BAB.I.

Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

Kriteria.1.1.1. Elemen Penilaian SKOR Regulasi Dokumen Bukti Observasi Wawancara Simulasi
EP 1. 1.   Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang SK Ka Puskesmas Hasil analisis
disediakan berdasarkan prioritas ttg jenis pelayanan kebutuhan
masyarakat sebagai
yang disediakan. dasar penetapan
RUK yang disusun jenis-jenis pelayanan,
terdapat analisis bukti pertemuan oleh
kebutuhan tim perencanaan
masyarakat sebagai untuk membahas
analisis kebutuhan
dasar penetapan masyarakat yang
jenis-jenis digunakan untuk
pelayanan dasar menetapkan
prioritas dan
menyusun rencana
(RUK/Renstra)

EP 2 2.   Tersedia informasi tentang jenis pelayanan Brosur, flyer. poster, web, papan
dan jadwal pelayanan. pengumuman, MMC

EP 3 3.   Ada upaya untuk menjalin komunikasi SK, Panduan, SOP Bukti-bukti
dengan masyarakat. komunikasi dengan pelaksanaan
masyarakat komunikasi timbal
balik dengan
masyarakat
EP 4 4.   Ada Informasi tentang kebutuhan dan Hasil-hasil
harapan masyarakat yang dikumpulkan melalui identifikasi
survei atau kegiatan lainnya. kebutuhan dan
harapan
masyarakaat yang
dikumpulkan
melalui kegiatan
survei dan/atau
kegiatan lain
EP 5 5.   Ada perencanaan Puskesmas yang disusun Rencana Lima Hasil analisis
berdasarkan analisis kebutuhan masyarakat Tahunan, RUK dan kebutuhan
RPK masyarakat. Bukti
dengan melibatkan masyarakat dan sektor lokmin penyusunan
terkait yang bersifat komprehensif, meliputi RUK dan RPK dengan
promotif, preventif, kuratif, dan rehabilitatif. kehadiran lintas
program dan lintas
sektor

Ep 6 6. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab, Notulen rapat Cocokan program Bagaimana kepala
dan Pelaksana Kegiatan menyelaraskan antara penyusunan dengan visi, misi, puskesmas dan
tupoksi puskesmas, penanggung jawab
kebutuhan dan harapan masyarakat dengan visi, perencanaan dan hasil analisis program
misi, fungsi dan tugas pokok Puskesmas Puskesmas terdapat kebutuhan menyelaraskan
agenda paparan ka masyarakat rencana yang
puskesmas ttg visi, disusun dengan visi
misi, fungsi dan misi tupoksi
puskesmas dan
tupoksi puskesmas, hasil analisis
dan paparan hasil kebutuhan
analisis kebutuhan masyarakat
masyarakat sebagai
dasar dalam
penyusunan RUK
dan RPK

Jumlah 0

Kriteria 1.1.2. SKOR

EP 1. 1. Pengguna pelayanan diikutsertakan secara Bukti-bukti adanya
aktif untuk memberikan umpan balik tentang umpan balik
mutu, kinerja pelayanan dan kepuasan terhadap masyarakat (survey,
pelayanan Puskesmas pertemuan, kotak
saran, keluhan, dsb)
EP 2 2. Ada proses identifikasi terhadap tanggapan SK, Panduan, SOP Hasil identifikasi Bagaimana proses
masyarakat tentang mutu pelayanan komunikasi dengan dan analisis umpan mengidentifikasi
masyarakat untuk tanggapan
mendapat umpan balik masyarakat masyarakat thd
balik dari mutu/kinerja
masyarakat (lihat puskesmas
pada 1.1.1)

EP 3 3. Ada upaya menanggapi harapan masyarakat

terhadap mutu pelayanan dalam rangka Dokumen bukti
memberikan kepuasan bagi pengguna respons terhadap
pelayanan. umpan balik
masyarakat, dan
pemanfaatan umpan
balik pelanggan
untuk perencanaan
Jumlah 0

Kriteria 1.1.3. SKOR

EP 1 1. Peluang pengembangan dalam
Bukti pelaksanaan
penyelenggaraan upaya Puskesmas dan pertemuan pada
pelayanan diidentifikasi dan ditanggapi untuk tingkat puskesmas
perbaikan maupun unit
pelayanan/UKM
membahas
permasalahan dan
proses tindak lanjut
(sesuai siklus PDCA)
Hasil identifikasi
peluang perbaikan dan
tindak lanjutnya
EP 2 2. Didorong adanya inovasi dalam Notulen rapat pada Bagaimana kepala
pengembangan pelayanan, dan diupayakan waktu kepala puskesmas
mendorong staf
pemenuhan kebutuhan sumber daya puskesmas/penangg untuk berperan
ung jawab dalam melakukan
UKM/UKP inovasi perbaikan
memberi dan pemenuhan
pengarahan kepada dukungan sumber
daya
anak buah

EP 3 3. Mekanisme kerja dan teknologi diterapkan Hasil-hasil

dalam pelayanan untuk memperbaiki mutu perbaikan inovatif
pelayanan dalam rangka memberikan kepuasan dapat berupa
kepada pengguna pelayanan. perubahan
mekanisme kerja
dan/atau
penggunaan
tehnologi untuk
Jumlah 0 perbaikan

Kriteria 1.1.4. SKOR

EP 1 1. Ada Rencana Usulan Kegiatan (RUK) Rencana lima
disusun berdasarkan Rencana Lima Tahunan tahunan (kalau
Puskesmas, melalui analisis kebutuhan BLUD: rencana
masyarakat. strategi bisnis) RUK
Puskesmas (kalau
BLUD: Rencana
Bisnis Anggaran)

EP 2 2. Ada Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) RPK Puskesmas Cocokan dengan

Puskesmas sesuai dengan anggaran yang lengkap dengan alokasi anggaran dari
rencana anggaran Dinas
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota untuk tahun berjalan.
EP 3 3. Penyusunan RUK dan RPK dilakukan secara Bukti pertemuan
lintas program dan lintas sektoral. lokmin perencanaan
yang melibatkan lintas
program dan lintas
sektor
EP 4 4. RUK dan RPK merupakan rencana Cocokan apakah RUK
terintegrasi dari berbagai Upaya Puskesmas. dan RPK berisi
program kegiatan baik
UKM maupun UKP

EP 5 5. Ada kesesuaian antara Rencana Pelaksanaan Renstra, RUK, RPK Cocokan kesesuaian
Kegiatan (RPK) dengan Rencana Usulan Renstra, RUK,dan
RPK,
kegiatan (RUK) dan Rencana Lima Tahunan
Jumlah Puskesmas. 0

Kriteria 1.1.5. SKOR

EP 1 1. Ada mekanisme monitoring yang dilakukan SK, Panduan, SOP Bukti-bukti
oleh Pimpinan Puskesmas dan Penanggung monitoring kinerja pelaksanaan
monitoring kinerja
jawab Upaya Puskesmas untuk menjamin sesuai dengan
bahwa pelaksana melaksanakan kegiatan sesuai panduan dan SOP
dengan perencanaan operasional. yang disusun:
misalnya rapat,
lokmin bulanan,
supervisi, audit
internal, dsb
EP 2 2. Ada indikator yang digunakan untuk Bukti pelaksanaan
monitoring dan menilai proses pelaksanaan dan SK Kepala monitoring
Puskesmas tentang menggunakan
pencapaian hasil pelayanan. indikator yang
penetapan ditetapkan
indikator prioritas
untuk monitoring
dan menilai kinerja
EP 3 3. Ada mekanisme untuk melaksanakan bukti pelaksanaan bagaimana
monitoring penyelenggaraan pelayanan dan SK Kepala monitoring dan tindak mekanisme
Puskesmas tentang lanjutnya baik oleh montioring kinerja
tindaklanjutnya baik oleh Pimpinan Puskesmas kepala puskesmas
maupun Penanggung jawab Upaya Puskesmas. penetapan maupun para
indikator prioritas penanggung jawab
untuk monitoring
dan menilai kinerja
EP 4 4. Ada mekanisme untuk melakukan revisi Kebijakan untuk Bukti perubahan
terhadap perencanaan operasional jika melakukan revisi rencana operasional
rencana operasional, (jika diperlukan)
diperlukan berdasarkan hasil monitoring misalnya melalui dalam rapat lokakarya
pencapaian kegiatan dan bila ada perubahan lokakarya mini mini
kebijakan pemerintah.
Jumlah 0
Kriteria 1.2.1 SKOR
EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan sesuai
dengan Peraturan Perundangan dan Pedoman SK Kepala
dari Kementerian Kesehatan untuk memenuhi Puskesmas ttg jenis
kebutuhan dan harapan masyarakat pelayanan yang
disediakan oleh
Puskesmas
EP 2 2. Pengguna pelayanan mengetahui jenis-jenis Bukti-bukti adanya Wawancara pada
pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas dan pemberitahuan/sosiali pasien/sasaran
sasi kepada tentang jenis-jenis
memanfaatkan jenis-jenis pelayanan yang pelayanan yang ada
disediakan tersebut. masyarakat/pelanggan
di puskesmas

Jumlah 0

Kriteria 1.2.2. SKOR

EP 1 1. Masyarakat dan pihak terkait baik lintas Rekam bukti wawancara dengan
program maupun lintas sektoral mendapat pemberian informasi staf puskesmas dan
lintas sektor untuk
informasi yang memadai tentang tujuan, lintas program dan mengetahui
sasaran, tugas pokok, fungsi dan kegiatan lintas sektor tentang pemahaman
Puskesmas tujuan, sasaran, mereka ttg tujuan,
tugas pokok, fungsi, sasaran, tupoksi
dan kegiatan dan kegiatan
puskesmas
puskesmas

EP 2 2. Ada penyampaian informasi dan sosialisasi Hasil evaluasi dan Penilaian surveior wawancara pada
yang jelas dan tepat berkaitan dengan program tindak lanjut terhadap informasi pasien/sasaran
yang disampaikan program tentang
kesehatan dan pelayanan yang disediakan oleh terhadap apakah mudah kejelasan dan
Puskesmas kepada masyarakat dan pihak penyampaian dipahami ketepatan
terkait. informasi kepada informasi yang
masyarakat, sasaran diberikan oleh
program, lintas puskesmas sesuai
dengan kebutuhan
program, lintas pasien/sasaran
sector program

Jumlah 0

1.2.3. SKOR
EP 1 1. Puskesmas mudah dijangkau oleh pengguna Hasil evaluasi penilaian surveior thd wawancara dengan
pelayanan tentang akses kemudahan akses: pasien apakah
terhadap petugas akses masuk puskesmas mudah
yang melaKIyani puskesmas, kejelasan dijangkau
tanda penunjuk arah
program, dan akses
terhadap Puskesmas
EP 2 2. Proses penyelenggaraan pelayanan memberi pengamatan proses wawancara pada
kemudahan bagi pelanggan untuk memperoleh pelayanan pada pasien/sasaran
pasien program apakah
pelayanan prosedur pelayanan
mudah dan tidak
berbelit

EP 3 3. Tersedia pelayanan sesuai jadwal yang Bukti evaluasi

ditentukan. ketepatan pelayanan
terhadap jadual dan
tindak lanjutnya

EP 4 4. Teknologi dan mekanisme kerja dalam  Bukti tindak lanjut

penyelenggaraan pelayanan memudahkan akses dalam bentuk
terhadap masyarakat. perbaikan mekanisme
kerja atau penggunaan
tehnologi
Ep 5 5. Ada strategi komunikasi untuk memfasilitasi Kebijakan, panduan,
kemudahan akses masyarakat terhadap SOP komunikasi Bukti pelaksanaan
dengan masyarakat komunikasi dengan
pelayanan. (lihat 1.1.1 EP 3) masyarakat untuk
memfasilitasi
kemudahan akses
Ep 6 6. Tersedia akses komunikasi dengan pengelola
dan pelaksana untuk membantu pengguna
pelayanan dalam memperoleh pelayanan sesuai Bukti adanya media
kebutuhan spesifik pengguna pelayanan. komunikasi yang
disediakan dan
rekam bukti adanya
komunikasi
masyarakat/penggun
a pelayanan dengan
pengelola dan/atau
pelaksana
Jumlah 0
Kriteria 1.2.4. SKOR
EP 1 1. Ada kejelasan jadwal pelaksanaan kegiatan Jadwal pelaksanaan
Puskesmas. kegiatan Puskesmas
EP 2 2. Jadwal pelaksanaan kegiatan disepakati  Bukti upaya bagaimana proses
bersama. menyepakati jadual menyepakati jadual
baik dalam pertemuan pelayanan baik
maupun UKM maupun UKP
pemberiahuan
misalnya lewat telpon
atau surat menyurat.
EP 3 terhadap Mengambil sampel
3. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal pelaksanaan
dan rencana yang disusun jadual pelaksanaan
kegiatan apakah program UKM dan
sesuai dengan bukti pelaksanaannya
jadwal 
Jumlah 0

Kriteria 1.2.5. SKOR

EP 1 1. Ada koordinasi dan integrasi dalam SK, panduan , dan Bukti pelaksanaan Wawancara kepada
penyelenggaraan pelayanan dan Upaya SOP koordinasi koordinasi melalui kepala
puskesmas/penang
Puskesmas dengan pihak terkait, sehingga minilokakarya lintas gung
terjadi efisiensi dan menjamin keberlangsungan sector dan lintas jawab/koordinator,
pelayanan. program, dan dan wawancara
mekanisme lain lintas sektor, dan
sesuai dengan SOP pelaksana:
bagaimana
yang ada koordinasi/komunik
asi dilakukan di
puskesmas untuk
kelangsungan
program kegiatan
EP 2 2. Mekanisme kerja, prosedur dan pelaksanaan Pedoman/panduan Bukti
kegiatan didokumentasikan. tata naskah pendokumentasian
prosedur dan
pencatatan kegiatan

EP 3 3. Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah Bukti pelaksanaan

spesifik yang ada dalam proses kajian masalah dan
penyelenggaraan pelayanan dan Upaya tindak lanjutnya
Puskesmas, untuk kemudian dilakukan koreksi (bukti pelaksanaan
dan pencegahan agar tidak terulang kembali upaya perbaikan yang
berkesinambungan
dengan siklus PDCA)

EP 4 4. Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah Hasil kajian dan

yang potensial terjadi dalam proses tindak lanjut thd
penyelenggaraan pelayanan dan dilakukan masalah-masalah
upaya pencegahan. yang potensial
terjadi dalam
penyelenggaran
pelayanan (bukti
pembahasan
masalah potensial,
dan bukti proses
penyusunan register
risiko)
EP 5 5. Penyelenggara pelayanan secara konsisten Bukti pelaksanaan
mengupayakan agar pelaksanaan kegiatan kegiatan monitoring
dilakukan dengan tertib dan akurat agar pelaksanaan
memenuhi harapan dan kebutuhan pelanggan. kegiatan dan
pelayanan
Puskesmas, serta
tindak lanjutnya.
(lihat 1.1.5 EP 1)
EP 6 6. Informasi yang akurat dan konsisten  Bukti pemberian
diberikan kepada pengguna pelayanan dan informasi kepada
pihak terkait. masyarakat
kegiatan program
dan pelayanan
Puskesmas. Hasil
evaluasi pemberian
informasi apakah
sesuai kebutuhan
dan konsisten. (lihat
1.2.2 EP 2)

EP 7 7. Dilakukan perbaikan proses alur kerja untuk Bukti-bukti

meningkatkan efesiensi agar dapat memenuhi perbaikan alur kerja
kebutuhan dan harapan pengguna pelayanan dalam pelaksanaan
program dan
pelayanan
Puskesmas (melalui
proses PDCA)
EP 8 8. Ada kemudahan bagi pelaksana pelayanan Bukti pelaksanaan bagaimana proses
untuk memperoleh bantuan konsultatif jika konsultasi pelaksana komunikasi dan
dengan penanggung konsultasi staf
membutuhkan dengan atasan
jawab

EP 9 9. Ada mekanisme yang mendukung koordinasi SK, panduan , dan Bukti pelaksanaan
dalam pelaksanaan kegiatan pelayanan SOP koordinasi (lihat koordinasi
EP 1)
EP 10 10. Ada kejelasan prosedur, kejelasan tertib Kebijakan tentang lakukan observasi
administrasi, dan dukungan tehnologi sehingga kewajiban selama kegiatan
menjalankan tertib survei bagaimana
pelaksanaan pelayanan minimal dari kesalahan, administrasi dalam pelaksanaan
tidak terjadi penyimpangan maupun penyelenggaraan prosedur, dan
keterlambatan. pelayanan dan ketertiban dilakukan,
administrasi dan bila ada
manajemen,keterse dukungan tehnologi
diaan, SOP tentang yang digunakan oleh
penyelenggaraan puskesmas dalam
program, SOP pelayanan
tentang
penyelenggaraan
pelayanan, SOP
tentang tertib
administrasi
(misalnya tertib
administrasi surat
menyurat, tertib
adminstrasi
keuangan, tertib
adminstrasi
kepegawaian, tertib
administrasi logistic)

EP 11 11. Pelaksana kegiatan mendapat dukungan dari cocokan hasil Dukungan kepala
pimpinan Puskesmas wawancara dengan puskesmas dan
bukti-bukti yang ada para penanggung
dalam pelaksanaan jawab terhadap
pelaksana dalam
bekerja dan
meningkatan
kinerja
Jumlah 0

Kriteria 1.2.6. SKOR

EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas untuk menerima SK, panduan. SOP bukti adanya umpan
keluhan dan umpan balik dari pengguna komunikasi dengan balik masyarakat yang
masyarakat (lihat disampaikan
pelayanan, maupun pihak terkait tentang 1.1.1 EP 3 dan 1.1.2)
pelayanan dan penyelenggaraan Upaya
Puskesmas.
EP 2 2. Keluhan dan umpan balik direspons, Hasil analisis dan
diidentifikasi, dianalisa, dan ditindaklanjuti rencana tindak lanjut
keluhan dan umpan
balik (lihat 1.1.2)
EP 3 3. Ada tindak lanjut sebagai tanggapan terhadap Bukti tindak lanjut
keluhan dan umpan balik. terhadap keluhan
dan umpan
balik (lihat 1.1.2)
EP 4 4. Ada evaluasi terhadap tindak lanjut Bukti evaluasi thd
keluhan/umpan balik. tindak lanjut
keluhan/umpan
balik (lihat 1.1.2)
Jumlah 0

Kriteria 1.3.1. SKOR

EP 1 1. Ada mekanisme untuk melakukan penilaian SK, Panduan, SOP Bukti pelaksanaan
kinerja yang dilakukan oleh Pimpinan penilaian kinerja penilaian kinerja
Puskesmas dan Pelanggung jawab Upaya Bukti pelaksanaan
Puskesmas dan kegiatan pelayanan puskesmas perbaikan berdasarkan
evaluasi kinerja

EP 2 2. Penilaian kinerja difokuskan untuk Bukti tindak lanjut

meningkatkan kinerja pelaksanaan Upaya penilaian dalam
bentuk perbaikan
Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas kinerja
EP 3 3. Ada indikator yang jelas untuk melakukan SK tentang
penilaian kinerja indikator-indikator
yang digunakan
 Bukti pengumpulan
untuk penilaian
data indicator kinerja
kinerja
EP 4 4. Pimpinan Puskesmas menetapkan tahapan Rencana lima surveior mengambil
cakupan Upaya Puskesmas untuk mencapai tahunan, RUK, dan sampel kegiatan yang
RPK dengan ada dalam
indikator dalam mengukur kinerja Puskesmas perencanaan
sesuai dengan target yang ditetapkan oleh Dinas pentahapan
dicocokan dengan
Kesehatan Kabupaten/Kota pencapaian indicator target-target SPM dari
kinerja yang jelas Dinas Kesehatan
EP 5 Bukti pelaksanaan
5. Monitoring dan Penilaian Kinerja dilakukan monitoring dan
secara periodik untuk mengetahui kemajuan dan penilaian kinerja,
hasil pelaksanaan penyelenggaraan Upaya hasil dan tindak
Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas lanjutnya
Jumlah 0

Kriteria 1.3.2. SKOR

EP 1 1. Hasil penilaian kinerja Puskesmas dianalisis Hasil penilaian
dan diumpan balikkan pada pihak terkait kinerja dan bukti
distribusi hasil
penilaian kinerja
pada pihak-pihak
terkait, misalnya
distribusi notulen
rapat lokakarya
mini, distribusi hasil
Penilain Kinerja
Puskesmas (PKP),
distribusi hasil
RTM, distribusi
hasil audit internal,
EP 2 2. Hasil analisis data kinerja dibandingkan dsb
pembandingkan data
dengan acuan standar atau jika dimungkinkan kinerja terhadap
dilakukan juga kajibanding standar dan
(benchmarking)dengan Puskesmas lain kajibanding dengan
Puskesmas lain,
serta tindak
lanjutnya
EP 3 3. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk Bukti tindak lanjut
memperbaiki kinerja pelaksanaan kegiatan penilaian kinerja
Puskesmas dalam bentuk upaya
perbaikian kinerja
EP 4 4. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk Surveior melakukan pemanfaatan data
perencanaan periode berikutnya pengecekan apakah penilaian kinerja
RUK memuat data untuk perencanaan
dan analisis
penilaian kinerja,
sebagai dasar
penyusunan rencana
EP 5 5. Hasil penilaian kinerja dan tindak lanjutnya
dilaporkan kepada Dinas Kesehatan Laporan penilaian
Kabupaten/Kota kinerja dan tindak
lanjut kepada Dinas
Kesehatan
Kabupaten/Kota
Jumlah 0

Total Skor 0
Total EP 590
CAPAIAN
FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI
Puskesmas :
Kabuaten/Kota :
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA
2.1.1. Elemen Penilaian SKOR
EP 1 1. Dilakukan analisis terhadap pendirian
Puskesmas yang mempertimbangkan tata
ruang daerah dan rasio jumlah penduduk dan
ketersediaan pelayanan kesehatan

EP 2 2. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan

tata ruang daerah

EP 3 3. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan

rasio jumlah penduduk dan ketersediaan
pelayanan kesehatan

EP 4 4. Puskesmas memiliki perizinan yang berlaku

Jumlah 0

KRITERIA 2.1.2. SKOR

EP 1 1. Puskesmas diselenggarakan di atas
bangunan yang permanen.

EP 2 2. Puskesmas tidak bergabung dengan tempat

tinggal atau unit kerja yang lain.
EP 3 3. Bangunan Puskesmas memenuhi
persyaratan lingkungan yang sehat.

Jumlah 0

KRITERIA 2.1.3. SKOR

EP 1 1. Ketersediaan memenuhi persyaratan minimal
dan kebutuhan pelayanan

EP 2 2. Tata ruang memperhatikan akses,

keamanan, dan kenyamanan.

EP 3 3. Pengaturan ruang mengakomodasi

kepentingan orang dengan disabilitas, anak-
anak, dan orang usia lanjut

Jumlah 0

KRITERIA 2.1.4. SKOR

EP 1 1. Tersedia prasarana Puskesmas sesuai
kebutuhan

EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal

terhadap prasarana Puskesmas

EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan

prasarana Puskesmas

EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi

prasarana Puskesmas yang ada
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil
monitoring
Jumlah 0

KRITERIA 2.1.5. SKOR

EP 1 1. Tersedia peralatan medis dan non medis
sesuai jenis pelayanan yang disediakan

EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal

terhadap peralatan medis dan non medis

EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan

peralatan medis dan non medis

EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi

peralatan medis dan non medis

EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil

monitoring
EP 6 6. Dilakukan kalibrasi untuk peralatan medis
dan non medis yang perlu dikalibrasi

EP 7 7. Peralatan medis dan non medis yang

memerlukan izin memiliki izin yang berlaku
Jumlah 0

KRITERIA 2.2.1. SKOR

EP 1 1. Kepala Puskesmas adalah tenaga kesehatan

EP 2 2. Ada kejelasan persyaratan Kepala

Puskesmas
EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas Kepala
Puskesmas

EP 4 4. Terdapat bukti pemenuhan persyaratan

penanggung jawab sesuai dengan yang
ditetapkan.

Jumlah 0

KRITERIA 2.2.2. SKOR

EP 1 1. Dilakukan analisis kebutuhan tenaga sesuai
dengan kebutuhan dan pelayanan yang
EP 2 disediakan
2. Ditetapkan persyaratan kompetensi untuk
tiap-tiap jenis tenaga yang dibutuhkan

EP 3 3. Dilakukan upaya untuk pemenuhan

kebutuhan tenaga sesuai dengan yang
dipersyaratkan

EP 4 4. Ada kejelasan uraian tugas untuk setiap

tenaga yang bekerja di Puskesmas

EP 5 5. Persyaratan perizinan untuk tenaga medis,

keperawatan, dan tenaga kesehatan yang lain
dipenuhi

Jumlah 0

KRITERIA 2.3.1. SKOR

EP 1 1. Ada struktur organisasi Puskesmas yang
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota
EP 2 2. Pimpinan Puskesmas menetapkan
Penanggung jawab Program/Upaya Puskesmas

EP 3 3. Ditetapkan alur komunikasi dan koordinasi

pada posisi-posisi yang ada pada struktur

Jumlah 0

KRITERIA 2.3.2. SKOR

EP 1 1. Ada uraian tugas, tanggung jawab dan
kewenangan yang berkait dengan struktur
organisasi Puskesmas

EP 2 2. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab

Upaya Puskesmas, dan karyawan memahami
tugas, tanggung jawab dan peran dalam
penyelenggaraan Program/Upaya Puskesmas.

EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan

uraian tugas

Jumlah 0
KRITERIA 2.3.3. SKOR
EP 1 1. Dilakukan kajian terhadap struktur organisasi
Puskesmas secara periodik

EP 2 2. Hasil kajian ditindaklanjuti dengan

perubahan/ penyempurnaan struktur

Jumlah 0

KRITERIA 2.3.4. SKOR

EP 1 1. Ada kejelasan persyaratan/standar
kompetensi sebagai Pimpinan Puskesmas,
Penanggung jawab Upaya Puskesmas, dan
Pelaksana Kegiatan.

EP 2 2. Ada rencana pengembangan pengelola

Puskesmas dan karyawan sesuai dengan
standar kompetensi.

EP 3 3. Ada pola ketenagaan Puskesmas yang

disusun berdasarkan kebutuhan

EP 4 4. Ada pemeliharaan catatan/ dokumen sesuai

dengan kompetensi, pendidikan, pelatihan,
keterampilan dan pengalaman
EP 5 5. Ada dokumen bukti kompetensi dan hasil
pengembangan pengelola dan pelaksana
pelayanan

EP 6 6. Ada evaluasi penerapan hasil pelatihan

terhadap pengelola dan pelaksana pelayanan

Jumlah 0

KRITERIA 2.3.5. SKOR

EP 1 1. Ada ketetapan persyaratan bagi Pimpinan
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas dan Pelaksana kegiatan yang baru
untuk mengikuti orientasi dan pelatihan.
EP 2 2. Ada kegiatan pelatihan orientasi bagi
karyawan baru baik Pimpinan Puskesmas,
Penanggung jawab Upaya Puskesmas, maupun
Pelaksana kegiatan dan tersedia kurikulum
pelatihan orientasi.
EP 3 3. Ada kesempatan bagi Pimpinan Puskesmas,
Penanggung jawab Upaya Puskesmas, maupun
Pelaksana kegiatan untuk mengikuti seminar
atau kesempatan untuk meninjau pelaksanaan
di tempat lain.

Jumlah 0

KRITERIA 2.3.6. SKOR

EP 1 1. Ada kejelasan visi, misi, tujuan, dan tata nilai
Puskesmas yang menjadi acuan dalam
penyelenggaraan pelayanan, Upaya/Kegiatan
Puskesmas

EP 2 2. Ada mekanisme untuk mengkomunikasikan

tata nilai dan tujuan Puskesmas kepada
pelaksana pelayanan, dan masyarakat
EP 3 3. Ada mekanisme untuk meninjau ulang tata
nilai dan tujuan, serta menjamin bahwa tata nilai
dan tujuan relevan dengan kebutuhan dan
harapan pengguna pelayanan

EP 4 4. Ada mekanisme untuk menilai apakah kinerja

Puskesmas sejalan dengan visi, misi, tujuan
dan tata nilai Puskesmas.

Jumlah 0

KRITERIA 2.3.7. SKOR

EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas bahwa Pimpinan
Puskesmas mengarahkan dan mendukung
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan
pelaksana dalam menjalankan tugas dan
tanggung jawab mereka.

EP 2 2. Ada mekanisme penelusuran kinerja

pelayanan untuk mencapai tujuan yang
ditetapkan.

EP 3 3. Ada struktur organisasi Penanggung jawab

Upaya Puskesmas yang efektif.
EP 4 4. Ada mekanisme pencatatan dan pelaporan
yang dibakukan.

Jumlah 0

KRITERIA 2..3.8 SKOR

EP 1 1. Ada kejelasan tanggung jawab Pimpinan
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas dan pelaksana kegiatan untuk
memfasilitasi kegiatan pembangunan
berwawasan kesehatan dan pemberdayaan
masyarakat mulai dari perencanaan,
pelaksanaan, dan evaluasi.

EP 2 2. Ada mekanisme yang jelas untuk

memfasilitasi peran serta masyarakat dalam
pembangunan berwawasan kesehatan dan
Upaya Puskesmas.

EP 3 3. Ada komunikasi yang efektif dengan

masyarakat dalam penyelenggaraan Upaya
Puskesmas.

Jumlah 0

KRITERIA 2.3.9. SKOR

EP 1 1. Dilakukan kajian secara periodik terhadap
akuntabilitas Penanggungjawab Upaya
Puskesmas oleh Pimpinan Puskesmas untuk
mengetahui apakah tujuan pelayanan tercapai
dan tidak menyimpang dari visi, misi, tujuan,
kebijakan Puskesmas, maupun strategi
pelayanan.

EP 2 2. Ada kriteria yang jelas dalam pendelagasian

wewenang dari Pimpinan dan/atau Penanggung
jawab Upaya Puskesmas kepada Pelaksana
Kegiatan apabila meninggalkan tugas.

EP 3 3. Ada mekanisme untuk memperoleh umpan

balik dari pelaksana kegiatan kepada
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan
Pimpinan Puskesmas untuk perbaikan kinerja
dan tindak lanjut.

Jumlah 0

KRITERIA 2.3.10. SKOR

EP 1 1. Pihak-pihak yang terkait dalam
penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan
kegiatan pelayanan Puskesmas diidentifikasi.

EP 2 2. Peran dari masing-masing pihak ditetapkan.

EP 3 3. Dilakukan pembinaan, komunikasi dan
koordinasi dengan pihak-pihak terkait.

EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap peran serta

pihak terkait dalam penyelenggaraan Upaya
Puskesmas.

Jumlah 0

KRITERIA 2.3.11. SKOR

EP 1 1. Ada panduan pedoman (manual) mutu
dan/atau panduan mutu/kinerja Puskesmas.
EP 2 2. Ada pedoman atau panduan kerja
penyelenggaraan untuk tiap Upaya Puskesmas
dan kegiatan pelayanan Puskesmas.
EP 3 3. Ada prosedur pelaksanaan Upaya
Puskesmas dan kegiatan pelayanan
Puskesmas sesuai kebutuhan.
EP 4 4. Ada kebijakan, pedoman, dan prosedur yang
jelas untuk pengendalian dokumen dan
pengendalian rekaman pelaksanaan kegiatan.

EP 5 5. Ada mekanisme yang jelas untuk menyusun

pedoman dan prosedur.

Jumlah 0

KRITERIA 2.3.12. SKOR

EP 1 1. Ada ketetapan tentang pelaksanaan
komunikasi internal di semua tingkat
manajemen.

EP 2 2. Ada prosedur komunikasi internal.

EP 3 3. Komunikasi internal dilakukan untuk

koordinasi dan membahas pelaksanaan dan
permasalahan dalam pelaksanaan
Upaya/Kegiatan Puskesmas.

EP 4 4. Komunikasi internal dilaksanakan dan

didokumentasikan.

EP 5 5. Ada tindak lanjut yang nyata terhadap

rekomendasi hasil komunikasi internal.

Jumlah 0

KRITERIA 2.3.13. SKOR

EP 1 1. Ada kajian dampak kegiatan Puskesmas
terhadap gangguan/dampak negatif terhadap
lingkungan.

EP 2 2. Ada ketentuan tertulis tentang pengelolaan

risiko akibat penyelenggaraan Upaya
Puskesmas dan kegiatan pelayanan
Puskesmas.
EP 3 3. Ada evaluasi dan tindak lanjut terhadap
gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan,
untuk mencegah terjadinya dampak tersebut.

Jumlah 0

KRITERIA 2.3.14. SKOR

EP 1 1. Dilakukan identifikasi jaringan dan jejaring
faslitas pelayanan kesehatan yang ada di
wilayah kerja Puskesmas
EP 2 2. Disusun program pembinaan terhadap
jaringan dan jejaring fasilitas pelayanan
kesehatan dengan jadual dan penanggung
jawab yang jelas
EP 3 3. Program pembinaan terhadap jaringan dan
jejaring fasilitas pelayan kesehatan
dilaksanakan sesuai rencana.

EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil

pembinaan

EP 5 5. Dilakukan pendokumentasian dan pelaporan

terhadap pelaksanaan kegiatan pembinaan
jaringan dan jejaring fasilitas pelayanan
kesehatan

Jumlah 0

KRITERIA 2.3.15. SKOR

EP 1 1. Pimpinan Puskesmas mengikutsertakan
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan
pelaksana dalam pengelolaan anggaran
Puskesmas mulai dari perencanaan anggaran,
penggunaan anggaran maupun monitoring
penggunaan anggaran.

EP 2 2. Ada kejelasan tanggung jawab pengelola

keuangan Puskesmas.

EP 3 3. Ada kejelasan mekanisme penggunaan

anggaran dalam pelaksanaan Upaya
Puskesmas dan kegiatan pelayanan
Puskesmas.
EP 4 4. Ada kejelasan pembukuan.

EP 5 5. Ada mekanisme untuk melakukan audit

penilaian kinerja pengelola keuangan
Puskesmas.

EP 6 6. Ada hasil audit/penilaian kinerja keuangan.

Jumlah 0

KRITERIA 2.3.16. SKOR

EP 1 1. Ditetapkan Petugas Pengelola Keuangan

EP 2 2. Ada uraian tugas dan tanggung jawab

pengelola keuangan.

EP 3 3. Pengelolaan keuangan sesuai dengan

standar, peraturan yang berlaku dan rencana
anggaran yang disusun sesuai dengan rencana
operasional.

EP 4 4. Laporan dan Pertanggungjawaban

keuangan dilaksanakan sesuai ketentuan yang
berlaku.

EP 5 5. Dilakukan audit terhadap pengelolaan

keuangan dan hasilnya ditindaklanjuti.

Jumlah 0

KRITERIA 2.3.17. SKOR

EP 1 1. Dilakukan identifikasi data dan informasi yang
harus tersedia di Puskesmas.

EP 2 2. Tersedia prosedur pengumpulan,

penyimpanan, dan retrieving (pencarian
kembali) data.

EP 3 3. Tersedia prosedur analisis data untuk

diproses menjadi informasi.
EP 4 4. Tersedia prosedur pelaporan dan distribusi
informasi kepada pihak-pihak yang
membutuhkan dan berhak memperoleh
EP 5 informasi.
5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pengelolaan data dan informasi.

Jumlah 0

KRITERIA 2.4.1. SKOR

EP 1 1. Ada kejelasan hak dan kewajiban pengguna
Puskesmas.

EP 2 2. Ada sosialisasi kepada masyarakat dan

pihak-pihak yang terkait tentang hak dan
kewajiban mereka.
EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur
pemyelenggaraan Puskesmas mencerminkan
pemenuhan terhadap hak dan kewajiban
pengguna.

Jumlah 0

KRITERIA 2.4.2. SKOR

EP 1 1. Ada peraturan internal yang disepakati
bersama oleh pimpinan Puskesmas,
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan
Pelaksana dalam melaksanakan Upaya
Puskesmas dan kegiatan Pelayanan
Puskesmas.
EP 2 2. Peraturan internal tersebut sesuai dengan
visi, misi, tata nilai, dan tujuan Puskesmas.

Jumlah 0

KRITERIA 2.5.1. SKOR

EP 1 1. Ada penunjukkan secara jelas petugas
pengelola Kontrak / Perjanjian Kerja Sama

EP 2 2. Ada dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama

yang jelas dan sesuai dengan peraturan yang
berlaku.

EP 3 3. Dalam dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja

Sama ada kejelasan, kegiatan yang harus
dilakukan, peran dan tanggung jawab masing-
masing pihak, personil yang melaksanakan
kegiatan, kualifikasi, indikator dan standar
kinerja, masa berlakunya Kontrak/Perjanjian
Kerja Sama, proses kalau terjadi perbedaan
pendapat, termasuk bila terjadi pemutusan
hubungan kerja.

Jumlah 0

KRITERIA 2.5.2. SKOR

EP 1 1. Ada kejelasan indikator dan standar kinerja
pada pihak ketiga dalam melaksanakan
kegiatan.

EP 2 2. Dilakukan monitoring dan evaluasi oleh

pengelola pelayanan terhadap pihak ketiga
berdasarkan indikator dan standar kinerja.

EP 3 3. Ada tindak lanjut terhadap hasil monitoring

dan evaluasi
Jumlah 0

KRITERIA 2.6.1. SKOR

EP 1 1. Ditetapkan Penanggung jawab barang
inventaris Puskesmas.

EP 2 2. Ada daftar inventaris sarana dan peralatan

Puskesmas yang digunakan untuk pelayanan
maupun untuk penyelenggaraan Upaya
EP 3 Puskesmas.
3. Ada program kerja pemeliharaan sarana dan
peralatan Puskesmas.

EP 4 4. Pelaksanaan pemeliharaan sarana dan

peralatan sesuai program kerja.

EP 5 5. Ada tempat penyimpanan/ gudang sarana

dan peralatan yang memenuhi persyaratan.

EP 6 6. Ada program kerja kebersihan lingkungan

Puskesmas.

EP 7 7. Pelaksanaan kebersihan lingkungan

Puskesmas sesuai dengan program kerja.

EP 8 8. Ada program kerja perawatan kendaraan,

baik roda empat maupun roda dua.

EP 9 9. Pelaksanaan pemeliharaan kendaraan

sesuai program kerja
EP 10 10. Pencatatan dan pelaporan barang
inventaris.

Jumlah 0

Total Skor 0
Total EP 1210
CAPAIAN
 BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskes

regulasi dokumen bukti observasi

Bukti analisis
kebutuhan pendirian
Puskesmas

Bukti pertimbangan
tata ruang daerah
dalam pendirian
puskesmas

Bukti pertimbangan
rasio jumlah penduduk
dan ketersediaan
pelayanan
Bukti izin operasional
puskesmas 

pengamatan surveior
terhadap bangunan
puskesmas
Pengamatan surveior
thd Bangunan fisik
puskesmas apakah
tidak bergabung
dengan tempat tinggal
atau unit kerja yang
lain
 Hasil evaluasi thd Pengamatan surveior
bangunan fisik terhadap pemenuhan
puskesmas dan tindak bangunan puskesmas
lanjutnya. thd persyaratan
lingkungan sehat

Hasil evaluasi Pengamatan surveior

pemenuhan thd ketersediaan
persyaratan minimal ruangan
ketersediaan ruangan
Pengamatan surveior
thd kemudahan
akses, keamanan,
dan kenyamanan
ruangan
Hasil identifikasi orang Pengamatan surveior
dengan kebutuhan thd pengaturan ruang
khusus dan tindak apakah
lanjut dalam mengakomodasi
pengaturan ruang orang dengan
kebutuhan khusus

Bukti evaluasi dan

tindaklanjut terhadap
kondisi prasaran
puskesmas apakah
sesuai dengan
kebutuhan pelayanan

Rencana dan Jadwal Bukti pelaksanaan pemeriksaan prasaran

pemeliharaan pemeliharaan puskesmas (sistem
utilitas): listrik, air, gas
medis, dsb
Bukti pelaksanaan
monitoring, hasil
monitoring
Bukti monitoring fungsi
prasarana
Bukti tindak lanjut
monitoring 
 Daftar inventaris Ketersediaan
peralatan medis dan peralatan medis dan
non medis Bukti non medis
evaluasi dan tindak
lanjut
Bukti pelaksanaan
pemeliharaan
Jadwal dan Pelaksanaan peralatan medis dan
pemeliharaan non medis
cek kondisi peralatan
Bukti pelaksanaan medis puskesmas,
monitoring, hasil sebagai bukti bahwa
monitoring, dan tindak pemeliharaan
lanjut dilakukan dengan baik
Bukti pelaksanaan
monitoring fungsi, hasil
monitoring
Bukti tindak lanjut thd
hasil monitoring
Daftar peralatan yang
perlu dikalibrasi
jadwal, dan bukti
pelaksanaan kalibrasi
Bukti izin peralatan
yang memerlukan izin 

Profil kepegawaian
Kepala Puskesmas
yang menunjukkan
bahwa kepala
puskesmas adalah
tenaga kesehatan

Kebijakan tentang Persyaratan

kompetensi Kepala Puskesmas,
yang dapat dituangkan dalam
bentuk SK atau pada pola
ketenagaan
Uraian tugas Kepala
Puskesmas

Dokumen profil
kepegawaian dan
persyaratan Kepala
Puskesmas
Kesesuaian profil
kepegawaian Kepala
Puskesmas dengan
persyaratan

 Bukti analisis
kebutuhan tenaga
Kebijakan tentang Persyaratan
kompetensi untuk tiap jenis
tenaga yang ada
Hasil evaluasi
pemenuhan kebutuhan
tenaga terhadap
persyaratan, rencana
pemenuhan
kebutuhan, dan tindak
lanjut

Uraian tugas untuk tiap

tenaga yang ada (uraian
tugas untuk tiap karyawan
by name)
Kelengkapan surat
izin sesuai yang
dipersyaratkan dan
dimasukkan dalam
file kepegawaian

Stuktur organisasi
Puskesmas yang
ditetapkan oleh Kepala
Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota
SK Kepala Puskesmas
tentang penetapan
Penanggung jawab UKM
dan UKP Puskesmas
Sebagai lampiran SK amati proses
Kepala Puskesmas tentang koordinasi antar unit
kerja selama
penetapan penanggung
pelaksanaan survei
jawab, diatur alur
pertanggung jawaban dan
pelaporan, dan mekanisme
pengarahan, komunikasi
dan koordinasi antar posisi
dalam struktur dan antara
penanggung jawab dengan
pelaksana, lengkapi
dengan SOP

Uraian jabatan mulai dari

Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab
program dan pelaksana
kegiatan sampai pada
jabatan fungsional yang
ada. Uraian jabatan tsb
berisi: tugas, wewenang,
dan tanggung jawab

Bukti pelaksanaan
sosialisasi uraian
tugas, bukti
pelaksanaan
penjelasan uraian
tugas kepada
karyawan baru
Bukti evaluasi
terhadap
pelaksanaan uraian
tugas 
 Bukti pertemuan
dan hasil kajian
terhadap struktur
organisasi
Puskesmas
Bukti tindak lanjut
kajian struktur
organisasi: usulan
ke Dinas
Kesehatan
Kabupaten/Kota
dan perubahan
struktur internal
yang dapat
dilakukan oleh
puskesmas

Persyaratan kompetensi
Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab
program, dan Pelaksana
kegiatan yang merupakan
bagian dari uraian tugas
atau dituangkan dalam SK
Kepala Puskesma

Rencana
pengembangan
kompetensi
Pola ketenagaan,
pemetaan
kompetensi
Kelengkapan file
kepegawaian untuk
semua pegawai di
Puskesmas yang
update
 Bukti pelaksanaan
rencana
pengembangan
kompetensi
(STTPL, sertifikat
pelatihan, dsb) 
Bukti evaluasi dan
tindak lanjut
terhadap
penerapan hasil
pelatihan 

Kerangka acuan program bukti pelaksanaan

orientasi, program orientasi

Bukti sertifikat
mengikuti seminar,
pendidikan, dan
pelatihan

Bukti pelaksanaan
lokakarya
SK Kepala Puskesmas pembahasan visi,
tentang visi, misi, tujuan misi, tujuan, dan
dan tata nilai Puskesmas tata nilai f
SOP tentang sosialisasi Bukti pelaksanaan
visi, misi, tujuan dan tata sosialisasi visi,
nilai Puskesmas misi, tujuan, dan
tata nilai, flyer,
brosur yang berisi
visi, misi, tujuan
dan tata nilai
SOP tentang peninjauan Bukti pelaksanaan
kembali tata nilai dan peninjauan ulang
tujuan Puskesmas tata nilai dan tujuan
penyelenggaraan
program dan
pelayanan
Kebijakan, panduan, dan Bukti pelaksanaan
SOP tentang penilaian penilaian kinerja
kinerja (tahunan) yang yang dikaitkan
menjelaskan dilakukannya dengan visi, misi,
penilaian kesesuaian tujuan dan tata nilai
pencapaian kinerja Catatan:Form
puskesmas terhadap visi, penilaian kinerja
misi, tujuan, tata nilai dapat juga
Puskesmas ditambahkan kolom
capaian kinerja dan
kesesuaian thd visi,
thd misi, thd tujuan,
dan thd tata nilai

Kebijakan yang bukti pelaksanaan

mewajibkan dilaksanakan pengarahan oleh
kepala puskesmas dan
pengarahan, panduan dan penanggung jawab
SOP pengarahan oleh
Kepala Puskesmas
maupun oleh Penanggung
jawab program dalam

Kebijakan, panduan, SOP bukti pelaksanaan

monitoring kinerja dan evaluasi monitoring dan
kinerja (lihat 1.1.5 dan 1.3.1) evaluasi kinerja sesuai
dengan SOP yang
disusun

SK ttg Struktur organisasi bukti penilaian/kajian

pada tiap-tiap UKM dan efektivitas struktur
yang ada, dan tindak
unbit-unit pelayanan UKP lanjutnya (lihat 2.3.3.
EP 2)
Kebijakan, panduan, dan Bukti pencatatan
SOP pencatatan dan dan pelaporan.
pelaporan.

Kebijakan yang
menjelaskan bahwa
pimpinan puskesmas,
penanggung jawab, dan
pelaksana wajib
memfasilitasi kegiatan
pembangunan
berwawasan kesehatan
dan pemberdayaan
masyarakat
Panduan dan SOP fasilitasi Bukti pelaksanaan
peran serta masyarakat dalam fasilitasi, misalnya
pembangunan berwawasan
dalam pelaksanaan
kesehatan
SMD, MMD, dalam
pembentukan
UKBM, bukti
pelayanan
konsulatasi
kesehatan jika
dibutuhkan oleh
masyarakat

bukti pelaksanaan
komunikasi dengan
masyarakat ttg
penyelenggaraan
upaya puskesmas
(lihat 1.1.1 EP 3 dan
bukti-bukti SMD/MMD
pd 2.3.8. EP 2)
Kerangka acuan, SOP, Bukti pelaksanaan
instrumen tentang penilaian
penilaian kinerja akuntabilitas kinerja
Penanggung jawab para penanggung
program dan Penanggung jawab dan tindak
jawab pelayanan sebagai lanjutnya
wujud akuntabilitas (bisa
menggunakan Sasaran
kinerja Pegawai)
Kebijakan Kepala
Puskesmas dan SOP
tentang pendelegasian
wewenang, dengan kriteria
yang jelas

Kebijakan, panduan dan Bukti pelaksanaan

SOP tentang penyampaian pertemuan evaluasi
umpan balik (pelaporan) kinerja.
dari pelaksana kepada Laporan/penyampai
Penanggung jawab an umpan balik
program dan pimpinan pelaksanaan
Puskesmas untuk program kepada
perbaikan kinerja. pimpinan

Hasil lokakarya
mini lintas program
dan lintas sektor
tentang identifikasi
pihak-pihak terkait
dalam
penyelenggaran
program dan
kegiatan
Puskesmas 
SK penetapan peran masing- Bukti identifikasi
masing pihak yang terkait peran masing-
(catatan SK peran lintas sektor
masing pihak
dapat diminta ditetapkan oleh
Camat) terkait 
 Bukti pelaksanaan
koordinasi,
pembinaan dan
komunikasi melalui
lokakarya mini

Bukti evaluasi thd

peran pihak terkait
dalam upaya
puskesmas
(evaluasi misalnya
dilakukan melalui
forum rapat
lokakarya mini)

Panduan (manual) mutu Puskesmas

Pedoman dan panduan kerja penyelenggaraan untuk masing-masing Upaya Puskesmas

SOP pelaksanaan kegiatan-kegiatan Upaya Puskesmas baik UKM maupun UKP

Kebijakan, Pedoman, dan

SOP pengendalian
dokumen dan SOP
pengendalian rekaman
bukti pelaksanaan
Panduan penyusunan penyusunan pedoman
pedoman, panduan, dan SOP sesuai
kerangka acuan, dan SOP dengan prosedur yang
(panduan/pedoman tata disusun
naskah)
Kebijakan Kepala
Puskesmas tentang
komunikasi internal.
(komunikasi internal bisa
dilakukan melalui
pertemuan/lokakarya
mini/pengarahan, maupun
pemanfaatan tehnologi
informasi) (lihat 1.2.5. EP
1)
SOP komunikasi internal
(lihat 1.2.5. EP 1)
Dokumentasi
pelaksanaan
komunikasi internal
dan bahasan yang
dibahas
Bukti
pendokumentasian
pelaksanaan
komunikasi internal.
Bukti tindak lanjut
rekomendasi hasil
komunikasi internal.

dampak kegiatan
puskesmas
terhadap
lingkungan dan
tindak lanjutnya 
(lihat ada tidak
register risiko dan
bagaimana isinya)

Kebijakan Kepala
Puskesmas tentang
penerapan pengelolaan
risiko akibat
penyelenggaraan upaya
puskesmas. Panduan
manajemen risiko.
 Hasil kajian dan
tindak lanjut
terhadap
ganggung/dampak
negatif thd
lingkungan dan
pencegahannya,
yang dituangkan
dalam register
risiko. Bukti
dokumentasi jika
terjadi kejadian
yang berdampak
negatif terhadap
lingkungan atau
masyarakat
dilakukan analisis
dan tindak lanjut
(register risiko)

Daftar jejaring dan

jaringan Puskesma

Perencanaan Program
pembinaan jaringan dan
jejaring fasilitas pelayanan
kesehatan, jadual dan
penanggung jawab tiap
kegiatan pembinaan
(perencanaan program
pembinaan bisa
terintegrasi dengan
kegiatan masing-masing
UKM dan UKP)
 Bukti pelaksanaan
kegiatan
pembinaan jaringan
dan jejaring 

Bukti kegiatan
evaluasi dan bukti
tindaklanjut
kegiatan
pembinaan jejaring
dan jaringan
Bukti pelaksanaan
pembinaan jaringan
dan jejaring dan
pelaporannya 

Bukti pelaksanaan
minilokakarya
perencanaan untuk
penyusunan
program dan
anggaran. Bukti
keterlibatan
penanggung jawab
UKM dan UKP
dalam monitoring
dan evaluasi
capaian kinerja dan
penggunaan
anggaran

SK dan uraian tugas dan

tanggung jawab pengelola
keuangan

Panduan penggunaan
anggaran.
Panduan pembukuan Bukti pelaksanaan
anggaran. pembukuan
Bukti pelaksanaan
audit penilaian
SOP audit penilaian kinerja kinerja pengelola
pengelola keuangan. keuangan
Hasil audit kinerja
keuangan.

SK penetapan dan uraian

tugas dan tanggung jawab
pengelola keuangan.
SK dan uraian tugas dan
tanggung jawab pengelola
keuangan.
Panduan pengelolaan
keuangan, dokumen Bukti pengelolaan
rencana anggaran, keuangan. Bukti
dokumen proses pemeriksaan/audit
pengelolaan keuangan. keuangan yang
dilakukan oleh
Kepala Puskesmas
(yang juga
menyatakan
kesesuaian/ketidak
sesuaian thd
panduan/standar)

Dokumen laporan
dan
pertanggungjawaba
n keuangan.
Bukti pelaksanaan
dan tindak lanjut
audit keuangan
SK Kepala Puskesmas
tentang jenis data dan
informasi yang perlu
disediakan di Puskesmas
Panduan pengelolaan
data/informasi, SOP
pengelolaan data dan informasi:
SOP pengumpulan,
penyimpanan, dan retrieving
(pencarian kembali) data.

SOP analisis data.

SOP pelaporan dan

distribusi informasi
Bukti evaluasi dan
tindak lanjut
(kinerja)
pengelolaann data
dan informasi.

SK Kepala Puskesmas
tentang hak dan kewajiban
sasaran program dan
pasien pengguna
pelayanan Puskesmas.

Brosur, leaflet,
poster ttg hak dan
kewajiban sasaran
program dan
pasien/pengguna
jasa Puskesmas.
Bukti pelaksanaan
sosialisasi dan
pemahaman
karyawan akan hak
dan kewajiban
pengguna
Kebijakan yang
menyatakan kewajiban
karyawan puskesmas
untuk memberikan
pelayanan dengan
memperhatikan hak dan
kewajiban
masyarakat/pengguna.
Prosedur pelayanan
mencerminkan perhatian
terhadap hak dan
kewajiban pengguna,
misalnya hak akan privasi,
hak untuk dijaga
kerahasiaan

SK Kepala Puskesmas dan Bukti pertemuan untuk

kesepakatan tentang peraturan menyusun dan
internal yang berisi peraturan menyepakati peraturan
bagi karyawan dalam internal
pelaksanaan Upaya Puskesmas
dan kegiatan pelayanan di
Puskesmas.
Dalam notulen
rapat dapat dibukti
bahwa dalam
pembahasan
peraturan internal
karyawan
mempertimbangkan
visi, misi, tata nilai
dan tujuan
Puskesmas
SK Kepala Puskesmas
tentang penyelenggaraan
kontrak/perjanjian kerja
sama dengan pihak ketiga,
SK Penetapan Pengelola
Kontrak Kerja

Dokumen
kontrak/perjanjian
kerja sama dengan
pihak ketiga.
lakukan pemeriksaan
thd dokumen kontrak
apakah memenuhi
apa yang diminta
pada EP 3

Dokumen kontrak/PKS Kejelasan indikator Cek dalam dokumen

kontrak kejelasan
dan standar kinerja standar/indikator
pada dokumen kinerja pihak ketiga
kontrak. 
Bukti pelaksanaan
monitoringdan
evaluasi kinerja
pihak ketiga
Bukti tindak lanjut
hasil
monitoring dan
evaluasi kinerja
pihak ketiga
SK dan uraian tugas dan
tanggung jawab pengelola
barang.
 Daftar inventaris

pemeriksaan fasilitas
Program pemeliharaan dan ke seluruh unit
bukti pelaksanaan program pelayanan di
pemeliharaan puskesmas
Bukti pelaksanaan pemeriksaan fasilitas
program ke seluruh unit
pemeliharaan  pelayanan di
puskesmas
Ketersediaan pemeriksaan fasilitas
tempat, dan ke seluruh unit
pelayanan di
pemenuhan
puskesmas
persyaratan
penyimpanan
Program kerja kebersihan pemeriksaan fasilitas
lingkungan puskesmas ke seluruh unit
pelayanan di
puskesmas
Bukti pelaksanaan pemeriksaan fasilitas
kebersihan lingkungan ke seluruh unit
puskesmas pelayanan di
puskesmas
Program kerja pemeliharaan pemeriksaan
kendaraan kendaraan, terutama
ambulans dan
puskesling

Bukti pelaksanaan
pemeliharaan
kendaraan
Dokumen
pencatatan dan
pelaporan barang
inventaris. 
pinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP).

wawancara
bagaimana rencana
pemenuhan kebutuhan
tenaga
bagaimana proses
koordinasi dan
komunikasi
dilaksanakan di
puskesmas

wawancara pada
beberapa petugas ttg
pemahaman thd uraian
tugas
apakah pernah
dilakukan pertemuan
kajian thd struktur
organisasi, kapan
dilakukan, dan
bagaimana
proses/mekanismenya
wawancara pada
karyawan baru ttg
pelaksanaan program
orientasi
dukungan kepala
puskesmas dalam
memberikan
kesempatan pada
karyawan untuk
peningkatan
kompetensi

wawancara pada
karyawan ttg proses
penyusunan visi, misi,
tujuan, dan tata nilai

pemahaman staf
terhadap tata nilai dan
tujuan puskesmas
pernahkan dilakukan
tinjauan ulang, kapan,
dan bagaimana
mekanismenya

bagaimana melakukan
penilaian kinerja
apakah sejalan
dengan visi, misi,
tujuan, dan tata nilai
puskesmas

bagaimana
pengarahan dilakukan
oleh pimpinan
terhadap anak buah

Bagaimaana proses
monitoring kinerja
dilakukan
pemahaman staf
tentang kewajiban
untuk memfasilitasi
peran serta
masyarakat/pembanun
gan berwawasan
kesehatan

bagaimana
penyampaian
informasi dari
puskesmas kepada
masyarakat, dan
sebaliknya bagaimana
puskesmas
memperoleh umpan
balik dari masyarakat
dalam
penyelenggaraan
upaya puskesmas
bagaimana proses
penilaian akuntabilitas
para penanggung
jawab oleh pimpinan
puskesmas

bagaimana proses
pendelengasian
wewenang para
manajerial dilakukan,
dan apa kriteria yang
ditunakan dalam
pendelegasian
wewenang

peran lintas sektor

(ditanyakan dalam
wawancara lintas
sektor) dan bagaimana
peran lintas program
(ditanyakan dalam
wawancara pimpinan)
 bagaimana
pelaksanaan
pembinaan, koordinasi
dan komunikasi baik
lintas program maupun
lintas sektor dilakukan
Apakah peran lintas
sektor dan lintas
program dievaluasi,
kapan dilakukan, dan
bagaimana
melakukannya

g-masing Upaya Puskesmas

k UKM maupun UKP

Bagaimana proses
penyusunan
pedoman/panduan dan
SOP
apakah pernah terjadi
kejadian akibat
penyelenggaraan
pelayanan yang
berdampak negatif
pada lingkungan atau
masyarakat ?
Bagaimana analisis
dan tindak lanjutnya
jika jejaring dan
jaringan ada yang
diundang dalam
wawancara lintas
sektor, tanyakan
apakah dilakukan
pembinaan oleh
puskesmas,
pembinaan tentang
apa, dan kapan
dilakukan, bagaimana
hasilnya, dan apa
Bagaimana proses
pengelolaan data dan
informasi di
puskesmas

mintalah beberapa
karyawan untuk
mensimulasikan tindakan
mereka ketika
melaksanakan kegiatan
pelayanan yang
memperhatikan hak
pasien/pengguna

tanyakan pada
pasien/masyarakat
tentang pemahaman
mereka ttentang hak dan
kewajiban mereka
proses penanganan simulasi pelaksanaan
tumpahan dan B3 kebersihan, terutama
pada penanganan
tumpahan cairan tubuh
atau B3
proses pemeliharaan simulasi pemeliharaan
kendaraan kendaraan terutama
ambulans dan
puskesling, cek
kelengkapan peralatan,
cek fungsi kendaraan
ambulans yang siap
pakai
FAKTA DAN ANALISIS
REKOMENDASI
 BAB.III. Peningka
Puskesmas :
Kab/ Kota :
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 3.1.1. Elemen Penilaian SKOR

EP 1 1. Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung jawab
manajemen mutu.
EP 2 2. Ada kejelasan tugas, wewenang dan tanggung jawab
Penanggung jawab manajemen mutu.

EP 3 3. Ada Pedoman Peningkatan Mutu dan Kinerja disusun

bersama oleh Penanggung jawab manajemen mutu dengan
Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya
Puskesmas.
EP 4 4. Kebijakan mutu dan tata nilai disusun bersama dan
dituangkan dalam pedoman (manual) mutu/Pedoman
Peningkatan Mutu dan Kinerja sesuai dengan visi, misi dan
tujuan Puskesmas.

EP 5 5. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya

Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan Puskesmas
berkomitmen untuk meningkatkan mutu dan kinerja secara
konsisten dan berkesinambungan.

Jumlah 0

KRITERIA 3.1.2. SKOR

EP 1 1. Ada rencana kegiatan perbaikan mutu dan kinerja
Puskesmas.
EP 2 2. Kegiatan perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas
dilakukan sesuai dengan rencana kegiatan yang tersusun
dan dilakukan pertemuan tinjauan manajemen yang
membahas kinerja pelayanan dan upaya perbaikan yang
perlu dilaksanakan.

EP 3 3. Pertemuan tinjauan manajemen membahas umpan balik

pelanggan, keluhan pelanggan, hasil audit internal, hasil
penilaian kinerja, perubahan proses penyelenggaraan
Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas,
maupun perubahan kebijakan mutu jika diperlukan, serta
membahas hasil pertemuan tinjauan manajemen
sebelumnya, dan rekomendasi untuk perbaikan

EP 4 4. Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan manajemen

ditindaklanjuti dan dievaluasi.

Jumlah 0

KRITERIA 3.1.3. SKOR

EP 1 1. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas dan Pelaksana Kegiatan memahami tugas dan
kewajiban mereka untuk meningkatkan mutu dan kinerja
Puskesmas.
EP 2 2. Pihak-pihak terkait terlibat dan berperan aktif dalam
peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas.

EP 3 3. Ide-ide yang disampaikan oleh pihak-pihak terkait untuk

meningkatkan mutu dan kinerja Puskesmas ditindaklanjuti.

Jumlah 0

KRITERIA 3.1.4. SKOR

EP 1 1. Data kinerja dikumpulkan, dianalisis dan digunakan
untuk meningkatkan kinerja Puskesmas.

EP 2 2. Dilakukan audit internal secara periodik terhadap upaya

perbaikan mutu dan kinerja dalam upaya mencapai
sasaran-sasaran/indikator-indikator mutu dan kinerja yang
ditetapkan.

EP 3 3. Ada laporan dan umpan balik hasil audit internal kepada

Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Manajemen
mutu dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas untuk
mengambil keputusan dalam strategi perbaikan program
dan kegiatan Puskesmas.

EP 4 4. Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan dan

rekomendasi dari hasil audit internal.
EP 5 5. Terlaksananya rujukan untuk menyelesaikan masalah
dari hasil rekomendasi jika tidak dapat diselesaikan sendiri
oleh Puskesmas.

Jumlah 0

KRITERIA 3.1.5. SKOR

EP 1 1. Ada mekanisme untuk mendapatkan asupan dari
pengguna tentang kinerja Puskesmas.

EP 2 2. Dilakukan survei atau masukan melalui forum-forum

pemberdayaan masyarakat untuk mengetahui bahwa
kebutuhan dan harapan pengguna terpenuhi.

EP 3 3. Asupan dan hasil survei maupun forum-forum

pemberdayaan masyarakat dianalisis dan ditindaklanjuti.

Jumlah 0

KRITERIA 3.1.6. SKOR

EP 1 1. Ditetapkan indikator mutu dan kinerja yang
dikumpulkan secara periodik untuk menilai peningkatan
kinerja pelayanan.
EP 2 2. Peningkatan kinerja pelayanan tersebut sebagai akibat
adanya upaya perbaikan mutu dan kinerja penyelenggaraan
pelayanan

EP 3 3. Ada prosedur tindakan korektif.

EP 4 4. Ada prosedur tindakan preventif.

EP 5 5. Hasil pelayanan/program dan kegiatan yang tidak sesuai

ditindaklanjuti dalam bentuk koreksi, tindakan korektif,
dan tindakan preventif.

Jumlah 0

KRITERIA 3.1.7. SKOR

EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab
Upaya Puskesmas menyusun rencana kaji banding.
EP 2 2. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab
Upaya Puskesmas dan pelaksana menyusun instrumen kaji
banding.

EP 3 3. Kegiatan kaji banding dilakukan sesuai dengan rencana

kaji banding.

EP 4 4. Hasil kaji banding dianalisis untuk mengidentifikasi

peluang perbaikan.
EP 5 5. Disusun rencana tindak lanjut kaji banding.

EP 6 6. Dilakukan pelaksanaan tindak lanjut kaji banding dalam

bentuk perbaikan baik dalam pelayanan maupun dalam
pelaksanaan program dan kegiatan.

EP 7 7. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kaji banding,

tindak lanjut dan manfaatnya.

Jumlah 0

Total Skor 0
Total EP 320
CAPAIAN
 BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)

Regulasi Dokumen Bukti Observasi Wawancara Simulasi

SK Penanggung
jawab mutu
SK Penanggung
jawab mutu,
dengan
kejelasan
uraian tugas

Pedoman mutu bukti proses

dan kinerja pertemuan penyusunan
penyusunan pedoman mutu
pedoman mutu

SK Kebijakan bukti proses

mutu dan tata pertemuan penyusunan
nilai penyusunan kebijakan mutu
kebijakan mutu dan tata nilai
dan tata nilai

Bukti bentuk-bentuk
pertemuan komitmen dan
penggalangan keterlibatan
komitmen dalam upaya
Pernyataan perbaikan
komitmen mutu dan
bersama kinerja

rencana
program
perbaikan
mutu dan
kinerja
puskesamas
bukti bukti fisik hasil
pelaksanaan upaya
program perbaikan yang
kegiatan dilakukan
perbaikan
mutu dan
kinerja, bukti
pelaksanaan
pertemuan
tinjauan
manajemen

notulen apa saja yang

pertemuan dibahas dalam
tinjauan pertemuan
manajemen, tinjauan
bukti tindak manajemen
lanjut terhadap
rekomendasi
pertemuan
tinjauan
manajemen

bukti
rekomendasi
hasil
pertemuan
tinjauan
manajemen,
bukti evaluasi
thda tindak
lanjut yang
dilakukan

pemahaman
tugas dan
kewajiban
untuk
meningkatkan
mutu dan
kinerja
 bukti peran lintas
keterlibatan sektor dan
intas sektor lintas program
dan lintas dalam
program dalam peningkatan
peningkatan mutu dan
mutu dan kinerja
kinerja

bukti ide-ide yang

tindaklanjut pernah
terhadap ide- disampaikan
ide dari lintas dan tindak
sektor dan lanjutnya
lintas program
dalam
peningkatan
mutu dan
kinerja

bukti tampilan grafik

pengumpulan data kinerja
data kinerja,
bukti analisis,
dan bukti
tindak lanjut
dalam
perbaikan
kinerja (lihat
1.3.1)

Adanya SK tim bukti

audit, Audit pelaksanaan
plan, kerangka audit dan
acuan kegiatan tindak lanjut
audit audit dalam
bentuk
perbaikan

laporan audit
internal kepada
kepala
puskesmas,
png jwb mutu

ada bukti proses tindak

tindak lanjut lanjut hasil
audit audit
 bukti ada atau tidak
dilaksanakan adanya
rujukan untuk masalah yang
masalah yang dirujuk ke
tidak dapat Dinas
diselesaikan Kesehatan
sendiri Kabupaten/kot
a

Kebijakan, bagaimana
panduan, SOP mekanisme
untuk untuk
mendapat mendapat
umpan balik masukan/umpa
dari penggunan n balik dari
(lihat 1.1.1. EP pengguna
3 dan 1.1.2.
dan 1.2.6)

bukti
pelaksanaan
survei, bukti
adanya umpan
balik dari
forum-forum
pemberdayaan
masyarakat
(lihat 1.1.2 dan
1.2.6)

bukti analisis
dan tindak
lanjut terhadap
masukan atau
umpan balik
dari pengguna

SK penentapan
indikator mutu
dan kinerja
(lihat 1.3.1)
 bukti tindak
lanjut hasil
pengukuran
indikator dan
hasil-hasil
pelaksanaan
tindak lanjut
dalam bentuk
perbaikan (lihat
1.3.1 dan
1.3.2.)

SOP tindakan
korektif
terhadap
masalah/ketida
k sesuaian

SOP tindakan
preventif
terhadap
masalah yang
berpotensi
terjadi

bukti tindak
lanjut dalam
bentuk koreksi,
tindakan
korektif, dan
tindakan
preventif

rencana bukti proses

kajibanding penyusunan
rencana
kajibanding
yang
melibatkan
kepala
puskesmas dan
para
penanggung
jawab
Instrumen ada bukti
kajibanding proses
penyusunan
instrumen
kajibanding
yang
melibatkan
kepala
puskesmas dan
para
penanggung
jawab

bukti
pelaksanaan
kajibanding

bukti analisis
hasil
kajibanding
rencana tindak
lanjut
kajibanding

bukti
pelaksanaan
tindak lanjut
kajibanding

bukti evaluasi
pelaksanaan
kajibanding

0.00%
FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 4.1.1. Elemen Penilaian SKOR

EP 1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan
masyarakat, kelompok masyarakat, dan individu
yang merupakan sasaran kegiatan.

5
EP 2 2. Identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat,
kelompok masyarakat, dan individu yang
merupakan sasaran kegiatan dilengkapi dengan
kerangka acuan, metode dan instrumen, cara
analisis yang disusun oleh Penanggung jawab
UKM Puskesmas. 10
EP 3 3. Hasil identifikasi dicatat dan dianalisis sebagai
masukan untuk penyusunan kegiatan.
10
EP 4 4. Kegiatan-kegiatan tersebut ditetapkan oleh
Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung
jawab UKM Puskesmas dengan mengacu pada
pedoman dan hasil analisis kebutuhan dan
harapan masyarakat, kelompok masyarakat, dan
individu sebagai sasaran kegiatan UKM.
5
EP 5 5. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan
kepada masyarakat, kelompok masyarakat,
maupun individu yang menjadi sasaran.
5
EP 6 6. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan
dan dikoordinasikan kepada lintas program dan
lintas sektor terkait sesuai dengan pedoman
pelaksanaan kegiatan UKM
10
EP 7 7. Kegiatan-kegiatan tersebut disusun dalam
rencana kegiatan untuk tiap UKM Puskesmas.
Jumlah 45

KRITERIA 4.1.2. SKOR

EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab
UKM Puskesmas menyusun kerangka acuan
untuk memperoleh umpan balik dari masyarakat
dan sasaran program tentang pelaksanaan
kegiatan UKM Puskesmas.
10
EP 2 2. Hasil identifikasi umpan balik
didokumentasikan dan dianalisis.

5
EP 3 3. Dilakukan pembahasan terhadap umpan balik
dari masyarakat maupun sasaran oleh Kepala
Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas,
pelaksana, lintas program, dan jika diperlukan
dengan lintas sektor terkait.
5
EP 4 4. Hasil identifikasi digunakan untuk perbaikan
rencana dan/atau pelaksanaan kegiatan.
10
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut dan evaluasi terhadap
perbaikan rencana maupun pelaksanaan kegiatan.
Jumlah 30

KRITERIA 4.1.3. SKOR

EP 1 1. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, dan Pelaksana mengidentifikasi
permasalahan dalam pelaksanaan kegiatan
penyelenggaraan UKM Puskesmas, perubahan
regulasi, pengembangan teknologi, perubahan
pedoman/acuan.

5
EP 2 2. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan
identifikasi peluang-peluang inovatif untuk
perbaikan pelaksanaan kegiatan untuk mengatasi
permasalahan tersebut maupun untuk
menyesuaikan dengan perkembangan teknologi,
regulasi, maupun pedoman/acuan. 5
EP 3 3. Peluang inovatif untuk perbaikan dibahas
melalui forum-forum komunikasi atau pertemuan
pembahasan dengan masyarakat, sasaran
kegiatan, lintas program dan lintas sektor terkait.
0
EP 4 4. Inovasi dalam pelaksanaan kegiatan UKM
Puskesmas direncanakan, dilaksanakan, dan 5
dievaluasi.
EP 5 5. Hasil pelaksanaan dan evaluasi terhadap
inovasi kegiatan dikomunikasikan kepada lintas
program, lintas sektor terkait, dan Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota.

5
Jumlah 20

KRITERIA 4.2.1. SKOR

EP 1 1. Jadwal pelaksanaan kegiatan ditetapkan sesuai
dengan rencana. 10
EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan oleh pelaksana
yang kompeten.

10
EP 3 3. Jadwal dan pelaksanaan kegiatan
diinformasikan kepada sasaran.

10
EP 4 4. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal
yang ditetapkan.
10
EP 5 5. Dilakukan evaluasi, dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan kegiatan.
0
Jumlah 40

KRITERIA 4.2.2. SKOR

EP 1 1. Informasi tentang kegiatan disampaikan kepada
masyarakat, kelompok masyarakat, individu yang
menjadi sasaran.
10
EP 2 2. Informasi tentang kegiatan disampaikan
kepada lintas program terkait.

10
EP 3 3. Informasi tentang kegiatan disampiakan kepada
lintas sektor terkait. 10
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap kejelasan
informasi yang disampaikan kepada sasaran,
lintas program, dan lintas sektor terkait. 0
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluasi
penyampaian informasi. 0
Jumlah 30

KRITERIA 4.2.3. SKOR

EP 1 1. Penanggung jawab dan pelaksana kegiatan
UKM Puskesmas memastikan waktu dan tempat
pelaksanaan kegiatan yang mudah diakses oleh
masyarakat.

10
EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan dengan metode
dan teknologi yang dikenal oleh masyarakat atau
sasaran. 10
EP 3 3. Alur atau tahapan kegiatan dikomunikasi
dengan jelas kepada masyarakat.

10
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap akses masyarakat
dan/atau sasaran terhadap kegiatan dalam
pelaksanaan UKM Puskesmas. 0
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluasi akses
masyarakat dan/atau sasaran terhadap kegiatan
dalam pelaksanaan UKM Puskesmas. 0
EP 6 6. Informasi tentang waktu dan tempat
pelaksanaan kegiatan UKM termasuk jika terjadi
perubahan diberikan dengan jelas dan mudah
diakses oleh masyarakat dan sasaran kegiatan
UKM

10
Jumlah 40

KRITERIA 4.2.4. SKOR

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk
menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan
kegiatan dengan masyarakat dan/atau sasaran.

10
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk
menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan
kegiatan dengan lintas program dan lintas sektor
terkait.
10
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas
memonitor pelaksanaan kegiatan tepat waktu,
tepat sasaran dan sesuai dengan tempat yang 10
EP 4 direncanakan.
4. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan evaluasi terhadap ketepatan waktu,
ketepatan sasaran dan tempat pelaksanaan. 10
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana menindaklanjuti hasil evaluasi. 0
Jumlah 40

KRITERIA 4.2.5. SKOR

EP 1 1. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, dan pelaksana mengidentifikasi
permasalahan dan hambatan dalam pelaksanaan
kegiatan.

10
EP 2 2. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan analisis
terhadap permasalahan dan hambatan dalam 10
EP 3 pelaksanaan.
3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana merencanakan tindak lanjut untuk
mengatasi masalah dan hambatan dalam 10
EP 4 pelaksanaan kegiatan.
4. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana melaksanakan tindak lanjut. 10
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana mengevaluasi keberhasilan tindak
lanjut yang dilakukan. 0
Jumlah 40

KRITERIA 4.2.6 SKOR

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan media
komunikasi untuk menangkap keluhan
masyarakat/sasaran.

10
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan media
komunikasi untuk memberikan umpan balik
terhadap keluhan yang disampaikan.

10
EP 3 3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas dan Pelaksana melakukan analisis
terhadap keluhan. 10
EP 4 4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan tindak
lanjut terhadap keluhan. 0
EP 5 5. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, dan pelaksana memberikan informasi
umpan balik kepada masyarakat atau sasaran
tentang tindak lanjut yang telah dilakukan untuk
menanggapi keluhan.
0
Jumlah 30

KRITERIA 4.3.1. SKOR

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan indikator dan
target pencapaian berdasarkan pedoman/acuan.
10
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana mengumpulkan data berdasarkan
indikator yang ditetapkan. 5
EP 3 3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan analisis
terhadap capaian indikator-indikator yang telah 5
EP 4 ditetapkan.
4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, dan Pelaksana menindaklanjuti hasil
analisis dalam bentuk upaya-upaya perbaikan. 5
EP 5 5. Hasil analisis dan tindak lanjut
didokumentasikan.
0
Jumlah 25

Total Skor 340

Total EP 0
CAPAIAN
 BAB.IV. Program Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (PP

REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI

Panduan/SOP identifikasi Bukti dilaksanakannya adanya FGD,MMD,
kebutuhan dan harapan identifikasi kebutuhan dan namun not blm jelas
masyarakat/ sasaran terhadap harapan masyarakat, kelompok
kegiatan UKM. masyarakat, dan individu yang
merupakan sasaran kegiatan
UKM

Kerangka acuan kebutuhan Instrumen Analisis kebutuhan

dan harapan masyarakat
masyarakat/sasaran kegiatan
UKM

Bukti Catatan hasil analisis

dan identifikasi kebutuhan
kegiatan UKM dan rencana
kegiatan UKM
Rencana (Kerangka acuan)
kegiatan program UKM yang
ditetapkan oleh kepala
Puskesmas

Bukti pelaksanaan sosialisasi

kegiatan kepada masyarakat,
kelompok masyarakat, dan
sasaran.
Pedoman/SOP koordinasi dan Bukti pelaksanaan komunikasi Check saat observasi
komunikasi lintas program dan koordinasi lintas program lapangan
dan lintas sektor. dan lintas sektor

Rencana Kegiatan untuk tiap-

tiap program UKM

Kerangka acuan untuk

memperoleh umpan balik
(asupan) pelaksanaan
program kegiatan UKM.
Dokumen hasil identifikasi
umpan balik, analisis dan
tindak lanjut terhadap hasil
identifikasi umpan balik.
Bukti pelaksanaan
pembahasan, hasil
pembahasan, tindak lanjut
pembahasan.

Bukti perbaikan rencana

pelaksanaan program kegiatan
UKM.
Bukti tindak lanjut dan
evaluasi terhadap perbaikan
yang dilakukan

Hasil identifikasi masalah,

perubahan regulasi/kebijakan
pemerintah, perubahan
tehnologi, perubahan
pedoman/acuan yang terkait
dengan pelayanan puskesmas
(forum untuk melakukan
identifikasi misalnya dapat
dilakukan dalam lokakarya
mini perencanaan pada awal
tahun)
Hasil identifikasi peluang-
peluang perbaikan inovatif
untuk mengatasi masalah atau
tidak tercapainya kinerja

Bukti pembahasan melalui

forum-forum komunikasi
dengan masyarakat, sasaran
kegiatan UKM, lintas
program, dan lintas sektor.
Bukti-bukti pelaksanaan
program inovasi, monitoring
dan evaluasinya
Bukti pelaksanaan evaluasi,
dan komunikasi hasil-hasil
program inovasi.

Jadual kegiatan, rencana

program kegiatan.
Jadual pelaksanaan kegiatan
dengan kejelasan petugas yang
bertanggung jawab, check
kompetensi petugas
Bukti pelaksanaan
penyampaian jadual kegiatan

Bukti evaluasi ketepatan waktu

pelaksanaan kegiatan UKM
Puskesmas

Bukti evaluasi dan tindak

lanjut terhadap pelaksanaan
kegiatan tiap-tiap UKM

Bukti penyampaian informasi

kepada masyarakat, kelompok
masyarakat dan sasaran
kegiatan UKM
Bukti penyampaian informasi
kepada lintas program terkait

Bukti penyampaian informasi

kepada lintas sektor terkait
Bukti evaluasi tentang
pemberian informasi kepada
sasaran, lintas program, dan
lintas sektor terkait
Bukti tindak lanjut terhadap
evaluasi penyampaian
informasi
Hasil evaluasi dan tindak
lanjutnya terhadap
pelaksanaan kegiatan UKM
untuk memastikan ketepatan
waktu dan pelaksanaan UKM
Puskesmas, kemudahan akses
terhadap kegiatan UKM
Puskesmas
Hasil evaluasi tentang metode
dan teknologi dalam
pelaksanaan program, dan
tindak lanjutnya.
Adanya alur dan tahapan
kegiatan, dan bukti
penyamppaian informasi
kepada lintas sektor terkait.
Lihat juga jadwal sosialisasi,
daftar hadir, notulen dalam
mengkomunikasikan alur dan
tahapan program kegiatan
UKM dengan masyarakat.
Hasil evaluasi terhadap akses.

Bukti tindak lanjut thd

evaluasi akses

Dokumen bukti penyampaian

informasi tentang waktu dan
tempat pelaksanaan, termasuk
jika terjadi perubahan jadwal.
Bukti evaluasi tentang
kejelasan dan kemudahan
masyarakat/sasaran mengakses
informasi dari puskesmas
tentang kegiatan UKM, waktu
dan tempat pelaksanaan
kegiatan UKM
SOP tentang penyusunan
jadual dan tempat
pelaksanaan kegiatan yang
mencerminkan kesepakatan
bersama dengan sasaran
kegiatan UKM dan/atau
masyarakat
SOP tentang penyusunan
jadual dan tempat
pelaksanaan kegiatan yang
mencerminkan kesepakatan
bersama dengan lintas
program dan lintas sektor
Bukti dan hasil pelaksanaan
monitoring ketepatan waktu,
sasaran, dan tempat
Bukti dan hasil pelaksanaan
evaluasi ketepatan waktu,
sasaran, dan tempat
pelaksanaan
Bukti tindak lanjut hasil
evaluasi.

Hasil identifikasi masalah dan

hambatan pelaksanaan
kegiatan UKM.

Bukti pelaksanaan analisis

masalah dan hambatan,
rencana tindak lanjut. (bukti
PDCA)
Rencana tindak lanjut
perbaikan terhadap masalah
yang dianalisis (bukti PDCA)
Bukti pelaksanaan tindak
lanjut perbaikan (bukti PDCA)
Bukti dilaksanaakannya
evaluasi terhadap tindak lanjut
perbaikan (bukti PDCA)
SK/Ketetapan tentang Media
komunikasi yang digunakan
untuk menangkap keluhan
masyarakat atau sasaran
kegiatan UKM ditetapkan
dalam kebijakan Kepala
Puskesmas
SK/Ketetapan tentang Media
komunikasi yang digunakan
untuk umpan balik terhadap
keluhan masyarakat atau
sasaran kegiatan UKM

Bukti analisis keluhan. (bukti

PDCA)

Bukti pelaksanaan tindak

lanjut terhadap keluhan. (bukti
PDCA)
Bukti penyampaian informasi
tentang umpan balik dan
tindak lanjut terhadap keluhan.

SK Kepala Puskesmas
tentang indikator dan target
pencapaian kinerja UKM.
Hasil pengumpulan data
berdasarkan indikator yang
ditetapkan untuk tiap UKM
Hasil analisis pencapaian
indikator pencapaian untuk
kegiatan tiap UKM.
Bukti pelaksanaan tindak
lanjut.

Dokumentasi hasil analisis dan

tindak lanjut terhadap capaian
kinerja
64.15%
yang Berorientasi Sasaran (PPBS)

WAWANCARA SIMULASI
Bagaimana cara
puskesmas (penanggung
jawab/koordinator
program) melakukan
identifikasi kebutuhan dan
harapan masyarakat/kel
masyarakat/sasaran

Check saat wawancara

lintas sektor/tokoh
masyarakat

Check saat wawancara

lintas sektor
Tanyakan pada kepala
puskesmas, penanggung
jawab/koordinator
program UKM, lintas
sektor bagaimana
pelaksanaan komunikasi
hasil-hasil pelaksanaan
dan evaluasi program
inovasi

kader/tokoh
masyarakat/sasaran
bagaimana jadual dan
kegiatan disampaikan pada
mereka

Check saat wawancara

lintas sektor

Check pada saat

wawancara pimpinan
bagaimana proses
penyampaian informasi
kegiatan dilakukan secara
lintas program
Check saat wawancara
lintas sektor
tanyakan pada para
penanggung
jawab/koordinator
program bagaimana
memastikan waktu dan
tempat pelaksanaan
kegiatan UKM

Tanyakan pada
sasaran/tokoh
masyarakat/kader
bagaimana alur/tahapan
kegiatan dikomunikasikan
kepada mereka

Bagaimana penyampaian
informasi kepada pihak
terkait tentang waktu dan
tempat pelaksanaan
kegiatan, termasuk jika
terjadi perubahan.
Bagaimana Penanggung
jawab/koordinator
program mengetahui
bahwa informasi yang
disampaikan jelas dan
mudah diakses oleh
maryarakat/sasaran
Tanyakan pada Kepala
Puskesmas, penanggung
jawab/koordinator
program UKM bagaimana
identifikasi, analisis, dan
tindak lanjut jika terjadi
masalah dan hambatan
dalam pelaksanaan
kegiatan UKM
Tanyakan pada Kepala
Puskesmas dan para
penanggung jawab
bagaimana menyampaikan
umpan balik kepada
masyarakat/sasaran ttg
tindak lanjut thd keluhan
 FAKTA DAN ANALISIS

kurang hasil musrenbang des dan cam unt RUK 2018.

Ruk 2019 sdh betul mll proses akreditasi.
pre post
 REKOMENDASI

sesuaiakn isi ruk dg proses analisis (KIA), ruk 2019

tdk ada proses anlisis

susun materi, (ppt, leaflet) krn adanya kuisioner dan

pertemuan paham isinya kriteria ada LHK
runtut ceritanya, bagus
 evaluasi tidak hanya jdwl, ttp keg. Pre n post

prog, jenis informasi, metode (leaflet, penyuluhan),

hasilnya paham atau tdk
kurang penjelasan ttg evaluasi 4234
sesuaikan dg jdwlmonitoring, n jdwl 1 tahun keg
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 5.1.1. SKOR

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan persyaratan
kompetensi Penanggung jawab UKM
Puskesmas sesuai dengan pedoman
penyelenggaraan UKM Puskesmas.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan Penanggung
jawab UKM Puskesmas sesuai dengan
persyaratan kompetensi.
EP 3 3. Kepala Puskesmas melakukan analisis
kompetensi terhadap Penanggung jawab UKM
Puskesmas.

EP 4 4. Kepala Puskesmas menindaklanjuti hasil

analisis kompetensi tersebut untuk
peningkatan kompetensi Penanggung jawab
Jumlah UKM Puskesmas. 0

KRITERIA 5.1.2. SKOR

EP 1 1. Kepala Puskesmas mewajibkan
Penanggung jawab UKM Puskesmas maupun
Pelaksana yang baru ditugaskan untuk
mengikuti kegiatan orientasi.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan kerangka
acuan kegiatan orientasi untuk Penanggung
jawab maupun Pelaksana yang baru
EP 3 ditugaskan.
3. Kegiatan orientasi untuk Penanggung jawab
dan Pelaksana yang baru ditugaskan
dilaksanakan sesuai dengan kerangka acuan.
EP 4 4. Kepala Puskesmas melakukan evaluasi
terhadap pelaksanaan kegiatan orientasi
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana yang baru ditugaskan.
Jumlah 0

KRITERIA 5.1.3. SKOR

EP 1 1. Ada kejelasan tujuan, sasaran, dan tata nilai
dari tiap-tiap UKM Puskesmas yang
ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.

EP 2 2. Tujuan, sasaran, dan tata nilai tersebut

dikomunikasikan kepada pelaksana, sasaran,
lintas program dan lintas sektor terkait.

EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap penyampaian

informasi yang diberikan kepada sasaran,
pelaksana, lintas program dan lintas sektor
terkait untuk memastikan informasi tersebut
dipahami dengan baik.

0
Jumlah 0

KRITERIA 5.1.4 10
EP 1 1. Penanggungjawab UKM Puskesmas
melakukan pembinaan kepada pelaksana
dalam melaksanakan kegiatan.
10
EP 2 2. Pembinaan meliputi penjelasan tentang
tujuan, tahapan pelaksanaan kegiatan, dan
teknis pelaksanaan kegiatan berdasarkan
pedoman yang berlaku.
10
EP 3 3. Pembinaan dilakukan secara periodik sesuai
dengan jadwal yang disepakati dan pada
waktu-waktu tertentu sesuai kebutuhan. 10
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas
mengkomunikasikan tujuan, tahapan
pelaksanaan kegiatan, penjadwalan kepada
lintas program dan lintas sektor terkait. 10
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan koordinasi dalam pelaksanaan
kegiatan kepada lintas program dan lintas
sektor terkait.

10
EP 6 6. Ada kejelasan peran lintas program dan
lintas sektor terkait yang disepakati bersama
dan sesuai pedoman penyelenggaraan UKM
Puskesmas.

10
EP 7 7. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan komunikasi dan koordinasi lintas
program dan lintas sektor.
0
Jumlah

KRITERIA 5.1.5 SKOR

EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan identifikasi kemungkinan
terjadinya risiko terhadap lingkungan dan
masyarakat dalam pelaksanaan kegiatan.

EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan

pelaksana melakukan analisis risiko.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
pelaksana merencanakan upaya pencegahan
dan minimalisasi risiko.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
pelaksana melakukan upaya pencegahan dan
minimalisasi risiko.

EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas

melakukan evaluasi terhadap upaya
pencegahan dan minimalisasi risiko.
EP 6 6. Jika terjadi kejadian yang tidak diharapkan
akibat risiko dalam pelaksanaan kegiatan,
dilakukan minimalisasi akibat risiko, dan
kejadian tersebut dilaporkan oleh Kepala
Puskesmas kepada Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota.

Jumlah 0

KRITERIA 5.1.6. SKOR

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan
yang mewajibkan Penanggung jawab dan
Pelaksana UKM Puskesmas untuk
memfasilitasi peran serta masyarakat dan
sasaran dalam survei mawas diri, perencanaan,
pelaksanaan, monitoring dan evaluasi
pelaksanaan UKM Puskesmas.

EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas

menyusun rencana, kerangka acuan, dan
prosedur pemberdayaan masyarakat.

EP 3 3. Ada keterlibatan masyarakat dalam survey

mawas diri, perencanaan, pelaksanaan,
monitoring, dan evaluasi pelaksanaan UKM
Puskesmas.

EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas

melakukan komunikasi dengan masyarakat
dan sasaran, melalui media komunikasi yang
ditetapkan.
EP 5 5. Adanya kegiatan dalam pelaksanaan UKM
Puskesmas yang bersumber dari swadaya
masyarakat serta kontribusi swasta.
10
Jumlah 10

KRITERIA 5.2.1. SKOR

EP 1 1. Rencana untuk tahun mendatang terintegrasi
dalam RUK Puskesmas.
10
EP 2 2. Rencana untuk tahun berjalan terintegrasi
dalam RPK Puskesmas.
10
EP 3 3. Ada kejelasan sumber pembiayaan baik
pada RUK maupun RPK yang bersumber dari
APBN, APBD, swasta, dan swadaya 10
EP 4 masyarakat.
4. Kerangka Acuan tiap UKM Puskesmas
disusun oleh Penanggung jawab UKM 10
EP 5 Puskesmas.
5. Jadwal kegiatan disusun oleh Penanggung
jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana. 10
Jumlah 50

KRITERIA 5.2.2. SKOR

EP 1 1. Kajian kebutuhan masyarakat (community
health analysis) dilakukan.
EP 2 2. Kajian kebutuhan dan harapan sasaran
dilakukan
EP 3 3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
membahas hasil kajian kebutuhan masyarakat,
dan hasil kajian kebutuhan dan harapan
sasaran dalam penyusunan RUK.

EP 4 4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab

UKM Puskesmas membahas hasil kajian
kebutuhan masyarakat, dan hasil kajian
kebutuhan dan harapan sasaran dalam
penyusunan RPK.
EP 5 5. Jadwal pelaksanaan kegiatan dilaksanakan
dengan memperhatikan usulan masyarakat
atau sasaran.

Jumlah 0

KRITERIA 5.2.3. SKOR

EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan monitoring pelaksanaan kegiatan.

EP 2 2. Pelaksanaan monitoring dilakukan dengan

prosedur yang jelas.
EP 3 3. Dilakukan pembahasan terhadap hasil
monitoring oleh Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
EP 4 Pelaksana.
4. Dilakukan penyesuaian rencana kegiatan
oleh Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
UKM Puskesmas, lintas program dan lintas
sektor terkait berdasarkan hasil monitoring,
dan jika ada perubahan yang perlu dilakukan
untuk menyesuaikan dengan kebutuhan dan
harapan masyarakat atau sasaran.

EP 5 5. Pembahasan untuk perubahan rencana

kegiatan dilakukan berdasarkan prosedur yang
jelas.

EP 6 6. Keseluruhan proses dan hasil monitoring

didokumentasikan.
EP 7 7. Keseluruhan proses dan hasil pembahasan
perubahan rencana kegiatan
didokumentasikan.
Jumlah 0

KRITERIA 5.3.1. SKOR

EP 1 1. Ada uraian tugas Penanggung jawab UKM
Puskesmas yang ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas.
EP 2 2. Ada uraian tugas Pelaksana yang ditetapkan
oleh Kepala Puskesmas.
EP 3 3. Uraian tugas berisi tugas, tanggung jawab,
dan kewenangan.
EP 4 4. Uraian tugas meliputi tugas pokok dan tugas
integrasi.

EP 5 5. Uraian tugas disosialisasikan kepada

pengemban tugas

EP 6 6. Dokumen uraian tugas didistribusikan

kepada pengemban tugas.
EP 7 7. Uraian tugas disosialisasikan kepada lintas
program terkait.

Jumlah 0

KRITERIA 5.3.2. SKOR

EP 1 1. Kepala Puskesmas melakukan monitoring
terhadap Penanggung jawab UKM Puskesmas
dalam melaksanakan tugas berdasarkan uraian
tugas.

EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas

melakukan monitoring terhadap pelaksana
dalam melaksanakan tugas berdasarkan uraian
tugas.
EP 3 3. Jika terjadi penyimpangan terhadap
pelaksanaan uraian tugas oleh Penanggung
jawab UKM Puskesmas, Kepala Puskesmas
melakukan tindak lanjut terhadap hasil
monitoring.
EP 4 4. Jika terjadi penyimpangan terhadap
pelaksanaan uraian tugas oleh pelaksana,
Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan tindak lanjut terhadap hasil
monitoring.
Jumlah 0

KRITERIA 5.3.3. SKOR

EP 1 1. Periode untuk melakukan kajian ulang
terhadap uraian tugas ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas.
EP 2 2. Dilaksanakan kajian ulang terhadap uraian
sesuai dengan waktu yang ditetapkan oleh
penangung jawab dan pelaksana.
EP 3 3. Jika berdasarkan hasil kajian perlu
dilakukan perubahan terhadap uraian tugas,
maka dilakukan revisi terhadap uraian tugas.
EP 4 4. Perubahan uraian tugas ditetapkan oleh
Kepala Puskesmas berdasarkan usulan dari
Penanggung jawab UKM Puskesmas sesuai
Jumlah hasil kajian. 0

KRITERIA 5.4.1. SKOR

EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan
Penanggung jawab UKM Puskesmas
mengidentifikasi pihak-pihak terkait baik
lintas program maupun lintas sektor untuk
berperan serta aktif dalam pengelolaan dan
pelaksanaan UKM Puskesmas.
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas
bersama dengan lintas program
mengidentifikasi peran masing-masing lintas
EP 3 program terkait.
3. Penanggung jawab UKM Puskesmas
bersama dengan lintas sektor mengidentifikasi
peran masing-masing lintas sektor terkait.
10
EP 4 4. Peran lintas program dan lintas sektor
didokumentasikan dalam kerangka acuan.
10
EP 5 5. Komunikasi lintas program dan lintas sektor
dilakukan melalui pertemuan lintas program
dan pertemuan lintas sektor. 10
Jumlah 30
KRITERIA 5.4.2. SKOR
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan
dan prosedur komunikasi dan koordinasi
program.

EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas

melakukan komunikasi kepada pelaksana,
lintas program terkait, dan lintas sektor terkait.

EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan

pelaksana melakukan koordinasi untuk tiap
kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas
kepada lintas program terkait, lintas sektor
terkait, dan sasaran.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan evaluasi terhadap pelaksanaan
koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan.

Jumlah 0

KRITERIA 5.5.1. SKOR

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan peraturan,
kebijakan, dan prosedur yang menjadi acuan
pengelolaan dan pelaksanaan UKM
Puskesmas.

EP 2 2. Peraturan, kebijakan, prosedur, dan format-

format dokumen yang digunakan
dikendalikan.
EP 3 3. Peraturan perundangan dan pedoman-
pedoman yang menjadi acuan dikendalikan
sebagai dokumen eksternal.
EP 4 4. Catatan atau rekaman yang merupakan hasil
pelaksanaan kegiatan disimpan dan
dikendalikan.

Jumlah 0
KRITERIA 5.5.2. SKOR
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan
monitoring kesesuaian pengelolaan dan
pelaksanaan UKM Puskesmas terhadap
peraturan, pedoman, kerangka acuan, rencana
kegiatan, dan prosedur pelaksanaan kegiatan.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur
monitoring.

EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas

memahami kebijakan dan prosedur
monitoring.

EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas

melaksanakan monitoring sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.

EP 5 5. Kebijakan dan prosedur monitoring

dievaluasi setiap tahun.
0
Jumlah 0

KRITERIA 5.5.3. SKOR

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan
evaluasi kinerja tiap UKM Puskesmas.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur
evaluasi kinerja.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas
memahami kebijakan dan prosedur evaluasi
kinerja.

EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas

melaksanakan evaluasi kinerja secara periodik
sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

EP 5 5. Kebijakan dan prosedur evaluasi terhadap

UKM Puskesmas tersebut dievaluasi setiap
tahun.
Jumlah 0
KRITERIA 5.6.1. SKOR
EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab
UKM Puskesmas melakukan monitoring
sesuai dengan prosedur yang ditetapkan.

EP 2 2. Hasil monitoring ditindaklanjuti untuk

perbaikan dalam pengelolaan dan pelaksanaan
kegiatan.

EP 3 3. Hasil monitoring dan tindak lanjut

perbaikan didokumentasikan.

Jumlah 0

KRITERIA 5.6.2. SKOR

EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas
memberikan arahan kepada pelaksana untuk
pelaksanaan kegiatan.

EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas

melakukan kajian secara periodik terhadap
pencapaian kinerja.

EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas

bersama pelaksana melakukan tindak lanjut
terhadap hasil penilaian kinerja.
EP 4 4. Hasil kajian dan tindak lanjut
didokumentasikan dan dilaporkan kepada
Kepala Puskesmas.
EP 5 5. Dilakukan pertemuan untuk membahas hasil
penilaian kinerja bersama dengan Kepala
Puskesmas.
Jumlah 0

KRITERIA 5.6.3. SKOR

EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab
UKM Puskesmas melakukan penilaian kinerja
sesuai dengan kebijakan dan prosedur
penilaian kinerja.

EP 2 2. Dilaksanakan pertemuan penilaian kinerja

paling sedikit dua kali setahun.

EP 3 3. Hasil penilaian kinerja ditindaklanjuti,

didokumentasikan, dan dilaporkan.

Jumlah 0

KRITERIA 5.7.1. SKOR

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan hak dan
kewajiban sasaran sesuai dengan kerangka
EP 2 acuan.
2. Hak dan kewajiban sasaran
dikomunikasikan kepada sasaran, pelaksana,
lintas program dan lintas sektor terkait.

Jumlah 0

KRITERIA 5.7.2. SKOR

EP 1 1. Kepala Puskesmas menentukan aturan, tata
nilai dan budaya dalam pelaksanaan UKM
Puskesmas yang disepakati bersama dengan
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana.

EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan

Pelaksana memahami aturan tersebut.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana melaksanakan aturan tersebut.

EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas

melakukan tindak lanjut jika pelaksana
melakukan tindakan yang tidak sesuai dengan
aturan tersebut.
Jumlah 0

Total Skor 90
Total EP 0
CAPAIAN
 BAB.V. KEPemimpinan dan Manajemen Program Puskesmas (KM

REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA

SK/Kebijakan
persyaratan kompetensi
Penanggung jawab UKM
Puskesmas.
SK penetapan
Penanggung jawab UKM

Hasil analisis
kompetensi para
penanggung
jawab/koordinator
program UKM (lihat
Rencana peningkatan
kompetensi (lihat 2.3.4
EP 2)

SK kebijakan Kepala
Puskesmas tentang
kewajiban mengikuti
program orientasi.
Kerangka acuan program
orientasi yang ditetapkan
oleh Kepala Puskesmas.
Kerangka Acuan Bukti pelaksanaan Tanyakan pada
Kegiatan orientasi orientasi (laporan penanggung jawab
penanggung jawab dan pelaksanaan orientasi). atau pelaksana yang
pelaksana yang baru (lihat 2.3.5) baru
ditugaskan ditempatkan/ditunjuk
(jika ada) bagaimana
kegiatan orientasi
yang dia ikuti
 Hasil evaluasi dan Tanyakan pada
tindak lanjut terhadap kepala puskesmas
pelaksanaan orientasi. bagaimana
(lihat 2.3.5) pelaksanaan evaluasi
thd kegiatan orientasi

SK/Ketetapan tentang
Tujuan, sasaran, tata nilai
UKM Puskesmas yang
dituangkan dalam
kerangka acuan program
kegiatan UKM.

Bukti pelaksanaan Check saat

komunikasi tujuan, wawancara lintas
sasaran dan tata nilai sektor
kepada pelaksana,
sasaran, lintas program,
Hasil evaluasi
dan lintas dan
sektor. Lakukan cross check
tindak lanjut terhadap pada saat wawancara
sosialisasi tujuan, lintas sektor apakah
sasaran, dan tata nilai. informasi yang
disampaikan oleh
puskesmas dapat
dipahami dengan baik

SKOR Maksimal
Bukti pelaksanaan Tanyakan pada
pembinaan pelaksana bagaimana
pembinaan dilakukan
oleh penanggun
jawab
Bukti pembinaan yang
berisi: penjelasan Tanyakan pada
tentang tujuan, tahapan pelaksana pembinaan
pelaksanaan kegiatan, meliputi apa saja
dan tehnis pelaksanaan
kegiatan
Bukti pelaksanaan Tanyakan kapan
pembinaan dan jadwal waktu pelaksanaan
pelaksanaan pembinaan. pembinaan dilakukan
Rencna/tahapan
pelaksanaan, jadwal
kegiatan UKM, dan
bukti sosialisasi.
Bukti pelaksanaan Lakukan cross chek
koordinasi lintas pada penangung
program dan lintas jawab program
sektor. bagaimana
pelaksanaan
koordinasi lintas
program. Tanyakan
pada saat wawancara
lintas sektor
bagaimana
pelaksanaan
Bukti adanya
kesepakatan peran lintas
program dan lintas
sektor yang dibahas
pada lokmin lintas
program dan lokmin
lintas sektor (lihat juga
 Bukti hasil evaluasi dan
tindak lanjut
pelaksanaan komunikasi
dan koordinasi lintas
program dan lintas
sektor.

Hasil identifikasi risiko

terhadap lingkungan dan
masyarakat akibat
pelaksanaan kegiatan
UKM.

Hasil analisis risiko

Rencana pencegahan
dan minimalisasi risiko.

Rencana upaya
pencegahan risiko dan
minimalisasis risiko
dengan bukti
pelaksanaan.
Hasil evaluasi terhadap
upaya pencegahan dan
minimalisasi risiko
 Bukti pelaporan dan
tindak lanjut.

 SK Kepala Puskesmas

tentang kewajiban
Penanggung jawab UKM
Puskesmas dan
pelaksana untuk
memfasilitasi peran serta
masyarakat.

Rencana, kerangka
acuan, SOP
pemberdayaan
masyarakat. (lihat juga
2.3.8)
Dokumentasi Tanyakan pada saat
pelaksanaan SMD, dan wawancara lintas
hasil SMD. Bukti sektor/tokoh
keterlibatan masyarakat masyarakat/kader
dalam SMD, kegiatan bagaimana
perencanaan, keterlibatan
pelaksanaan, monitoring masyarakat dalam
dan evaluasi kegiatan SMD dan
pelaksanaan kegiatan kegiatan UKM
UKM (lihat bukti-bukti
pelaksanaan SMD,
MMD, bukti keikut
sertaanya tokoh
masyarakat/kader dalam
lokmin perencanaan,
dalam monitoring dan
evaluasi kegiatan UKM)
SK Komunikasi dengan Bukti pelaksanaan
masyarakat dan sasaran komunikasi dengan
UKM Puskesmas. (lihat masyarakat
1.1.1 EP 3)
 Bukti Identifikasi
kegiatan UKM
Puskesmas yang
bersumber dari swadaya
masyarakat/swasta.

SKOR Maksimal
RUK Puskesmas dengan
kejelasan kegiatan tiap
UKM.
RPK Puskesmas,
dengan kejelasan
kegiatan tiap UKM.
RUK dan RPK, check
sumber pembiayaan
untuk tiap kegiatan
Kerangka acuan kegiatan
tiap program UKM.
Jadwal kegiatan tiap
program UKM.

Hasil kajian kebutuhan

masyarakat.
Hasil kajian kebutuhan
dan harapan sasaran.
Hasil analisis kajian Tanyakan pada saat
kebutuhan dan harapan wawancara pimpinan
masayarakat dan sasaran bagaimana
melakukan kajian
kebutuhan
masyarakat
Bukti lokakarya mini
penyusunan RPK yang
salah satu agendanya
adalah pembahasan
hasil kajian kebutuhan
masyarakat sebagai
dasar penyusunan RPK
 Jadwal pelaksanaan Tanyakan pada
kegiatan apakah sesuai penanggung
dengan usulan jawab/koordinator
masyarakat/sasaran. UKM Bagaimana
proses penyusunan
jadual pelaksanaan
kegiatan UKM,
bagaimana
mangakomodasi
usulan dari
masyarakat

Bukti pelaksanaan Tanyakan pada para

monitoring kegiatan penanggung jawab
UKM bagaiman melakukan
monitoring
pelaksanaan kegiatan
UKM
Kebijakan, panduan, Bukti pelaksanaan
SOP monitoring (lihat monitoring. 
1.1.5 EP 1) Bukti pembahasan,
rekomendasi hasil
monitoring
Bukti pelaksanaan
lokakarya mini bulanan
dan lintas sektor untuk
melakukan penyesuaian
rencana kegiatan
berdasar hasil
monitoring dan jika ada
perubahan yang perlu
dilakukan

Kebijakan, SOP Bukti perubahan Bagaimana proses

perubahan rencana rencana kegiatan jika perlu dilakukan
kegiatan (1.1.5 EP 4) perubahan rencana
kegiatan
Dokumentasi hasil
monitoring.
Dokumentasi proses dan
hasil pembahasan jika
terjadi perubahan
rencana kegiatan (lihat
dokumentasi lokakarya
mini)
Dokumen uraian jabatan
Penanggung jawab. (lihat
2.3.2)
Dokumen uraian jabatan
pelaksana. (lihat 2.3.2)
Kelengkapan isi uraian
jabatan (lihat 2.3.2)
Kelengkpan isi uraian
tugas tiap karyawan
yang berisi pokok dan
tugas integrasi (lihat
2.3.1)
Bukti pelaksanaan Check pemahaman
sosialisasi uraian tugas.  tugas, pada karyawan
yang disampling oleh
surveior
Bukti pendistribusian
uraian tugas.
Bukti pelaksanaan
sosialisasi/penyampaian
informasi tentang uraian
tugas pada lintas
program.

Hasil monitoring
terhadap penanggung
jawab/koordinator
UKM dalam
pelaksanaan uraian
tugas mereka (lihat
2.3.9. EP 1)
Hasil monitoring
terhadap para pelaksana
dalam pelaksanaan
uraian tugas mereka
(lihat 2.3.2 EP 3)
Bukti tindak lanjut jika
terjadi penyimpangan
terhadap penanggung
jawab/koordinator
program UKM dalam
pelaksanaan urain tugas
 Bukti tindak lanjut jika
terjadi penyimpangan
terhadap para pelaksana
dalam pelaksanaan
uraian tugas

SK Kepala Puskesmas Tanyakan bagaimana

tentang periode kajian proses kajian ulang
ulang uraian tugas uraian tugas
Bukti pelaksanaan
kajian ulang thd uraian
tugas dan Hasil tinjauan
ulang.
Bukti revisi uraian tugas

Penetapan uraian tugas

yang sudah direvisi

Hasil identifikasi pihak

terkait, baik lintas
program maupun lintas
sektor dan peran
masing-masing. (lihat
2.3.10)
Uraian peran lintas
program untuk tiap
program Puskesmas.
(lihat 2.3.10)
Uraian peran lintas
sektor untuk tiap
program Puskesmas.
(lihat 2.3.10)
Kerangka acuan program
memuat peran lintas
program dan lintas
sektor.
Bukti pelaksanaan
pertemuan lintas
program dan lintas
sektor.
SK dan SOP Kepala
Puskesmas tentang
mekanisme komunikasi
dan koordinasi program.
(lihat 2.3.1, dan 2.3.10)

Bukti pelaksanaan Tanyakan bagaimana

komunikasi lintas proses koordinasi dan
program dan lintas komunikasi dilakukan
sektor. baik pada
penanggung jawab
maupun pada saat
wawancara lintas
sektor
Bukti pelaksanaan sda
koordinasi.

Hasil evaluasi, rencana

tindak lanjut, dan tindak
lanjut terhadap
pelaksanaan koordinasi
lintas program dan lintas
sektor.

SK dan SOP Kepala

Puskesmas tentang
pengelolaan dan
pelaksanaan masing-
masing UKM
Puskesmas.(lihat 2.3.11)

 Panduan Pengendalian
dokumen Kebijakan dan
SOP. (lihat 2.3.11)
SOP Pengendalian
dokumen eksternal.(lihat
2.3.11)
Bukti Penyimpanan dan
pengendalian arsip
perencanaan dan
penyelenggaraan UKM
Puskesmas.
SK Kepala Puskesmas
tentang monitoring
pengelolaan dan
pelaksanaan UKM
Puskesmas. (lihat 1.1.5)

 SOP monitoring, Jadwal monitoring dan

bukti pelaksanaan
monitoring (chek bukti
monitoring untuk tiap
program UKM)

Penanggung jawab
UKM memahami
kebijakan dan
prosedur monitoring.
Hasil monitoring. Tanyakan pada para
penanggung jawab
bagaimana
pelaksanaan
monitoring
Hasil evaluasi terhadap
kebijakan dan prosedur
monitoring.

Kebijakan tentang
evaluasi kinerja UKM
(lihat 1.3.1) kinerja.
SOP evaluasi

Penanggung jawab
UKM memahami
kebijakan dan
prosedur evaluasi
kinerja.
Bukti, hasil evaluasi Tanyakan pada para
kinerja.(lihat 1.3.1), penanggung jawab
perhatikan hasil evaluasi bagaimana
untuk tiap program pelaksanaan evaluasi
UKM kinerja dilakukan

Hasil evaluasi terhadap

kebijakan dan prosedur
evaluasi UKM
Puskesmas.
Panduan dan SOP Bukti pelaksanaan Tanyakan pada
monitoring pelaksanaan monitoring, cocokan kepala puskesmas,
program kegiatan UKM. dengan panduan/SOP penanggung
monitoring yang jawab/koordinator
disusun oleh Puskesmas program UKM
bagaimana proses
monitoring
pelaksanaan kegiatan
Hasil dan bukti tindak UKM
lanjut hasil monitoring
pelaksanaan kegiatan
tiap program UKM.
Dokumentasi hasil
monitoring dan tindak
lanjut.

Bukti pelaksanaan Tanyakan pada

pengarahan kepada pelaksana bagaimana
pelaksana. (lihat 2.3.7. pengarahan oleh
EP 1) penanggung jawab
dilakukan

Bukti pelaksanaan
monitoring dan evaluasi
kinerja tiap-tiap
program UKM (lihat
1.3.1 dan 1.3.2)

Bukti pelaksanaan
tindak lanjut.

Dokumentasi hasil
kajian dan pelaksanaan
tindak lanjut.
Bukti pelaksanaan
pertemuan penilaian
kinerja.
 Bukti hasil penilaian
kinerja: dapat dilihat
pada laporan kinerja,
lokmin evaluasi kinerja
semester, rapat tinjauan
manajeman, lokmin
evaluasi tahunan
Bukti pelaksanaan
pertemuan penilaian
kinerja: lokmin
penilaian kinerja
semester/rapat tinjauan
manajemen/lokmin
evaluasi kinerja tahunan
Bukti tindak lanjut hasil
penilaian kinerja dan
pelaporan ke Dinas
Kesehatan
Kabupaten/Kota.

SK hak dan kewajiban

sasaran.
Bukti komunikasi hak Check pemahaman
dan kewajiban sasaran. hak dan kewajiban
kepada sasaran
program UKM

SK aturan, tata nilai,

budaya dalam
pelaksanaan UKM
Puskesmas (tata nilai
yang ditetapkan di
puskesmas dapat
digunakan untuk semua
program UKM) (lihat
2.3.6, dan 2.4.2) Sosialisasi aturan Check pemahaman
internal dan tata nilai Penanggung jawab
dan Pelaksana
tentang aturan, tata
nilai dan budaya.
Bukti penilaian perilaku Selama survei lakukan Bagaimana penilaian
karyawan dalam juga observasi kinerja tiap-tiap
melaksanakan bagaimana aturan tata karyawan dalam
aturan/tata nilai (kaitkan nilai diterapkan melaksankan
dengan evaluasi aturan/tata nilai
karyawan thd uraian dalam pelaksanaan
tugas pada 5.3.2) tugas
Bukti tindak lanjut thd
penilaian perilaku
karyawan dalam
melaksanakan
aturan/tata nilai
Program Puskesmas (KMPP).

SIMULASI FAKTA DAN ANALISIS

#DIV/0!
8.91%
REKOMENDASI
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 6.1.1. SKOR Regulasi

EP 1 1. Ada komitmen Kepala Puskesmas, Penanggung
jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana untuk
meningkatkan kinerja pengelolaan dan
pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas secara
berkesinambungan.

EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan SK kebijakan

peningkatan kinerja dalam pengelolaan dan peningkatan kinerja
UKM
pelaksanaan UKM Puskesmas.
EP 3 3. Kepala Puskesmas menetapkan tata nilai dalam SK penetapan tata
pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan. nilai
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana memahami upaya perbaikan kinerja dan
tata nilai yang berlaku dalam pelaksanaan kegiatan
UKM Puskesmas.

EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun rencana program

rencana perbaikan kinerja yang merupakan bagian mutu dan kinerja
yang memuat
terintegrasi dari perencanaan mutu Puskesmas. rencana program
peningkatan mutu
dan kinerja UKM
EP 6 6. Penanggung jawab UKM Puskesmas
memberikan peluang inovasi kepada pelaksana,
lintas program, dan lintas sektor terkait untuk
perbaikan kinerja pengelolaan dan pelaksanaan
UKM Puskesmas.
Jumlah 0

KRITERIA 6.1.2. SKOR

EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama
pelaksana melakukan pertemuan membahas
kinerja dan upaya perbaikan yang perlu dilakukan.

EP 2 2. Penilaian kinerja dilakukan berdasarkan Kebijakan evaluasi

indikator-indikator kinerja yang ditetapkan untuk kinerja, Panduan
evaluasi kinerja, SOP
masing-masing UKM Puskesmas mengacu kepada evaluasi kinerja, SK
Standar Pelayanan Minimal Kabupaten/Kota, dan indikator kinerja UKM
Kebijakan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota. (lihat 1.3.1 dan 4.3.1)

EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan

Pelaksana menunjukkan komitmen untuk
meningkatkan kinerja secara berkesinambungan.

EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama

dengan Pelaksana menyusun rencana perbaikan
kinerja berdasarkan hasil monitoring dan penilaian
kinerja.

EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama

dengan pelaksana melakukan perbaikan kinerja
secara berkesinambungan.

Jumlah 0

KRITERIA 6.1.3. SKOR

EP 1 1. Keterlibatan lintas program dan lintas sektor
terkait dalam pertemuan monitoring dan evaluasi
kinerja.
EP 2 2. Lintas program dan lintas sektor terkait
memberikan saran-saran inovatif untuk perbaikan
kinerja.
EP 3 3. Lintas program dan lintas sektor terkait
berperan aktif dalam penyusunan rencana
perbaikan kinerja.

EP 4 4. Lintas program dan lintas sektor terkait

berperan aktif dalam pelaksanaan perbaikan
kinerja.

Jumlah 0

KRITERIA 6.1.4. SKOR

EP 1 1. Dilakukan survei untuk memperoleh masukan
dari tokoh masyarakat, lembaga swadaya
masyarakat dan/atau sasaran dalam upaya untuk
perbaikan kinerja.

EP 2 2. Dilakukan pertemuan bersama dengan tokoh

masyarakat, lembaga swadaya masyarakat
dan/atau sasaran untuk memberikan masukan
perbaikan kinerja.

EP 3 3. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga

swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam
perencanaan perbaikan kinerja.

EP 4 4. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga

swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam
pelaksanaan kegiatan perbaikan kinerja.

Jumlah 0

KRITERIA 6.1.5. SKOR

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan Kebijakan, dan SOP
prosedur pendokumentasian kegiatan perbaikan dokumentasi
kegiatan perbaikan
kinerja. kinerja
EP 2 2. Kegiatan perbaikan kinerja didokumentasikan
sesuai prosedur yang ditetapkan.

EP 3 3. Kegiatan perbaikan kinerja disosialisasikan

kepada pelaksana, lintas program dan lintas sektor
terkait.

Jumlah 0

KRITERIA 6.1.6. SKOR

EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan
Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun
rencana kaji banding.
EP 2 2. Kepala Puskesmas bersama dengan
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana menyusun instrumen kaji banding.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama
dengan Pelaksana melakukan kegiatan kaji
EP 4 banding.
4. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama
dengan Pelaksana mengidentifikasi peluang
perbaikan berdasarkan hasil kaji banding yang
dituangkan dalam rencana perbaikan kinerja.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama
dengan Pelaksana melakukan perbaikan kinerja.
EP 6 6. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan evaluasi kegiatan kaji banding.
EP 7 7. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan evaluasi terhadap perbaikan kinerja
setelah dilakukan kaji banding.

Jumlah 0

Total Skor 0
Total EP 290
CAPAIAN
 BAB. VI. Sasaran Kinerja dan MDGs. (SKM).

Dokumen bukti Observasi Wawancara Simulasi

bukti pertemuan peran dalam
penggalangan peningkatan mutu
komitmen, bukti dan kinerja UKM
pernyataan
komitemen, bukti
keterlibatan dalam
kegiatan peningkatan
mutu dan kinerja
UKM

pemahaman tentang simulasi penerapan

program perbaikan tata nilai dalam
mutu dan kinerja dan penyelenggaraan
pemahaman UKM
terhadap tata nilai
dalam pelaksanaan
kegiatan UKM

Bukti-bukti Wawancara pada

pelaksanaan PDCA kepala puskesmas
dan hasil-hasil bagaimana cara
kegiatan inovatif yang memberikan peluang
dilakukan inovasi. Wawancara
kepada karyawan dan
lintas sektor tentang
ide-ide perbaikan
yang diusulkan,
tanggapan dan tindak
lanjutnya
bukti pelaksanaan
pertemuan
pembahasan capaian
kinerja dan tindak
lanjutnya

bukti pelaksanaan Tanyakan acuan yang

penilaian kinerja digunakan dalam
menyusun indikator
penilaian kinerja

bukti-bukti
keterlibatan dalam
peningkatan kinerja
(PDCA)

bukti adanya
pertemuan
penyusunan rencana
perbaikan kinerja dan
tindak lanjutnya
berdasar hasil analisis
kinerja

bukti kegiatan PDCA

yang dilakukan oleh
masing-masing
program UKM

#REF!

bukti pelaksanaan
lokmin lintas program
dan lintas sektor

notulen rapat Cross check pada saat

lokakarya mini, wawancara lintas
perhatikan usulan- sektor maupun
usulan yang wawancara pimpinan
disampaikan dalam
rapat lintas sektor
bukti-bukti sda
keteribatan lintas
program dan lintas
sektor dalam
lokakarya mini
monitoring dan
penilaian kinerja dan
tindak lanjutnya

bukti bukti sda

keterlibatan lintas
program dan lintas
sektor dalam
kegiatan perbaikan
kinerja UKM

bukti pelaksanaan
survei, dan bukti
masukan dari LSM
maupun sasaran
program

bukti pelaksanaan
pertemuan dengan
tokoh masyarakat>
LSM, dan sasaran
untuk memberikan
masukan perbaikan
kinerja UKM

bukti kehadiran dan

keterlibatan tokoh
masyarakat, LSM, dan
wakil dari sasaran
dalam perencanaan
perbaikan kinerja
UKM

bukti keterlibatan
tokoh masyarakat,
LSM, dan sasaran
dalam pelaksanaan
perbaikan kinerja
UKM
bukti-bukti
dokumentasi
perbaikan kinerja
(PDCA)

bukti sosialisasi apakah kegiatan

perbaikan kinerja perbaikan kinerja
kepada pelaksana, disosialisasikan
lintas program, dan kepada pelaksana,
lintas sektor lintas program dan
lintas sektor

rencana kajibanding

instrumen
kajibanding

bukti pelaksanaan
kajibanding
bukti analisis hasil
kajibanding

tindak lanjut
kajibanding
bukti pelaksanaan
evaluasi kajibanding
bukti pelaksanaan
evaluasi terhadap
tindak lanjut pebrikan
kinerja yang
dilakukan
. (SKM).

FAKTA DAN ANALISIS

REKOMENDASI
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 8.1.1. Elemen Penilaian SKOR REGULASI

EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis pemeriksaan SK tentang jenis-jenis
laboratorium yang dapat dilakukan di pemeriksaan
Puskesmas laboratorium yang
tersedia, SOP
pemeriksaan
laboratorium, brosur
pelayanan
laboratorium
EP 2 2. Tersedia jenis dan jumlah petugas
kesehatan yang kompeten sesuai kebutuhan
dan jam buka pelayanan

EP 3 3. Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh

analis/petugas yang terlatih dan
berpengalaman

Persyaratan
kompetensi
analis/petugas
laboratorium
EP 4 4. Interpretasi hasil pemeriksaan laboratorium
dilakukan oleh petugas yang terlatih dan
berpengalaman

Jumlah 0

KRITERIA 8.1.2. SKOR

EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk Kebijakan/panduan
permintaan pemeriksaan, penerimaan pelayanan
spesimen, pengambilan dan penyimpan laboratorium dan
spesimen SOP permintaan
pemeriksaan,
penerimaan
spesimen,
pengambilan dan
penyimpanan
EP 2 2. Tersedia prosedur pemeriksaan SOP pemeriksaan
laboratorium laboratorium
EP 3 3. Dilakukan pemantauan secara berkala
terhadap pelaksanaan prosedur tersebut

EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap ketepatan

waktu penyerahan hasil pemeriksaan
EP 5 laboratorium
5. Tersedia kebijakan dan prosedur Kebijakan pelayanan
pemeriksaan di luar jam kerja (pada lab (didalamnya
Puskesmas rawat inap atau pada Puskesmas termasuk kebijakan
yang menyediakan pelayanan di luar jam pelayanan di luar jam
kerja) kerja) dan SOP
pelayanan di luar jam
kerja
EP 6 6. Ada kebijakan dan prosedur untuk Kebijakan pelayanan
pemeriksaan yang berisiko tinggi (misalnya lab (didalamnya
spesimen sputum, darah dan lainnya) termasuk kebijakan
pemeriksaan lab yang
berisiko tinggi) SOP
pemeriksaan
laboratorium yang
berisiko tinggi
EP 7 7. Tersedia prosedur kesehatan dan Kebijakan pelayanan
keselamatan kerja, dan alat pelindung diri lab (didalamnya
bagi petugas laboratorium termasuk kebijakan
keselamatan kerja,
dan kewajiban
penggunaan APD)
SOP kesehatan dan
keselamatan kerja
bagi petugas
EP 8 8. Dilakukan pemantauan terhadap
penggunaan alat pelindung diri dan
pelaksanaan prosedur kesehatan dan
EP 9 keselamatan kerja SOP pengelolaan
9. Tersedia prosedur pengelolaan bahan
berbahaya dan beracun, dan limbah medis bahan berbahaya dan
hasil pemeriksaan laboratorium beracun, SOP
pengelolaan limbah
hasil pemeriksaan
laboratorium
EP 10 10. Tersedia prosedur pengelolaan reagen di SOP pengelolaan
laboratorium reagen
EP 11 11. Dilakukan pemantauan dan tindak lanjut SOP pengelolaan
terhadap pengelolaan limbah medis apakah limbah
sesuai dengan prosedur
Jumlah 0

KRITERIA 8.1.3. SKOR

EP 1 1. Pimpinan Puskesmas menetapkan waktu
yang diharapkan untuk laporan hasil Kebijakan pelayanan
pemeriksaan. lab memuat waktu
penyampaian laporan
hasil pemeriksaan
laboratorium dan
pemeriksaan lab cito
EP 2 2. Ketepatan waktu melaporkan hasil
pemeriksaan yang urgen/gawat darurat
diukur.

EP 3 3. Hasil laboratorium dilaporkan dalam

kerangka waktu guna memenuhi kebutuhan
pasien
Jumlah 0

KRITERIA 8.1.4. SKOR

EP 1 1. Metode kolaboratif digunakan untuk
mengembangkan prosedur untuk pelaporan
hasil yang kritis dan pemeriksaan diagnostik
SOP pelaporan hasil
pemeriksaan
laboratorium yang
kritis,
EP 2 2. Prosedur tersebut menetapkan nilai pelaporan hasil
ambang kritis untuk setiap tes pemeriksaan
laboratorium yang
kritis memuat nilai
ambang kritis untuk
tiap tes
EP 3 3. Prosedur tersebut menetapkan oleh siapa Panduan/SOP
dan kepada siapa hasil yang kritis dari pelaporan hasil
pemeriksaan diagnostik harus dilaporkan pemeriksaan
laboratorium yang
kritis, memuat siapa
dan kepada siapa
hasil kritis dilaporkan
EP 4 4. Prosedur tersebut menetapkan apa yang Panduan/SOP
dicatat di dalam rekam medis pasien pelaporan hasil lab
kritis menyebutkan
bagaimana pencatatan
hasil lab kritis
tersebut pada rekam
medis
EP 5 5. Proses dimonitor untuk memenuhi
ketentuan dan dimodifikasi berdasarkan hasil
monitoring

Jumlah 0
KRITERIA 8.1.5. SKOR
EP 1 Kebijakan pelayana lab
1. Ditetapkan reagensia esensial dan bahan
memuat juga kebijakan
lain yang harus tersedia
tentang jenis
reagensia esensial
dan bahan lain yang
harus tersedia
EP 2 2. Reagensia esensial dan bahan lain tersedia, Kebijakan pelayanan
dan ada proses untuk menyatakan jika reagen lab memuat juga
tidak tersedia tentang menyatakan
kapan reagensia tidak
tersedia (batas buffer
stock untuk
melakukan order)
EP 3 3. Semua reagensia disimpan dan didistribusi SOP penyimpanan
sesuai pedoman dari produsen atau instruksi dan distribusi
penyimpanan dan distribusi yang ada pada reagensia
EP 4 kemasan
4. Tersedia pedoman tertulis yang Panduan tertulis
dilaksanakan untuk mengevaluasi semua untuk evaluasi
reagensia agar memberikan hasil yang akurat reagensi,
EP 5 dan presisi
5. Semua reagensia dan larutan diberi label
secara lengkap dan akurat
Jumlah 0

KRITERIA 8.1.6. SKOR

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan
Kebijakan tentang
nilai/rentang nilai rujukan untuk setiap
pemeriksaan yang dilaksanakan rentang nilai yang
menjadi rujukan hasil
pemeriksaan
laboratorium
EP 2 2. Rentang nilai rujukan ini harus disertakan
dalam catatan klinis pada waktu hasil
pemeriksaan dilaporkan

EP 3 3. Pemeriksaan yang dilakukan oleh

laboratorium luar harus mencantumkan Mewajibkan lab yang
rentang nilai bekerja sama untuk
mencantumkan
rentang nilai (lihat
pada dokumen PKS)
EP 4 4. Rentang nilai dievaluasi dan direvisi
berkala seperlunya

Jumlah 0

KRITERIA 8.1.7. SKOR

EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur Kebijakan/panduan
pengendalian mutu pelayanan laboratorium pelayanan lab
memuat ketentuan
tentang pengendalian
mutu laboratorium.
SOP pengendalian
mutu laboratorium
(prosedur PMI,
prosedur PME, dan
Prosedur PDCA)
EP 2 2. Dilakukan kalibrasi atau validasi
instrumen/alat ukur tepat waktu dan oleh
pihak yang kompeten sesuai prosedur
EP 3 3. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya
kalibrasi atau validasi, dan masih berlaku

EP 4 4. Apabila ditemukan penyimpangan

dilakukan tindakan perbaikan
EP 5 5. Dilakukan pemantapan mutu eksternal
terhadap pelayanan laboratorium oleh pihak
EP 6 yang kompeten
6. Terdapat mekanisme rujukan spesimen dan SOP rujukan
pasien bila pemeriksaan laboratorium tidak laboratorium
dilakukan di Puskesmas, dan Puskesmas
memastikan bahwa pelayanan tersebut
diberikan sesuai dengan kebutuhan pasien
EP 7 7. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya
pemantapan mutu internal dan eksternal
Jumlah 0

KRITERIA 8.1.8. SKOR

EP 1 Kerangka
1. Terdapat program keselamatan/keamanan acuan/rencana
laboratorium yang mengatur risiko program
keselamatan yang potensial di laboratorium keselamatan/keamana
dan di area lain yang mendapat pelayanan n laboratorium,
laboratorium.
EP 2 2. Program ini adalah bagian dari program Program mutu
keselamatan di Puskesmas puskesmas dan
Keselamatan Pasien
di Puskesmas
didalamnya memuat
program
keselamatan/keamana
n laboratorium
EP 3 3. Petugas laboratorium melaporkan kegiatan SOP pelaporan
pelaksanaan program keselamatan kepada program keselamatan
pengelola program keselamatan di Puskesmas dan SOP pelaporan
sekurang-kurangnya setahun sekali dan bila insiden keselamatan
terjadi insiden keselamatan pasien di
laboratorium,.

EP 4 4. Terdapat kebijakan dan prosedur tertulis Kebijakan pelayanan

tentang penanganan dan pembuangan bahan lab didalamnya
berbahaya memuat kebijakan
penanganan dan
pembuangan bahan
berbahaya. SOP
tentang penanganan
dan pembuangan
bahan berbahaya
EP 5 5. Dilakukan identifikasi, analisis dan tindak
lanjut risiko keselamatan di laboratorium

EP 6 6. Staf laboratorium diberikan orientasi untuk

prosedur dan praktik keselamatan/keamanan
kerja

EP 7 7. Staf laboratorium mendapat

pelatihan/pendidikan untuk prosedur baru dan
penggunaan bahan berbahaya yang baru,
maupun peralatan yang baru.

Jumlah 0

KRITERIA 8.2.1. SKOR

EP 1 1. Terdapat metode yang digunakan untuk Kebijakan/Panduan
menilai dan mengendalikan penyediaan dan pelayanan farmasi,
penggunaan obat yang didalamnya
memuat metoda
untuk menilai,
mengendalikan
penyediaan dan
penggunaan
obat.SOP penilaian
dan pengendalian
penyediaan dan
penggunaan obat
EP 2 2. Terdapat kejelasan prosedur penyediaan SOP penyediaan dan
dan penggunaan obat penggunaan obat
EP 3 3. Ada kejelasan siapa yang bertanggung SK Penanggung
jawab jawab pelayanan obat
EP 4 4. Ada kebijakan dan prosedur yang Kebijakan Pelayanan
menjamin ketersediaan obat-obat yang farmasi yang
seharusnya ada didalamnya memuat
kebijakan untuk
menjamin
ketersediaan obat.
SOP tentang
penyediaan obat yang
menjamin
ketersediaan obat
(contoh: dalam SOP
menyebutkan bila
stok minimal
mencapai batas
ambang, maka
pengadaan harus
dilakukan, jika
sampai obat tidak ada
dalam stok,pelayanan
Kebijakan apa yang
EP 5 5. Tersedia pelayanan obat-obatan selama farmasi yang di
tujuh hari dalam seminggu dan 24 jam pada dalamnya memuat
Puskesmas yang memberikan pelayanan jam buka pelayanan
gawat darurat farmasi. Untuk
puskesmas dengan
pelayanan gawat
darurat buka
pelayanan obat 24
jam
EP 6 6. Tersedia daftar formularium obat Tersedia formu
EP 7 Puskesmas
7. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
ketersediaan obat dibandingkan dengan
formularium
EP 8 8. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
kesesuaian peresepan dengan formularium.

Jumlah 0

KRITERIA 8.2.2. SKOR

EP 1 1. Terdapat ketentuan petugas yang berhak Kebijakan pelayanan
memberikan resep farmasi yang
didalamnya memuat
ketentuan tentang
siapa saja petugas
yang berhak memberi
resep
EP 2 2. Terdapat ketentuan petugas yang Kebijakan pelayanan
menyediakan obat dengan persyaratan yang farmasi yang
jelas didalamnya memuat
tentang petugas yang
berhak menyediakan
obat
EP 3 3. Apabila persyaratan petugas yang diberi
kewenangan dalam penyediaan obat tidak Kebijakan pelayanan
dapat dipenuhi, petugas tersebut mendapat faramasi yang
pelatihan khusus didalamnya memuat
ketentuan tentang
petugas yang diberi
kewenangan dalam
penyediaan obat jika
petugas yang
memenuhi
persyaratan tidak ada,
dan kewajiban untuk
mengikuti pelatihan
khusus
EP 4 4. Tersedia kebijakan dan proses peresepan, Kebijakan pelayanan
pemesanan, dan pengelolaan obat farmasi memuat
ketentuan tentang
peresepan,
pemesanan, dan
pengelolaan obat.
SOP peresepan,
pemesanan, dan
pengelolaan obat
EP 5 5. Terdapat prosedur untuk menjaga tidak Kebijakan pelayanan
terjadinya pemberian obat yang kedaluwarsa farmasi yang
kepada pasien didalamnya memuat
tentang larangan
memberikan obat
kadaluwarsa, dan
upaya untuk
meminalkan adanya
obat kadaluwarsa
dengan system FIFO
dan FEFO.SOP
penyiapan
obat/pemberian obat
pada pasien,memuat:
dilakukan
pengecekan apakah
obat yang diberikan
kadaluwarsa atau
tidak untuk menjaga
tidak terjadinya
pemberian obat
kedaluwarsa,
EP 6 6. Dilakukan pengawasan terhadap
penggunaan dan pengelolaan obat oleh Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota secara teratur

EP 7 7. Terdapat ketentuan siapa yang berhak Kebijakan pelayanan

menuliskan resep untuk obat-obat tertentu faramasi yang
(misal psikotropika dan narkotika) didalamnya memuat
ketentuan yang
berhak meresepkan
obat-obat
psikotropika dan
narkotika. SOP
peresepan
psikotropika dan
narkotika
EP 8 8. Ada kebijakan dan prosedur penggunaan Kebijakan pelayanan
obat-obatan pasien rawat inap, yang dibawa farmasi yang
sendiri oleh pasien/ keluarga pasien didalamnya memuat
ketentuan tentang
rekonsiliasi obat.SOP
penggunaan obat
yang dibawa sendiri
oleh pasien/keluarga
EP 9 9. Penggunaan obat-obatan
psikotropika/narkotika dan obat-obatan lain SOP pengawasan dan
yang berbahaya diawasi dan dikendalikan pengendalian
secara ketat penggunaan
psikotropika dan
narkotika
Jumlah 0

KRITERIA 8.2.3. SKOR

EP 1 1. Terdapat persyaratan penyimpanan obat Kebijakan pelayanan
farmasi yang
didalamnya memuat
EP 2 2. Penyimpanan dilakukan sesuai dengan tenteng persyaratan
persyaratan penyimpanan obat.
SOP penyimpanan
obat

EP 3 3. Pemberian obat kepada pasien disertai

dengan label obat yang jelas (mencakup
nama, dosis, cara pemakaian obat dan
frekuensi penggunaannya)
EP 4 4. Pemberian obat disertai dengan informasi
penggunaan obat yang memadai dengan
bahasa yang dapat dimengerti oleh
pasien/keluarga pasien
EP 5 5. Petugas memberikan penjelasan tentang
kemungkinan terjadi efek samping obat atau
efek yang tidak diharapkan

EP 6 6. Petugas menjelaskan petunjuk tentang

penyimpanan obat di rumah

EP 7 7. Tersedia kebijakan dan prosedur Kebijakan, panduan,

penanganan obat yang kedaluwarsa/rusak SOP penanganan obat
kadaluwarsa/rusak

EP 8 8. Obat kedaluwarsa/rusak dikelola sesuai

kebijakan dan prosedur.
Jumlah 0

KRITERIA 8.2.4. SKOR

EP 1 1. Tersedia prosedur pelaporan efek samping SOP pelaporan efek
obat samping obat
EP 2 2. Efek samping obat didokumentasikan
dalam rekam medis
Kebijakan pelayanan
EP 3 3. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk farmasi yang
mencatat, memantau, dan melaporkan bila didalamnya memuat
terjadi efek samping penggunaan obat dan ketentuan tentang
KTD, termasuk kesalahan pemberian obat pencatatan,
pemantauan,
pelaporan efek
samping obat, dan
KTD. SOP
pencatatan,
pemantauan,
pelaporan efek
EP 4
samping obat, KTD,
4. Kejadian efek samping obat dan KTD
ditindaklanjuti dan didokumentasikan

Jumlah 0

KRITERIA 8.2.5. SKOR

EP 1 1. Terdapat prosedur untuk mengidentifikasi SOP identifikasi dan
dan melaporkan kesalahan pemberian obat pelaporan kesalahan
dan KNC pemberian obat dan
KNC

EP 2 2. Kesalahan pemberian obat dan KNC

dilaporkan tepat waktu menggunakan
prosedur baku
EP 3 3. Ditetapkan petugas kesehatan yang SK Penanggung
bertanggung jawab mengambil tindakan jawab tindak lanjut
untuk pelaporan diidentifikasi terhadap pelaporan
insiden kesalahan
pemberian obat (lihat
juga pada Bab 9 ttg
pelaporan insiden
keselamatan pasien)

EP 4 4. Informasi pelaporan kesalahan pemberian

obat dan KNC digunakan untuk memperbaiki
proses pengelolaan dan pelayanan obat.

Jumlah 0

KRITERIA 8.2.6. SKOR

EP 1 1. Obat emergensi tersedia pada unit-unit
dimana akan diperlukan atau dapat terakses
segera untuk memenuhi kebutuhan yang
bersifat emergensi

EP 2 2. Ada kebijakan yang menetapkan Kebijakan pelayanan

bagaimana obat emergensi disimpan, dijaga farmasi didalamnya
memuat ketentuan
dan dilindungi dari kehilangan atau pencurian tentang penyediaan
dan penyimpanan,
monitoring dan
penggantian obat
emergensi. SOP
penyediaan,
penyimpanan,
monitoring, dan
penggantian obat-obat
emergensi di unit kerja.
Daftar obat emergensi
di unit pelayanan

EP 3 3. Obat emergensi dimonitor dan diganti

secara tepat waktu sesuai kebijakan
Puskesmas setelah digunakan atau bila
kedaluwarsa atau rusak
Jumlah 0

KRITERIA 8.3.1. SKOR

EP 1 1. Pelayanan radiodiagnostik memenuhi
standar nasional, undang-undang dan
peraturan yang berlaku.

EP 2 2. Pelayanan radiodiagnostik dilakukan

secara adekuat, teratur, dan nyaman untuk Kebijakan pelayanan
memenuhi kebutuhan pasien. radiodiagnostik (yang
didalamnya memuat
juga tentang jenis-
jenis pelayanan yang
disediakan). SOP
pelayanan
radiodiagnostik
Jumlah 0

KRITERIA 8.3.2. SKOR

EP 1 1. Terdapat program keamanan radiasi yang Kerangka
mengatur risiko keamanan dan antisipasi acuan/panduan
bahaya yang bisa terjadi di dalam atau di luar program dan SOP
unit kerja pengamanan radiasi
EP 2 2. Program keamanan merupakan bagian dari
program keselamatan di Puskesmas, dan
wajib dilaporkan sekurang-kurangnya sekali
setahun atau bila ada kejadian

EP 3 3. Kebijakan dan prosedur tertulis yang Kebijakan pelayanan

mengatur dan memenuhi standar terkait, radiodiagnostik dan
undang-undang dan peraturan yang berlaku. SOP pelayanan
radiodiagnostik yang
sesuai dengan
peraturan
perundangan yang
berlaku
penangan dan
EP 4 4. Kebijakan dan prosedur tertulis yang pembuangan bahan
mengatur penanganan dan pembuangan infeksius dan
bahan infeksius dan berbahaya. berbahaya
EP 5 5. Risiko keamanan radiasi yang SOP manajemen
diidentifikasi diimbangi dengan prosedur atau risiko pelayanan
peralatan khusus untuk mengurangi risiko radiodiagnostik, SOP
(seperti apron timah, badge radiasi dan yang penggunaan peralatan
sejenis) khusus untuk
mengurangi risiko
radiasi
EP 6 6. Petugas pemberi pelayanan radiodiagnostik Kerangka acuan
diberi orientasi tentang prosedur dan praktik program orientasi
keselamatan pelayanan
radiodiagnostik
EP 7 7. Petugas pemberi pelayanan radiodiagnostik
mendapat pendidikan untuk prosedur baru
dan bahan berbahaya

Jumlah 0

KRITERIA 8.3.3. SKOR

EP 1 1. Ditetapkan petugas yang melakukan SK penanggung
pemeriksaan diagnostik jawab dan petugas
pemeriksaan
radiodiagnostik
EP 2 2. Tersedia petugas yang kompeten dan
pengalaman yang memadai melaksanakan
pemeriksaan radiodiagnostik

EP 3 3. Petugas yang kompeten dan pengalaman

yang memadai menginterpretasi hasil
EP 4 pemeriksaan.
4. Petugas yang kompeten yang memadai,
memverifikasi dan membuat laporan hasil
pemeriksaan
EP 5 5. Tersedia staf dalam jumlah yang adekuat
untuk memenuhi kebutuhan pasien

Jumlah 0

KRITERIA 8.3.4. SKOR

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan tentang SK tentang ketetapan
harapan waktu pelaporan hasil pemeriksaan. kerangka waktu
pelaporan hasil
pemeriksaan
EP 2 2. Ketepatan waktu pelaporan hasil
pemeriksaan diukur, dimonitor, dan ditindak
lanjuti

EP 3 3. Hasil pemeriksaan radiologi dilaporkan

dalam kerangka waktu untuk memenuhi
kebutuhan pasien

Jumlah 0

KRITERIA 8.3.5. SKOR

EP 1 1. Ada program pemeliharaan peralatan Rencana program
radiologi dan dilaksanakan pemeliharan peralatan
radiologi
EP 2 2. Program termasuk inventarisasi peralatan Cek isi program apakah
termasuk inventarisasi

EP 3 3. Program termasuk inspeksi dan testing cek isi program apakah

peralatan termasuk inspeksi dan
testing peralatan

EP 4 4. Program termasuk kalibrasi dan perawatan cek isi program apakah

peralatan termasuk kalibrasi dan
perawatan peralatan

EP 5 5. Program termasuk monitoring dan tindak Cek isi program apakah

lanjut termasuk monitoring
dan tindak lanjut

EP 6 6. Ada dokumentasi yang adekuat untuk

semua testing, perawatan dan kalibrasi
peralatan
Jumlah 0

KRITERIA 8.3.6. SKOR

EP 1 1. X-ray film, reagensia dan semua SK tentang film,
perbekalan penting ditetapkan reagensia, dan
perbekalan yang
harus disediakan
EP 2 2. X-ray film, reagensia dan perbekalan
penting lain tersedia

EP 3 3. Semua perbekalan di simpan dan

didistribusi sesuai dengan pedoman

EP 4 4. Semua perbekalan dievaluasi secara

periodik untuk akurasi dan hasilnya.
EP 5 5. Semua perbekalan diberi label secara
lengkap dan akurat
Jumlah 0

KRITERIA 8.3.7. SKOR

EP 1 1. Pelayanan radiologi dibawah pimpinan Kebijakan pelayanan
seseorang yang kompeten radiodiagnostik
didalamnya memuat
persyaratan
penanggung jawab
pelayanan
radiodiagnostik
tentang persyaratan.
SK penetapan
penanggung jawab
pelayanan
radiodiagnostik
EP 2 2. Pelayanan radiologi dilaksanakan oleh
petugas yang kompeten.

EP 3 3. Penanggung jawab pelayanan radiologi Kebijakan pelayanan

mengembangkan, melaksanakan, radiodiagnostik.
mempertahankan kebijakan dan prosedur, Pedoman pelayanan
ditetapkan dan dilaksanakan. radiodiagnostik.
SOP-SOP pelayanan
radiodiagnostik yang
disediakan

EP 4 4. Penanggung jawab pelayanan radiologi

melakukan pengawasan administrasi
ditetapkan dan dilaksanakan.
EP 5 5. Penanggung jawab pelayanan radiologi
mempertahankan program kontrol mutu Rencana program
ditetapkan dan dilaksanakan. pengendalian mutu
pelayanan
radiodiagnostik (yang
terintegrasi dengan
rencana program
mutu puskesmas dan
keselamatan pasien)
EP 6 6. Penanggung jawab pelayanan memantau
dan me-review pelayanan radiologi yang
disediakan

Jumlah 0

KRITERIA 8.3.8. SKOR

EP 1 1. Ada program kontrol mutu untuk
pelayanan radiodiagnostik, dan dilaksanakan.
Rencana program
pengendalian mutu
radiodiagnostik
EP 2 2. Program kontrol mutu termasuk validasi Cek apakah dalam
metode tes. rencana program
pengendalian mutu
termasuk validasi
metoda tes

EP 3 3. Program kontrol mutu termasuk Cek apakah dalam

pengawasan harian hasil pemeriksaan. rencana program
pengendalian mutu
termasuk pengawasan
harian hasil
pemeriksaan
EP 4 4. Program kontrol mutu termasuk perbaikan Cek apakah dalam
cepat bila ditemukan kekurangan. rencana program
pengendalian mutu
termasuk perbaikan
cepat bila ditemukan
kekurangan

EP 5 5. Program kontrol mutu termasuk Cek apakah dalam

pendokumentasian hasil dan langkah-langkah rencana program
termasuk
perbaikan. pendokumentasian
hasil dan langkah-
langkah perbaikan

Jumlah 0

KRITERIA 8.4.1. SKOR

EP 1 1. Terdapat standarisasi kode klasifikasi
diagnosis dan terminologi lain yang konsisten
dan sistematis SK tentang
standarisasi kode
klasifikasi diagnosis
dan terminologi yang
digunakan
EP 2 2. Terdapat standarisasi kode klasifikasi SK tentang
diagnosis dan terminologi yang disusun oleh standarisasi kode
Puskesmas (minimal 10 besar penyakit) klasifikasi diagnosis
dan terminologi yang
digunakan

EP 3 3. Dilakukan pembakuan singkatan-singkatan Keputusan tentang

yang digunakan dalam pelayanan sesuai pembakuan singkatan
dengan standar nasional atau lokal

Jumlah 0
KRITERIA 8.4.2. SKOR
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur akses Kebijakan pengelolaan
petugas terhadap informasi medis rekam medis yang
didalamnya berisi
tentang ketentuan akses
terhadap rekam medis,
Pedoman pengelolaan
rekam mdis, dan SOP
tentang akses
terhadap rekam medis
EP 2 2. Akses petugas terhadap informasi yang Ketetapan tentang
dibutuhkan dilaksanakan sesuai dengan tugas pemberian hak akses
kepada praktisi
dan tanggung jawab kesehatan yang boleh
mengakses

EP 3 3. Akses petugas terhadap informasi

dilaksanakan sesuai dengan kebijakan dan
prosedur

EP 4 4. Hak untuk mengakses informasi tersebut Cek apakah dalam

mempertimbangkan tingkat kerahasiaan dan kebijakan atau
pedoman pengelolaan
keamanan informasi rekam medis bahwa
ada ketentuan bahwa
hak akses
mempertimbangkan
kerahasiaan dan
keamanan

Jumlah 0

KRITERIA 8.4.3. SKOR

EP 1 1. Puskesmas mempunyai rekam medis bagi Kebijakan
setiap pasien dengan metoda identifikasi yang pengelolaan rekam
baku medis yang
didalamnya berisi
ketentuan tentang
keharus tiap pasien
mempunyai satu
rekam medis dan
metode identifikasi
pasien (minimal dua
cara identifikasi yang
relative tidak
berubah)
EP 2 2. Sistem pengkodean, penyimpanan, dan Cek apakah dalam
dokumentasi memudahkan petugas untuk Kebijakan
menemukan rekam pasien tepat waktu pengelolaan rekam
maupun untuk mencatat pelayanan yang medis didalamnya
diberikan kepada pasien memuat tentang
sistem pengkodean,
penyimpanan,
dokumentasi rekam
medis
Cek apakah dalam
EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur penyimpanan Kebijakan
berkas rekam medis dengan kejelasan masa pengelolaan rekam
retensi sesuai peraturan perundangan yang medis didalamnya
berlaku. berisi tentang
ketentuan
penyimpanan rekam
medis, dan SOP
penyimpanan rekam
medis
Jumlah 0

KRITERIA 8.4.4. SKOR

EP 1 1. Isi rekam medis mencakup diagnosis, Cek apakah dalam
pengobatan, hasil pengobatan, dan Kebijakan
kontinuitas asuhan yang diberikan pengelolaan rekam
medis didalamnya
memuat tentang
ketentuan tentang isi
rekam medis
EP 2 2. Dilakukan penilaian dan tindak lanjut
kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis

EP 3 3. Tersedia prosedur menjaga kerahasiaan SOP untuk menjaga

rekam medis kerahasiaan rekam
medis
Jumlah 0

KRITERIA 8.5.1. SKOR

EP 1 1. Kondisi fisik lingkungan Puskesmas Program/jadual
dipantau secara rutin. pemantauan fisik
lingkungan puskesmas.
SOP pemantauan fisik
lingkungan puskesmas

EP 2 2. Instalasi listrik, kualitas air, ventilasi, gas Program/jadual

dan sistem lain yang digunakan dipantau pemantauan sistem
utilitas/prasarana. SOP
secara periodik oleh petugas yang diberi pemantauan
tanggung jawab
EP 3 3. Tersedia sarana untuk menangani masalah Program pelatihan
listrik/api apabila terjadi kebakaran penanggulangan
kebakaran. SOP
penanggulangan
kebakaran

EP 4 SK dan SOP
4. Tersedia kebijakan dan prosedur inspeksi, pemantauan,
pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan pemeliharaan,
perbaikan sarana dan
peralatan
EP 5 5. Inspeksi, pemantauan, pemeliharaan, dan Program/jadual
perbaikan alat dilakukan sesuai dengan pemeliharaan alat
prosedur dan jadwal yang ditetapkan

EP 6 6. Dilakukan dokumentasi pelaksanaan, hasil

dan tindak lanjut inspeksi, pemantauan,
pemeliharaan dan perbaikan yang telah
Jumlah dilakukan. 0

KRITERIA 8.5.2. SKOR

EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur SK, Panduan
inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan pengelolaan bahan
penggunaan bahan berbahaya berbahaya dan SOP
inventarisasi,
pengelolaan,
penyimpanan dan
penggunaan bahan
berbahaya

EP 2 2. Ditetapkan kebijakan dan prosedur SK, Panduan, dan

pengendalian dan pembuangan limbah SOP pengendalian
berbahaya dan pembuangan
limbah berbahaya
EP 3 3. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan
tindak lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan
dan prosedur penanganan bahan berbahaya

EP 4 4. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan

tindak lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan
dan prosedur penanganan limbah berbahaya

Jumlah 0
KRITERIA 8.5.3. SKOR
EP 1 1. Ada rencana program untuk menjamin Rencana program
lingkungan fisik yang aman keamanan lingkungan
fisik Puskesmas
EP 2 2. Ditetapkan petugas yang bertanggung SK penanggung
jawab dalam perencanaan dan pelaksanaan jawab pengelolaan
program untuk menjamin lingkungan fisik keamanan lingkungan
yang aman fisik Puskesmas
EP 3 3. Program tersebut mencakup perencanaan, Cek apakah Rencana
pelaksanaan, pendidikan dan pelatihan program keamanan
petugas, pemantauan, dan evaluasi lingkungan fisik
Puskesmas memuat:
perencanaan,
pelaksanaan,
pendidikan dan
pelatihan petugas,
pemantauan, dan
evaluasi

EP 4 4. Dilakukan monitoring, evaluasi dan tindak

lanjut terhadap pelaksanaan program tersebut.

Jumlah 0

KRITERIA 8.6.1. SKOR

EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur untuk Kebijakan
memisahkan alat yang bersih dan alat yang pengelolaan alat yang
kotor, alat yang memerlukan sterilisasi, alat habis digunakan,
yang membutuhkan perawatan lebih lanjut yang didalamnya
(tidak siap pakai), serta alat-alat yang berisi ketentuan
membutuhkan persyaratan khusus untuk tentang pemilahan
peletakannya alat yang bersih dan
kotor, sterilisasi alat,
peralatan yang
membutuhkan
penanganan khusus,
dan penempatan
alat.SOP memisahkan
alat yang bersih dan
alat yang kotor, SOP
sterilisasi, SOP
penanganan alat yang
membutuhkan
perawatan khusus.
SOP penyimpanan
alat. SOP
penyimpanan alat
yang membutuhkan
persyaratan khusus

EP 2 2. Tersedia prosedur sterilisasi alat-alat yang Kebijakan, panduan,

perlu disterilkan dan SOP sterilisasi
EP 3 3. Dilakukan pemantauan terhadap
pelaksanaan prosedur secara berkala

EP 4 4. Apabila memperoleh bantuan peralatan, SOP tentang

persyaratan-persyaratan fisik, tehnis, maupun penanganan bantuan
petugas yang berkaitan dengan peralatan
operasionalisasi alat tersebut dapat dipenuhi

Jumlah 0

KRITERIA 8.6.2. SKOR

EP 1 1.      Dilakukan inventarisasi peralatan yang
ada di Puskesmas
 SK penanggung
EP 2 2. Ditetapkan Penanggung jawab pengelola jawab pengelolaan
alat ukur dan dilakukan kalibrasi atau yang peralatan dan
sejenis secara teratur, dan ada buktinya kalibrasi
EP 3 3. Ada sistem untuk kontrol peralatan,
testing, dan perawatan secara rutin Rencana/Jadual
pengendalian alat,
testing, dan
perawatan secara
rutin. SOP kontrol
peralatan, testing, dan
perawatan secara
rutin untuk peralatan
klinis yang digunakan
EP 4 4. Hasil pemantauan tersebut
didokumentasikan

EP 5 5. Ditetapkan kebijakan dan prosedur Kebijakan

penggantian dan perbaikan alat yang rusak pemeliharaan alat
agar tidak mengganggu pelayanan yang didalamnya
berisi ketentuan
sesuai dengan yang
ada pada pokok
pikiran antara lain
termasuk ketentuan
penggantian dan
perbaikan alat yang
rusak.SOP
penggantian alat yang
rusak dan SOP
perbaikan alat yang
rusak
Jumlah 0

KRITERIA 8.7.1. SKOR

EP 1 1. Ada penghitungan kebutuhan tenaga klinis Pola ketenagaan dan
di Puskesmas dengan persyaratan kompetensi persyaratan
dan kualifikasi. kompetensi tenaga
yang memberi
pelayanan klinis
EP 2 2. Ada cara menilai kualifikasi tenaga untuk Kebijakan, panduan,
memberikan pelayanan yang sesuai dengan dan SOP penilaian
kewenangan kualifikasi tenaga dan
penetapan
kewenangan
(Kebijakan, panduan,
dan SOP proses
kredensial)
EP 3 3. Dilakukan proses kredensial yang
mencakup sertifikasi dan lisensi
EP 4 4. Ada upaya untuk meningkatkan Rencana
kompetensi tenaga klinis agar sesuai pengembangan/pening
katan kompetensi staf
persyaratan dan kualifikasi klinis

Jumlah 0

KRITERIA 8.7.2. SKOR

EP 1 1. Dilakukan evaluasi kinerja tenaga SOP penilaian kinerja
kesehatan yang memberikan pelayanan klinis tenaga klinis.
secara berkala Instrumen penilaian
kinerja tenaga klinis
EP 2 2. Dilakukan analisis dan tindak lanjut
terhadap hasil evaluasi

EP 3 3. Tenaga kesehatan yang memberikan

pelayanan klinis berperan aktif dalam
meningkatkan mutu pelayanan klinis

Jumlah 0

KRITERIA 8.7.3. SKOR

EP 1 1. Tersedia informasi mengenai peluang
pendidikan dan pelatihan bagi tenaga
kesehatan yang memberikan pelayanan klinis
EP 2 2. Ada dukungan dari manajemen Puskesmas
bagi tenaga kesehatan untuk memanfaatkan
peluang tersebut

EP 3 3. Jika ada tenaga kesehatan yang mengikuti

pendidikan atau pelatihan, dilakukan evaluasi
penerapan hasil pelatihan di tempat kerja.
EP 4 4. Dilakukan pendokumentasian pelaksanaan
kegiatan pendidikan dan pelatihan yang
dilakukan oleh tenaga kesehatan.

Jumlah 0
KRITERIA 8.7.4. SKOR
EP 1 1. Setiap tenaga kesehatan yang memberikan Uraian tugas petugas
pelayanan klinis mempunyai uraian tugas pemberi pelayanan
dan wewenang yang didokumentasikan klinis dan
dengan jelas kewenangan klinis

EP 2 2. Jika tidak tersedia tenaga kesehatan yang SK tentang

memenuhi persyaratan untuk menjalankan pemberian
kewenangan dalam pelayanan klinis, kewenangan khusus
ditetapkan petugas kesehatan dengan jika tidak tersedia
persyaratan tertentu untuk diberi kewenangan tenaga kesehatan
khusus yang memenuhai
persyaratan.
EP 3 3. Apabila tenaga kesehatan tersebut diberi Cek dalam
kewenangan khusus, dilakukan penilaian kebijakan/panduan
kredensial apakah juga
terhadap pengetahuan dan keterampilan yang mengatur pemberian
terkait dengan kewenangan khusus yang kewenangan khusus
diberikan untuk tenaga
kesehatan yang diberi
kewenangan khusus
karena tidak tersedia
tenaga kesehatan yang
memenuhi
persyaratan, dan
bagaimana proses
penilaian thd
pengetahuan dan
keterampilan yang
bersangkutan

EP 4 4. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut

terhadap pelaksanaan uraian tugas dan
wewenang bagi setiap tenaga kesehatan

Jumlah 0

Total Skor 0
Total EP 1720
CAPAIAN
 BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).

DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI

Pola ketenagaan,
persyaratan
kompetensi, ketentuan
jam buka pelayanan:
perhatikan apakah
jenis dan jumlah
tenaga sesuai dengan
yang ada pada pola
ketenagaan
Pemenuhan
persyaratan
kompetensi (cek profil
kepegawaian petugas
laboratorium apakah
memenuhi persyaratan
kompetensi yang
ditetapkan)
Tanyakan siapa
petugas yang
melakukan
interpertasi hasil,
apakah sesuai dengan
persyaratan
kompetensi: sudah
dilatih/berpengalaman
Bukti monitoring
kepatuhan terhadap
prosedur pelayanan
lab, dan tindak
lanjutnya
Bukti Hasil evaluasi
dan tindak lanjut hasil
evaluasi

bukti ketersediaan
APD di laboratorium

Bukti monitoring
penggunaan APD dan
tindak lanjutnya

Bukti monitoring dan lakukan observasi tanyakan pada petugas

tindak lanjut thd pembuangan limbah bagaimana proses
pengelolaan limbah lab pengelolaan limbah lab
Bukti Hasil
pemantauan pelaporan
hasil pemeriksaan lab
yang urgen/gawat
darurat
Bukti Hasil
pemantauan pelaporan
hasil pemeriksaan
laboratorium

Bukti pertemuan
kolaboratif untuk
menentukan kriteria
hasil lab yang krities,
dan menyusun prosedur
pelaporan hasil lab kritis

Bukti monitoring
pemeriksaan hasil lab
kritis, tindak lanjut
monitoring, rapat-rapat
mengenai monitoring
pelaksanaan pelayanan
laboratorium
 Bukti peletakan
reagen sesuai dengan
prosedur

bukti evaluasi dan

tindak lanjut thd
pengelolaan reagen
Kelengkapan Pelabelan
reagensia sesuai
prosedur 

bukti form laporan hasil

pemeriksaan lab
mencantumkan rentang
nilai

Laporan hasil
pemeriksaan
laboratorium luar

Bukti pelaksanaan dan

Hasil evaluasi rentang
nilai dan tindak lanjut
Bukti pelaksanaan
kalibarasi dan catatan
validasi instrumen

Bukti-bukti
catatan/dokumentasi
pelaksanaan kalibrasi
atau validasi
Bukti pelaksanaan
perbaikan
Bukti pelaksanaan PME

Bukti pelaksanaan tanyakan bagaimana

rujukan lab proses rujukan lab ke
luar

bukti pelaksanaan PMI

dan PME

Bukti pelaksanaan
program
bukti pelaporan
pelaksanaan program
keselamatan pelayanan
lab

Bukti pelaksanaan
manajemen risiko di
laboratorium (bukti
pelaksanaan FMEA dan
adanya risk register
pelayanan lab)
Bukti pelaksanaan
orientasi untuk prosedur
dan praktik
keselamatan/keamanan
kerja

Bukti pelaksanaan
pendidikan dan pelatihan
bagi petugas lab jika ada
prosedur baru atau
penggunaan bahan
berbahaya atau peralatan
yang baru
Tersedia formularium obat
Hasil evaluasi dan
tindak lanjut
ketersediaan obat
terhadap formularium
Bukti Hasil evaluasi
dan tindak lanjut
kesesuain peresepan
thd formularium
Bukti pelaksanaan
pengawasan dan
tindak lanjut
puskesmas thd hasil
pengawasan

bukti pelaporan lakukan observasi

penggunaan obat penyimpanan
psiktropika dan psikotropika dan
narkotika narkotika

lakukan observasi
penyimpanan obat:
penyimpanan di
tempat pelayanan,
gudang obat

cek bukti pelabelan obat

yang memuat
sebagaimana diminat
pada EP 3

lakukan observasi
pada saat pemberian
obat pada pasien
apakah disertai
penjelasan
menggunakan bahasa
yang dapat dimengerti
oleh pasien
 lakukan observasi
pada saat pemberian
obat pada pasien
apakah disertai
penjelasan sesuai
dengan EP 5

lakukan observasi
pada saat pemberian
obat pada pasien
apakah disertai
penjelasan ttg
penyimpanan obat di
rumah

bukti penanganan obat

kadaluwaras/rusak

Bukti catatan efek

samping obat dalam
rekam medis

Bukti tindak lanjut

terhdap kejadian efek
samping obat dan KTD
Laporan kesalahan
pemberian obat dan
KNC

Laporan dan bukti

perbaikan jika terjadi
kesalahan pemberian
obat dan KNC

bukti ketersediaan
obat emergensi pada
unti pelayanan

bukti pelaksanaan
monitoring dan
penggantian obat
emergensi
Kelengkapan berkas
perijinan yang diminta
oleh peraturan
perundangan.
Dokumen
eksternal:Peraturan
perundangan tentang
pelayanan
radiodiagnostik
Bukti evaluasi thd
pelayanan
radiodiagnostik,
termasuk di dalamnya:
monitoring compliance
rate prosedur pelayanan
radiodiagnostik

Bukti pelaksanaan
program pengamanan
radiasi

Cek apakah program Bukti pelaksanaan

keamanan dan program
keselamatan pelayanan
radiodiagnotik masuk
dalam program mutu
puskesmas dan
keselamatan pasien
Bukti pelaksanaan
FMEA dan
penyusunan register
risiko pelayanan
radiodiagnostik

bukti pelaksanaan
program orientasi

bukti pelaksanaan
pendidikan/pelatihan
jika ada prosedur baru
atau bahan berbahaya
baru yang digunakan

Bukti pelaksanaan
pemeriksaan oleh tenaga
yang kompeten (cek file
kepegawaian, cocokan
dengan pola
ketenagaan/persyaratan
petugas)
Bukti interpertasi oleh
petugas yang kompeten
Bukti verifikasi dan
laporan oleh petugas
yang kompeten

Bukti pemenuhan
kebutuhan staf (cek
dengan pola
ketenagaan)
hasil monitoring, dan
tindak lanjut
monitoring thd
ketepatan waktu
pelaporan hasil
sda: lihat hasil
monitoring apakah
memenuhi kerangka
waktu yang ditetapkan

bukti pelaksanaan

cek bukti pelaksanaan

inventarisasi: daftar
inventarisasi

bukti inspeksi dan testing

bukti kalibrasi dan

perawatan

bukti monitoring dan

tindak lanjut thd
program pemeliharaan

dokumentasi
pelaksanaan testing,
perawatan, dan kalibrasi

Hasil evaluasi terhadap

ketersediaan X-ray film, Ketersediaan film,
reagensia dan perbekalan reagensia, dan
yang lain perbekalan
Bukti monitoring
cek penyimpanan dan
penyimpanan dan distribusi perbekalan
distribusi sesuai dengan
SOP
hasil
monitoring.evaluasi,
dan tindak lanjut
Pemberian label pada
semua perbekalan

bukti profil kepegawaian

petugas radiodiagnostik
sesuai persyaratan
kompetensi

Bukti pelaksanaan
monitoring pelayanan
radiodiagnostik, hasil
monitoring dan tindak
lanjut

Bukti pelaksanaan
monitoring ketertiban
adminstrasi
radiodiagnostik
Bukti pelaksanaan
program pengendalian
mutu, pelaporan,
tindak lanjut

Hasil pemantauan dan

review pelayanan
radiologi, tindak lanjut
hasil pemantauan dan
review
Bukti pelaksanaan Lakukan wawancara:
program control mutu bagaimana kontrol
mutu dilakukan dalam
pelayanan
radiodiganostik

Bukti pelaksanaan
program control mutu

Bukti pelaksanaan
program control mutu

Bukti pelaksanaan
program control mutu

Bukti pelaksanaan
program control mutu

Cek dalam rekam medis

(pada waktu telaah
rekam medis,
bagaimana penggunaan
kode klasifikasi diagnosis
dan terminologi yang
digunakan
Amati siapa saja yang Tanyakan pada
dapat mengakses petugas rekam medis
rekam medis tentang siapa saja
yang berhak
mengakses rekam
medis, dan bagaimana
melakukan proteksi
thd kerahasiaan isi
rekam medis

sda sda

lakukan observasi Tanyakan pada

bagaimana cara petugas rekam medis
identifikasi rekam bagaimana
medis. Lakukan cara/metoda
observasi apakah identifikasi rekam
setiap pasien medis
mempunyai rekam
medis
Cek pada telaah rekam
medis, kelengkapan
diagnosis, pengobatan,
hasil pengobatan, dan
kontinuitas asuhan
(SOAP)

bukti pelaksanaan
penilaian kelengkapan
dan ketepatan isi
rekam medis, hasil dan
tindak lanjut penilaian

Bukti pelaksanaan
pemantauan lingkungan
fisik puskesmas

Bukti pelaksanaan
pemantauan sistem
utilitas/prasarana
 Adanya pelatihan Mintalah simulasi
penanggulangan penggunaan APAR
kebakaran.
Ketersediaan APAR

Pelaksanaan inspeksi,
pemantauan,
pemeliharaan, dan
perbaikan alat sesuai
prosedur
Dokumen pelaksanaan
pemantauan
pemeliharaan dan
perbaikan

Bukti pelaksanaan Lakukan observasi: Mintalah simulasi

penanganan bahan peletakan/penyimpan bagaimana penanganan
berbahaya.Bukti an bahan berbahaya jika terjadi tumpahan,
pemantauan terhadap ada jika terjadi paparan
thd bahan berbahaya
pelaksanaan penanganan
bahan berbahaya

Bukti pelaksanaan
penangana limbah
berbahaya. Bukti
pemantauan, evaluasi
dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan
kebijakan dan prosedur
penanganan limbah
berbahaya
Bukti pelaksanaan
program.Bukti
monitoring, evaluasi
dan tindak lanjut
 bukti pelaksanaan Amati proses Tanyakan proses
pemantauan, hasil pelaksanaan sterilisasi sterilisasi alat
pemantauan, tindak alat dilakukan
lanjut pemantauan

Jika puskesmas
memperoleh bantuan
alat, cek dokumentasi
apakah persyaratan-
perayaratan yang
diminta pada EP 4
dipenuhi baik
persyaratan fisik, tehnis,
maupun
kompetensi/pelatihan
untuk petugasnya

Daftar inventaris
peralatan klinis di
Puskesmas
Bukti pelaksanaan
perawatan dan uji fungsi.
Bukti monitoring

Bukti
penghitungan/analisis
kebutuhan tenaga

Bukti pelaksanaan
kredensial, bukti bukti
sertifikasi dan lisensi
tenaga klinis
bukti pelaksanaan
diklat untuk
meningkatkan
kompetensi klinis

Bukti pelaksanaan
evaluasi kinerja tenaga
klinis

Bukti analisis, bukti

tindak lanjut terhadap
hasil evaluasi kinerja
tenaga klinis
keterlibatan tenaga
klinis dalam kegiatan Lakukan wawancara,
bagaimana peran
mutu puskesmas dan petugas dalam
keselamatan pasien. peningkatan mutu
Bukti-bukti layanan klinis
pelaksanaan perbaikan
mutu
berkesinambungan di
unit masing-masing
(PDCA)

Bukti penyediaan
informasi tentang
peluang pendidikan
dan pelatihan
Bukti-bukti dukungan
manajemen untuk
pendidikan dan
pelatihan: memberi
kesempatan untuk
mengikuti
diklat/seminar/worksh
bukti pelaksanaan
evaluasi dan tindak
lanjut
Bukti-bukti dokumen
pelaksanaan
pendidikan dan
pelatihan. Cek file
kepegawaian ttg
kelengkapan sertifikat
pelatihan,
seminar/workshop
Bukti pelaksanaan
penilaian (kredensial)
pengetahuan dan
keterampilan bagi
petugas yang diberi
kewenangan khusus

Bukti evaluasi dan

tindak lanjut terhadap
pelaksanaan uraian
tugas dan wewenagn
setiap tenaga
kesehatan (yang
terlibat dalam
pelayanan klinis)
inis (MPLK).

FAKTA DAN ANALISIS

REKOMENDASI
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 7.1.1. Elemen Penilaian SKOR REGULASI

EP 1 1. Tersedia prosedur pendaftaran. SK Kepala
Puskesmas
tentang
Kebijakan
Pelayanan Klinis
(mulai dari
pendaftaran
sampai dengan
pemulangan dan
rujukan),
Panduan
pendaftaran,
SOP pendaftaran
EP 2 2. Tersedia bagan alur pendaftaran.

EP 3 3. Petugas mengetahui dan mengikuti

prosedur tersebut.

EP 4 4. Pelanggan mengetahui dan mengikuti alur

yang ditetapkan.

EP 5 5. Terdapat cara mengetahui bahwa Panduan/

pelanggan puas terhadap proses pendaftaran. prosedur survey
EP 6 6. Terdapat tindak lanjut jika pelanggan pelanggan
tidak puas
EP 7 7. Keselamatan pelanggan terjamin di tempat SOP
pendaftaran. pendaftaran,
SOP identifikasi
pasien

Jumlah 0

KRITERIA 7.1.2. SKOR

EP 1 1. Tersedia media informasi tentang
pendaftaran di tempat pendaftaran
EP 2 2. Semua pihak yang membutuhkan informasi
pendaftaran memperoleh informasi sesuai
dengan yang dibutuhkan

EP 3 3. Pelanggan dapat memperoleh informasi lain SPO penyampaian

tentang sarana pelayanan, antara lain tarif, informasi pada
pasien/masyaraka
jenis pelayanan, rujukan, ketersediaan tempat t (lihat 1.1.1)
tidur untuk Puskesmas perawatan/rawat inap
dan informasi lain yang dibutuhkan

EP 4 4. Pelanggan mendapat tanggapan sesuai yang

dibutuhkan ketika meminta informasi kepada
petugas
EP 5 5. Tersedia informasi tentang kerjasama
dengan fasilitas rujukan lain

EP 6 6. Tersedia informasi tentang bentuk

kerjasama dengan fasilitas rujukan lain

Jumlah 0

KRITERIA 7.1.3. SKOR

EP 1 1. Hak dan kewajiban pasien/keluarga
diinformasikan selama proses pendaftaran
dengan cara dan bahasa yang dipahami oleh
pasien dan/keluarga
EP 2 2. Hak dan kewajiban pasien/keluarga
diperhatikan oleh petugas selama proses
pendaftaran

EP 3 3. Terdapat upaya agar pasien/keluarga dan

petugas memahami hak dan kewajiban
masing-masing

EP 4 4. Pendaftaran dilakukan oleh petugas yang

terlatih dengan memperhatikan hak-hak
pasien/ keluarga pasien
EP 5 5. Terdapat kriteria petugas yang bertugas di
ruang pendaftaran
Persyaratan
kompetensi
petugas, pola
ketenagaan, dan
kesesuaian
terhadap
persyaratan
kompetensi dan
pola ketenagaan,
pelatihan yang
diikuti
EP 6 6. Petugas tersebut bekerja dengan efisien,
ramah, dan responsif terhadap kebutuhan
pelanggan

EP 7 7. Terdapat mekanisme koordinasi petugas di Kebijakan,

ruang pendaftaran dengan unit lain/ unit panduan, SOP
koordinasi dalam
terkait agar pasien/ keluarga pasien pelayanan klinis
memperoleh pelayanan
EP 8 8. Terdapat upaya Puskemas memenuhi hak
dan kewajiban pasien/keluarga, dan petugas
dalam proses pemberian pelayanan di
Puskesmas

Jumlah 0

KRITERIA 7.1.4. SKOR

EP 1 1. Tersedia tahapan dan prosedur pelayanan SOP alur
klinis yang dipahami oleh petugas pelayanan
pasien

EP 2 2. Sejak awal pasien/keluarga memperoleh

informasi dan paham terhadap tahapan dan
prosedur pelayanan klinis

EP 3 3. Tersedia daftar jenis pelayanan di

Puskesmas berserta jadwal pelayanan
EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan sarana Perjanjian kerja
kesehatan lain untuk menjamin kelangsungan sama dengan
pelayanan klinis (rujukan klinis, rujukan sarana kesehatan
diagnostik, dan rujuakn konsultatif) untuk rujukan
klinis, rujukan
diganostik, dan
rujukan
konsultatif,
Jumlah 0

KRITERIA 7.1.5. SKOR

EP 1 1. Pimpinan dan staf Puskesmas
mengidentifikasi hambatan bahasa, budaya,
kebiasaan, dan penghalang yang paling sering
terjadi pada masyarakat yang dilayani

EP 2 2. Ada upaya tindak lanjut untuk mengatasi

atau membatasi hambatan pada waktu pasien
membutuhkan pelayanan di Puskesmas.

EP 3 3. Upaya tersebut telah dilaksanakan.

Jumlah 0

KRITERIA 7.2.1. SKOR

EP 1 1. Terdapat prosedur pengkajian awal yang SOP pengkajian
paripurna (meliputi anamesis/alloanamnesis, awal klinis
pemeriksan fisik dan pemeriksaan penunjang (screening)
serta kajian sosial) untuk mengidentifikasi
berbagai kebutuhan dan harapan pasien dan
keluarga pasien mencakup pelayanan medis,
penunjang medis dan keperawatan
EP 2 2. Proses kajian dilakukan oleh tenaga yang Persyaratan
kompeten untuk melakukan kajian kompetensi, pola
ketenagaan, dan
kondisi
ketenagaan yang
memberikan
pelayanan klinis

EP 3 3. Pemeriksaan dan diagnosis mengacu pada SOP pelayanan

standar profesi dan standar asuhan medis, SOP
asuhan
keperawatan,
dan asuhan
profesi
kesehatan yang
lain
EP 4 4. Prosedur pengkajian yang ada menjamin Dalam kebijakan
tidak terjadi pengulangan yang tidak perlu pelayanan klinis
agar tercantum
keharusan
praktisi klinis
untuk tidak
melakukan
pengulangan
yang tidak perlu
baik dalam
pemeriksaan
penunjang
maupun
pemberian
terapi. SOP
pengkajian
mencerminkan
pencegahan
pengulangan
yang tidak perlu

Jumlah 0

KRITERIA 7.2.2. SKOR

EP 1 1. Dilakukan identifikasi informasi apa saja Kebijakan yang
yang dibutuhkan dalam pengkajian dan harus menetapkan
informasi yang
dicatat dalam rekam medis harus ada pada
rekam medis
EP 2 2. Informasi tersebut meliputi informasi yang SOP kajian awal
dibutuhkan untuk kajian medis, kajian yang memuat
keperawatan, dan kajian lain yang diperlukan informasi apa
saja yang harus
diperoleh selama
proses
pengkajian

EP 3 3. Dilakukan koordinasi dengan petugas Kebijakan,

kesehatan yang lain untuk menjamin panduan, SOP
perolehan dan pemanfaatan informasi tersebut koordinasi dan
secara tepat waktu komunikasi
tentang
informasi kajian
kepada
petugas/unit
terkait

Jumlah 0

KRITERIA 7.2.3. SKOR

EP 1 1. Petugas Gawat Darurat Puskesmas Pedoman/SOP
melaksanakan proses triase untuk Triase
memprioritaskan pasien dengan kebutuhan
emergensi.
EP 2 2. Petugas tersebut dilatih menggunakan
kriteria ini.

EP 3 3. Pasien diprioritaskan atas dasar urgensi

kebutuhan.

SOP rujukan
EP 4 4. Pasien emergensi diperiksa dan dibuat pasien
stabil terlebih dahulu sesuai kemampuan emergensi (yang
Puskesmas sebelum dirujuk ke pelayanan memuat proses
yang mempunyai kemampuan lebih tinggi stabilisasi, dan
memastikan
kesiapan tempat
rujukan untuk
menerima
rujukan)
Jumlah 0

KRITERIA 7.3.1. SKOR

EP 1 1. Kajian dilakukan oleh tenaga kesehatan
yang profesional dan kompeten
EP 2 2. Tersedia tim kesehatan antar profesi yang Dalam SK Ka
profesional untuk melakukan kajian jika Puskesmas
diperlukan penanganan secara tim tentang
kebijakan SOP
penangan kasus
yang
membutuhkan
penanganan
secara tim antar
profesi bila
dibutuhkan
(termasuk
pelaksanaan
perawatan
kesehatan
masyarakat/hom
e care)
pelayanan klinis
memuat :”jika
diperlukan
pananganan
secara tim wajib
dibentuk tim
kesehatan antar
profesi”
EP 3 3. Terdapat kejelasan proses pendelegasian SOP
wewenang secara tertulis (apabila petugas pendelegasian
tidak sesuai kewenangannya) wewenang klinis
EP 4 4. Petugas yang diberi kewenangan telah Persyaratan
mengikuti pelatihan yang memadai, apabila pelatihan yang
tidak tersedia tenaga kesehatan profesional harus diikuti
yang memenuhi persyaratan oleh petugas,
jika tidak
tersedia tenaga
kesehatan
profesional yang
memenuhi
syarat

Jumlah 0

KRITERIA 7.3.2. SKOR

EP 1 1. Tersedia peralatan dan tempat pemeriksaan
yang memadai untuk melakukan pengkajian
awal pasien secara paripurna

EP 2 2. Ada jaminan kualitas terhadap peralatan di sterilisasi

tempat pelayanan peralatan yang
perlu
disterilisasi,
jadwal
pemeliharaan
alat
EP 3 3. Peralatan dan sarana pelayanan yang SOP
digunakan menjamin keamanan pasien dan pemeliharaan
sarana (gedung),
petugas jadwal
pelaksanaan, SOP
sterilisasi
peralatan yang
perlu disterilkan.
Kebijakan
pemeliharaan
sarana dan
peralatan, dan
kebijakan
menjamin
keamanan
peralatan yang
digunakan
termasuk tidak
boleh
menggunakan
ulang (reuse)
peralatan yang
disposable.

Jumlah 0

KRITERIA 7.4.1. SKOR

EP 1 1. Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas
untuk menyusun rencana layanan medis dan Kebijakan
rencana layanan terpadu jika diperlukan pelayanan klinis
penanganan secara tim. memuat Kebijak
an penyusunan
rencana layanan.
SOP
penyusunan
rencana layanan
medis. SOP
penyusunan
rencana layanan
terpadu jika
diperlukan
penanganan
secara tim.
EP 2 2. Setiap petugas yang terkait dalam
pelayanan klinis mengetahui kebijakan dan
prosedur tersebut serta menerapkan dalam
penyusunan rencana terapi dan/atau rencana
layanan terpadu

EP 3 3. Dilakukan evaluasi kesesuaian pelaksanaan Kebijakan,

rencana terapi dan/atau rencana asuhan panduan, dan
dengan kebijakan dan prosedur SOP audit klinis

EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut jika terjadi

ketidaksesuaian antara rencana layanan
dengan kebijakan dan prosedur
EP 5 5. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan
dan hasil tindak lanjut.

Jumlah 0

KRITERIA 7.4.2. SKOR

EP 1 1. Petugas kesehatan dan/atau tim kesehatan
melibatkan pasien dalam menyusun rencana
layanan
EP 2 2. Rencana layanan disusun untuk setiap
pasien dengan kejelasan tujuan yang ingin
dicapai
EP 3 3. Penyusunan rencana layanan tersebut Dalam kebijakan
mempertimbangkan kebutuhan biologis, pelayanan klinis
psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai memuat
budaya pasien bagaimana
proses
penyusunan
rencana layanan
dilakukan
dengan
mempertimbang
kan kebutuhan
biologis,
psikologis,
sosial, spiritual
dan tata nilai
budaya pasien.
Form kajian
kebutuhan
biologis,
psikologis,
social, spiritual,
dan tata nilai
Puskesmas
dalam rekam
EP 4 4. Bila memungkinkan dan tersedia, tentang hak dan
pasien/keluarga pasien diperbolehkan untuk kewajiban
memilih tenaga/ profesi kesehatan pasien yang di
dalamnya
memuat hak
untuk memilih
tenaga kesehatan
jika
dimungkinkan
Jumlah 0

KRITERIA 7.4.3. SKOR

EP 1 1. Layanan dilakukan secara paripurna untuk SOP layanan
mencapai hasil yang diinginkan oleh tenaga terpadu, jika
kesehatan dan pasien/keluarga pasien perlu pelayanan
dengan
pendekatan tim
EP 2 2. Rencana layanan tersebut disusun dengan
tahapan waktu yang jelas
EP 3 3. Rencana layanan tersebut dilaksanakan
dengan mempertimbangkan efisiensi
pemanfaatan sumber daya manusia

EP 4 4. Risiko yang mungkin terjadi pada pasien

dipertimbangkan sejak awal dalam menyusun
rencana layanan
EP 5 5. Efek samping dan risiko pengobatan
diinformasikan

EP 6 6. Rencana layanan tersebut

didokumentasikan dalam rekam medis
EP 7 7. Rencana layanan yang disusun juga
memuat pendidikan/penyuluhan pasien.

Jumlah 0

KRITERIA 7.4.4. SKOR

EP 1 1. Pasien/keluarga pasien memperoleh
informasi mengenai tindakan
medis/pengobatan tertentu yang berisiko yang
akan dilakukan
EP 2 2. Tersedia formulir persetujuan tindakan Daftar tindakan
medis/pengobatan tertentu yang berisiko yang memerlukan
informed
consent, dan
formulir informed
consent
EP 3 3. Tersedia prosedur untuk memperoleh Kebijakan,
persetujuan tersebut panduan dan SOP
informed consent

EP 4 4. Pelaksanaan informed consent

didokumentasikan.
EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan informed consent.

Jumlah 0
KRITERIA 7.5.1. SKOR
EP 1 1. Tersedia prosedur rujukan yang jelas serta Kebijakan,
jejaring fasilitas rujukan panduan, dan
SOP rujukan
(dalam panduan
rujukan
disebutkan
kriteria rujukan)

EP 2 2. Proses rujukan dilakukan berdasarkan

kebutuhan pasien untuk menjamin
kelangsungan layanan

EP 3 3. Tersedia prosedur mempersiapkan pasien/ SOP periapan

keluarga pasien untuk dirujuk pasien/keluarga
untuk rujukan

EP 4 4. Dilakukan komunikasi dengan fasilitas

kesehatan yang menjadi tujuan rujukan untuk
memastikan kesiapan fasilitas tersebut untuk
menerima rujukan.

Jumlah 0

KRITERIA 7.5.2. SKOR

EP 1 1. Informasi tentang rujukan disampaikan
dengan cara yang mudah dipahami oleh
pasien/keluarga pasien

EP 2 2. Informasi tersebut mencakup alasan

rujukan, sarana tujuan rujukan, dan kapan
rujukan harus dilakukan

EP 3 3. Dilakukan kerjasama dengan fasilitas

kesehatan lain untuk menjamin kelangsungan
asuhan
Jumlah 0
KRITERIA 7.5.3. SKOR
EP 1 1. Informasi klinis pasien atau resume klinis
pasien dikirim ke fasilitas kesehatan penerima
rujukan bersama pasien.
EP 2 2. Resume klinis memuat kondisi pasien.

EP 3 3. Resume klinis memuat prosedur dan

tindakan-tindakan lain yang telah dilakukan

EP 4 4. Resume klinis memuat kebutuhan pasien Perhatikan pada

akan pelayanan lebih lanjut kebijakan/pandua
n rujukan apakah
mengatur isi
resume klinis

Jumlah 0

KRITERIA 7.5.4. SKOR

EP 1 1. Selama proses rujukan secara langsung Perhatikan dalam
semua pasien selalu dimonitor oleh staf yang kebijakan/pandua
n rujukan apakah
kompeten. ada ketentuan
untuk melakukan
monitoring
kondisi pasien
pada pasien yang
dirujuk

EP 2 2. Kompetensi staf yang melakukan monitor Perhatikan dalam

sesuai dengan kondisi pasien. kebijakan/pandua
n rujukan apakah
ada persyaratan
kompetensi untuk
petugas klinis
yang
mendampingi
selama proses
rujukan

Jumlah 0

KRITERIA 7.6.1. SKOR

EP 1 1. Tersedia pedoman dan prosedur pelayanan Panduan Praktik
klinis Klinis dan SOP-
SOP klinis
EP 2 2. Penyusunan dan penerapan rencana layanan
mengacu pada pedoman dan prosedur yang
berlaku

EP 3 3. Layanan dilaksanakan sesuai dengan

pedoman dan prosedur yang berlaku

EP 4 4. Layanan diberikan sesuai dengan rencana

layanan

EP 5 5. Layanan yang diberikan kepada pasien

didokumentasikan

EP 6 6. Perubahan rencana layanan dilakukan

berdasarkan perkembangan pasien.

EP 7 7. Perubahan tersebut dicatat dalam rekam

medis

EP 8 8. Jika diperlukan tindakan medis,

pasien/keluarga pasien memperoleh informasi
sebelum memberikan persetujuan mengenai
tindakan yang akan dilakukan yang
dituangkan dalam informed consent.
Jumlah 0

KRITERIA 7.6.2. SKOR

EP 1 1. Kasus-kasus gawat darurat dan/atau
berisiko tinggi yang biasa terjadi diidentifikasi

EP 2 2. Tersedia kebijakan dan prosedur Kebijakan

penanganan pasien gawat darurat (emergensi) pelayanan klinis
memuat
kebijakan
tentang
penanganan
pasien gawat
darurat,SOP
penanganan
pasien gawat
darurat
Kebijakan
EP 3 3. Tersedia kebijakan dan prosedur pelayanan klinis
penanganan pasien berisiko tinggi memuat
kebijakan
tentang
penanganan
pasien berisiko
tinggi.SOP
penanganan
pasien berisiko
tinggi
EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan sarana
kesehatan yang lain, apabila tidak tersedia
pelayanan gawat darurat 24 jam

EP 5 5. Tersedia prosedur pencegahan Kebijakan,

(kewaspadaan universal) terhadap terjadinya panduan, dan
SOP kewaspadaan
infeksi yang mungkin diperoleh akibat universal thd
pelayanan yang diberikan baik bagi petugas infeksi dan
maupun pasien dalam penanganan pasien penanganan
berisiko tinggi. pasien berisiko
tinggi

Jumlah 0

KRITERIA 7.6.3. SKOR

EP 1 1. Penanganan, penggunaan dan pemberian Kebijakan,
obat/cairan intravena diarahkan oleh panduan, dan
SOP pemberian
kebijakan dan prosedur yang baku obat/cairan
intravena

EP 2 2. Obat/cairan intravena diberikan sesuai

kebijakan dan prosedur

Jumlah 0

KRITERIA 7.6.4. SKOR

EP 1 1. Ditetapkan indikator untuk memantau dan SK ttg indikator
menilai pelaksanaan layanan klinis. untuk monitoring
dan evaluasi
pelayanan klinis
(dapat disatukan
dengan SK
indikator kinerja,
lihat 1.3.1)

EP 2 2. Pemantauan dan penilaian terhadap layanan

klinis dilakukan secara kuantitatif maupun
kualitatif

EP 3 3. Tersedia data yang dibutuhkan untuk

mengetahui pencapaian tujuan dan hasil
pelaksanaan layanan klinis
EP 4 4. Dilakukan analisis terhadap indikator yang
dikumpulkan

EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil

analisis tersebut untuk perbaikan layanan
klinis

Jumlah 0

KRITERIA 7.6.5. SKOR

EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk
mengidentifikasi keluhan pasien/keluarga Kebijakan.
pasien sesuai dengan kebutuhan dan hak panduan dan
pasien selama pelaksanaan asuhan SOP identifikasi
keluhan pasien
dan penanganan
keluhan (lihat
1.2.6. EP 1)
EP 2 2. Tersedia prosedur untuk menangani dan Kebijakan,
menindaklanjuti keluhan tersebut panduan, dan
SOP untuk analisis
dan tindak lanjut
terhadap keluhan
(lihat 1.2.6. EP 2)

EP 3 3. Keluhan pasien/keluarga pasien Bukti tindak lanjut

ditindaklanjuti terhadap kelihan
(lihat 1.2.6. EP 3)

EP 4 4. Dilakukan dokumentasi tentang keluhan Bukti dikumentasi

dan tindak lanjut keluhan pasien/keluarga dan tindak lanjut
thd keluhan
pasien. pelanggan

Jumlah 0
EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk SK Kepala
menghindari pengulangan yang tidak perlu Puskesmas
dalam pelaksanaan layanan tentang
kebijakan
pelayanan
klinis/pedoman
pelayanan kinis
memuat
kewajiban untuk
menghindari
pengulangan
yang tidak perlu,
antara lain
dengan cara:
penulisan
lengkap dalam
rekam medis:
semua
pemeriksaan
penunjang
diagnostik
tindakan dan
pengobatan yang
diberikan pada
pasien dan
kewajban
perawat dan
petugas
kesehatan lain
untuk
mengingatkan
EP 2 2. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk
SK Kepala
menjamin kesinambungan pelayanan
Puskesmas
tentang
pelayanan klinis,
pedoman
pelayanan klinis
juga memuat
kewajiban untuk
menjamin
kesinambungan
dalam
pelayanan.SOP-
SOP layanan
klinis yang
berisi alur
pelayanan klinis,
pemeriksaan
penunjang,
pengobatan/tind
akan dan
rujukan yang
menjamin
kesinambungan
layanan
EP 3 3. Layanan klinis dan pelayanan penunjang
yang dibutuhkan dipadukan dengan baik,
sehingga tidak terjadi pengulangan yang tidak
perlu.

Jumlah 0

KRITERIA 7.6.7. SKOR

EP 1 1. Petugas pemberi pelayanan Kebijakan,
memberitahukan pasien dan keluarganya panduan, SOP
penolakan/tidak
tentang hak mereka untuk menolak atau tidak melanjutkan
melanjutkan pengobatan. pengobatan

EP 2 2. Petugas pemberi pelayanan

memberitahukan pasien dan keluarganya
tentang konsekuensi dari keputusan mereka.

EP 3 3. Petugas pemberi pelayanan

memberitahukan pasien dan keluarganya
tentang tanggung jawab mereka berkaitan
EP 4 dengan keputusan tersebut.
4. Petugas pemberi pelayanan
memberitahukan pasien dan keluarganya
tentang tersedianya alternatif pelayanan dan
Jumlah pengobatan. 0

KRITERIA 7.7.1. SKOR

EP 1 1. Tersedia pelayanan anestesi lokal dan
sedasi sesuai kebutuhan di Puskesmas

EP 2 2. Pelayanan anestesi lokal dan sedasi

dilakukan oleh tenaga kesehatan yang
kompeten
EP 3 Kebijakan dan
3. Pelaksanaan anestesi lokal dan sedasi
SOP pemberian
dipandu dengan kebijakan dan prosedur yang
anestesi lokal
jelas
dan sedasi di
Puskesmas. SK
tentang jenis-
jenis sedasi yang
dapat dilakukan
di
Puskesmas.SK
tentang
persyaratan
tenaga kesehatan
yang
mempunyai
kewenangan
melakukan
sedasi
EP 4 4. Selama pemberian anestesi lokal dan sedasi
petugas melakukan monitoring status fisiologi
pasien

EP 5 5. Anestesi lokal dan sedasi, teknik anestesi

lokal dan sedasi ditulis dalam rekam medis
pasien

Jumlah 0

KRITERIA 7.7.2. SKOR

EP 1 1. Dokter atau dokter gigi yang akan
melakukan pembedahan minor melakukan
kajian sebelum melaksanakan pembedahan

EP 2 2. Dokter atau dokter gigi yang akan

melakukan pembedahan minor merencanakan
asuhan pembedahan berdasarkan hasil kajian.
EP 3 3. Dokter atau dokter gigi yang akan
melakukan pembedahan minor menjelaskan
risiko, manfaat, komplikasi potensial, dan
alternatif kepada pasien/keluarga pasien

EP 4 4. Sebelum melakukan tindakan harus

mendapatkan persetujuan dari pasien/keluarga
pasien

EP 5 5. Pembedahan dilakukan berdasarkan SOP pembedahan

prosedur yang ditetapkan
EP 6 6. Laporan/catatan operasi dituliskan dalam
rekam medis

EP 7 7. Status fisiologi pasien dimonitor terus

menerus selama dan segera setelah
pembedahan dan dituliskan dalam rekam
medis

Jumlah 0

KRITERIA 7.8.1. SKOR

EP 1 1. Penyusunan dan pelaksanaan layanan Kebijakan/
mencakup aspek penyuluhan kesehatan pedoman
pasien/keluarga pasien pelayanan klinis
memuat
kewajiban
praktisi klinis
untuk
melakukan
EP 2 2. Pedoman/materi penyuluhan kesehatan penyuluhan dan
mencakup informasi mengenai penyakit,
penggunaan obat, peralatan medik, aspek
etika di Puskesmas dan PHBS.
EP 3 3. Tersedia metode dan media
penyuluhan/pendidikan kesehatan bagi pasien
dan keluarga dengan memperhatikan kondisi
sasaran/penerima informasi (misal bagi yang
tidak bisa membaca

EP 4 4. Dilakukan penilaian terhadap efektivitas

penyampaian informasi kepada
pasien/keluarga pasien agar mereka dapat
berperan aktif dalam proses layanan dan
memahami konsekuensi layanan yang
diberikan

Jumlah 0

KRITERIA 7.9.1. SKOR

EP 1 1. Makanan atau nutrisi yang sesuai untuk
pasien tersedia secara reguler

EP 2 2. Sebelum makanan diberikan pada pasien, SOP penyediaan

makanan telah dipesan dan dicatat untuk makanan pada
pasien
semua pasien rawat inap.
EP 3 3. Pemesanan makanan didasarkan atas status
gizi dan kebutuhan pasien

EP 4 4. Bila disediakan variasi pilihan makanan,

maka makanan yang diberikan konsisten
dengan kondisi dan kebutuhan pasien
EP 5 5. Diberikan edukasi pada keluarga tentang
pembatasan diit pasien, bila keluarga ikut
menyediakan makanan bagi pasien.

Jumlah 0

KRITERIA 7.9.2 SKOR

EP 1 1. Makanan disiapkan dengan cara yang baku SOP penyiapan
mengurangi risiko kontaminasi dan makanan dan
pembusukan distribusi
makanan
mencerminkan
upaya
mengurangi
risiko terhadap
kontaminsasi
EP 2 dan pembusukan
2. Makanan disimpan dengan cara yang baku
mengurangi risiko kontaminasi dan
pembusukan

EP 3 3. Distribusi makanan secara tepat waktu, dan

memenuhi permintaan dan/atau kebutuhan
khusus

Jumlah 0

KRITERIA 7.9.3. SKOR

EP 1 1. Pasien yang pada kajian awal berada pada
risiko nutrisi, mendapat terapi gizi.

EP 2 2. Suatu proses kerjasama dipakai untuk SOP asuhan gizi

merencanakan, memberikan dan memonitor
pemberian asuhan gizi

EP 3 3. Respons pasien terhadap asuhan gizi

dimonitor
EP 4 4. Respons pasien terhadap asuhan gizi dicatat
dalam rekam medis

Jumlah 0

KRITERIA 7.10.1. SKOR

EP 1 1. Tersedia prosedur pemulangan dan/tindak SOP pemulangan
lanjut pasien dan tindak lanjut
EP 2 2. Ada penanggung jawab dalam pelaksanaan
proses pemulangan dan/tindak lanjut tersebut Kebijakan
pelayanan klinis
juga memuat
siapa yang
berhak/bertangg
ung jawab untuk
memulangkan
pasien (DPJP)
EP 3 3. Tersedia kriteria yang digunakan untuk Kebijakan
menetapkan saat pemulangan dan/tindak pelayanan klinis
yang memuat
lanjut pasien kriteria
pemulangan
dan/tindak lanjut
pasien

EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut terhadap umpan SOP tindak

balik pada pasien yang dirujuk kembali sesuai lanjut terhadap
dengan prosedur yang berlaku, dan umpan balik dari
rekomendasi dari sarana kesehatan rujukan sarana kesehatan
yang merujuk balik. rujukan yang
merujuk balik
EP 5 5. Tersedia prosedur dan alternatif SOP alternatif
penanganan bagi pasien yang memerlukan penanganan
tindak lanjut rujukan akan tetapi tidak pasien yang
mungkin dilakukan memerlukan
rujukan tetapi
tidak mungkin
dilakukan

Jumlah 0

KRITERIA 7.10.2. SKOR

EP 1 1. Informasi yang dibutuhkan mengenai
tindak lanjut layanan diberikan oleh petugas
kepada pasien/keluarga pasien pada saat
pemulangan atau jika dilakukan rujukan ke
sarana kesehatan yang lain

EP 2 2. Petugas mengetahui bahwa informasi yang

disampaikan dipahami oleh pasien/keluarga
pasien

EP 3 3. Dilakukan evaluasi periodik terhadap SOP pemulangan

prosedur pelaksanaan penyampaian informasi pasien/rujukan
yang didalamnya
tersebut memuat
penyampaian
informasi tindak
lanjut pada saat
pemulangan atau
rujukan

Jumlah 0

KRITERIA 7.10.3. SKOR

EP 1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan Kebijakan/
pilihan pasien (misalnya kebutuhan panduan/SOP
rujukan memuat
transportasi, petugas kompeten yang kewajiban
mendampingi, sarana medis dan keluarga dilaksanakan
yang menemani) selama proses rujukan. identifikasi
kebutuhah/piliha
n pasien selama
proses rujukan

EP 2 2. Apabila tersedia lebih dari satu sarana yang

dapat menyediakan pelayanan rujukan
tersebut, pasien/keluarga pasien diberi
informasi yang memadai dan diberi
kesempatan untuk memilih sarana pelayanan
yang diinginkan

EP 3 3. Kriteria rujukan dilakukan sesuai dengan Kebijakan/

SOP rujukan panduan/SOP
rujukan yang
memuat kriteria
rujukan
EP 4 4. Dilakukan persetujuan rujukan dari
pasien/keluarga pasien
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 1510
CAPAIAN
 BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).

DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI

Bagan alur Bagan alur

pendaftaran pendaftaran
Bukti pemahaman petugas
pelaksanaan ttg prosedur
pendaftaran
sosialisasi, bukti
pelaksanaan
monitoring
kepatuhan thd
prosedur
pendaftaran
Papan alur pasien, pemahaman pasien
brosur, leaflet, ttg prosedur
pendaftaran
poster, dsb
 Hasil-hasil
survey
Bukti
pelaksanaan
pertemuan
pembahasan
hasil survey dan
complain
pelanggan. Bukti
pelaksanaan
tindak lanjut
 Proses pendaftaran Bagaimana proses simulasi proses
pendaftaran pendaftaran,
perhatikan proses
identifikasi pasien, dan
proses pengambilan
rekam medis agar tidak
terjadi kesalahan
identitas

Media informasi
di tempat
pendaftaran
Hasil evaluasi wawancara pada
terhadap pasien: apakah
penyampaian pasien mendapatkan
informasi di informasi sesuai yang
mereka butuhkan
tempat
pendaftaran
Brosur, leaflet, wawancara pada
poster, pasien: apakah
ketersediaan mudah mendapat
informasi informasi seperti
tentang sarana yang diminta pada EP
pelayanan, 3
antara lain tarif,
jenis pelayanan,
rujukan,
ketersediaan
tempat tidur
untuk
Puskesmas
perawatan/raw
at inap dan
informasi lain
yang
dibutuhkan

Logbook
(catatan)
tanggapan
petugas ketika
diminta
informasi oleh
pelanggan. Hasil
evaluasi
terhadap
tanggapan
petugas atas
 Ketersediaan
informasi tentang
fasilitas rujukan,
MOU dengan
tempat rujukan

Ketersediaan
informasi tentang
bentuk kerjasama
dengan fasilitas
rujukan lain

Ketersediaan
media informasi
ttg hak dan
kewajiban pasien

Bukti sosialisasi proses pelayanan Pemahaman petugas simulasi petugas ttg

hak dan rawat jalan/rawat ttg hak dan pelayanan yang
kewajiban inap yang kewajiban pasien memperhatikan hak
pasien/pelanggan memperhatikan hak dan kewajiban pasien
pada petugas dan kewajiban
pasien

bukti-bukti
pelaksanaan
penyampaian
informasi ttg hak
dan kewajiban
pasien
pemenuhan pemahaman petugas simulasi petugas
persyaratan pendaftaran ttg hak pendaftaran dalam
kompetensi dan kewajiban pelayanan
petugas pasien
pendaftaran, bukti
pelatihan/sosialisa
si ttg hak dan
kewajiban pasien
 observasi proses
pendaftaran:
keramahan, sikap
tanggap, dan
efisiensi dalam
proses pendaftaran

bukti pelaksanaan proses pelaksanaan

koordinasi koordinasi

Bukti sosialisasi Proses pemberian

hak dan pelayanan yang
memperhatikan hak
kewajiban pasien dan kewajiban
baik kepada pasien
pasien (misal
brosur, leaflet,
poster) maupun
karyawan (misal
melalui rapat)

Bukti sosialisasi
SOP alur pemahaman petugas
ttg prosedur
pelayanan. Hasil pelayanan klinis
evaluasi
pemahaman
petugas tentang
alur pelayanan
Bukti wawanara pasien ttg
penyampaian pemahaman thd
informasi ttg tahapan/prosedur
tahapan pelayanan
pelayanan klinis
kepada pasien
Brosur, papan
pengumuman
tentang jenis dan
jadwal
pelayanan
Bukti-bukti
pelaksanaan
rujukan.pelayana
n klinis dengan
fasiltas
pelayanan
kesehatan yang
bekerjasama

Bukti
pelaksanaan
pertemuan dan
hasil identifikasi
hambatan
bahasa, budaya,
bahasa,
kebiasaan dan
penghalang lain.
tindak lanjut
untuk mengatasi
jika ada pasien
dengan
hambatan
bahasa, budaya,
kebiasaan, dan
penghalang lain
dalam
pelayanan.
pelaksanaan
tindak lanjut
untuk mengatasi
jika ada pasien
dengan
hambatan
bahasa, budaya,
kebiasaan, dan
penghalang lain
dalam
pelayanan.
Bukti hasil
kesesuaian
tenaga yang ada
dengan
persyaratan
kompetensi

observasi proses wawancara pada

pelayanan klinis, petugas: acuan
telaah rekam medis dalam memberikan
tertutup maupun pelayanan/asuhan
terbuka

telaah rekam medis

tertutup maupun
terbuka: dilihat
pencatatan yang
tertib thd
pemeriksaan
penunjang
dtindakan dan
pengobatan yang
diberikan

Bukti
pelaksanaan
pertemuan dan
kesepakatan isi
rekam medis
 telaah rekam medis
tertutup maupun
terbuka:Isi rekam
medis meliputi
informasi untuk
kajian medis, kajian
keperawatan, dan
kajian profesi
kesehatan lain

Koordinasi dan pengamatan proses proses koordinasi

komunikasi koordinasi dalam antar petugas
pemberian pemberi pelayanan
dalam pelayanan pelayanan, telaah klinis dan dengan
tercatat dalam rekam medis petugas kesahatan
rekam medis tertutup dan telaah yang lain
rekam medis
terbuka

proses pelaksanaan pemahaman thd simulasi pelaksanaan

triase di ruang proses triasi triase
gawat
darurat/ruang
pelayanan
Bukti
pelaksanaan
pelatihan dan
bukti sertifikat
kompetensi
petugas yang
melayanai di
gawat darurat
proses pelaksanaan pemahaman simulasi pelaksanaan
triase bagaimana triase
memprioritaskan
pasien berdasar
urgensi

Bukti resume proses rujukan

medis pasien yang pasien, bagaimana
proses rujukan jika
dirujuk yang pasien dalam kondisi
menunjukkan tidak stabil
kondisi stabil pada
saat dirujuk
(telaah rekam
medis)
bukti kelengkapan
STR, SIP, SIK
petugas pemberi
asuhan pelayanan Bukti rekam wawancara pada
klinis medis pada kasus petugas bagaimana
penanganan pasien
yang ditangani yang memerlukan
antar profesi pendekatan tim,
misalnya kasus tb
baru, kasus DHF, dsb

Bukti mengikuti
pelatihan:sertifik
at, kerangka
acuan pelatihan
Daftar inventaris
peralatan klinis
di Dokumen
eksternal:
Standar
peralatan klinis
di Puskesmas
Puskesmas,
Bukti evaluasi
kelengkapan
peralatan

Jadual
pemeliharaan,
jadual kalibrasi
Bukti
pelaksanaan
pemeliharaan
alat dan kalibrasi

Bukti
pelaksanaan
pemeliharaan
sarana, dan
peralatan.Bukti
pengecekan
peralatan yang
telah
disterilisasi.ukti
monitoring
penggunaan
peralatan
disposable
Bukti Sosialisasi pemahaman petugas
tentang kbeijakan
tentang dan prosedur
kebijakan penyusunan rencana
pelayanan klinis, asuhan
dan prosedur
penyusunan
rencana layanan
medis, dan
layanan terpadu

Bukti evaluasi
kesesuaian
layanan klinis
dengan rencana
terapi/rencana
asuhan (bukti
pelaksanaan
audit klinis)
lanjut terhadap
hasil
evaluasi/audit
klinis
Bukti evaluasi
terhadap
pelaksanaan
tindak lanjut

proses penyusunan
rencana asuhan:
keterlibatan pasien
dalam penyusunan
rencana asuhan
Bukti SOAP kelengkapan SOAP
pada telaah rekam
pada rekam medis
medis
Bukti kajian
kebutuhan
biologis,
psikologis,
social, spiritual,
dan tata nilai
dalam rekam
medis pasien

apakah ada pilihan

bagi pasien untuk
memilih tenaga
kesehatan yang
memberi pelayanan

bukti pelaksanaan proses pelayanan

layanan dengan dengan pendekatan
pendekatan tim tim

Dokumentasi bukti SOAP pada

SOAP dari telaah rekam medis
berbagai disiplin dan tahapan waktu
pelayanan
praktisi klinis
yang terkait
dalam rekam
medis
Dokumentasi
pelaksanaan
asuhan sesuai
dengan berbagai
disiplin praktisi
klinis yang
terkait dalam
rekam medis
Bukti
Proses kajian awal
identifikasi pada pasien
risiko pada saat
kajian pasien
Bukti catatan
risiko Proses edukasi
pengobatan pasien ttg efek
samping dan risiko
dalam rekam pengobatan
medis. Bukti
edukasi pasien
ttg efek samping
dan risiko
pengobatan
Dokumentasi
SOAP pada rekam
medis
Bukti catatan
pendidikan
pasien pada
rekam medis

Bukti Proses pelaksanaan Wawancara pada

pelaksanaan informed consent pasien/praktisi klinis
ttg pelaksanaan
informed informed consent
consent

Bukti
dokumentasi
informed consent
Bukti evaluasi dan
tindak lanjut thd
pelaksanaan
informed consent
(audit thd
pelaksanaan
informed consent)
Bukti rujukan Lakukan observasi Wawancara pada
pasien (cocokan proses rujukan, jika praktisi klinis ttg
dengan kriteria pada saat survei bagaimana proses
rujukan ada pasien yang rujukan dilakukan,
dirujuk ke faskes kriteria rujukan, dan
yang lain bagaimana
memastikan pasien
akan diterima di
tempat rujukan

Bukti pelaksanaan
komunikasi
dengan faskes
yang menjadi
tujuan rujukan

Lakukan observasi Mintalah praktisi klinis

proses rujukan, jika untuk mensimulasikan
pada saat survei proses rujukan (berikan
ada pasien yang skenario kasus)
dirujuk ke faskes
yang lain,
perhatikan cata
penyampaian
kepada
pasien/keluarga

Bukti catatan sda, perhatikan isi sda (perhatikan isi

rujukan dalam informasi informasi)
rekam medis
apakah meliputi
yang diminta pada
EP 2

Bukti perjanjian
kerjasama dengan
fasilitas rujukan
Bukti resume
klinis pada pasien
rujukan

sda, periksa isi

resume klinis
apakah memuat
kondisi pasien

sda, periksa isi

resume klinis
apakah memuat
prosedur dan
tindakan yang
telah dilakukan

sda, periksa isi

resume klinis
apakah memuat
kebutuhan pasien
akan pelayanan
lebih lanjut

Bukti dalam Bagaimana proses

rekam medis rujukan pada pasien
kegiatan kritis
monitoring pasien
pada rujukan
langsung

Bukti bahwa Siapa petugas yang

monitoring mendampingi,
dilakukan oleh adakah kriteria
staf yang tertentu untuk
kompeten petugas yang boleh
mendampingi, dan
apa yang dilakukan
petugas selama
mendampingi
Acuan yang
digunakan untuk
menyusun PPK
maupun SOP klinis

Bukti pelaksanaan Tanyakan acuan yang

audit/compliance digunakan dalam
thd SOP proses pelayanan
baik pada dokter,
bidan, perawat, dan
praktisi klinis yang
lain

Bukti kelengkapan Observasi pada saat

SOAP pada rekam pelayanan pasien
medis, cocokan
kesesuaian
dengan kondisi
pasien (pada saat
telaah rekam
medis
tertutup/terbuka)

Bukti
dokumentasi
SOAP pada rekam
medis

Catatan dalam
rekam medis
tentang
perkembangan
pasien,
perubahanrencan
a layanan, dan
pelaksanaan
layanan

Catatan dalam
rekam medis
tentang
perkembangan
pasien,
perubahanrencan
a layanan, dan
pelaksanaan
layanan
Bukti pelaksanaan
informed consent
Daftar kasus-
kasus gawat
darurat/berisiko
tinggi yang biasa
ditangani. Bukti
pelaksanaan
pertemuan untuk
mengidentifikasi
kasus-kasus
gawat darurat
dan berisiko
tinggi

Bukti PKS dengan

sarana kesehatan
lain, jika tidak
tersedia
pelayanan gawat
darurat 24 jam
 Amati Proses Tanyakan bagaimana
pemberian proses pemberian
obat/cairan obat/cairan
intravena (jika ada intravena
kasus)

Bukti pelaksanaan Tanyakan bagaimana

monitoring dan proses monitoring
evaluasi terhadap dan evaluasi layanan
layanan klinis klinis
dengan
menggunakan
indikator yang
ditetapkan

Bukti data hasil

pengumpulan
indikator

Bukti analisis thd

indikator yang
dikumpulkan

Bukti tindak lanjut

terhadap hasil
analisis hasil
monitoring/evalua
si pelayanan klinis
Tanyakan bagaimana
proses/upaya untuk
mencegah terjadinya
pengulangan yang
tidak perlu
 Tanyakan bagaimana
proses/upaya untuk
menjamin
kesinambungan
pelayanan pada
pasien

Kelengkapan Tanyakan bagaimana

pendokumentasia integrasi pelayanan
n rekam medis klinis dan penunjang
baik tindakan, untuk mencegah
pengobatan terjadinya
maupun pengulangan yang
pemeriksaan tidak perlu
penunjang
sebagai upaya
untuk mencegah
pengulangan yang
tidak perl
Form Menanyakan Simulasi ttg apa yang
penyampaian bagaiaman proses dilakukan oleh petugas,
informasi jika jika pasien jika pasien
menolak atau menolak/tidak menolak/tidak
tidak melanjutkan melanjutkan
pengobatan pengobatan (berikan
melanjutkan skenario kasus)
pengobatan dan
form penolakan
atau tidak
melanjutkan
pengobatan, dan
bukti form yang
terisi jika ada
pasien yang
menolak atau
tidak
melanjutkan
pengobatan
bukti tanyakan informasi
dokumentasi apa saja yang
penyampaian disampaikan petugas
informasi jika pada pasien/keluarga
pasien jika menlak atau
menolak/tidak tidak melanjutkan
melanjutkan pengobatan
pengobatan
sda

sda sda sda

sda sda sda

Ketersediaan
pelayanan sesuai
dengan kebijakan

bukti pelaksana
adalah petugas
yang kompeten
bukti pelaksanaan Amati proses tanyakan bagaimana
monitoring dalam pemberian anestesi pelaksanaan anestesi
rekam medis dan monitoring dan monitoringnya
selama pemberian
anestesi (jika ada
kasus)

bukti pencatatan
dalam rekam
medis memuat
jenis
anestesi/sedasi,
dan tehnis
anestesi/sedasi
yang dilakukan

Catatan pada
rekam medis
yang
membuktikan
pelaksanaan
kajian sebelum
dilakukan
Catatan pada
rekam medis
yang
membuktikan
adanya rencana
asuhan tindakan
bedah
Catatan pada Tanyakan pada
rekam medis yang dokter bagaimana
membuktikan proses asesmen,
adanya rencana
penjelasan oleh pembedahan,
dokter ttg risiko, tindakan
manfaat, pembedahan, dan
komplikasi penyampaian
postensial, dan informasi pada
alternatif kepada pasien
pasien/keluarga

bukti informed
consent pada
kasus
pembedahan
(lihat pada saat
telaah rekam
medis)

Bukti catatan
rekam medis
berisi laporan
operasi
Bukti catatan
rekam medis
berisi monitoring
selama dan
setelah
pembedahan

Bukti catatan
dalam rekam
medis thd
pelaksanaan
penyuluhan/pendi
dikan
pasien/keluarga

Bukti catatan
dalam rekam
medis thd
pelaksanaan
penyuluhan/pendi
dikan
pasien/keluarga
yang berisi
sebagaimana
diminta pada EP 2
cek ketersediaan lakukan observasi Tanyakan bagaimana Mintalah simulasi
panduan, dan cek pelaksanaan melakukan pelaksanaan edukasi
catatan ttg pendidikan/penyulu penyuluhan/pendidik pasien (surveior dapat
metoda yang han pada pasien, an pada pasien jika memberikan skenario
digunakan dalam perhatikan metoda pasien mempunyai kasus)
memberikan dan media yang keterbatasan/kendal
penyuluhan/pendi digunakan a (bahasa,
dikan pada pasien pendengaran,
penglihatan, dsb)

Bukti evaluasi thd

efektivitas
penyampaian
informasi/pendidi
kan/penyuluhan
pada pasien (cek
dalam rekam
medis apakah ada
catatan petugas
menanyakan
pemahaman thd
apa yang
disampaikan)

Lakukan observasi
proses penyediaan
makanan pada
pasien rawat inap:
perhatikan apakah
disediakan secara
reguler

bukti catatan
pemesanan diit
pasien

bukti catatan
asesmen status
gizi pasien pada
rekam medis
(ADIME)
sda: cek apakah
jika disediakan
variasi menu,
disesuaikan
dengan
kebutuhan dan
kondisi
pasien/hasil
asesmen status
gizi
Bukti catatan Lakukan wawancara
dalam rekam pada pasien/keluarga
medis ttg edukasi dan petugas gizi:
pasien terkait apakah dan
dengan bagaimana edukasi
pembatasan diit tentang diit diberikan
(pada kasus-kasus pada
yang memerlukan pasien/keluarga, jika
pembatasan diit), pasien/keluarga
jika keluarga membawa makanan
menyediakan sendiri
makanan sendiri

proses penyiapan
makanan apakah
mengurangi risiko
kontaminasi dan
pembusukan,
perhatikan higiene
dalam penyiapan
makanan

proses
penyimpanan
makanan apakah
mengurangi risiko
kontaminasi dan
pembusukan
Jadual Tanyakan pada pasien
pelaksanaan dan petugas gizi, jika
ada permintaan khusus
distribusi atau pasien dengan
makanan, catatan kebtuhan khusu
pelaksanaan
kegiatan
distribusi

Bukti Pelaksanaan
asuhan gizi pada
pasien dengan
risiko nutrisi

Bukti Pelaksanaan
asuhan gizi pada
pasien dengan
risiko nutrisi

Bukti pelaksanaan
monitoring status
gizi pada rekam
medis
Bukti catatan
dalam rekam
medis ttg respons
pasien thd asuhan
gizi yang diberikan

Bukti pelaksanaan
tindak lanjut
rujukan balik

Bukti
penyampaian
informasi
tentang (dan
penyediaan)
alternative
pelayanan pada
pasien yang
semestinya
dirujuk tatapi
tidak mungkin
Bukti pemberian
informasi
tentang tindak
lanjut layanan
pada saat
pemulangan atau
rujukan
Bukti bahwa
pasien paham
tentang
informasi yang
diberikan (dapat
berupa paraf
pada form
informasi yang
disampaikan)
Bukti evaluasi thd
pelaksanaan
prosedur
penyampaian
informasi tindak
lanjut pada saat
pemulangan/rujuk
an

Bukti dilakukan
identifikasi
kebutuhan/pilihan
pasien pada saat
rujukan

Catatan dalam tanyakan pada

rekam medis petugas apakah
tersedia peluang
yang untuk memilih
menyatakan sarana rujukan dan
informasisebagai bagaimana informasi
mana diminta ttg pilihan tsb
pada EP 2 sudah disampaikan
diberikan

bukti pelaksanaan
rujukan sesuai
kriteria rujukan
tasi Pasien (LKPP).

FAKTA DAN ANALISIS

REKOMENDASI
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 9.1.1. Elemen Penilaian SKOR Regulasi

EP 1 1. Adanya peran aktif tenaga klinis dalam
merencanakan dan mengevaluasi mutu Kebijakan kepala
layanan klinis dan upaya peningkatan puskesmas yang
keselamatan pasien. mewajibkan semua
praktisi klinis
berperan aktif
dalam upaya
peningkatan mutu
mulai dari
perencanaan
pelaksanaan,
monitorin dan
evaluasi.
EP 2 2. Ditetapkan indikator dan standar mutu SK penetapan
klinis untuk monitoring dan penilaian mutu indicator-indikator
klinis. mutu/kinerja klinis
EP 3 3. Dilakukan pengumpulan data, analisis, dan
pelaporan mutu klinis dilakukan secara
berkala.

EP 4 4. Pimpinan Puskesmas bersama tenaga klinis

melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
hasil monitoring dan penilaian mutu klinis.

EP 5 5. Dilakukan identifikasi dan dokumentasi

terhadap Kejadian Tidak Diharapkan (KTD),
Kejadian Tidak Cedera (KTC), Kondisi
Potensial Cedera (KPC), maupun Kejadian
Nyaris Cedera (KNC).

EP 6 6. Ditetapkan kebijakan dan prosedur  SK dan SOP

penanganan KTD, KTC, KPC, KNC, dan penanganan KTD,
risiko dalam pelayanan klinis. KTC, KPC, KNC.
EP 7 7. Jika terjadi KTD, KTC, dan KNC
dilakukan analisis dan tindak lanjut.
EP 8 8. Risiko-risiko yang mungkin terjadi dalam
pelayanan klinis diidentifikasi, dianalisis dan
ditindaklanjuti.

EP 9 9. Dilakukan analisis risiko dan upaya-upaya

untuk meminimalkan risiko pelayanan klinis

EP 10 10. Berdasarkan hasil analisis risiko, adanya

kejadian KTD, KTC, KPC, dan KNC, upaya
peningkatan keselamatan pasien direncanakan,
dilaksanakan, dievaluasi, dan ditindaklanjuti

Jumlah 0

KRITERIA 9.1.2. SKOR

EP 1 1. Dilakukan evaluasi dan perbaikan perilaku Pedoman
dalam pelayanan klinis oleh tenaga klinis pelaksanaan
dalam pelayanan klinis yang mencerminkan evaluasi mandiri
budaya keselamatan dan budaya perbaikan dan rekan (self
yang berkelanjutan. evaluation, peer
review) terhadap
perilaku petugas
klinis
EP 2 2. Budaya mutu dan keselamatan pasien
diterapkan dalam pelayanan klinis Kebijakan yang
menetapkan tata
nilai budaya mutu
dan keselamatan
pasien
EP 3 3. Ada keterlibatan tenaga klinis dalam
kegiatan peningkatan mutu yang ditunjukkan
dalam penyusunan indikator untuk menilai
perilaku dalam pemberian pelayanan klinis
dan ide-ide perbaikan

Jumlah 0

KRITERIA 9.1.3. SKOR

EP 1 1. Dialokasikan sumber daya yang cukup Rencana program
untuk kegiatan perbaikan mutu layanan klinis peningkatan mutu
dan upaya keselamatan pasien. dan keselamatan
pasien dengan
kejelasan alokasi
dan kepastian
ketersediaan
sumber daya
EP 2 2. Ada program/kegiatan peningkatan mutu Program
layanan klinis dan keselamatan pasien yang peningkatan mutu
disusun dan direncanakan oleh tenaga klinis. klinis dan
keselamatan
pasien,
EP 3 3. Program/kegiatan tersebut dilaksanakan
sesuai rencana, dievaluasi, dan ditindak lanjuti

Jumlah 0

KRITERIA 9.2.1. SKOR

EP 1 1. Dilakukan identifikasi fungsi dan proses
pelayanan yang prioritas untuk diperbaiki
dengan kriteria yang ditetapkan
Kebijakan
penetapan area
prirotias dengan
mempertimbangka
n3H+1P
EP 2 2. Terdapat dokumentasi tentang komitmen
dan pemahaman terhadap peningkatan mutu
dan keselamatan secara berkesinambungan
ditingkatkan dalam organisasi

EP 3 3. Setiap tenaga klinis dan manajemen

memahami pentingnya peningkatan mutu dan
keselamatan dalam layanan klinis
EP 4 4. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga
klinis menetapkan pelayanan prioritas yang
akan diperbaiki Keputusan Kepala
Puskesmas tentang
area prirotias
EP 5 5. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga Rencana program
klinis menyusun rencana perbaikan pelayanan peningkatan mutu
klinis pada area
prioritas yang ditetapkan dengan sasaran yang prioritas
jelas

EP 6 6. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga

klinis melaksanakan kegiatan perbaikan
pelayanan klinis sesuai dengan rencana

EP 7 7. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan

kegiatan perbaikan pelayanan klinis

Jumlah 0

KRITERIA 9.2.2. SKOR

EP 1 1. Standar/prosedur layanan klinis disusun dan SOP klinis (medis,
dibakukan didasarkan atas prioritas fungsi dan keperawatan,
proses pelayanan kebidanan, farmasi,
gizi, dsb)
EP 2 2. Standar tersebut disusun berdasarkan acuan
yang jelas

EP 3 3. Tersedia dokumen yang menjadi acuan

dalam penyusunan standar
 SOP tentang
EP 4 4. Ditetapkan prosedur penyusunan prosedur
standar/prosedur layanan klinis penyusunan
layanan klinis
EP 5 5. Penyusunan standar/prosedur layanan klinis
sesuai dengan prosedur

Jumlah 0

KRITERIA 9.3.1. SKOR SK tentang

EP 1 1. Disusun dan ditetapkan indikator mutu indikator mutu
layanan klinis yang telah disepakati bersama layanan klinis
EP 2 2. Ditetapkan sasaran-sasaran keselamatan SK tentang
pasien sebagaimana tertulis dalam Pokok sasaran-sasaran
Pikiran. keselamatan pasien
EP 3 3. Dilakukan pengukuran mutu layanan klinis
mencakup aspek penilaian pasien, pelayanan
penunjang diagnosis, penggunaan obat
antibiotika, dan pengendalian infeksi
nosokomial

EP 4 4. Dilakukan pengukuran terhadap indikator-

indikator keselamatan pasien sebagaimana
tertulis dalam Pokok Pikiran

Jumlah 0

KRITERIA 9.3.2. SKOR

EP 1 1. Ada penetapan target mutu layanan klinis SK Penetapan
dan keselamatan pasien yang akan dicapai target yang akan
dicapai dari tiap
indikator mutu
klinis dan
keselamatan pasien
EP 2 2. Target tersebut ditetapkan dengan
mempertimbangkan pencapaian mutu klinis
sebelumnya, pencapaian optimal pada sarana
kesehatan yang serupa, dan sumber daya yang
dimiliki
EP 3 3. Proses penetapan target tersebut melibatkan
tenaga profesi kesehatan yang terkait

Jumlah 0

KRITERIA 9.3.3. SKOR

EP 1 1. Data mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien dikumpulkan secara periodik

EP 2 2. Data mutu layanan klinis dan keselamatan

pasien didokumentasikan
EP 3 3. Data mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien dianalisis untuk menentukan rencana
dan langkah-langkah perbaikan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien

Jumlah 0

KRITERIA 9.4.1. SKOR

EP 1 1. Ada kejelasan siapa yang bertanggung
jawab untuk peningkatan mutu layanan klinis Penetapan
dan keselamatan pasien penanggung jawab
mutu klinis dan
SK pembentukan
keselamatan pasien
tim peningkatan
dengan kejelasan
mutu
uraianlayanan
tugas klinis
EP 2
dan keselamatan
2. Terdapat tim peningkatan mutu layanan pasien. Uraian
klinis dan keselamatan pasien yang berfungsi tugas, program
dengan baik kerja tim.
EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas dan tanggung Uraian tugas dan
jawab tim tanggung jawab
masing-masing
anggota tim
 Rencana dan
program tim
peningkatan mutu
EP 4 4. Ada rencana dan program peningkatan layanan klinis dan
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien keselamatan
yang dilaksanakan sesuai dengan rencana pasien, bukti
yang disusun pelaksanaan
program kerja,
monitoring, dan
evaluasi
Jumlah 0

KRITERIA 9.4.2. SKOR

EP 1 1. Data monitoring mutu layanan klinis dan
keselamatan dikumpulkan secara teratur

EP 2 2. Dilakukan analisis dan diambil kesimpulan

untuk menetapkan masalah mutu layanan
klinis dan masalah keselamatan pasien

EP 3 3. Dilakukan analisis penyebab masalah

EP 4 4. Ditetapkan program-program perbaikan rencana program

mutu yang dituangkan dalam rencana perbaikan mutu
klinis dan
perbaikan mutu keselamatan pasien

EP 5 5. Rencana perbaikan mutu layanan klinis dan

keselamatan pasien disusun dengan
mempertimbangkan peluang keberhasilan, dan
ketersediaan sumber daya

EP 6 6. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk

melaksanakan kegiatan perbaikan yang
direncanakan

EP 7 7. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk SK penanggung

memantau pelaksanaan kegiatan perbaikan jawab untuk
memantau
pelaksanaan
kegiatan perbaikan
(auditor internal)
EP 8 8. Ada tindak lanjut terhadap hasil Tindak lanjut hasil
pemantauan upaya peningkatan mutu layanan audit internal
terhadap pelayanan
klinis dan keselamatan pasien klinis

Jumlah 0

KRITERIA 9.4.3. SKOR

EP 1 1. Petugas mencatat peningkatan setelah
pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien

EP 2 2. Dilakukan evaluasi terhadap hasil penilaian

dengan menggunakan indikator-indikator
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
untuk menilai adanya perbaikan

EP 3 3. Hasil perbaikan ditindak lanjuti untuk

perubahan standar/prosedur pelayanan.

EP 4 4. Dilakukan pendokumentasian terhadap

keseluruhan upaya peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien

Jumlah 0

KRITERIA 9.4.4. SKOR

EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur SK, panduan, SOP
distribusi informasi dan komunikasi hasil- pendisribusian
informasi hasil-hasil
hasil peningkatan mutu layanan klinis dan peningkatan mutu
keselamatan pasien klinis dan
keselamatan pasien

EP 2 2. Proses dan hasil kegiatan peningkatan mutu

layanan klinis dan keselamatan pasien
disosialisasikan dan dikomunikasikan kepada
semua petugas kesehatan yang memberikan
pelayanan klinis
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan
sosialisasi dan komunikasi tersebut

EP 4 4. Dilakukan pelaporan hasil peningkatan

mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota

Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP #REF!
CAPAIAN
 BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK).

Dokumen Bukti Observasi Wawancara Simulasi

Bukti pertemuan bagaimana peran
dengan agendanya. anda dalam
peningkatan mutu
Bukti kegiatan
perbaikan mutu di
tiap-tiap unit
pelayanan klinis

Hasil pengumpulan
data, bukti analisis,
dan pelaporan
berkala indikator
mutu klinis 
Bukti kegiatan
analisis dan tindak
lanjut thd hasil
monitoring dan
penilaian
mutu/kinerja klinis

Bukti identifikasi,
dokumentasi dan
pelaporan kasus
KTD, KTC, KPC,
KNC, analisis dan
tindak lanjutnya

 Bukti analisis, dan

tindak lanjut KTD,
KTC, KPC, KNC
Bukti identifikasi
risiko, analisis, dan
tindak lanjut risiko
pelayanan klinis
(minimal dilakukan
FMEA untuk satu
kasus), disusun
register risiko
pelayanan klinis
upaya
meminimalkan
risiko, disusun
register risiko
pelayanan klinis
Bukti analisis dan
Tindak lanjut
terhadap insiden
keselamatan pasien,
dan monitoring serta
evaluasi terhadap
tindak lanjut yang
dilakukan

pelaksanaan
evaluasi perilaku
petugas dalam
pelayanan klinis,
bukti pelaksanaan
evaluasi, dan
tindak lanjut
penerapan tata nilai tata nilai dalam penerapan tata nilai
dalam pelayanan pelayanan klinis dalam pelayanan
klinis klinis

Bukti keterlibatan
praktisi klinis
dalam menyusun
indicator perilaku
petugas klinis
Bukti pertemuan
penyusunan
program
peningkatan mutu
klinis yang
melibatkan praktisi
klinis

 Bukti Pelaksanaan,
evaluasi, tindak
lanjut program
peningkatan mutu
klinis dan
keselamatan pasien

Bukti
penghitungan Bagaimana proses
dengan kriteria 3 H penetapan area
prioritas
+ 1 P untuk
menentukan area
prirotias Hasil
identifikasi
pemilihan area
prioritas

Dokumentasi
penggalangan
komitmen,
Dokumentasi
pelaksanaan
sosialisasi tentang
mutu klinis dan
keselamatan pasien
yang dilaksanakan
secara periodik
pemahaman
pentingnya
Bukti Sosialisasi peningkatan mutu
dan pelatihan dan keselamatan
peningkatan mutu pasien dalam
pelayanan klinis
klinis dan
keselamatan pasien
Bukti keterlibatan
praktisi klinis dalam
proses penetapan
area prioritas
pelayanan klinis

Bukti keterlibatan
praktisi klinis dalam
proses penyusunan
program
peningkatan mutu
pada area priroitas

 Bukti pelaksanaan
kegiatan perbaikan
mutu klinis dan
keselamatan pasien
sesuai dengan
program yang
disusun, dan
pelaksanaan PDCA
di tiap-tiap unit
terhadap
pelaksanaan
program mutu
klinis dan
keselamatan
pasien, dan
evaluasi terhadap
pelaksanaan PDCA
di tiap unit
pelayanan

Pertemuan-
pertemuan
penyusunan sop
klinis

Referensi yang
digunakan untuk
menyusun
sop.Dokumen SOP
mencantumkan
referensi yang
menjadi acuan
Referensi yang
digunakan untuk
menyusun sop
 Proses penyusunan
Bukti proses SOP klinis
penyusunan
standar/prosedur
layanan klinis

Bukti pertemuan
penyusunan
indiaktor

Bukti pengukuran
mutu layanan klinis
yang mencakup
aspek penilaian
pasien, pelayanan
penunjang
diagnosis,
penggunaan obat
antibiotika, dan
pengendalian
infeksi
nosokomial, bukti
monitoring dan
tindak lanjut
pengukuran mutu
layanan klinis
sasaran
keselamatan
pasien, bukti
monitoring dan
tindak lanjut
pengukuran mutu
layanan klinis
bukti pertemuan pertimbangan dalam
penyusunan menetapkan target
indikator dan dasar untuk tiap indikator
penetapan target
pada pertemuan
tersebut

Bukti pertemuan
penyusunan
indikator melibatkan
praktisi klinis

simulasi identifikasi
Bukti pasien, simulasi cuci
pengumpulan data tangan, simulasi
mutu layanan klinis asesmen jatuh,
simulasi
dan keselamatan pemasangan gelang,
pasien secara dsb
periodik
Bukti dokumentasi
pengumpulan data
layanan klinis
Bukti analisis,
penyusunan
strategi dan
rencana
peningkatan mutu
layanan klinis dan
keselamatan pasien

Bukti-bukti
pelaksanaan
kegiatan tim mutu
Bukti-bukti simulasi identifikasi
pelaksanaan pasien, simulasi cuci
program tangan, simulasi
peningkatan mutu asesmen jatuh,
klinis dan simulasi
keselamatan pasien pemasangan gelang,
dsb

bukti pengumpulan
data monitoring
mutu/kinerja
pelayanan klinis dan
keselamatan pasien

bukti analisis
terhadap masalah
mutu klinis dan
keselamatan pasien

bukti analisis
penyebab masalah

pertimbangan-
perteimbangan
dalam menyusun
program mutu klinis
dan keselamatan
pasien
kejelasan
penanggung jawab
untuk tiap kegiatan
program
peningkatan mutu
klinis dan
keselamatan pasien
Bukti dokumentasi
pelaksanaan
kegiatan
peningkatan mutu
klinis dan
keselamatan pasien
bukti pelaksanaan
evaluasi penilaian
kinerja pelayanan
klinis dan
keselamatan pasien

bukti tindak lanjut

terhadap hasil
penilaian kinerja
pelayanan klinis dan
keselamatan pasien
dalam bentuk
perubahan/perbaika
n SOP

bukti dokumentasi
pelaksanaan
kegiatan
peningkatan mutu
klinis dan
keselamatan pasien

bukti pelaksanaan
sosialiasiasi

bukti pelaksanaan
evaluasi terhadap
kegiatan sosialisasi

bukti pelaporan hasil

peningkatan mutu
ke Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota
mantan Pasien (PMPK).

FAKTA DAN ANALISIS

REKOMENDASI
 REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB

NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.

SKOR
NO BAB TOTAL SKOR MAKSIMUM
E.P

1 0 590
2 0 1210
3 0 320
4 340 530
5 90 1010
6 0 290
7 0 1510
8 0 1720
9 0 580
SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.P 430 7760
CAPAIAN Puskesmas

Puskesmas .
Kab./ Kota :
Tangga:
Survei :

1
2
3
4
5
6
7
BAB

muncul otomatis.

CAPAIAN

0.00%
0.00%
0.00%
64.15%
8.91%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%

5.54%