Kriteria.1.1.1. Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ANALISIS ✔ REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI
EP 1. 1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang SK Ka Puskesmas Hasil analisis
disediakan berdasarkan prioritas ttg jenis pelayanan kebutuhan
masyarakat sebagai
yang disediakan. dasar penetapan
RUK yang disusun jenis-jenis pelayanan,
terdapat analisis bukti pertemuan oleh
kebutuhan tim perencanaan
masyarakat sebagai untuk membahas
analisis kebutuhan
dasar penetapan masyarakat yang
jenis-jenis digunakan untuk
pelayanan dasar menetapkan
prioritas dan
menyusun rencana
(RUK/Renstra)
EP 2 2. Tersedia informasi tentang jenis pelayanan Brosur, flyer. poster, web, papan
dan jadwal pelayanan. pengumuman, MMC
EP 3 3. Ada upaya untuk menjalin komunikasi SK, Panduan, SOP Bukti-bukti
dengan masyarakat. komunikasi dengan pelaksanaan
masyarakat komunikasi timbal
balik dengan
masyarakat
EP 4 4. Ada Informasi tentang kebutuhan dan Hasil-hasil
harapan masyarakat yang dikumpulkan melalui identifikasi
survei atau kegiatan lainnya. kebutuhan dan
harapan
masyarakaat yang
dikumpulkan
melalui kegiatan
survei dan/atau
kegiatan lain
EP 5 5. Ada perencanaan Puskesmas yang disusun Rencana Lima Hasil analisis
berdasarkan analisis kebutuhan masyarakat Tahunan, RUK dan kebutuhan
RPK masyarakat. Bukti
dengan melibatkan masyarakat dan sektor lokmin penyusunan
terkait yang bersifat komprehensif, meliputi RUK dan RPK dengan
promotif, preventif, kuratif, dan rehabilitatif. kehadiran lintas
program dan lintas
sektor
Jumlah 0
Jumlah 0
EP 5 5. Ada kesesuaian antara Rencana Pelaksanaan Renstra, RUK, RPK Cocokan kesesuaian
Kegiatan (RPK) dengan Rencana Usulan Renstra, RUK,dan
RPK,
kegiatan (RUK) dan Rencana Lima Tahunan
Puskesmas.
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Kriteria 1.2.2. SKOR
EP 1 1. Masyarakat dan pihak terkait baik lintas Rekam bukti
program maupun lintas sektoral mendapat pemberian informasi
informasi yang memadai tentang tujuan, lintas program dan
sasaran, tugas pokok, fungsi dan kegiatan lintas sektor tentang
Puskesmas tujuan, sasaran,
tugas pokok, fungsi,
dan kegiatan
puskesmas
EP 2 2. Ada penyampaian informasi dan sosialisasi Hasil evaluasi dan Penilaian surveior
yang jelas dan tepat berkaitan dengan program tindak lanjut terhadap informasi
yang disampaikan
kesehatan dan pelayanan yang disediakan oleh terhadap apakah mudah
Puskesmas kepada masyarakat dan pihak penyampaian dipahami
terkait. informasi kepada
masyarakat, sasaran
program, lintas
program, lintas
sector
Jumlah 0
1.2.3. SKOR
EP 1 1. Puskesmas mudah dijangkau oleh pengguna penilaian surveior thd
pelayanan kemudahan akses:
akses masuk
Hasil evaluasi puskesmas, kejelasan
tentang akses tanda penunjuk arah
terhadap petugas
yang melayani
program, dan akses
terhadap Puskesmas
EP 2 2. Proses penyelenggaraan pelayanan memberi pengamatan proses
kemudahan bagi pelanggan untuk memperoleh pelayanan pada
pasien
pelayanan
EP 9 9. Ada mekanisme yang mendukung koordinasi SK, panduan , dan Bukti pelaksanaan
dalam pelaksanaan kegiatan pelayanan SOP koordinasi (lihat koordinasi
EP 1)
EP 10 10. Ada kejelasan prosedur, kejelasan tertib Kebijakan tentang lakukan observasi
administrasi, dan dukungan tehnologi sehingga kewajiban selama kegiatan
menjalankan tertib survei bagaimana
pelaksanaan pelayanan minimal dari kesalahan, administrasi dalam pelaksanaan
tidak terjadi penyimpangan maupun penyelenggaraan prosedur, dan
keterlambatan. pelayanan dan ketertiban dilakukan,
administrasi dan bila ada
manajemen,keterse dukungan tehnologi
diaan, SOP tentang yang digunakan oleh
penyelenggaraan puskesmas dalam
program, SOP pelayanan
tentang
penyelenggaraan
pelayanan, SOP
tentang tertib
administrasi
(misalnya tertib
administrasi surat
menyurat, tertib
adminstrasi
keuangan, tertib
adminstrasi
kepegawaian, tertib
administrasi logistic)
Jumlah 0
Kriteria 1.2.6. SKOR
EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas untuk menerima SK, panduan. SOP bukti adanya umpan
keluhan dan umpan balik dari pengguna komunikasi dengan balik masyarakat yang
masyarakat (lihat disampaikan
pelayanan, maupun pihak terkait tentang 1.1.1 EP 3 dan 1.1.2)
pelayanan dan penyelenggaraan Upaya
Puskesmas.
Total Skor 0
Total EP 590
CAPAIAN 0
WAWANCARA SIMULASI REKOMENDASI
Kepala Puskesmas:
dasar menetapkan
jenis-jenis
pelayanan yang
disediakan oleh
puskesmas
Kepala Puskesmas,
penanggung jawab
dan koordinator
UKM, pelaksana,
bagaimana proses
menjalin
komunikasi timbal
balik dengan
masyarakat
Bagaimana kepala
puskesmas dan
penanggung jawab
program
menyelaraskan
rencana yang
disusun dengan visi
misi tupoksi
puskesmas dan
hasil analisis
kebutuhan
masyarakat
Bagaimana proses
mengidentifikasi
tanggapan
masyarakat thd
mutu/kinerja
puskesmas
Wawancara pada
pasien/sasaran
tentang jenis-jenis
pelayanan yang ada
di puskesmas
wawancara dengan
staf puskesmas dan
lintas sektor untuk
mengetahui
pemahaman
mereka ttg tujuan,
sasaran, tupoksi
dan kegiatan
puskesmas
wawancara pada
pasien/sasaran
program tentang
kejelasan dan
ketepatan
informasi yang
diberikan oleh
puskesmas sesuai
dengan kebutuhan
pasien/sasaran
program
wawancara dengan
pasien apakah
puskesmas mudah
dijangkau
wawancara pada
pasien/sasaran
program apakah
prosedur pelayanan
mudah dan tidak
berbelit
bagaimana proses
menyepakati jadual
pelayanan baik
UKM maupun UKP
Wawancara kepada
kepala
puskesmas/penang
gung
jawab/koordinator,
dan wawancara
lintas sektor, dan
pelaksana:
bagaimana
koordinasi/komuni
kasi dilakukan di
puskesmas untuk
kelangsungan
program kegiatan
bagaimana proses
komunikasi dan
konsultasi staf
dengan atasan
Dukungan kepala
puskesmas dan
para penanggung
jawab terhadap
pelaksana dalam
bekerja dan
meningkatan
kinerja
pemanfaatan data
penilaian kinerja
untuk perencanaan
Puskesmas :
Kabuaten/Kota :
Tanggal :
Surveior :
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
KRITERIA 2.4.2. SKOR
EP 1 1. Ada peraturan internal yang disepakati
bersama oleh pimpinan Puskesmas,
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan
Pelaksana dalam melaksanakan Upaya
Puskesmas dan kegiatan Pelayanan
Puskesmas.
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 1210
CAPAIAN 0
BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP).
Bukti pertimbangan
tata ruang daerah
dalam pendirian
puskesmas
Bukti pertimbangan
rasio jumlah penduduk
dan ketersediaan
pelayanan
Bukti izin
operasional
puskesmas
Hasil evaluasi thd
bangunan fisik
puskesmas dan tindak
lanjutnya.
Hasil evaluasi
pemenuhan
persyaratan minimal
ketersediaan ruangan
Bukti monitoring fungsi
prasarana
Bukti tindak lanjut
monitoring
Daftar inventaris
peralatan medis dan
non medis Bukti
evaluasi dan tindak
lanjut
Bukti pelaksanaan
Jadwal dan pemeliharaan
Pelaksanaan peralatan medis dan
pemeliharaan non medis
Bukti pelaksanaan
monitoring, hasil
monitoring, dan tindak
lanjut
Bukti pelaksanaan
monitoring fungsi, hasil
monitoring
Bukti tindak lanjut thd
hasil monitoring
Daftar peralatan yang
perlu dikalibrasi
jadwal, dan bukti
pelaksanaan kalibrasi
Kebijakan tentang
Persyaratan
kompetensi Kepala
Puskesmas, yang
dapat dituangkan
dalam bentuk SK
atau pada pola
ketenagaan
Uraian tugas
Kepala Puskesmas
Dokumen profil
kepegawaian dan
persyaratan Kepala
Puskesmas
Kesesuaian profil
kepegawaian Kepala
Puskesmas dengan
persyaratan
Bukti analisis
kebutuhan tenaga
Kebijakan tentang
Persyaratan
kompetensi untuk
tiap jenis tenaga
yang ada
Hasil evaluasi
pemenuhan kebutuhan
tenaga terhadap
persyaratan, rencana
pemenuhan
kebutuhan, dan tindak
lanjut
Uraian tugas
untuk tiap
tenaga yang
ada (uraian
tugas untuk tiap
karyawan by
name)
Kelengkapan surat
izin sesuai yang
dipersyaratkan dan
dimasukkan dalam
file kepegawaian
Stuktur
organisasi
Puskesmas
yang ditetapkan
oleh Kepala
Dinas
Kesehatan
Kabupaten/Kota
SK Kepala
Puskesmas
tentang
penetapan
Penanggung
jawab UKM dan
UKP
Puskesmas
Sebagai
lampiran SK
Kepala
Puskesmas
tentang
penetapan
penanggung
jawab, diatur
alur
pertanggung
jawaban dan
pelaporan, dan
mekanisme
pengarahan,
komunikasi dan
koordinasi antar
posisi dalam
struktur dan
antara
penanggung
jawab dengan
pelaksana,
lengkapi dengan
SOP
Uraian jabatan
mulai dari
Kepala
Puskesmas,
Penanggung
jawab program
dan pelaksana
kegiatan sampai
pada jabatan
fungsional yang
ada. Uraian
jabatan tsb
berisi: tugas,
wewenang, dan
tanggung jawab
Bukti pelaksanaan
sosialisasi uraian
tugas, bukti
pelaksanaan
penjelasan uraian
tugas kepada
karyawan baru
Bukti evaluasi
terhadap
pelaksanaan uraian
tugas
Bukti pertemuan
dan hasil kajian
terhadap struktur
organisasi
Puskesmas
Persyaratan
kompetensi
Kepala
Puskesmas,
Penanggung
jawab program,
dan Pelaksana
kegiatan yang
merupakan
bagian dari
uraian tugas
atau dituangkan
dalam SK
Kepala
Puskesma
Rencana
pengembangan
kompetensi
Pola ketenagaan,
pemetaan
kompetensi
Kelengkapan file
kepegawaian untuk
semua pegawai di
Puskesmas yang
update
Bukti pelaksanaan
rencana
pengembangan
kompetensi
(STTPL, sertifikat
pelatihan, dsb)
Bukti evaluasi dan
tindak lanjut
terhadap
penerapan hasil
pelatihan
SK Kepala
Puskesmas
tentang
kewajiban
mengikuti
program
orientasi bagi
Kepala
Puskesmas,
Penanggung
jawab program
dan pelaksana
kegiatan yang
baru.
Kerangka acuan bukti pelaksanaan
program program orientasi
orientasi,
Bukti sertifikat
mengikuti seminar,
pendidikan, dan
pelatihan
SK Kepala
Puskesmas Bukti pelaksanaan
tentang visi, lokakarya
misi, tujuan dan pembahasan visi,
tata nilai misi, tujuan, dan
Puskesmas tata nilai
SOP tentang Bukti pelaksanaan
sosialisasi visi, sosialisasi visi,
misi, tujuan dan misi, tujuan, dan
tata nilai tata nilai, flyer,
Puskesmas brosur yang berisi
visi, misi, tujuan
dan tata nilai
SOP tentang
peninjauan
Bukti pelaksanaan
kembali tata
peninjauan ulang
nilai dan tujuan
tata nilai dan tujuan
Puskesmas
penyelenggaraan
program dan
pelayanan
Bukti pencatatan
dan pelaporan.
Kebijakan,
panduan, dan
SOP pencatatan
dan pelaporan.
Kebijakan yang
menjelaskan
bahwa pimpinan
puskesmas,
penanggung
jawab, dan
pelaksana wajib
memfasilitasi
kegiatan
pembangunan
berwawasan
kesehatan dan
pemberdayaan
masyarakat
Panduan dan SOP Bukti pelaksanaan
fasilitasi peran fasilitasi, misalnya
serta masyarakat
dalam pelaksanaan
dalam
pembangunan SMD, MMD, dalam
berwawasan pembentukan
kesehatan UKBM, bukti
pelayanan
konsulatasi
kesehatan jika
dibutuhkan oleh
masyarakat
bukti pelaksanaan
komunikasi dengan
masyarakat ttg
penyelenggaraan
upaya puskesmas
(lihat 1.1.1 EP 3 dan
bukti-bukti SMD/MMD
pd 2.3.8. EP 2)
Bukti pelaksanaan
penilaian
akuntabilitas kinerja
para penanggung
jawab dan tindak
Kerangka
lanjutnya
acuan, SOP,
instrumen
tentang
penilaian kinerja
Penanggung
jawab program
dan
Penanggung
jawab
pelayanan
sebagai wujud
akuntabilitas
(bisa
menggunakan
Sasaran kinerja
Pegawai)
Kebijakan
Kepala
Puskesmas dan
SOP tentang
pendelegasian
wewenang,
dengan kriteria
yang jelas
Kebijakan, Bukti pelaksanaan
panduan dan pertemuan evaluasi
SOP tentang kinerja.
penyampaian Laporan/penyampai
umpan balik an umpan balik
(pelaporan) dari pelaksanaan
pelaksana program kepada
kepada pimpinan
Penanggung
jawab program
dan pimpinan
Puskesmas
untuk perbaikan
kinerja.
Hasil lokakarya
mini lintas program
dan lintas sektor
tentang identifikasi
pihak-pihak terkait
dalam
penyelenggaran
program dan
kegiatan
Puskesmas
SK penetapan Bukti identifikasi
peran masing- peran masing-
masing pihak yang
masing pihak
terkait (catatan SK
peran lintas sektor terkait
dapat diminta
ditetapkan oleh
Camat)
Bukti pelaksanaan
koordinasi,
pembinaan dan
komunikasi melalui
lokakarya mini
Panduan
(manual) mutu
Puskesmas
Pedoman dan
panduan kerja
penyelenggaraa
n untuk masing-
masing Upaya
Puskesmas
SOP
pelaksanaan
kegiatan-
kegiatan Upaya
Puskesmas baik
UKM maupun
UKP
Kebijakan,
Pedoman, dan
SOP
pengendalian
dokumen dan
SOP
pengendalian
rekaman
bukti pelaksanaan
penyusunan pedoman
dan SOP sesuai
Panduan dengan prosedur yang
penyusunan disusun
pedoman,
panduan,
kerangka
acuan, dan SOP
(panduan/pedo
man tata
naskah)
Kebijakan
Kepala
Puskesmas
tentang
komunikasi
internal.
(komunikasi
internal bisa
dilakukan
melalui
pertemuan/loka
karya
mini/pengaraha
n, maupun
pemanfaatan
tehnologi
informasi) (lihat
1.2.5. EP 1)
SOP
komunikasi
internal (lihat
1.2.5. EP 1)
Dokumentasi
pelaksanaan
komunikasi internal
dan bahasan yang
dibahas
Bukti
pendokumentasian
pelaksanaan
komunikasi internal.
Kebijakan
Kepala
Puskesmas
tentang
penerapan
pengelolaan
risiko akibat
penyelenggaraa
n upaya
puskesmas.
Panduan
manajemen
risiko.
Hasil kajian dan
tindak lanjut
terhadap
ganggung/dampak
negatif thd
lingkungan dan
pencegahannya,
yang dituangkan
dalam register
risiko. Bukti
dokumentasi jika
terjadi kejadian
yang berdampak
negatif terhadap
lingkungan atau
masyarakat
dilakukan analisis
dan tindak lanjut
(register risiko)
Bukti pelaksanaan
kegiatan
pembinaan jaringan
dan jejaring
Bukti kegiatan
evaluasi dan bukti
tindaklanjut
kegiatan
pembinaan jejaring
dan jaringan
Bukti pelaksanaan
pembinaan jaringan
dan jejaring dan
pelaporannya
Bukti pelaksanaan
minilokakarya
perencanaan untuk
penyusunan
program dan
anggaran. Bukti
keterlibatan
penanggung jawab
UKM dan UKP
dalam monitoring
dan evaluasi
capaian kinerja dan
penggunaan
anggaran
SK dan uraian
tugas dan
tanggung jawab
pengelola
keuangan
Panduan
penggunaan
anggaran.
Panduan Bukti pelaksanaan
pembukuan pembukuan
anggaran.
SK penetapan
dan uraian
tugas dan
tanggung jawab
pengelola
keuangan.
SK dan uraian
tugas dan
tanggung jawab
pengelola
keuangan.
Panduan
pengelolaan Bukti pengelolaan
keuangan, keuangan. Bukti
dokumen pemeriksaan/audit
rencana keuangan yang
anggaran, dilakukan oleh
dokumen Kepala Puskesmas
proses (yang juga
pengelolaan menyatakan
keuangan. kesesuaian/ketidak
sesuaian thd
panduan/standar)
Dokumen laporan
dan
pertanggungjawaba
n keuangan.
Bukti pelaksanaan
dan tindak lanjut
audit keuangan
SK Kepala
Puskesmas
tentang jenis
data dan
informasi yang
perlu disediakan
di Puskesmas
Panduan
pengelolaan
data/informasi,
SOP pengelolaan
data dan informasi:
SOP
pengumpulan,
penyimpanan, dan
retrieving
(pencarian
kembali) data.
SOP analisis
data.
SOP pelaporan
dan distribusi
informasi
SK Kepala
Puskesmas
tentang hak dan
kewajiban
sasaran
program dan
pasien
pengguna
pelayanan
Puskesmas.
Brosur, leaflet,
poster ttg hak dan
kewajiban sasaran
program dan
pasien/pengguna
jasa Puskesmas.
Bukti pelaksanaan
sosialisasi dan
pemahaman
karyawan akan hak
dan kewajiban
pengguna
Kebijakan yang
menyatakan
kewajiban
karyawan
puskesmas
untuk
memberikan
pelayanan
dengan
memperhatikan
hak dan
kewajiban
masyarakat/pen
gguna.
Prosedur
pelayanan
mencerminkan
perhatian
terhadap hak
dan kewajiban
pengguna,
misalnya hak
akan privasi,
hak untuk dijaga
kerahasiaan
SK Kepala Bukti pertemuan untuk
Puskesmas dan menyusun dan
kesepakatan menyepakati peraturan
tentang peraturan internal
internal yang berisi
peraturan bagi
karyawan dalam
pelaksanaan
Upaya Puskesmas
dan kegiatan
pelayanan di
Puskesmas.
Dalam notulen
rapat dapat dibukti
bahwa dalam
pembahasan
peraturan internal
karyawan
mempertimbangkan
visi, misi, tata nilai
dan tujuan
Puskesmas
SK Kepala
Puskesmas
tentang
penyelenggaraa
n
kontrak/perjanjia
n kerja sama
dengan pihak
ketiga, SK
Penetapan
Pengelola
Kontrak Kerja
Dokumen
kontrak/perjanjian
kerja sama dengan
pihak ketiga.
Dokumen
kontrak/PKS
Kejelasan indikator
dan standar kinerja
pada dokumen
kontrak.
Bukti pelaksanaan
monitoringdan
evaluasi kinerja
pihak ketiga
Bukti tindak lanjut
hasil
monitoring dan
evaluasi kinerja
pihak ketiga
SK dan uraian
tugas dan
tanggung jawab
pengelola
barang.
Daftar inventaris
Program
pemeliharaan
dan bukti
pelaksanaan
program
pemeliharaan
Bukti pelaksanaan
program
pemeliharaan
Ketersediaan
tempat, dan
pemenuhan
persyaratan
penyimpanan
Program kerja
kebersihan
lingkungan
puskesmas
Bukti pelaksanaan
kebersihan lingkungan
puskesmas
Program kerja
pemeliharaan
kendaraan
Bukti pelaksanaan
pemeliharaan
kendaraan
Dokumen
pencatatan dan
pelaporan barang
inventaris.
ajemen Puskesmas.(KMP).
pengamatan surveior
terhadap bangunan
puskesmas
Pengamatan surveior
thd Bangunan fisik
puskesmas apakah
tidak bergabung
dengan tempat tinggal
atau unit kerja yang
lain
Pengamatan surveior
terhadap pemenuhan
bangunan puskesmas
thd persyaratan
lingkungan sehat
Pengamatan surveior
thd ketersediaan
ruangan
Pengamatan surveior
thd kemudahan
akses, keamanan,
dan kenyamanan
ruangan
Pengamatan surveior
thd pengaturan ruang
apakah
mengakomodasi
orang dengan
kebutuhan khusus
pemeriksaan prasaran
puskesmas (sistem
utilitas): listrik, air, gas
medis, dsb
Ketersediaan
peralatan medis dan
non medis
dukungan kepala
puskesmas dalam
memberikan
kesempatan pada
karyawan untuk
peningkatan
kompetensi
wawancara pada
karyawan ttg proses
penyusunan visi, misi,
tujuan, dan tata nilai
f
pemahaman staf
terhadap tata nilai dan
tujuan puskesmas
pernahkan dilakukan
tinjauan ulang, kapan,
dan bagaimana
mekanismenya
bagaimana melakukan
penilaian kinerja
apakah sejalan
dengan visi, misi,
tujuan, dan tata nilai
puskesmas
bagaimana
pengarahan dilakukan
oleh pimpinan
terhadap anak buah
Bagaimaana proses
monitoring kinerja
dilakukan
pemahaman staf
tentang kewajiban
untuk memfasilitasi
peran serta
masyarakat/pembanun
gan berwawasan
kesehatan
bagaimana
penyampaian
informasi dari
puskesmas kepada
masyarakat, dan
sebaliknya bagaimana
puskesmas
memperoleh umpan
balik dari masyarakat
dalam
penyelenggaraan
upaya puskesmas
bagaimana proses
penilaian akuntabilitas
para penanggung
jawab oleh pimpinan
puskesmas
bagaimana proses
pendelengasian
wewenang para
manajerial dilakukan,
dan apa kriteria yang
ditunakan dalam
pendelegasian
wewenang
pemeriksaan fasilitas
ke seluruh unit
pelayanan di
puskesmas
pemeriksaan fasilitas
ke seluruh unit
pelayanan di
puskesmas
pemeriksaan fasilitas
ke seluruh unit
pelayanan di
puskesmas
pemeriksaan fasilitas proses penanganan simulasi pelaksanaan
ke seluruh unit tumpahan dan B3 kebersihan, terutama
pelayanan di pada penanganan
puskesmas tumpahan cairan tubuh
atau B3
pemeriksaan proses pemeliharaan simulasi pemeliharaan
kendaraan, terutama kendaraan kendaraan terutama
ambulans dan ambulans dan
puskesling puskesling, cek
kelengkapan peralatan,
cek fungsi kendaraan
ambulans yang siap
pakai
REKOMENDASI
BAB.III. Peningk
Puskesmas :
Kab/ Kota :
Tanggal :
Surveior :
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 320
CAPAIAN 0
BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)
SK Penanggung
jawab mutu,
dengan
kejelasan
uraian tugas
Bukti pertemuan
penggalangan
komitmen Pernyataan
komitmen bersama.
rencana
program
perbaikan
mutu dan
kinerja
puskesamas
notulen pertemuan
tinjauan manajemen,
bukti tindak lanjut
terhadap
rekomendasi
pertemuan tinjauan
manajemen
bukti rekomendasi
hasil pertemuan
tinjauan manajemen,
bukti evaluasi thda
tindak lanjut yang
dilakukan
bukti keterlibatan
intas sektor dan lintas
program dalam
peningkatan mutu
dan kinerja
bukti tindaklanjut
terhadap ide-ide dari
lintas sektor dan lintas
program dalam
peningkatan mutu
dan kinerja
Kebijakan,
panduan, SOP
untuk
mendapat
umpan balik
dari penggunan
(lihat 1.1.1. EP
3 dan 1.1.2.
dan 1.2.6)
bukti pelaksanaan
survei, bukti adanya
umpan balik dari
forum-forum
pemberdayaan
masyarakat (lihat
1.1.2 dan 1.2.6)
SOP tindakan
korektif
terhadap
masalah/ketida
k sesuaian
SOP tindakan
preventif
terhadap
masalah yang
berpotensi
terjadi
bukti pelaksanaan
kajibanding
bukti analisis hasil
kajibanding
rencana tindak lanjut
kajibanding
bukti pelaksanaan
tindak lanjut
kajibanding
bukti evaluasi
pelaksanaan
kajibanding
WAWANCARA SIMULASI REKOMENDASI
proses
penyusunan
pedoman mutu
proses
penyusunan
kebijakan mutu
dan tata nilai
bentuk-bentuk
komitmen dan
keterlibatan
dalam upaya
perbaikan
mutu dan
kinerja
apa saja yang
dibahas dalam
pertemuan
tinjauan
manajemen
pemahaman
tugas dan
kewajiban
untuk
meningkatkan
mutu dan
kinerja
peran lintas
sektor dan
lintas program
dalam
peningkatan
mutu dan
kinerja
ide-ide yang
pernah
disampaikan
dan tindak
lanjutnya
proses tindak
lanjut hasil
audit
ada atau tidak
adanya
masalah yang
dirujuk ke
Dinas
Kesehatan
Kabupaten/kot
a
bagaimana
mekanisme
untuk
mendapat
masukan/umpa
n balik dari
pengguna
BAB.IV. Program Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (PPBS)
Puskesmas : Gondrong
Kab./Kota : Tangerang
Tanggal :
Surveior :
KRITERIA 4.1.1. Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ANALISIS ✔ REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI REKOMENDASI
EP 1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan Panduan/SOP identifikasi Bukti dilaksanakannya SOP Bagaimana cara
masyarakat, kelompok masyarakat, dan individu kebutuhan dan harapan identifikasi kebutuhan dan puskesmas (penanggung
yang merupakan sasaran kegiatan. Sudah dibuat SOP masyarakat/ sasaran terhadap harapan masyarakat, kelompok jawab/koordinator
Identifikasi kebutuhan dan kegiatan UKM. masyarakat, dan individu yang program) melakukan
harapan masyarakat, merupakan sasaran kegiatan identifikasi kebutuhan dan
kelompok masyarakat dan UKM harapan masyarakat/kel
10 individu masyarakat/sasaran
EP 2 2. Identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat, Kerangka acuan identifikasi Instrumen-instrumen yang KAK Identifikasi
kelompok masyarakat, dan individu yang kebutuhan dan harapan digunakan untuk Analisis
merupakan sasaran kegiatan dilengkapi dengan KAK Identifikasi masyarakat/sasaran kegiatan kebutuhan masyarakat
kerangka acuan, metode dan instrumen, cara kebutuhan dan harapan UKM (instrumen pendataan
analisis yang disusun oleh Penanggung jawab masyarakat sudah dibuat keluarga, instrumen SMD,
UKM Puskesmas. instrumen survei, dsb)
10
EP 3 3. Hasil identifikasi dicatat dan dianalisis sebagai Bukti Catatan hasil analisis
masukan untuk penyusunan kegiatan. dan identifikasi kebutuhan
sedang dalam proses kegiatan UKM dan rencana
5 kegiatan UKM
pelaksanaan survey
EP 4 4. Kegiatan-kegiatan tersebut ditetapkan oleh Rencana (Kerangka acuan)
Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung kegiatan program UKM yang
jawab UKM Puskesmas dengan mengacu pada ditetapkan oleh kepala
pedoman dan hasil analisis kebutuhan dan Puskesmas
harapan masyarakat, kelompok masyarakat, dan
individu sebagai sasaran kegiatan UKM.
10 KAK Program sudah ada
EP 5 5. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan Bukti pelaksanaan sosialisasi Bukti berupa foto dan Check saat wawancara
kepada masyarakat, kelompok masyarakat, Bukti pelaksanaan kegiatan kepada masyarakat, absensi lintas sektor/tokoh
maupun individu yang menjadi sasaran. sosialisasi kegiatan sudah kelompok masyarakat, dan masyarakat
ada sasaran.
10
EP 6 6. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan Pedoman/SOP koordinasi dan Bukti pelaksanaan komunikasi Check saat observasi Check saat wawancara
dan dikoordinasikan kepada lintas program dan komunikasi lintas program dan koordinasi lintas program lapangan lintas sektor
lintas sektor terkait sesuai dengan pedoman dan lintas sektor. dan lintas sektor
pelaksanaan kegiatan UKM
0 Belum
EP 7 7. Kegiatan-kegiatan tersebut disusun dalam Rencana Kegiatan untuk tiap- Bukti dilakukannya analisis rencana kegiatan ukm Bagaimana proses
rencana kegiatan untuk tiap UKM Puskesmas. tiap program UKM kebutuhan masyarakat sebagai menyusun usulan rencana
(perhatikan dalam usulan dasar untuk menentukan jenis- kegiatan tiap-tiap UKM,
perencanaan tiap-tiap UKM jenis kegiatan yang diusulkan apakah kegiatan disusun
yang menjadi bahan pada tiap program UKM berdasarkan analisis
Rencana dan jadwal penyusunan RUK Puskesmas, kebutuhan masyarakat
kegiatan ukm sudah ada apakah kegiatan yang
diusulkan didasarkan pada
analisis kebutuhan
masyarakat)
10
Jumlah 55
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 1010
CAPAIAN 0
BAB.V. KEPemimpinan dan Manajemen Program Puskesmas (KMPP).
Rencana peningkatan
kompetensi (lihat 2.3.4
EP 2)
SK kebijakan Kepala
Puskesmas tentang
kewajiban mengikuti
program orientasi.
Kerangka acuan program
orientasi yang ditetapkan
oleh Kepala Puskesmas.
Kerangka Acuan Bukti pelaksanaan
Kegiatan orientasi orientasi (laporan
penanggung jawab dan pelaksanaan orientasi).
pelaksana yang baru (lihat 2.3.5)
ditugaskan
Ketetapan tentang
Tujuan, sasaran, tata nilai
UKM Puskesmas yang
dituangkan dalam
kerangka acuan program
kegiatan UKM atau
dapat juga ditetapkan
dalam SK (lihat 2.3.6 EP
1)
Bukti pelaksanaan
komunikasi tujuan,
sasaran dan tata nilai
kepada pelaksana,
sasaran, lintas program,
dan lintas sektor. (lihat
1.2.2 EP 1)
Hasil evaluasi dan
tindak lanjut terhadap
sosialisasi tujuan,
sasaran, dan tata nilai.
(lihat 1.2.2 EP 2)
SKOR Maksimal
Bukti pelaksanaan
pembinaan
Bukti pelaksanaan
pembinaan dan jadwal
pelaksanaan pembinaan.
Rencna/tahapan
pelaksanaan, jadwal
kegiatan UKM, dan
bukti sosialisasi.
Bukti pelaksanaan
koordinasi lintas
program dan lintas
sektor.
Bukti adanya
kesepakatan peran lintas
program dan lintas
sektor yang dibahas
pada lokmin lintas
program dan lokmin
lintas sektor (lihat juga
di 2.3.10)
Rencana pencegahan
dan minimalisasi risiko.
Rencana upaya
pencegahan risiko dan
minimalisasis risiko
dengan bukti
pelaksanaan.
Rencana, kerangka
acuan, SOP
pemberdayaan
masyarakat. (lihat juga
2.3.8)
Dokumentasi
pelaksanaan SMD, dan
hasil SMD. Bukti
keterlibatan masyarakat
dalam SMD, kegiatan
perencanaan,
pelaksanaan, monitoring
dan evaluasi
pelaksanaan kegiatan
UKM (lihat bukti-bukti
pelaksanaan SMD,
MMD, bukti keikut
sertaanya tokoh
masyarakat/kader dalam
lokmin perencanaan,
dalam monitoring dan
evaluasi kegiatan UKM)
SK Komunikasi dengan Bukti pelaksanaan
masyarakat dan sasaran komunikasi dengan
UKM Puskesmas. (lihat masyarakat
1.1.1 EP 3)
Bukti-bukti adanya
kegiatan UKM
Puskesmas yang
bersumber dari swadaya
masyarakat/swasta.
SKOR Maksimal
RUK Puskesmas dengan
kejelasan kegiatan tiap
UKM.
RPK Puskesmas,
dengan kejelasan
kegiatan tiap UKM.
RUK dan RPK, check
sumber pembiayaan
untuk tiap kegiatan
Jadwal pelaksanaan
kegiatan apakah sesuai
dengan usulan
masyarakat/sasaran.
(lihat 4.2.1)
Bukti pelaksanaan
monitoring kegiatan
UKM
Kebijakan, panduan, Bukti pelaksanaan
SOP monitoring (lihat monitoring.
1.1.5 EP 1)
Bukti pembahasan,
rekomendasi hasil
monitoring
Bukti pelaksanaan
lokakarya mini bulanan
dan lintas sektor untuk
melakukan penyesuaian
rencana kegiatan
berdasar hasil
monitoring dan jika ada
perubahan yang perlu
dilakukan
Dokumentasi hasil
monitoring.
Dokumentasi proses dan
hasil pembahasan jika
terjadi perubahan
rencana kegiatan (lihat
dokumentasi lokakarya
mini)
Bukti pelaksanaan
sosialisasi uraian tugas.
Bukti pendistribusian
uraian tugas.
Bukti pelaksanaan
sosialisasi/penyampaian
informasi tentang uraian
tugas pada lintas
program.
Hasil monitoring
terhadap penanggung
jawab/koordinator
UKM dalam
pelaksanaan uraian
tugas mereka (lihat
2.3.9. EP 1)
Hasil monitoring
terhadap para pelaksana
dalam pelaksanaan
uraian tugas mereka
(lihat 2.3.2 EP 3)
SK Kepala Puskesmas
tentang periode kajian
ulang uraian tugas
Bukti pelaksanaan
kajian ulang thd uraian
tugas dan Hasil tinjauan
ulang.
Bukti revisi uraian
tugas, jika diperlukan
Bukti pelaksanaan
komunikasi lintas
program dan lintas
sektor.
Bukti pelaksanaan
koordinasi.
Panduan Pengendalian
dokumen Kebijakan dan
SOP. (lihat 2.3.11)
SOP Pengendalian
dokumen eksternal.(lihat
2.3.11)
Bukti Penyimpanan dan
pengendalian arsip
perencanaan dan
penyelenggaraan UKM
Puskesmas.
SK Kepala Puskesmas
tentang monitoring
pengelolaan dan
pelaksanaan UKM
Puskesmas. (lihat 1.1.5)
Hasil monitoring.
Hasil evaluasi terhadap
kebijakan dan prosedur
monitoring.
Kebijakan tentang
evaluasi kinerja UKM
(lihat 1.3.1)
SOP evaluasi kinerja.
Bukti pelaksanaan
pengarahan kepada
pelaksana. (lihat 2.3.7.
EP 1)
Bukti pelaksanaan
monitoring dan evaluasi
kinerja tiap-tiap
program UKM (lihat
1.3.1 dan 1.3.2)
Bukti pelaksanaan
tindak lanjut.
Dokumentasi hasil
kajian dan pelaksanaan
tindak lanjut.
Bukti pelaksanaan
pertemuan penilaian
kinerja.
Sosialisasi aturan
internal dan tata nilai
Bukti penilaian perilaku
karyawan dalam
melaksanakan
aturan/tata nilai (kaitkan
dengan evaluasi
karyawan thd uraian
tugas pada 5.3.2)
Tanyakan pada
kepala puskesmas
bagaimana
pelaksanaan evaluasi
thd kegiatan orientasi
Check saat
wawancara lintas
sektor
Lakukan cross check
pada saat wawancara
lintas sektor apakah
informasi yang
disampaikan oleh
puskesmas dapat
dipahami dengan baik
Tanyakan pada
pelaksana bagaimana
pembinaan dilakukan
oleh penanggun
jawab
Tanyakan pada
pelaksana pembinaan
meliputi apa saja
Tanyakan kapan
waktu pelaksanaan
pembinaan dilakukan
Lakukan cross chek
pada penangung
jawab program
bagaimana
pelaksanaan
koordinasi lintas
program. Tanyakan
pada saat wawancara
lintas sektor
bagaimana
pelaksanaan
koordinasi
Tanyakan pada saat
wawancara lintas
sektor/tokoh
masyarakat/kader
bagaimana
keterlibatan
masyarakat dalam
kegiatan SMD dan
kegiatan UKM
#DIV/0!
Tanyakan pada saat
wawancara pimpinan
bagaimana
melakukan kajian
kebutuhan
masyarakat
Tanyakan pada
penanggung
jawab/koordinator
UKM Bagaimana
proses penyusunan
jadual pelaksanaan
kegiatan UKM,
bagaimana
mangakomodasi
usulan dari
masyarakat
sda
Penanggung jawab
UKM memahami
kebijakan dan
prosedur monitoring.
Tanyakan pada para
penanggung jawab
bagaimana
pelaksanaan
monitoring
Penanggung jawab
UKM memahami
kebijakan dan
prosedur evaluasi
kinerja.
Tanyakan pada
kepala puskesmas,
penanggung
jawab/koordinator
program UKM
bagaimana proses
monitoring
pelaksanaan kegiatan
UKM
Tanyakan pada
pelaksana bagaimana
pengarahan oleh
penanggung jawab
dilakukan
Check pemahaman
hak dan kewajiban
kepada sasaran
program UKM
Check pemahaman
Penanggung jawab
dan Pelaksana
tentang aturan, tata
nilai dan budaya.
Selama survei lakukan Bagaimana penilaian
juga observasi kinerja tiap-tiap
bagaimana aturan tata karyawan dalam
nilai diterapkan melaksankan
aturan/tata nilai
dalam pelaksanaan
tugas
0.00%
REKOMENDASI
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 290
CAPAIAN 0
BAB. VI. Sasaran Kinerja dan MDGs. (SKM).
SK kebijakan
peningkatan kinerja
UKM (lihat 1.3.1. &
SK kebijakan peningkatan 4.3.1)
kinerja
SK penetapan tata
nilai (lihat 2.3.6, 5.1.3
SK Tata Nilai sudah dibuat EP 1)
dan sudah ada
rencana program
mutu dan kinerja
yang memuat
rencana program
peningkatan mutu
dan kinerja UKM
(lihat 3.1.2. EP 1)
Bukti-bukti
pelaksanaan PDCA
dan hasil-hasil
kegiatan inovatif
yang dilakukan (lihat
juga 4.1.3)
bukti pelaksanaan
pertemuan
pembahasan capaian
kinerja dan tindak
lanjutnya
bukti-bukti
keterlibatan dalam
peningkatan kinerja
(PDCA)
bukti adanya
pertemuan
penyusunan rencana
perbaikan kinerja dan
tindak lanjutnya
berdasar hasil analisis
kinerja
bukti kegiatan PDCA
yang dilakukan oleh
masing-masing
program UKM
bukti pelaksanaan
lokmin lintas program
dan lintas sektor
(lihat 5.1.4)
notulen rapat
lokakarya mini,
perhatikan usulan-
usulan yang
disampaikan dalam
rapat lintas sektor
bukti-bukti
keteribatan lintas
program dan lintas
sektor dalam
lokakarya mini
monitoring dan
penilaian kinerja dan
tindak lanjutnya (lihat
1.1.1 EP 5)
bukti bukti
keterlibatan lintas
program dan lintas
sektor dalam
kegiatan perbaikan
kinerja UKM
bukti pelaksanaan
survei, dan bukti
masukan dari LSM
maupun sasaran
program
bukti pelaksanaan
pertemuan dengan
tokoh masyarakat>
LSM, dan sasaran
untuk memberikan
masukan perbaikan
kinerja UKM
bukti keterlibatan
tokoh masyarakat,
LSM, dan sasaran
dalam pelaksanaan
perbaikan kinerja
UKM
bukti sosialisasi
perbaikan kinerja
kepada pelaksana,
lintas program, dan
lintas sektor
rencana kajibanding
(lihat 3.1.7)
instrumen
kajibanding
bukti pelaksanaan
kajibanding
tindak lanjut
kajibanding
bukti pelaksanaan
evaluasi kajibanding
bukti pelaksanaan
evaluasi terhadap
tindak lanjut
pebrikan kinerja yang
dilakukan
WAWANCARA SIMULASI
peran dalam
peningkatan mutu
dan kinerja UKM
sda
sda
apakah kegiatan
perbaikan kinerja
disosialisasikan
kepada pelaksana,
lintas program dan
lintas sektor
REKOMENDASI
BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
KRITERIA 7.1.1. Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ANALISIS ✔ REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI REKOMENDASI
EP 1 1. Tersedia prosedur pendaftaran.
SK Kepala
Puskesmas
tentang
Kebijakan
Pelayanan Klinis
(mulai dari
pendaftaran
sampai dengan
pemulangan dan
rujukan),
Panduan
pendaftaran,
SOP
pendaftaran
EP 4 4. Pelanggan mengetahui dan mengikuti alur Papan alur pasien, pemahaman pasien
yang ditetapkan. brosur, leaflet, ttg prosedur
pendaftaran
poster, dsb
EP 7 7. Keselamatan pelanggan terjamin di tempat SOP Proses pendaftaran Bagaimana proses simulasi proses
pendaftaran. pendaftaran, pendaftaran pendaftaran,
perhatikan proses
SOP identifikasi identifikasi pasien,
pasien dan proses
pengambilan rekam
medis agar tidak
terjadi kesalahan
identitas
Jumlah 0
Persyaratan
kompetensi
petugas, pola
ketenagaan, dan
kesesuaian
terhadap
persyaratan
kompetensi dan
pola ketenagaan,
pelatihan yang
diikuti
EP 6 6. Petugas tersebut bekerja dengan efisien, observasi proses
ramah, dan responsif terhadap kebutuhan pendaftaran:
keramahan, sikap
pelanggan tanggap, dan
efisiensi dalam
proses pendaftaran
Jumlah 0
EP 3 Brosur, papan
3. Tersedia daftar jenis pelayanan di
pengumuman
Puskesmas berserta jadwal pelayanan tentang jenis dan
jadwal
pelayanan
EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan sarana Bukti-bukti
kesehatan lain untuk menjamin kelangsungan pelaksanaan
pelayanan klinis (rujukan klinis, rujukan Perjanjian kerja rujukan.pelayana
diagnostik, dan rujuakn konsultatif) sama dengan n klinis dengan
sarana kesehatan fasiltas
untuk rujukan pelayanan
klinis, rujukan kesehatan yang
diganostik, dan bekerjasama
rujukan
konsultatif,
Jumlah 0
Bukti
KRITERIA 7.1.5. SKOR pelaksanaan
EP 1 pertemuan dan
1. Pimpinan dan staf Puskesmas
hasil identifikasi
mengidentifikasi hambatan bahasa, budaya,
hambatan
kebiasaan, dan penghalang yang paling sering
bahasa, budaya,
terjadi pada masyarakat yang dilayani
bahasa,
kebiasaan dan
penghalang lain.
EP 2 2. Ada upaya tindak lanjut untuk mengatasi
atau membatasi hambatan pada waktu pasien
membutuhkan pelayanan di Puskesmas. Bukti upaya
tindak lanjut
untuk mengatasi
jika ada pasien
dengan
hambatan
bahasa, budaya,
kebiasaan, dan
penghalang lain
dalam
pelayanan.
EP 3 3. Upaya tersebut telah dilaksanakan.
Bukti adanya
pelaksanaan
tindak lanjut
untuk mengatasi
jika ada pasien
dengan
hambatan
bahasa, budaya,
kebiasaan, dan
penghalang lain
dalam
pelayanan.
Jumlah 0
EP 3 3. Pemeriksaan dan diagnosis mengacu pada SOP pelayanan observasi proses wawancara pada
standar profesi dan standar asuhan medis, SOP pelayanan klinis, petugas: acuan
telaah rekam medis dalam memberikan
asuhan tertutup maupun pelayanan/asuhan
keperawatan, terbuka
dan asuhan
profesi
kesehatan yang
lain
EP 4 4. Prosedur pengkajian yang ada menjamin Dalam kebijakan telaah rekam medis
tidak terjadi pengulangan yang tidak perlu pelayanan klinis tertutup maupun
terbuka: dilihat
agar tercantum pencatatan yang
keharusan tertib thd
praktisi klinis pemeriksaan
untuk tidak penunjang
melakukan dtindakan dan
pengobatan yang
pengulangan diberikan
yang tidak perlu
baik dalam
pemeriksaan
penunjang
maupun
pemberian
terapi. SOP
pengkajian
mencerminkan
pencegahan
pengulangan
yang tidak perlu
Jumlah 0
EP 2 2. Informasi tersebut meliputi informasi yang SOP kajian awal telaah rekam medis
dibutuhkan untuk kajian medis, kajian yang memuat tertutup maupun
terbuka:Isi rekam
keperawatan, dan kajian lain yang diperlukan informasi apa medis meliputi
saja yang harus informasi untuk
diperoleh selama kajian medis, kajian
proses keperawatan, dan
pengkajian kajian profesi
kesehatan lain
EP 3 3. Dilakukan koordinasi dengan petugas Kebijakan, Koordinasi dan pengamatan proses proses koordinasi
kesehatan yang lain untuk menjamin panduan, SOP komunikasi koordinasi dalam antar petugas
pemberian pemberi pelayanan
perolehan dan pemanfaatan informasi tersebut koordinasi dan dalam pelayanan pelayanan, telaah klinis dan dengan
secara tepat waktu komunikasi tercatat dalam rekam medis petugas kesahatan
tentang rekam medis tertutup dan telaah yang lain
informasi kajian rekam medis
kepada terbuka
petugas/unit
terkait
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
KRITERIA 7.4.1. SKOR
EP 1 1. Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas
untuk menyusun rencana layanan medis dan Kebijakan
rencana layanan terpadu jika diperlukan pelayanan klinis
penanganan secara tim. memuat Kebijak
an penyusunan
rencana layanan.
SOP
penyusunan
rencana layanan
medis. SOP
penyusunan
rencana layanan
terpadu jika
diperlukan
penanganan
secara tim.
Jumlah 0
Jumlah 0
EP 2 2. Informasi tersebut mencakup alasan Bukti catatan sda, perhatikan isi sda (perhatikan isi
rujukan, sarana tujuan rujukan, dan kapan rujukan dalam informasi informasi)
rekam medis
rujukan harus dilakukan apakah meliputi
yang diminta pada
EP 2
Jumlah 0
EP 4 4. Resume klinis memuat kebutuhan pasien Perhatikan pada sda, periksa isi
akan pelayanan lebih lanjut kebijakan/pandua resume klinis
n rujukan apakah apakah memuat
mengatur isi kebutuhan pasien
resume klinis akan pelayanan
lebih lanjut
Jumlah 0
KRITERIA 7.5.4. SKOR
EP 1 1. Selama proses rujukan secara langsung Perhatikan dalam Bukti dalam Bagaimana proses
semua pasien selalu dimonitor oleh staf yang kebijakan/pandua rekam medis rujukan pada pasien
n rujukan apakah kegiatan kritis
kompeten. ada ketentuan monitoring pasien
untuk melakukan pada rujukan
monitoring langsung
kondisi pasien
pada pasien yang
dirujuk
EP 2 2. Kompetensi staf yang melakukan monitor Perhatikan dalam Bukti bahwa Siapa petugas yang
sesuai dengan kondisi pasien. kebijakan/pandua monitoring mendampingi,
n rujukan apakah dilakukan oleh adakah kriteria
ada persyaratan staf yang tertentu untuk
kompetensi untuk kompeten petugas yang boleh
petugas klinis mendampingi, dan
yang apa yang dilakukan
mendampingi petugas selama
selama proses mendampingi
rujukan
Jumlah 0
EP 4 4. Layanan diberikan sesuai dengan rencana Bukti kelengkapan Observasi pada saat
layanan SOAP pada rekam pelayanan pasien
medis, cocokan
kesesuaian
dengan kondisi
pasien (pada saat
telaah rekam
medis
tertutup/terbuka)
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
sda
EP 3 3. Petugas pemberi pelayanan
memberitahukan pasien dan keluarganya
tentang tanggung jawab mereka berkaitan
dengan keputusan tersebut. sda sda sda
EP 4 4. Petugas pemberi pelayanan
memberitahukan pasien dan keluarganya
tentang tersedianya alternatif pelayanan dan
pengobatan. sda sda sda
Jumlah 0
Jumlah 0
EP 3 3. Dokter atau dokter gigi yang akan Catatan pada Tanyakan pada
melakukan pembedahan minor menjelaskan rekam medis yang dokter bagaimana
membuktikan proses asesmen,
risiko, manfaat, komplikasi potensial, dan adanya rencana
alternatif kepada pasien/keluarga pasien penjelasan oleh pembedahan,
dokter ttg risiko, tindakan
manfaat, pembedahan, dan
komplikasi penyampaian
postensial, dan informasi pada
alternatif kepada pasien
pasien/keluarga
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
EP 2 2. Suatu proses kerjasama dipakai untuk SOP asuhan gizi Bukti Pelaksanaan
merencanakan, memberikan dan memonitor asuhan gizi pada
pasien dengan
pemberian asuhan gizi risiko nutrisi
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
EP 2 2. Apabila tersedia lebih dari satu sarana yang Catatan dalam tanyakan pada
dapat menyediakan pelayanan rujukan rekam medis petugas apakah
tersedia peluang
tersebut, pasien/keluarga pasien diberi yang untuk memilih
informasi yang memadai dan diberi menyatakan sarana rujukan dan
kesempatan untuk memilih sarana pelayanan informasisebagai bagaimana informasi
yang diinginkan mana diminta ttg pilihan tsb
pada EP 2 sudah disampaikan
diberikan
Total Skor 0
Total EP 1510
CAPAIAN 0
BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
KRITERIA 8.1.1. Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ANALISIS ✔ REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI REKOMENDASI
EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis pemeriksaan SK tentang jenis-jenis
laboratorium yang dapat dilakukan di pemeriksaan
Puskesmas laboratorium yang
tersedia, SOP
pemeriksaan
laboratorium, brosur
pelayanan
laboratorium
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
EP 3 3. Program termasuk inspeksi dan testing cek isi program apakah bukti inspeksi dan testing
peralatan termasuk inspeksi dan
testing peralatan
EP 4 4. Program termasuk kalibrasi dan perawatan cek isi program apakah bukti kalibrasi dan
peralatan termasuk kalibrasi dan perawatan
perawatan peralatan
EP 5 5. Program termasuk monitoring dan tindak Cek isi program apakah bukti monitoring dan
lanjut termasuk monitoring tindak lanjut thd
dan tindak lanjut program pemeliharaan
Jumlah 0
EP 4 4. Program kontrol mutu termasuk perbaikan Cek apakah dalam Bukti pelaksanaan
cepat bila ditemukan kekurangan. rencana program program control mutu
pengendalian mutu
termasuk perbaikan
cepat bila ditemukan
kekurangan
Jumlah 0
Jumlah 0
EP 4 4. Hak untuk mengakses informasi tersebut Cek apakah dalam sda sda
mempertimbangkan tingkat kerahasiaan dan kebijakan atau
pedoman pengelolaan
keamanan informasi rekam medis bahwa
ada ketentuan bahwa
hak akses
mempertimbangkan
kerahasiaan dan
keamanan
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 1720
CAPAIAN 0
BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK).
Puskesm:
Kab./Kot:
Tanggal :
Surveior :
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 580
CAPAIAN 0
REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB
NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.
SKOR
NO BAB TOTAL SKOR MAKSIMUM
E.P
1 0 590
2 0 1210
3 0 320
4 335 530
5 0 1010
6 0 290
7 0 1510
8 0 1720
9 0 580
SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.P 335 7760
CAPAIAN Puskesmas
Puskesmas .
Kab./ Kota :
Tangga:
Survei :
1
2
3
4
5
6
7
BAB
muncul otomatis.
CAPAIAN
0.00%
0.00%
0.00%
63.21%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
4.32%