FILE BANTU SKORING AKREDITASI PUSKESMAS - RDOWS PUSKESMAS - Pontap

BAB.I.
Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
Kriteria.1.1.1. Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ANALISIS ✔ REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI
EP 1. 1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang SK Ka Puskesmas Hasil analisis
disediakan berdasarkan prioritas ttg jenis pelayanan kebutuhan masyarakat
yang disediakan. sebagai dasar
RUK yang disusun penetapan jenis-jenis
terdapat analisis pelayanan, bukti
kebutuhan pertemuan oleh tim
masyarakat sebagai perencanaan untuk
dasar penetapan membahas analisis
jenis-jenis pelayanan kebutuhan masyarakat
yang digunakan untuk
dasar menetapkan
prioritas dan
menyusun rencana
(RUK/Renstra)
0
EP 2 2. Tersedia informasi tentang jenis pelayanan Brosur, flyer, dsb poster, web, papan
dan jadwal pelayanan. (sesuai dengan media pengumuman, MMC,
informasi yang dsb
ditetapkan oleh
puskesmas)
0
EP 3 3. Ada upaya untuk menjalin komunikasi SK, Panduan, SOP Bukti-bukti
dengan masyarakat. komunikasi dengan pelaksanaan
masyarakat komunikasi timbal
balik dengan
masyarakat
0
EP 4 4. Ada Informasi tentang kebutuhan dan Hasil-hasil identifikasi
harapan masyarakat yang dikumpulkan melalui kebutuhan dan
survei atau kegiatan lainnya. harapan masyarakaat
yang dikumpulkan
melalui kegiatan
survei dan/atau
kegiatan lain
0
EP 5 5. Ada perencanaan Puskesmas yang disusun Rencana Lima Hasil analisis
berdasarkan analisis kebutuhan masyarakat Tahunan, RUK dan kebutuhan
dengan melibatkan masyarakat dan sektor RPK masyarakat. Bukti
terkait yang bersifat komprehensif, meliputi lokmin penyusunan
promotif, preventif, kuratif, dan rehabilitatif. RUK dan RPK dengan
kehadiran lintas
program dan lintas
sektor
0
Ep 6 6. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab, Notulen rapat Cocokan program
dan Pelaksana Kegiatan menyelaraskan antara penyusunan dengan visi, misi,
kebutuhan dan harapan masyarakat dengan visi, perencanaan tupoksi puskesmas,
misi, fungsi dan tugas pokok Puskesmas Puskesmas terdapat dan hasil analisis
agenda paparan ka kebutuhan masyarakat
puskesmas ttg visi,
misi, fungsi dan
tupoksi puskesmas,
dan paparan hasil
analisis kebutuhan
masyarakat sebagai
dasar dalam
penyusunan RUK dan
RPK
0
Jumlah 0
Kriteria 1.1.2. SKOR

EP 1. 1. Pengguna pelayanan diikutsertakan secara Bukti-bukti adanya
aktif untuk memberikan umpan balik tentang umpan balik
mutu, kinerja pelayanan dan kepuasan terhadap masyarakat (survey,
pelayanan Puskesmas pertemuan, kotak
0 saran, keluhan, dsb)
EP 2 2. Ada proses identifikasi terhadap tanggapan SK, Panduan, SOP Hasil identifikasi dan
masyarakat tentang mutu pelayanan komunikasi dengan analisis umpan balik
masyarakat untuk masyarakat
mendapat umpan
balik dari
masyarakat (lihat
pada 1.1.1)
0
EP 3 3. Ada upaya menanggapi harapan masyarakat
terhadap mutu pelayanan dalam rangka Dokumen bukti
memberikan kepuasan bagi pengguna respons terhadap
pelayanan. umpan balik
masyarakat, dan
pemanfaatan umpan
balik pelanggan untuk
0 perencanaan
Jumlah 0

EP 1 1. Peluang pengembangan dalam
penyelenggaraan upaya Puskesmas dan
pelayanan diidentifikasi dan ditanggapi untuk Bukti pelaksanaan
pertemuan pada
perbaikan tingkat puskesmas
maupun unit
pelayanan/UKM
membahas
permasalahan dan
proses tindak lanjut
(sesuai siklus PDCA)
Hasil identifikasi
peluang perbaikan dan
tindak lanjutnya
0
EP 2 2. Didorong adanya inovasi dalam Notulen rapat pada
pengembangan pelayanan, dan diupayakan waktu kepala
pemenuhan kebutuhan sumber daya puskesmas/penanggun
g jawab UKM/UKP
memberi
pengarahan/dorongan
kepada anak buah
0
EP 3 3. Mekanisme kerja dan teknologi diterapkan Hasil-hasil perbaikan
dalam pelayanan untuk memperbaiki mutu inovatif (proses
pelayanan dalam rangka memberikan kepuasan PDCA) dapat berupa
kepada pengguna pelayanan. perubahan mekanisme
kerja dan/atau
penggunaan tehnologi
untuk perbaikan
mutu/kinerja
pelayanan
0
Jumlah 0

EP 1 1. Ada Rencana Usulan Kegiatan (RUK) Rencana lima
disusun berdasarkan Rencana Lima Tahunan tahunan (kalau
Puskesmas, melalui analisis kebutuhan BLUD: rencana
masyarakat. strategi bisnis) RUK
Puskesmas (kalau
BLUD: Rencana
Bisnis Anggaran)
0
EP 2 2. Ada Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) RPK Puskesmas Cocokan dengan
Puskesmas sesuai dengan anggaran yang lengkap dengan alokasi anggaran dari
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan rencana anggaran Dinas
Kabupaten/Kota untuk tahun berjalan. 0
EP 3 3. Penyusunan RUK dan RPK dilakukan secara Bukti pertemuan
lintas program dan lintas sektoral. lokmin perencanaan
yang melibatkan lintas
program dan lintas
sektor
0
EP 4 4. RUK dan RPK merupakan rencana Cocokan apakah RUK
terintegrasi dari berbagai Upaya Puskesmas. dan RPK berisi
program kegiatan baik
UKM maupun UKP
0
EP 5 5. Ada kesesuaian antara Rencana Pelaksanaan Renstra/rencana lima Cocokan kesesuaian
Kegiatan (RPK) dengan Rencana Usulan tahunan, RUK, RPK Renstra/rencana lima
kegiatan (RUK) dan Rencana Lima Tahunan tahunan, RUK,dan
Puskesmas. RPK,
0
Jumlah 0

EP 1 1. Ada mekanisme monitoring yang dilakukan SK, Panduan, SOP Bukti-bukti
oleh Pimpinan Puskesmas dan Penanggung monitoring kinerja pelaksanaan
jawab Upaya Puskesmas untuk menjamin monitoring kinerja
bahwa pelaksana melaksanakan kegiatan sesuai sesuai dengan
dengan perencanaan operasional. panduan dan SOP
yang disusun:
misalnya rapat,
lokmin bulanan,
supervisi, audit
internal, dsb
0
EP 2 2. Ada indikator yang digunakan untuk Bukti pelaksanaan
monitoring dan menilai proses pelaksanaan dan SK Kepala monitoring
pencapaian hasil pelayanan. Puskesmas tentang menggunakan
penetapan indikator indikator yang
prioritas untuk ditetapkan
monitoring dan
0 menilai kinerja
EP 3 3. Ada mekanisme untuk melaksanakan SK Kepala bukti pelaksanaan
monitoring penyelenggaraan pelayanan dan Puskesmas tentang monitoring dan tindak
tindaklanjutnya baik oleh Pimpinan Puskesmas penetapan indikator lanjutnya baik oleh
maupun Penanggung jawab Upaya Puskesmas. (prioritas) untuk kepala puskesmas
monitoring dan maupun para
menilai kinerja. penanggung jawab,
Catatan: monitoring dengan menggunakan
minimal dilakukan indikator yang
dengan indikator ditetapkan
prioritas dalam PMK
44/2016 tentang
Manajemen
Puskesmas yaitu:
indikator utama dan
indikator untuk
program prioritas),
demikian juga
perhatikan PMK
43/2016 tentang
SPM dan PMK
39/2016 tentang PIS-
PK)
0
EP 4 Kebijakan untuk Bukti perubahan
4. Ada mekanisme untuk melakukan revisi melakukan revisi rencana operasional
terhadap perencanaan operasional jika rencana operasional, (jika diperlukan)
diperlukan berdasarkan hasil monitoring misalnya melalui dalam rapat lokakarya
pencapaian kegiatan dan bila ada perubahan lokakarya mini mini
kebijakan pemerintah.
0
Jumlah 0
Kriteria 1.2.1 SKOR

EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan sesuai
dengan Peraturan Perundangan dan Pedoman SK Kepala
dari Kementerian Kesehatan untuk memenuhi Puskesmas ttg jenis
pelayanan yang
kebutuhan dan harapan masyarakat disediakan oleh
0 Puskesmas
EP 2 2. Pengguna pelayanan mengetahui jenis-jenis Bukti-bukti adanya
pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas dan pemberitahuan/sosiali
memanfaatkan jenis-jenis pelayanan yang sasi kepada
disediakan tersebut. masyarakat/pelanggan
0
Jumlah 0

EP 1 1. Masyarakat dan pihak terkait baik lintas Rekam bukti
program maupun lintas sektoral mendapat pemberian informasi
informasi yang memadai tentang tujuan, lintas program dan
sasaran, tugas pokok, fungsi dan kegiatan lintas sektor tentang
Puskesmas tujuan, sasaran, tugas
pokok, fungsi, dan
kegiatan puskesmas
0
EP 2 2. Ada penyampaian informasi dan sosialisasi Hasil evaluasi dan Penilaian surveior
yang jelas dan tepat berkaitan dengan program tindak lanjut terhadap terhadap informasi
kesehatan dan pelayanan yang disediakan oleh penyampaian yang disampaikan
Puskesmas kepada masyarakat dan pihak informasi kepada apakah mudah
terkait. masyarakat, sasaran dipahami
program, lintas
program, lintas sector
0
Jumlah 0
1.2.3. SKOR
EP 1 1. Puskesmas mudah dijangkau oleh pengguna Hasil evaluasi tentang penilaian surveior thd
pelayanan akses terhadap kemudahan akses:
petugas yang akses masuk
melayani program, puskesmas, kejelasan
dan akses terhadap tanda penunjuk arah
Puskesmas
0
EP 2 2. Proses penyelenggaraan pelayanan memberi pengamatan proses
kemudahan bagi pelanggan untuk memperoleh pelayanan pada pasien
pelayanan
0
EP 3 3. Tersedia pelayanan sesuai jadwal yang Bukti evaluasi
ditentukan. ketepatan pelayanan
terhadap jadual dan
tindak lanjutnya
0
EP 4 4. Teknologi dan mekanisme kerja dalam Bukti tindak lanjut
penyelenggaraan pelayanan memudahkan akses dalam bentuk
terhadap masyarakat. perbaikan mekanisme
kerja atau penggunaan
0 tehnologi
Ep 5 5. Ada strategi komunikasi untuk memfasilitasi Kebijakan, panduan,
kemudahan akses masyarakat terhadap SOP komunikasi Bukti pelaksanaan
pelayanan. dengan masyarakat komunikasi dengan
(lihat 1.1.1 EP 3) masyarakat untuk
memfasilitasi
0 kemudahan akses
Ep 6 6. Tersedia akses komunikasi dengan pengelola
dan pelaksana untuk membantu pengguna
pelayanan dalam memperoleh pelayanan sesuai Bukti adanya media
kebutuhan spesifik pengguna pelayanan. komunikasi yang
disediakan dan rekam
bukti adanya
komunikasi
masyarakat/pengguna
pelayanan dengan
pengelola dan/atau
0 pelaksana
Jumlah 0

EP 1 1. Ada kejelasan jadwal pelaksanaan kegiatan Jadwal pelaksanaan
Puskesmas. 0 kegiatan Puskesmas
EP 2 2. Jadwal pelaksanaan kegiatan disepakati Bukti upaya
bersama. menyepakati jadual
baik dalam pertemuan
maupun
pemberiahuan
misalnya lewat telpon
0 atau surat menyurat.
EP 3 3. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal Mengambil sampel
dan rencana yang disusun jadual pelaksanaan
program UKM dan
Hasil evaluasi bukti pelaksanaannya
terhadap pelaksanaan
kegiatan apakah
0 sesuai dengan jadwal
Jumlah 0

EP 1 1. Ada koordinasi dan integrasi dalam SK, panduan , dan Bukti pelaksanaan
penyelenggaraan pelayanan dan Upaya SOP koordinasi koordinasi melalui
Puskesmas dengan pihak terkait, sehingga minilokakarya lintas
terjadi efisiensi dan menjamin keberlangsungan sector dan lintas
pelayanan. program, dan
mekanisme lain sesuai
dengan SOP yang ada
EP 2 2. Mekanisme kerja, prosedur dan pelaksanaan Pedoman/panduan Bukti

kegiatan didokumentasikan. tata naskah pendokumentasian
prosedur dan
pencatatan kegiatan
EP 3 3. Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah Bukti pelaksanaan

spesifik yang ada dalam proses kajian masalah dan
penyelenggaraan pelayanan dan Upaya tindak lanjutnya
Puskesmas, untuk kemudian dilakukan koreksi (bukti pelaksanaan
dan pencegahan agar tidak terulang kembali upaya perbaikan yang
berkesinambungan
dengan siklus PDCA)
EP 4 4. Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah Hasil kajian dan
yang potensial terjadi dalam proses tindak lanjut thd
penyelenggaraan pelayanan dan dilakukan masalah-masalah yang
upaya pencegahan. potensial terjadi
dalam penyelenggaran
pelayanan (bukti
pembahasan masalah
potensial, dan bukti
proses penyusunan
register risiko)
EP 5 5. Penyelenggara pelayanan secara konsisten Bukti pelaksanaan

mengupayakan agar pelaksanaan kegiatan kegiatan monitoring
dilakukan dengan tertib dan akurat agar pelaksanaan kegiatan
memenuhi harapan dan kebutuhan pelanggan. dan pelayanan
Puskesmas, serta
tindak lanjutnya. (lihat
1.1.5 EP 1)
EP 6 6. Informasi yang akurat dan konsisten Bukti pemberian

diberikan kepada pengguna pelayanan dan informasi kepada
pihak terkait. masyarakat kegiatan
program dan
pelayanan Puskesmas.
Hasil evaluasi
pemberian informasi
apakah sesuai
kebutuhan dan
konsisten. (lihat 1.2.2
EP 2)
EP 7 7. Dilakukan perbaikan proses alur kerja untuk Bukti-bukti perbaikan
meningkatkan efesiensi agar dapat memenuhi alur kerja dalam
kebutuhan dan harapan pengguna pelayanan pelaksanaan program
dan pelayanan
Puskesmas (melalui
proses PDCA)
EP 8 8. Ada kemudahan bagi pelaksana pelayanan Bukti pelaksanaan

untuk memperoleh bantuan konsultatif jika konsultasi pelaksana
membutuhkan dengan penanggung
jawab
EP 9 9. Ada mekanisme yang mendukung koordinasi SK, panduan , dan Bukti pelaksanaan
dalam pelaksanaan kegiatan pelayanan SOP koordinasi koordinasi
(lihat EP 1)
EP 10 10. Ada kejelasan prosedur, kejelasan tertib Kebijakan tentang lakukan observasi
administrasi, dan dukungan tehnologi sehingga kewajiban selama kegiatan
pelaksanaan pelayanan minimal dari kesalahan, menjalankan tertib survei bagaimana
tidak terjadi penyimpangan maupun administrasi dalam pelaksanaan prosedur,
keterlambatan. penyelenggaraan dan ketertiban
pelayanan dan dilakukan, dan bila
administrasi ada dukungan
manajemen,ketersedi tehnologi yang
aan, SOP tentang digunakan oleh
penyelenggaraan puskesmas dalam
program, SOP pelayanan
tentang
penyelenggaraan
pelayanan, SOP
tentang tertib
administrasi
(misalnya tertib
administrasi surat
menyurat, tertib
adminstrasi
keuangan, tertib
adminstrasi
kepegawaian, tertib
administrasi logistic)
EP 11 11. Pelaksana kegiatan mendapat dukungan dari cocokan hasil

pimpinan Puskesmas wawancara dengan
bukti-bukti yang ada
dalam pelaksanaan
Jumlah 0

EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas untuk menerima SK, panduan. SOP bukti adanya umpan
keluhan dan umpan balik dari pengguna komunikasi dengan balik masyarakat yang
pelayanan, maupun pihak terkait tentang masyarakat (lihat disampaikan
pelayanan dan penyelenggaraan Upaya 1.1.1 EP 3 dan 1.1.2)
Puskesmas.
EP 2 2. Keluhan dan umpan balik direspons,
Hasil analisis dan
diidentifikasi, dianalisa, dan ditindaklanjuti rencana tindak lanjut
keluhan dan umpan
balik (lihat 1.1.2)
EP 3 3. Ada tindak lanjut sebagai tanggapan terhadap
Bukti tindak lanjut
keluhan dan umpan balik. terhadap keluhan dan
umpan balik (lihat
1.1.2)
EP 4 4. Ada evaluasi terhadap tindak lanjut
Bukti evaluasi thd
keluhan/umpan balik. tindak lanjut
keluhan/umpan balik
(lihat 1.1.2)
Jumlah 0

EP 1 1. Ada mekanisme untuk melakukan penilaian SK, Panduan, SOP Bukti pelaksanaan
kinerja yang dilakukan oleh Pimpinan penilaian kinerja penilaian kinerja
Puskesmas dan Pelanggung jawab Upaya Bukti pelaksanaan
Puskesmas dan kegiatan pelayanan puskesmas perbaikan berdasarkan
evaluasi kinerja
EP 2 2. Penilaian kinerja difokuskan untuk Bukti tindak lanjut

meningkatkan kinerja pelaksanaan Upaya penilaian dalam
Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas bentuk perbaikan
kinerja
EP 3 3. Ada indikator yang jelas untuk melakukan SK tentang

penilaian kinerja indikator-indikator
yang digunakan
untuk penilaian
kinerja Bukti pengumpulan
data indicator kinerja
EP 4 4. Pimpinan Puskesmas menetapkan tahapan Rencana lima surveior mengambil
cakupan Upaya Puskesmas untuk mencapai tahunan, RUK, dan sampel kegiatan yang
indikator dalam mengukur kinerja Puskesmas RPK dengan ada dalam
sesuai dengan target yang ditetapkan oleh Dinas pentahapan perencanaan
Kesehatan Kabupaten/Kota pencapaian indicator dicocokan dengan
kinerja yang jelas target-target SPM dari
Dinas Kesehatan
EP 5 5. Monitoring dan Penilaian Kinerja dilakukan

secara periodik untuk mengetahui kemajuan
dan hasil pelaksanaan penyelenggaraan Upaya Bukti pelaksanaan
Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas monitoring dan
penilaian kinerja, hasil
dan tindak lanjutnya
Jumlah 0

EP 1 1. Hasil penilaian kinerja Puskesmas dianalisis Hasil penilaian kinerja
dan diumpan balikkan pada pihak terkait dan bukti distribusi
hasil penilaian kinerja
pada pihak-pihak
terkait, misalnya
distribusi notulen
rapat lokakarya mini,
distribusi hasil
Penilain Kinerja
Puskesmas (PKP),
distribusi hasil RTM,
distribusi hasil audit
internal, dsb
EP 2 2. Hasil analisis data kinerja dibandingkan
dengan acuan standar atau jika dimungkinkan
dilakukan juga kajibanding
(benchmarking)dengan Puskesmas lain Hasil pembandingkan
data kinerja terhadap
standar dan
kajibanding dengan
Puskesmas lain, serta
tindak lanjutnya
EP 3 3. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk
Bukti tindak lanjut
memperbaiki kinerja pelaksanaan kegiatan penilaian kinerja
Puskesmas dalam bentuk upaya
perbaikian kinerja
EP 4 4. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk
perencanaan periode berikutnya
Surveior melakukan
pengecekan apakah
RUK memuat data
dan analisis penilaian
kinerja, sebagai dasar
penyusunan rencana
EP 5 5. Hasil penilaian kinerja dan tindak lanjutnya
dilaporkan kepada Dinas Kesehatan Laporan penilaian
Kabupaten/Kota kinerja dan tindak
lanjut kepada Dinas
Kesehatan
Kabupaten/Kota
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 590
CAPAIAN 0
WAWANCARA SIMULASI REKOMENDASI
Kepala Puskesmas:
dasar menetapkan
jenis-jenis
pelayanan yang
disediakan oleh
puskesmas
Kepala Puskesmas,
penanggung jawab
dan koordinator
UKM, pelaksana,
bagaimana proses
menjalin
komunikasi timbal
balik dengan
masyarakat
Bagaimana kepala
puskesmas dan
penanggung jawab
program
menyelaraskan
rencana yang
disusun dengan visi
misi tupoksi
puskesmas dan
hasil analisis
kebutuhan
masyarakat
Bagaimana proses
mengidentifikasi
tanggapan
masyarakat thd
mutu/kinerja
puskesmas
Upaya apa yang

dilakukan untuk
menanggapi
tanggapan
masyarakat thd
mutu/kinerja
puskesmas
Bagaimana kepala
puskesmas
mendorong staf
untuk berperan
dalam melakukan
inovasi/upaya
perbaikan dan
pemenuhan
dukungan sumber
daya
bagaimana
mekanisme
montioring kinerja
dilakukan di
puskesmas untuk
monitoring
penyelenggaraan
pelayanan baik
UKM maupun UKP
Wawancara pada
pasien/sasaran
tentang jenis-jenis
pelayanan yang ada
di puskesmas
wawancara dengan
staf puskesmas dan
lintas sektor untuk
mengetahui
pemahaman mereka
ttg tujuan, sasaran,
tupoksi dan
kegiatan puskesmas
wawancara pada
pasien/sasaran
program tentang
kejelasan dan
ketepatan informasi
yang diberikan oleh
puskesmas sesuai
dengan kebutuhan
pasien/sasaran
program
wawancara dengan
pasien apakah
puskesmas mudah
dijangkau
wawancara pada
pasien/sasaran
program apakah
prosedur pelayanan
mudah dan tidak
berbelit
bagaimana proses
menyepakati jadual
pelayanan baik
UKM maupun UKP
Wawancara kepada
kepala
puskesmas/penangg
ung
jawab/koordinator,
dan wawancara
lintas sektor, dan
pelaksana:
bagaimana
koordinasi/komunik
asi dilakukan di
puskesmas untuk
kelangsungan
program kegiatan
bagaimana proses
komunikasi dan
konsultasi staf
dengan atasan
Dukungan kepala
puskesmas dan para
penanggung jawab
terhadap pelaksana
dalam bekerja dan
meningkatan
kinerja
pemanfaatan data
penilaian kinerja
untuk perencanaan
BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP).
Puskesmas :
Kabuaten/Kota :
Tanggal :
Surveior :
KRITERIA 2.1.1. Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ANALISIS ✔ REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI
EP 1 1. Dilakukan analisis terhadap pendirian Bukti analisis kebutuhan
Puskesmas yang mempertimbangkan tata pendirian Puskesmas
ruang daerah dan rasio jumlah penduduk dan
ketersediaan pelayanan kesehatan
EP 2 2. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan Bukti pertimbangan tata

tata ruang daerah ruang daerah dalam
pendirian puskesmas
EP 3 3. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan

rasio jumlah penduduk dan ketersediaan Bukti pertimbangan rasio
pelayanan kesehatan jumlah penduduk dan
ketersediaan pelayanan
EP 4 4. Puskesmas memiliki perizinan yang berlaku Bukti izin operasional
puskesmas (SK Kepala
Daerah atau SK
Kepala Dinas
Kesehatan
Kabupaten/Kota)
Jumlah 0
KRITERIA 2.1.2. SKOR

EP 1 1. Puskesmas diselenggarakan di atas pengamatan surveior
bangunan yang permanen. terhadap bangunan
puskesmas
EP 2 2. Puskesmas tidak bergabung dengan tempat
tinggal atau unit kerja yang lain.
Pengamatan surveior thd
Bangunan fisik puskesmas
apakah tidak bergabung
dengan tempat tinggal atau
unit kerja yang lain
EP 3 3. Bangunan Puskesmas memenuhi Hasil evaluasi thd Pengamatan surveior
persyaratan lingkungan yang sehat. bangunan fisik puskesmas terhadap pemenuhan
dan tindak lanjutnya (jika bangunan puskesmas thd
ada) persyaratan lingkungan
sehat
Jumlah 0

EP 1 1. Ketersediaan memenuhi persyaratan minimal Hasil evaluasi pemenuhan Pengamatan surveior thd
dan kebutuhan pelayanan persyaratan minimal ketersediaan ruangan
ketersediaan ruangan (jika
ada)
EP 2 2. Tata ruang memperhatikan akses, Pengamatan surveior thd

keamanan, dan kenyamanan. kemudahan akses,
keamanan, dan
kenyamanan ruangan
EP 3 3. Pengaturan ruang mengakomodasi Hasil identifikasi orang Pengamatan surveior thd

kepentingan orang dengan disabilitas, anak- dengan kebutuhan khusus pengaturan ruang apakah
anak, dan orang usia lanjut dan tindak lanjut dalam mengakomodasi orang
pengaturan ruang dengan kebutuhan khusus
Jumlah 0

EP 1 1. Tersedia prasarana Puskesmas sesuai Bukti evaluasi dan Observasi surveior thd
kebutuhan tindaklanjut terhadap ketersediaan prasarana
kondisi prasaran puskesmas
apakah sesuai dengan
kebutuhan pelayanan
EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal Rencana dan Jadwal Bukti pelaksanaan pemeriksaan prasarana
terhadap prasarana Puskesmas pemeliharaan pemeliharaan puskesmas (sistem
utilitas): listrik, air, gas
medis, dsb
EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan Bukti pelaksanaan

prasarana Puskesmas monitoring, hasil
monitoring
EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi Bukti monitoring fungsi
prasarana Puskesmas yang ada prasarana
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil Bukti tindak lanjut
monitoring monitoring
Jumlah 0

EP 1 1. Tersedia peralatan medis dan non medis Daftar inventaris peralatan Ketersediaan peralatan
sesuai jenis pelayanan yang disediakan medis dan non medis Bukti medis dan non medis
evaluasi dan tindak lanjut
EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal Jadwal dan Bukti pelaksanaan Sampling simulasi
terhadap peralatan medis dan non medis Pelaksanaan pemeliharaan peralatan pemeliharaan peralatan
pemeliharaan medis dan non medis misal dental unit,
peralatan lab, dsb
EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan Bukti pelaksanaan cek kondisi peralatan

peralatan medis dan non medis monitoring, hasil medis puskesmas, sebagai
monitoring, dan tindak bukti bahwa pemeliharaan
lanjut dilakukan dengan baik
EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi Bukti pelaksanaan
peralatan medis dan non medis monitoring fungsi, hasil
monitoring
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil Bukti tindak lanjut thd hasil
monitoring monitoring
EP 6 6. Dilakukan kalibrasi untuk peralatan medis Daftar peralatan yang perlu
dan non medis yang perlu dikalibrasi dikalibrasi jadwal, dan
bukti pelaksanaan kalibrasi
EP 7 7. Peralatan medis dan non medis yang Bukti izin peralatan yang
memerlukan izin memiliki izin yang berlaku memerlukan izin
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas adalah tenaga kesehatan Profil kepegawaian Kepala
Puskesmas yang
menunjukkan bahwa kepala
puskesmas adalah tenaga
kesehatan
EP 2 2. Ada kejelasan persyaratan Kepala Kebijakan tentang

Puskesmas Persyaratan
kompetensi Kepala
Puskesmas, yang dapat
dituangkan dalam
bentuk SK atau pada
pola ketenagaan
EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas Kepala Uraian tugas Kepala

Puskesmas Puskesmas
EP 4 4. Terdapat bukti pemenuhan persyaratan Dokumen profil

penanggung jawab sesuai dengan yang kepegawaian dan
ditetapkan. persyaratan Kepala
Puskesmas Kesesuaian
profil kepegawaian Kepala
Puskesmas dengan
persyaratan
Jumlah 0

EP 1 1. Dilakukan analisis kebutuhan tenaga sesuai Bukti analisis kebutuhan
dengan kebutuhan dan pelayanan yang tenaga
disediakan
EP 2 2. Ditetapkan persyaratan kompetensi untuk
tiap-tiap jenis tenaga yang dibutuhkan
Regulasi tentang
Persyaratan
kompetensi untuk tiap
jenis tenaga yang ada:
bisa dituangkan dalam
bentuk SK, dalam
uraian jabatan, atau
dalam pola ketenagaan
EP 3 3. Dilakukan upaya untuk pemenuhan bagaimana rencana
kebutuhan tenaga sesuai dengan yang pemenuhan kebutuhan
dipersyaratkan Hasil evaluasi pemenuhan tenaga
kebutuhan tenaga terhadap
persyaratan, rencana
pemenuhan kebutuhan, dan
tindak lanjut
EP 4 4. Ada kejelasan uraian tugas untuk setiap Uraian tugas untuk
tenaga yang bekerja di Puskesmas tiap tenaga yang ada
(uraian tugas untuk
tiap karyawan by
name), lihat 5.3.1. EP
3
EP 5 5. Persyaratan perizinan untuk tenaga medis,

keperawatan, dan tenaga kesehatan yang lain
Kelengkapan surat izin
dipenuhi
sesuai yang dipersyaratkan
dan dimasukkan dalam file
kepegawaian
Jumlah 0

EP 1 1. Ada struktur organisasi Puskesmas yang
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota Stuktur organisasi
Puskesmas yang
ditetapkan oleh Kepala
Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota
EP 2 2. Pimpinan Puskesmas menetapkan
Penanggung jawab Program/Upaya Puskesmas
SK Kepala Puskesmas
tentang penetapan
Penanggung jawab
UKM dan UKP
Puskesmas
EP 3 3. Ditetapkan alur komunikasi dan koordinasi Sebagai lampiran SK amati proses koordinasi bagaimana proses
pada posisi-posisi yang ada pada struktur Kepala Puskesmas antar unit kerja selama koordinasi dan komunikasi
tentang penetapan pelaksanaan survei dilaksanakan di puskesmas
penanggung jawab,
diatur alur
pertanggung jawaban
dan pelaporan, dan
mekanisme
pengarahan,
komunikasi dan
koordinasi antar posisi
dalam struktur dan
antara penanggung
jawab dengan
pelaksana, lengkapi
dengan SOP
Jumlah 0

EP 1 1. Ada uraian tugas, tanggung jawab dan Uraian jabatan mulai
kewenangan yang berkait dengan struktur dari Kepala
organisasi Puskesmas Puskesmas,
Penanggung jawab
program dan pelaksana
kegiatan sampai pada
jabatan fungsional
yang ada. Uraian
jabatan tsb berisi:
tugas, wewenang, dan
tanggung jawab (lihat
5.3.1. EP 1 dan EP 2)
EP 2 2. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab wawancara pada beberapa

Upaya Puskesmas, dan karyawan memahami Bukti pelaksanaan petugas ttg pemahaman thd
sosialisasi uraian tugas, uraian tugas
tugas, tanggung jawab dan peran dalam
bukti pelaksanaan
penyelenggaraan Program/Upaya Puskesmas. penjelasan uraian tugas
kepada karyawan baru
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan Bukti evaluasi terhadap
uraian tugas pelaksanaan uraian tugas
Jumlah 0

EP 1 1. Dilakukan kajian terhadap struktur organisasi Bukti pertemuan dan hasil apakah pernah dilakukan
Puskesmas secara periodik kajian terhadap struktur pertemuan kajian thd
organisasi Puskesmas struktur organisasi, kapan
dilakukan, dan bagaimana
proses/mekanismenya
EP 2 2. Hasil kajian ditindaklanjuti dengan

perubahan/ penyempurnaan struktur Bukti tindak lanjut kajian
struktur organisasi: usulan
ke Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota dan
perubahan struktur internal
yang dapat dilakukan oleh
puskesmas
Jumlah 0

EP 1 1. Ada kejelasan persyaratan/standar Persyaratan
kompetensi sebagai Pimpinan Puskesmas, kompetensi Kepala
Penanggung jawab Upaya Puskesmas, dan Puskesmas,
Pelaksana Kegiatan. Penanggung jawab
program, dan
Pelaksana kegiatan
yang merupakan
bagian dari uraian
tugas atau dituangkan
dalam SK Kepala
Puskesmas atau pola
ketenaggan
EP 2 2. Ada rencana pengembangan pengelola

Puskesmas dan karyawan sesuai dengan Rencana pengembangan
standar kompetensi. kompetensi
EP 3 3. Ada pola ketenagaan Puskesmas yang Pola ketenagaan,
disusun berdasarkan kebutuhan pemetaan kompetensi
EP 4 4. Ada pemeliharaan catatan/ dokumen sesuai Kelengkapan file

dengan kompetensi, pendidikan, pelatihan, kepegawaian untuk semua
keterampilan dan pengalaman pegawai di Puskesmas yang
update
EP 5 5. Ada dokumen bukti kompetensi dan hasil Bukti pelaksanaan rencana
pengembangan pengelola dan pelaksana pengembangan kompetensi
pelayanan (STTPL, sertifikat
pelatihan, dsb)
EP 6 6. Ada evaluasi penerapan hasil pelatihan Bukti evaluasi dan tindak
terhadap pengelola dan pelaksana pelayanan lanjut terhadap penerapan
hasil pelatihan
Jumlah 0

EP 1 1. Ada ketetapan persyaratan bagi Pimpinan
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas dan Pelaksana kegiatan yang baru
untuk mengikuti orientasi dan pelatihan.
SK Kepala Puskesmas
tentang kewajiban
mengikuti program
orientasi bagi Kepala
Puskesmas,
Penanggung jawab
program dan pelaksana
kegiatan yang baru.
EP 2 2. Ada kegiatan pelatihan orientasi bagi Kerangka acuan bukti pelaksanaan program wawancara pada karyawan
karyawan baru baik Pimpinan Puskesmas, program orientasi, orientasi baru ttg pelaksanaan
Penanggung jawab Upaya Puskesmas, maupun program orientasi
Pelaksana kegiatan dan tersedia kurikulum
pelatihan orientasi.
EP 3 3. Ada kesempatan bagi Pimpinan Puskesmas, Bukti sertifikat mengikuti dukungan kepala
Penanggung jawab Upaya Puskesmas, maupun seminar, pendidikan, dan puskesmas dalam
Pelaksana kegiatan untuk mengikuti seminar pelatihan memberikan kesempatan
atau kesempatan untuk meninjau pelaksanaan pada karyawan untuk
peningkatan kompetensi
di tempat lain.
Jumlah 0

EP 1 1. Ada kejelasan visi, misi, tujuan, dan tata nilai wawancara pada karyawan
SK Kepala Puskesmas ttg proses penyusunan visi,
Puskesmas yang menjadi acuan dalam tentang visi, misi, Bukti pelaksanaan
penyelenggaraan pelayanan, Upaya/Kegiatan misi, tujuan, dan tata nilai
tujuan dan tata nilai lokakarya pembahasan visi,
Puskesmas Puskesmas misi, tujuan, dan tata nilai f
EP 2 2. Ada mekanisme untuk mengkomunikasikan SOP tentang Bukti pelaksanaan pemahaman staf terhadap
tata nilai dan tujuan Puskesmas kepada sosialisasi visi, misi, sosialisasi visi, misi, tata nilai dan tujuan
pelaksana pelayanan, dan masyarakat tujuan dan tata nilai tujuan, dan tata nilai, flyer, puskesmas
Puskesmas brosur yang berisi visi,
misi, tujuan dan tata nilai
EP 3 3. Ada mekanisme untuk meninjau ulang tata SOP tentang pernahkan dilakukan
nilai dan tujuan, serta menjamin bahwa tata nilai peninjauan kembali Bukti pelaksanaan tinjauan ulang, kapan, dan
dan tujuan relevan dengan kebutuhan dan tata nilai dan tujuan peninjauan ulang tata nilai bagaimana mekanismenya
harapan pengguna pelayanan Puskesmas dan tujuan penyelenggaraan
program dan pelayanan
EP 4 4. Ada mekanisme untuk menilai apakah kinerja Kebijakan, panduan, Bukti pelaksanaan bagaimana melakukan
Puskesmas sejalan dengan visi, misi, tujuan dan SOP tentang penilaian kinerja yang penilaian kinerja apakah
dan tata nilai Puskesmas. penilaian kinerja dikaitkan dengan visi, misi, sejalan dengan visi, misi,
(tahunan) yang tujuan dan tata nilai tujuan, dan tata nilai
menjelaskan Catatan:Form penilaian puskesmas
dilakukannya penilaian kinerja dapat juga
kesesuaian pencapaian ditambahkan kolom
kinerja puskesmas capaian kinerja dan
terhadap visi, misi, kesesuaian thd visi, thd
tujuan, tata nilai misi, thd tujuan, dan thd
Puskesmas tata nilai
Jumlah 0

EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas bahwa Pimpinan bukti pelaksanaan bagaimana pengarahan
Puskesmas mengarahkan dan mendukung pengarahan oleh kepala dilakukan oleh pimpinan
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan puskesmas dan penanggung terhadap anak buah
pelaksana dalam menjalankan tugas dan Kebijakan yang jawab
mewajibkan
tanggung jawab mereka. dilaksanakan
pengarahan, panduan
dan SOP pengarahan
oleh Kepala
Puskesmas maupun
oleh Penanggung
jawab program dalam
EP 2 2. Ada mekanisme penelusuran kinerja Kebijakan, panduan, bukti pelaksanaan Bagaimaana proses
pelayanan untuk mencapai tujuan yang SOP monitoring monitoring dan evaluasi monitoring kinerja
ditetapkan. kinerja dan evaluasi kinerja sesuai dengan SOP dilakukan
kinerja (lihat 1.1.5 dan yang disusun
1.3.1)
EP 3 3. Ada struktur organisasi Penanggung jawab SK ttg Struktur bukti penilaian/kajian
Upaya Puskesmas yang efektif. organisasi pada tiap- efektivitas struktur yang
tiap UKM dan unbit- ada, dan tindak lanjutnya
unit pelayanan UKP (lihat 2.3.3. EP 2)
EP 4 4. Ada mekanisme pencatatan dan pelaporan Kebijakan, panduan, Bukti pencatatan dan
yang dibakukan. dan SOP pencatatan pelaporan.
dan pelaporan.
Jumlah 0
KRITERIA 2..3.8 SKOR

EP 1 1. Ada kejelasan tanggung jawab Pimpinan
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas dan pelaksana kegiatan untuk
memfasilitasi kegiatan pembangunan
berwawasan kesehatan dan pemberdayaan Kebijakan yang
masyarakat mulai dari perencanaan, menjelaskan bahwa
pelaksanaan, dan evaluasi. pimpinan puskesmas,
penanggung jawab,
dan pelaksana wajib
memfasilitasi kegiatan
pembangunan
berwawasan kesehatan
dan pemberdayaan
masyarakat
EP 2 2. Ada mekanisme yang jelas untuk Panduan dan SOP Bukti pelaksanaan pemahaman staf tentang
memfasilitasi peran serta masyarakat dalam fasilitasi peran serta fasilitasi, misalnya dalam kewajiban untuk
pembangunan berwawasan kesehatan dan masyarakat dalam pelaksanaan SMD, MMD, memfasilitasi peran serta
Upaya Puskesmas. pembangunan dalam pembentukan masyarakat/pembanungan
berwawasan kesehatan UKBM, bukti pelayanan berwawasan kesehatan
konsulatasi kesehatan jika
dibutuhkan oleh
masyarakat
EP 3 3. Ada komunikasi yang efektif dengan bukti pelaksanaan bagaimana penyampaian

masyarakat dalam penyelenggaraan Upaya komunikasi dengan informasi dari puskesmas
Puskesmas. masyarakat ttg kepada masyarakat, dan
penyelenggaraan upaya sebaliknya bagaimana
puskesmas (lihat 1.1.1 EP 3 puskesmas memperoleh
dan bukti-bukti umpan balik dari
SMD/MMD pd 2.3.8. EP 2) masyarakat dalam
penyelenggaraan upaya
puskesmas
Jumlah 0

EP 1 1. Dilakukan kajian secara periodik terhadap Bukti pelaksanaan bagaimana proses penilaian
akuntabilitas Penanggungjawab Upaya penilaian akuntabilitas akuntabilitas para
Puskesmas oleh Pimpinan Puskesmas untuk Kerangka acuan, SOP, kinerja para penanggung penanggung jawab oleh
mengetahui apakah tujuan pelayanan tercapai instrumen tentang jawab dan tindak lanjutnya pimpinan puskesmas
dan tidak menyimpang dari visi, misi, tujuan, penilaian kinerja
kebijakan Puskesmas, maupun strategi Penanggung jawab
program dan
pelayanan.
Penanggung jawab
pelayanan sebagai
wujud akuntabilitas
(bisa menggunakan
Sasaran kinerja
Pegawai)
EP 2 2. Ada kriteria yang jelas dalam pendelagasian bagaimana proses
wewenang dari Pimpinan dan/atau Penanggung pendelengasian wewenang
jawab Upaya Puskesmas kepada Pelaksana para manajerial dilakukan,
Kegiatan apabila meninggalkan tugas. Kebijakan Kepala dan apa kriteria yang
Puskesmas dan SOP ditunakan dalam
tentang pendelegasian pendelegasian wewenang
wewenang, dengan
kriteria yang jelas
EP 3 3. Ada mekanisme untuk memperoleh umpan Kebijakan, panduan Bukti pelaksanaan
balik dari pelaksana kegiatan kepada dan SOP tentang pertemuan evaluasi kinerja.
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan penyampaian umpan Laporan/penyampaian
Pimpinan Puskesmas untuk perbaikan kinerja balik (pelaporan) dari umpan balik pelaksanaan
pelaksana kepada program kepada pimpinan
dan tindak lanjut.
Penanggung jawab
program dan pimpinan
Puskesmas untuk
perbaikan kinerja.
Jumlah 0

EP 1 1. Pihak-pihak yang terkait dalam Hasil lokakarya mini lintas peran lintas sektor
penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan program dan lintas sektor (ditanyakan dalam
kegiatan pelayanan Puskesmas diidentifikasi. tentang identifikasi pihak- wawancara lintas sektor)
pihak terkait dalam dan bagaimana peran lintas
penyelenggaran program program (ditanyakan dalam
dan kegiatan Puskesmas wawancara pimpinan)
EP 2 2. Peran dari masing-masing pihak ditetapkan. SK penetapan peran Bukti identifikasi peran
masing-masing pihak masing-masing pihak
yang terkait (catatan terkait
SK peran lintas sektor
dapat diminta
ditetapkan oleh
Camat)
EP 3 3. Dilakukan pembinaan, komunikasi dan bagaimana pelaksanaan

koordinasi dengan pihak-pihak terkait. pembinaan, koordinasi dan
Bukti pelaksanaan komunikasi baik lintas
koordinasi, pembinaan dan program maupun lintas
komunikasi melalui sektor dilakukan
lokakarya mini
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap peran serta Apakah peran lintas sektor
pihak terkait dalam penyelenggaraan Upaya Bukti evaluasi thd peran dan lintas program
Puskesmas. pihak terkait dalam upaya dievaluasi, kapan
puskesmas (evaluasi dilakukan, dan bagaimana
misalnya dilakukan melalui melakukannya
forum rapat lokakarya
mini)
Jumlah 0

EP 1 1. Ada panduan pedoman (manual) mutu Panduan (manual)
dan/atau panduan mutu/kinerja Puskesmas. mutu Puskesmas
EP 2 2. Ada pedoman atau panduan kerja
penyelenggaraan untuk tiap Upaya Puskesmas
Pedoman dan panduan
dan kegiatan pelayanan Puskesmas.
kerja penyelenggaraan
untuk masing-masing
Upaya Puskesmas
EP 3 3. Ada prosedur pelaksanaan Upaya
Puskesmas dan kegiatan pelayanan
SOP pelaksanaan
Puskesmas sesuai kebutuhan.
kegiatan-kegiatan
Upaya Puskesmas baik
UKM maupun UKP
EP 4 4. Ada kebijakan, pedoman, dan prosedur yang
jelas untuk pengendalian dokumen dan
pengendalian rekaman pelaksanaan kegiatan.
Kebijakan, Pedoman,
dan SOP pengendalian
dokumen dan SOP
pengendalian rekaman
EP 5 5. Ada mekanisme yang jelas untuk menyusun bukti pelaksanaan Bagaimana proses
pedoman dan prosedur. Panduan penyusunan penyusunan pedoman dan penyusunan
pedoman, panduan, SOP sesuai dengan pedoman/panduan dan SOP
kerangka acuan, dan prosedur yang disusun
SOP
(panduan/pedoman
tata naskah)
Jumlah 0

EP 1 1. Ada ketetapan tentang pelaksanaan
komunikasi internal di semua tingkat
manajemen.
Kebijakan Kepala
Puskesmas tentang
komunikasi internal.
(komunikasi internal
bisa dilakukan melalui
pertemuan/lokakarya
mini/pengarahan,
maupun pemanfaatan
tehnologi informasi)
(lihat 1.2.5. EP 1)
EP 2 2. Ada prosedur komunikasi internal. SOP komunikasi
internal (lihat 1.2.5.
EP 1)
EP 3 3. Komunikasi internal dilakukan untuk
koordinasi dan membahas pelaksanaan dan Dokumentasi pelaksanaan
permasalahan dalam pelaksanaan komunikasi internal dan
Upaya/Kegiatan Puskesmas. bahasan yang dibahas
EP 4 4. Komunikasi internal dilaksanakan dan Bukti pendokumentasian
didokumentasikan. pelaksanaan komunikasi
internal.
EP 5 5. Ada tindak lanjut yang nyata terhadap Bukti tindak lanjut
rekomendasi hasil komunikasi internal. rekomendasi hasil
komunikasi internal.
Jumlah 0

EP 1 1. Ada kajian dampak kegiatan Puskesmas
terhadap gangguan/dampak negatif terhadap Hasil kajian dampak
lingkungan. kegiatan puskesmas
terhadap lingkungan dan
tindak lanjutnya (lihat ada
tidak register risiko dan
bagaimana isinya)
EP 2 2. Ada ketentuan tertulis tentang pengelolaan
risiko akibat penyelenggaraan Upaya
Puskesmas dan kegiatan pelayanan Kebijakan Kepala
Puskesmas. Puskesmas tentang
penerapan pengelolaan
risiko akibat
penyelenggaraan
upaya puskesmas.
Panduan manajemen
risiko.
EP 3 3. Ada evaluasi dan tindak lanjut terhadap Hasil kajian dan tindak apakah pernah terjadi
gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan, lanjut terhadap kejadian akibat
untuk mencegah terjadinya dampak tersebut. ganggung/dampak negatif penyelenggaraan pelayanan
thd lingkungan dan yang berdampak negatif
pencegahannya, yang pada lingkungan atau
dituangkan dalam register masyarakat ? Bagaimana
risiko. Bukti dokumentasi analisis dan tindak
jika terjadi kejadian yang lanjutnya
berdampak negatif terhadap
lingkungan atau masyarakat
dilakukan analisis dan
tindak lanjut (register
risiko)
Jumlah 0

EP 1 1. Dilakukan identifikasi jaringan dan jejaring Daftar jejaring dan jaringan
faslitas pelayanan kesehatan yang ada di Puskesma
wilayah kerja Puskesmas
EP 2 2. Disusun program pembinaan terhadap Perencanaan Program
jaringan dan jejaring fasilitas pelayanan pembinaan jaringan
kesehatan dengan jadual dan penanggung dan jejaring fasilitas
jawab yang jelas pelayanan kesehatan,
jadual dan penanggung
jawab tiap kegiatan
pembinaan
(perencanaan program
pembinaan bisa
terintegrasi dengan
kegiatan masing-
masing UKM dan
UKP)
EP 3 3. Program pembinaan terhadap jaringan dan Bukti pelaksanaan kegiatan jika jejaring dan jaringan
jejaring fasilitas pelayan kesehatan pembinaan jaringan dan ada yang diundang dalam
dilaksanakan sesuai rencana. jejaring wawancara lintas sektor,
tanyakan apakah dilakukan
pembinaan oleh puskesmas,
pembinaan tentang apa, dan
kapan dilakukan,
bagaimana hasilnya, dan
apa tindak lanjutnya
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil
pembinaan
Bukti kegiatan evaluasi dan
bukti tindaklanjut kegiatan
pembinaan jejaring dan
jaringan
EP 5 5. Dilakukan pendokumentasian dan pelaporan
terhadap pelaksanaan kegiatan pembinaan Bukti pelaksanaan
jaringan dan jejaring fasilitas pelayanan pembinaan jaringan dan
kesehatan jejaring dan pelaporannya
Jumlah 0

EP 1 1. Pimpinan Puskesmas mengikutsertakan
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan
pelaksana dalam pengelolaan anggaran Bukti pelaksanaan
Puskesmas mulai dari perencanaan anggaran, minilokakarya perencanaan
penggunaan anggaran maupun monitoring untuk penyusunan program
dan anggaran. Bukti
penggunaan anggaran.
keterlibatan penanggung
jawab UKM dan UKP
dalam monitoring dan
evaluasi capaian kinerja
dan penggunaan anggaran
EP 2 2. Ada kejelasan tanggung jawab pengelola SK dan uraian tugas

keuangan Puskesmas. dan tanggung jawab
pengelola keuangan
EP 3 3. Ada kejelasan mekanisme penggunaan
anggaran dalam pelaksanaan Upaya
Puskesmas dan kegiatan pelayanan Panduan penggunaan
Puskesmas. anggaran.
EP 4 4. Ada kejelasan pembukuan. Panduan pembukuan Bukti pelaksanaan
anggaran. pembukuan
EP 5 5. Ada mekanisme untuk melakukan audit SOP audit penilaian Bukti pelaksanaan audit
penilaian kinerja pengelola keuangan kinerja pengelola penilaian kinerja pengelola
Puskesmas. keuangan. keuangan
EP 6 6. Ada hasil audit/penilaian kinerja keuangan. Hasil audit kinerja
keuangan.
Jumlah 0

EP 1 1. Ditetapkan Petugas Pengelola Keuangan
SK penetapan dan
uraian tugas dan
tanggung jawab
pengelola keuangan.
EP 2 2. Ada uraian tugas dan tanggung jawab SK dan uraian tugas
pengelola keuangan. dan tanggung jawab
pengelola keuangan.
EP 3 3. Pengelolaan keuangan sesuai dengan Panduan pengelolaan
standar, peraturan yang berlaku dan rencana keuangan, dokumen Bukti pengelolaan
anggaran yang disusun sesuai dengan rencana rencana anggaran, keuangan. Bukti
operasional. dokumen proses pemeriksaan/audit
pengelolaan keuangan. keuangan yang dilakukan
oleh Kepala Puskesmas
(yang juga menyatakan
kesesuaian/ketidak sesuaian
thd panduan/standar)
EP 4 4. Laporan dan Pertanggungjawaban keuangan Dokumen laporan dan

dilaksanakan sesuai ketentuan yang berlaku. pertanggungjawaban
keuangan.
EP 5 5. Dilakukan audit terhadap pengelolaan Bukti pelaksanaan dan
keuangan dan hasilnya ditindaklanjuti. tindak lanjut audit
keuangan
Jumlah 0

EP 1 1. Dilakukan identifikasi data dan informasi yang Bagaimana proses
harus tersedia di Puskesmas. pengelolaan data dan
SK Kepala Puskesmas informasi di puskesmas
tentang jenis data dan
informasi yang perlu
disediakan di
Puskesmas
EP 2 2. Tersedia prosedur pengumpulan, Panduan pengelolaan
penyimpanan, dan retrieving (pencarian data/informasi, SOP
kembali) data. pengelolaan data dan
informasi: SOP
pengumpulan,
penyimpanan, dan
retrieving (pencarian
kembali) data.
EP 3 3. Tersedia prosedur analisis data untuk

diproses menjadi informasi. SOP analisis data.
EP 4 4. Tersedia prosedur pelaporan dan distribusi
informasi kepada pihak-pihak yang
membutuhkan dan berhak memperoleh SOP pelaporan dan
informasi. distribusi informasi
EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap Bukti evaluasi dan tindak
pengelolaan data dan informasi. lanjut (kinerja)
pengelolaann data dan
informasi.
Jumlah 0

EP 1 1. Ada kejelasan hak dan kewajiban pengguna mintalah beberapa
Puskesmas. karyawan untuk
mensimulasikan tindakan
mereka ketika
SK Kepala Puskesmas
melaksanakan kegiatan
tentang hak dan
pelayanan yang
kewajiban sasaran
memperhatikan hak
program dan pasien
pasien/pengguna
pengguna pelayanan
Puskesmas.
EP 2 2. Ada sosialisasi kepada masyarakat dan tanyakan pada
pihak-pihak yang terkait tentang hak dan pasien/masyarakat
Brosur, leaflet, poster ttg tentang pemahaman
kewajiban mereka. hak dan kewajiban sasaran mereka ttentang hak dan
program dan kewajiban mereka
pasien/pengguna jasa
Puskesmas. Bukti
pelaksanaan sosialisasi dan
pemahaman karyawan akan
hak dan kewajiban
pengguna
EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur
pemyelenggaraan Puskesmas mencerminkan
pemenuhan terhadap hak dan kewajiban
Kebijakan yang
pengguna.
menyatakan kewajiban
karyawan puskesmas
untuk memberikan
pelayanan dengan
memperhatikan hak
dan kewajiban
masyarakat/pengguna.
Prosedur pelayanan
mencerminkan
perhatian terhadap hak
dan kewajiban
pengguna, misalnya
hak akan privasi, hak
untuk dijaga
kerahasiaan
Jumlah 0

EP 1 1. Ada peraturan internal yang disepakati SK Kepala Puskesmas Bukti pertemuan untuk
bersama oleh pimpinan Puskesmas, dan kesepakatan menyusun dan menyepakati
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan tentang peraturan peraturan internal
Pelaksana dalam melaksanakan Upaya internal yang berisi
peraturan bagi
Puskesmas dan kegiatan Pelayanan
karyawan dalam
Puskesmas. pelaksanaan Upaya
Puskesmas dan
kegiatan pelayanan di
Puskesmas.
EP 2 2. Peraturan internal tersebut sesuai dengan

visi, misi, tata nilai, dan tujuan Puskesmas.
Dalam notulen rapat dapat
dibukti bahwa dalam
pembahasan peraturan
internal karyawan
mempertimbangkan visi,
misi, tata nilai dan tujuan
Puskesmas
Jumlah 0

EP 1 1. Ada penunjukkan secara jelas petugas SK Penetapan
pengelola Kontrak / Perjanjian Kerja Sama Pengelola Kontrak
Kerja
EP 2 2. Ada dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama SK, Panduan, SOP

yang jelas dan sesuai dengan peraturan yang tentang proses
penyelenggaraan Dokumen
berlaku. kontrak/perjanjian kerja
kontrak/PKS
sama dengan pihak ketiga.
EP 3 3. Dalam dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Lakukan pemeriksaan thd
Sama ada kejelasan, kegiatan yang harus dokumen kontrak apakah
dilakukan, peran dan tanggung jawab masing- memenuhi apa yang
masing pihak, personil yang melaksanakan diminta pada EP 3
kegiatan, kualifikasi, indikator dan standar
kinerja, masa berlakunya Kontrak/Perjanjian
Kerja Sama, proses kalau terjadi perbedaan
pendapat, termasuk bila terjadi pemutusan
hubungan kerja.
Jumlah 0

EP 1 1. Ada kejelasan indikator dan standar kinerja Dokumen Cek dalam dokumen
pada pihak ketiga dalam melaksanakan kontrak/PKS kontrak kejelasan
Kejelasan indikator dan standar/indikator kinerja
kegiatan. standar kinerja pada pihak ketiga
dokumen kontrak.
EP 2 2. Dilakukan monitoring dan evaluasi oleh Bukti pelaksanaan
pengelola pelayanan terhadap pihak ketiga monitoringdan evaluasi
berdasarkan indikator dan standar kinerja. kinerja pihak ketiga
EP 3 3. Ada tindak lanjut terhadap hasil monitoring Bukti tindak lanjut hasil
dan evaluasi monitoring dan evaluasi
kinerja pihak ketiga
Jumlah 0

EP 1 1. Ditetapkan Penanggung jawab barang SK dan uraian tugas
inventaris Puskesmas. dan tanggung jawab
pengelola barang.
EP 2 2. Ada daftar inventaris sarana dan peralatan Daftar inventaris sarana
Puskesmas yang digunakan untuk pelayanan dan peralatan
maupun untuk penyelenggaraan Upaya
Puskesmas.
EP 3 3. Ada program kerja pemeliharaan sarana dan pemeriksaan fasilitas ke
peralatan Puskesmas. seluruh unit pelayanan di
puskesmas
Program pemeliharaan
dan bukti pelaksanaan
program pemeliharaan
EP 4 4. Pelaksanaan pemeliharaan sarana dan Bukti pelaksanaan program pemeriksaan fasilitas ke
peralatan sesuai program kerja. pemeliharaan seluruh unit pelayanan di
puskesmas
EP 5 5. Ada tempat penyimpanan/ gudang sarana Ketersediaan tempat, dan pemeriksaan fasilitas ke
dan peralatan yang memenuhi persyaratan. pemenuhan persyaratan seluruh unit pelayanan di
penyimpanan puskesmas
EP 6 6. Ada program kerja kebersihan lingkungan Program kerja pemeriksaan fasilitas ke
Puskesmas. kebersihan lingkungan seluruh unit pelayanan di
puskesmas puskesmas
EP 7 7. Pelaksanaan kebersihan lingkungan Bukti pelaksanaan pemeriksaan fasilitas ke proses penanganan simulasi pelaksanaan
Puskesmas sesuai dengan program kerja. kebersihan lingkungan seluruh unit pelayanan di tumpahan dan B3 kebersihan, terutama
puskesmas puskesmas pada penanganan
tumpahan cairan tubuh
atau B3
EP 8 8. Ada program kerja perawatan kendaraan, Program kerja pemeriksaan kendaraan, proses pemeliharaan simulasi pemeliharaan
baik roda empat maupun roda dua. pemeliharaan terutama ambulans dan kendaraan kendaraan terutama
kendaraan puskesling ambulans dan
puskesling, cek
kelengkapan peralatan,
cek fungsi kendaraan
ambulans yang siap
pakai
EP 9 9. Pelaksanaan pemeliharaan kendaraan sesuai Bukti pelaksanaan

program kerja pemeliharaan kendaraan
EP 10 10. Pencatatan dan pelaporan barang Dokumen pencatatan dan
inventaris. pelaporan barang
inventaris.
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 1210
CAPAIAN 0
REKOMENDASI
BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)
Puskesmas :
Kab/ Kota :
Tanggal :
Surveior :
KRITERIA 3.1.1. Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ANALISIS ✔

EP 1 1. Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung jawab
manajemen mutu.
EP 2 2. Ada kejelasan tugas, wewenang dan tanggung jawab

Penanggung jawab manajemen mutu.
EP 3 3. Ada Pedoman Peningkatan Mutu dan Kinerja disusun

bersama oleh Penanggung jawab manajemen mutu dengan
Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya
Puskesmas.
EP 4 4. Kebijakan mutu dan tata nilai disusun bersama dan
dituangkan dalam pedoman (manual) mutu/Pedoman
Peningkatan Mutu dan Kinerja sesuai dengan visi, misi dan
tujuan Puskesmas.
EP 5 5. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan Puskesmas
berkomitmen untuk meningkatkan mutu dan kinerja secara
konsisten dan berkesinambungan.
Jumlah 0

EP 1 1. Ada rencana kegiatan perbaikan mutu dan kinerja
Puskesmas.
EP 2 2. Kegiatan perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas

dilakukan sesuai dengan rencana kegiatan yang tersusun
dan dilakukan pertemuan tinjauan manajemen yang
membahas kinerja pelayanan dan upaya perbaikan yang
perlu dilaksanakan.
EP 3 3. Pertemuan tinjauan manajemen membahas umpan balik
pelanggan, keluhan pelanggan, hasil audit internal, hasil
penilaian kinerja, perubahan proses penyelenggaraan
Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas,
maupun perubahan kebijakan mutu jika diperlukan, serta
membahas hasil pertemuan tinjauan manajemen
sebelumnya, dan rekomendasi untuk perbaikan
EP 4 4. Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan manajemen

ditindaklanjuti dan dievaluasi.
Jumlah 0

EP 1 1. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas dan Pelaksana Kegiatan memahami tugas dan
kewajiban mereka untuk meningkatkan mutu dan kinerja
Puskesmas.
EP 2 2. Pihak-pihak terkait terlibat dan berperan aktif dalam
peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas.
EP 3 3. Ide-ide yang disampaikan oleh pihak-pihak terkait untuk

meningkatkan mutu dan kinerja Puskesmas ditindaklanjuti.
Jumlah 0

EP 1 1. Data kinerja dikumpulkan, dianalisis dan digunakan
untuk meningkatkan kinerja Puskesmas.
EP 2 2. Dilakukan audit internal secara periodik terhadap upaya

perbaikan mutu dan kinerja dalam upaya mencapai
sasaran-sasaran/indikator-indikator mutu dan kinerja yang
ditetapkan.
EP 3 3. Ada laporan dan umpan balik hasil audit internal kepada
Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Manajemen
mutu dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas untuk
mengambil keputusan dalam strategi perbaikan program
dan kegiatan Puskesmas.
EP 4 4. Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan dan

rekomendasi dari hasil audit internal.
EP 5 5. Terlaksananya rujukan untuk menyelesaikan masalah

dari hasil rekomendasi jika tidak dapat diselesaikan sendiri
oleh Puskesmas.
Jumlah 0

EP 1 1. Ada mekanisme untuk mendapatkan asupan dari
pengguna tentang kinerja Puskesmas.
EP 2 2. Dilakukan survei atau masukan melalui forum-forum
pemberdayaan masyarakat untuk mengetahui bahwa
kebutuhan dan harapan pengguna terpenuhi.
EP 3 3. Asupan dan hasil survei maupun forum-forum

pemberdayaan masyarakat dianalisis dan ditindaklanjuti.
Jumlah 0

EP 1 1. Ditetapkan indikator mutu dan kinerja yang
dikumpulkan secara periodik untuk menilai peningkatan
kinerja pelayanan.
EP 2 2. Peningkatan kinerja pelayanan tersebut sebagai akibat
adanya upaya perbaikan mutu dan kinerja penyelenggaraan
pelayanan
EP 3 3. Ada prosedur tindakan korektif.
EP 4 4. Ada prosedur tindakan preventif.
EP 5 5. Hasil pelayanan/program dan kegiatan yang tidak sesuai

ditindaklanjuti dalam bentuk koreksi, tindakan korektif,
dan tindakan preventif.
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab
Upaya Puskesmas menyusun rencana kaji banding.
EP 2 2. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab

Upaya Puskesmas dan pelaksana menyusun instrumen kaji
banding.
EP 3 3. Kegiatan kaji banding dilakukan sesuai dengan rencana

kaji banding.
EP 4 4. Hasil kaji banding dianalisis untuk mengidentifikasi
peluang perbaikan.
EP 5 5. Disusun rencana tindak lanjut kaji banding.
EP 6 6. Dilakukan pelaksanaan tindak lanjut kaji banding dalam

bentuk perbaikan baik dalam pelayanan maupun dalam
pelaksanaan program dan kegiatan.
EP 7 7. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kaji banding,
tindak lanjut dan manfaatnya.
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 320
CAPAIAN 0
atan Mutu Puskesmas (PMP)
REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI REKOMENDASI

SK
Penanggung
jawab mutu
SK
Penanggung
jawab mutu,
dengan
kejelasan
uraian tugas
Pedoman mutu bukti pertemuan proses

dan kinerja penyusunan pedoman penyusunan
mutu pedoman mutu
SK Kebijakan bukti pertemuan proses

mutu dan tata penyusunan kebijakan penyusunan
nilai mutu dan tata nilai kebijakan mutu
dan tata nilai
Bukti pertemuan bentuk-bentuk
penggalangan komitmen dan
komitmen Pernyataan keterlibatan
komitmen bersama. dalam upaya
perbaikan mutu
dan kinerja
rencana
program
perbaikan mutu
dan kinerja
puskesamas
bukti pelaksanaan bukti fisik hasil

program kegiatan upaya
perbaikan mutu dan perbaikan yang
kinerja, bukti dilakukan
pelaksanaan
pertemuan tinjauan
manajemen
notulen pertemuan apa saja yang
tinjauan manajemen, dibahas dalam
bukti tindak lanjut pertemuan
terhadap rekomendasi tinjauan
pertemuan tinjauan manajemen
manajemen
bukti rekomendasi
hasil pertemuan
tinjauan manajemen,
bukti evaluasi thda
tindak lanjut yang
dilakukan
pemahaman
tugas dan
kewajiban
untuk
meningkatkan
mutu dan
kinerja
bukti keterlibatan peran lintas
intas sektor dan lintas sektor dan
program dalam lintas program
peningkatan mutu dan dalam
kinerja peningkatan
mutu dan
kinerja
bukti tindaklanjut ide-ide yang

terhadap ide-ide dari pernah
lintas sektor dan lintas disampaikan
program dalam dan tindak
peningkatan mutu dan lanjutnya
kinerja
bukti pengumpulan tampilan grafik

data kinerja, bukti data kinerja
analisis, dan bukti
tindak lanjut dalam
perbaikan kinerja
(lihat 1.3.1)
Adanya SK tim bukti pelaksanaan

audit, Audit audit dan tindak lanjut
plan, kerangka audit dalam bentuk
acuan kegiatan perbaikan
audit
laporan audit internal
kepada kepala
puskesmas, png jwb
mutu
ada bukti tindak lanjut proses tindak

audit lanjut hasil
audit
bukti dilaksanakan ada atau tidak
rujukan untuk masalah adanya masalah
yang tidak dapat yang dirujuk ke
diselesaikan sendiri Dinas
Kesehatan
Kabupaten/kota
Kebijakan, bagaimana
panduan, SOP mekanisme
untuk untuk
mendapat mendapat
umpan balik masukan/umpa
dari penggunan n balik dari
(lihat 1.1.1. EP pengguna
3 dan 1.1.2.
dan 1.2.6)
bukti pelaksanaan
survei, bukti adanya
umpan balik dari
forum-forum
pemberdayaan
masyarakat (lihat
1.1.2 dan 1.2.6)
bukti analisis dan

tindak lanjut terhadap
masukan atau umpan
balik dari pengguna
SK penentapan
indikator mutu
dan kinerja
(lihat 1.3.1)
bukti tindak lanjut
hasil pengukuran
indikator dan hasil-
hasil pelaksanaan
tindak lanjut dalam
bentuk perbaikan
(lihat 1.3.1 dan 1.3.2.)
SOP tindakan
korektif
terhadap
masalah/ketida
k sesuaian
SOP tindakan
preventif
terhadap
masalah yang
berpotensi
terjadi
bukti tindak lanjut

dalam bentuk koreksi,
tindakan korektif, dan
tindakan preventif
rencana bukti proses
kajibanding penyusunan rencana
kajibanding yang
melibatkan kepala
puskesmas dan para
penanggung jawab
Instrumen ada bukti proses

kajibanding penyusunan instrumen
kajibanding yang
melibatkan kepala
puskesmas dan para
penanggung jawab
bukti pelaksanaan
kajibanding
bukti analisis hasil
kajibanding
rencana tindak lanjut
kajibanding
bukti pelaksanaan
tindak lanjut
kajibanding
bukti evaluasi
pelaksanaan
kajibanding
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
KRITERIA 4.1.1. Elemen Penilaian SKOR

EP 1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan
masyarakat, kelompok masyarakat, dan individu
yang merupakan sasaran kegiatan.
EP 2 2. Identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat,

kelompok masyarakat, dan individu yang
merupakan sasaran kegiatan dilengkapi dengan
kerangka acuan, metode dan instrumen, cara
analisis yang disusun oleh Penanggung jawab
UKM Puskesmas.
EP 3 3. Hasil identifikasi dicatat dan dianalisis sebagai

masukan untuk penyusunan kegiatan.
EP 4 4. Kegiatan-kegiatan tersebut ditetapkan oleh

Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung
jawab UKM Puskesmas dengan mengacu pada
pedoman dan hasil analisis kebutuhan dan
harapan masyarakat, kelompok masyarakat, dan
individu sebagai sasaran kegiatan UKM.
EP 5 5. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan

kepada masyarakat, kelompok masyarakat,
maupun individu yang menjadi sasaran.
EP 6 6. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan

dan dikoordinasikan kepada lintas program dan
lintas sektor terkait sesuai dengan pedoman
pelaksanaan kegiatan UKM
EP 7 7. Kegiatan-kegiatan tersebut disusun dalam
rencana kegiatan untuk tiap UKM Puskesmas.
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab
UKM Puskesmas menyusun kerangka acuan
untuk memperoleh umpan balik dari masyarakat
dan sasaran program tentang pelaksanaan
kegiatan UKM Puskesmas.
EP 2 2. Hasil identifikasi umpan balik
didokumentasikan dan dianalisis.
EP 3 3. Dilakukan pembahasan terhadap umpan balik

dari masyarakat maupun sasaran oleh Kepala
Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas,
pelaksana, lintas program, dan jika diperlukan
dengan lintas sektor terkait.
EP 4 4. Hasil identifikasi digunakan untuk perbaikan
rencana dan/atau pelaksanaan kegiatan.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut dan evaluasi terhadap

perbaikan rencana maupun pelaksanaan kegiatan.
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, dan Pelaksana mengidentifikasi
permasalahan dalam pelaksanaan kegiatan
penyelenggaraan UKM Puskesmas, perubahan
regulasi, pengembangan teknologi, perubahan
pedoman/acuan.

Puskesmas, dan Pelaksana melakukan
identifikasi peluang-peluang inovatif untuk
perbaikan pelaksanaan kegiatan untuk mengatasi
permasalahan tersebut maupun untuk
menyesuaikan dengan perkembangan teknologi,
regulasi, maupun pedoman/acuan.
EP 3 3. Peluang inovatif untuk perbaikan dibahas
melalui forum-forum komunikasi atau pertemuan
pembahasan dengan masyarakat, sasaran
kegiatan, lintas program dan lintas sektor terkait.
EP 4 4. Inovasi dalam pelaksanaan kegiatan UKM

Puskesmas direncanakan, dilaksanakan, dan
dievaluasi.
EP 5 5. Hasil pelaksanaan dan evaluasi terhadap
inovasi kegiatan dikomunikasikan kepada lintas
program, lintas sektor terkait, dan Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota.
Jumlah 0

EP 1 1. Jadwal pelaksanaan kegiatan ditetapkan sesuai
dengan rencana.
EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan oleh pelaksana
yang kompeten.
EP 3 3. Jadwal dan pelaksanaan kegiatan

diinformasikan kepada sasaran.
EP 4 4. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal
yang ditetapkan.
EP 5 5. Dilakukan evaluasi, dan tindak lanjut terhadap

pelaksanaan kegiatan.
Jumlah 0

EP 1 1. Informasi tentang kegiatan disampaikan kepada
masyarakat, kelompok masyarakat, individu yang
menjadi sasaran.
EP 2 2. Informasi tentang kegiatan disampaikan

kepada lintas program terkait.
EP 3 3. Informasi tentang kegiatan disampaikan kepada

lintas sektor terkait.
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap kejelasan
informasi yang disampaikan kepada sasaran,
lintas program, dan lintas sektor terkait.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluasi

penyampaian informasi.
Jumlah 0

EP 1 1. Penanggung jawab dan pelaksana kegiatan
UKM Puskesmas memastikan waktu dan tempat
pelaksanaan kegiatan yang mudah diakses oleh
masyarakat.
EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan dengan metode

dan teknologi yang dikenal oleh masyarakat atau
sasaran.
EP 3 3. Alur atau tahapan kegiatan dikomunikasi
dengan jelas kepada masyarakat.
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap akses masyarakat

dan/atau sasaran terhadap kegiatan dalam
pelaksanaan UKM Puskesmas.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluasi akses
masyarakat dan/atau sasaran terhadap kegiatan
dalam pelaksanaan UKM Puskesmas.
EP 6 6. Informasi tentang waktu dan tempat
pelaksanaan kegiatan UKM termasuk jika terjadi
perubahan diberikan dengan jelas dan mudah
diakses oleh masyarakat dan sasaran kegiatan
UKM
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk
menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan
kegiatan dengan masyarakat dan/atau sasaran.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk

menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan
kegiatan dengan lintas program dan lintas sektor
terkait.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas
memonitor pelaksanaan kegiatan tepat waktu,
tepat sasaran dan sesuai dengan tempat yang
direncanakan.
melakukan evaluasi terhadap ketepatan waktu,
ketepatan sasaran dan tempat pelaksanaan.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan

Pelaksana menindaklanjuti hasil evaluasi.
Jumlah 0

Puskesmas, dan pelaksana mengidentifikasi
permasalahan dan hambatan dalam pelaksanaan
kegiatan.

Puskesmas, dan Pelaksana melakukan analisis
terhadap permasalahan dan hambatan dalam
pelaksanaan.
Pelaksana merencanakan tindak lanjut untuk
mengatasi masalah dan hambatan dalam
Pelaksana melaksanakan tindak lanjut.
Pelaksana mengevaluasi keberhasilan tindak
lanjut yang dilakukan.
Jumlah 0
KRITERIA 4.2.6 SKOR

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan media
komunikasi untuk menangkap keluhan
masyarakat/sasaran.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan media
komunikasi untuk memberikan umpan balik
terhadap keluhan yang disampaikan.

Puskesmas dan Pelaksana melakukan analisis
terhadap keluhan.
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan tindak
lanjut terhadap keluhan.
Puskesmas, dan pelaksana memberikan informasi
umpan balik kepada masyarakat atau sasaran
tentang tindak lanjut yang telah dilakukan untuk
menanggapi keluhan.
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan indikator dan
target pencapaian berdasarkan pedoman/acuan.

Pelaksana mengumpulkan data berdasarkan
indikator yang ditetapkan.

Puskesmas, dan Pelaksana melakukan analisis
terhadap capaian indikator-indikator yang telah
ditetapkan.
Puskesmas, dan Pelaksana menindaklanjuti hasil
analisis dalam bentuk upaya-upaya perbaikan.
EP 5 5. Hasil analisis dan tindak lanjut

didokumentasikan.
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 530
CAPAIAN 0
BAB.IV. Program Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (P
FAKTA DAN ANALISIS ✔ REGULASI

Panduan/SOP identifikasi
kebutuhan dan harapan
masyarakat/ sasaran terhadap
kegiatan UKM.
Kerangka acuan identifikasi

masyarakat/sasaran kegiatan
UKM
Rencana (Kerangka acuan)

kegiatan program UKM yang
ditetapkan oleh kepala
Puskesmas
Pedoman/SOP koordinasi dan

komunikasi lintas program dan
lintas sektor.
Rencana Kegiatan untuk tiap-
tiap program UKM (perhatikan
dalam usulan perencanaan tiap-
tiap UKM yang menjadi bahan
penyusunan RUK Puskesmas,
apakah kegiatan yang diusulkan
didasarkan pada analisis
kebutuhan masyarakat)
Kerangka acuan untuk

memperoleh umpan balik
(asupan) dari masyarakat
tentang pelaksanaan program
kegiatan UKM.
SOP tentang penyusunan jadual
dan tempat pelaksanaan kegiatan
yang mencerminkan
kesepakatan bersama dengan
sasaran kegiatan UKM dan/atau
masyarakat
SOP tentang penyusunan jadual

dan tempat pelaksanaan kegiatan
yang mencerminkan
kesepakatan bersama dengan
lintas program dan lintas sektor
SK/Ketetapan tentang Media
komunikasi yang digunakan
untuk menangkap keluhan
masyarakat atau sasaran
kegiatan UKM ditetapkan dalam
kebijakan Kepala Puskesmas
(lihat 1.2.6)
SK/Ketetapan tentang Media
komunikasi yang digunakan
untuk umpan balik terhadap
keluhan masyarakat atau sasaran
kegiatan UKM (lihat 1.2.6)
SK Kepala Puskesmas tentang

indikator dan target pencapaian
kinerja UKM.(lihat 1.3.1)
ram Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (PPBS)
DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA

Bukti dilaksanakannya Bagaimana cara puskesmas
identifikasi kebutuhan dan (penanggung
harapan masyarakat, kelompok jawab/koordinator program)
masyarakat, dan individu yang melakukan identifikasi
merupakan sasaran kegiatan kebutuhan dan harapan
UKM masyarakat/kel
masyarakat/sasaran
Instrumen-instrumen yang
digunakan untuk Analisis
kebutuhan masyarakat (instrumen
pendataan keluarga, instrumen
SMD, instrumen survei, dsb)
Bukti Catatan hasil analisis dan

identifikasi kebutuhan kegiatan
UKM dan rencana kegiatan
UKM
Bukti pelaksanaan sosialisasi Check saat wawancara lintas

kegiatan kepada masyarakat, sektor/tokoh masyarakat
kelompok masyarakat, dan
sasaran.
Bukti pelaksanaan komunikasi Check saat observasi Check saat wawancara lintas
dan koordinasi lintas program lapangan sektor
dan lintas sektor
Bukti dilakukannya analisis Bagaimana proses menyusun
kebutuhan masyarakat sebagai usulan rencana kegiatan tiap-
dasar untuk menentukan jenis- tiap UKM, apakah kegiatan
jenis kegiatan yang diusulkan disusun berdasarkan analisis
pada tiap program UKM kebutuhan masyarakat
Dokumen hasil identifikasi

umpan balik, analisis dan tindak
lanjut terhadap hasil identifikasi
Bagaimana proses
umpan balik.
identifikasi dan penajasam
umpan balik dari masyarakat
dan sasaran
Bukti pelaksanaan pembahasan,
hasil pembahasan, tindak lanjut
pembahasan.
Bukti perbaikan rencana

pelaksanaan program kegiatan
UKM.
Bukti tindak lanjut dan evaluasi
terhadap perbaikan yang
dilakukan
Hasil identifikasi masalah, Tanyakan bagaimana proses
perubahan regulasi/kebijakan identifikasi masalah dan
pemerintah, perubahan tehnologi, tindak lanjut jika terjadii
perubahan pedoman/acuan yang permasalahan dalam
terkait dengan pelayanan penyelenggaraan UKM,
puskesmas (forum untuk perubahan regulasi,
melakukan identifikasi misalnya pengembangan tehnologi,
dapat dilakukan dalam lokakarya maupun pedoman/acuan
mini perencanaan pada awal
tahun, maupun pertemuan
pembahasan yang lain) Catatan:
kriteria ini perlu dipahami dalam
konteks perencanaan
program/kegiatan UKM: dengan
adanya permasalahan, perubahan
regulasi,tehnologi,
pedoman/acuan, adakah peluang
inovatif/perbaikan yang perlu
dilakukan dalam pelaksanaan
kegiatan UKM
Hasil identifikasi peluang- Tanyakan bagaimana proses

peluang perbaikan inovatif untuk identifikasi peluang
mengatasi masalah atau tidak perbaikan dan inovasi
tercapainya kinerja perbaikan, serta tindak
lanjutnya
Bukti pembahasan melalui
forum-forum
komunikasi/pertemuan dengan
masyarakat, sasaran kegiatan
UKM, lintas program, dan lintas
sektor untuk membahasa inovasi
maupun upaya perbaikan.
Inovasi tidak harus diartikan
sebagai sesuatu yang benar-benar
baru (invention), tetapi upaya
perbaikan berdasar permasalahan
ataupun perubahan yang terjadi
terkait regulasi maupun
pedoman/acuan
Bukti-bukti pelaksanaan program

inovasi, monitoring dan
evaluasinya
Bukti pelaksanaan evaluasi, dan
komunikasi hasil-hasil program
Tanyakan pada kepala
inovasi.
puskesmas, penanggung
jawab/koordinator program
UKM, lintas sektor
bagaimana pelaksanaan
komunikasi hasil-hasil
pelaksanaan dan evaluasi
program inovasi
Jadual kegiatan, rencana program

kegiatan.
Jadual pelaksanaan kegiatan
dengan kejelasan petugas yang
bertanggung jawab, check
kompetensi petugas
Bukti pelaksanaan penyampaian

jadual kegiatan
Tanyakan pada kader/tokoh
masyarakat/sasaran
bagaimana jadual dan
kegiatan disampaikan pada
mereka
Bukti evaluasi ketepatan waktu
Puskesmas
Bukti evaluasi dan tindak lanjut

terhadap pelaksanaan kegiatan
tiap-tiap UKM
Bukti penyampaian informasi Check saat wawancara lintas

kepada masyarakat, kelompok sektor
masyarakat dan sasaran kegiatan
UKM
Bukti penyampaian informasi

kepada lintas program terkait
Check pada saat wawancara
pimpinan bagaimana proses
penyampaian informasi
kegiatan dilakukan secara
lintas program
Bukti penyampaian informasi Check saat wawancara lintas
kepada lintas sektor terkait sektor
Bukti evaluasi tentang pemberian
informasi kepada sasaran, lintas
program, dan lintas sektor terkait
Bukti tindak lanjut terhadap

evaluasi penyampaian informasi
Hasil evaluasi dan tindak tanyakan pada para

lanjutnya terhadap pelaksanaan penanggung
kegiatan UKM untuk jawab/koordinator program
memastikan ketepatan waktu dan bagaimana memastikan
pelaksanaan UKM Puskesmas, waktu dan tempat
kemudahan akses terhadap pelaksanaan kegiatan UKM
kegiatan UKM Puskesmas
Hasil evaluasi tentang metode

dan teknologi dalam pelaksanaan
program, dan tindak lanjutnya.
Adanya alur dan tahapan Tanyakan pada sasaran/tokoh
kegiatan, dan bukti masyarakat/kader bagaimana
penyamppaian informasi kepada alur/tahapan kegiatan
lintas sektor terkait. Lihat juga dikomunikasikan kepada
jadwal sosialisasi, daftar hadir, mereka
notulen dalam
mengkomunikasikan alur dan
tahapan program kegiatan UKM
dengan masyarakat.
Hasil evaluasi terhadap akses.
Bukti tindak lanjut thd evaluasi

akses
Dokumen bukti penyampaian Bagaimana penyampaian

informasi tentang waktu dan informasi kepada pihak
tempat pelaksanaan, termasuk terkait tentang waktu dan
jika terjadi perubahan jadwal. tempat pelaksanaan kegiatan,
Bukti evaluasi tentang kejelasan termasuk jika terjadi
dan kemudahan perubahan. Bagaimana
masyarakat/sasaran mengakses Penanggung
informasi dari puskesmas tentang jawab/koordinator program
kegiatan UKM, waktu dan mengetahui bahwa informasi
tempat pelaksanaan kegiatan yang disampaikan jelas dan
UKM mudah diakses oleh
maryarakat/sasaran
Bukti dan hasil pelaksanaan
monitoring ketepatan waktu,
sasaran, dan tempat
Bukti dan hasil pelaksanaan

evaluasi ketepatan waktu,
sasaran, dan tempat pelaksanaan
Bukti tindak lanjut hasil evaluasi.
Hasil identifikasi masalah dan Tanyakan pada Kepala

hambatan pelaksanaan kegiatan Puskesmas, penanggung
UKM. jawab/koordinator program
UKM bagaimana
identifikasi, analisis, dan
tindak lanjut jika terjadi
masalah dan hambatan dalam
Bukti pelaksanaan analisis

masalah dan hambatan, rencana
tindak lanjut. (bukti PDCA)
Rencana tindak lanjut perbaikan

terhadap masalah yang dianalisis
(bukti PDCA)
Bukti pelaksanaan tindak lanjut

perbaikan (bukti PDCA)
Bukti dilaksanaakannya evaluasi
terhadap tindak lanjut perbaikan
(bukti PDCA)
Bukti analisis keluhan. (bukti
PDCA), lihat 4.2.5
Bukti pelaksanaan tindak lanjut

terhadap keluhan. (bukti PDCA),
lihat 4.2.5
Bukti penyampaian informasi

tentang umpan balik dan tindak Tanyakan pada Kepala
lanjut terhadap keluhan. (lihat Puskesmas dan para
1.2.6) penanggung jawab
bagaimana menyampaikan
umpan balik kepada
masyarakat/sasaran ttg
tindak lanjut thd keluhan
Hasil pengumpulan data

berdasarkan indikator yang
ditetapkan untuk tiap UKM (lihat
1.3.1)
Hasil analisis pencapaian

indikator pencapaian untuk
kegiatan tiap UKM.(lihat 1.3.1)
Bukti pelaksanaan tindak lanjut.

(lihat 4.2.5)
Dokumentasi hasil analisis dan

tindak lanjut terhadap capaian
kinerja (lihat 4.2.5)
0.00%
SIMULASI REKOMENDASI
BA
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan persyaratan
kompetensi Penanggung jawab UKM
Puskesmas sesuai dengan pedoman
penyelenggaraan UKM Puskesmas.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan Penanggung

jawab UKM Puskesmas sesuai dengan
persyaratan kompetensi.
EP 3 3. Kepala Puskesmas melakukan analisis
kompetensi terhadap Penanggung jawab UKM
Puskesmas.
EP 4 4. Kepala Puskesmas menindaklanjuti hasil

analisis kompetensi tersebut untuk
peningkatan kompetensi Penanggung jawab
UKM Puskesmas.
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas mewajibkan
Penanggung jawab UKM Puskesmas maupun
Pelaksana yang baru ditugaskan untuk
mengikuti kegiatan orientasi.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan kerangka
acuan kegiatan orientasi untuk Penanggung
jawab maupun Pelaksana yang baru
ditugaskan.
EP 3 3. Kegiatan orientasi untuk Penanggung jawab
dan Pelaksana yang baru ditugaskan
dilaksanakan sesuai dengan kerangka acuan.
EP 4 4. Kepala Puskesmas melakukan evaluasi

terhadap pelaksanaan kegiatan orientasi
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana yang baru ditugaskan.
Jumlah 0

EP 1 1. Ada kejelasan tujuan, sasaran, dan tata nilai
dari tiap-tiap UKM Puskesmas yang
ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.
EP 2 2. Tujuan, sasaran, dan tata nilai tersebut

dikomunikasikan kepada pelaksana, sasaran,
lintas program dan lintas sektor terkait.
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap penyampaian
informasi yang diberikan kepada sasaran,
pelaksana, lintas program dan lintas sektor
terkait untuk memastikan informasi tersebut
dipahami dengan baik.
Jumlah 0
KRITERIA 5.1.4 SKOR

EP 1 1. Penanggungjawab UKM Puskesmas
melakukan pembinaan kepada pelaksana
dalam melaksanakan kegiatan.
EP 2 2. Pembinaan meliputi penjelasan tentang

tujuan, tahapan pelaksanaan kegiatan, dan
teknis pelaksanaan kegiatan berdasarkan
pedoman yang berlaku.
EP 3 3. Pembinaan dilakukan secara periodik sesuai

dengan jadwal yang disepakati dan pada
waktu-waktu tertentu sesuai kebutuhan.

mengkomunikasikan tujuan, tahapan
pelaksanaan kegiatan, penjadwalan kepada
melakukan koordinasi dalam pelaksanaan
kegiatan kepada lintas program dan lintas
sektor terkait.
EP 6 6. Ada kejelasan peran lintas program dan
lintas sektor terkait yang disepakati bersama
dan sesuai pedoman penyelenggaraan UKM
Puskesmas.

melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan komunikasi dan koordinasi lintas
program dan lintas sektor.
Jumlah 0
KRITERIA 5.1.5 SKOR

melakukan identifikasi kemungkinan
terjadinya risiko terhadap lingkungan dan
masyarakat dalam pelaksanaan kegiatan.

pelaksana melakukan analisis risiko.
pelaksana merencanakan upaya pencegahan
dan minimalisasi risiko.

pelaksana melakukan upaya pencegahan dan
minimalisasi risiko.

melakukan evaluasi terhadap upaya
pencegahan dan minimalisasi risiko.
EP 6 6. Jika terjadi kejadian yang tidak diharapkan

akibat risiko dalam pelaksanaan kegiatan,
dilakukan minimalisasi akibat risiko, dan
kejadian tersebut dilaporkan oleh Kepala
Puskesmas kepada Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota.
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan
yang mewajibkan Penanggung jawab dan
Pelaksana UKM Puskesmas untuk
memfasilitasi peran serta masyarakat dan
sasaran dalam survei mawas diri, perencanaan,
pelaksanaan, monitoring dan evaluasi

menyusun rencana, kerangka acuan, dan
prosedur pemberdayaan masyarakat.
EP 3 3. Ada keterlibatan masyarakat dalam survey
mawas diri, perencanaan, pelaksanaan,
monitoring, dan evaluasi pelaksanaan UKM
Puskesmas.

melakukan komunikasi dengan masyarakat
dan sasaran, melalui media komunikasi yang
ditetapkan.
EP 5 5. Adanya kegiatan dalam pelaksanaan UKM

Puskesmas yang bersumber dari swadaya
masyarakat serta kontribusi swasta.
Jumlah 0

EP 1 1. Rencana untuk tahun mendatang terintegrasi
dalam RUK Puskesmas.
EP 2 2. Rencana untuk tahun berjalan terintegrasi

dalam RPK Puskesmas.
EP 3 3. Ada kejelasan sumber pembiayaan baik

pada RUK maupun RPK yang bersumber dari
APBN, APBD, swasta, dan swadaya
masyarakat.
EP 4 4. Kerangka Acuan tiap UKM Puskesmas
disusun oleh Penanggung jawab UKM
Puskesmas.
EP 5 5. Jadwal kegiatan disusun oleh Penanggung
jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana.
Jumlah 0

EP 1 1. Kajian kebutuhan masyarakat (community
health analysis) dilakukan.
EP 2 2. Kajian kebutuhan dan harapan sasaran

dilakukan
EP 3 3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
membahas hasil kajian kebutuhan masyarakat,
dan hasil kajian kebutuhan dan harapan
sasaran dalam penyusunan RUK.
EP 4 4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab

UKM Puskesmas membahas hasil kajian
kebutuhan masyarakat, dan hasil kajian
kebutuhan dan harapan sasaran dalam
penyusunan RPK.
EP 5 5. Jadwal pelaksanaan kegiatan dilaksanakan

dengan memperhatikan usulan masyarakat
atau sasaran.
Jumlah 0

melakukan monitoring pelaksanaan kegiatan.
EP 2 2. Pelaksanaan monitoring dilakukan dengan

prosedur yang jelas.
EP 3 3. Dilakukan pembahasan terhadap hasil

monitoring oleh Kepala Puskesmas,
Pelaksana.
EP 4 4. Dilakukan penyesuaian rencana kegiatan
oleh Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
UKM Puskesmas, lintas program dan lintas
sektor terkait berdasarkan hasil monitoring,
dan jika ada perubahan yang perlu dilakukan
untuk menyesuaikan dengan kebutuhan dan
harapan masyarakat atau sasaran.
EP 5 5. Pembahasan untuk perubahan rencana

kegiatan dilakukan berdasarkan prosedur yang
jelas.
EP 6 6. Keseluruhan proses dan hasil monitoring

didokumentasikan.
EP 7 7. Keseluruhan proses dan hasil pembahasan
perubahan rencana kegiatan
didokumentasikan.
Jumlah 0

EP 1 1. Ada uraian tugas Penanggung jawab UKM
Puskesmas yang ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas.
EP 2 2. Ada uraian tugas Pelaksana yang ditetapkan
oleh Kepala Puskesmas.
EP 3 3. Uraian tugas berisi tugas, tanggung jawab,
dan kewenangan.
EP 4 4. Uraian tugas meliputi tugas pokok dan tugas
integrasi.
EP 5 5. Uraian tugas disosialisasikan kepada

pengemban tugas
EP 6 6. Dokumen uraian tugas didistribusikan

kepada pengemban tugas.
EP 7 7. Uraian tugas disosialisasikan kepada lintas
program terkait.
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas melakukan monitoring
terhadap Penanggung jawab UKM Puskesmas
dalam melaksanakan tugas berdasarkan uraian
tugas.

melakukan monitoring terhadap pelaksana
dalam melaksanakan tugas berdasarkan uraian
tugas.
EP 3 3. Jika terjadi penyimpangan terhadap

pelaksanaan uraian tugas oleh Penanggung
jawab UKM Puskesmas, Kepala Puskesmas
melakukan tindak lanjut terhadap hasil
monitoring.
EP 4 4. Jika terjadi penyimpangan terhadap
pelaksanaan uraian tugas oleh pelaksana,
Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan tindak lanjut terhadap hasil
monitoring.
Jumlah 0

EP 1 1. Periode untuk melakukan kajian ulang
terhadap uraian tugas ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas.
EP 2 2. Dilaksanakan kajian ulang terhadap uraian
sesuai dengan waktu yang ditetapkan oleh
penangung jawab dan pelaksana.
EP 3 3. Jika berdasarkan hasil kajian perlu

dilakukan perubahan terhadap uraian tugas,
maka dilakukan revisi terhadap uraian tugas.
EP 4 4. Perubahan uraian tugas ditetapkan oleh
Kepala Puskesmas berdasarkan usulan dari
Penanggung jawab UKM Puskesmas sesuai
hasil kajian.
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan
Penanggung jawab UKM Puskesmas
mengidentifikasi pihak-pihak terkait baik
lintas program maupun lintas sektor untuk
berperan serta aktif dalam pengelolaan dan

bersama dengan lintas program
mengidentifikasi peran masing-masing lintas
program terkait.

bersama dengan lintas sektor mengidentifikasi
peran masing-masing lintas sektor terkait.
EP 4 4. Peran lintas program dan lintas sektor
didokumentasikan dalam kerangka acuan.
EP 5 5. Komunikasi lintas program dan lintas sektor

dilakukan melalui pertemuan lintas program
dan pertemuan lintas sektor.
Jumlah 0

dan prosedur komunikasi dan koordinasi
program.

melakukan komunikasi kepada pelaksana,
lintas program terkait, dan lintas sektor terkait.

pelaksana melakukan koordinasi untuk tiap
kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas
kepada lintas program terkait, lintas sektor
terkait, dan sasaran.
melakukan evaluasi terhadap pelaksanaan
koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan.
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan peraturan,
kebijakan, dan prosedur yang menjadi acuan
pengelolaan dan pelaksanaan UKM
Puskesmas.
EP 2 2. Peraturan, kebijakan, prosedur, dan format-

format dokumen yang digunakan
dikendalikan.
EP 3 3. Peraturan perundangan dan pedoman-
pedoman yang menjadi acuan dikendalikan
sebagai dokumen eksternal.
EP 4 4. Catatan atau rekaman yang merupakan hasil
pelaksanaan kegiatan disimpan dan
dikendalikan.
Jumlah 0

monitoring kesesuaian pengelolaan dan
pelaksanaan UKM Puskesmas terhadap
peraturan, pedoman, kerangka acuan, rencana
kegiatan, dan prosedur pelaksanaan kegiatan.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur

monitoring.
memahami kebijakan dan prosedur
monitoring.
melaksanakan monitoring sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.
EP 5 5. Kebijakan dan prosedur monitoring

dievaluasi setiap tahun.
Jumlah 0

evaluasi kinerja tiap UKM Puskesmas.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur

evaluasi kinerja.
memahami kebijakan dan prosedur evaluasi
kinerja.

melaksanakan evaluasi kinerja secara periodik
sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
EP 5 5. Kebijakan dan prosedur evaluasi terhadap

UKM Puskesmas tersebut dievaluasi setiap
tahun.
Jumlah 0

UKM Puskesmas melakukan monitoring
sesuai dengan prosedur yang ditetapkan.
EP 2 2. Hasil monitoring ditindaklanjuti untuk

perbaikan dalam pengelolaan dan pelaksanaan
kegiatan.
EP 3 3. Hasil monitoring dan tindak lanjut

perbaikan didokumentasikan.
Jumlah 0

memberikan arahan kepada pelaksana untuk

melakukan kajian secara periodik terhadap
pencapaian kinerja.

bersama pelaksana melakukan tindak lanjut
terhadap hasil penilaian kinerja.
EP 4 4. Hasil kajian dan tindak lanjut
didokumentasikan dan dilaporkan kepada
Kepala Puskesmas.
EP 5 5. Dilakukan pertemuan untuk membahas hasil
penilaian kinerja bersama dengan Kepala
Puskesmas.
Jumlah 0
UKM Puskesmas melakukan penilaian kinerja
sesuai dengan kebijakan dan prosedur
penilaian kinerja.
EP 2 2. Dilaksanakan pertemuan penilaian kinerja

paling sedikit dua kali setahun.
EP 3 3. Hasil penilaian kinerja ditindaklanjuti,

didokumentasikan, dan dilaporkan.
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan hak dan
kewajiban sasaran sesuai dengan kerangka
acuan.
EP 2 2. Hak dan kewajiban sasaran
dikomunikasikan kepada sasaran, pelaksana,
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas menentukan aturan, tata
nilai dan budaya dalam pelaksanaan UKM
Puskesmas yang disepakati bersama dengan
Pelaksana.
Pelaksana memahami aturan tersebut.

Pelaksana melaksanakan aturan tersebut.

melakukan tindak lanjut jika pelaksana
melakukan tindakan yang tidak sesuai dengan
aturan tersebut.
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 1010
CAPAIAN 0
BAB.V. KEPemimpinan dan Manajemen Program Puskesmas (KMPP).
FAKTA DAN ANALISIS ✔ REGULASI DOKUMEN BUKTI

SK/Kebijakan persyaratan
kompetensi Penanggung
jawab UKM Puskesmas.
Catatan: penetapan ini
dapat juga dilihat pada pola
ketenagaan, atau uraian
jabatan (jika dalam uraian
jabatan juga memuat
persyaratan jabatan)
SK penetapan Penanggung
jawab UKM (lihat 2.3.2)
Hasil analisis kompetensi

para penanggung
jawab/koordinator
program UKM (lihat
2.3.4. EP 1)
Rencana peningkatan
kompetensi (lihat 2.3.4 EP
2)
SK kebijakan Kepala
Puskesmas tentang
kewajiban mengikuti
program orientasi.
Kerangka acuan program
orientasi yang ditetapkan
oleh Kepala Puskesmas.
Kerangka Acuan Kegiatan Bukti pelaksanaan

orientasi penanggung orientasi (laporan
jawab dan pelaksana yang pelaksanaan orientasi).
baru ditugaskan (lihat 2.3.5)
Hasil evaluasi dan tindak

lanjut terhadap
pelaksanaan orientasi.
(lihat 2.3.5)
Ketetapan tentang Tujuan,

sasaran, tata nilai UKM
Puskesmas yang
dituangkan dalam kerangka
acuan program kegiatan
UKM atau dapat juga
ditetapkan dalam SK (lihat
2.3.6 EP 1) Catatan: Tata
nilai tidak harus dibuat
untuk tiap program UKM,
gunakan tata nilai
Puskesmas
Bukti pelaksanaan
komunikasi tujuan,
sasaran dan tata nilai
kepada pelaksana, sasaran,
lintas program, dan lintas
sektor. (lihat 1.2.2 EP 1)
lanjut terhadap sosialisasi
tujuan, sasaran, dan tata
nilai.(lihat 1.2.2 EP 2)
SKOR Maksimal
Bukti pelaksanaan
pembinaan
Bukti pembinaan yang

berisi: penjelasan tentang
tujuan, tahapan
pelaksanaan kegiatan, dan
tehnis pelaksanaan
kegiatan
Bukti pelaksanaan
pembinaan dan jadwal
pelaksanaan pembinaan.
Rencna/tahapan
pelaksanaan, jadwal
kegiatan UKM, dan bukti
sosialisasi.
Bukti pelaksanaan
koordinasi lintas program
dan lintas sektor.
Bukti adanya kesepakatan
peran lintas program dan
lintas sektor yang dibahas
pada lokmin lintas
program dan lokmin lintas
sektor (lihat juga di
2.3.10)
Bukti hasil evaluasi dan

tindak lanjut pelaksanaan
komunikasi dan
koordinasi lintas program
dan lintas sektor.
Hasil identifikasi risiko

terhadap lingkungan dan
masyarakat akibat
pelaksanaan kegiatan
UKM, yang dituangkan
dalam register risiko, dan
mengidentifikasi jika
terjadi kejadian tidak
diharapkan. Catatan: yang
dimaksud dengan risiko
adalah risiko yang
mungkin terjadi akibat
dilaksanakannya kegiatan
UKM, maupun risiko
yang diakibatkan oleh
ketidak berhasilan capaian
program/kegiatan UKM
Hasil analisis risiko, yang

dituangkan dalam register
risiko, atau analisis jika
terjadi kejadian tidak
diharapkan
Rencana pencegahan dan
minimalisasi risiko yang
dituangkan dalam register
risiko, atau rencana
pencegahan dan
minimalisasi risiko jika
terjadi kejadian
Rencana upaya
pencegahan risiko dan
minimalisasis risiko
dengan bukti pelaksanaan.
Hasil evaluasi terhadap

upaya pencegahan dan
minimalisasi risiko
Bukti pelaporan dan

tindak lanjut jika terjadi
kejadian tidak diharapkan.
SK Kepala Puskesmas

tentang kewajiban
Penanggung jawab UKM
Puskesmas dan pelaksana
untuk memfasilitasi peran
serta masyarakat.
Rencana, kerangka acuan,

SOP pemberdayaan
masyarakat. (lihat juga
2.3.8)
Dokumentasi pelaksanaan
SMD, dan hasil SMD.
Bukti keterlibatan
masyarakat dalam SMD,
kegiatan perencanaan,
pelaksanaan, monitoring
dan evaluasi pelaksanaan
kegiatan UKM (lihat
bukti-bukti pelaksanaan
SMD, MMD, bukti keikut
sertaanya tokoh
masyarakat/kader dalam
lokmin perencanaan,
dalam monitoring dan
evaluasi kegiatan UKM)
SK Komunikasi dengan Bukti pelaksanaan

masyarakat dan sasaran komunikasi dengan
UKM Puskesmas, dalam masyarakat
SK tersebut memuat media
komunikasi yang
digunakan (lihat 1.1.1 EP
3)
Bukti-bukti adanya
kegiatan UKM Puskesmas
yang bersumber dari
swadaya
masyarakat/swasta.
SKOR Maksimal
RUK Puskesmas dengan
kejelasan kegiatan tiap
UKM.
RPK Puskesmas, dengan
kejelasan kegiatan tiap
UKM.
RUK dan RPK, check
sumber pembiayaan untuk
tiap kegiatan
Kerangka acuan kegiatan
tiap program UKM.
Jadwal kegiatan tiap

program UKM.
Hasil kajian kebutuhan

masyarakat.(lihat 4.1.1
dan 4.1.2)
Hasil kajian kebutuhan
dan harapan sasaran.
Hasil analisis kajian
masayarakat dan sasaran
Bukti lokakarya mini

penyusunan RPK yang
salah satu agendanya
adalah pembahasan hasil
kajian kebutuhan
masyarakat sebagai dasar
penyusunan RPK
Jadwal pelaksanaan
kegiatan apakah sesuai
dengan usulan
masyarakat/sasaran.(lihat
4.2.1)
Bukti pelaksanaan
monitoring kegiatan UKM
Kebijakan, panduan, SOP Bukti pelaksanaan

monitoring (lihat 1.1.5 EP monitoring.
1)
Bukti pembahasan,
rekomendasi hasil
monitoring
Bukti pelaksanaan
lokakarya mini bulanan
dan lintas sektor untuk
melakukan penyesuaian
rencana kegiatan berdasar
hasil monitoring dan jika
ada perubahan yang perlu
dilakukan
Kebijakan, SOP perubahan Bukti perubahan rencana

rencana kegiatan (1.1.5 EP kegiatan
4)
Dokumentasi hasil
monitoring.
Dokumentasi proses dan
hasil pembahasan jika
terjadi perubahan rencana
kegiatan (lihat
dokumentasi lokakarya
mini)
Dokumen uraian jabatan

Penanggung jawab. (lihat
2.3.2)
Dokumen uraian jabatan

pelaksana. (lihat 2.3.2)
Kelengkapan isi uraian
jabatan (lihat 2.3.2)
Kelengkpan isi uraian
tugas tiap karyawan yang
berisi pokok dan tugas
integrasi (lihat 2.3.1)
Bukti pelaksanaan
sosialisasi uraian tugas.
Bukti pendistribusian
uraian tugas.
Bukti pelaksanaan
sosialisasi/penyampaian
informasi tentang uraian
tugas pada lintas program.
Hasil monitoring terhadap

penanggung
jawab/koordinator UKM
dalam pelaksanaan uraian
tugas mereka (lihat 2.3.9.
EP 1)
Hasil monitoring terhadap

para pelaksana dalam
pelaksanaan uraian tugas
mereka (lihat 2.3.2 EP 3)
Bukti tindak lanjut jika

terjadi penyimpangan
terhadap penanggung
jawab/koordinator
program UKM dalam
pelaksanaan urain tugas
Bukti tindak lanjut jika
terjadi penyimpangan
terhadap para pelaksana
dalam pelaksanaan uraian
tugas
SK Kepala Puskesmas
tentang periode kajian
ulang uraian tugas
Bukti pelaksanaan kajian

ulang thd uraian tugas dan
Hasil tinjauan ulang.
Bukti revisi uraian tugas,

jika diperlukan
Penetapan uraian tugas

yang sudah direvisi
Hasil identifikasi pihak

terkait, baik lintas
program maupun lintas
sektor dan peran masing-
masing. (lihat 2.3.10)
Uraian peran lintas

program untuk tiap
program Puskesmas.(lihat
2.3.10)
Uraian peran lintas sektor

untuk tiap program
Puskesmas. (lihat 2.3.10)
memuat peran lintas
Bukti pelaksanaan
pertemuan lintas program
dan lintas sektor.
SK dan SOP Kepala

Puskesmas tentang
mekanisme komunikasi
dan koordinasi program.
(lihat 1.2.5, 2.3.1, dan
2.3.10)
Bukti pelaksanaan
komunikasi lintas
Bukti pelaksanaan
koordinasi.
Hasil evaluasi, rencana

tindak lanjut, dan tindak
lanjut terhadap
pelaksanaan koordinasi
lintas program dan lintas
sektor.
SK dan SOP Kepala
Puskesmas tentang
pengelolaan dan
pelaksanaan masing-
masing UKM Puskesmas.
(lihat 2.3.11)
Panduan Pengendalian
dokumen Kebijakan dan
SOP. (lihat 2.3.11)
SOP Pengendalian
dokumen eksternal.(lihat
2.3.11)
Bukti Penyimpanan dan

pengendalian arsip
perencanaan dan
penyelenggaraan UKM
Puskesmas.
SK Kepala Puskesmas
tentang monitoring
pengelolaan dan
pelaksanaan UKM
Puskesmas. (lihat 1.1.5).
Monitoring pada EP ini
arahnya adalah monitoring
kepatuhan terhadap
regulasi baik eksternal
maupun internal
SOP monitoring,
Jadwal monitoring dan
bukti pelaksanaan
monitoring (chek bukti
monitoring untuk tiap
program UKM) dan Hasil
monitoring: kesesuaian
terhadap rencana, jadual,
pedoman/panduan/kerang
ka acuan, SOP.
Bukti pelaksanaan
evaluasi dan hasil evaluasi
terhadap kebijakan dan
prosedur monitoring.
Kebijakan tentang evaluasi

kinerja UKM (lihat 1.3.1)
SOP evaluasi kinerja.
Bukti, hasil evaluasi

kinerja.(lihat 1.3.1),
perhatikan hasil evaluasi
untuk tiap program UKM

kebijakan dan prosedur
evaluasi UKM Puskesmas.
Panduan dan SOP Bukti pelaksanaan
monitoring pelaksanaan monitoring, cocokan
program kegiatan UKM. dengan panduan/SOP
(LIHAT 1.1.5). Catatan: monitoring yang disusun
untuk kriteria 5.6.1 sesuai oleh Puskesmas
dengan yang ada pada
pokok pikiran, monitoring
difokuskan pada
pengelolaan (manajemen)
dari tiap-tiap program
UKM
Hasil dan bukti tindak

lanjut hasil monitoring
pelaksanaan kegiatan tiap
program UKM.
Dokumentasi hasil
monitoring dan tindak
lanjut.
Bukti pelaksanaan
pengarahan kepada
pelaksana. (lihat 2.3.7. EP
1)
Bukti pelaksanaan
monitoring dan evaluasi
kinerja tiap-tiap program
UKM (lihat 1.3.1 dan
1.3.2)
Bukti pelaksanaan tindak

lanjut.
Dokumentasi hasil kajian

dan pelaksanaan tindak
lanjut.
Bukti pelaksanaan
pertemuan penilaian
kinerja.
Bukti hasil penilaian
kinerja: dapat dilihat pada
laporan kinerja, lokmin
evaluasi kinerja semester,
rapat tinjauan manajeman,
lokmin evaluasi tahunan
Bukti pelaksanaan
pertemuan penilaian
kinerja: lokmin penilaian
kinerja semester/rapat
tinjauan
manajemen/lokmin
evaluasi kinerja tahunan
Bukti tindak lanjut hasil

penilaian kinerja dan
pelaporan ke Dinas
Kesehatan
Kabupaten/Kota.
SK hak dan kewajiban

sasaran.
Bukti komunikasi hak dan

kewajiban sasaran.
SK aturan, tata nilai,

budaya dalam pelaksanaan
UKM Puskesmas (tata nilai
yang ditetapkan di
puskesmas dapat
digunakan untuk semua
program UKM) (lihat
2.3.6, dan 2.4.2)
Sosialisasi aturan internal
dan tata nilai
Bukti penilaian perilaku

karyawan dalam
melaksanakan aturan/tata
nilai (kaitkan dengan
evaluasi karyawan thd
uraian tugas pada 5.3.2)
Bukti tindak lanjut thd

penilaian perilaku
karyawan dalam
melaksanakan aturan/tata
nilai
ogram Puskesmas (KMPP).
OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI

Tanyakan pada
penanggung jawab atau
pelaksana yang baru
ditempatkan/ditunjuk
(jika ada) bagaimana
kegiatan orientasi yang
dia ikuti

puskesmas bagaimana
pelaksanaan evaluasi
thd kegiatan orientasi
Check saat wawancara

lintas sektor
Lakukan cross check
pada saat wawancara
lintas sektor apakah
informasi yang
disampaikan oleh
puskesmas dapat
dipahami dengan baik
Tanyakan pada
pelaksana bagaimana
pembinaan dilakukan
oleh penanggun jawab
Tanyakan pada
pelaksana pembinaan
meliputi apa saja
Tanyakan kapan waktu

pelaksanaan pembinaan
dilakukan
Lakukan cross chek

pada penangung jawab
program bagaimana
pelaksanaan koordinasi
lintas program.
Tanyakan pada saat
wawancara lintas sektor
koordinasi
Bagaimana proses
identifikasi risiko
dalam pelaksanaan
kegiatan UKM
Bagaimana proses
analisis risiko dalam
UKM
Bagaimana
merencanakan upaya
untuk mencegah dan
meminimalkan risiko
Bagaimana
melaksanakan upaya
untuk mencegah dan
meminimalkan risiko
Bagaimana evaluasi
terhadap upaya
mencegah dan
meminimalkan risiko
Pernahkan terjadi
kejadian yang tidak
diharapkan, bagaimana
upaya yang dilakukan
dan pelaporannya
Tanyakan pada saat
wawancara lintas
sektor/tokoh
masyarakat/kader
bagaimana keterlibatan
masyarakat dalam
kegiatan SMD dan
kegiatan UKM
#DIV/0!
Tanyakan pada saat
wawancara pimpinan
bagaimana melakukan
kajian kebutuhan
masyarakat
Tanyakan pada
penanggung
jawab/koordinator
UKM Bagaimana
proses penyusunan
jadual pelaksanaan
kegiatan UKM,
bagaimana
mangakomodasi usulan
dari masyarakat
Tanyakan pada para
penanggung jawab
bagaiman melakukan
monitoring pelaksanaan
kegiatan UKM
Bagaimana proses jika

perlu dilakukan
perubahan rencana
kegiatan
Check pemahaman
tugas, pada karyawan
yang disampling oleh
surveior
Bagaimana kepala
puskesmas melakukan
montoring terhadap
penanggung
jawab/koordinator
UKM dalam
pelaksanaan uraian
tugas
Bagaimana
penanggung
jawab/koordinator
UKM melakukan
monitoring terhadap
pelaksana dalam
pelaksanaan uraian
tugas
apa yang dilakukan jika

terjadi ketidak sesuaian
terhadap uraian tugas
Tanyakan bagaimana
proses kajian ulang
uraian tugas
Tanyakan bagaimana
proses koordinasi dan
komunikasi dilakukan
baik pada penanggung
jawab maupun pada
saat wawancara lintas
sektor
sda
Pemahaman
Penanggung
jawab/koordinator
UKM terhadap
monitoring.
Tanyakan pada para
penanggung jawab
monitoring
Penanggung jawab
UKM memahami
evaluasi kinerja.
Tanyakan pada para

penanggung jawab
evaluasi kinerja
dilakukan
puskesmas,
penanggung
jawab/koordinator
program UKM
bagaimana proses
monitoring pelaksanaan
kegiatan UKM
Tanyakan pada
pelaksana bagaimana
pengarahan oleh
penanggung jawab
dilakukan
Check pemahaman hak
dan kewajiban kepada
sasaran program UKM
Check pemahaman
Penanggung jawab dan
Pelaksana tentang
aturan, tata nilai dan
budaya.
Selama survei lakukan Bagaimana penilaian

juga observasi kinerja tiap-tiap
bagaimana aturan tata karyawan dalam
nilai diterapkan melaksankan
aturan/tata nilai dalam
pelaksanaan tugas
0.00%
REKOMENDASI
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

EP 1 1. Ada komitmen Kepala Puskesmas, Penanggung
jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana untuk
meningkatkan kinerja pengelolaan dan
pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas secara
berkesinambungan.

peningkatan kinerja dalam pengelolaan dan
EP 3 3. Kepala Puskesmas menetapkan tata nilai dalam

pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan.

Pelaksana memahami upaya perbaikan kinerja dan
tata nilai yang berlaku dalam pelaksanaan kegiatan
UKM Puskesmas.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun

rencana perbaikan kinerja yang merupakan bagian
terintegrasi dari perencanaan mutu Puskesmas.
memberikan peluang inovasi kepada pelaksana,
lintas program, dan lintas sektor terkait untuk
perbaikan kinerja pengelolaan dan pelaksanaan
UKM Puskesmas.
Jumlah 0

EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama
pelaksana melakukan pertemuan membahas
kinerja dan upaya perbaikan yang perlu dilakukan.
EP 2 2. Penilaian kinerja dilakukan berdasarkan

indikator-indikator kinerja yang ditetapkan untuk
masing-masing UKM Puskesmas mengacu kepada
Standar Pelayanan Minimal Kabupaten/Kota, dan
Kebijakan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.

Pelaksana menunjukkan komitmen untuk
meningkatkan kinerja secara berkesinambungan.

dengan Pelaksana menyusun rencana perbaikan
kinerja berdasarkan hasil monitoring dan penilaian
kinerja.

dengan pelaksana melakukan perbaikan kinerja
secara berkesinambungan.
Jumlah 0
EP 1 1. Keterlibatan lintas program dan lintas sektor
terkait dalam pertemuan monitoring dan evaluasi
kinerja.
EP 2 2. Lintas program dan lintas sektor terkait

memberikan saran-saran inovatif untuk perbaikan
kinerja.

berperan aktif dalam penyusunan rencana
perbaikan kinerja.

berperan aktif dalam pelaksanaan perbaikan
kinerja.
Jumlah 0

EP 1 1. Dilakukan survei untuk memperoleh masukan
dari tokoh masyarakat, lembaga swadaya
masyarakat dan/atau sasaran dalam upaya untuk
perbaikan kinerja.
EP 2 2. Dilakukan pertemuan bersama dengan tokoh

masyarakat, lembaga swadaya masyarakat
dan/atau sasaran untuk memberikan masukan
perbaikan kinerja.
EP 3 3. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga
swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam
perencanaan perbaikan kinerja.
EP 4 4. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga

swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam
pelaksanaan kegiatan perbaikan kinerja.
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan
prosedur pendokumentasian kegiatan perbaikan
kinerja.
EP 2 2. Kegiatan perbaikan kinerja didokumentasikan

sesuai prosedur yang ditetapkan.
EP 3 3. Kegiatan perbaikan kinerja disosialisasikan

kepada pelaksana, lintas program dan lintas sektor
terkait.
Jumlah 0

Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun
rencana kaji banding.
Pelaksana menyusun instrumen kaji banding.
dengan Pelaksana melakukan kegiatan kaji
banding.
dengan Pelaksana mengidentifikasi peluang
perbaikan berdasarkan hasil kaji banding yang
dituangkan dalam rencana perbaikan kinerja.

dengan Pelaksana melakukan perbaikan kinerja.

melakukan evaluasi kegiatan kaji banding.
melakukan evaluasi terhadap perbaikan kinerja
setelah dilakukan kaji banding.
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 290
CAPAIAN 0
BAB. VI. Sasaran Kinerja dan MDGs. (SKM).
FAKTA DAN ANALISIS ✔ REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI

Bukti pertemuan
penggalangan
komitmen, bukti
pernyataan
komitemen, bukti
keterlibatan dalam
kegiatan peningkatan
mutu dan kinerja
UKM (lihat 3.1.1. EP
5)
SK kebijakan
peningkatan kinerja
UKM (lihat 1.3.1. &
4.3.1)
SK penetapan tata
nilai (lihat 2.3.6,
5.1.3 EP 1)
Rencana program
mutu dan kinerja
yang memuat rencana
program peningkatan
mutu dan kinerja
UKM (lihat 3.1.2. EP
1)
Bukti-bukti
pelaksanaan PDCA
dan hasil-hasil
kegiatan inovatif
yang dilakukan (lihat
juga 4.1.3)
Bukti pelaksanaan
pertemuan
pembahasan capaian
kinerja dan tindak
lanjutnya
Kebijakan evaluasi Bukti pelaksanaan

kinerja, Panduan penilaian kinerja
evaluasi kinerja, SOP
evaluasi kinerja, SK
indikator kinerja
UKM (lihat 1.3.1 dan
4.3.1)
Bukti-bukti
keterlibatan dalam
peningkatan kinerja
(PDCA)
Bukti adanya
pertemuan
penyusunan rencana
perbaikan kinerja dan
tindak lanjutnya
berdasar hasil analisis
kinerja
Bukti kegiatan PDCA

yang dilakukan oleh
masing-masing
program UKM
Bukti pelaksanaan
lokmin lintas
program dan lintas
sektor (lihat 5.1.4)
Notulen rapat
lokakarya mini,
perhatikan usulan-
usulan yang
disampaikan dalam
rapat lintas sektor
Bukti-bukti
keteribatan lintas
program dan lintas
sektor dalam
lokakarya mini
monitoring dan
penilaian kinerja dan
tindak lanjutnya (lihat
1.1.1 EP 5)
Bukti bukti
keterlibatan lintas
program dan lintas
sektor dalam kegiatan
perbaikan kinerja
UKM
Bukti pelaksanaan
survei, dan bukti
masukan dari LSM
maupun sasaran
program
Bukti pelaksanaan
pertemuan dengan
tokoh masyarakat>
LSM, dan sasaran
untuk memberikan
masukan perbaikan
kinerja UKM
Bukti kehadiran dan
keterlibatan tokoh
masyarakat, LSM,
dan wakil dari
sasaran dalam
perencanaan
perbaikan kinerja
UKM
Bukti keterlibatan
tokoh masyarakat,
LSM, dan sasaran
dalam pelaksanaan
perbaikan kinerja
UKM
Kebijakan, dan SOP

dokumentasi kegiatan
perbaikan kinerja
(lihat 2.3.11 dan
5.5.1)
Bukti-bukti
dokumentasi
perbaikan kinerja
(PDCA)
Bukti sosialisasi
perbaikan kinerja
kepada pelaksana,
lintas program, dan
lintas sektor
Rencana kajibanding
(lihat 3.1.7)
Instrumen
kajibanding
Bukti pelaksanaan
kajibanding
Bukti analisis hasil

kajibanding
Tindak lanjut
kajibanding
Bukti pelaksanaan
evaluasi kajibanding
Bukti pelaksanaan
evaluasi terhadap
tindak lanjut pebrikan
kinerja yang
dilakukan
WAWANCARA SIMULASI
Peran dalam
peningkatan mutu dan
kinerja UKM
Pemahaman tentang Simulasi penerapan

program perbaikan tata nilai dalam
mutu dan kinerja dan penyelenggaraan
pemahaman terhadap UKM
tata nilai dalam
UKM
Wawancara pada
kepala puskesmas
bagaimana cara
memberikan peluang
inovasi. Wawancara
kepada karyawan dan
lintas sektor tentang
ide-ide perbaikan
yang diusulkan,
tanggapan dan tindak
lanjutnya
Tanyakan acuan yang

digunakan dalam
menyusun indikator
penilaian kinerja
Cross check pada saat
wawancara lintas
sektor maupun
wawancara pimpinan
sda
sda
apakah kegiatan
perbaikan kinerja
disosialisasikan
kepada pelaksana,
lintas program dan
lintas sektor
REKOMENDASI
BAB
Puskesmas Gimpu
Kab./Kota Sigi
Tanggal 10-11 Agustus 2018
Surveior Dr I Made Suardiyasa, MPH
KRITERIA 7.1.1. Elemen Penilaian SKOR

EP 1 1. Tersedia prosedur pendaftaran.
5
EP 2 2. Tersedia bagan alur pendaftaran.
10
EP 3 3. Petugas mengetahui dan mengikuti
prosedur tersebut.
0
EP 4 4. Pelanggan mengetahui dan mengikuti
alur yang ditetapkan.
0
EP 5 5. Terdapat cara mengetahui bahwa
pelanggan puas terhadap proses
pendaftaran. 0
EP 6 6. Terdapat tindak lanjut jika pelanggan
tidak puas
0
EP 7 7. Keselamatan pelanggan terjamin di
tempat pendaftaran.
0
Jumlah 15

EP 1 1. Tersedia media informasi tentang
pendaftaran di tempat pendaftaran
5
EP 2 2. Semua pihak yang membutuhkan
informasi pendaftaran memperoleh
informasi sesuai dengan yang dibutuhkan
0
EP 3 3. Pelanggan dapat memperoleh
informasi lain tentang sarana pelayanan,
antara lain tarif, jenis pelayanan, rujukan,
ketersediaan tempat tidur untuk
Puskesmas perawatan/rawat inap dan
informasi lain yang dibutuhkan
5
EP 4 4. Pelanggan mendapat tanggapan
sesuai yang dibutuhkan ketika meminta
informasi kepada petugas
10
EP 5 5. Tersedia informasi tentang kerjasama
dengan fasilitas rujukan lain
10
EP 6 6. Tersedia informasi tentang bentuk
kerjasama dengan fasilitas rujukan lain
10
Jumlah 40

EP 1 1. Hak dan kewajiban pasien/keluarga
diinformasikan selama proses
pendaftaran dengan cara dan bahasa
yang dipahami oleh pasien dan/keluarga
10
EP 2 2. Hak dan kewajiban pasien/keluarga
diperhatikan oleh petugas selama proses
pendaftaran
10
EP 3 3. Terdapat upaya agar pasien/keluarga
dan petugas memahami hak dan
kewajiban masing-masing
10
EP 4 4. Pendaftaran dilakukan oleh petugas
yang terlatih dengan memperhatikan hak-
hak pasien/ keluarga pasien
10
EP 5 5. Terdapat kriteria petugas yang
bertugas di ruang pendaftaran
0
EP 6 6. Petugas tersebut bekerja dengan
efisien, ramah, dan responsif terhadap
kebutuhan pelanggan
EP 7 7. Terdapat mekanisme koordinasi
petugas di ruang pendaftaran dengan unit
lain/ unit terkait agar pasien/ keluarga
pasien memperoleh pelayanan
0
EP 8 8. Terdapat upaya Puskemas memenuhi
hak dan kewajiban pasien/keluarga, dan
petugas dalam proses pemberian
pelayanan di Puskesmas
10
Jumlah 50

EP 1 1. Tersedia tahapan dan prosedur
pelayanan klinis yang dipahami oleh
petugas
0
EP 2 2. Sejak awal pasien/keluarga
memperoleh informasi dan paham
terhadap tahapan dan prosedur
pelayanan klinis
0
EP 3 3. Tersedia daftar jenis pelayanan di
Puskesmas berserta jadwal pelayanan
10
EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan sarana
kesehatan lain untuk menjamin
kelangsungan pelayanan klinis (rujukan
klinis, rujukan diagnostik, dan rujuakn
konsultatif)
10
Jumlah 20
EP 1 1. Pimpinan dan staf Puskesmas
mengidentifikasi hambatan bahasa,
budaya, kebiasaan, dan penghalang yang
paling sering terjadi pada masyarakat
yang dilayani
0
EP 2 2. Ada upaya tindak lanjut untuk
mengatasi atau membatasi hambatan
pada waktu pasien membutuhkan
pelayanan di Puskesmas.
0
EP 3 3. Upaya tersebut telah dilaksanakan.
0
Jumlah 0

EP 1 1. Terdapat prosedur pengkajian awal
yang paripurna (meliputi
anamesis/alloanamnesis, pemeriksan
fisik dan pemeriksaan penunjang serta
kajian sosial) untuk mengidentifikasi
berbagai kebutuhan dan harapan pasien
dan keluarga pasien mencakup
pelayanan medis, penunjang medis dan
keperawatan
10
EP 2 2. Proses kajian dilakukan oleh tenaga
yang kompeten untuk melakukan kajian
0
EP 3 3. Pemeriksaan dan diagnosis mengacu
pada standar profesi dan standar asuhan
0
EP 4 4. Prosedur pengkajian yang ada
menjamin tidak terjadi pengulangan yang
tidak perlu
Jumlah 10

EP 1 1. Dilakukan identifikasi informasi apa
saja yang dibutuhkan dalam pengkajian
dan harus dicatat dalam rekam medis
0
EP 2 2. Informasi tersebut meliputi informasi
yang dibutuhkan untuk kajian medis,
kajian keperawatan, dan kajian lain yang
diperlukan
0
EP 3 3. Dilakukan koordinasi dengan petugas
kesehatan yang lain untuk menjamin
perolehan dan pemanfaatan informasi
tersebut secara tepat waktu
10
Jumlah 10

EP 1 1. Petugas Gawat Darurat Puskesmas
melaksanakan proses triase untuk
memprioritaskan pasien dengan
kebutuhan emergensi.
0
EP 2 2. Petugas tersebut dilatih menggunakan
kriteria ini.
10
EP 3 3. Pasien diprioritaskan atas dasar
urgensi kebutuhan.
10
EP 4 4. Pasien emergensi diperiksa dan dibuat
stabil terlebih dahulu sesuai kemampuan
Puskesmas sebelum dirujuk ke
pelayanan yang mempunyai kemampuan
lebih tinggi
0
Jumlah 20

EP 1 1. Kajian dilakukan oleh tenaga
kesehatan yang profesional dan
kompeten
10
EP 2 2. Tersedia tim kesehatan antar profesi
yang profesional untuk melakukan kajian
jika diperlukan penanganan secara tim
EP 3 3. Terdapat kejelasan proses

pendelegasian wewenang secara tertulis
(apabila petugas tidak sesuai
kewenangannya)
10
EP 4 4. Petugas yang diberi kewenangan telah
mengikuti pelatihan yang memadai,
apabila tidak tersedia tenaga kesehatan
profesional yang memenuhi persyaratan
0
Jumlah 20

EP 1 1. Tersedia peralatan dan tempat
pemeriksaan yang memadai untuk
melakukan pengkajian awal pasien
secara paripurna
5
EP 2 2. Ada jaminan kualitas terhadap
peralatan di tempat pelayanan
0
EP 3 3. Peralatan dan sarana pelayanan yang
digunakan menjamin keamanan pasien
dan petugas
0
Jumlah 5

EP 1 1. Terdapat kebijakan dan prosedur yang
jelas untuk menyusun rencana layanan
medis dan rencana layanan terpadu jika
diperlukan penanganan secara tim.
5
EP 2 2. Setiap petugas yang terkait dalam
pelayanan klinis mengetahui kebijakan
dan prosedur tersebut serta menerapkan
dalam penyusunan rencana terapi
dan/atau rencana layanan terpadu
0
EP 3 3. Dilakukan evaluasi kesesuaian
pelaksanaan rencana terapi dan/atau
rencana asuhan dengan kebijakan dan
prosedur
0
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut jika terjadi
ketidaksesuaian antara rencana layanan
dengan kebijakan dan prosedur
0
EP 5 5. Dilakukan evaluasi terhadap
pelaksanaan dan hasil tindak lanjut.
0
Jumlah 5

EP 1 1. Petugas kesehatan dan/atau tim
kesehatan melibatkan pasien dalam
menyusun rencana layanan
10
EP 2 2. Rencana layanan disusun untuk setiap
pasien dengan kejelasan tujuan yang
ingin dicapai
10
EP 3 3. Penyusunan rencana layanan tersebut
mempertimbangkan kebutuhan biologis,
psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai
budaya pasien
0
EP 4 4. Bila memungkinkan dan tersedia,
pasien/keluarga pasien diperbolehkan
untuk memilih tenaga/ profesi kesehatan
10
Jumlah 30

EP 1 1. Layanan dilakukan secara paripurna
untuk mencapai hasil yang diinginkan
oleh tenaga kesehatan dan
pasien/keluarga pasien
0
EP 2 2. Rencana layanan tersebut disusun
dengan tahapan waktu yang jelas
10
EP 3 3. Rencana layanan tersebut
dilaksanakan dengan mempertimbangkan
efisiensi pemanfaatan sumber daya
manusia
10
EP 4 4. Risiko yang mungkin terjadi pada
pasien dipertimbangkan sejak awal dalam
menyusun rencana layanan
10
EP 5 5. Efek samping dan risiko pengobatan
diinformasikan
0
EP 6 6. Rencana layanan tersebut
didokumentasikan dalam rekam medis
10
EP 7 7. Rencana layanan yang disusun juga
memuat pendidikan/penyuluhan pasien.
0
Jumlah 40

EP 1 1. Pasien/keluarga pasien memperoleh
informasi mengenai tindakan
medis/pengobatan tertentu yang berisiko
yang akan dilakukan
10
EP 2 2. Tersedia formulir persetujuan tindakan
medis/pengobatan tertentu yang berisiko
0
EP 3 3. Tersedia prosedur untuk memperoleh
persetujuan tersebut
10
EP 4 4. Pelaksanaan informed consent
didokumentasikan. 10
EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan informed consent.
0
Jumlah 30

EP 1 1. Tersedia prosedur rujukan yang jelas
serta jejaring fasilitas rujukan
10
EP 2 2. Proses rujukan dilakukan berdasarkan
kebutuhan pasien untuk menjamin
kelangsungan layanan
10
EP 3 3. Tersedia prosedur mempersiapkan
pasien/ keluarga pasien untuk dirujuk
10
EP 4 4. Dilakukan komunikasi dengan fasilitas
kesehatan yang menjadi tujuan rujukan
untuk memastikan kesiapan fasilitas
tersebut untuk menerima rujukan.
10
Jumlah 40

EP 1 1. Informasi tentang rujukan disampaikan
dengan cara yang mudah dipahami oleh
10
EP 2 2. Informasi tersebut mencakup alasan
rujukan, sarana tujuan rujukan, dan
kapan rujukan harus dilakukan
10
EP 3 3. Dilakukan kerjasama dengan fasilitas
kesehatan lain untuk menjamin
kelangsungan asuhan 10
Jumlah 30

EP 1 1. Informasi klinis pasien atau resume
klinis pasien dikirim ke fasilitas kesehatan
penerima rujukan bersama pasien.
10
EP 2 2. Resume klinis memuat kondisi pasien.
10
EP 3 3. Resume klinis memuat prosedur dan
tindakan-tindakan lain yang telah
dilakukan
10
EP 4 4. Resume klinis memuat kebutuhan
pasien akan pelayanan lebih lanjut
10
Jumlah 40

EP 1 1. Selama proses rujukan secara
langsung semua pasien selalu dimonitor
oleh staf yang kompeten.
0
EP 2 2. Kompetensi staf yang melakukan
monitor sesuai dengan kondisi pasien.
10
Jumlah 10

EP 1 1. Tersedia pedoman dan prosedur
pelayanan klinis
10
EP 2 2. Penyusunan dan penerapan rencana
layanan mengacu pada pedoman dan
prosedur yang berlaku
10
EP 3 3. Layanan dilaksanakan sesuai dengan
pedoman dan prosedur yang berlaku
0
EP 4 4. Layanan diberikan sesuai dengan
rencana layanan
10
EP 5 5. Layanan yang diberikan kepada pasien
didokumentasikan
10
EP 6 6. Perubahan rencana layanan dilakukan
berdasarkan perkembangan pasien.
EP 7 7. Perubahan tersebut dicatat dalam

rekam medis
10
EP 8 8. Jika diperlukan tindakan medis,
pasien/keluarga pasien memperoleh
informasi sebelum memberikan
persetujuan mengenai tindakan yang
akan dilakukan yang dituangkan dalam
informed consent. 10
Jumlah 60

EP 1 1. Kasus-kasus gawat darurat dan/atau
berisiko tinggi yang biasa terjadi
diidentifikasi
5
EP 2 2. Tersedia kebijakan dan prosedur
penanganan pasien gawat darurat
(emergensi)
10
penanganan pasien berisiko tinggi
10
EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan sarana
kesehatan yang lain, apabila tidak
tersedia pelayanan gawat darurat 24 jam
10
EP 5 5. Tersedia prosedur pencegahan
(kewaspadaan universal) terhadap
terjadinya infeksi yang mungkin diperoleh
akibat pelayanan yang diberikan baik
bagi petugas maupun pasien dalam
penanganan pasien berisiko tinggi.
5
Jumlah 40

EP 1 1. Penanganan, penggunaan dan
pemberian obat/cairan intravena
diarahkan oleh kebijakan dan prosedur
yang baku
10
EP 2 2. Obat/cairan intravena diberikan sesuai
10
Jumlah 20

EP 1 1. Ditetapkan indikator untuk memantau
dan menilai pelaksanaan layanan klinis.
0
EP 2 2. Pemantauan dan penilaian terhadap
layanan klinis dilakukan secara kuantitatif
maupun kualitatif
0
EP 3 3. Tersedia data yang dibutuhkan untuk
mengetahui pencapaian tujuan dan hasil
pelaksanaan layanan klinis 0
EP 4 4. Dilakukan analisis terhadap indikator
yang dikumpulkan
0
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil
analisis tersebut untuk perbaikan layanan
klinis
0
Jumlah 0

EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk
mengidentifikasi keluhan pasien/keluarga
pasien sesuai dengan kebutuhan dan hak
pasien selama pelaksanaan asuhan
0
EP 2 2. Tersedia prosedur untuk menangani
dan menindaklanjuti keluhan tersebut
0
EP 3 3. Keluhan pasien/keluarga pasien
ditindaklanjuti
0
EP 4 4. Dilakukan dokumentasi tentang
keluhan dan tindak lanjut keluhan
pasien/keluarga pasien.
0
Jumlah 0
KRITERIA 7.6.6.
menghindari pengulangan yang tidak
perlu dalam pelaksanaan layanan
10
menjamin kesinambungan pelayanan
EP 3 3. Layanan klinis dan pelayanan

penunjang yang dibutuhkan dipadukan
dengan baik, sehingga tidak terjadi
pengulangan yang tidak perlu.
10
Jumlah 20

EP 1 1. Petugas pemberi pelayanan
memberitahukan pasien dan keluarganya
tentang hak mereka untuk menolak atau
tidak melanjutkan pengobatan.
10
tentang konsekuensi dari keputusan
mereka.
10
tentang tanggung jawab mereka
berkaitan dengan keputusan tersebut.
10
tentang tersedianya alternatif pelayanan
dan pengobatan. 10
Jumlah 40

EP 1 1. Tersedia pelayanan anestesi lokal dan
sedasi sesuai kebutuhan di Puskesmas
10
EP 2 2. Pelayanan anestesi lokal dan sedasi
dilakukan oleh tenaga kesehatan yang
kompeten 0
EP 3 3. Pelaksanaan anestesi lokal dan sedasi
dipandu dengan kebijakan dan prosedur
yang jelas
10
EP 4 4. Selama pemberian anestesi lokal dan
sedasi petugas melakukan monitoring
status fisiologi pasien
0
EP 5 5. Anestesi lokal dan sedasi, teknik
anestesi lokal dan sedasi ditulis dalam
rekam medis pasien
0
Jumlah 20

EP 1 1. Dokter atau dokter gigi yang akan
melakukan pembedahan minor
melakukan kajian sebelum melaksanakan
pembedahan
0
merencanakan asuhan pembedahan
berdasarkan hasil kajian.
0
menjelaskan risiko, manfaat, komplikasi
potensial, dan alternatif kepada
0
EP 4 4. Sebelum melakukan tindakan harus
mendapatkan persetujuan dari
10
EP 5 5. Pembedahan dilakukan berdasarkan
prosedur yang ditetapkan
10
EP 6 6. Laporan/catatan operasi dituliskan
dalam rekam medis
0
EP 7 7. Status fisiologi pasien dimonitor terus
menerus selama dan segera setelah
pembedahan dan dituliskan dalam rekam
medis
0
Jumlah 20

EP 1 1. Penyusunan dan pelaksanaan layanan
mencakup aspek penyuluhan kesehatan
0
EP 2 2. Pedoman/materi penyuluhan
kesehatan mencakup informasi mengenai
penyakit, penggunaan obat, peralatan
medik, aspek etika di Puskesmas dan
PHBS.
0
EP 3 3. Tersedia metode dan media
penyuluhan/pendidikan kesehatan bagi
pasien dan keluarga dengan
memperhatikan kondisi sasaran/penerima
informasi (misal bagi yang tidak bisa
membaca
0
EP 4 4. Dilakukan penilaian terhadap
efektivitas penyampaian informasi
kepada pasien/keluarga pasien agar
mereka dapat berperan aktif dalam
proses layanan dan memahami
konsekuensi layanan yang diberikan
0
Jumlah 0

EP 1 1. Makanan atau nutrisi yang sesuai
untuk pasien tersedia secara reguler
0
EP 2 2. Sebelum makanan diberikan pada
pasien, makanan telah dipesan dan
dicatat untuk semua pasien rawat inap.
0
EP 3 3. Pemesanan makanan didasarkan atas
status gizi dan kebutuhan pasien
0
EP 4 4. Bila disediakan variasi pilihan
makanan, maka makanan yang diberikan
konsisten dengan kondisi dan kebutuhan
pasien
0
EP 5 5. Diberikan edukasi pada keluarga
tentang pembatasan diit pasien, bila
keluarga ikut menyediakan makanan bagi
pasien.
0
Jumlah 0
KRITERIA 7.9.2 SKOR

EP 1 1. Makanan disiapkan dengan cara yang
baku mengurangi risiko kontaminasi dan
pembusukan
0
EP 2 2. Makanan disimpan dengan cara yang
baku mengurangi risiko kontaminasi dan
pembusukan
EP 3 3. Distribusi makanan secara tepat waktu,
dan memenuhi permintaan dan/atau
kebutuhan khusus
0
Jumlah 0

EP 1 1. Pasien yang pada kajian awal berada
pada risiko nutrisi, mendapat terapi gizi.
0
EP 2 2. Suatu proses kerjasama dipakai untuk
merencanakan, memberikan dan
memonitor pemberian asuhan gizi
0
EP 3 3. Respons pasien terhadap asuhan gizi
dimonitor
0
EP 4 4. Respons pasien terhadap asuhan gizi
dicatat dalam rekam medis
0
Jumlah 0

EP 1 1. Tersedia prosedur pemulangan
dan/tindak lanjut pasien
0
EP 2 2. Ada penanggung jawab dalam
pelaksanaan proses pemulangan
dan/tindak lanjut tersebut
10
EP 3 3. Tersedia kriteria yang digunakan untuk
menetapkan saat pemulangan dan/tindak
lanjut pasien
10
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut terhadap
umpan balik pada pasien yang dirujuk
kembali sesuai dengan prosedur yang
berlaku, dan rekomendasi dari sarana
kesehatan rujukan yang merujuk balik.
10
EP 5 5. Tersedia prosedur dan alternatif
penanganan bagi pasien yang
memerlukan tindak lanjut rujukan akan
tetapi tidak mungkin dilakukan
10
Jumlah 40

EP 1 1. Informasi yang dibutuhkan mengenai
tindak lanjut layanan diberikan oleh
petugas kepada pasien/keluarga pasien
pada saat pemulangan atau jika
dilakukan rujukan ke sarana kesehatan
yang lain
0
EP 2 2. Petugas mengetahui bahwa informasi
yang disampaikan dipahami oleh
0
EP 3 3. Dilakukan evaluasi periodik terhadap
prosedur pelaksanaan penyampaian
informasi tersebut
0
Jumlah 0

EP 1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan
pilihan pasien (misalnya kebutuhan
transportasi, petugas kompeten yang
mendampingi, sarana medis dan
keluarga yang menemani) selama proses
rujukan.
10
EP 2 2. Apabila tersedia lebih dari satu sarana
yang dapat menyediakan pelayanan
rujukan tersebut, pasien/keluarga pasien
diberi informasi yang memadai dan diberi
kesempatan untuk memilih sarana
pelayanan yang diinginkan
10
EP 3 3. Kriteria rujukan dilakukan sesuai
dengan SOP rujukan
10
EP 4 4. Dilakukan persetujuan rujukan dari
10
Jumlah 40
Total Skor 715

Total EP 1510
CAPAIAN 47.35099
BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).
FAKTA DAN ANALISIS ✔ REGULASI DOKUMEN BUKTI
SK Kepala
Puskesmas
tentang
Kebijakan
Pelayanan
Klinis (mulai
dari
pendaftaran
sampai
dengan
pemulangan
dan rujukan),
Panduan
pendaftaran,
SOP
pendaftaran
Bagan alur
pendaftaran
Bukti pelaksanaan
sosialisasi, bukti
pelaksanaan
monitoring kepatuhan
thd prosedur
pendaftaran
Panduan/ Hasil-hasil survey

prosedur
survey
pelanggan
Bukti pelaksanaan
pertemuan
pembahasan hasil
survey dan complain
pelanggan, rencana
tindak lanjut, dan bukti
pelaksanaan tindak
lanjut
SOP
pendaftaran,
SOP
identifikasi
pasien
Media informasi di
tempat pendaftaran
Hasil evaluasi
terhadap
penyampaian
informasi di tempat
pendaftaran
SPO Brosur, leaflet, poster,
penyampaian ketersediaan
informasi informasi tentang
pada sarana pelayanan,
pasien/masya antara lain tarif, jenis
rakat (lihat pelayanan, rujukan,
1.1.1) ketersediaan tempat
tidur untuk
Puskesmas
perawatan/rawat inap
dan informasi lain
yang dibutuhkan
Logbook (catatan)
tanggapan petugas
ketika diminta
informasi oleh
pelanggan. Hasil
evaluasi terhadap
tanggapan petugas
atas permintaan
informasi
Ketersediaan media
informasi ttg hak dan
kewajiban pasien
Bukti sosialisasi hak
dan kewajiban
pasien/pelanggan
pada petugas
bukti-bukti
pelaksanaan
penyampaian
informasi ttg hak dan
kewajiban pasien
pemenuhan
persyaratan
kompetensi petugas
pendaftaran, bukti
pelatihan/sosialisasi
ttg hak dan kewajiban
pasien
Persyaratan
kompetensi
petugas, pola
ketenagaan,
dan
kesesuaian
terhadap
persyaratan
kompetensi
dan pola
ketenagaan,
pelatihan
yang diikuti
Kebijakan, bukti pelaksanaan
panduan, koordinasi
SOP
koordinasi
dalam
pelayanan
klinis
Bukti sosialisasi hak

dan kewajiban pasien
baik kepada pasien
(misal brosur, leaflet,
poster) maupun
karyawan (misal
melalui rapat)
SOP alur
pelayanan
pasien
Bukti sosialisasi SOP
alur pelayanan. Hasil
evaluasi pemahaman
petugas tentang alur
pelayanan
Bukti penyampaian
informasi ttg tahapan
pelayanan klinis
kepada pasien
Brosur, papan
pengumuman tentang
jenis dan jadwal
pelayanan
Bukti-bukti
Perjanjian pelaksanaan
kerja sama rujukan.pelayanan
dengan klinis dengan fasiltas
sarana
pelayanan kesehatan
kesehatan yang bekerjasama
untuk rujukan
klinis, rujukan
diganostik,
dan rujukan
konsultatif,
Bukti pelaksanaan
pertemuan dan hasil
identifikasi hambatan
bahasa, budaya,
bahasa, kebiasaan
dan penghalang lain.
Bukti upaya tindak

lanjut untuk
mengatasi jika ada
pasien dengan
hambatan bahasa,
budaya, kebiasaan,
dan penghalang lain
dalam pelayanan.
Bukti adanya
pelaksanaan tindak
lanjut untuk
mengatasi jika ada
pasien dengan
hambatan bahasa,
budaya, kebiasaan,
dan penghalang lain
dalam pelayanan.
SOP
pengkajian
awal klinis
(screening),
yang meliputi
kajian medis,
kajian
penunjang
medis,
misalnya
kajian gizi,
dan kajian
keperawatan
Persyaratan Bukti hasil kesesuaian
kompetensi, tenaga yang ada
pola dengan persyaratan
ketenagaan, kompetensi
dan kondisi
ketenagaan
yang
memberikan
pelayanan
SOP
klinis
pelayanan
medis, SOP
asuhan
keperawatan,
dan asuhan
profesi
kesehatan
yang lain
Dalam
kebijakan
pelayanan
klinis agar
tercantum
keharusan
praktisi klinis
untuk tidak
melakukan
pengulangan
yang tidak
perlu baik
dalam
pemeriksaan
penunjang
maupun
pemberian
terapi. SOP
pengkajian
mencerminka
n
pencegahan
pengulangan
yang tidak
perlu
Kebijakan Bukti pelaksanaan
yang pertemuan dan
menetapkan kesepakatan isi rekam
informasi medis
yang harus
ada pada
rekam medis
SOP kajian
awal yang
memuat
informasi apa
saja yang
harus
diperoleh
selama
proses
pengkajian
Kebijakan, Koordinasi dan
panduan, komunikasi dalam
SOP pelayanan tercatat
koordinasi dalam rekam medis
dan
komunikasi
tentang
informasi
kajian kepada
petugas/unit
terkait
Pedoman/
SOP Triase
Bukti pelaksanaan
pelatihan dan bukti
sertifikat kompetensi
petugas yang
melayanai di gawat
darurat
SOP rujukan
pasien
emergensi
(yang
memuat
proses
stabilisasi,
dan
memastikan
kesiapan
tempat
rujukan untuk
menerima
rujukan)
bukti kelengkapan
STR, SIP, SIK
petugas pemberi
asuhan pelayanan
klinis. Bukti
pelaksanaan kajian
dalam rekam medis
dilakukan oleh tenaga
kesehatan yang
kompeten
Dalam SK Ka
Puskesmas
tentang
kebijakan
SOP
penangan
kasus yang
membutuhka
n
penanganan
secara tim
antar profesi
bila
dibutuhkan
(termasuk
pelaksanaan
perawatan
kesehatan
masyarakat/h
ome care)
pelayanan
klinis memuat
:”jika
diperlukan
pananganan
secara tim
wajib
SOP
dibentuk tim
pendelegasia
kesehatan
n wewenang
antar profesi”
klinis
Persyaratan Bukti mengikuti
pelatihan pelatihan:sertifikat,
yang harus kerangka acuan
diikuti oleh pelatihan
petugas, jika
tidak tersedia
tenaga
kesehatan
profesional
yang
memenuhi
syarat
Daftar inventaris
peralatan klinis di
Dokumen eksternal:
Standar peralatan
klinis di Puskesmas
Puskesmas, Bukti
evaluasi kelengkapan
peralatan
SOP Jadual pemeliharaan,

pemeliharaan jadual kalibrasi Bukti
peralatan, pelaksanaan
SOP pemeliharaan alat dan
sterilisasi kalibrasi
peralatan
yang perlu
disterilisasi,
jadwal
pemeliharaan
alat
SOP Bukti pelaksanaan
pemeliharaan pemeliharaan sarana,
sarana dan peralatan.Bukti
(gedung), pengecekan peralatan
jadwal yang telah
pelaksanaan, disterilisasi.ukti
SOP monitoring
sterilisasi penggunaan
peralatan peralatan disposable
yang perlu
disterilkan.
Kebijakan
pemeliharaan
sarana dan
peralatan,
dan kebijakan
menjamin
keamanan
peralatan
yang
digunakan
termasuk
tidak boleh
menggunaka
n ulang
(reuse)
peralatan
yang
disposable.
Kebijakan
pelayanan
klinis
memuat Kebij
akan
penyusunan
rencana
layanan. SOP
penyusunan
rencana
layanan
medis. SOP
penyusunan
rencana
layanan
terpadu jika
diperlukan
penanganan
secara tim.
Bukti Sosialisasi
tentang kebijakan
pelayanan klinis, dan
prosedur penyusunan
rencana layanan
medis, dan layanan
terpadu
Kebijakan,
panduan, dan
SOP audit Bukti evaluasi
klinis kesesuaian layanan
klinis dengan rencana
terapi/rencana
asuhan (bukti
pelaksanaan audit
klinis)
Bukti tindak lanjut

terhadap hasil
evaluasi/audit klinis
Bukti evaluasi
tindak lanjut
Bukti SOAP pada
rekam medis
Dalam Bukti kajian

kebijakan kebutuhan biologis,
pelayanan psikologis, social,
klinis memuat spiritual, dan tata nilai
bagaimana dalam rekam medis
proses pasien
penyusunan
rencana
layanan
dilakukan
dengan
mempertimba
ngkan
kebutuhan
biologis,
psikologis,
sosial,
spiritual dan
tata nilai
budaya
pasien. Form
kajian
kebutuhan
biologis,
psikologis,
social,
spiritual, dan
tata nilai
dalam rekam
medis pasien
SK Kepala
Puskesmas
tentang hak
dan
kewajiban
pasien yang
di dalamnya
memuat hak
untuk memilih
tenaga
kesehatan
jika
dimungkinkan
SOP layanan bukti pelaksanaan

terpadu, jika layanan dengan
perlu pendekatan tim
pelayanan
dengan
pendekatan
tim
Dokumentasi SOAP
dari berbagai disiplin
praktisi klinis yang
terkait dalam rekam
medis
Dokumentasi
pelaksanaan asuhan
sesuai dengan
berbagai disiplin
praktisi klinis yang
terkait dalam rekam
medis
Bukti identifikasi risiko
pada saat kajian
pasien
Bukti catatan risiko
pengobatan dalam
rekam medis. Bukti
edukasi pasien ttg
efek samping dan
risiko pengobatan
Dokumentasi SOAP
pada rekam medis
Bukti catatan
pendidikan pasien
pada rekam medis
Bukti pelaksanaan
informed consent
Daftar formulir informed

tindakan yang consent
memerlukan
informed
consent,
Kebijakan,
panduan dan
SOP informed
consent
Bukti dokumentasi
informed consent
Bukti evaluasi dan
tindak lanjut thd
pelaksanaan informed
consent (audit thd
pelaksanaan informed
consent)
Kebijakan,
panduan, dan
SOP rujukan
(dalam
panduan
rujukan
disebutkan
kriteria
rujukan)
Bukti rujukan pasien

(cocokan dengan
kriteria rujukan
SOP periapan
pasien/keluar
ga untuk
rujukan
Bukti pelaksanaan
komunikasi dengan
faskes yang menjadi
tujuan rujukan
SOP rujukan Bukti catatan rujukan
yang di dalam rekam medis
dalamnya apakah meliputi yang
memuat diminta pada EP 2
informasi apa
saja yang
harus
disampaikan
Bukti perjanjian
kerjasama dengan
fasilitas rujukan
Bukti resume klinis

pada pasien rujukan
sda, periksa isi

resume klinis apakah
memuat kondisi
pasien
sda, periksa isi
resume klinis apakah
memuat prosedur dan
tindakan yang telah
dilakukan
Perhatikan sda, periksa isi
pada resume klinis apakah
kebijakan/pan memuat kebutuhan
duan rujukan pasien akan
apakah pelayanan lebih lanjut
mengatur isi
resume klinis
Perhatikan Bukti dalam rekam

dalam medis kegiatan
kebijakan/pan monitoring pasien
duan rujukan pada rujukan
apakah ada langsung
ketentuan
untuk
melakukan
monitoring
kondisi
pasien pada
pasien yang
dirujuk
Perhatikan Bukti bahwa

dalam monitoring dilakukan
kebijakan/pan oleh staf yang
duan rujukan kompeten
apakah ada
persyaratan
kompetensi
untuk petugas
klinis yang
mendampingi
selama
proses
rujukan
Panduan
Praktik Klinis
dan SOP-
SOP klinis
Acuan yang
digunakan untuk
menyusun PPK
maupun SOP klinis
Bukti pelaksanaan
audit/compliance thd
SOP
Bukti kelengkapan
SOAP pada rekam
medis, cocokan
kesesuaian dengan
kondisi pasien (pada
saat telaah rekam
medis
tertutup/terbuka)
Bukti dokumentasi
SOAP pada rekam
medis
Catatan dalam rekam

medis tentang
perkembangan
pasien,
perubahanrencana
layanan, dan
pelaksanaan layanan
Catatan dalam rekam

medis tentang
perkembangan
pasien,
perubahanrencana
layanan, dan
pelaksanaan layanan
Bukti pelaksanaan
informed consent
Daftar kasus-kasus
gawat darurat/berisiko
tinggi yang biasa
ditangani. Bukti
pelaksanaan
pertemuan untuk
mengidentifikasi
kasus-kasus gawat
darurat dan berisiko
tinggi
Kebijakan
pelayanan
klinis memuat
kebijakan
tentang
penanganan
pasien gawat
darurat,SOP
penanganan
pasien gawat
darurat
Kebijakan
pelayanan
klinis memuat
kebijakan
tentang
penanganan
pasien
berisiko
tinggi.SOP
penanganan
pasien
berisiko tinggi
Bukti PKS dengan
sarana kesehatan
lain, jika tidak tersedia
pelayanan gawat
darurat 24 jam
Kebijakan,
panduan, dan
SOP
kewaspadaan
universal thd
infeksi dan
penanganan
pasien
berisiko tinggi
Kebijakan,
panduan, dan
SOP
pemberian
obat/cairan
intravena
SK ttg
indikator
untuk
monitoring
dan evaluasi
pelayanan
klinis (dapat
disatukan
dengan SK
indikator
kinerja, lihat
1.3.1)
Bukti pelaksanaan
monitoring dan
evaluasi terhadap
layanan klinis dengan
menggunakan
indikator yang
ditetapkan
Bukti data hasil

pengumpulan
indikator
Bukti analisis thd
indikator yang
dikumpulkan
Bukti tindak lanjut
terhadap hasil analisis
hasil
monitoring/evaluasi
pelayanan klinis
Kebijakan.
panduan dan
SOP
identifikasi
keluhan
pasien dan
penanganan
keluhan (lihat
1.2.6. EP 1)
Kebijakan,
panduan, dan
SOP untuk
analisis dan
tindak lanjut
terhadap
keluhan (lihat
1.2.6. EP 2)
Bukti tindak
lanjut
terhadap
kelihan (lihat
1.2.6. EP 3)
Bukti
dikumentasi
dan tindak
lanjut thd
keluhan
pelanggan
SK Kepala
Puskesmas
tentang
kebijakan
pelayanan
klinis/pedoma
n pelayanan
kinis memuat
kewajiban
untuk
menghindari
pengulangan
yang tidak
perlu, antara
lain dengan
cara:
penulisan
lengkap
dalam rekam
medis: semua
pemeriksaan
penunjang
diagnostik
tindakan dan
pengobatan
yang
diberikan
pada pasien
dan kewajban
perawat dan
petugas
SK Kepala
Puskesmas
tentang
pelayanan
klinis,
pedoman
pelayanan
klinis juga
memuat
kewajiban
untuk
menjamin
kesinambung
an dalam
pelayanan.S
OP-SOP
layanan klinis
yang berisi
alur
pelayanan
klinis,
pemeriksaan
penunjang,
pengobatan/ti
ndakan dan
rujukan yang
menjamin
kesinambung Kelengkapan
an layanan pendokumentasian
rekam medis baik
tindakan, pengobatan
maupun pemeriksaan
penunjang sebagai
upaya untuk
mencegah
pengulangan yang
tidak perl
Kebijakan,
panduan,
SOP Form penyampaian
penolakan/tid informasi jika menolak
ak atau tidak
melanjutkan melanjutkan
pengobatan pengobatan dan form
penolakan atau tidak
melanjutkan
pengobatan, dan bukti
form yang terisi jika
ada pasien yang
menolak atau tidak
melanjutkan
pengobatan
bukti dokumentasi
penyampaian
informasi jika pasien
menolak/tidak
melanjutkan
pengobatan
sda
sda
Ketersediaan
pelayanan sesuai
dengan kebijakan
bukti pelaksana
adalah petugas yang
kompeten
Kebijakan
dan SOP
pemberian
anestesi lokal
dan sedasi di
Puskesmas.
SK tentang
jenis-jenis
sedasi yang
dapat
dilakukan di
Puskesmas.S
K tentang
persyaratan
tenaga
kesehatan
yang
mempunyai
kewenangan
melakukan
sedasi
bukti pelaksanaan
monitoring dalam
rekam medis
bukti pencatatan
dalam rekam medis
memuat jenis
anestesi/sedasi, dan
tehnis anestesi/sedasi
yang dilakukan
Catatan pada rekam

medis yang
membuktikan
pelaksanaan kajian
sebelum dilakukan
pembedahan
Catatan pada rekam
medis yang
membuktikan adanya
rencana asuhan
tindakan bedah
Catatan pada rekam

medis yang
membuktikan adanya
penjelasan oleh
dokter ttg risiko,
manfaat, komplikasi
postensial, dan
alternatif kepada
pasien/keluarga
bukti informed
consent pada kasus
pembedahan (lihat
pada saat telaah
rekam medis)
SOP-SOP
tindakan
pembedahan
Bukti catatan rekam

medis berisi laporan
operasi
Bukti catatan rekam
medis berisi
monitoring selama
dan setelah
pembedahan
Kebijakan/ Bukti catatan dalam
pedoman rekam medis thd
pelayanan pelaksanaan
klinis memuat penyuluhan/pendidika
kewajiban n pasien/keluarga
praktisi klinis
untuk
melakukan
penyuluhan
dan
pendidikan
pasien.
Bukti catatan dalam

rekam medis thd
pelaksanaan
penyuluhan/pendidika
n pasien/keluarga
yang berisi
sebagaimana diminta
pada EP 2
cek ketersediaan
panduan, dan cek
catatan ttg metoda
yang digunakan
dalam memberikan
penyuluhan/pendidika
n pada pasien
Bukti evaluasi thd
efektivitas
penyampaian
informasi/pendidikan/
penyuluhan pada
pasien (cek dalam
rekam medis apakah
ada catatan petugas
menanyakan
pemahaman thd apa
yang disampaikan)
Lihat: Catatan
pemberian nutrisi
pada pasien (dalam
rekam medis atau
buku/form catatan
khusus)
SOP bukti catatan

penyediaan pemesanan diit
makanan pasien
pada pasien
bukti catatan
asesmen status gizi
pasien pada rekam
medis (ADIME)
sda: cek apakah jika
disediakan variasi
menu, disesuaikan
dengan kebutuhan
dan kondisi
pasien/hasil asesmen
status gizi
Bukti catatan dalam
rekam medis ttg
edukasi pasien terkait
dengan pembatasan
diit (pada kasus-kasus
yang memerlukan
pembatasan diit), jika
keluarga
menyediakan
makanan sendiri
SOP
penyiapan
makanan dan
distribusi
makanan
mencerminka
n upaya
mengurangi
risiko
terhadap
kontaminsasi
dan
pembusukan
Jadual pelaksanaan
distribusi makanan,
catatan pelaksanaan
kegiatan distribusi
makanan
Bukti Pelaksanaan
asuhan gizi pada
pasien dengan risiko
nutrisi
SOP asuhan Bukti Pelaksanaan
gizi asuhan gizi pada
pasien dengan risiko
nutrisi
Bukti pelaksanaan
monitoring status gizi
pada rekam medis
Bukti catatan dalam

rekam medis ttg
respons pasien thd
asuhan gizi yang
diberikan
SOP
pemulangan
dan tindak
lanjut
Kebijakan
pelayanan
klinis juga
memuat siapa
yang
berhak/bertan
ggung jawab
untuk
memulangkan
pasien
(DPJP)
Kebijakan
pelayanan
klinis yang
memuat
kriteria
pemulangan
dan/tindak
lanjut pasien
Bukti pelaksanaan
tindak lanjut rujukan
SOP tindak balik
lanjut
terhadap
umpan balik
dari sarana
kesehatan
rujukan yang
merujuk balik
SOP alternatif Bukti penyampaian
penanganan informasi tentang (dan
pasien yang penyediaan)
memerlukan alternative pelayanan
rujukan tetapi pada pasien yang
tidak mungkin semestinya dirujuk
dilakukan tatapi tidak mungkin
dirujuk
Bukti pemberian
informasi tentang
tindak lanjut layanan
pada saat
pemulangan atau
rujukan
Bukti bahwa pasien

paham tentang
informasi yang
diberikan (dapat
berupa paraf pada
form informasi yang
disampaikan)
SOP Bukti evaluasi thd
pemulangan pelaksanaan prosedur
pasien/rujuka penyampaian
n yang informasi tindak lanjut
didalamnya pada saat
memuat pemulangan/rujukan
penyampaian
informasi
tindak lanjut
pada saat
pemulangan
atau rujukan
Kebijakan/ Bukti dilakukan

panduan/SOP identifikasi
rujukan kebutuhan/pilihan
memuat pasien pada saat
kewajiban rujukan
dilaksanakan
identifikasi
kebutuhah/pili
han pasien
selama
proses
rujukan
Catatan dalam rekam

medis yang
menyatakan
informasisebagaiman
a diminta pada EP 2
sudah diberikan
Kebijakan/ bukti pelaksanaan

panduan/SOP rujukan sesuai kriteria
rujukan yang rujukan
memuat
kriteria
rujukan
bukti pelaksanaan
rujukan sesuai kriteria
rujukan yang
ditandatangani pasien
atau keluarga
Pasien (LKPP).
OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI
Bagan alur
pendaftaran
Observasi thd pemahaman
proses petugas ttg
pendaftaran prosedur
pasien yang pendaftaran
dilakukan oleh
petugas
pendaftaran
Papan alur pemahaman

pasien, brosur, pasien ttg
leaflet, poster, prosedur
dsb pendaftaran
Pengamatan Bagaimana simulasi proses
terhadap proses proses pendaftaran,
pendaftaran, pendaftaran perhatikan proses
yang identifikasi pasien,
memperhatikan dan proses
keselamatan pengambilan rekam
pasien: terutama medis agar tidak
pada proses terjadi kesalahan
identifikasi identitas
pasien, dan
keamanan pada
waktu proses
pendaftaran
Ketersediaan
media informasi
di tempat
pendaftaran.
wawancara pada
pasien: apakah
pasien
mendapatkan
informasi sesuai
yang mereka
butuhkan
Pengamatan wawancara pada
terhadap pasien: apakah
komunikasi mudah mendapat
petugas dan informasi seperti
pasien pada yang diminta
saat pendaftaran pada EP 3
Pengamatan
terhadap
komunikasi
petugas dan
pasien pada
saat pendaftaran
Ketersediaan
informasi
tentang fasilitas
rujukan, MOU
dengan tempat
rujukan
Ketersediaan
informasi
tentang bentuk
kerjasama
dengan fasilitas
rujukan lain
proses Pemahaman simulasi petugas ttg
pelayanan rawat petugas ttg hak pelayanan yang
jalan/rawat inap dan kewajiban memperhatikan hak
yang pasien dan kewajiban
memperhatikan pasien
hak dan
kewajiban
pasien
pemahaman simulasi petugas

petugas pendaftaran dalam
pendaftaran ttg pelayanan
hak dan
kewajiban pasien
observasi proses
pendaftaran:
keramahan,
sikap tanggap,
dan efisiensi
dalam proses
pendaftaran
proses
pelaksanaan
koordinasi
Proses
pemberian
pelayanan yang
memperhatikan
hak dan
kewajiban
pasien
pemahaman
petugas ttg
prosedur
pelayanan klinis
wawanara pasien
ttg pemahaman
thd
tahapan/prosedur
pelayanan
Pengamatan
proses
pelayanan jika
ada pasien
dengan
kebutuhan
khusus
observasi proses wawancara pada
pelayanan klinis, petugas: acuan
telaah rekam dalam
medis tertutup memberikan
maupun terbuka pelayanan/asuha
n
telaah rekam
medis tertutup
maupun terbuka:
dilihat
pencatatan yang
tertib thd
pemeriksaan
penunjang
dtindakan dan
pengobatan
yang diberikan
telaah rekam
medis tertutup
maupun
terbuka:Isi
rekam medis
meliputi
informasi untuk
kajian medis,
kajian
keperawatan,
dan kajian
pengamatan proses koordinasi
profesi
proses antar petugas
kesehatan dalam
koordinasi lain pemberi
pemberian pelayanan klinis
pelayanan, dan dengan
telaah rekam petugas
medis tertutup kesahatan yang
dan telaah lain
rekam medis
terbuka
proses pemahaman thd simulasi

pelaksanaan proses triasi pelaksanaan triase
triase di ruang
gawat
darurat/ruang
pelayanan
proses pemahaman simulasi

pelaksanaan bagaimana pelaksanaan triase
triase memprioritaskan
pasien berdasar
urgensi
Bukti resume proses rujukan
medis pasien pasien,
yang dirujuk bagaimana
yang proses rujukan
menunjukkan jika pasien dalam
kondisi stabil kondisi tidak
pada saat stabil
dirujuk (telaah
rekam medis)
proses
pelaksanaan
kajian oleh
tenaga yang
kompeten
Bukti rekam wawancara pada
medis pada petugas
kasus yang bagaimana
ditangani antar penanganan
profesi pasien yang
memerlukan
pendekatan tim,
misalnya kasus tb
baru, kasus DHF,
dsb
pemahaman
petugas tentang
kbeijakan dan
prosedur
penyusunan
rencana asuhan
proses Wawancara pada
penyusunan pasien:
rencana asuhan: bagaimana
keterlibatan pasien dilibatkan
pasien dalam dalam asuhan
penyusunan
rencana asuhan
kelengkapan
SOAP pada
telaah rekam
medis baik
tertutup maupun
terbuka
apakah ada
pilihan bagi
pasien untuk
memilih tenaga
kesehatan yang
memberi
pelayanan
proses pelayanan
dengan
pendekatan tim
bukti SOAP
pada telaah
rekam medis
dan kejelasan
tahapan waktu
pelayanan,
misalnya: kapan
tindakan akan
dilakukan, kapan
pasien harus
kontrol
Proses asesmen
risiko pada saat
kajian awal
pasien
Proses edukasi
pasien ttg efek
samping dan
risiko
pengobatan
Proses Wawancara pada

pelaksanaan pasien/praktisi
informed klinis ttg
consent pelaksanaan
informed consent
Lakukan Wawancara pada
observasi proses praktisi klinis ttg
rujukan, jika bagaimana
pada saat survei proses rujukan
ada pasien yang dilakukan, kriteria
dirujuk ke faskes rujukan, dan
yang lain bagaimana
memastikan
pasien akan
diterima di tempat
rujukan
Lakukan Mintalah praktisi
observasi proses klinis untuk
rujukan, jika mensimulasikan
pada saat survei proses rujukan
ada pasien yang (berikan skenario
dirujuk ke faskes kasus)
yang lain,
perhatikan cata
penyampaian
kepada
pasien/keluarga
sda, perhatikan sda (perhatikan isi

isi informasi informasi)
Bagaimana
proses rujukan
pada pasien kritis
Siapa petugas
yang
mendampingi,
adakah kriteria
tertentu untuk
petugas yang
boleh
mendampingi,
dan apa yang
dilakukan
petugas selama
mendampingi
Tanyakan acuan
yang digunakan
dalam proses
pelayanan baik
pada dokter,
bidan, perawat,
dan praktisi klinis
yang lain
Observasi pada
saat pelayanan
pasien
Amati Proses Tanyakan
pemberian bagaimana
obat/cairan proses pemberian
intravena (jika obat/cairan
ada pasien yang intravena
mendapat terapi
atau cairan
intravena)
Tanyakan
bagaimana
proses monitoring
dan evaluasi
layanan klinis
Tanyakan
bagaimana
proses/upaya
untuk mencegah
terjadinya
pengulangan
yang tidak perlu
Tanyakan
bagaimana
proses/upaya
untuk menjamin
kesinambungan
pelayanan pada
pasien
Tanyakan
bagaimana
integrasi
pelayanan klinis
dan penunjang
untuk mencegah
terjadinya
pengulangan
yang tidak perlu
Menanyakan Simulasi ttg apa
bagaiaman yang dilakukan oleh
proses jika pasien petugas, jika pasien
menolak/tidak menolak/tidak
melanjutkan melanjutkan
pengobatan pengobatan
(berikan skenario
kasus)
tanyakan
informasi apa
saja yang
disampaikan
petugas pada
pasien/keluarga
jika menlak atau
tidak melanjutkan
pengobatan
sda
sda sda
sda sda
Amati proses tanyakan
pemberian bagaimana
anestesi dan pelaksanaan
monitoring anestesi dan
selama monitoringnya
pemberian
anestesi (jika
ada kasus)
Tanyakan pada
dokter bagaimana
proses asesmen,
rencana
pembedahan,
tindakan
pembedahan,
dan penyampaian
informasi pada
pasien
lakukan Tanyakan Mintalah simulasi
observasi bagaimana pelaksanaan
pelaksanaan melakukan edukasi pasien
pendidikan/peny penyuluhan/pendi (surveior dapat
uluhan pada dikan pada memberikan
pasien, pasien jika pasien skenario kasus)
perhatikan mempunyai
metoda dan keterbatasan/ken
media yang dala (bahasa,
digunakan pendengaran,
penglihatan, dsb)
Lakukan
observasi proses
penyediaan
makanan pada
pasien rawat
inap: perhatikan
apakah
disediakan
secara reguler
Lakukan
wawancara pada
pasien/keluarga
dan petugas gizi:
apakah dan
bagaimana
edukasi tentang
diit diberikan
pada
pasien/keluarga,
jika
pasien/keluarga
membawa
makanan sendiri
proses
penyiapan
makanan
apakah
mengurangi
risiko
kontaminasi dan
pembusukan,
perhatikan
higiene dalam
penyiapan
makanan
proses
penyimpanan
makanan
apakah
mengurangi
risiko
kontaminasi dan
pembusukan
Tanyakan pada
pasien dan
petugas gizi, jika
ada permintaan
khusus atau
pasien dengan
kebtuhan khusus
tanyakan pada
petugas apakah
tersedia peluang
untuk memilih
sarana rujukan
dan bagaimana
informasi ttg
pilihan tsb
disampaikan
Fakta dan analisis REKOMENDASI
Ada SK Kepala Puskesmas tentang

Perbaiki lampiran SK Kepala
Kebijakan Pelayanan Klinis (mulai dari
Puskesmas tentang Kebijakan
pendaftaran sampai dengan pemulangan
Pelayanan Klinis (mulai dari
dan rujukan), tetapi lampirannya belum
pendaftaran sampai dengan
tepat, ada Panduan pendaftaran, ada SOP
pemulangan dan rujukan),
pendaftaran
Ada Bagan alur pendaftaran

Belum ada bukti pelaksanaan sosialisasi, Lakukan sosialisasi alur
belum ada bukti pelaksanaan monitoring pendaftaran secara
kepatuhan thd prosedur pendaftaran berkala ,lakukan monitoring
kepatuhan petugas thd prosedur
pendaftaran
pemahaman pasien ttg prosedur

pendaftaran belum bagus
Sosialisasikan alur pendaftaran

Belum ada hasil-hasil survey kepuasan Lakukan survey kepuasan
pelanggan pelanggan, analisis hasil survei
dan dilaporkan kepada tim mutu
Lakukan pertemuan pembahasan
Belum ada bukti pelaksanaan pertemuan
hasil survey dan complain
pembahasan hasil survey dan complain
pelanggan, rencana tindak lanjut,
pelanggan, rencana tindak lanjut, dan bukti
dan bukti pelaksanaan tindak
pelaksanaan tindak lanjut
lanjut
Ada SOP pendaftaran, SOP identifikasi Perhatikan pengertian, tujuan sk

pasien tetapi pengertiannya belum jelas. dan langkah-langkah SOP
Tujuannya belum jelas kebijakannya belum identifikasi pasien
ada dan langkahnya belum tepat
Ada Media informasi di tempat pendaftaran Lengkapi Media informasi di

tetapi belum lengkap tempat pendaftaran
Belum ada Hasil evaluasi terhadap Lakukan evaluasi terhadap

penyampaian informasi di tempat penyampaian informasi di tempat
pendaftaran pendaftaran
Ada SPO penyampaian informasi pada Perhatikan langkah-langkah SPO
pasien/masyarakattetapi langkahnya belum penyampaian informasi pada
tepat pasien/masyarakat
Pelanggan mendapat tanggapan sesuai

yang dibutuhkan ketika meminta informasi
kepada petugas
Ketersediaan informasi tentang fasilitas

rujukan, MOU dengan tempat rujukan
Ketersediaan informasi tentang bentuk

kerjasama dengan fasilitas rujukan lain
Sudah Ketersediaan media informasi ttg

hak dan kewajiban pasien
Ada bukti sosialisasi hak dan kewajiban
pasien/pelanggan pada petugas
Ada bukti-bukti pelaksanaan penyampaian

informasi ttg hak dan kewajiban pasien
Pendaftaran dilakukan oleh petugas yang
terlatih dengan memperhatikan hak-hak
pasien/ keluarga pasien
Buat Persyaratan kompetensi

Belum ada Persyaratan kompetensi petugas, pola ketenagaan, dan
petugas, pola ketenagaan, dan kesesuaian kesesuaian terhadap persyaratan
terhadap persyaratan kompetensi dan pola kompetensi dan pola ketenagaan,
ketenagaan, pelatihan yang diikuti pelatihan yang diikuti
Petugas tersebut bekerja dengan efisien,
ramah, dan responsif terhadap kebutuhan
pelanggan
Belum Ada Kebijakan, panduan, SOP Buat Kebijakan, panduan, SOP
koordinasi dalam pelayanan klinis koordinasi dalam pelayanan klinis
Ada bukti sosialisasi hak dan kewajiban

pasien baik kepada pasien (misal brosur,
leaflet, poster) maupun karyawan (misal
melalui rapat)
Lakukan sosialisasi SOP alur

Belum ada bukti sosialisasi SOP alur pelayanan. Lakukan evaluasi
pelayanan. Hasil evaluasi pemahaman pemahaman petugas tentang alur
petugas tentang alur pelayanan pelayanan
Belum ada bukti penyampaian informasi ttg Buktikan penyampaian informasi
tahapan pelayanan klinis kepada pasien ttg tahapan pelayanan klinis
kepada pasien
Ada Brosur, papan pengumuman tentang

jenis dan jadwal pelayanan
Ada bukti pelaksanaan rujukan.pelayanan
klinis dengan fasiltas pelayanan kesehatan
yang bekerjasama
Belum ada bukti pelaksanaan pertemuan Lakukan pertemuan membahas
dan hasil identifikasi hambatan bahasa, identifikasi hambatan bahasa,
budaya, bahasa, kebiasaan dan budaya, bahasa, kebiasaan dan
penghalang lain. penghalang lain.
Lakukan tindak lanjut untuk

Belum ada bukti upaya tindak lanjut untuk mengatasi jika ada pasien dengan
mengatasi jika ada pasien dengan hambatan bahasa, budaya,
hambatan bahasa, budaya, kebiasaan, dan kebiasaan, dan penghalang lain
penghalang lain dalam pelayanan. dalam pelayanan.
Belum ada bukti adanya pelaksanaan Lakukan tindak lanjut untuk

tindak lanjut untuk mengatasi jika ada mengatasi jika ada pasien dengan
pasien dengan hambatan bahasa, budaya, hambatan bahasa, budaya,
kebiasaan, dan penghalang lain dalam kebiasaan, dan penghalang lain
pelayanan. dalam pelayanan.
Ada SOP pengkajian awal klinis

(screening), yang meliputi kajian medis,
kajian penunjang medis, misalnya kajian
gizi, dan kajian keperawatan
Belum ada bukti Persyaratan kompetensi, Buat Persyaratan kompetensi,
pola ketenagaan, dan kondisi ketenagaan pola ketenagaan, dan kondisi
yang memberikan pelayanan klinis ketenagaan yang memberikan
pelayanan klinis
Belum ada SOP pelayanan medis, SOP Buat SOP pelayanan medis, SOP
asuhan keperawatan, dan asuhan profesi asuhan keperawatan, dan asuhan
kesehatan yang lain profesi kesehatan yang lain
Belum ada bukti pelaksanaan pertemuan Lakukan pertemuan membahas

dan kesepakatan isi rekam medis kesepakatan isi rekam medis
Informasi tersebut belum meliputi informasi Informasi tersebut meliputi
yang dibutuhkan untuk kajian medis, kajian informasi yang dibutuhkan untuk
keperawatan, dan kajian lain yang kajian medis, kajian keperawatan,
diperlukan dan kajian lain yang diperlukan
Koordinasi dan komunikasi dalam

pelayanan tercatat dalam rekam medis
Ada Pedoman/SOP Triase tetapi Perhatikan langkah SOP Triase

langkahnya belum tepat sesuaikan dengan kondisi pkm
Ada bukti pelaksanaan pelatihan dan bukti

sertifikat kompetensi petugas yang
melayanai di gawat darurat
Pasien diprioritaskan atas dasar urgensi

kebutuhan.
Belum ada bukti resume medis pasien Buat resume medis pasien yang
yang dirujuk yang menunjukkan kondisi dirujuk yang menunjukkan kondisi
stabil pada saat dirujuk (telaah rekam stabil pada saat dirujuk (telaah
medis) rekam medis)
Ada bukti kelengkapan STR, SIP, SIK

petugas pemberi asuhan pelayanan klinis.
Bukti pelaksanaan kajian dalam rekam
medis dilakukan oleh tenaga kesehatan
yang kompeten
Belum ada bukti rekam medis pada kasus Belum ada bukti rekam medis
yang ditangani antar profesi pada kasus yang ditangani antar
profesi
Ada SOP pendelegasian wewenang klinis

Belum ada bukti mengikuti Buktikan mengikuti
pelatihan:sertifikat, kerangka acuan pelatihan:sertifikat, kerangka
pelatihan acuan pelatihan
Ada Daftar inventaris peralatan klinis di
Dokumen eksternal: Standar peralatan
klinis di Puskesmas Puskesmas, Belum
ada bukti evaluasi kelengkapan peralatan
Lakukan evaluasi kelengkapan peralatan

Belum ada Jadual pemeliharaan, jadual Buat Jadual pemeliharaan, jadual
kalibrasi Bukti pelaksanaan pemeliharaan kalibrasi Bukti pelaksanaan
alat dan kalibrasi pemeliharaan alat dan kalibrasi
Belum ada bukti pelaksanaan Lakukan pemeliharaan sarana,
pemeliharaan sarana, dan peralatan.Bukti dan peralatan.Bukti pengecekan
pengecekan peralatan yang telah peralatan yang telah
disterilisasi.ukti monitoring penggunaan disterilisasi.ukti monitoring
peralatan disposable penggunaan peralatan disposable
Ada Kebijakan pelayanan klinis
memuat Kebijakan penyusunan rencana Perhatikan langkah-langkah SOP
layanan. Ada SOP penyusunan rencana penyusunan rencana layanan
layanan medis. SOP penyusunan rencana medis. SOP penyusunan rencana
layanan terpadu jika diperlukan layanan terpadu jika diperlukan
penanganan secara tim. Tetapi langkahnya penanganan secara tim.
belum tepat
Lakukan Sosialisasi tentang

Belum ada bukti Sosialisasi tentang kebijakan pelayanan klinis, dan
kebijakan pelayanan klinis, dan prosedur prosedur penyusunan rencana
penyusunan rencana layanan medis, dan layanan medis, dan layanan
layanan terpadu terpadu
Belum ada bukti evaluasi kesesuaian Lakukan evaluasi kesesuaian

layanan klinis dengan rencana layanan klinis dengan rencana
terapi/rencana asuhan (bukti pelaksanaan terapi/rencana asuhan (bukti
audit klinis) pelaksanaan audit klinis)
Belum ada bukti tindak lanjut terhadap Lakukan tindak lanjut terhadap
hasil evaluasi/audit klinis hasil evaluasi/audit klinis
Belum ada bukti evaluasi terhadap Lakukan evaluasi terhadap

pelaksanaan tindak lanjut pelaksanaan tindak lanjut
Belum ada bukti kajian kebutuhan biologis, Lakukan kajian kebutuhan
psikologis, social, spiritual, dan tata nilai biologis, psikologis, social,
dalam rekam medis pasien spiritual, dan tata nilai dalam
rekam medis pasien
Belum ada bukti pelaksanaan layanan Buktikan pelaksanaan layanan
dengan pendekatan tim dengan pendekatan tim
Ada bukti SOAP pada telaah rekam medis

dan kejelasan tahapan waktu pelayanan,
misalnya: kapan tindakan akan dilakukan,
kapan pasien harus kontrol
Ada Bukti identifikasi risiko pada saat
kajian pasien
Belum ada bukti catatan risiko pengobatan Buktikan catatan risiko

dalam rekam medis. Belum ada bukti pengobatan dalam rekam medis.
edukasi pasien ttg efek samping dan risiko Lakukan edukasi pasien ttg efek
pengobatan samping dan risiko pengobatan
Belum ada bukti catatan pendidikan pasien Buktikan catatan pendidikan

pada rekam medis pasien pada rekam medis
Belum ada Daftar tindakan yang Buat Daftar tindakan yang

memerlukan informed consent, memerlukan informed consent,
tiap unit layanan yang melakukan
tindakan
Kebijakan, panduan dan SOP informed

consent
Belum ada bukti evaluasi dan tindak lanjut Lakukan evaluasi dan tindak lanjut
thd pelaksanaan informed consent (audit thd pelaksanaan informed consent
thd pelaksanaan informed consent) (audit thd pelaksanaan informed
consent)
Kebijakan, panduan, dan SOP rujukan

(dalam panduan rujukan disebutkan kriteria
rujukan)
Belum ada bukti dalam rekam medis Buktikan dalam rekam medis
kegiatan monitoring pasien pada rujukan kegiatan monitoring pasien pada
langsung rujukan langsung
Belum ada bukti pelaksanaan Lakukann audit/compliance thd
audit/compliance thd SOP SOP
Ada Daftar kasus-kasus gawat
darurat/berisiko tinggi yang biasa
ditangani. Belum ada bukti pelaksanaan
pertemuan untuk mengidentifikasi kasus-
kasus gawat darurat dan berisiko tinggi
Lakukan pertemuan untuk
mengidentifikasi kasus-kasus
gawat darurat dan berisiko tinggi
Kebijakan pelayanan klinis memuat

kebijakan tentang penanganan pasien
gawat darurat,SOP penanganan pasien
gawat darurat
Belum ada Kebijakan, ada panduan, dan Buat Kebijakan kewaspadaan
ada SOP kewaspadaan universal thd universal thd infeksi dan
infeksi dan penanganan pasien berisiko penanganan pasien berisiko tinggi
tinggi
Belum ada SK ttg indikator untuk Buat SK ttg indikator untuk
monitoring dan evaluasi pelayanan klinis monitoring dan evaluasi pelayanan
(dapat disatukan dengan SK indikator klinis (dapat disatukan dengan SK
kinerja, lihat 1.3.1) indikator kinerja, lihat 1.3.1)
Belum ada bukti pelaksanaan monitoring Lakukan monitoring dan evaluasi

dan evaluasi terhadap layanan klinis terhadap layanan klinis dengan
dengan menggunakan indikator yang menggunakan indikator yang
ditetapkan ditetapkan
Belum ada bukti data hasil pengumpulan Lakukan pengumpulan data

indikator indikator
Belum ada bukti analisis thd indikator yang Lakukan analisis thd indikator
dikumpulkan yang dikumpulkan
Belum ada bukti tindak lanjut terhadap Lakukan tindak lanjut terhadap
hasil analisis hasil monitoring/evaluasi hasil analisis hasil
pelayanan klinis monitoring/evaluasi pelayanan
klinis
Minta di bab 1 Kebijakan. panduan dan
SOP identifikasi keluhan pasien dan
penanganan keluhan (lihat 1.2.6. EP 1)
Kebijakan, panduan, dan SOP untuk
analisis dan tindak lanjut terhadap keluhan
(lihat 1.2.6. EP 2)
Bukti tindak lanjut terhadap kelihan (lihat

1.2.6. EP 3)
Belum ada bukti dikumentasi dan tindak Buktikan dikumentasi dan tindak
lanjut thd keluhan pelanggan lanjut thd keluhan pelanggan
belum ada bukti pelaksana adalah petugas buktikan pelaksana adalah
yang kompeten petugas yang kompeten
Lakukan monitoring dalam rekam medis
belum ada bukti pencatatan dalam rekam Lakukan pencatatan dalam rekam
medis memuat jenis anestesi/sedasi, dan medis memuat jenis
tehnis anestesi/sedasi yang dilakukan anestesi/sedasi, dan tehnis
anestesi/sedasi yang dilakukan
Belum ada Catatan pada rekam medis Lakukan penCatatan pada rekam
yang membuktikan pelaksanaan kajian medis yang membuktikan
sebelum dilakukan pembedahan pelaksanaan kajian sebelum
dilakukan pembedahan
Belum ada Catatan pada rekam medis Lakukan pencatatan pada rekam
yang membuktikan adanya rencana medis yang membuktikan adanya
asuhan tindakan bedah rencana asuhan tindakan bedah
Belum ada Catatan pada rekam medis Lakukan penCatatan pada rekam
yang membuktikan adanya penjelasan medis yang membuktikan adanya
oleh dokter ttg risiko, manfaat, komplikasi penjelasan oleh dokter ttg risiko,
postensial, dan alternatif kepada manfaat, komplikasi postensial,
pasien/keluarga dan alternatif kepada
pasien/keluarga
Belum ada bukti catatan rekam medis Buktikan catatan rekam medis
berisi laporan operasi berisi laporan operasi
Belum ada bukti catatan rekam medis Buktikan catatan rekam medis
berisi monitoring selama dan setelah berisi monitoring selama dan
pembedahan setelah pembedahan
Belum ada bukti catatan dalam rekam Buktikan catatan dalam rekam
medis thd pelaksanaan medis thd pelaksanaan
penyuluhan/pendidikan pasien/keluarga penyuluhan/pendidikan
pasien/keluarga
medis thd pelaksanaan medis thd pelaksanaan
penyuluhan/pendidikan pasien/keluarga penyuluhan/pendidikan
yang berisi sebagaimana diminta pada EP pasien/keluarga yang berisi
2 sebagaimana diminta pada EP 2
Belum ada bukti evaluasi thd efektivitas Lakukan evaluasi thd efektivitas
penyampaian penyampaian
informasi/pendidikan/penyuluhan pada informasi/pendidikan/penyuluhan
pasien (cek dalam rekam medis apakah pada pasien (cek dalam rekam
ada catatan petugas menanyakan medis apakah ada catatan
pemahaman thd apa yang disampaikan) petugas menanyakan pemahaman
thd apa yang disampaikan)
Makanan atau nutrisi belum sesuai untuk Makanan atau nutrisi harus
pasien tersedia secara reguler sesuai untuk pasien tersedia
secara reguler
belum ada bukti catatan pemesanan diit Buktikan catatan pemesanan diit
pasien pasien
belum ada bukti catatan asesmen status Buktikan catatan asesmen status
gizi pasien pada rekam medis (ADIME) gizi pasien pada rekam medis
(ADIME)
medis ttg edukasi pasien terkait dengan medis ttg edukasi pasien terkait
pembatasan diit (pada kasus-kasus yang dengan pembatasan diit (pada
memerlukan pembatasan diit), jika kasus-kasus yang memerlukan
keluarga menyediakan makanan sendiri pembatasan diit), jika keluarga
menyediakan makanan sendiri
Belum ada SOP penyiapan makanan dan Buat SOP penyiapan makanan
distribusi makanan mencerminkan upaya dan distribusi makanan
mengurangi risiko terhadap kontaminsasi mencerminkan upaya mengurangi
dan pembusukan risiko terhadap kontaminsasi dan
pembusukan
Ada Jadual pelaksanaan distribusi
makanan, belum ada catatan pelaksanaan
kegiatan distribusi makanan
Belum ada bukti Pelaksanaan asuhan gizi Lakukan asuhan gizi pada pasien
pada pasien dengan risiko nutrisi dengan risiko nutrisi
Belum ada bukti Pelaksanaan asuhan gizi Lakukan asuhan gizi pada pasien
pada pasien dengan risiko nutrisi dengan risiko nutrisi
Belum ada bukti pelaksanaan monitoring Lakukan monitoring status gizi

status gizi pada rekam medis pada rekam medis
medis ttg respons pasien thd asuhan gizi medis ttg respons pasien thd
yang diberikan asuhan gizi yang diberikan
Ada SOP pemulangan dan tindak lanjut Perhatikan pengertian, tujuan,

tetapi pengertian, tujuan, kebijakan dan kebijakan dan refrensinya SOP
refrensinya belum tepat pemulangan dan tindak lanjut
Belum ada bukti pemberian informasi Buktikan pemberian informasi
tentang tindak lanjut layanan pada saat tentang tindak lanjut layanan pada
pemulangan atau rujukan saat pemulangan atau rujukan
Belum ada bukti bahwa pasien paham Buktikan bahwa pasien paham
tentang informasi yang diberikan (dapat tentang informasi yang diberikan
berupa paraf pada form informasi yang (dapat berupa paraf pada form
disampaikan) informasi yang disampaikan)
Belum ada bukti evaluasi thd pelaksanaan Lakukan evaluasi thd
prosedur penyampaian informasi tindak pelaksanaan prosedur
lanjut pada saat pemulangan/rujukan penyampaian informasi tindak
lanjut pada saat
pemulangan/rujukan
Bukti dilakukan identifikasi

kebutuhan/pilihan pasien pada saat
rujukan
BAB.V
Puskesmas Gimpu
Kab./Kota Sigi
KRITERIA 8.1.1. Elemen Penilaian SKOR ✔

EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis pemeriksaan
laboratorium yang dapat dilakukan di
Puskesmas
5
EP 2 2. Tersedia jenis dan jumlah petugas
kesehatan yang kompeten sesuai kebutuhan
dan jam buka pelayanan
10
EP 3 3. Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh
analis/petugas yang terlatih dan
berpengalaman
10
EP 4 4. Interpretasi hasil pemeriksaan
laboratorium dilakukan oleh petugas yang
terlatih dan berpengalaman
0
Jumlah 25

permintaan pemeriksaan, penerimaan
spesimen, pengambilan dan penyimpan
spesimen
10
EP 2 2. Tersedia prosedur pemeriksaan
laboratorium 10
EP 3 3. Dilakukan pemantauan secara berkala
terhadap pelaksanaan prosedur tersebut
0
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap ketepatan
waktu penyerahan hasil pemeriksaan
laboratorium 0
pemeriksaan di luar jam kerja (pada
Puskesmas rawat inap atau pada Puskesmas
yang menyediakan pelayanan di luar jam
kerja)
0
EP 6 6. Ada kebijakan dan prosedur untuk
pemeriksaan yang berisiko tinggi (misalnya
spesimen sputum, darah dan lainnya)
0
EP 7 7. Tersedia prosedur kesehatan dan
keselamatan kerja, dan alat pelindung diri
bagi petugas laboratorium
0
EP 8 8. Dilakukan pemantauan terhadap
penggunaan alat pelindung diri dan
pelaksanaan prosedur kesehatan dan
keselamatan kerja 0
EP 9 9. Tersedia prosedur pengelolaan bahan
berbahaya dan beracun, dan limbah medis
hasil pemeriksaan laboratorium
0
EP 10 10. Tersedia prosedur pengelolaan reagen di
laboratorium 5
EP 11 11. Dilakukan pemantauan dan tindak lanjut
terhadap pengelolaan limbah medis apakah
sesuai dengan prosedur 5
Jumlah 30

EP 1 1. Pimpinan Puskesmas menetapkan waktu
yang diharapkan untuk laporan hasil
pemeriksaan.
0
EP 2 2. Ketepatan waktu melaporkan hasil
pemeriksaan yang urgen/gawat darurat
diukur.
0
EP 3 3. Hasil laboratorium dilaporkan dalam
kerangka waktu guna memenuhi kebutuhan
pasien
0
Jumlah 0

EP 1 1. Metode kolaboratif digunakan untuk
mengembangkan prosedur untuk pelaporan
hasil yang kritis dan pemeriksaan diagnostik
0
EP 2 2. Prosedur tersebut menetapkan nilai
ambang kritis untuk setiap tes
0
EP 3 3. Prosedur tersebut menetapkan oleh siapa
dan kepada siapa hasil yang kritis dari
pemeriksaan diagnostik harus dilaporkan
0
EP 4 4. Prosedur tersebut menetapkan apa yang
dicatat di dalam rekam medis pasien
0
EP 5 5. Proses dimonitor untuk memenuhi
ketentuan dan dimodifikasi berdasarkan hasil
monitoring
0
Jumlah 0

EP 1 1. Ditetapkan reagensia esensial dan bahan
lain yang harus tersedia
10
EP 2 2. Reagensia esensial dan bahan lain tersedia,
dan ada proses untuk menyatakan jika reagen
tidak tersedia
0
EP 3 3. Semua reagensia disimpan dan didistribusi
sesuai pedoman dari produsen atau instruksi
penyimpanan dan distribusi yang ada pada
kemasan 0
EP 4 4. Tersedia pedoman tertulis yang
dilaksanakan untuk mengevaluasi semua
reagensia agar memberikan hasil yang akurat
dan presisi 5
EP 5 5. Semua reagensia dan larutan diberi label
secara lengkap dan akurat
0
Jumlah 15

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan
nilai/rentang nilai rujukan untuk setiap
pemeriksaan yang dilaksanakan
5
EP 2 2. Rentang nilai rujukan ini harus disertakan
dalam catatan klinis pada waktu hasil
pemeriksaan dilaporkan
0
EP 3 3. Pemeriksaan yang dilakukan oleh
laboratorium luar harus mencantumkan
rentang nilai
10
EP 4 4. Rentang nilai dievaluasi dan direvisi
berkala seperlunya
0
Jumlah 15

pengendalian mutu pelayanan laboratorium
0
EP 2 2. Dilakukan kalibrasi atau validasi
instrumen/alat ukur tepat waktu dan oleh
pihak yang kompeten sesuai prosedur 0
EP 3 3. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya
kalibrasi atau validasi, dan masih berlaku
0
EP 4 4. Apabila ditemukan penyimpangan
dilakukan tindakan perbaikan 0
EP 5 5. Dilakukan pemantapan mutu eksternal
terhadap pelayanan laboratorium oleh pihak
yang kompeten 0
EP 6 6. Terdapat mekanisme rujukan spesimen dan
pasien bila pemeriksaan laboratorium tidak
dilakukan di Puskesmas, dan Puskesmas
memastikan bahwa pelayanan tersebut
diberikan sesuai dengan kebutuhan pasien
0
EP 7 7. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya
pemantapan mutu internal dan eksternal 0
Jumlah 0

EP 1 1. Terdapat program keselamatan/keamanan
laboratorium yang mengatur risiko
keselamatan yang potensial di laboratorium
dan di area lain yang mendapat pelayanan
laboratorium.
0
EP 2 2. Program ini adalah bagian dari program
keselamatan di Puskesmas
0
EP 3 3. Petugas laboratorium melaporkan kegiatan
pelaksanaan program keselamatan kepada
pengelola program keselamatan di Puskesmas
sekurang-kurangnya setahun sekali dan bila
terjadi insiden keselamatan
0
EP 4 4. Terdapat kebijakan dan prosedur tertulis
tentang penanganan dan pembuangan bahan
berbahaya
10
EP 5 5. Dilakukan identifikasi, analisis dan tindak
lanjut risiko keselamatan di laboratorium
0
EP 6 6. Staf laboratorium diberikan orientasi untuk
prosedur dan praktik keselamatan/keamanan
kerja
0
EP 7 7. Staf laboratorium mendapat
pelatihan/pendidikan untuk prosedur baru dan
penggunaan bahan berbahaya yang baru,
maupun peralatan yang baru.
Jumlah 10

EP 1 1. Terdapat metode yang digunakan untuk
menilai dan mengendalikan penyediaan dan
penggunaan obat
10
EP 2 2. Terdapat kejelasan prosedur penyediaan
dan penggunaan obat
10
EP 3 3. Ada kejelasan siapa yang bertanggung
jawab
10
EP 4 4. Ada kebijakan dan prosedur yang
menjamin ketersediaan obat-obat yang
seharusnya ada
10
EP 5 5. Tersedia pelayanan obat-obatan selama
tujuh hari dalam seminggu dan 24 jam pada
Puskesmas yang memberikan pelayanan
gawat darurat
10
EP 6 6. Tersedia daftar formularium obat
Puskesmas 10
ketersediaan obat dibandingkan dengan
formularium
0
kesesuaian peresepan dengan formularium.
0
Jumlah 60

EP 1 1. Terdapat ketentuan petugas yang berhak
memberikan resep
10
EP 2 2. Terdapat ketentuan petugas yang
menyediakan obat dengan persyaratan yang
jelas
10
EP 3 3. Apabila persyaratan petugas yang diberi
kewenangan dalam penyediaan obat tidak
dapat dipenuhi, petugas tersebut mendapat
pelatihan khusus
0
EP 4 4. Tersedia kebijakan dan proses peresepan,
pemesanan, dan pengelolaan obat
0
EP 5 5. Terdapat prosedur untuk menjaga tidak
terjadinya pemberian obat yang kedaluwarsa
kepada pasien
0
EP 6 6. Dilakukan pengawasan terhadap
penggunaan dan pengelolaan obat oleh Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota secara teratur
0
EP 7 7. Terdapat ketentuan siapa yang berhak
menuliskan resep untuk obat-obat tertentu
(misal psikotropika dan narkotika)
0
EP 8 8. Ada kebijakan dan prosedur penggunaan
obat-obatan pasien rawat inap, yang dibawa
sendiri oleh pasien/ keluarga pasien
EP 9 9. Penggunaan obat-obatan
psikotropika/narkotika dan obat-obatan lain
yang berbahaya diawasi dan dikendalikan
secara ketat
Jumlah 20
EP 1 1. Terdapat persyaratan penyimpanan obat
0
EP 2 2. Penyimpanan dilakukan sesuai dengan
persyaratan
0
EP 3 3. Pemberian obat kepada pasien disertai
dengan label obat yang jelas (mencakup
nama, dosis, cara pemakaian obat dan
frekuensi penggunaannya) 10
EP 4 4. Pemberian obat disertai dengan informasi
penggunaan obat yang memadai dengan
bahasa yang dapat dimengerti oleh
10
EP 5 5. Petugas memberikan penjelasan tentang
kemungkinan terjadi efek samping obat atau
efek yang tidak diharapkan
10
EP 6 6. Petugas menjelaskan petunjuk tentang
penyimpanan obat di rumah
10
penanganan obat yang kedaluwarsa/rusak
5
EP 8 8. Obat kedaluwarsa/rusak dikelola sesuai
kebijakan dan prosedur. 10
Jumlah 55

EP 1 1. Tersedia prosedur pelaporan efek samping
obat 10
EP 2 2. Efek samping obat didokumentasikan
dalam rekam medis
0
mencatat, memantau, dan melaporkan bila
terjadi efek samping penggunaan obat dan
KTD, termasuk kesalahan pemberian obat
0
EP 4 4. Kejadian efek samping obat dan KTD
ditindaklanjuti dan didokumentasikan
0
Jumlah 10

EP 1 1. Terdapat prosedur untuk mengidentifikasi
dan melaporkan kesalahan pemberian obat
dan KNC
0
EP 2 2. Kesalahan pemberian obat dan KNC
dilaporkan tepat waktu menggunakan
prosedur baku
0
EP 3 3. Ditetapkan petugas kesehatan yang
bertanggung jawab mengambil tindakan
untuk pelaporan diidentifikasi
0
EP 4 4. Informasi pelaporan kesalahan pemberian
obat dan KNC digunakan untuk memperbaiki
proses pengelolaan dan pelayanan obat.
0
Jumlah 0

EP 1 1. Obat emergensi tersedia pada unit-unit
dimana akan diperlukan atau dapat terakses
segera untuk memenuhi kebutuhan yang
bersifat emergensi
10
EP 2 2. Ada kebijakan yang menetapkan
bagaimana obat emergensi disimpan, dijaga
dan dilindungi dari kehilangan atau pencurian
0
EP 3 3. Obat emergensi dimonitor dan diganti
secara tepat waktu sesuai kebijakan
Puskesmas setelah digunakan atau bila
kedaluwarsa atau rusak 0
Jumlah 10

EP 1 1. Pelayanan radiodiagnostik memenuhi
standar nasional, undang-undang dan
peraturan yang berlaku.
10
EP 2 2. Pelayanan radiodiagnostik dilakukan
secara adekuat, teratur, dan nyaman untuk
memenuhi kebutuhan pasien.
10
Jumlah 20

EP 1 1. Terdapat program keamanan radiasi yang
mengatur risiko keamanan dan antisipasi
bahaya yang bisa terjadi di dalam atau di luar
unit kerja 10
EP 2 2. Program keamanan merupakan bagian dari
program keselamatan di Puskesmas, dan
wajib dilaporkan sekurang-kurangnya sekali
setahun atau bila ada kejadian
10
EP 3 3. Kebijakan dan prosedur tertulis yang
mengatur dan memenuhi standar terkait,
undang-undang dan peraturan yang berlaku.
10
EP 4 4. Kebijakan dan prosedur tertulis yang
mengatur penanganan dan pembuangan
bahan infeksius dan berbahaya. 10
EP 5 5. Risiko keamanan radiasi yang
diidentifikasi diimbangi dengan prosedur atau
peralatan khusus untuk mengurangi risiko
(seperti apron timah, badge radiasi dan yang
sejenis)
10
radiodiagnostik diberi orientasi tentang
prosedur dan praktik keselamatan 10
radiodiagnostik mendapat pendidikan untuk
prosedur baru dan bahan berbahaya
10
Jumlah 70

EP 1 1. Ditetapkan petugas yang melakukan
pemeriksaan diagnostik
10
EP 2 2. Tersedia petugas yang kompeten dan
pengalaman yang memadai melaksanakan
pemeriksaan radiodiagnostik
10
EP 3 3. Petugas yang kompeten dan pengalaman
yang memadai menginterpretasi hasil
pemeriksaan. 10
EP 4 4. Petugas yang kompeten yang memadai,
memverifikasi dan membuat laporan hasil
pemeriksaan 10
EP 5 5. Tersedia staf dalam jumlah yang adekuat
untuk memenuhi kebutuhan pasien
10
Jumlah 50

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan tentang
harapan waktu pelaporan hasil pemeriksaan.
10
EP 2 2. Ketepatan waktu pelaporan hasil
pemeriksaan diukur, dimonitor, dan ditindak
lanjuti
10
EP 3 3. Hasil pemeriksaan radiologi dilaporkan
dalam kerangka waktu untuk memenuhi
kebutuhan pasien
10
Jumlah 30

EP 1 1. Ada program pemeliharaan peralatan
radiologi dan dilaksanakan
10
EP 2 2. Program termasuk inventarisasi peralatan
10
EP 3 3. Program termasuk inspeksi dan testing
peralatan
10
EP 4 4. Program termasuk kalibrasi dan perawatan
peralatan
10
EP 5 5. Program termasuk monitoring dan tindak
lanjut
10
EP 6 6. Ada dokumentasi yang adekuat untuk
semua testing, perawatan dan kalibrasi
peralatan
10
Jumlah 60

EP 1 1. X-ray film, reagensia dan semua
perbekalan penting ditetapkan
10
EP 2 2. X-ray film, reagensia dan perbekalan
penting lain tersedia
10
EP 3 3. Semua perbekalan di simpan dan
didistribusi sesuai dengan pedoman
10
EP 4 4. Semua perbekalan dievaluasi secara
periodik untuk akurasi dan hasilnya.
10
EP 5 5. Semua perbekalan diberi label secara
lengkap dan akurat 10
Jumlah 50

EP 1 1. Pelayanan radiologi dibawah pimpinan
seseorang yang kompeten
10
EP 2 2. Pelayanan radiologi dilaksanakan oleh
petugas yang kompeten.
10
EP 3 3. Penanggung jawab pelayanan radiologi
mengembangkan, melaksanakan,
mempertahankan kebijakan dan prosedur,
ditetapkan dan dilaksanakan.
10
melakukan pengawasan administrasi
10
mempertahankan program kontrol mutu
10
EP 6 6. Penanggung jawab pelayanan memantau
dan me-review pelayanan radiologi yang
disediakan
10
Jumlah 60

EP 1 1. Ada program kontrol mutu untuk
pelayanan radiodiagnostik, dan dilaksanakan.
10
EP 2 2. Program kontrol mutu termasuk validasi
metode tes.
10
EP 3 3. Program kontrol mutu termasuk
pengawasan harian hasil pemeriksaan.
10
EP 4 4. Program kontrol mutu termasuk perbaikan
cepat bila ditemukan kekurangan.
10
EP 5 5. Program kontrol mutu termasuk
pendokumentasian hasil dan langkah-langkah
perbaikan.
10
Jumlah 50

EP 1 1. Terdapat standarisasi kode klasifikasi
diagnosis dan terminologi lain yang konsisten
dan sistematis
10
EP 2 2. Terdapat standarisasi kode klasifikasi
diagnosis dan terminologi yang disusun oleh
Puskesmas (minimal 10 besar penyakit)
10
EP 3 3. Dilakukan pembakuan singkatan-singkatan
yang digunakan dalam pelayanan sesuai
dengan standar nasional atau lokal
10
Jumlah 30

EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur akses
petugas terhadap informasi medis
0
EP 2 2. Akses petugas terhadap informasi yang
dibutuhkan dilaksanakan sesuai dengan tugas
dan tanggung jawab
10
EP 3 3. Akses petugas terhadap informasi
dilaksanakan sesuai dengan kebijakan dan
prosedur
0
EP 4 4. Hak untuk mengakses informasi tersebut
mempertimbangkan tingkat kerahasiaan dan
keamanan informasi
0
Jumlah 10

EP 1 1. Puskesmas mempunyai rekam medis bagi
setiap pasien dengan metoda identifikasi
yang baku
0
EP 2 2. Sistem pengkodean, penyimpanan, dan
dokumentasi memudahkan petugas untuk
menemukan rekam pasien tepat waktu
maupun untuk mencatat pelayanan yang
diberikan kepada pasien
0
EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur penyimpanan
berkas rekam medis dengan kejelasan masa
retensi sesuai peraturan perundangan yang
berlaku.
10
Jumlah 10

EP 1 1. Isi rekam medis mencakup diagnosis,
pengobatan, hasil pengobatan, dan
kontinuitas asuhan yang diberikan
0
EP 2 2. Dilakukan penilaian dan tindak lanjut
kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis
0
EP 3 3. Tersedia prosedur menjaga kerahasiaan
rekam medis
5
Jumlah 5

EP 1 1. Kondisi fisik lingkungan Puskesmas
dipantau secara rutin.
0
EP 2 2. Instalasi listrik, kualitas air, ventilasi, gas
dan sistem lain yang digunakan dipantau
secara periodik oleh petugas yang diberi
tanggung jawab 0
EP 3 3. Tersedia sarana untuk menangani masalah
listrik/api apabila terjadi kebakaran
10
EP 4 4. Tersedia kebijakan dan prosedur inspeksi,
pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan
0
EP 5 5. Inspeksi, pemantauan, pemeliharaan, dan
perbaikan alat dilakukan sesuai dengan
prosedur dan jadwal yang ditetapkan
0
EP 6 6. Dilakukan dokumentasi pelaksanaan, hasil
dan tindak lanjut inspeksi, pemantauan,
pemeliharaan dan perbaikan yang telah
dilakukan. 0
Jumlah 10

EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur
inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan
penggunaan bahan berbahaya
5
pengendalian dan pembuangan limbah
berbahaya
0
EP 3 3. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan
tindak lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan
dan prosedur penanganan bahan berbahaya
0
EP 4 4. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan
tindak lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan
dan prosedur penanganan limbah berbahaya
0
Jumlah 5

EP 1 1. Ada rencana program untuk menjamin
lingkungan fisik yang aman
0
EP 2 2. Ditetapkan petugas yang bertanggung
jawab dalam perencanaan dan pelaksanaan
program untuk menjamin lingkungan fisik
yang aman 0
EP 3 3. Program tersebut mencakup perencanaan,
pelaksanaan, pendidikan dan pelatihan
petugas, pemantauan, dan evaluasi
0
EP 4 4. Dilakukan monitoring, evaluasi dan tindak
lanjut terhadap pelaksanaan program
tersebut.
0
Jumlah 0

EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur untuk
memisahkan alat yang bersih dan alat yang
kotor, alat yang memerlukan sterilisasi, alat
yang membutuhkan perawatan lebih lanjut
(tidak siap pakai), serta alat-alat yang
membutuhkan persyaratan khusus untuk
peletakannya
0
EP 2 2. Tersedia prosedur sterilisasi alat-alat yang
perlu disterilkan 10
EP 3 3. Dilakukan pemantauan terhadap
pelaksanaan prosedur secara berkala
0
EP 4 4. Apabila memperoleh bantuan peralatan,
persyaratan-persyaratan fisik, tehnis, maupun
petugas yang berkaitan dengan
operasionalisasi alat tersebut dapat dipenuhi
10
Jumlah 20

EP 1 1. Dilakukan inventarisasi peralatan yang
ada di Puskesmas
10
EP 2 2. Ditetapkan Penanggung jawab pengelola
alat ukur dan dilakukan kalibrasi atau yang
sejenis secara teratur, dan ada buktinya 10
EP 3 3. Ada sistem untuk kontrol peralatan,
testing, dan perawatan secara rutin
0
EP 4 4. Hasil pemantauan tersebut
didokumentasikan
0
penggantian dan perbaikan alat yang rusak
agar tidak mengganggu pelayanan
0
Jumlah 20

EP 1 1. Ada penghitungan kebutuhan tenaga klinis
di Puskesmas dengan persyaratan kompetensi
dan kualifikasi.
0
EP 2 2. Ada cara menilai kualifikasi tenaga
untuk memberikan pelayanan yang sesuai
dengan kewenangan
0
EP 3 3. Dilakukan proses kredensial yang
mencakup sertifikasi dan lisensi
0
EP 4 4. Ada upaya untuk meningkatkan
kompetensi tenaga klinis agar sesuai
persyaratan dan kualifikasi
10
Jumlah 10

EP 1 1. Dilakukan evaluasi kinerja tenaga
kesehatan yang memberikan pelayanan klinis
secara berkala
0
EP 2 2. Dilakukan analisis dan tindak lanjut
terhadap hasil evaluasi
0
EP 3 3. Tenaga kesehatan yang memberikan
pelayanan klinis berperan aktif dalam
meningkatkan mutu pelayanan klinis
10
Jumlah 10

EP 1 1. Tersedia informasi mengenai peluang
pendidikan dan pelatihan bagi tenaga
kesehatan yang memberikan pelayanan klinis
10
EP 2 2. Ada dukungan dari manajemen Puskesmas
bagi tenaga kesehatan untuk memanfaatkan
peluang tersebut
10
EP 3 3. Jika ada tenaga kesehatan yang mengikuti
pendidikan atau pelatihan, dilakukan evaluasi
penerapan hasil pelatihan di tempat kerja. 0
EP 4 4. Dilakukan pendokumentasian pelaksanaan
kegiatan pendidikan dan pelatihan yang
dilakukan oleh tenaga kesehatan.
10
Jumlah 30

EP 1 1. Setiap tenaga kesehatan yang memberikan
pelayanan klinis mempunyai uraian tugas
dan wewenang yang didokumentasikan
dengan jelas
0
EP 2 2. Jika tidak tersedia tenaga kesehatan yang
memenuhi persyaratan untuk menjalankan
kewenangan dalam pelayanan klinis,
ditetapkan petugas kesehatan dengan
persyaratan tertentu untuk diberi kewenangan
khusus
10
EP 3 3. Apabila tenaga kesehatan tersebut diberi
kewenangan khusus, dilakukan penilaian
terhadap pengetahuan dan keterampilan yang
terkait dengan kewenangan khusus yang
diberikan
10
terhadap pelaksanaan uraian tugas dan
wewenang bagi setiap tenaga kesehatan
0
Jumlah 20
Total Skor 820

Total EP 1720
CAPAIAN 47.67442
BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).
REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA

SK tentang jenis-jenis
pemeriksaan laboratorium
yang tersedia, SOP
pemeriksaan laboratorium,
brosur pelayanan laboratorium
Pola ketenagaan,
persyaratan kompetensi,
ketentuan jam buka
pelayanan: perhatikan
apakah jenis dan jumlah
tenaga sesuai dengan
yang ada pada pola
ketenagaan
Pemenuhan persyaratan
kompetensi (cek profil
kepegawaian petugas
laboratorium apakah
memenuhi persyaratan
Persyaratan kompetensi kompetensi yang
analis/petugas laboratorium ditetapkan)
Tanyakan siapa
petugas yang
melakukan interpertasi
hasil, apakah sesuai
dengan persyaratan
kompetensi: sudah
dilatih/berpengalaman
Kebijakan/panduan pelayanan
laboratorium dan SOP
permintaan pemeriksaan,
penerimaan spesimen,
pengambilan dan
penyimpanan specimen
SOP pemeriksaan
laboratorium
Bukti monitoring
kepatuhan terhadap
prosedur pelayanan lab,
Bukti Hasil evaluasi dan

tindak lanjut hasil
evaluasi
Kebijakan pelayanan lab

(didalamnya termasuk
kebijakan pelayanan di luar
jam kerja) dan SOP pelayanan
di luar jam kerja

(didalamnya termasuk
kebijakan pemeriksaan lab
yang berisiko tinggi) SOP
yang berisiko tinggi
Kebijakan pelayanan lab bukti ketersediaan
(didalamnya termasuk APD di laboratorium
kebijakan keselamatan kerja,
dan kewajiban penggunaan
APD) SOP kesehatan dan
keselamatan kerja bagi petugas
Bukti monitoring
penggunaan APD dan
tindak lanjutnya
SOP pengelolaan bahan
berbahaya dan beracun, SOP
pengelolaan limbah hasil
SOP pengelolaan reagen

SOP pengelolaan limbah Bukti monitoring dan lakukan observasi
tindak lanjut thd pembuangan limbah
pengelolaan limbah lab

memuat waktu penyampaian
laporan hasil pemeriksaan
laboratorium dan pemeriksaan
lab cito
Bukti Hasil pemantauan

pelaporan hasil
pemeriksaan lab yang
urgen/gawat darurat
Bukti Hasil pemantauan

pelaporan hasil
pemeriksaan
laboratorium
Bukti pertemuan
kolaboratif untuk
menentukan kriteria
hasil lab yang krities,
dan menyusun prosedur
SOP pelaporan hasil pelaporan hasil lab kritis
yang kritis,
panduan/SOP pelaporan hasil

yang kritis memuat nilai
ambang kritis untuk tiap tes
Panduan/SOP pelaporan hasil
yang kritis, memuat siapa dan
kepada siapa hasil kritis
dilaporkan
Panduan/SOP pelaporan hasil

lab kritis menyebutkan
bagaimana pencatatan hasil lab
kritis tersebut pada rekam
medis
Bukti monitoring
pemeriksaan hasil lab
kritis, tindak lanjut
monitoring, rapat-rapat
mengenai monitoring
pelaksanaan pelayanan
laboratorium
Kebijakan pelayana lab

memuat juga kebijakan
tentang jenis reagensia
esensial dan bahan lain yang
harus tersedia

memuat juga tentang
menyatakan kapan reagensia
tidak tersedia (batas buffer
stock untuk melakukan order)
SOP penyimpanan dan Bukti peletakan
distribusi reagensia reagen sesuai dengan
prosedur
Panduan tertulis untuk

evaluasi reagensi,
bukti evaluasi dan tindak
lanjut thd pengelolaan
reagen
Kelengkapan Pelabelan
reagensia sesuai
prosedur
Kebijakan tentang rentang
nilai yang menjadi rujukan
hasil pemeriksaan
laboratorium
bukti form laporan hasil
pemeriksaan lab
mencantumkan rentang
nilai
Laporan hasil
Mewajibkan lab yang bekerja pemeriksaan
sama untuk mencantumkan laboratorium luar
rentang nilai (lihat pada
dokumen PKS)
Bukti pelaksanaan dan
Hasil evaluasi rentang
nilai dan tindak lanjut
Kebijakan/panduan pelayanan
lab memuat ketentuan tentang
pengendalian mutu
laboratorium. SOP
pengendalian mutu
laboratorium (prosedur PMI,
prosedur PME, dan Prosedur
PDCA)
Bukti pelaksanaan
kalibarasi dan catatan
validasi instrumen
Bukti-bukti
catatan/dokumentasi
pelaksanaan kalibrasi
atau validasi
Bukti pelaksanaan
perbaikan
Bukti pelaksanaan PME
SOP rujukan laboratorium Bukti pelaksanaan tanyakan bagaimana

rujukan lab proses rujukan lab ke
luar
bukti pelaksanaan PMI
dan PME
Bukti pelaksanaan
program
Kerangka acuan/rencana
program
keselamatan/keamanan
laboratorium,
Program mutu puskesmas dan

Keselamatan Pasien di
Puskesmas didalamnya
memuat program
laboratorium
SOP pelaporan program bukti pelaporan
keselamatan dan SOP pelaksanaan program
pelaporan insiden keselamatan keselamatan pelayanan
pasien di laboratorium,. lab

didalamnya memuat kebijakan
penanganan dan pembuangan
bahan berbahaya. SOP tentang
penanganan dan pembuangan
bahan berbahaya
Bukti pelaksanaan
manajemen risiko di
laboratorium (bukti
pelaksanaan FMEA dan
adanya risk register
pelayanan lab)
Bukti pelaksanaan
orientasi untuk prosedur
dan praktik
kerja
Bukti pelaksanaan
pendidikan dan pelatihan
bagi petugas lab jika ada
prosedur baru atau
penggunaan bahan
berbahaya atau peralatan
yang baru
Kebijakan/Panduan pelayanan
farmasi, yang didalamnya
memuat metoda untuk menilai,
mengendalikan penyediaan
dan penggunaan obat.SOP
penilaian dan pengendalian
penyediaan dan penggunaan
obat
SOP penyediaan dan

penggunaan obat
SK Penanggung jawab
pelayanan obat
Kebijakan Pelayanan farmasi
yang didalamnya memuat
kebijakan untuk menjamin
ketersediaan obat. SOP
tentang penyediaan obat yang
menjamin ketersediaan obat
(contoh: dalam SOP
menyebutkan bila stok
minimal mencapai batas
ambang, maka pengadaan
harus dilakukan, jika sampai
obat tidak ada dalam stok, apa
yang harus dilakukan)
Kebijakan pelayanan farmasi
yang di dalamnya memuat jam
buka pelayanan farmasi.
Untuk puskesmas dengan
pelayanan gawat darurat buka
pelayanan obat 24 jam
Tersedia formularium obat

lanjut ketersediaan obat
terhadap formularium
Bukti Hasil evaluasi dan
tindak lanjut kesesuain
peresepan thd
formularium

ketentuan tentang siapa saja
petugas yang berhak memberi
resep

tentang petugas yang berhak
menyediakan obat
Kebijakan pelayanan faramasi

ketentuan tentang petugas
yang diberi kewenangan dalam
penyediaan obat jika petugas
yang memenuhi persyaratan
tidak ada, dan kewajiban untuk
mengikuti pelatihan khusus
memuat ketentuan tentang
peresepan, pemesanan, dan
pengelolaan obat. SOP
peresepan, pemesanan, dan
pengelolaan obat

tentang larangan memberikan
obat kadaluwarsa, dan upaya
untuk meminalkan adanya
obat kadaluwarsa dengan
system FIFO dan FEFO.SOP
penyiapan obat/pemberian
obat pada pasien,memuat:
dilakukan pengecekan apakah
obat yang diberikan
kadaluwarsa atau tidak untuk
menjaga tidak terjadinya
pemberian obat kedaluwarsa,
Bukti pelaksanaan
pengawasan dan tindak
lanjut puskesmas thd
hasil pengawasan
Kebijakan pelayanan faramasi

ketentuan yang berhak
meresepkan obat-obat
psikotropika dan narkotika.
SOP peresepan psikotropika
dan narkotika

ketentuan tentang rekonsiliasi
obat.SOP penggunaan obat
yang dibawa sendiri oleh
pasien/keluarga
bukti pelaporan lakukan observasi

penggunaan obat penyimpanan
SOP pengawasan dan psiktropika dan psikotropika dan
pengendalian penggunaan narkotika narkotika
psikotropika dan narkotika
tenteng persyaratan
penyimpanan obat. SOP
penyimpanan obat
lakukan observasi
penyimpanan obat:
penyimpanan di
tempat pelayanan,
gudang obat
cek bukti pelabelan obat

yang memuat
sebagaimana diminat
pada EP 3
lakukan observasi
pada saat pemberian
obat pada pasien
apakah disertai
penjelasan
menggunakan bahasa
yang dapat dimengerti
oleh pasien
lakukan observasi
pada saat pemberian
obat pada pasien
apakah disertai
penjelasan sesuai
dengan EP 5
lakukan observasi
pada saat pemberian
obat pada pasien
apakah disertai
penjelasan ttg
penyimpanan obat di
rumah
Kebijakan, panduan, SOP
penanganan obat
kadaluwarsa/rusak
bukti penanganan obat

kadaluwaras/rusak
SOP pelaporan efek samping

obat
Bukti catatan efek
samping obat dalam
rekam medis

ketentuan tentang pencatatan,
pemantauan, pelaporan efek
samping obat, dan KTD. SOP
pencatatan, pemantauan,
pelaporan efek samping obat,
KTD,
Bukti tindak lanjut

terhdap kejadian efek
samping obat dan KTD
SOP identifikasi dan pelaporan

kesalahan pemberian obat dan
KNC
Laporan kesalahan
pemberian obat dan
KNC
SK Penanggung jawab tindak
lanjut terhadap pelaporan
insiden kesalahan pemberian
obat (lihat juga pada Bab 9 ttg
pelaporan insiden keselamatan
pasien)
Laporan dan bukti

perbaikan jika terjadi
kesalahan pemberian
obat dan KNC
bukti ketersediaan
obat emergensi pada
unti pelayanan

didalamnya memuat ketentuan
tentang penyediaan dan
penyimpanan, monitoring dan
penggantian obat emergensi.
SOP penyediaan,
penyimpanan, monitoring, dan
penggantian obat-obat
emergensi di unit kerja. Daftar
obat emergensi di unit
pelayanan
bukti pelaksanaan
monitoring dan
penggantian obat
emergensi
Kelengkapan berkas
perijinan yang diminta
oleh peraturan
perundangan. Dokumen
eksternal:Peraturan
perundangan tentang
pelayanan
radiodiagnostik
Bukti evaluasi thd

pelayanan
Kebijakan pelayanan radiodiagnostik,
radiodiagnostik (yang termasuk di dalamnya:
didalamnya memuat juga monitoring compliance
tentang jenis-jenis pelayanan rate prosedur pelayanan
yang disediakan). SOP radiodiagnostik
pelayanan radiodiagnostik
Bukti pelaksanaan
program pengamanan
Kerangka acuan/panduan radiasi
program dan SOP pengamanan
radiasi
Cek apakah program Bukti pelaksanaan
keamanan dan program
keselamatan pelayanan
radiodiagnotik masuk
dalam program mutu
puskesmas dan
keselamatan pasien
Kebijakan pelayanan
radiodiagnostik dan SOP
pelayanan radiodiagnostik
yang sesuai dengan peraturan
perundangan yang berlaku
SK dan SOP penangan dan

pembuangan bahan infeksius
dan berbahaya
Bukti pelaksanaan
SOP manajemen risiko FMEA dan penyusunan
pelayanan radiodiagnostik, register risiko pelayanan
SOP penggunaan peralatan radiodiagnostik
khusus untuk mengurangi
risiko radiasi
bukti pelaksanaan
program orientasi
orientasi pelayanan
radiodiagnostik
bukti pelaksanaan
pendidikan/pelatihan
jika ada prosedur baru
atau bahan berbahaya
baru yang digunakan
SK penanggung jawab dan

petugas pemeriksaan
radiodiagnostik
Bukti pelaksanaan
pemeriksaan oleh tenaga
yang kompeten (cek file
kepegawaian, cocokan
dengan pola
ketenagaan/persyaratan
petugas)
Bukti interpertasi oleh
petugas yang kompeten
Bukti verifikasi dan

laporan oleh petugas
yang kompeten
Bukti pemenuhan
kebutuhan staf (cek
dengan pola ketenagaan)
SK tentang ketetapan
kerangka waktu pelaporan
hasil pemeriksaan
hasil monitoring, dan
tindak lanjut monitoring
thd ketepatan waktu
pelaporan hasil
sda: lihat hasil

monitoring apakah
memenuhi kerangka
waktu yang ditetapkan
bukti pelaksanaan
Rencana program pemeliharan
peralatan radiologi
Cek isi program apakah cek bukti pelaksanaan
termasuk inventarisasi inventarisasi: daftar
inventarisasi
cek isi program apakah bukti inspeksi dan testing

termasuk inspeksi dan testing
peralatan
cek isi program apakah bukti kalibrasi dan
termasuk kalibrasi dan perawatan
perawatan peralatan
Cek isi program apakah bukti monitoring dan
termasuk monitoring dan tindak lanjut thd
tindak lanjut program pemeliharaan
dokumentasi
pelaksanaan testing,
perawatan, dan kalibrasi
SK tentang film, reagensia,

dan perbekalan yang harus
disediakan

ketersediaan X-ray film, Ketersediaan film,
reagensia dan perbekalan reagensia, dan
yang lain perbekalan
cek penyimpanan dan
Bukti monitoring distribusi perbekalan
penyimpanan dan
distribusi sesuai dengan
SOP
hasil
monitoring.evaluasi, dan
tindak lanjut
Pemberian label pada
semua perbekalan
Kebijakan pelayanan
radiodiagnostik didalamnya
memuat persyaratan
penanggung jawab pelayanan
radiodiagnostik tentang
persyaratan. SK penetapan
penanggung jawab pelayanan
radiodiagnostik
bukti profil kepegawaian

petugas radiodiagnostik
sesuai persyaratan
kompetensi
Kebijakan pelayanan Bukti pelaksanaan

radiodiagnostik. Pedoman monitoring pelayanan
pelayanan radiodiagnostik. radiodiagnostik, hasil
SOP-SOP pelayanan monitoring dan tindak
radiodiagnostik yang lanjut
disediakan
Bukti pelaksanaan
monitoring ketertiban
adminstrasi
radiodiagnostik
Bukti pelaksanaan
program pengendalian
Rencana program mutu, pelaporan, tindak
pengendalian mutu pelayanan lanjut
radiodiagnostik (yang
terintegrasi dengan rencana
program mutu puskesmas dan
keselamatan pasien)
Hasil pemantauan dan

review pelayanan
radiologi, tindak lanjut
hasil pemantauan dan
review
Bukti pelaksanaan Lakukan wawancara:

program control mutu bagaimana kontrol
mutu dilakukan dalam
pelayanan
Rencana program radiodiganostik
pengendalian mutu
radiodiagnostik
Cek apakah dalam rencana Bukti pelaksanaan
program pengendalian mutu program control mutu
termasuk validasi metoda tes

termasuk pengawasan harian
hasil pemeriksaan

termasuk perbaikan cepat bila
ditemukan kekurangan

program termasuk program control mutu
pendokumentasian hasil dan
langkah-langkah perbaikan
Cek dalam rekam medis

(pada waktu telaah
rekam medis, bagaimana
penggunaan kode
klasifikasi diagnosis dan
SK tentang standarisasi kode terminologi yang
klasifikasi diagnosis dan digunakan
terminologi yang digunakan
SK tentang standarisasi kode
klasifikasi diagnosis dan
terminologi yang digunakan
Keputusan tentang pembakuan

singkatan
Kebijakan pengelolaan rekam
medis yang didalamnya berisi
tentang ketentuan akses
terhadap rekam medis,
Pedoman pengelolaan rekam
mdis, dan SOP tentang akses
terhadap rekam medis
Ketetapan tentang pemberian

hak akses kepada praktisi
kesehatan yang boleh
mengakses
Amati siapa saja yang Tanyakan pada

dapat mengakses petugas rekam medis
rekam medis tentang siapa saja yang
berhak mengakses
rekam medis, dan
bagaimana melakukan
proteksi thd
kerahasiaan isi rekam
medis
Cek apakah dalam kebijakan sda sda

atau pedoman pengelolaan
rekam medis bahwa ada
ketentuan bahwa hak akses
mempertimbangkan
kerahasiaan dan keamanan
lakukan observasi Tanyakan pada
bagaimana cara petugas rekam medis
identifikasi rekam bagaimana
Kebijakan pengelolaan rekam medis. Lakukan cara/metoda
medis yang didalamnya berisi observasi apakah identifikasi rekam
ketentuan tentang keharus tiap setiap pasien medis
pasien mempunyai satu rekam mempunyai rekam
medis dan metode identifikasi medis
pasien (minimal dua cara
identifikasi yang relative tidak
berubah)
Cek apakah dalam Kebijakan

pengelolaan rekam medis
didalamnya memuat tentang
sistem pengkodean,
penyimpanan, dokumentasi
rekam medis
Cek apakah dalam Kebijakan

didalamnya berisi tentang
ketentuan penyimpanan rekam
medis, dan SOP penyimpanan
rekam medis
Cek pada telaah rekam

medis, kelengkapan
diagnosis, pengobatan,
hasil pengobatan, dan
kontinuitas asuhan
Cek apakah dalam Kebijakan (SOAP)
didalamnya memuat tentang
ketentuan tentang isi rekam
medis
bukti pelaksanaan
penilaian kelengkapan
dan ketepatan isi rekam
medis, hasil dan tindak
lanjut penilaian
SOP untuk menjaga

kerahasiaan rekam medis
Program/jadual pemantauan Bukti pelaksanaan
fisik lingkungan puskesmas. pemantauan lingkungan
SOP pemantauan fisik fisik puskesmas
lingkungan puskesmas
Program/jadual pemantauan Bukti pelaksanaan

sistem utilitas/prasarana. SOP pemantauan sistem
pemantauan utilitas/prasarana
Program pelatihan Adanya pelatihan

penanggulangan kebakaran. penanggulangan
SOP penanggulangan kebakaran.
kebakaran Ketersediaan APAR
SK dan SOP pemantauan,

pemeliharaan, perbaikan
sarana dan peralatan
Program/jadual pemeliharaan
alat Pelaksanaan inspeksi,
pemantauan,
pemeliharaan, dan
perbaikan alat sesuai
prosedur
Dokumen pelaksanaan
pemantauan
pemeliharaan dan
perbaikan
SK, Panduan pengelolaan

bahan berbahaya dan SOP
inventarisasi, pengelolaan,
penyimpanan dan penggunaan
bahan berbahaya
SK, Panduan, dan SOP

pengendalian dan pembuangan
limbah berbahaya
Bukti pelaksanaan Lakukan observasi:
penanganan bahan peletakan/penyimpana
berbahaya.Bukti n bahan berbahaya
pemantauan terhadap
pelaksanaan penanganan
bahan berbahaya
Bukti pelaksanaan Cek pelaksanaan
penanganan limbah pembuangan limbah
berbahaya. Bukti berbahaya
pemantauan, evaluasi
dan tindak lanjut
penanganan limbah
berbahaya
Rencana program keamanan

lingkungan fisik Puskesmas
SK penanggung jawab
pengelolaan keamanan
Cek apakah Rencana program
keamanan lingkungan fisik
Puskesmas memuat:
perencanaan, pelaksanaan,
pendidikan dan pelatihan
petugas, pemantauan, dan
evaluasi
Bukti pelaksanaan
program.Bukti
monitoring, evaluasi dan
tindak lanjut
Kebijakan pengelolaan alat
yang habis digunakan, yang
didalamnya berisi ketentuan
tentang pemilahan alat yang
bersih dan kotor, sterilisasi
alat, peralatan yang
membutuhkan penanganan
khusus, dan penempatan
alat.SOP memisahkan alat
yang bersih dan alat yang
kotor, SOP sterilisasi, SOP
penanganan alat yang
membutuhkan perawatan
khusus. SOP penyimpanan
alat. SOP penyimpanan alat
yang membutuhkan
persyaratan khusus
Kebijakan, panduan, dan SOP

sterilisasi
bukti pelaksanaan Amati proses Tanyakan proses
pemantauan, hasil pelaksanaan sterilisasi sterilisasi alat
pemantauan, tindak alat dilakukan
lanjut pemantauan
SOP tentang penanganan Jika puskesmas

bantuan peralatan memperoleh bantuan
alat, cek dokumentasi
apakah persyaratan-
perayaratan yang
diminta pada EP 4
dipenuhi baik
persyaratan fisik, tehnis,
maupun
kompetensi/pelatihan
untuk petugasnya
Daftar inventaris
peralatan klinis di
Puskesmas
SK penanggung jawab
pengelolaan peralatan dan
kalibrasi
Rencana/Jadual pengendalian
alat, testing, dan perawatan
secara rutin. SOP kontrol
peralatan, testing, dan
perawatan secara rutin untuk
peralatan klinis yang
digunakan
Bukti pelaksanaan
perawatan dan uji
fungsi. Bukti monitoring
Kebijakan pemeliharaan alat

yang didalamnya berisi
ketentuan sesuai dengan yang
ada pada pokok pikiran antara
lain termasuk ketentuan
penggantian dan perbaikan alat
yang rusak.SOP penggantian
alat yang rusak dan SOP
perbaikan alat yang rusak
Pola ketenagaan dan Bukti

persyaratan kompetensi tenaga penghitungan/analisis
yang memberi pelayanan kebutuhan tenaga
klinis
Kebijakan, panduan, dan SOP

penilaian kualifikasi tenaga
dan penetapan kewenangan
(Kebijakan, panduan, dan SOP
proses kredensial)
Bukti pelaksanaan
kredensial, bukti bukti
sertifikasi dan lisensi
tenaga klinis
Rencana bukti pelaksanaan diklat
pengembangan/peningkatan untuk meningkatkan
kompetensi staf klinis kompetensi klinis
SOP penilaian kinerja tenaga Bukti pelaksanaan

klinis. Instrumen penilaian evaluasi kinerja tenaga
kinerja tenaga klinis klinis
Bukti analisis, bukti

hasil evaluasi kinerja
tenaga klinis
Lakukan wawancara,
bagaimana peran
petugas dalam
Bukti-bukti keterlibatan peningkatan mutu
tenaga klinis dalam layanan klinis
kegiatan mutu
puskesmas dan
keselamatan pasien.
Bukti-bukti pelaksanaan
perbaikan mutu
berkesinambungan di
unit masing-masing
(PDCA)
Bukti penyediaan
informasi tentang
peluang pendidikan dan
pelatihan
Bukti-bukti dukungan
manajemen untuk
pendidikan dan
pelatihan: memberi
kesempatan untuk
mengikuti
diklat/seminar/workshop
bukti pelaksanaan
evaluasi dan tindak
lanjut
Bukti-bukti dokumen
pelaksanaan pendidikan
dan pelatihan. Cek file
kepegawaian ttg
kelengkapan sertifikat
pelatihan,
seminar/workshop
Uraian tugas petugas pemberi

pelayanan klinis dan
kewenangan klinis
SK tentang pemberian
kewenangan khusus jika tidak
tersedia tenaga kesehatan yang
memenuhai persyaratan.
Cek dalam kebijakan/panduan Bukti pelaksanaan

kredensial apakah juga penilaian (kredensial)
mengatur pemberian pengetahuan dan
kewenangan khusus untuk keterampilan bagi
tenaga kesehatan yang diberi petugas yang diberi
kewenangan khusus karena kewenangan khusus
tidak tersedia tenaga kesehatan
yang memenuhi persyaratan,
dan bagaimana proses
penilaian thd pengetahuan dan
keterampilan yang
bersangkutan
Bukti evaluasi dan
pelaksanaan uraian tugas
dan wewenagn setiap
tenaga kesehatan (yang
terlibat dalam pelayanan
klinis)
SIMULASI Fakta dan analisis
Ada SK tentang jenis-jenis pemeriksaan laboratorium yang tersedia, Ada
SOP pemeriksaan laboratorium, belum ada brosur pelayanan
laboratorium
Interpretasi hasil pemeriksaan laboratorium belum dilakukan oleh

petugas yang terlatih dan berpengalaman
Belum ada bukti monitoring kepatuhan terhadap prosedur pelayanan lab,
Belum ada bukti Hasil evaluasi dan tindak lanjut hasil evaluasi
Belum ada Kebijakan pelayanan lab (didalamnya termasuk kebijakan

pelayanan di luar jam kerja) dan SOP pelayanan di luar jam kerja

pemeriksaan lab yang berisiko tinggi) belum ada SOP pemeriksaan
laboratorium yang berisiko tinggi
keselamatan kerja, dan kewajiban penggunaan APD) belum ada SOP
kesehatan dan keselamatan kerja bagi petugas Belum ada bukti
ketersediaan APD di laboratorium
Belum ada bukti monitoring penggunaan APD dan tindak lanjutnya

Belum ada SOP pengelolaan bahan berbahaya dan beracun, SOP
pengelolaan limbah hasil pemeriksaan laboratorium
Ada SOP pengelolaan reagen tetapi langkahnya belum tepat

tanyakan pada petugas Ada SOP pengelolaan limbah tetapi Belum ada bukti monitoring dan
bagaimana proses tindak lanjut thd pengelolaan limbah
pengelolaan limbah lab
Belum ada Kebijakan pelayanan lab memuat waktu penyampaian laporan

hasil pemeriksaan laboratorium dan pemeriksaan lab cito
Belum ada bukti Hasil pemantauan pelaporan hasil pemeriksaan lab yang
urgen/gawat darurat
Belum ada bukti Hasil pemantauan pelaporan hasil pemeriksaan

laboratorium
Belum ada bukti pertemuan kolaboratif untuk menentukan kriteria hasil

lab yang krities, dan menyusun prosedur pelaporan hasil lab kritis
Belum ada panduan/ada SOP pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium

yang kritis memuat nilai ambang kritis untuk tiap tes tetapi langkahnya
belum tepat
belum tepat

belum tepat
Belum ada bukti monitoring pemeriksaan hasil lab kritis, tindak lanjut
monitoring, rapat-rapat mengenai monitoring pelaksanaan pelayanan
laboratorium
Belum ada Kebijakan pelayanan lab memuat juga tentang menyatakan

kapan reagensia tidak tersedia (batas buffer stock untuk melakukan order)
Ada SOP penyimpanan dan distribusi reagensia tetapi belum
dilaksanakan
Panduan tertulis untuk evaluasi reagensi sudah ad tetapi belum ada bukti
evaluasi dan tindak lanjut thd pengelolaan reagen
Kelengkapan Pelabelan reagensia belum sesuai prosedur

Ada Kebijakan tentang rentang nilai yang menjadi rujukan hasil
pemeriksaan laboratorium tetapi tidak ada lampirannya
belum ada bukti form laporan hasil pemeriksaan lab mencantumkan
rentang nilai
Belum ada bukti pelaksanaan dan Hasil evaluasi rentang nilai dan tindak
lanjut
Belum ada Kebijakan/panduan pelayanan lab memuat ketentuan tentang

pengendalian mutu laboratorium. SOP pengendalian mutu laboratorium
(prosedur PMI, prosedur PME, dan Prosedur PDCA)
Belum ada bukti pelaksanaan kalibarasi dan catatan validasi instrumen
Belum ada bukti-bukti catatan/dokumentasi pelaksanaan kalibrasi atau

validasi
Belum ada bukti pelaksanaan perbaikan

Belum ada bukti pelaksanaan PME
Belum ada bukti pelaksanaan rujukan lab

belum ada bukti pelaksanaan PMI dan PME
Belum ada bukti pelaksanaan program
belum ada bukti pelaporan pelaksanaan program keselamatan pelayanan

lab
Kebijakan pelayanan lab didalamnya memuat kebijakan penanganan dan

pembuangan bahan berbahaya. SOP tentang penanganan dan pembuangan
bahan berbahaya
Belum ada bukti pelaksanaan orientasi untuk prosedur dan praktik

keselamatan/keamanan kerja
Belum ada bukti pelaksanaan pendidikan dan pelatihan bagi petugas lab
jika ada prosedur baru atau penggunaan bahan berbahaya atau peralatan
yang baru
Ada Kebijakan/Panduan pelayanan farmasi, yang didalamnya memuat

metoda untuk menilai, mengendalikan penyediaan dan penggunaan
obat.SOP penilaian dan pengendalian penyediaan dan penggunaan obat
Ada SOP penyediaan dan penggunaan obat
Ada SK Penanggung jawab pelayanan obat

Ada Tersedia formularium obat
Belum ada hasil evaluasi dan tindak lanjut ketersediaan obat terhadap
formularium
Belum ada bukti Hasil evaluasi dan tindak lanjut kesesuain peresepan thd
formularium
Belum ada Kebijakan pelayanan faramasi yang didalamnya memuat

ketentuan tentang petugas yang diberi kewenangan dalam penyediaan
obat jika petugas yang memenuhi persyaratan tidak ada, dan kewajiban
untuk mengikuti pelatihan khusus
Belum ada Kebijakan pelayanan farmasi memuat ketentuan tentang
peresepan, pemesanan, dan pengelolaan obat. SOP peresepan, pemesanan,
dan pengelolaan obat
Belum ada Kebijakan pelayanan farmasi yang didalamnya memuat

tentang larangan memberikan obat kadaluwarsa, dan upaya untuk
meminalkan adanya obat kadaluwarsa dengan system FIFO dan
FEFO.SOP penyiapan obat/pemberian obat pada pasien,memuat:
dilakukan pengecekan apakah obat yang diberikan kadaluwarsa atau tidak
untuk menjaga tidak terjadinya pemberian obat kedaluwarsa,
Belum ada bukti pelaksanaan pengawasan dan tindak lanjut puskesmas

thd hasil pengawasan
Belum ada Kebijakan pelayanan faramasi yang didalamnya memuat

ketentuan yang berhak meresepkan obat-obat psikotropika dan narkotika.
SOP peresepan psikotropika dan narkotika

ketentuan tentang rekonsiliasi obat.SOP penggunaan obat yang dibawa
sendiri oleh pasien/keluarga
Belum ada SOP pengawasan dan pengendalian penggunaan psikotropika

dan narkotika
tenteng persyaratan penyimpanan obat. SOP penyimpanan obat
Belum ada Kebijakan, panduan, SOP penanganan obat kadaluwarsa/rusak
Belum ada bukti catatan efek samping obat dalam rekam medis

ketentuan tentang pencatatan, pemantauan, pelaporan efek samping obat,
dan KTD. SOP pencatatan, pemantauan, pelaporan efek samping obat,
KTD,
Belum ada bukti tindak lanjut terhdap kejadian efek samping obat dan
KTD
Belum ada SOP identifikasi dan pelaporan kesalahan pemberian obat dan
KNC
Belum ada Laporan kesalahan pemberian obat dan KNC

Belum ada SK Penanggung jawab tindak lanjut terhadap pelaporan
insiden kesalahan pemberian obat (lihat juga pada Bab 9 ttg pelaporan
insiden keselamatan pasien)
Laporan dan bukti perbaikan jika terjadi kesalahan pemberian obat dan
KNC
bukti ketersediaan obat emergensi pada unti pelayanan
Belum ada Kebijakan pelayanan farmasi didalamnya memuat ketentuan

tentang penyediaan dan penyimpanan, monitoring dan penggantian obat
emergensi. SOP penyediaan, penyimpanan, monitoring, dan penggantian
obat-obat emergensi di unit kerja. Daftar obat emergensi di unit
pelayanan
belum ada bukti pelaksanaan monitoring dan penggantian obat emergensi

SK tentang standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan terminologi yang
digunakan
belum ada Kebijakan pengelolaan rekam medis yang didalamnya berisi
tentang ketentuan akses terhadap rekam medis, Pedoman pengelolaan
rekam mdis, dan SOP tentang akses terhadap rekam medis
Belum ada Kebijakan pengelolaan rekam medis yang didalamnya berisi
ketentuan tentang keharus tiap pasien mempunyai satu rekam medis dan
metode identifikasi pasien (minimal dua cara identifikasi yang relative
tidak berubah)
Belum ada Kebijakan pengelolaan rekam medis didalamnya memuat

tentang sistem pengkodean, penyimpanan, dokumentasi rekam medis
Belum ada Kebijakan pengelolaan rekam medis didalamnya memuat

tentang ketentuan tentang isi rekam medis
belum ada bukti pelaksanaan penilaian kelengkapan dan ketepatan isi

rekam medis, hasil dan tindak lanjut penilaian
Ada SOP untuk menjaga kerahasiaan rekam medis tetapi langkahnya

belum tepat
Belum ada bukti pelaksanaan pemantauan lingkungan fisik puskesmas
Belum ada bukti pelaksanaan pemantauan sistem utilitas/prasarana
Mintalah simulasi
penggunaan APAR
Belum ada SK dan SOP pemantauan, pemeliharaan, perbaikan sarana dan

peralatan
Belum ada Pelaksanaan inspeksi, pemantauan, pemeliharaan, dan

perbaikan alat sesuai prosedur
Belum ada bukti Dokumen pelaksanaan pemantauan pemeliharaan dan

perbaikan
Ada SK, Panduan pengelolaan bahan berbahaya tetapi belum ada

lampirannya dan SOP inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan
penggunaan bahan berbahaya
Belum ada SK, Panduan, dan SOP pengendalian dan pembuangan limbah
berbahaya
Mintalah simulasi Belum ada bukti pelaksanaan penanganan bahan berbahaya.Bukti
bagaimana penanganan pemantauan terhadap pelaksanaan penanganan bahan berbahaya
jika terjadi tumpahan,
ada jika terjadi paparan
thd bahan berbahaya
Belum ada bukti pelaksanaan penanganan limbah berbahaya. Bukti
pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan
dan prosedur penanganan limbah berbahaya
Belum ada Rencana program keamanan lingkungan fisik Puskesmas
Belum ada SK penanggung jawab pengelolaan keamanan lingkungan

fisik Puskesmas
Belum ada Rencana program keamanan lingkungan fisik Puskesmas
Belum ada bukti pelaksanaan program.Bukti monitoring, evaluasi dan

tindak lanjut
Ada Kebijakan pengelolaan alat yang habis digunakan, yang didalamnya
berisi ketentuan tentang pemilahan alat yang bersih dan kotor, sterilisasi
alat, peralatan yang membutuhkan penanganan khusus, dan penempatan
alat tetapi belum ada lampirannya SOP memisahkan alat yang bersih dan
alat yang kotor, SOP sterilisasi, belum ada SOP penanganan alat yang
membutuhkan perawatan khusus. belum ada SOP penyimpanan alat.
belum ada SOP penyimpanan alat yang membutuhkan persyaratan
khusus
belum ada bukti pelaksanaan pemantauan, belum ada hasil pemantauan,

tindak lanjut pemantauan
Ada SOP tentang penanganan bantuan peralatan

Belum ada Rencana/Jadual pengendalian alat, testing, dan perawatan
secara rutin. SOP kontrol peralatan, testing, dan perawatan secara rutin
untuk peralatan klinis yang digunakan
Belum ada bukti pelaksanaan perawatan dan uji fungsi. Bukti monitoring
Belum ada ditetapkan kebijakan dan prosedur penggantian dan

perbaikan alat yang rusak agar tidak mengganggu pelayanan
Belum ada bukti penghitungan/analisis kebutuhan tenaga
Belum ada cara menilai kualifikasi tenaga untuk memberikan

pelayanan yang sesuai dengan kewenangan
Belum ada bukti pelaksanaan kredensial, bukti bukti sertifikasi dan lisensi
tenaga klinis
ada bukti pelaksanaan diklat untuk meningkatkan kompetensi klinis
Belum ada bukti pelaksanaan evaluasi kinerja tenaga klinis
Belum ada bukti analisis, bukti tindak lanjut terhadap hasil evaluasi
kinerja tenaga klinis
belum ada bukti pelaksanaan evaluasi dan tindak lanjut
Belum ada Uraian tugas petugas pemberi pelayanan klinis dan

kewenangan klinis
Belum ada bukti evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan uraian
tugas dan wewenagn setiap tenaga kesehatan (yang terlibat dalam
pelayanan klinis)
REKOMENDASI
Buat brosur pelayanan laboratorium
Buat persyaratan kompotensi petugas

yang melakukan interprestasi hasil lab
lakukan monitoring kepatuhan terhadap
prosedur pelayanan lab, dan tindak
lanjutnya
Lakukann evaluasi dan tindak lanjut hasil

evaluasi
Buat Kebijakan pelayanan lab

(didalamnya termasuk kebijakan
pelayanan di luar jam kerja) dan SOP
pelayanan di luar jam kerja

pemeriksaan lab yang berisiko tinggi)
buat SOP pemeriksaan laboratorium yang
berisiko tinggi
keselamatan kerja, dan kewajiban
penggunaan APD) buat SOP kesehatan
dan keselamatan kerja bagi petugas
buktikan ketersediaan APD di
laboratorium
Sediakan APD dan lakukan monitoring

penggunaan APD dan tindak lanjutnya
Sinkronkan SOP pengelolaan bahan
berbahaya dan beracun, SOP pengelolaan
limbah hasil pemeriksaan laboratorium
yang di kesling
Perhatikan langkah-langkah SOP

pengelolaan reagen
Lakukan monitoring dan tindak lanjut thd
pengelolaan limbah
Buat Kebijakan pelayanan lab memuat

waktu penyampaian laporan hasil
pemeriksaan laboratorium dan
pemeriksaan lab cito
Lakukan pemantauan pelaporan hasil

pemeriksaan lab yang urgen/gawat darurat
Lakukan pemantauan pelaporan hasil

Lakukan pertemuan kolaboratif untuk

menentukan kriteria hasil lab yang krities,
dan menyusun prosedur pelaporan hasil
lab kritis
Buat ada panduan/perhatikan langkah-

langkah SOP pelaporan hasil pemeriksaan
laboratorium yang kritis memuat nilai

Lakukan monitoring pemeriksaan hasil lab

kritis, tindak lanjut monitoring, rapat-
rapat mengenai monitoring pelaksanaan
pelayanan laboratorium
Buat Kebijakan pelayanan lab memuat

juga tentang menyatakan kapan reagensia
tidak tersedia (batas buffer stock untuk
melakukan order)
SOP penyimpanan dan distribusi
reagensia di buat dan harus dilaksanakan
Lakukan evaluasi dan tindak lanjut thd

pengelolaan reagen
Kelengkapan Pelabelan reagensia harus

sesuai prosedur
Buat lampiran Kebijakan tentang rentang
nilai yang menjadi rujukan hasil
Buat form laporan hasil pemeriksaan lab
mencantumkan rentang nilai
Buktikan pelaksanaan dan Hasil evaluasi

rentang nilai dan tindak lanjut
Buat Kebijakan/panduan pelayanan lab

memuat ketentuan tentang pengendalian
mutu laboratorium. SOP pengendalian
mutu laboratorium (prosedur PMI,
prosedur PME, dan Prosedur PDCA)
Bukti kan pelaksanaan kalibarasi dan

catatan validasi instrumen
Buktikan catatan/dokumentasi
pelaksanaan kalibrasi atau validasi
Buktkan i pelaksanaan perbaikan

Bukti kan pelaksanaan PME
Buktikan pelaksanaan rujukan lab

Buktikan pelaksanaan PMI dan PME
Buat Kerangka acuan/rencana program

keselamatan/keamanan laboratorium,
Buktikan pelaksanaan program
Lakukan pelaporan pelaksanaan program

keselamatan pelayanan lab
Bbuktikan pelaksanaan orientasi untuk

prosedur dan praktik
keselamatan/keamanan kerja
Buktikan pelaksanaan pendidikan dan
pelatihan bagi petugas lab jika ada
prosedur baru atau penggunaan bahan
berbahaya atau peralatan yang baru
Lakukan evaluasi dan tindak lanjut
ketersediaan obat terhadap formularium
kesesuain peresepan thd formularium
Buat Kebijakan pelayanan faramasi yang

didalamnya memuat ketentuan tentang
petugas yang diberi kewenangan dalam
penyediaan obat jika petugas yang
memenuhi persyaratan tidak ada, dan
kewajiban untuk mengikuti pelatihan
khusus
Buat Kebijakan pelayanan farmasi
memuat ketentuan tentang peresepan,
pemesanan, dan pengelolaan obat. SOP
peresepan, pemesanan, dan pengelolaan
obat
Buat Kebijakan pelayanan farmasi yang

didalamnya memuat tentang larangan
memberikan obat kadaluwarsa, dan upaya
untuk meminalkan adanya obat
kadaluwarsa dengan system FIFO dan
FEFO.SOP penyiapan obat/pemberian
obat pada pasien,memuat: dilakukan
pengecekan apakah obat yang diberikan
kadaluwarsa atau tidak untuk menjaga
tidak terjadinya pemberian obat
kedaluwarsa,
Buktikan pelaksanaan pengawasan dan

tindak lanjut puskesmas thd hasil
pengawasan
Buat Kebijakan pelayanan faramasi yang

didalamnya memuat ketentuan yang
berhak meresepkan obat-obat psikotropika
dan narkotika. SOP peresepan
psikotropika dan narkotika

rekonsiliasi obat.SOP penggunaan obat
yang dibawa sendiri oleh pasien/keluarga
Buat SOP pengawasan dan pengendalian

penggunaan psikotropika dan narkotika
didalamnya memuat tenteng persyaratan
penyimpanan obat. SOP penyimpanan
obat
Buat Kebijakan, panduan,
Buktikan catatan efek samping obat

dalam rekam medis

pencatatan, pemantauan, pelaporan efek
samping obat, dan KTD. SOP pencatatan,
pemantauan, pelaporan efek samping
obat, KTD,
Buktikan tindak lanjut terhdap kejadian

efek samping obat dan KTD
Buat SOP identifikasi dan pelaporan

kesalahan pemberian obat dan KNC
Buat Laporan kesalahan pemberian obat

dan KNC
Buat SK Penanggung jawab tindak lanjut
terhadap pelaporan insiden kesalahan
pemberian obat (lihat juga pada Bab 9 ttg
pelaporan insiden keselamatan pasien)
Buat Laporan dan bukti perbaikan jika

terjadi kesalahan pemberian obat dan
KNC
Buat Kebijakan pelayanan farmasi

penyediaan dan penyimpanan, monitoring
dan penggantian obat emergensi. SOP
penyediaan, penyimpanan, monitoring,
dan penggantian obat-obat emergensi di
unit kerja. Daftar obat emergensi di unit
pelayanan
buktikan pelaksanaan monitoring dan

penggantian obat emergensi
Buat Kebijakan pengelolaan rekam medis
yang didalamnya berisi tentang ketentuan
akses terhadap rekam medis, Pedoman
pengelolaan rekam mdis, dan SOP tentang
akses terhadap rekam medis


yang didalamnya berisi ketentuan tentang
keharus tiap pasien mempunyai satu
rekam medis dan metode identifikasi
pasien (minimal dua cara identifikasi yang
relative tidak berubah)
Buat Kebijakan pengelolaan rekam

medis didalamnya memuat tentang sistem
pengkodean, penyimpanan, dokumentasi
rekam medis

didalamnya memuat tentang ketentuan
tentang isi rekam medis
Lakukan penilaian kelengkapan dan

ketepatan isi rekam medis, hasil dan
tindak lanjut penilaian
Perhatikan langkah-langkah SOP untuk

menjaga kerahasiaan rekam medis
Buktikan pelaksanaan pemantauan
lingkungan fisik puskesmas
lakukan pemantauan sistem

utilitas/prasarana
Buat SK dan SOP pemantauan,

pemeliharaan, perbaikan sarana dan
peralatan
Lakukan inspeksi, pemantauan,

pemeliharaan, dan perbaikan alat sesuai
prosedur
Dokumentasikan pelaksanaan
pemantauan pemeliharaan dan perbaikan
Buat lampiran SK, Panduan pengelolaan

bahan berbahaya
Buat SK, Panduan, dan SOP pengendalian

dan pembuangan limbah berbahaya
Bukti kan pelaksanaan penanganan bahan
berbahaya.Bukti pemantauan terhadap
pelaksanaan penanganan bahan berbahaya
Buktikan pelaksanaan penanganan
limbah berbahaya. Bukti pemantauan,
evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan kebijakan dan prosedur
penanganan limbah berbahaya
Buat Rencana program keamanan

Buat SK penanggung jawab pengelolaan

keamanan lingkungan fisik Puskesmas
Buat Rencana program keamanan

Buktikan pelaksanaan program.Bukti

monitoring, evaluasi dan tindak lanjut
Buat Kebijakan pengelolaan alat yang
habis digunakan, yang didalamnya berisi
ketentuan tentang pemilahan alat yang
bersih dan kotor, sterilisasi alat, peralatan
yang membutuhkan penanganan khusus,
dan penempatan alat SOP memisahkan
alat yang bersih dan alat yang kotor, SOP
sterilisasi, belum ada SOP penanganan
alat yang membutuhkan perawatan
khusus. belum ada SOP penyimpanan
alat. belum ada SOP penyimpanan alat
yang membutuhkan persyaratan khusus
Buktikan pelaksanaan pemantauan,

tindak lanjuti hasil pemantauan
Buat Rencana/Jadual pengendalian alat,
testing, dan perawatan secara rutin. SOP
kontrol peralatan, testing, dan perawatan
secara rutin untuk peralatan klinis yang
digunakan
Buktikan pelaksanaan perawatan dan uji

fungsi. Bukti monitoring
Buat kebijakan dan prosedur

penggantian dan perbaikan alat yang
rusak agar tidak mengganggu
pelayanan
Lakukan penghitungan/analisis kebutuhan

tenaga
Tentukan cara menilai kualifikasi

tenaga untuk memberikan pelayanan
yang sesuai dengan kewenangan
buktikan pelaksanaan kredensial, bukti
bukti sertifikasi dan lisensi tenaga klinis
Buktikan pelaksanaan evaluasi kinerja

tenaga klinis
Lakukan analisis, bukti tindak lanjut

terhadap hasil evaluasi kinerja tenaga
klinis
Buktikan pelaksanaan evaluasi dan tindak
lanjut
Buat Uraian tugas petugas pemberi

pelayanan klinis dan kewenangan klinis
terhadap pelaksanaan uraian tugas dan
wewenagn setiap tenaga kesehatan (yang
terlibat dalam pelayanan klinis)
BAB.IX
Puskesmas Gimpu
Kab./Kota Sigi
KRITERIA 9.1.1. Elemen Penilaian SKOR ✔

EP 1 1. Adanya peran aktif tenaga klinis dalam
merencanakan dan mengevaluasi mutu
layanan klinis dan upaya peningkatan
keselamatan pasien.
0
EP 2 2. Ditetapkan indikator dan standar mutu
klinis untuk monitoring dan penilaian mutu
klinis. 0
EP 3 3. Dilakukan pengumpulan data, analisis, dan
pelaporan mutu klinis dilakukan secara
berkala. 0
EP 4 4. Pimpinan Puskesmas bersama tenaga klinis
melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
hasil monitoring dan penilaian mutu klinis.
0
EP 5 5. Dilakukan identifikasi dan dokumentasi
terhadap Kejadian Tidak Diharapkan (KTD),
Kejadian Tidak Cedera (KTC), Kondisi
Potensial Cedera (KPC), maupun Kejadian
Nyaris Cedera (KNC).
0
penanganan KTD, KTC, KPC, KNC, dan
risiko dalam pelayanan klinis. 5
EP 7 7. Jika terjadi KTD, KTC, dan KNC
dilakukan analisis dan tindak lanjut. 0
EP 8 8. Risiko-risiko yang mungkin terjadi dalam
pelayanan klinis diidentifikasi, dianalisis dan
ditindaklanjuti.
10
EP 9 9. Dilakukan analisis risiko dan upaya-upaya
untuk meminimalkan risiko pelayanan klinis
10
EP 10 10. Berdasarkan hasil analisis risiko, adanya
kejadian KTD, KTC, KPC, dan KNC, upaya
peningkatan keselamatan pasien direncanakan,
dilaksanakan, dievaluasi, dan ditindaklanjuti
5
Jumlah 30

EP 1 1. Dilakukan evaluasi dan perbaikan perilaku
dalam pelayanan klinis oleh tenaga klinis
dalam pelayanan klinis yang mencerminkan
budaya keselamatan dan budaya perbaikan
yang berkelanjutan.
0
EP 2 2. Budaya mutu dan keselamatan pasien
diterapkan dalam pelayanan klinis
10
EP 3 3. Ada keterlibatan tenaga klinis dalam
kegiatan peningkatan mutu yang ditunjukkan
dalam penyusunan indikator untuk menilai
perilaku dalam pemberian pelayanan klinis
dan ide-ide perbaikan
0
Jumlah 10

EP 1 1. Dialokasikan sumber daya yang cukup
untuk kegiatan perbaikan mutu layanan klinis
dan upaya keselamatan pasien.
0
EP 2 2. Ada program/kegiatan peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien yang
disusun dan direncanakan oleh tenaga klinis.
0
EP 3 3. Program/kegiatan tersebut dilaksanakan
sesuai rencana, dievaluasi, dan ditindak lanjuti
0
Jumlah 0

EP 1 1. Dilakukan identifikasi fungsi dan proses
pelayanan yang prioritas untuk diperbaiki
dengan kriteria yang ditetapkan
10
EP 2 2. Terdapat dokumentasi tentang komitmen
dan pemahaman terhadap peningkatan mutu
dan keselamatan secara berkesinambungan
ditingkatkan dalam organisasi 5
EP 3 3. Setiap tenaga klinis dan manajemen
memahami pentingnya peningkatan mutu dan
keselamatan dalam layanan klinis
0
EP 4 4. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga
klinis menetapkan pelayanan prioritas yang
akan diperbaiki 0
klinis menyusun rencana perbaikan pelayanan
prioritas yang ditetapkan dengan sasaran yang
jelas
0
klinis melaksanakan kegiatan perbaikan
pelayanan klinis sesuai dengan rencana
0
EP 7 7. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan
kegiatan perbaikan pelayanan klinis
0
Jumlah 15

EP 1 1. Standar/prosedur layanan klinis disusun dan
dibakukan didasarkan atas prioritas fungsi dan
proses pelayanan
10
EP 2 2. Standar tersebut disusun berdasarkan acuan
yang jelas
10
EP 3 3. Tersedia dokumen yang menjadi acuan
dalam penyusunan standar 10
EP 4 4. Ditetapkan prosedur penyusunan
standar/prosedur layanan klinis
5
EP 5 5. Penyusunan standar/prosedur layanan klinis
sesuai dengan prosedur 0
Jumlah 35

EP 1 1. Disusun dan ditetapkan indikator mutu
layanan klinis yang telah disepakati bersama
0
EP 2 2. Ditetapkan sasaran-sasaran keselamatan
pasien sebagaimana tertulis dalam Pokok
Pikiran.
10
EP 3 3. Dilakukan pengukuran mutu layanan klinis
mencakup aspek penilaian pasien, pelayanan
penunjang diagnosis, penggunaan obat
antibiotika, dan pengendalian infeksi
nosokomial
10
EP 4 4. Dilakukan pengukuran terhadap indikator-
indikator keselamatan pasien sebagaimana
tertulis dalam Pokok Pikiran
0
Jumlah 20

EP 1 1. Ada penetapan target mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien yang akan dicapai
10
EP 2 2. Target tersebut ditetapkan dengan
mempertimbangkan pencapaian mutu klinis
sebelumnya, pencapaian optimal pada sarana
kesehatan yang serupa, dan sumber daya yang
dimiliki
0
EP 3 3. Proses penetapan target tersebut melibatkan
tenaga profesi kesehatan yang terkait
0
Jumlah 10

EP 1 1. Data mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien dikumpulkan secara periodik
0
pasien didokumentasikan
0
pasien dianalisis untuk menentukan rencana
dan langkah-langkah perbaikan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien
0
Jumlah 0

EP 1 1. Ada kejelasan siapa yang bertanggung
jawab untuk peningkatan mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien
10
EP 2 2. Terdapat tim peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien yang berfungsi
dengan baik
0
EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas dan tanggung
jawab tim
10
EP 4 4. Ada rencana dan program peningkatan
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
yang dilaksanakan sesuai dengan rencana
yang disusun
0
Jumlah 20

EP 1 1. Data monitoring mutu layanan klinis dan
keselamatan dikumpulkan secara teratur
0
EP 2 2. Dilakukan analisis dan diambil kesimpulan
untuk menetapkan masalah mutu layanan
klinis dan masalah keselamatan pasien 0
EP 3 3. Dilakukan analisis penyebab masalah 0
EP 4 4. Ditetapkan program-program perbaikan
mutu yang dituangkan dalam rencana
perbaikan mutu
0
EP 5 5. Rencana perbaikan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien disusun dengan
mempertimbangkan peluang keberhasilan, dan
ketersediaan sumber daya
0
EP 6 6. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk
melaksanakan kegiatan perbaikan yang
direncanakan
0
EP 7 7. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk
memantau pelaksanaan kegiatan perbaikan
10
EP 8 8. Ada tindak lanjut terhadap hasil
pemantauan upaya peningkatan mutu layanan
0
Jumlah 10

EP 1 1. Petugas mencatat peningkatan setelah
pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien 0
EP 2 2. Dilakukan evaluasi terhadap hasil penilaian
dengan menggunakan indikator-indikator
untuk menilai adanya perbaikan 0
EP 3 3. Hasil perbaikan ditindak lanjuti untuk
perubahan standar/prosedur pelayanan.
0
EP 4 4. Dilakukan pendokumentasian terhadap
keseluruhan upaya peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien 0
Jumlah 0

distribusi informasi dan komunikasi hasil-
hasil peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
0
EP 2 2. Proses dan hasil kegiatan peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien
disosialisasikan dan dikomunikasikan kepada
semua petugas kesehatan yang memberikan
pelayanan klinis
0
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan
sosialisasi dan komunikasi tersebut 0
EP 4 4. Dilakukan pelaporan hasil peningkatan
ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota 0
Jumlah 0
Total Skor 150

Total EP 580
CAPAIAN 25.862069
BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK).
Regulasi Dokumen Bukti Observasi

Kebijakan kepala Bukti pertemuan dengan agendanya. Bukti
puskesmas yang kegiatan perbaikan mutu di tiap-tiap unit
mewajibkan semua pelayanan klinis
praktisi klinis
berperan aktif dalam
upaya peningkatan
mutu mulai dari
perencanaan
pelaksanaan,
monitorin dan
evaluasi. (lihat pada
pokok pikiran)
SK penetapan
indicator-indikator
mutu/kinerja klinis
Hasil pengumpulan data, bukti analisis, dan
pelaporan berkala indikator mutu klinis
Bukti kegiatan analisis dan tindak lanjut thd

hasil monitoring dan penilaian mutu/kinerja
klinis
Bukti identifikasi, dokumentasi dan pelaporan

kasus KTD, KTC, KPC, KNC, analisis dan
tindak lanjutnya
SK dan SOP
penanganan KTD,
KTC, KPC, KNC.
Bukti analisis, dan tindak lanjut KTD, KTC,

KPC, KNC
Bukti identifikasi risiko, analisis, dan tindak
lanjut risiko pelayanan klinis (minimal
dilakukan FMEA untuk satu kasus), disusun
register risiko pelayanan klinis
Bukti analisis dan upaya meminimalkan
risiko, disusun register risiko pelayanan klinis
Bukti analisis dan Tindak lanjut terhadap

insiden keselamatan pasien, dan monitoring
serta evaluasi terhadap tindak lanjut yang
dilakukan
Pedoman Pelaksanaan evaluasi perilaku petugas dalam

pelaksanaan evaluasi pelayanan klinis, bukti pelaksanaan evaluasi,
mandiri dan rekan dan tindak lanjut
(self evaluation, peer
review) terhadap
perilaku petugas
klinis
Kebijakan yang Penerapan tata nilai

menetapkan tata dalam proses
nilai budaya mutu pelayanan klinis
dan keselamatan
pasien
Bukti keterlibatan praktisi klinis dalam

menyusun indicator perilaku petugas klinis
Rencana program
peningkatan mutu
dan keselamatan
pasien dengan
kejelasan alokasi dan
kepastian
ketersediaan sumber
daya
Program Bukti pertemuan penyusunan program
peningkatan mutu peningkatan mutu klinis yang melibatkan
klinis dan praktisi klinis
keselamatan pasien,
Bukti Pelaksanaan, evaluasi, tindak lanjut

program peningkatan mutu klinis dan
keselamatan pasien
Kebijakan penetapan Bukti penghitungan dengan kriteria 3 H + 1 P

area prirotias dengan untuk menentukan area prirotias Hasil
mempertimbangkan identifikasi pemilihan area prioritas
3H+1P
Dokumentasi penggalangan komitmen,

Dokumentasi pelaksanaan sosialisasi tentang
mutu klinis dan keselamatan pasien yang
dilaksanakan secara periodik
Bukti Sosialisasi dan pelatihan peningkatan

mutu klinis dan keselamatan pasien
Keputusan Kepala Bukti keterlibatan praktisi klinis dalam proses

Puskesmas tentang penetapan area prioritas pelayanan klinis
area prirotias
Rencana program Bukti keterlibatan praktisi klinis dalam proses

peningkatan mutu penyusunan program peningkatan mutu pada
klinis pada area area priroitas, termasuk di dalamnya bukti
prioritas implementasi FMEA pada area prioritas
Bukti pelaksanaan kegiatan perbaikan mutu

klinis dan keselamatan pasien sesuai dengan
program yang disusun, dan pelaksanaan
PDCA di tiap-tiap unit
Bukti evaluasi terhadap pelaksanaan program
mutu klinis dan keselamatan pasien, dan
evaluasi terhadap pelaksanaan PDCA di tiap
unit pelayanan
Pertemuan-pertemuan penyusunan sop klinis

SOP klinis (medis,
keperawatan,
kebidanan, farmasi,
gizi, dsb)
Referensi yang digunakan untuk menyusun

sop.Dokumen SOP mencantumkan referensi
yang menjadi acuan
Referensi yang digunakan untuk menyusun
sop
SOP tentang
prosedur penyusunan
layanan klinis
Bukti proses penyusunan standar/prosedur

layanan klinis
SK tentang indikator Bukti pertemuan penyusunan indiaktor

mutu layanan klinis
SK tentang sasaran-
sasaran keselamatan
pasien
Bukti pengukuran mutu layanan klinis yang
mencakup aspek penilaian pasien, pelayanan
penunjang diagnosis, penggunaan obat
antibiotika, dan pengendalian infeksi
nosokomial, bukti monitoring dan tindak
lanjut pengukuran mutu layanan klinis
Bukti pengukuran sasaran keselamatan
pasien, bukti monitoring dan tindak lanjut
pengukuran mutu layanan klinis
SK Penetapan target
yang akan dicapai
dari tiap indikator
mutu klinis dan
keselamatan pasien
Bukti pertemuan penyusunan indikator dan
dasar penetapan target pada pertemuan
tersebut
Bukti pertemuan penyusunan indikator

melibatkan praktisi klinis
Bukti pengumpulan data mutu layanan klinis

dan keselamatan pasien secara periodik
Bukti dokumentasi pengumpulan data

layanan klinis
Bukti analisis, penyusunan strategi dan

rencana peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
Penetapan
penanggung jawab
mutu klinis dan
keselamatan pasien
dengan kejelasan
uraian tugas
Bukti-bukti pelaksanaan kegiatan tim mutu

SK pembentukan tim
peningkatan mutu
layanan klinis dan
keselamatan pasien.
Uraian tugas,
program kerja tim.
Uraian tugas dan
tanggung jawab
masing-masing
anggota tim
Rencana dan
program tim Bukti-bukti pelaksanaan program
peningkatan mutu peningkatan mutu klinis dan keselamatan
layanan klinis dan pasien
keselamatan pasien,
bukti pelaksanaan
program kerja,
monitoring, dan
evaluasi
Bukti pengumpulan data monitoring

mutu/kinerja pelayanan klinis dan
keselamatan pasien
Bukti analisis terhadap masalah mutu klinis
Bukti analisis penyebab masalah

Rencana program
perbaikan mutu
klinis dan
keselamatan pasien
Kejelasan penanggung jawab untuk tiap
kegiatan program peningkatan mutu klinis
SK penanggung
jawab untuk
memantau
perbaikan (auditor
internal)
Tindak lanjut hasil

audit internal
terhadap pelayanan
klinis
Bukti dokumentasi pelaksanaan kegiatan

peningkatan mutu klinis dan keselamatan
pasien
bukti pelaksanaan evaluasi penilaian kinerja

pelayanan klinis dan keselamatan pasien
bukti tindak lanjut terhadap hasil penilaian

kinerja pelayanan klinis dan keselamatan
pasien dalam bentuk perubahan/perbaikan
SOP
bukti dokumentasi pelaksanaan kegiatan

peningkatan mutu klinis dan keselamatan
pasien
SK, panduan, SOP

pendisribusian
informasi hasil-hasil
peningkatan mutu
klinis dan
keselamatan pasien
Bukti pelaksanaan sosialiasiasi

Bukti pelaksanaan evaluasi terhadap kegiatan
sosialisasi
Bukti pelaporan hasil peningkatan mutu ke
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
an Pasien (PMPK).
Wawancara Simulasi
Bagaimana peran
saudara sebagai
tenaga klinis dalam
peningkatan mutu
Tata nilai dalam Penerapan tata nilai
pelayanan klinis, dan dalam pelayanan
bagaimana klinis
penerapannya
Bagaimana proses
penetapan area
prioritas
Pemahaman
pentingnya
peningkatan mutu
dan keselamatan
pasien dalam
pelayanan klinis
Proses penyusunan
SOP klinis
Pertimbangan dalam
menetapkan target
untuk tiap indikator
simulasi identifikasi
pasien, simulasi cuci
tangan, simulasi
asesmen jatuh,
simulasi
pemasangan gelang,
dsb
simulasi identifikasi
pasien, simulasi cuci
tangan, simulasi
asesmen jatuh,
simulasi
pemasangan gelang,
dsb
Pertimbangan-
perteimbangan
dalam menyusun
program mutu klinis
dan keselamatan
pasien
Fakta dan analisis
Belum ada bukti pertemuan dengan agendanya. Bukti kegiatan perbaikan
mutu di tiap-tiap unit pelayanan klinis
Belum Ditetapkan indikator dan standar mutu klinis untuk monitoring

dan penilaian mutu klinis.
Belum ada hasil pengumpulan data, bukti analisis, dan pelaporan berkala
indikator mutu klinis
Belum ada bukti kegiatan analisis dan tindak lanjut thd hasil monitoring dan
penilaian mutu/kinerja klinis
Belum ada bukti identifikasi, dokumentasi dan pelaporan kasus KTD, KTC,
KPC, KNC, analisis dan tindak lanjutnya
Ada SK dan Ada SOP penanganan KTD, KTC, KPC, KNC. Tetapi
langkahnya belum jelas
Belum ada bukti analisis, dan tindak lanjut KTD, KTC, KPC, KNC
Ada Bukti identifikasi risiko, analisis, dan tindak lanjut risiko pelayanan klinis
(minimal dilakukan FMEA untuk satu kasus), disusun register risiko
pelayanan klinis
Ada Bukti analisis dan upaya meminimalkan risiko, disusun register risiko
pelayanan klinis
Ada Bukti analisis dan belum ada Tindak lanjut terhadap insiden keselamatan
pasien, dan monitoring serta evaluasi terhadap tindak lanjut yang dilakukan
Belum ada bukti Pelaksanaan evaluasi perilaku petugas dalam pelayanan

klinis, bukti pelaksanaan evaluasi, dan tindak lanjut
Ada Kebijakan yang menetapkan tata nilai budaya mutu dan keselamatan
pasien
Belum ada bukti keterlibatan praktisi klinis dalam menyusun indicator

perilaku petugas klinis
Belum ada Rencana program peningkatan mutu dan keselamatan pasien

dengan kejelasan alokasi dan kepastian ketersediaan sumber daya
Belum ada bukti pertemuan penyusunan program peningkatan mutu klinis
yang melibatkan praktisi klinis
Belum ada bukti Pelaksanaan, evaluasi, tindak lanjut program peningkatan

Bukti penghitungan dengan kriteria 3 H + 1 P untuk menentukan area prirotias

Hasil identifikasi pemilihan area prioritas
Ada Dokumentasi penggalangan komitmen, belum ada Dokumentasi

pelaksanaan sosialisasi tentang mutu klinis dan keselamatan pasien yang
dilaksanakan secara periodik
Belum ada bukti Sosialisasi dan pelatihan peningkatan mutu klinis dan
keselamatan pasien
Belum ada bukti keterlibatan praktisi klinis dalam proses penetapan area
prioritas pelayanan klinis
Belum ada bukti keterlibatan praktisi klinis dalam proses penyusunan program
peningkatan mutu pada area priroitas, termasuk di dalamnya bukti
implementasi FMEA pada area prioritas
Belum ada bukti pelaksanaan kegiatan perbaikan mutu klinis dan

keselamatan pasien sesuai dengan program yang disusun, dan pelaksanaan
PDCA di tiap-tiap unit
Belum ada bukti evaluasi terhadap pelaksanaan program mutu klinis dan
keselamatan pasien, dan evaluasi terhadap pelaksanaan PDCA di tiap unit
pelayanan
Ada SOP tentang prosedur penyusunan layanan klinis tetapi langkahnya

belum jelas
Belum ada bukti proses penyusunan standar/prosedur layanan klinis
Belum ada bukti pertemuan penyusunan indiaktor
SK tentang sasaran-sasaran keselamatan pasien

Ada Bukti pengukuran mutu layanan klinis yang mencakup aspek penilaian
pasien, pelayanan penunjang diagnosis, penggunaan obat antibiotika, dan
pengendalian infeksi nosokomial, bukti monitoring dan tindak lanjut
pengukuran mutu layanan klinis
Belum ada bukti pengukuran sasaran keselamatan pasien, bukti monitoring
dan tindak lanjut pengukuran mutu layanan klinis
Belum ada bukti pertemuan penyusunan indikator dan dasar penetapan target
pada pertemuan tersebut
Belum ada bukti pertemuan penyusunan indikator melibatkan praktisi klinis
Belum ada bukti pengumpulan data mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien secara periodik
Belum ada bukti dokumentasi pengumpulan data layanan klinis
Belum ada bukti analisis, penyusunan strategi dan rencana peningkatan mutu
Ada Penetapan penanggung jawab mutu klinis dan keselamatan pasien dengan
kejelasan uraian tugas
Belum ada bukti-bukti pelaksanaan kegiatan tim mutu
Ada Uraian tugas dan tanggung jawab masing-masing anggota tim
Belum ada bukti-bukti pelaksanaan program peningkatan mutu klinis dan

keselamatan pasien
Belum ada bukti pengumpulan data monitoring mutu/kinerja pelayanan klinis

Belum ada bukti analisis terhadap masalah mutu klinis dan keselamatan
pasien
Belum ada bukti analisis penyebab masalah

Belum Ditetapkan program-program perbaikan mutu yang dituangkan
dalam rencana perbaikan mutu
Belum ada Kejelasan penanggung jawab untuk tiap kegiatan program
peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien
Ada SK penanggung jawab untuk memantau pelaksanaan kegiatan perbaikan

(auditor internal)
Belum ada Tindak lanjut hasil audit internal terhadap pelayanan klinis
Belum ada bukti dokumentasi pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu klinis

belum ada bukti pelaksanaan evaluasi penilaian kinerja pelayanan klinis dan
keselamatan pasien
belum ada bukti tindak lanjut terhadap hasil penilaian kinerja pelayanan klinis
dan keselamatan pasien dalam bentuk perubahan/perbaikan SOP
belum ada bukti dokumentasi pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu klinis

Belum ada SK, panduan, SOP pendisribusian informasi hasil-hasil

peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien
Belum ada bukti pelaksanaan sosialiasiasi

Belum ada bukti pelaksanaan evaluasi terhadap kegiatan sosialisasi
Belum ada bukti pelaporan hasil peningkatan mutu ke Dinas Kesehatan

Kabupaten/Kota
REKOMENDASI
Lakukan pertemuan dengan agendanya.
Bukti kegiatan perbaikan mutu di tiap-
tiap unit pelayanan klinis
Tetapkan indikator dan standar mutu

klinis untuk monitoring dan penilaian
mutu klinis.
Lakukan pengumpulan data, bukti
analisis, dan pelaporan berkala indikator
mutu klinis
Lakukan analisis dan tindak lanjut thd

hasil monitoring dan penilaian
mutu/kinerja klinis
Lakukan identifikasi, dokumentasi dan

pelaporan kasus KTD, KTC, KPC, KNC,
analisis dan tindak lanjutnya
penanganan KTD, KTC, KPC, KNC.
Lakukan analisis, dan tindak lanjut

KTD, KTC, KPC, KNC
analisis yang sudah dilakukan segera di
tindak lanjut terhadap insiden
keselamatan pasien, dan monitoring
serta evaluasi terhadap tindak lanjut
yang dilakukan
Lakukan evaluasi perilaku petugas

dalam pelayanan klinis, bukti
pelaksanaan evaluasi, dan tindak lanjut
Buktikan keterlibatan praktisi klinis

dalam menyusun indicator perilaku
petugas klinis
Buat Rencana program peningkatan

mutu dan keselamatan pasien dengan
kejelasan alokasi dan kepastian
ketersediaan sumber daya
Buktikan Pelaksanaan, evaluasi, tindak
lanjut program peningkatan mutu klinis
Dokumentasikan pelaksanaan
sosialisasi tentang mutu klinis dan
keselamatan pasien yang dilaksanakan
secara periodik
Lakukan Sosialisasi dan pelatihan

peningkatan mutu klinis dan
keselamatan pasien

dalam proses penetapan area prioritas
pelayanan klinis

dalam proses penyusunan program
peningkatan mutu pada area priroitas,
termasuk di dalamnya bukti
implementasi FMEA pada area prioritas
Bukti kan pelaksanaan kegiatan

perbaikan mutu klinis dan keselamatan
pasien sesuai dengan program yang
disusun, dan pelaksanaan PDCA di tiap-
tiap unit
Lakukan evaluasi terhadap pelaksanaan
program mutu klinis dan keselamatan
pasien, dan evaluasi terhadap
pelaksanaan PDCA di tiap unit
pelayanan

tentang prosedur penyusunan layanan
klinis
Buktikan proses penyusunan

standar/prosedur layanan klinis
Lakukan pertemuan penyusunan

indiaktor
Lakukan pengukuran sasaran
keselamatan pasien, bukti monitoring
dan tindak lanjut pengukuran mutu
layanan klinis

indikator dan dasar penetapan target
pada pertemuan tersebut

indikator melibatkan praktisi klinis
Lakukan pengumpulan data mutu

secara periodik
dokumentasikan pengumpulan data

layanan klinis
Lakukan analisis, penyusunan strategi

dan rencana peningkatan mutu layanan
Buktikan pelaksanaan kegiatan tim
mutu
Buktikan pelaksanaan program

keselamatan pasien
Lakukan pengumpulan data monitoring

mutu/kinerja pelayanan klinis dan
keselamatan pasien
Lakukan analisis terhadap masalah
Lakukan analisis penyebab masalah

Tetapkan program-program
perbaikan mutu yang dituangkan
dalam rencana perbaikan mutu
Harus Kejelasan penanggung jawab
untuk tiap kegiatan program peningkatan
Lakukan Tindak lanjut hasil audit

internal terhadap pelayanan klinis
dokumentasi kan pelaksanaan kegiatan

keselamatan pasien
Lakukan evaluasi penilaian kinerja

pelayanan klinis dan keselamatan pasien
Lakukan tindak lanjut terhadap hasil

penilaian kinerja pelayanan klinis dan
keselamatan pasien dalam bentuk
perubahan/perbaikan SOP
dokumentasikan pelaksanaan kegiatan

keselamatan pasien
Buat SK, panduan, SOP pendisribusian

informasi hasil-hasil peningkatan mutu
Buktikan pelaksanaan sosialiasiasi

Bukti kan pelaksanaan evaluasi terhadap
kegiatan sosialisasi
Buat pelaporan hasil peningkatan mutu
ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB
NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.
SKOR
NO BAB TOTAL SKOR MAKSIMUM
E.P
1 0 590
2 0 1210
3 0 320
4 0 530
5 0 1010
6 0 290
7 715 1510
8 820 1720
9 150 580
SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.P 1685 7760
CAPAIAN Puskesmas
Puskesmas .
Kab./ Kota :
Tangga:
Survei :
1
2
3
4
5
6
7
BAB
muncul otomatis.
CAPAIAN
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
54.30%
47.67%
25.86%
21.71%

FILE BANTU SKORING AKREDITASI PUSKESMAS - RDOWS PUSKESMAS - Pontap

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

FILE BANTU SKORING AKREDITASI PUSKESMAS - RDOWS PUSKESMAS - Pontap

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAB.I.

Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

Kriteria 1.1.2. SKOR

Kriteria 1.1.3. SKOR

Kriteria 1.1.4. SKOR

Kriteria 1.1.5. SKOR

Kriteria 1.2.1 SKOR

Kriteria 1.2.2. SKOR

Kriteria 1.2.4. SKOR

Kriteria 1.2.5. SKOR

EP 2 2. Mekanisme kerja, prosedur dan pelaksanaan Pedoman/panduan Bukti

EP 3 3. Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah Bukti pelaksanaan

EP 5 5. Penyelenggara pelayanan secara konsisten Bukti pelaksanaan

EP 6 6. Informasi yang akurat dan konsisten Bukti pemberian

EP 8 8. Ada kemudahan bagi pelaksana pelayanan Bukti pelaksanaan

EP 11 11. Pelaksana kegiatan mendapat dukungan dari cocokan hasil

Kriteria 1.2.6. SKOR

Kriteria 1.3.1. SKOR

EP 2 2. Penilaian kinerja difokuskan untuk Bukti tindak lanjut

EP 3 3. Ada indikator yang jelas untuk melakukan SK tentang

EP 5 5. Monitoring dan Penilaian Kinerja dilakukan

Kriteria 1.3.2. SKOR

Upaya apa yang

EP 2 2. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan Bukti pertimbangan tata

EP 3 3. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan

KRITERIA 2.1.2. SKOR

KRITERIA 2.1.3. SKOR

EP 2 2. Tata ruang memperhatikan akses, Pengamatan surveior thd

EP 3 3. Pengaturan ruang mengakomodasi Hasil identifikasi orang Pengamatan surveior thd

KRITERIA 2.1.4. SKOR

EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan Bukti pelaksanaan

KRITERIA 2.1.5. SKOR

EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan Bukti pelaksanaan cek kondisi peralatan

KRITERIA 2.2.1. SKOR

EP 2 2. Ada kejelasan persyaratan Kepala Kebijakan tentang

EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas Kepala Uraian tugas Kepala

EP 4 4. Terdapat bukti pemenuhan persyaratan Dokumen profil

KRITERIA 2.2.2. SKOR

EP 5 5. Persyaratan perizinan untuk tenaga medis,

KRITERIA 2.3.1. SKOR

KRITERIA 2.3.2. SKOR

EP 2 2. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab wawancara pada beberapa

KRITERIA 2.3.3. SKOR

EP 2 2. Hasil kajian ditindaklanjuti dengan

KRITERIA 2.3.4. SKOR

EP 2 2. Ada rencana pengembangan pengelola

EP 4 4. Ada pemeliharaan catatan/ dokumen sesuai Kelengkapan file

KRITERIA 2.3.5. SKOR

KRITERIA 2.3.6. SKOR

KRITERIA 2.3.7. SKOR

KRITERIA 2..3.8 SKOR

EP 3 3. Ada komunikasi yang efektif dengan bukti pelaksanaan bagaimana penyampaian

KRITERIA 2.3.9. SKOR

KRITERIA 2.3.10. SKOR

EP 3 3. Dilakukan pembinaan, komunikasi dan bagaimana pelaksanaan

KRITERIA 2.3.11. SKOR

KRITERIA 2.3.12. SKOR

KRITERIA 2.3.13. SKOR

KRITERIA 2.3.14. SKOR

KRITERIA 2.3.15. SKOR

EP 2 2. Ada kejelasan tanggung jawab pengelola SK dan uraian tugas

KRITERIA 2.3.16. SKOR

EP 4 4. Laporan dan Pertanggungjawaban keuangan Dokumen laporan dan