Kriteria.1.1.1. Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ANALISIS ✔ REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI REKOMENDASI
EP 1. 1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang SK Ka Puskesmas ttg Hasil analisis Kepala Puskesmas:
disediakan berdasarkan prioritas jenis pelayanan yang kebutuhan dasar menetapkan
disediakan. RUK masyarakat sebagai jenis-jenis
yang disusun dasar penetapan pelayanan yang
terdapat analisis jenis-jenis pelayanan, disediakan oleh
kebutuhan bukti pertemuan oleh puskesmas
masyarakat sebagai tim perencanaan
dasar penetapan untuk membahas
jenis-jenis pelayanan analisis kebutuhan
masyarakat yang
digunakan untuk
dasar menetapkan
prioritas dan
menyusun rencana
(RUK/Renstra)
0
EP 2 2. Tersedia informasi tentang jenis pelayanan dan Brosur, flyer, dsb poster, web, papan
jadwal pelayanan. (sesuai dengan media pengumuman, MMC,
informasi yang dsb
ditetapkan oleh
puskesmas)
0
EP 3 3. Ada upaya untuk menjalin komunikasi dengan SK, Panduan, SOP Bukti-bukti Kepala Puskesmas,
masyarakat. komunikasi dengan pelaksanaan penanggung jawab
masyarakat komunikasi timbal dan koordinator
balik dengan UKM, pelaksana,
masyarakat bagaimana proses
menjalin
komunikasi timbal
balik dengan
masyarakat
0
EP 4 4. Ada Informasi tentang kebutuhan dan harapan Hasil-hasil identifikasi
masyarakat yang dikumpulkan melalui survei atau kebutuhan dan
kegiatan lainnya. harapan masyarakaat
yang dikumpulkan
melalui kegiatan
survei dan/atau
kegiatan lain
0
EP 5 5. Ada perencanaan Puskesmas yang disusun Rencana Lima Hasil analisis
berdasarkan analisis kebutuhan masyarakat Tahunan, RUK dan kebutuhan
dengan melibatkan masyarakat dan sektor terkait RPK masyarakat. Bukti
yang bersifat komprehensif, meliputi promotif, lokmin penyusunan
preventif, kuratif, dan rehabilitatif. RUK dan RPK dengan
kehadiran lintas
program dan lintas
sektor
0
Ep 6 6. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab, dan Notulen rapat Cocokan program Bagaimana kepala
Pelaksana Kegiatan menyelaraskan antara penyusunan dengan visi, misi, puskesmas dan
kebutuhan dan harapan masyarakat dengan visi, perencanaan tupoksi puskesmas, penanggung jawab
misi, fungsi dan tugas pokok Puskesmas Puskesmas terdapat dan hasil analisis program
agenda paparan ka kebutuhan menyelaraskan
puskesmas ttg visi, masyarakat rencana yang
misi, fungsi dan disusun dengan visi
tupoksi puskesmas, misi tupoksi
dan paparan hasil puskesmas dan
analisis kebutuhan hasil analisis
masyarakat sebagai kebutuhan
dasar dalam masyarakat
penyusunan RUK dan
RPK
0
Jumlah 0
0
EP 3 3. Ada upaya menanggapi harapan masyarakat Upaya apa yang
terhadap mutu pelayanan dalam rangka dilakukan untuk
memberikan kepuasan bagi pengguna pelayanan. menanggapi
Dokumen bukti tanggapan
respons terhadap masyarakat thd
umpan balik mutu/kinerja
masyarakat, dan puskesmas
pemanfaatan umpan
balik pelanggan untuk
0 perencanaan
Jumlah 0
0
EP 2 2. Didorong adanya inovasi dalam pengembangan Notulen rapat pada Bagaimana kepala
pelayanan, dan diupayakan pemenuhan kebutuhan waktu kepala puskesmas
sumber daya puskesmas/penanggu mendorong staf
ng jawab UKM/UKP untuk berperan
memberi dalam melakukan
pengarahan/doronga inovasi/upaya
n kepada anak buah perbaikan dan
pemenuhan
dukungan sumber
daya
0
EP 3 3. Mekanisme kerja dan teknologi diterapkan Hasil-hasil perbaikan
dalam pelayanan untuk memperbaiki mutu inovatif (proses PDCA)
pelayanan dalam rangka memberikan kepuasan dapat berupa
kepada pengguna pelayanan. perubahan
mekanisme kerja
dan/atau penggunaan
tehnologi untuk
perbaikan
mutu/kinerja
pelayanan
0
Jumlah 0
0
EP 2 2. Ada Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) RPK Puskesmas Cocokan dengan
Puskesmas sesuai dengan anggaran yang lengkap dengan alokasi anggaran dari
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota rencana anggaran Dinas
untuk tahun berjalan.
0
EP 3 3. Penyusunan RUK dan RPK dilakukan secara lintas Bukti pertemuan
program dan lintas sektoral. lokmin perencanaan
yang melibatkan
lintas program dan
lintas sektor
0
EP 4 4. RUK dan RPK merupakan rencana terintegrasi Cocokan apakah RUK
dari berbagai Upaya Puskesmas. dan RPK berisi
program kegiatan baik
UKM maupun UKP
0
EP 5 5. Ada kesesuaian antara Rencana Pelaksanaan Renstra/rencana Cocokan kesesuaian
Kegiatan (RPK) dengan Rencana Usulan kegiatan lima tahunan, RUK, Renstra/rencana lima
(RUK) dan Rencana Lima Tahunan Puskesmas. RPK tahunan, RUK,dan
RPK,
0
Jumlah 0
0
EP 2 2. Ada indikator yang digunakan untuk monitoring Bukti pelaksanaan
dan menilai proses pelaksanaan dan pencapaian monitoring
hasil pelayanan. menggunakan
indikator yang
SK Kepala ditetapkan
Puskesmas tentang
penetapan indikator
prioritas untuk
monitoring dan
0 menilai kinerja
EP 3 3. Ada mekanisme untuk melaksanakan monitoring SK Kepala bukti pelaksanaan bagaimana
penyelenggaraan pelayanan dan tindaklanjutnya Puskesmas tentang monitoring dan tindak mekanisme
baik oleh Pimpinan Puskesmas maupun penetapan indikator lanjutnya baik oleh montioring kinerja
Penanggung jawab Upaya Puskesmas. (prioritas) untuk kepala puskesmas dilakukan di
monitoring dan maupun para puskesmas untuk
menilai kinerja. penanggung jawab, monitoring
Catatan: monitoring dengan menggunakan penyelenggaraan
minimal dilakukan indikator yang pelayanan baik
dengan indikator ditetapkan UKM maupun UKP
prioritas dalam PMK
44/2016 tentang
Manajemen
Puskesmas yaitu:
indikator utama dan
indikator untuk
program prioritas),
demikian juga
perhatikan PMK
43/2016 tentang
SPM dan PMK
39/2016 tentang
PIS-PK)
0
EP 4 Kebijakan untuk Bukti perubahan
melakukan revisi rencana operasional
4. Ada mekanisme untuk melakukan revisi rencana operasional, (jika diperlukan)
terhadap perencanaan operasional jika diperlukan misalnya melalui dalam rapat lokakarya
berdasarkan hasil monitoring pencapaian kegiatan lokakarya mini mini
dan bila ada perubahan kebijakan pemerintah.
0
Jumlah 0
0
Jumlah 0
Kriteria 1.2.2. SKOR
EP 1 1. Masyarakat dan pihak terkait baik lintas program Rekam bukti wawancara dengan
maupun lintas sektoral mendapat informasi yang pemberian informasi staf puskesmas dan
memadai tentang tujuan, sasaran, tugas pokok, lintas program dan lintas sektor untuk
fungsi dan kegiatan Puskesmas lintas sektor tentang mengetahui
tujuan, sasaran, tugas pemahaman
pokok, fungsi, dan mereka ttg tujuan,
kegiatan puskesmas sasaran, tupoksi
dan kegiatan
puskesmas
0
EP 2 2. Ada penyampaian informasi dan sosialisasi yang Hasil evaluasi dan Penilaian surveior wawancara pada
jelas dan tepat berkaitan dengan program tindak lanjut terhadap terhadap informasi pasien/sasaran
kesehatan dan pelayanan yang disediakan oleh penyampaian yang disampaikan program tentang
Puskesmas kepada masyarakat dan pihak terkait. informasi kepada apakah mudah kejelasan dan
masyarakat, sasaran dipahami ketepatan
program, lintas informasi yang
program, lintas sector diberikan oleh
puskesmas sesuai
dengan kebutuhan
pasien/sasaran
program
0
Jumlah 0
1.2.3. SKOR
EP 1 1. Puskesmas mudah dijangkau oleh pengguna Hasil evaluasi tentang penilaian surveior thd wawancara dengan
pelayanan akses terhadap kemudahan akses: pasien apakah
petugas yang akses masuk puskesmas mudah
melayani program, puskesmas, kejelasan dijangkau
dan akses terhadap tanda penunjuk arah
Puskesmas
0
EP 2 2. Proses penyelenggaraan pelayanan memberi pengamatan proses wawancara pada
kemudahan bagi pelanggan untuk memperoleh pelayanan pada pasien/sasaran
pelayanan pasien program apakah
prosedur pelayanan
mudah dan tidak
berbelit
0
EP 3 3. Tersedia pelayanan sesuai jadwal yang Bukti evaluasi
ditentukan. ketepatan pelayanan
terhadap jadual dan
tindak lanjutnya
0
EP 4 4. Teknologi dan mekanisme kerja dalam Bukti tindak lanjut
penyelenggaraan pelayanan memudahkan akses dalam bentuk
terhadap masyarakat. perbaikan mekanisme
kerja atau
penggunaan
0 tehnologi
Ep 5 5. Ada strategi komunikasi untuk memfasilitasi Kebijakan, panduan,
kemudahan akses masyarakat terhadap pelayanan. SOP komunikasi
dengan masyarakat
(lihat 1.1.1 EP 3) Bukti pelaksanaan
komunikasi dengan
masyarakat untuk
memfasilitasi
0 kemudahan akses
Ep 6 6. Tersedia akses komunikasi dengan pengelola dan
pelaksana untuk membantu pengguna pelayanan
dalam memperoleh pelayanan sesuai kebutuhan
spesifik pengguna pelayanan.
Bukti adanya media
komunikasi yang
disediakan dan rekam
bukti adanya
komunikasi
masyarakat/pengguna
pelayanan dengan
pengelola dan/atau
0 pelaksana
Jumlah 0
EP 8 8. Ada kemudahan bagi pelaksana pelayanan untuk Bukti pelaksanaan bagaimana proses
memperoleh bantuan konsultatif jika konsultasi pelaksana komunikasi dan
membutuhkan dengan penanggung konsultasi staf
jawab dengan atasan
EP 9 9. Ada mekanisme yang mendukung koordinasi SK, panduan , dan Bukti pelaksanaan
dalam pelaksanaan kegiatan pelayanan SOP koordinasi (lihat koordinasi
EP 1)
EP 10 10. Ada kejelasan prosedur, kejelasan tertib Kebijakan tentang lakukan observasi
administrasi, dan dukungan tehnologi sehingga kewajiban selama kegiatan
pelaksanaan pelayanan minimal dari kesalahan, menjalankan tertib survei bagaimana
tidak terjadi penyimpangan maupun administrasi dalam pelaksanaan
keterlambatan. penyelenggaraan prosedur, dan
pelayanan dan ketertiban dilakukan,
administrasi dan bila ada
manajemen,keterse dukungan tehnologi
diaan, SOP tentang yang digunakan oleh
penyelenggaraan puskesmas dalam
program, SOP pelayanan
tentang
penyelenggaraan
pelayanan, SOP
tentang tertib
administrasi
(misalnya tertib
administrasi surat
menyurat, tertib
adminstrasi
keuangan, tertib
adminstrasi
kepegawaian, tertib
administrasi logistic)
EP 11 11. Pelaksana kegiatan mendapat dukungan dari cocokan hasil Dukungan kepala
pimpinan Puskesmas wawancara dengan puskesmas dan
bukti-bukti yang ada para penanggung
dalam pelaksanaan jawab terhadap
pelaksana dalam
bekerja dan
meningkatan
kinerja
Jumlah 0
Surveior melakukan
pengecekan apakah
RUK memuat data
dan analisis penilaian
kinerja, sebagai dasar
penyusunan rencana
EP 5 5. Hasil penilaian kinerja dan tindak lanjutnya
dilaporkan kepada Dinas Kesehatan Laporan penilaian
Kabupaten/Kota kinerja dan tindak
lanjut kepada Dinas
Kesehatan
Kabupaten/Kota
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 590
CAPAIAN 0
BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP).
Puskesmas :
Kabuaten/Kota :
Tanggal :
Surveior :
KRITERIA 2.1.1. Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ANALISIS ✔ REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI REKOMENDASI
EP 1 1. Dilakukan analisis terhadap pendirian Puskesmas Bukti analisis kebutuhan
yang mempertimbangkan tata ruang daerah dan pendirian Puskesmas
rasio jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan
kesehatan
Jumlah 0
Jumlah 0
EP 3 3. Pengaturan ruang mengakomodasi kepentingan Hasil identifikasi orang Pengamatan surveior thd
orang dengan disabilitas, anak-anak, dan orang usia dengan kebutuhan khusus pengaturan ruang apakah
lanjut dan tindak lanjut dalam mengakomodasi orang
pengaturan ruang dengan kebutuhan khusus
Jumlah 0
EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap Rencana dan Jadwal Bukti pelaksanaan pemeriksaan prasarana
prasarana Puskesmas pemeliharaan pemeliharaan puskesmas (sistem
utilitas): listrik, air, gas
medis, dsb
EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap Jadwal dan Bukti pelaksanaan Sampling simulasi
peralatan medis dan non medis Pelaksanaan pemeliharaan peralatan pemeliharaan peralatan misal
pemeliharaan medis dan non medis dental unit, peralatan lab, dsb
EP 7 7. Peralatan medis dan non medis yang memerlukan Bukti izin peralatan yang
izin memiliki izin yang berlaku memerlukan izin
Jumlah 0
Jumlah 0
Regulasi tentang
Persyaratan
kompetensi untuk tiap
jenis tenaga yang ada:
bisa dituangkan dalam
bentuk SK, dalam
uraian jabatan, atau
dalam pola
ketenagaan
EP 3 3. Dilakukan upaya untuk pemenuhan kebutuhan bagaimana rencana
tenaga sesuai dengan yang dipersyaratkan pemenuhan kebutuhan
Hasil evaluasi pemenuhan tenaga
kebutuhan tenaga
terhadap persyaratan,
rencana pemenuhan
kebutuhan, dan tindak
lanjut
EP 4 4. Ada kejelasan uraian tugas untuk setiap tenaga Uraian tugas untuk
yang bekerja di Puskesmas tiap tenaga yang ada
(uraian tugas untuk
tiap karyawan by
name), lihat 5.3.1. EP
3
Jumlah 0
KRITERIA 2.3.2. SKOR
EP 1 1. Ada uraian tugas, tanggung jawab dan Uraian jabatan mulai
kewenangan yang berkait dengan struktur organisasi dari Kepala
Puskesmas Puskesmas,
Penanggung jawab
program dan
pelaksana kegiatan
sampai pada jabatan
fungsional yang ada.
Uraian jabatan tsb
berisi: tugas,
wewenang, dan
tanggung jawab (lihat
5.3.1. EP 1 dan EP 2)
EP 3 3. Ada kesempatan bagi Pimpinan Puskesmas, Bukti sertifikat mengikuti dukungan kepala
Penanggung jawab Upaya Puskesmas, maupun seminar, pendidikan, dan puskesmas dalam
Pelaksana kegiatan untuk mengikuti seminar atau pelatihan memberikan kesempatan
kesempatan untuk meninjau pelaksanaan di tempat pada karyawan untuk
lain. peningkatan kompetensi
Jumlah 0
EP 3 3. Ada mekanisme untuk meninjau ulang tata nilai SOP tentang pernahkan dilakukan
dan tujuan, serta menjamin bahwa tata nilai dan peninjauan kembali Bukti pelaksanaan tinjauan ulang, kapan, dan
tata nilai dan tujuan peninjauan ulang tata nilai bagaimana mekanismenya
tujuan relevan dengan kebutuhan dan harapan dan tujuan
pengguna pelayanan Puskesmas
penyelenggaraan program
dan pelayanan
EP 4 4. Ada mekanisme untuk menilai apakah kinerja Kebijakan, panduan, Bukti pelaksanaan bagaimana melakukan
Puskesmas sejalan dengan visi, misi, tujuan dan tata dan SOP tentang penilaian kinerja yang penilaian kinerja apakah
nilai Puskesmas. penilaian kinerja dikaitkan dengan visi, misi, sejalan dengan visi, misi,
(tahunan) yang tujuan dan tata nilai tujuan, dan tata nilai
menjelaskan Catatan:Form penilaian puskesmas
dilakukannya penilaian kinerja dapat juga
kesesuaian ditambahkan kolom
pencapaian kinerja capaian kinerja dan
puskesmas terhadap kesesuaian thd visi, thd
visi, misi, tujuan, tata misi, thd tujuan, dan thd
nilai Puskesmas tata nilai
Jumlah 0
EP 3 3. Ada struktur organisasi Penanggung jawab Upaya SK ttg Struktur bukti penilaian/kajian
Puskesmas yang efektif. organisasi pada tiap- efektivitas struktur yang
tiap UKM dan unbit- ada, dan tindak lanjutnya
unit pelayanan UKP (lihat 2.3.3. EP 2)
EP 3 3. Ada komunikasi yang efektif dengan masyarakat bukti pelaksanaan bagaimana penyampaian
dalam penyelenggaraan Upaya Puskesmas. komunikasi dengan informasi dari puskesmas
masyarakat ttg kepada masyarakat, dan
penyelenggaraan upaya sebaliknya bagaimana
puskesmas (lihat 1.1.1 EP 3 puskesmas memperoleh
dan bukti-bukti SMD/MMD umpan balik dari
pd 2.3.8. EP 2) masyarakat dalam
penyelenggaraan upaya
puskesmas
Jumlah 0
Jumlah 0
EP 2 2. Peran dari masing-masing pihak ditetapkan. SK penetapan peran Bukti identifikasi peran
masing-masing pihak masing-masing pihak
yang terkait (catatan terkait
SK peran lintas sektor
dapat diminta
ditetapkan oleh
Camat)
Kebijakan Kepala
Puskesmas tentang
komunikasi internal.
(komunikasi internal
bisa dilakukan melalui
pertemuan/lokakarya
mini/pengarahan,
maupun pemanfaatan
tehnologi informasi)
(lihat 1.2.5. EP 1)
EP 2 2. Ada prosedur komunikasi internal.
SOP komunikasi
internal (lihat 1.2.5. EP
1)
EP 3 3. Komunikasi internal dilakukan untuk koordinasi
dan membahas pelaksanaan dan permasalahan
dalam pelaksanaan Upaya/Kegiatan Puskesmas. Dokumentasi pelaksanaan
komunikasi internal dan
bahasan yang dibahas
EP 4 4. Komunikasi internal dilaksanakan dan
didokumentasikan.
Bukti pendokumentasian
pelaksanaan komunikasi
internal.
EP 5 5. Ada tindak lanjut yang nyata terhadap
rekomendasi hasil komunikasi internal. Bukti tindak lanjut
rekomendasi hasil
komunikasi internal.
Jumlah 0
Jumlah 0
EP 3 3. Program pembinaan terhadap jaringan dan Bukti pelaksanaan kegiatan jika jejaring dan jaringan
jejaring fasilitas pelayan kesehatan dilaksanakan pembinaan jaringan dan ada yang diundang dalam
sesuai rencana. jejaring wawancara lintas sektor,
tanyakan apakah dilakukan
pembinaan oleh
puskesmas, pembinaan
tentang apa, dan kapan
dilakukan, bagaimana
hasilnya, dan apa tindak
lanjutnya
SK penetapan dan
uraian tugas dan
tanggung jawab
pengelola keuangan.
EP 2 2. Ada uraian tugas dan tanggung jawab pengelola
keuangan.
SK dan uraian tugas
dan tanggung jawab
pengelola keuangan.
EP 3 3. Pengelolaan keuangan sesuai dengan standar, Panduan pengelolaan
peraturan yang berlaku dan rencana anggaran yang keuangan, dokumen
disusun sesuai dengan rencana operasional. rencana anggaran, Bukti pengelolaan
dokumen proses keuangan. Bukti
pengelolaan pemeriksaan/audit
keuangan. keuangan yang dilakukan
oleh Kepala Puskesmas
(yang juga menyatakan
kesesuaian/ketidak
sesuaian thd
panduan/standar)
Jumlah 0
Jumlah 0
EP 5 5. Ada tempat penyimpanan/ gudang sarana dan Ketersediaan tempat, dan pemeriksaan fasilitas ke
peralatan yang memenuhi persyaratan. pemenuhan persyaratan seluruh unit pelayanan di
penyimpanan puskesmas
EP 7 7. Pelaksanaan kebersihan lingkungan Puskesmas Bukti pelaksanaan pemeriksaan fasilitas ke proses penanganan simulasi pelaksanaan
sesuai dengan program kerja. kebersihan lingkungan seluruh unit pelayanan di tumpahan dan B3 kebersihan, terutama pada
puskesmas puskesmas penanganan tumpahan cairan
tubuh atau B3
EP 8 8. Ada program kerja perawatan kendaraan, baik Program kerja pemeriksaan kendaraan, proses pemeliharaan simulasi pemeliharaan
roda empat maupun roda dua. pemeliharaan terutama ambulans dan kendaraan kendaraan terutama
kendaraan puskesling ambulans dan puskesling, cek
kelengkapan peralatan, cek
fungsi kendaraan ambulans
yang siap pakai
Total Skor 0
Total EP 1210
CAPAIAN 0
BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)
Puskesmas :
Kab/ Kota :
Tanggal :
Surveior :
KRITERIA 3.1.1. Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ANALISIS ✔ REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI REKOMENDASI
EP 1 1. Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung jawab SK Penanggung
manajemen mutu. jawab mutu
EP 3 3. Ada Pedoman Peningkatan Mutu dan Kinerja disusun Pedoman mutu bukti pertemuan proses
bersama oleh Penanggung jawab manajemen mutu dan kinerja penyusunan pedoman penyusunan
dengan Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya mutu pedoman mutu
Puskesmas.
EP 4 4. Kebijakan mutu dan tata nilai disusun bersama dan SK Kebijakan bukti pertemuan proses
dituangkan dalam pedoman (manual) mutu/Pedoman mutu dan tata penyusunan kebijakan penyusunan
Peningkatan Mutu dan Kinerja sesuai dengan visi, misi dan nilai mutu dan tata nilai kebijakan mutu
tujuan Puskesmas. dan tata nilai
Jumlah 0
EP 2 2. Kegiatan perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas bukti pelaksanaan bukti fisik hasil
dilakukan sesuai dengan rencana kegiatan yang tersusun program kegiatan upaya
dan dilakukan pertemuan tinjauan manajemen yang perbaikan mutu dan perbaikan yang
membahas kinerja pelayanan dan upaya perbaikan yang kinerja, bukti dilakukan
perlu dilaksanakan. pelaksanaan
pertemuan tinjauan
manajemen
EP 3 3. Pertemuan tinjauan manajemen membahas umpan notulen pertemuan apa saja yang
balik pelanggan, keluhan pelanggan, hasil audit internal, tinjauan manajemen, dibahas dalam
hasil penilaian kinerja, perubahan proses bukti tindak lanjut pertemuan
penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan kegiatan terhadap tinjauan
pelayanan Puskesmas, maupun perubahan kebijakan rekomendasi manajemen
mutu jika diperlukan, serta membahas hasil pertemuan pertemuan tinjauan
manajemen
tinjauan manajemen sebelumnya, dan rekomendasi untuk
perbaikan
EP 4 4. Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan manajemen bukti rekomendasi
ditindaklanjuti dan dievaluasi. hasil pertemuan
tinjauan manajemen,
bukti evaluasi thda
tindak lanjut yang
dilakukan
Jumlah 0
EP 2 2. Pihak-pihak terkait terlibat dan berperan aktif dalam bukti keterlibatan peran lintas
peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas. intas sektor dan lintas sektor dan
program dalam lintas program
peningkatan mutu dalam
dan kinerja peningkatan
mutu dan
kinerja
EP 3 3. Ide-ide yang disampaikan oleh pihak-pihak terkait bukti tindaklanjut ide-ide yang
untuk meningkatkan mutu dan kinerja Puskesmas terhadap ide-ide dari pernah
ditindaklanjuti. lintas sektor dan lintas disampaikan
program dalam dan tindak
peningkatan mutu lanjutnya
dan kinerja
Jumlah 0
EP 2 2. Dilakukan audit internal secara periodik terhadap upaya Adanya SK tim bukti pelaksanaan
perbaikan mutu dan kinerja dalam upaya mencapai audit, Audit audit dan tindak lanjut
sasaran-sasaran/indikator-indikator mutu dan kinerja plan, kerangka audit dalam bentuk
yang ditetapkan. acuan kegiatan perbaikan
audit
EP 3 3. Ada laporan dan umpan balik hasil audit internal laporan audit internal
kepada Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab kepada kepala
Manajemen mutu dan Penanggung jawab Upaya puskesmas, png jwb
Puskesmas untuk mengambil keputusan dalam strategi mutu
perbaikan program dan kegiatan Puskesmas.
EP 4 4. Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan dan ada bukti tindak lanjut proses tindak
rekomendasi dari hasil audit internal. audit lanjut hasil
audit
EP 5 5. Terlaksananya rujukan untuk menyelesaikan masalah bukti dilaksanakan ada atau tidak
dari hasil rekomendasi jika tidak dapat diselesaikan sendiri rujukan untuk adanya
oleh Puskesmas. masalah yang tidak masalah yang
dapat diselesaikan dirujuk ke
sendiri Dinas
Kesehatan
Kabupaten/kot
a
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
EP 2 2. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab Instrumen ada bukti proses
Upaya Puskesmas dan pelaksana menyusun instrumen kajibanding penyusunan
kaji banding. instrumen kajibanding
yang melibatkan
kepala puskesmas dan
para penanggung
jawab
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 320
CAPAIAN 0
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 530
CAPAIAN 0
BAB.IV. Program Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (P
Instrumen-instrumen yang
digunakan untuk Analisis
kebutuhan masyarakat
(instrumen pendataan keluarga,
instrumen SMD, instrumen
survei, dsb)
Bukti pelaksanaan komunikasi Check saat observasi Check saat wawancara lintas
dan koordinasi lintas program lapangan sektor
dan lintas sektor
Bukti dilakukannya analisis Bagaimana proses
kebutuhan masyarakat sebagai menyusun usulan rencana
dasar untuk menentukan jenis- kegiatan tiap-tiap UKM,
jenis kegiatan yang diusulkan apakah kegiatan disusun
pada tiap program UKM berdasarkan analisis
kebutuhan masyarakat
0.00%
SIMULASI REKOMENDASI
BA
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
KRITERIA 5.4.2. SKOR
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan
dan prosedur komunikasi dan koordinasi
program.
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 1010
CAPAIAN 0
BAB.V. KEPemimpinan dan Manajemen Program Puskesmas (KMPP).
SK penetapan Penanggung
jawab UKM (lihat 2.3.2)
Rencana peningkatan
kompetensi (lihat 2.3.4 EP
2)
SK kebijakan Kepala
Puskesmas tentang
kewajiban mengikuti
program orientasi.
Kerangka acuan program
orientasi yang ditetapkan
oleh Kepala Puskesmas.
Bukti pelaksanaan
komunikasi tujuan,
sasaran dan tata nilai
kepada pelaksana,
sasaran, lintas program,
dan lintas sektor. (lihat
1.2.2 EP 1)
Hasil evaluasi dan tindak
lanjut terhadap sosialisasi
tujuan, sasaran, dan tata
nilai.(lihat 1.2.2 EP 2)
SKOR Maksimal
Bukti pelaksanaan
pembinaan
Bukti pelaksanaan
pembinaan dan jadwal
pelaksanaan pembinaan.
Rencna/tahapan
pelaksanaan, jadwal
kegiatan UKM, dan bukti
sosialisasi.
Bukti pelaksanaan
koordinasi lintas program
dan lintas sektor.
Rencana upaya
pencegahan risiko dan
minimalisasis risiko
dengan bukti
pelaksanaan.
Dokumentasi pelaksanaan
SMD, dan hasil SMD. Bukti
keterlibatan masyarakat
dalam SMD, kegiatan
perencanaan,
pelaksanaan, monitoring
dan evaluasi pelaksanaan
kegiatan UKM (lihat bukti-
bukti pelaksanaan SMD,
MMD, bukti keikut
sertaanya tokoh
masyarakat/kader dalam
lokmin perencanaan,
dalam monitoring dan
evaluasi kegiatan UKM)
SK Komunikasi dengan Bukti pelaksanaan
masyarakat dan sasaran komunikasi dengan
UKM Puskesmas, dalam SK masyarakat
tersebut memuat media
komunikasi yang
digunakan (lihat 1.1.1 EP 3)
Bukti-bukti adanya
kegiatan UKM Puskesmas
yang bersumber dari
swadaya
masyarakat/swasta.
SKOR Maksimal
RUK Puskesmas dengan
kejelasan kegiatan tiap
UKM.
Jadwal pelaksanaan
kegiatan apakah sesuai
dengan usulan
masyarakat/sasaran.(lihat
4.2.1)
Bukti pelaksanaan
monitoring kegiatan UKM
Bukti pembahasan,
rekomendasi hasil
monitoring
Bukti pelaksanaan
lokakarya mini bulanan
dan lintas sektor untuk
melakukan penyesuaian
rencana kegiatan
berdasar hasil monitoring
dan jika ada perubahan
yang perlu dilakukan
Dokumentasi hasil
monitoring.
Dokumentasi proses dan
hasil pembahasan jika
terjadi perubahan
rencana kegiatan (lihat
dokumentasi lokakarya
mini)
Bukti pelaksanaan
sosialisasi uraian tugas.
Bukti pendistribusian
uraian tugas.
Bukti pelaksanaan
sosialisasi/penyampaian
informasi tentang uraian
tugas pada lintas
program.
Bukti pelaksanaan
pertemuan lintas program
dan lintas sektor.
SK dan SOP Kepala
Puskesmas tentang
mekanisme komunikasi
dan koordinasi program.
(lihat 1.2.5, 2.3.1, dan
2.3.10)
Bukti pelaksanaan
komunikasi lintas
program dan lintas sektor.
Bukti pelaksanaan
koordinasi.
Panduan Pengendalian
dokumen Kebijakan dan
SOP. (lihat 2.3.11)
SOP Pengendalian
dokumen eksternal.(lihat
2.3.11)
Bukti Penyimpanan dan
pengendalian arsip
perencanaan dan
penyelenggaraan UKM
Puskesmas.
SK Kepala Puskesmas
tentang monitoring
pengelolaan dan
pelaksanaan UKM
Puskesmas. (lihat 1.1.5).
Monitoring pada EP ini
arahnya adalah monitoring
kepatuhan terhadap
regulasi baik eksternal
maupun internal
SOP monitoring,
Bukti pelaksanaan
evaluasi dan hasil evaluasi
terhadap kebijakan dan
prosedur monitoring.
Kebijakan tentang evaluasi
kinerja UKM (lihat 1.3.1)
Bukti pelaksanaan
pengarahan kepada
pelaksana. (lihat 2.3.7. EP
1)
Bukti pelaksanaan
monitoring dan evaluasi
kinerja tiap-tiap program
UKM (lihat 1.3.1 dan
1.3.2)
Bukti pelaksanaan
pertemuan penilaian
kinerja.
Tanyakan pada
pelaksana bagaimana
pembinaan dilakukan
oleh penanggun jawab
Tanyakan pada
pelaksana pembinaan
meliputi apa saja
Bagaimana proses
analisis risiko dalam
pelaksanaan kegiatan
UKM
Bagaimana
merencanakan upaya
untuk mencegah dan
meminimalkan risiko
Bagaimana
melaksanakan upaya
untuk mencegah dan
meminimalkan risiko
Bagaimana evaluasi
terhadap upaya
mencegah dan
meminimalkan risiko
Pernahkan terjadi
kejadian yang tidak
diharapkan, bagaimana
upaya yang dilakukan
dan pelaporannya
Tanyakan pada
penanggung
jawab/koordinator
UKM Bagaimana
proses penyusunan
jadual pelaksanaan
kegiatan UKM,
bagaimana
mangakomodasi usulan
dari masyarakat
Check pemahaman
tugas, pada karyawan
yang disampling oleh
surveior
Bagaimana kepala
puskesmas melakukan
montoring terhadap
penanggung
jawab/koordinator
UKM dalam
pelaksanaan uraian
tugas
Bagaimana
penanggung
jawab/koordinator
UKM melakukan
monitoring terhadap
pelaksana dalam
pelaksanaan uraian
tugas
sda
Pemahaman
Penanggung
jawab/koordinator
UKM terhadap
kebijakan dan prosedur
monitoring.
Check pemahaman
Penanggung jawab dan
Pelaksana tentang
aturan, tata nilai dan
budaya.
Selama survei lakukan Bagaimana penilaian
juga observasi kinerja tiap-tiap
bagaimana aturan tata karyawan dalam
nilai diterapkan melaksankan
aturan/tata nilai dalam
pelaksanaan tugas
0.00%
REKOMENDASI
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 290
CAPAIAN 0
BAB. VI. Sasaran Kinerja dan MDGs. (SKM).
SK kebijakan
peningkatan kinerja
UKM (lihat 1.3.1. &
4.3.1)
SK penetapan tata
nilai (lihat 2.3.6, 5.1.3
EP 1)
Rencana program
mutu dan kinerja
yang memuat
rencana program
peningkatan mutu
dan kinerja UKM
(lihat 3.1.2. EP 1)
Bukti-bukti
pelaksanaan PDCA
dan hasil-hasil
kegiatan inovatif
yang dilakukan (lihat
juga 4.1.3)
Bukti pelaksanaan
pertemuan
pembahasan capaian
kinerja dan tindak
lanjutnya
Bukti-bukti
keterlibatan dalam
peningkatan kinerja
(PDCA)
Bukti adanya
pertemuan
penyusunan rencana
perbaikan kinerja dan
tindak lanjutnya
berdasar hasil analisis
kinerja
Bukti kegiatan PDCA
yang dilakukan oleh
masing-masing
program UKM
Bukti pelaksanaan
lokmin lintas program
dan lintas sektor
(lihat 5.1.4)
Notulen rapat
lokakarya mini,
perhatikan usulan-
usulan yang
disampaikan dalam
rapat lintas sektor
Bukti-bukti
keteribatan lintas
program dan lintas
sektor dalam
lokakarya mini
monitoring dan
penilaian kinerja dan
tindak lanjutnya (lihat
1.1.1 EP 5)
Bukti bukti
keterlibatan lintas
program dan lintas
sektor dalam
kegiatan perbaikan
kinerja UKM
Bukti pelaksanaan
survei, dan bukti
masukan dari LSM
maupun sasaran
program
Bukti pelaksanaan
pertemuan dengan
tokoh masyarakat>
LSM, dan sasaran
untuk memberikan
masukan perbaikan
kinerja UKM
Bukti keterlibatan
tokoh masyarakat,
LSM, dan sasaran
dalam pelaksanaan
perbaikan kinerja
UKM
Bukti-bukti
dokumentasi
perbaikan kinerja
(PDCA)
Bukti sosialisasi
perbaikan kinerja
kepada pelaksana,
lintas program, dan
lintas sektor
Rencana kajibanding
(lihat 3.1.7)
Instrumen
kajibanding
Bukti pelaksanaan
kajibanding
Tindak lanjut
kajibanding
Bukti pelaksanaan
evaluasi kajibanding
Bukti pelaksanaan
evaluasi terhadap
tindak lanjut
pebrikan kinerja yang
dilakukan
WAWANCARA SIMULASI
Peran dalam
peningkatan mutu
dan kinerja UKM
sda
sda
apakah kegiatan
perbaikan kinerja
disosialisasikan
kepada pelaksana,
lintas program dan
lintas sektor
REKOMENDASI
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
KRITERIA 7.2.2. SKOR
EP 1 1. Dilakukan identifikasi informasi apa saja
yang dibutuhkan dalam pengkajian dan harus
dicatat dalam rekam medis
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
KRITERIA 7.4.1. SKOR
EP 1 1. Terdapat kebijakan dan prosedur yang
jelas untuk menyusun rencana layanan medis
dan rencana layanan terpadu jika diperlukan
penanganan secara tim.
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
KRITERIA 7.6.6.
EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk
menghindari pengulangan yang tidak perlu
dalam pelaksanaan layanan
EP 2 2. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk
menjamin kesinambungan pelayanan
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
KRITERIA 7.7.2. SKOR
EP 1 1. Dokter atau dokter gigi yang akan
melakukan pembedahan minor melakukan
kajian sebelum melaksanakan pembedahan
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
KRITERIA 7.10.3. SKOR
EP 1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan
pilihan pasien (misalnya kebutuhan
transportasi, petugas kompeten yang
mendampingi, sarana medis dan keluarga
yang menemani) selama proses rujukan.
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 1510
CAPAIAN 0
BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).
SK Kepala Puskesmas
tentang Kebijakan Pelayanan
Klinis (mulai dari
pendaftaran sampai dengan
pemulangan dan rujukan),
Panduan pendaftaran, SOP
pendaftaran
Panduan/prosedur survey
pelanggan
Persyaratan kompetensi,
pola ketenagaan, dan
kondisi ketenagaan yang
memberikan pelayanan
klinis
Pedoman/SOP Triase
SOP rujukan pasien
emergensi (yang memuat
proses stabilisasi, dan
memastikan kesiapan
tempat rujukan untuk
menerima rujukan)
Dalam SK Ka Puskesmas
tentang kebijakan SOP
penangan kasus yang
membutuhkan penanganan
secara tim antar profesi bila
dibutuhkan (termasuk
pelaksanaan perawatan
kesehatan
masyarakat/home care)
pelayanan klinis
memuat :”jika diperlukan
pananganan secara tim
wajib dibentuk tim
kesehatan antar profesi”
SOP pendelegasian
wewenang klinis
Persyaratan pelatihan yang
harus diikuti oleh petugas,
jika tidak tersedia tenaga
kesehatan profesional yang
memenuhi syarat
SOP pemeliharaan
peralatan, SOP sterilisasi
peralatan yang perlu
disterilisasi, jadwal
pemeliharaan alat
SK Kepala Puskesmas
tentang hak dan kewajiban
pasien yang di dalamnya
memuat hak untuk memilih
tenaga kesehatan jika
dimungkinkan
Perhatikan dalam
kebijakan/panduan rujukan
apakah ada ketentuan untuk
melakukan monitoring
kondisi pasien pada pasien
yang dirujuk
Perhatikan dalam
kebijakan/panduan rujukan
apakah ada persyaratan
kompetensi untuk petugas
klinis yang mendampingi
selama proses rujukan
SK Kepala Puskesmas
tentang kebijakan pelayanan
klinis/pedoman pelayanan
kinis memuat kewajiban
untuk menghindari
pengulangan yang tidak
perlu, antara lain dengan
cara: penulisan lengkap
dalam rekam medis: semua
pemeriksaan penunjang
diagnostik tindakan dan
pengobatan yang diberikan
pada pasien dan kewajban
perawat dan petugas
kesehatan lain untuk
mengingatkan pada dokter
jika terjadi pengulangan
yang tidak perlu. Dalam SOP
layanan klinis memuat jika
terjadi pengulangan
pemeriksaan penunjang
diagnostik, tindakan, atau
pemberian obat, petugas
kesehatan wajib
memberitahu kepada dokter
yang bersangkutan.
SK Kepala Puskesmas
tentang pelayanan klinis,
pedoman pelayanan klinis
juga memuat kewajiban
untuk menjamin
kesinambungan dalam
pelayanan.SOP-SOP layanan
klinis yang berisi alur
pelayanan klinis,
pemeriksaan penunjang,
pengobatan/tindakan dan
rujukan yang menjamin
kesinambungan layanan
Kebijakan/pedoman
pelayanan klinis memuat
kewajiban praktisi klinis
untuk melakukan
penyuluhan dan pendidikan
pasien.
SOP penyediaan makanan
pada pasien
SOP penyiapan makanan
dan distribusi makanan
mencerminkan upaya
mengurangi risiko terhadap
kontaminsasi dan
pembusukan
SOP pemulangan
pasien/rujukan yang
didalamnya memuat
penyampaian informasi
tindak lanjut pada saat
pemulangan atau rujukan
Kebijakan/panduan/SOP
rujukan memuat kewajiban
dilaksanakan identifikasi
kebutuhah/pilihan pasien
selama proses rujukan
Kebijakan/panduan/SOP
rujukan yang memuat
kriteria rujukan
n Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).
Hasil-hasil survey
Bukti pelaksanaan
pertemuan pembahasan
hasil survey dan complain
pelanggan, rencana tindak
lanjut, dan bukti
pelaksanaan tindak lanjut
Ketersediaan informasi
tentang fasilitas rujukan,
MOU dengan tempat
rujukan
Ketersediaan informasi
tentang bentuk kerjasama
dengan fasilitas rujukan lain
Ketersediaan media
informasi ttg hak dan
kewajiban pasien
Bukti sosialisasi hak dan proses pelayanan rawat Pemahaman petugas ttg hak
kewajiban pasien/pelanggan jalan/rawat inap yang dan kewajiban pasien
pada petugas memperhatikan hak dan
kewajiban pasien
bukti-bukti pelaksanaan
penyampaian informasi ttg
hak dan kewajiban pasien
pemenuhan persyaratan pemahaman petugas
kompetensi petugas pendaftaran ttg hak dan
pendaftaran, bukti kewajiban pasien
pelatihan/sosialisasi ttg hak
dan kewajiban pasien
observasi proses
pendaftaran: keramahan,
sikap tanggap, dan efisiensi
dalam proses pendaftaran
Bukti pelaksanaan
pertemuan dan hasil
identifikasi hambatan
bahasa, budaya, bahasa,
kebiasaan dan penghalang
lain.
Bukti pelaksanaan
pemeliharaan sarana, dan
peralatan.Bukti pengecekan
peralatan yang telah
disterilisasi.ukti monitoring
penggunaan peralatan
disposable
pemahaman petugas
tentang kbeijakan dan
prosedur penyusunan
Bukti Sosialisasi tentang rencana asuhan
kebijakan pelayanan klinis,
dan prosedur penyusunan
rencana layanan medis, dan
layanan terpadu
Dokumentasi pelaksanaan
asuhan sesuai dengan
berbagai disiplin praktisi
klinis yang terkait dalam
rekam medis
Proses asesmen risiko pada
saat kajian awal pasien
Bukti identifikasi risiko pada
saat kajian pasien
Proses edukasi pasien ttg
Bukti catatan risiko efek samping dan risiko
pengobatan dalam rekam pengobatan
medis. Bukti edukasi pasien
ttg efek samping dan risiko
pengobatan
Dokumentasi SOAP pada
rekam medis
Bukti catatan pendidikan
pasien pada rekam medis
Bukti pelaksanaan
komunikasi dengan faskes
yang menjadi tujuan rujukan
Menanyakan bagaiaman
proses jika pasien
menolak/tidak melanjutkan
Form penyampaian pengobatan
informasi jika menolak atau
tidak melanjutkan
pengobatan dan form
penolakan atau tidak
melanjutkan pengobatan,
dan bukti form yang terisi
jika ada pasien yang
menolak atau tidak
melanjutkan pengobatan
bukti dokumentasi tanyakan informasi apa saja
penyampaian informasi jika yang disampaikan petugas
pasien menolak/tidak pada pasien/keluarga jika
melanjutkan pengobatan menlak atau tidak
melanjutkan pengobatan
sda sda
sda sda
Ketersediaan pelayanan
sesuai dengan kebijakan
bukti pelaksana adalah
petugas yang kompeten
proses penyimpanan
makanan apakah
mengurangi risiko
kontaminasi dan
pembusukan
Bukti pelaksanaan
monitoring status gizi pada
rekam medis
Bukti penyampaian
informasi tentang (dan
penyediaan) alternative
pelayanan pada pasien yang
semestinya dirujuk tatapi
tidak mungkin dirujuk
sda
sda
Mintalah simulasi
pelaksanaan edukasi pasien
(surveior dapat memberikan
skenario kasus)
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
Jumlah 0
KRITERIA 8.1.2. SKOR
EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk
permintaan pemeriksaan, penerimaan
spesimen, pengambilan dan penyimpan
spesimen
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
KRITERIA 8.2.1. SKOR
EP 1 1. Terdapat metode yang digunakan untuk
menilai dan mengendalikan penyediaan dan
penggunaan obat
Jumlah 0
EP 9 9. Penggunaan obat-obatan
psikotropika/narkotika dan obat-obatan lain
yang berbahaya diawasi dan dikendalikan
secara ketat
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
KRITERIA 8.3.2. SKOR
EP 1 1. Terdapat program keamanan radiasi yang
mengatur risiko keamanan dan antisipasi
bahaya yang bisa terjadi di dalam atau di luar
unit kerja
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
KRITERIA 8.5.2. SKOR
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur
inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan
dan penggunaan bahan berbahaya
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 1720
CAPAIAN 0
BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK)
Pola ketenagaan,
persyaratan kompetensi,
ketentuan jam buka
pelayanan: perhatikan
apakah jenis dan jumlah
tenaga sesuai dengan
yang ada pada pola
ketenagaan
Pemenuhan persyaratan
kompetensi (cek profil
kepegawaian petugas
Persyaratan laboratorium apakah
kompetensi memenuhi persyaratan
analis/petugas kompetensi yang
laboratorium ditetapkan)
Kebijakan/panduan
pelayanan
laboratorium dan SOP
permintaan
pemeriksaan,
penerimaan spesimen,
pengambilan dan
penyimpanan
specimen
SOP pemeriksaan
laboratorium
Bukti monitoring
kepatuhan terhadap
prosedur pelayanan lab,
dan tindak lanjutnya
Kebijakan pelayanan
lab (didalamnya
termasuk kebijakan
pelayanan di luar jam
kerja) dan SOP
pelayanan di luar jam
kerja
Kebijakan pelayanan
lab (didalamnya
termasuk kebijakan
pemeriksaan lab yang
berisiko tinggi) SOP
pemeriksaan
laboratorium yang
berisiko tinggi
Kebijakan pelayanan
lab (didalamnya
termasuk kebijakan
keselamatan kerja, dan
kewajiban penggunaan
APD) SOP kesehatan
dan keselamatan kerja
bagi petugas
Bukti monitoring
penggunaan APD dan
tindak lanjutnya
Kebijakan pelayanan
lab memuat waktu
penyampaian laporan
hasil pemeriksaan
laboratorium dan
pemeriksaan lab cito
Bukti pertemuan
kolaboratif untuk
menentukan kriteria
hasil lab yang krities,
dan menyusun prosedur
SOP pelaporan hasil pelaporan hasil lab kritis
pemeriksaan
laboratorium yang
kritis,
panduan/SOP
pelaporan hasil
pemeriksaan
laboratorium yang
kritis memuat nilai
ambang kritis untuk
tiap tes
Panduan/SOP
pelaporan hasil
pemeriksaan
laboratorium yang
kritis, memuat siapa
dan kepada siapa hasil
kritis dilaporkan
Panduan/SOP
pelaporan hasil lab
kritis menyebutkan
bagaimana pencatatan
hasil lab kritis tersebut
pada rekam medis
Bukti monitoring
pemeriksaan hasil lab
kritis, tindak lanjut
monitoring, rapat-rapat
mengenai monitoring
pelaksanaan pelayanan
laboratorium
Kelengkapan Pelabelan
reagensia sesuai
prosedur
Kebijakan tentang
rentang nilai yang
menjadi rujukan hasil
pemeriksaan
laboratorium
bukti form laporan hasil
pemeriksaan lab
mencantumkan rentang
nilai
Laporan hasil
Mewajibkan lab yang pemeriksaan
bekerja sama untuk laboratorium luar
mencantumkan
rentang nilai (lihat
pada dokumen PKS)
Bukti pelaksanaan
kalibarasi dan catatan
validasi instrumen
Bukti-bukti
catatan/dokumentasi
pelaksanaan kalibrasi
atau validasi
Bukti pelaksanaan
perbaikan
Bukti pelaksanaan PME
Bukti pelaksanaan
program
Kerangka
acuan/rencana
program
keselamatan/keamana
n laboratorium,
Program mutu
puskesmas dan
Keselamatan Pasien di
Puskesmas didalamnya
memuat program
keselamatan/keamana
n laboratorium
SOP pelaporan bukti pelaporan
program keselamatan pelaksanaan program
dan SOP pelaporan keselamatan pelayanan
insiden keselamatan lab
pasien di
laboratorium,.
Kebijakan pelayanan
lab didalamnya
memuat kebijakan
penanganan dan
pembuangan bahan
berbahaya. SOP
tentang penanganan
dan pembuangan
bahan berbahaya
Bukti pelaksanaan
manajemen risiko di
laboratorium (bukti
pelaksanaan FMEA dan
adanya risk register
pelayanan lab)
Bukti pelaksanaan
orientasi untuk prosedur
dan praktik
keselamatan/keamanan
kerja
Bukti pelaksanaan
pendidikan dan
pelatihan bagi petugas
lab jika ada prosedur
baru atau penggunaan
bahan berbahaya atau
peralatan yang baru
Kebijakan/Panduan
pelayanan farmasi,
yang didalamnya
memuat metoda untuk
menilai,
mengendalikan
penyediaan dan
penggunaan obat.SOP
penilaian dan
pengendalian
penyediaan dan
penggunaan obat
SK Penanggung jawab
pelayanan obat
Kebijakan Pelayanan
farmasi yang
didalamnya memuat
kebijakan untuk
menjamin ketersediaan
obat. SOP tentang
penyediaan obat yang
menjamin ketersediaan
obat (contoh: dalam
SOP menyebutkan bila
stok minimal mencapai
batas ambang, maka
pengadaan harus
dilakukan, jika sampai
obat tidak ada dalam
stok, apa yang harus
dilakukan)
Kebijakan pelayanan
farmasi yang di
dalamnya memuat jam
buka pelayanan
farmasi. Untuk
puskesmas dengan
pelayanan gawat
darurat buka
pelayanan obat 24 jam
Kebijakan pelayanan
farmasi yang
didalamnya memuat
ketentuan tentang
siapa saja petugas yang
berhak memberi resep
Kebijakan pelayanan
farmasi yang
didalamnya memuat
tentang petugas yang
berhak menyediakan
obat
Kebijakan pelayanan
faramasi yang
didalamnya memuat
ketentuan tentang
petugas yang diberi
kewenangan dalam
penyediaan obat jika
petugas yang
memenuhi persyaratan
tidak ada, dan
kewajiban untuk
mengikuti pelatihan
khusus
Kebijakan pelayanan
farmasi memuat
ketentuan tentang
peresepan,
pemesanan, dan
pengelolaan obat. SOP
peresepan,
pemesanan, dan
pengelolaan obat
Kebijakan pelayanan
farmasi yang
didalamnya memuat
tentang larangan
memberikan obat
kadaluwarsa, dan
upaya untuk
meminalkan adanya
obat kadaluwarsa
dengan system FIFO
dan FEFO.SOP
penyiapan
obat/pemberian obat
pada pasien,memuat:
dilakukan pengecekan
apakah obat yang
diberikan kadaluwarsa
atau tidak untuk
menjaga tidak
terjadinya pemberian
obat kedaluwarsa,
Bukti pelaksanaan
pengawasan dan tindak
lanjut puskesmas thd
hasil pengawasan
Kebijakan pelayanan
faramasi yang
didalamnya memuat
ketentuan yang berhak
meresepkan obat-obat
psikotropika dan
narkotika. SOP
peresepan psikotropika
dan narkotika
Kebijakan pelayanan
farmasi yang
didalamnya memuat
ketentuan tentang
rekonsiliasi obat.SOP
penggunaan obat yang
dibawa sendiri oleh
pasien/keluarga
bukti pelaporan
SOP pengawasan dan penggunaan obat
pengendalian psiktropika dan
penggunaan narkotika
psikotropika dan
narkotika
Kebijakan pelayanan
farmasi yang
didalamnya memuat
tenteng persyaratan
penyimpanan obat.
SOP penyimpanan obat
Laporan kesalahan
pemberian obat dan
KNC
SK Penanggung jawab
tindak lanjut terhadap
pelaporan insiden
kesalahan pemberian
obat (lihat juga pada
Bab 9 ttg pelaporan
insiden keselamatan
pasien)
bukti pelaksanaan
monitoring dan
penggantian obat
emergensi
Kelengkapan berkas
perijinan yang diminta
oleh peraturan
perundangan. Dokumen
eksternal:Peraturan
perundangan tentang
pelayanan
radiodiagnostik
Kebijakan pelayanan
radiodiagnostik dan
SOP pelayanan
radiodiagnostik yang
sesuai dengan
peraturan
perundangan yang
berlaku
Bukti pelaksanaan
pemeriksaan oleh
tenaga yang kompeten
(cek file kepegawaian,
cocokan dengan pola
ketenagaan/persyaratan
petugas)
Bukti interpertasi oleh
petugas yang kompeten
Bukti pemenuhan
kebutuhan staf (cek
dengan pola
ketenagaan)
SK tentang ketetapan
kerangka waktu
pelaporan hasil
pemeriksaan
hasil monitoring, dan
tindak lanjut monitoring
thd ketepatan waktu
pelaporan hasil
bukti pelaksanaan
Rencana program
pemeliharan peralatan
radiologi
Cek isi program apakah cek bukti pelaksanaan
termasuk inventarisasi inventarisasi: daftar
inventarisasi
dokumentasi
pelaksanaan testing,
perawatan, dan kalibrasi
SK tentang film,
reagensia, dan
perbekalan yang harus
disediakan
Bukti monitoring
penyimpanan dan
distribusi sesuai dengan
SOP
hasil
monitoring.evaluasi, dan
tindak lanjut
Pemberian label pada
semua perbekalan
Kebijakan pelayanan
radiodiagnostik
didalamnya memuat
persyaratan
penanggung jawab
pelayanan
radiodiagnostik
tentang persyaratan.
SK penetapan
penanggung jawab
pelayanan
radiodiagnostik
Bukti pelaksanaan
monitoring ketertiban
adminstrasi
radiodiagnostik
Bukti pelaksanaan
program pengendalian
mutu, pelaporan, tindak
lanjut
Rencana program
pengendalian mutu
pelayanan
radiodiagnostik (yang
terintegrasi dengan
rencana program mutu
puskesmas dan
keselamatan pasien)
Rencana program
pengendalian mutu
radiodiagnostik
Cek apakah dalam Bukti pelaksanaan
rencana program program control mutu
pengendalian mutu
termasuk validasi
metoda tes
Kebijakan pengelolaan
rekam medis yang
didalamnya berisi
tentang ketentuan
akses terhadap rekam
medis, Pedoman
pengelolaan rekam
mdis, dan SOP tentang
akses terhadap rekam
medis
Ketetapan tentang
pemberian hak akses
kepada praktisi
kesehatan yang boleh
mengakses
Program pelatihan
penanggulangan
kebakaran. SOP
penanggulangan
kebakaran
SK dan SOP
pemantauan,
pemeliharaan,
perbaikan sarana dan
peralatan
Program/jadual
pemeliharaan alat Pelaksanaan inspeksi,
pemantauan,
pemeliharaan, dan
perbaikan alat sesuai
prosedur
Dokumen pelaksanaan
pemantauan
pemeliharaan dan
perbaikan
SK, Panduan
pengelolaan bahan
berbahaya dan SOP
inventarisasi,
pengelolaan,
penyimpanan dan
penggunaan bahan
berbahaya
Bukti pelaksanaan
penanganan limbah
berbahaya. Bukti
pemantauan, evaluasi
dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan
kebijakan dan prosedur
penanganan limbah
berbahaya
Rencana program
keamanan lingkungan
fisik Puskesmas
SK penanggung jawab
pengelolaan keamanan
lingkungan fisik
Puskesmas
Cek apakah Rencana
program keamanan
lingkungan fisik
Puskesmas memuat:
perencanaan,
pelaksanaan,
pendidikan dan
pelatihan petugas,
pemantauan, dan
evaluasi
Bukti pelaksanaan
program.Bukti
monitoring, evaluasi dan
tindak lanjut
Kebijakan pengelolaan
alat yang habis
digunakan, yang
didalamnya berisi
ketentuan tentang
pemilahan alat yang
bersih dan kotor,
sterilisasi alat,
peralatan yang
membutuhkan
penanganan khusus,
dan penempatan
alat.SOP memisahkan
alat yang bersih dan
alat yang kotor, SOP
sterilisasi, SOP
penanganan alat yang
membutuhkan
perawatan khusus. SOP
penyimpanan alat.
SOP penyimpanan alat
yang membutuhkan
persyaratan khusus
Kebijakan, panduan,
dan SOP sterilisasi
bukti pelaksanaan
pemantauan, hasil
pemantauan, tindak
lanjut pemantauan
Daftar inventaris
peralatan klinis di
Puskesmas
SK penanggung jawab
pengelolaan peralatan
dan kalibrasi
Rencana/Jadual
pengendalian alat,
testing, dan perawatan
secara rutin. SOP
kontrol peralatan,
testing, dan perawatan
secara rutin untuk
peralatan klinis yang
digunakan
Bukti pelaksanaan
perawatan dan uji
fungsi. Bukti monitoring
Kebijakan
pemeliharaan alat yang
didalamnya berisi
ketentuan sesuai
dengan yang ada pada
pokok pikiran antara
lain termasuk
ketentuan penggantian
dan perbaikan alat
yang rusak.SOP
penggantian alat yang
rusak dan SOP
perbaikan alat yang
rusak
Kebijakan, panduan,
dan SOP penilaian
kualifikasi tenaga dan
penetapan
kewenangan
(Kebijakan, panduan,
dan SOP proses
kredensial)
Bukti pelaksanaan
kredensial, bukti bukti
sertifikasi dan lisensi
tenaga klinis
Rencana bukti pelaksanaan diklat
pengembangan/pening untuk meningkatkan
katan kompetensi staf kompetensi klinis
klinis
Bukti-bukti keterlibatan
tenaga klinis dalam
kegiatan mutu
puskesmas dan
keselamatan pasien.
Bukti-bukti pelaksanaan
perbaikan mutu
berkesinambungan di
unit masing-masing
(PDCA)
Bukti penyediaan
informasi tentang
peluang pendidikan dan
pelatihan
Bukti-bukti dukungan
manajemen untuk
pendidikan dan
pelatihan: memberi
kesempatan untuk
mengikuti
diklat/seminar/worksho
p
bukti pelaksanaan
evaluasi dan tindak
lanjut
Bukti-bukti dokumen
pelaksanaan pendidikan
dan pelatihan. Cek file
kepegawaian ttg
kelengkapan sertifikat
pelatihan,
seminar/workshop
Uraian tugas petugas
pemberi pelayanan
klinis dan kewenangan
klinis
SK tentang pemberian
kewenangan khusus
jika tidak tersedia
tenaga kesehatan yang
memenuhai
persyaratan.
Tanyakan siapa
petugas yang
melakukan
interpertasi hasil,
apakah sesuai dengan
persyaratan
kompetensi: sudah
dilatih/berpengalaman
bukti ketersediaan
APD di laboratorium
lakukan observasi tanyakan pada petugas
pembuangan limbah bagaimana proses
lab pengelolaan limbah lab
Bukti peletakan
reagen sesuai dengan
prosedur
tanyakan bagaimana
proses rujukan lab ke
luar
ularium obat
lakukan observasi
penyimpanan
psikotropika dan
narkotika
lakukan observasi
penyimpanan obat:
penyimpanan di
tempat pelayanan,
gudang obat
lakukan observasi
pada saat pemberian
obat pada pasien
apakah disertai
penjelasan
menggunakan bahasa
yang dapat dimengerti
oleh pasien
lakukan observasi
pada saat pemberian
obat pada pasien
apakah disertai
penjelasan sesuai
dengan EP 5
lakukan observasi
pada saat pemberian
obat pada pasien
apakah disertai
penjelasan ttg
penyimpanan obat di
rumah
bukti ketersediaan
obat emergensi pada
unti pelayanan
Bukti pelaksanaan
program
i dan testing
Ketersediaan film,
reagensia, dan
perbekalan
cek penyimpanan dan
distribusi perbekalan
Lakukan wawancara:
bagaimana kontrol
mutu dilakukan dalam
pelayanan
radiodiganostik
Amati siapa saja yang Tanyakan pada
dapat mengakses petugas rekam medis
rekam medis tentang siapa saja
yang berhak
mengakses rekam
medis, dan bagaimana
melakukan proteksi
thd kerahasiaan isi
rekam medis
sda sda
lakukan observasi Tanyakan pada
bagaimana cara petugas rekam medis
identifikasi rekam bagaimana
medis. Lakukan cara/metoda
observasi apakah identifikasi rekam
setiap pasien medis
mempunyai rekam
medis
Adanya pelatihan Mintalah simulasi
penanggulangan penggunaan APAR
kebakaran.
Ketersediaan APAR
Lakukan observasi: Mintalah simulasi
peletakan/penyimpan bagaimana penanganan
an bahan berbahaya jika terjadi tumpahan,
ada jika terjadi paparan
thd bahan berbahaya
Cek pelaksanaan
pembuangan limbah
berbahaya
Amati proses Tanyakan proses
pelaksanaan sterilisasi sterilisasi alat
alat dilakukan
Lakukan wawancara,
bagaimana peran
petugas dalam
peningkatan mutu
layanan klinis
REKOMENDASI
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 580
CAPAIAN 0
BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK
SK penetapan
indicator-indikator
mutu/kinerja klinis
Hasil pengumpulan
data, bukti analisis,
dan pelaporan
berkala indikator
mutu klinis
Bukti kegiatan
analisis dan tindak
lanjut thd hasil
monitoring dan
penilaian
mutu/kinerja klinis
Bukti identifikasi,
dokumentasi dan
pelaporan kasus
KTD, KTC, KPC, KNC,
analisis dan tindak
lanjutnya
SK dan SOP
penanganan KTD,
KTC, KPC, KNC.
Bukti identifikasi
risiko, analisis, dan
tindak lanjut risiko
pelayanan klinis
(minimal dilakukan
FMEA untuk satu
kasus), disusun
register risiko
pelayanan klinis
Bukti analisis dan
upaya
meminimalkan
risiko, disusun
register risiko
pelayanan klinis
Kebijakan yang
menetapkan tata
nilai budaya mutu
dan keselamatan
pasien
Bukti keterlibatan
praktisi klinis dalam
menyusun indicator
perilaku petugas
klinis
Rencana program
peningkatan mutu
dan keselamatan
pasien dengan
kejelasan alokasi
dan kepastian
ketersediaan
sumber daya
Dokumentasi
penggalangan
komitmen,
Dokumentasi
pelaksanaan
sosialisasi tentang
mutu klinis dan
keselamatan pasien
yang dilaksanakan
secara periodik
Bukti evaluasi
terhadap
pelaksanaan
program mutu klinis
dan keselamatan
pasien, dan evaluasi
terhadap
pelaksanaan PDCA di
tiap unit pelayanan
Pertemuan-
SOP klinis (medis, pertemuan
keperawatan, penyusunan sop
kebidanan, farmasi, klinis
gizi, dsb)
Referensi yang
digunakan untuk
menyusun
sop.Dokumen SOP
mencantumkan
referensi yang
menjadi acuan
Referensi yang
digunakan untuk
menyusun sop
SOP tentang
prosedur
penyusunan layanan
klinis
Bukti proses
penyusunan
standar/prosedur
layanan klinis
SK tentang indikator Bukti pertemuan
mutu layanan klinis penyusunan
indiaktor
SK tentang sasaran-
sasaran keselamatan
pasien
Bukti pengukuran
mutu layanan klinis
yang mencakup
aspek penilaian
pasien, pelayanan
penunjang
diagnosis,
penggunaan obat
antibiotika, dan
pengendalian infeksi
nosokomial, bukti
monitoring dan
tindak lanjut
pengukuran mutu
layanan klinis
Bukti pengukuran
sasaran keselamatan
pasien, bukti
monitoring dan
tindak lanjut
pengukuran mutu
layanan klinis
SK Penetapan target
yang akan dicapai
dari tiap indikator
mutu klinis dan
keselamatan pasien
Bukti pertemuan
penyusunan
indikator dan dasar
penetapan target
pada pertemuan
tersebut
Bukti pertemuan
penyusunan
indikator melibatkan
praktisi klinis
Bukti pengumpulan
data mutu layanan
klinis dan
keselamatan pasien
secara periodik
Bukti dokumentasi
pengumpulan data
layanan klinis
Bukti analisis,
penyusunan strategi
dan rencana
peningkatan mutu
layanan klinis dan
keselamatan pasien
Penetapan
penanggung jawab
mutu klinis dan
keselamatan pasien
dengan kejelasan
uraian tugas
Bukti-bukti
SK pembentukan tim pelaksanaan
peningkatan mutu kegiatan tim mutu
layanan klinis dan
keselamatan pasien.
Uraian tugas,
program kerja tim.
Uraian tugas dan
tanggung jawab
masing-masing
anggota tim
Rencana dan
program tim Bukti-bukti
peningkatan mutu pelaksanaan
layanan klinis dan program
keselamatan pasien, peningkatan mutu
bukti pelaksanaan klinis dan
program kerja, keselamatan pasien
monitoring, dan
evaluasi
Bukti pengumpulan
data monitoring
mutu/kinerja
pelayanan klinis dan
keselamatan pasien
Bukti analisis
terhadap masalah
mutu klinis dan
keselamatan pasien
Bukti analisis
penyebab masalah
Rencana program
perbaikan mutu
klinis dan
keselamatan pasien
Kejelasan
penanggung jawab
untuk tiap kegiatan
program
peningkatan mutu
klinis dan
keselamatan pasien
SK penanggung
jawab untuk
memantau
pelaksanaan
kegiatan perbaikan
(auditor internal)
Bukti dokumentasi
pelaksanaan
kegiatan
peningkatan mutu
klinis dan
keselamatan pasien
bukti pelaksanaan
evaluasi penilaian
kinerja pelayanan
klinis dan
keselamatan pasien
Bukti pelaksanaan
sosialiasiasi
Bukti pelaksanaan
evaluasi terhadap
kegiatan sosialisasi
Pemahaman
pentingnya
peningkatan mutu
dan keselamatan
pasien dalam
pelayanan klinis
Proses penyusunan
SOP klinis
Pertimbangan dalam
menetapkan target
untuk tiap indikator
simulasi identifikasi
pasien, simulasi cuci
tangan, simulasi
asesmen jatuh,
simulasi
pemasangan gelang,
dsb
simulasi identifikasi
pasien, simulasi cuci
tangan, simulasi
asesmen jatuh,
simulasi
pemasangan gelang,
dsb
Pertimbangan-
perteimbangan
dalam menyusun
program mutu klinis
dan keselamatan
pasien
REKOMENDASI
REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB
NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.
SKOR
NO BAB TOTAL SKOR MAKSIMUM
E.P
1 0 590
2 0 1210
3 0 320
4 0 530
5 0 1010
6 0 290
7 0 1510
8 0 1720
9 0 580
SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.P 0 7760
CAPAIAN Puskesmas
Puskesmas .
Kab./ Kota :
Tangga:
Survei :
1
2
3
4
5
6
7
BAB
muncul otomatis.
CAPAIAN
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%