5 File Bantu Skoring Akreditasi Puskesmas Rdows Puskesmas Jan 2018

BAB.I.
Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

Puskesmas Nonggunong :
Kab./Kota Sumenep :
Tanggal 5 - 10 Mei 2018 :
Surveior Bambang Irawan, SKM, MM :
Kriteria.1.1.1. Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ANALISIS ✔ REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI REKOMENDASI
EP 1. 1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang SK Ka Puskesmas ttg Hasil analisis Kepala Puskesmas:
disediakan berdasarkan prioritas jenis pelayanan yang kebutuhan dasar menetapkan
disediakan. RUK yang masyarakat sebagai jenis-jenis
disusun terdapat dasar penetapan jenis- pelayanan yang
analisis kebutuhan jenis pelayanan, bukti disediakan oleh
masyarakat sebagai pertemuan oleh tim puskesmas
dasar penetapan perencanaan untuk
jenis-jenis pelayanan membahas analisis
kebutuhan
masyarakat yang
digunakan untuk dasar
menetapkan prioritas
dan menyusun
rencana (RUK/Renstra)
0
EP 2 2. Tersedia informasi tentang jenis pelayanan dan Brosur, flyer, dsb poster, web, papan
jadwal pelayanan. (sesuai dengan media pengumuman, MMC,
informasi yang dsb
ditetapkan oleh
puskesmas)
0
EP 3 3. Ada upaya untuk menjalin komunikasi dengan SK, Panduan, SOP Bukti-bukti Kepala Puskesmas,
masyarakat. komunikasi dengan pelaksanaan penanggung jawab
masyarakat komunikasi timbal dan koordinator
balik dengan UKM, pelaksana,
masyarakat bagaimana proses
menjalin
komunikasi timbal
balik dengan
masyarakat
0
EP 4 4. Ada Informasi tentang kebutuhan dan harapan Hasil-hasil identifikasi
masyarakat yang dikumpulkan melalui survei atau kebutuhan dan
kegiatan lainnya. harapan masyarakaat
yang dikumpulkan
melalui kegiatan
survei dan/atau
kegiatan lain
0
EP 5 5. Ada perencanaan Puskesmas yang disusun Rencana Lima Hasil analisis
berdasarkan analisis kebutuhan masyarakat dengan Tahunan, RUK dan kebutuhan
melibatkan masyarakat dan sektor terkait yang RPK masyarakat. Bukti
bersifat komprehensif, meliputi promotif, preventif, lokmin penyusunan
kuratif, dan rehabilitatif. RUK dan RPK dengan
kehadiran lintas
program dan lintas
sektor
0
Ep 6 6. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab, dan Notulen rapat Cocokan program Bagaimana kepala
Pelaksana Kegiatan menyelaraskan antara penyusunan dengan visi, misi, puskesmas dan
kebutuhan dan harapan masyarakat dengan visi, perencanaan tupoksi puskesmas, penanggung jawab
misi, fungsi dan tugas pokok Puskesmas Puskesmas terdapat dan hasil analisis program
agenda paparan ka kebutuhan menyelaraskan
puskesmas ttg visi, masyarakat rencana yang
misi, fungsi dan disusun dengan visi
tupoksi puskesmas, misi tupoksi
dan paparan hasil puskesmas dan hasil
analisis kebutuhan analisis kebutuhan
masyarakat sebagai masyarakat
dasar dalam
penyusunan RUK dan
RPK
0
Jumlah 0
Kriteria 1.1.2. SKOR

EP 1. 1. Pengguna pelayanan diikutsertakan secara aktif Bukti-bukti adanya
untuk memberikan umpan balik tentang mutu, umpan balik
kinerja pelayanan dan kepuasan terhadap masyarakat (survey,
pelayanan Puskesmas pertemuan, kotak
saran, keluhan, dsb)
0
EP 2 2. Ada proses identifikasi terhadap tanggapan SK, Panduan, SOP Hasil identifikasi dan Bagaimana proses
masyarakat tentang mutu pelayanan komunikasi dengan analisis umpan balik mengidentifikasi
masyarakat untuk masyarakat tanggapan
mendapat umpan masyarakat thd
balik dari masyarakat mutu/kinerja
(lihat pada 1.1.1) puskesmas
0
EP 3 3. Ada upaya menanggapi harapan masyarakat Upaya apa yang
terhadap mutu pelayanan dalam rangka dilakukan untuk
memberikan kepuasan bagi pengguna pelayanan. menanggapi
tanggapan
Dokumen bukti masyarakat thd
respons terhadap mutu/kinerja
umpan balik puskesmas
masyarakat, dan
pemanfaatan umpan
balik pelanggan untuk
0 perencanaan
Jumlah 0

EP 1 1. Peluang pengembangan dalam penyelenggaraan
upaya Puskesmas dan pelayanan diidentifikasi dan
ditanggapi untuk perbaikan
Bukti pelaksanaan
pertemuan pada
tingkat puskesmas
maupun unit
pelayanan/UKM
membahas
permasalahan dan
proses tindak lanjut
(sesuai siklus PDCA)
Hasil identifikasi
peluang perbaikan dan
tindak lanjutnya
0
EP 2 2. Didorong adanya inovasi dalam pengembangan Notulen rapat pada Bagaimana kepala
pelayanan, dan diupayakan pemenuhan kebutuhan waktu kepala puskesmas
sumber daya puskesmas/penanggu mendorong staf
ng jawab UKM/UKP untuk berperan
memberi dalam melakukan
pengarahan/dorongan inovasi/upaya
kepada anak buah perbaikan dan
pemenuhan
dukungan sumber
daya
0
EP 3 3. Mekanisme kerja dan teknologi diterapkan dalam Hasil-hasil perbaikan
pelayanan untuk memperbaiki mutu pelayanan inovatif (proses PDCA)
dalam rangka memberikan kepuasan kepada dapat berupa
pengguna pelayanan. perubahan
mekanisme kerja
dan/atau penggunaan
tehnologi untuk
perbaikan
mutu/kinerja
pelayanan
0
Jumlah 0

EP 1 1. Ada Rencana Usulan Kegiatan (RUK) disusun Rencana lima
berdasarkan Rencana Lima Tahunan Puskesmas, tahunan (kalau
melalui analisis kebutuhan masyarakat. BLUD: rencana
strategi bisnis) RUK
Puskesmas (kalau
BLUD: Rencana Bisnis
Anggaran)
0
EP 2 2. Ada Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) RPK Puskesmas Cocokan dengan
Puskesmas sesuai dengan anggaran yang lengkap dengan alokasi anggaran dari
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota rencana anggaran Dinas
untuk tahun berjalan.
0
EP 3 3. Penyusunan RUK dan RPK dilakukan secara lintas Bukti pertemuan
program dan lintas sektoral. lokmin perencanaan
yang melibatkan lintas
program dan lintas
sektor
0
EP 4 4. RUK dan RPK merupakan rencana terintegrasi Cocokan apakah RUK
dari berbagai Upaya Puskesmas. dan RPK berisi
program kegiatan baik
UKM maupun UKP
0
EP 5 5. Ada kesesuaian antara Rencana Pelaksanaan Renstra/rencana Cocokan kesesuaian
Kegiatan (RPK) dengan Rencana Usulan kegiatan lima tahunan, RUK, Renstra/rencana lima
(RUK) dan Rencana Lima Tahunan Puskesmas. RPK tahunan, RUK,dan
RPK,
0
Jumlah 0

EP 1 1. Ada mekanisme monitoring yang dilakukan oleh SK, Panduan, SOP Bukti-bukti
Pimpinan Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya monitoring kinerja pelaksanaan
Puskesmas untuk menjamin bahwa pelaksana monitoring kinerja
melaksanakan kegiatan sesuai dengan perencanaan sesuai dengan
operasional. panduan dan SOP
yang disusun:
misalnya rapat, lokmin
bulanan, supervisi,
audit internal, dsb
0
EP 2 2. Ada indikator yang digunakan untuk monitoring Bukti pelaksanaan
dan menilai proses pelaksanaan dan pencapaian monitoring
hasil pelayanan. menggunakan
indikator yang
ditetapkan
SK Kepala Puskesmas
tentang penetapan
indikator prioritas
untuk monitoring
0 dan menilai kinerja
EP 3 3. Ada mekanisme untuk melaksanakan monitoring SK Kepala Puskesmas bukti pelaksanaan bagaimana
penyelenggaraan pelayanan dan tindaklanjutnya tentang penetapan monitoring dan tindak mekanisme
baik oleh Pimpinan Puskesmas maupun indikator (prioritas) lanjutnya baik oleh montioring kinerja
Penanggung jawab Upaya Puskesmas. untuk monitoring kepala puskesmas dilakukan di
dan menilai kinerja. maupun para puskesmas untuk
Catatan: monitoring penanggung jawab, monitoring
minimal dilakukan dengan menggunakan penyelenggaraan
dengan indikator indikator yang pelayanan baik
prioritas dalam PMK ditetapkan UKM maupun UKP
44/2016 tentang
Manajemen
Puskesmas yaitu:
indikator utama dan
indikator untuk
program prioritas),
demikian juga
perhatikan PMK
43/2016 tentang
SPM dan PMK
39/2016 tentang PIS-
PK)
0
EP 4 Kebijakan untuk Bukti perubahan
melakukan revisi rencana operasional
4. Ada mekanisme untuk melakukan revisi terhadap rencana operasional, (jika diperlukan) dalam
perencanaan operasional jika diperlukan misalnya melalui rapat lokakarya mini
berdasarkan hasil monitoring pencapaian kegiatan lokakarya mini
dan bila ada perubahan kebijakan pemerintah.
0
Jumlah 0
Kriteria 1.2.1 SKOR

EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan sesuai dengan
Peraturan Perundangan dan Pedoman dari
Kementerian Kesehatan untuk memenuhi
kebutuhan dan harapan masyarakat SK Kepala Puskesmas
ttg jenis pelayanan
yang disediakan oleh
0 Puskesmas
EP 2 2. Pengguna pelayanan mengetahui jenis-jenis Bukti-bukti adanya Wawancara pada
pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas dan pemberitahuan/sosiali pasien/sasaran
memanfaatkan jenis-jenis pelayanan yang sasi kepada tentang jenis-jenis
disediakan tersebut. masyarakat/pelanggan pelayanan yang ada
di puskesmas
0
Jumlah 0

EP 1 1. Masyarakat dan pihak terkait baik lintas program Rekam bukti wawancara dengan
maupun lintas sektoral mendapat informasi yang pemberian informasi staf puskesmas dan
memadai tentang tujuan, sasaran, tugas pokok, lintas program dan lintas sektor untuk
fungsi dan kegiatan Puskesmas lintas sektor tentang mengetahui
tujuan, sasaran, tugas pemahaman
pokok, fungsi, dan mereka ttg tujuan,
kegiatan puskesmas sasaran, tupoksi dan
kegiatan puskesmas
0
EP 2 2. Ada penyampaian informasi dan sosialisasi yang Hasil evaluasi dan Penilaian surveior wawancara pada
jelas dan tepat berkaitan dengan program tindak lanjut terhadap terhadap informasi pasien/sasaran
kesehatan dan pelayanan yang disediakan oleh penyampaian yang disampaikan program tentang
Puskesmas kepada masyarakat dan pihak terkait. informasi kepada apakah mudah kejelasan dan
masyarakat, sasaran dipahami ketepatan informasi
program, lintas yang diberikan oleh
program, lintas sector puskesmas sesuai
dengan kebutuhan
pasien/sasaran
program
0
Jumlah 0
1.2.3. SKOR
EP 1 1. Puskesmas mudah dijangkau oleh pengguna Hasil evaluasi tentang penilaian surveior thd wawancara dengan
pelayanan akses terhadap kemudahan akses: pasien apakah
petugas yang melayani akses masuk puskesmas mudah
program, dan akses puskesmas, kejelasan dijangkau
terhadap Puskesmas tanda penunjuk arah
0
EP 2 2. Proses penyelenggaraan pelayanan memberi pengamatan proses wawancara pada
kemudahan bagi pelanggan untuk memperoleh pelayanan pada pasien pasien/sasaran
pelayanan program apakah
prosedur pelayanan
mudah dan tidak
berbelit
0
EP 3 3. Tersedia pelayanan sesuai jadwal yang Bukti evaluasi
ditentukan. ketepatan pelayanan
terhadap jadual dan
tindak lanjutnya
0
EP 4 4. Teknologi dan mekanisme kerja dalam Bukti tindak lanjut
penyelenggaraan pelayanan memudahkan akses dalam bentuk
terhadap masyarakat. perbaikan mekanisme
kerja atau
penggunaan tehnologi
0
Ep 5 5. Ada strategi komunikasi untuk memfasilitasi Kebijakan, panduan,
kemudahan akses masyarakat terhadap pelayanan. SOP komunikasi
dengan masyarakat
(lihat 1.1.1 EP 3) Bukti pelaksanaan
komunikasi dengan
masyarakat untuk
memfasilitasi
0 kemudahan akses
Ep 6 6. Tersedia akses komunikasi dengan pengelola dan
pelaksana untuk membantu pengguna pelayanan
dalam memperoleh pelayanan sesuai kebutuhan
spesifik pengguna pelayanan.
Bukti adanya media
komunikasi yang
disediakan dan rekam
bukti adanya
komunikasi
masyarakat/pengguna
pelayanan dengan
pengelola dan/atau
0 pelaksana
Jumlah 0

EP 1 1. Ada kejelasan jadwal pelaksanaan kegiatan
Puskesmas.
Jadwal pelaksanaan
0 kegiatan Puskesmas
EP 2 2. Jadwal pelaksanaan kegiatan disepakati bersama. Bukti upaya bagaimana proses
menyepakati jadual menyepakati jadual
baik dalam pertemuan pelayanan baik
maupun UKM maupun UKP
pemberiahuan
misalnya lewat telpon
atau surat menyurat.
0
EP 3 3. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal dan Mengambil sampel
rencana yang disusun jadual pelaksanaan
program UKM dan
bukti pelaksanaannya
Hasil evaluasi
terhadap pelaksanaan
kegiatan apakah
0 sesuai dengan jadwal
Jumlah 0

EP 1 1. Ada koordinasi dan integrasi dalam SK, panduan , dan Bukti pelaksanaan Wawancara kepada
penyelenggaraan pelayanan dan Upaya Puskesmas SOP koordinasi koordinasi melalui kepala
dengan pihak terkait, sehingga terjadi efisiensi dan minilokakarya lintas puskesmas/penang
menjamin keberlangsungan pelayanan. sector dan lintas gung
program, dan jawab/koordinator,
mekanisme lain sesuai dan wawancara
dengan SOP yang ada lintas sektor, dan
pelaksana:
bagaimana
koordinasi/komunik
asi dilakukan di
puskesmas untuk
kelangsungan
program kegiatan
EP 2 2. Mekanisme kerja, prosedur dan pelaksanaan Pedoman/panduan Bukti
kegiatan didokumentasikan. tata naskah pendokumentasian
prosedur dan
pencatatan kegiatan
EP 3 3. Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah Bukti pelaksanaan

spesifik yang ada dalam proses penyelenggaraan kajian masalah dan
pelayanan dan Upaya Puskesmas, untuk kemudian tindak lanjutnya (bukti
dilakukan koreksi dan pencegahan agar tidak pelaksanaan upaya
terulang kembali perbaikan yang
berkesinambungan
dengan siklus PDCA)
EP 4 4. Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah yang Hasil kajian dan tindak

potensial terjadi dalam proses penyelenggaraan lanjut thd masalah-
pelayanan dan dilakukan upaya pencegahan. masalah yang
potensial terjadi
dalam penyelenggaran
pelayanan (bukti
pembahasan masalah
potensial, dan bukti
proses penyusunan
register risiko)
EP 5 5. Penyelenggara pelayanan secara konsisten Bukti pelaksanaan

mengupayakan agar pelaksanaan kegiatan kegiatan monitoring
dilakukan dengan tertib dan akurat agar memenuhi pelaksanaan kegiatan
harapan dan kebutuhan pelanggan. dan pelayanan
Puskesmas, serta
tindak lanjutnya. (lihat
1.1.5 EP 1)
EP 6 6. Informasi yang akurat dan konsisten diberikan Bukti pemberian

kepada pengguna pelayanan dan pihak terkait. informasi kepada
masyarakat kegiatan
program dan
pelayanan Puskesmas.
Hasil evaluasi
pemberian informasi
apakah sesuai
kebutuhan dan
konsisten. (lihat 1.2.2
EP 2)
EP 7 7. Dilakukan perbaikan proses alur kerja untuk Bukti-bukti perbaikan
meningkatkan efesiensi agar dapat memenuhi alur kerja dalam
kebutuhan dan harapan pengguna pelayanan pelaksanaan program
dan pelayanan
Puskesmas (melalui
proses PDCA)
EP 8 8. Ada kemudahan bagi pelaksana pelayanan untuk Bukti pelaksanaan bagaimana proses
memperoleh bantuan konsultatif jika konsultasi pelaksana komunikasi dan
membutuhkan dengan penanggung konsultasi staf
jawab dengan atasan
EP 9 9. Ada mekanisme yang mendukung koordinasi SK, panduan , dan Bukti pelaksanaan
dalam pelaksanaan kegiatan pelayanan SOP koordinasi (lihat koordinasi
EP 1)
EP 10 10. Ada kejelasan prosedur, kejelasan tertib Kebijakan tentang lakukan observasi
administrasi, dan dukungan tehnologi sehingga kewajiban selama kegiatan survei
pelaksanaan pelayanan minimal dari kesalahan, menjalankan tertib bagaimana
tidak terjadi penyimpangan maupun administrasi dalam pelaksanaan prosedur,
keterlambatan. penyelenggaraan dan ketertiban
pelayanan dan dilakukan, dan bila ada
administrasi dukungan tehnologi
manajemen,ketersed yang digunakan oleh
iaan, SOP tentang puskesmas dalam
penyelenggaraan pelayanan
program, SOP
tentang
penyelenggaraan
pelayanan, SOP
tentang tertib
administrasi
(misalnya tertib
administrasi surat
menyurat, tertib
adminstrasi
keuangan, tertib
adminstrasi
kepegawaian, tertib
administrasi logistic)
EP 11 11. Pelaksana kegiatan mendapat dukungan dari cocokan hasil Dukungan kepala
pimpinan Puskesmas wawancara dengan puskesmas dan para
bukti-bukti yang ada penanggung jawab
dalam pelaksanaan terhadap pelaksana
dalam bekerja dan
meningkatan
kinerja
Jumlah 0

EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas untuk menerima SK, panduan. SOP bukti adanya umpan
keluhan dan umpan balik dari pengguna pelayanan, komunikasi dengan balik masyarakat yang
maupun pihak terkait tentang pelayanan dan masyarakat (lihat disampaikan
penyelenggaraan Upaya Puskesmas. 1.1.1 EP 3 dan 1.1.2)
EP 2 2. Keluhan dan umpan balik direspons,

diidentifikasi, dianalisa, dan ditindaklanjuti
Hasil analisis dan
rencana tindak lanjut
keluhan dan umpan
balik (lihat 1.1.2)
EP 3 3. Ada tindak lanjut sebagai tanggapan terhadap
keluhan dan umpan balik. Bukti tindak lanjut
terhadap keluhan dan
umpan balik (lihat
1.1.2)
EP 4 4. Ada evaluasi terhadap tindak lanjut
keluhan/umpan balik. Bukti evaluasi thd
tindak lanjut
keluhan/umpan balik
(lihat 1.1.2)
Jumlah 0

EP 1 1. Ada mekanisme untuk melakukan penilaian SK, Panduan, SOP Bukti pelaksanaan
kinerja yang dilakukan oleh Pimpinan Puskesmas penilaian kinerja penilaian kinerja Bukti
dan Pelanggung jawab Upaya Puskesmas dan pelaksanaan
kegiatan pelayanan puskesmas perbaikan
berdasarkan evaluasi
kinerja
EP 2 2. Penilaian kinerja difokuskan untuk meningkatkan Bukti tindak lanjut

kinerja pelaksanaan Upaya Puskesmas dan kegiatan penilaian dalam
pelayanan Puskesmas bentuk perbaikan
kinerja
EP 3 3. Ada indikator yang jelas untuk melakukan SK tentang indikator-

penilaian kinerja indikator yang
digunakan untuk
penilaian kinerja
Bukti pengumpulan
data indicator kinerja
EP 4 4. Pimpinan Puskesmas menetapkan tahapan Rencana lima surveior mengambil
cakupan Upaya Puskesmas untuk mencapai tahunan, RUK, dan sampel kegiatan yang
indikator dalam mengukur kinerja Puskesmas sesuai RPK dengan ada dalam
dengan target yang ditetapkan oleh Dinas pentahapan perencanaan
Kesehatan Kabupaten/Kota pencapaian indicator dicocokan dengan
kinerja yang jelas target-target SPM dari
Dinas Kesehatan
EP 5 5. Monitoring dan Penilaian Kinerja dilakukan

secara periodik untuk mengetahui kemajuan dan
hasil pelaksanaan penyelenggaraan Upaya
Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas Bukti pelaksanaan
monitoring dan
penilaian kinerja, hasil
dan tindak lanjutnya
Jumlah 0

EP 1 1. Hasil penilaian kinerja Puskesmas dianalisis dan Hasil penilaian kinerja
diumpan balikkan pada pihak terkait dan bukti distribusi
hasil penilaian kinerja
pada pihak-pihak
terkait, misalnya
distribusi notulen
rapat lokakarya mini,
distribusi hasil Penilain
Kinerja Puskesmas
(PKP), distribusi hasil
RTM, distribusi hasil
audit internal, dsb
EP 2 2. Hasil analisis data kinerja dibandingkan dengan

acuan standar atau jika dimungkinkan dilakukan
juga kajibanding (benchmarking)dengan Puskesmas
lain
Hasil pembandingkan
data kinerja terhadap
standar dan
kajibanding dengan
Puskesmas lain, serta
tindak lanjutnya
EP 3 3. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk
memperbaiki kinerja pelaksanaan kegiatan
Puskesmas
Bukti tindak lanjut
penilaian kinerja
dalam bentuk upaya
perbaikian kinerja
EP 4 4. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk pemanfaatan data
perencanaan periode berikutnya penilaian kinerja
untuk perencanaan
Surveior melakukan
pengecekan apakah
RUK memuat data dan
analisis penilaian
kinerja, sebagai dasar
penyusunan rencana
EP 5 5. Hasil penilaian kinerja dan tindak lanjutnya
dilaporkan kepada Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota Laporan penilaian
kinerja dan tindak
lanjut kepada Dinas
Kesehatan
Kabupaten/Kota
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 590
CAPAIAN 0
BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP).
Puskesmas Nonggunong
Kabuaten/Kota Sumenep
Tanggal 5 - 10 Mei 2018
Surveior Bambang Irawan, SKM, MM
KRITERIA 2.1.1. Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ANALISIS ✔ REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI REKOMENDASI
EP 1 1. Dilakukan analisis terhadap pendirian Puskesmas Bukti analisis kebutuhan
yang mempertimbangkan tata ruang daerah dan pendirian Puskesmas
rasio jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan
kesehatan
EP 2 2. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan tata Bukti pertimbangan tata

ruang daerah ruang daerah dalam
pendirian puskesmas
EP 3 3. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan rasio

jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan Bukti pertimbangan rasio
kesehatan jumlah penduduk dan
ketersediaan pelayanan
EP 4 4. Puskesmas memiliki perizinan yang berlaku Bukti izin operasional
puskesmas (SK Kepala
Daerah atau SK Kepala
Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota)
Jumlah 0
KRITERIA 2.1.2. SKOR

EP 1 1. Puskesmas diselenggarakan di atas bangunan yang pengamatan surveior
permanen. terhadap bangunan
puskesmas
EP 2 2. Puskesmas tidak bergabung dengan tempat tinggal

atau unit kerja yang lain.
Pengamatan surveior thd
Bangunan fisik puskesmas
apakah tidak bergabung
dengan tempat tinggal
atau unit kerja yang lain
EP 3 3. Bangunan Puskesmas memenuhi persyaratan Hasil evaluasi thd bangunan Pengamatan surveior
lingkungan yang sehat. fisik puskesmas dan tindak terhadap pemenuhan
lanjutnya (jika ada) bangunan puskesmas thd
persyaratan lingkungan
sehat
Jumlah 0

EP 1 1. Ketersediaan memenuhi persyaratan minimal dan Hasil evaluasi pemenuhan Pengamatan surveior thd
kebutuhan pelayanan persyaratan minimal ketersediaan ruangan
ketersediaan ruangan (jika
ada)
EP 2 2. Tata ruang memperhatikan akses, keamanan, dan Pengamatan surveior thd

kenyamanan. kemudahan akses,
keamanan, dan
kenyamanan ruangan
EP 3 3. Pengaturan ruang mengakomodasi kepentingan Hasil identifikasi orang Pengamatan surveior thd
orang dengan disabilitas, anak-anak, dan orang usia dengan kebutuhan khusus pengaturan ruang apakah
lanjut dan tindak lanjut dalam mengakomodasi orang
pengaturan ruang dengan kebutuhan khusus
Jumlah 0

EP 1 1. Tersedia prasarana Puskesmas sesuai kebutuhan Bukti evaluasi dan Observasi surveior thd
tindaklanjut terhadap ketersediaan prasarana
kondisi prasaran puskesmas
apakah sesuai dengan
kebutuhan pelayanan
EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap Rencana dan Jadwal Bukti pelaksanaan pemeriksaan prasarana
prasarana Puskesmas pemeliharaan pemeliharaan puskesmas (sistem
utilitas): listrik, air, gas
medis, dsb
EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan

prasarana Puskesmas Bukti pelaksanaan
monitoring, hasil
monitoring
EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi prasarana
Puskesmas yang ada Bukti monitoring fungsi
prasarana
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring
Bukti tindak lanjut
monitoring
Jumlah 0

EP 1 1. Tersedia peralatan medis dan non medis sesuai Daftar inventaris peralatan Ketersediaan peralatan
jenis pelayanan yang disediakan medis dan non medis Bukti medis dan non medis
evaluasi dan tindak lanjut
EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap Jadwal dan Bukti pelaksanaan Sampling simulasi
peralatan medis dan non medis Pelaksanaan pemeliharaan peralatan pemeliharaan peralatan misal
pemeliharaan medis dan non medis dental unit, peralatan lab,
dsb
EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan Bukti pelaksanaan cek kondisi peralatan
peralatan medis dan non medis monitoring, hasil medis puskesmas, sebagai
monitoring, dan tindak bukti bahwa pemeliharaan
lanjut dilakukan dengan baik
EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi peralatan

medis dan non medis Bukti pelaksanaan
monitoring fungsi, hasil
monitoring
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring
Bukti tindak lanjut thd hasil
monitoring
EP 6 6. Dilakukan kalibrasi untuk peralatan medis dan non Daftar peralatan yang perlu
medis yang perlu dikalibrasi dikalibrasi jadwal, dan bukti
pelaksanaan kalibrasi
EP 7 7. Peralatan medis dan non medis yang memerlukan

Bukti izin peralatan yang
izin memiliki izin yang berlaku memerlukan izin
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas adalah tenaga kesehatan Profil kepegawaian Kepala
Puskesmas yang
menunjukkan bahwa kepala
puskesmas adalah tenaga
kesehatan
EP 2 2. Ada kejelasan persyaratan Kepala Puskesmas Kebijakan tentang
Persyaratan
kompetensi Kepala
Puskesmas, yang dapat
dituangkan dalam
bentuk SK atau pada
pola ketenagaan
EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas Kepala Puskesmas Uraian tugas Kepala

Puskesmas
EP 4 4. Terdapat bukti pemenuhan persyaratan Dokumen profil

penanggung jawab sesuai dengan yang ditetapkan. kepegawaian dan
persyaratan Kepala
Puskesmas Kesesuaian
profil kepegawaian Kepala
Puskesmas dengan
persyaratan
Jumlah 0

EP 1 1. Dilakukan analisis kebutuhan tenaga sesuai Bukti analisis kebutuhan
dengan kebutuhan dan pelayanan yang disediakan tenaga
EP 2 2. Ditetapkan persyaratan kompetensi untuk tiap-

tiap jenis tenaga yang dibutuhkan
Regulasi tentang
Persyaratan
kompetensi untuk tiap
jenis tenaga yang ada:
bisa dituangkan dalam
bentuk SK, dalam
uraian jabatan, atau
dalam pola ketenagaan
EP 3 3. Dilakukan upaya untuk pemenuhan kebutuhan bagaimana rencana
tenaga sesuai dengan yang dipersyaratkan pemenuhan kebutuhan
tenaga
Hasil evaluasi pemenuhan
kebutuhan tenaga terhadap
persyaratan, rencana
pemenuhan kebutuhan,
dan tindak lanjut
EP 4 4. Ada kejelasan uraian tugas untuk setiap tenaga Uraian tugas untuk tiap
yang bekerja di Puskesmas tenaga yang ada
(uraian tugas untuk
tiap karyawan by
name), lihat 5.3.1. EP 3
EP 5 5. Persyaratan perizinan untuk tenaga medis,

keperawatan, dan tenaga kesehatan yang lain
dipenuhi Kelengkapan surat izin
sesuai yang dipersyaratkan
dan dimasukkan dalam file
kepegawaian
Jumlah 0

EP 1 1. Ada struktur organisasi Puskesmas yang
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
Stuktur organisasi
Puskesmas yang
ditetapkan oleh Kepala
Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota
EP 2 2. Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung
jawab Program/Upaya Puskesmas
SK Kepala Puskesmas
tentang penetapan
Penanggung jawab
UKM dan UKP
Puskesmas
EP 3 3. Ditetapkan alur komunikasi dan koordinasi pada Sebagai lampiran SK amati proses koordinasi bagaimana proses
posisi-posisi yang ada pada struktur Kepala Puskesmas antar unit kerja selama koordinasi dan komunikasi
tentang penetapan pelaksanaan survei dilaksanakan di puskesmas
penanggung jawab,
diatur alur
pertanggung jawaban
dan pelaporan, dan
mekanisme
pengarahan,
komunikasi dan
koordinasi antar posisi
dalam struktur dan
antara penanggung
jawab dengan
pelaksana, lengkapi
dengan SOP
Jumlah 0

EP 1 1. Ada uraian tugas, tanggung jawab dan Uraian jabatan mulai
kewenangan yang berkait dengan struktur organisasi dari Kepala Puskesmas,
Puskesmas Penanggung jawab
program dan
pelaksana kegiatan
sampai pada jabatan
fungsional yang ada.
Uraian jabatan tsb
berisi: tugas,
wewenang, dan
tanggung jawab (lihat
5.3.1. EP 1 dan EP 2)
EP 2 2. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya wawancara pada beberapa

Puskesmas, dan karyawan memahami tugas, petugas ttg pemahaman
Bukti pelaksanaan thd uraian tugas
tanggung jawab dan peran dalam penyelenggaraan sosialisasi uraian tugas,
Program/Upaya Puskesmas. bukti pelaksanaan
penjelasan uraian tugas
kepada karyawan baru
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan uraian
tugas
Bukti evaluasi terhadap
pelaksanaan uraian tugas
Jumlah 0

EP 1 1. Dilakukan kajian terhadap struktur organisasi Bukti pertemuan dan hasil apakah pernah dilakukan
Puskesmas secara periodik kajian terhadap struktur pertemuan kajian thd
organisasi Puskesmas struktur organisasi, kapan
dilakukan, dan bagaimana
proses/mekanismenya
EP 2 2. Hasil kajian ditindaklanjuti dengan perubahan/

penyempurnaan struktur
Bukti tindak lanjut kajian

struktur organisasi: usulan
ke Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota dan
perubahan struktur internal
yang dapat dilakukan oleh
puskesmas
Jumlah 0

EP 1 1. Ada kejelasan persyaratan/standar kompetensi Persyaratan
sebagai Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab kompetensi Kepala
Upaya Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan. Puskesmas,
Penanggung jawab
program, dan
Pelaksana kegiatan
yang merupakan
bagian dari uraian
tugas atau dituangkan
dalam SK Kepala
Puskesmas atau pola
ketenaggan
EP 2 2. Ada rencana pengembangan pengelola Puskesmas

dan karyawan sesuai dengan standar kompetensi.
Rencana pengembangan
kompetensi
EP 3 3. Ada pola ketenagaan Puskesmas yang disusun Pola ketenagaan,
berdasarkan kebutuhan pemetaan kompetensi
EP 4 4. Ada pemeliharaan catatan/ dokumen sesuai

Kelengkapan file
dengan kompetensi, pendidikan, pelatihan, kepegawaian untuk semua
keterampilan dan pengalaman pegawai di Puskesmas yang
update
EP 5 5. Ada dokumen bukti kompetensi dan hasil
pengembangan pengelola dan pelaksana pelayanan
Bukti pelaksanaan rencana
pengembangan kompetensi
(STTPL, sertifikat pelatihan,
dsb)
EP 6 6. Ada evaluasi penerapan hasil pelatihan terhadap
pengelola dan pelaksana pelayanan
Bukti evaluasi dan tindak
lanjut terhadap penerapan
hasil pelatihan
Jumlah 0

EP 1 1. Ada ketetapan persyaratan bagi Pimpinan
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas
dan Pelaksana kegiatan yang baru untuk mengikuti
orientasi dan pelatihan.
SK Kepala Puskesmas
tentang kewajiban
mengikuti program
orientasi bagi Kepala
Puskesmas,
Penanggung jawab
program dan
pelaksana kegiatan
yang baru.
EP 2 2. Ada kegiatan pelatihan orientasi bagi karyawan Kerangka acuan bukti pelaksanaan program wawancara pada karyawan
baru baik Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab program orientasi, orientasi baru ttg pelaksanaan
Upaya Puskesmas, maupun Pelaksana kegiatan dan program orientasi
tersedia kurikulum pelatihan orientasi.
EP 3 3. Ada kesempatan bagi Pimpinan Puskesmas, Bukti sertifikat mengikuti dukungan kepala
Penanggung jawab Upaya Puskesmas, maupun seminar, pendidikan, dan puskesmas dalam
Pelaksana kegiatan untuk mengikuti seminar atau pelatihan memberikan kesempatan
kesempatan untuk meninjau pelaksanaan di tempat pada karyawan untuk
lain. peningkatan kompetensi
Jumlah 0

EP 1 1. Ada kejelasan visi, misi, tujuan, dan tata nilai wawancara pada karyawan
Puskesmas yang menjadi acuan dalam ttg proses penyusunan visi,
penyelenggaraan pelayanan, Upaya/Kegiatan misi, tujuan, dan tata nilai
SK Kepala Puskesmas
Puskesmas tentang visi, misi, Bukti pelaksanaan
tujuan dan tata nilai lokakarya pembahasan visi,
Puskesmas misi, tujuan, dan tata nilai f
EP 2 2. Ada mekanisme untuk mengkomunikasikan tata SOP tentang sosialisasi Bukti pelaksanaan pemahaman staf terhadap
nilai dan tujuan Puskesmas kepada pelaksana visi, misi, tujuan dan sosialisasi visi, misi, tujuan, tata nilai dan tujuan
pelayanan, dan masyarakat tata nilai Puskesmas dan tata nilai, flyer, brosur puskesmas
yang berisi visi, misi, tujuan
dan tata nilai
EP 3 3. Ada mekanisme untuk meninjau ulang tata nilai SOP tentang pernahkan dilakukan
dan tujuan, serta menjamin bahwa tata nilai dan peninjauan kembali Bukti pelaksanaan tinjauan ulang, kapan, dan
tujuan relevan dengan kebutuhan dan harapan tata nilai dan tujuan peninjauan ulang tata nilai bagaimana mekanismenya
Puskesmas dan tujuan
pengguna pelayanan penyelenggaraan program
dan pelayanan
EP 4 4. Ada mekanisme untuk menilai apakah kinerja Kebijakan, panduan, Bukti pelaksanaan penilaian bagaimana melakukan
Puskesmas sejalan dengan visi, misi, tujuan dan tata dan SOP tentang kinerja yang dikaitkan penilaian kinerja apakah
nilai Puskesmas. penilaian kinerja dengan visi, misi, tujuan sejalan dengan visi, misi,
(tahunan) yang dan tata nilai Catatan:Form tujuan, dan tata nilai
menjelaskan penilaian kinerja dapat juga puskesmas
dilakukannya penilaian ditambahkan kolom
kesesuaian pencapaian capaian kinerja dan
kinerja puskesmas kesesuaian thd visi, thd
terhadap visi, misi, misi, thd tujuan, dan thd
tujuan, tata nilai tata nilai
Puskesmas
Jumlah 0

EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas bahwa Pimpinan Kebijakan yang bukti pelaksanaan bagaimana pengarahan
Puskesmas mengarahkan dan mendukung mewajibkan pengarahan oleh kepala dilakukan oleh pimpinan
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana dilaksanakan puskesmas dan penanggung terhadap anak buah
dalam menjalankan tugas dan tanggung jawab pengarahan, panduan jawab
mereka. dan SOP pengarahan
oleh Kepala Puskesmas
maupun oleh
Penanggung jawab
program dalam
EP 2 2. Ada mekanisme penelusuran kinerja pelayanan Kebijakan, panduan, bukti pelaksanaan Bagaimaana proses
untuk mencapai tujuan yang ditetapkan. SOP monitoring kinerja monitoring dan evaluasi monitoring kinerja
dan evaluasi kinerja kinerja sesuai dengan SOP dilakukan
(lihat 1.1.5 dan 1.3.1) yang disusun
EP 3 3. Ada struktur organisasi Penanggung jawab Upaya SK ttg Struktur bukti penilaian/kajian
Puskesmas yang efektif. organisasi pada tiap- efektivitas struktur yang
tiap UKM dan unbit- ada, dan tindak lanjutnya
unit pelayanan UKP (lihat 2.3.3. EP 2)
EP 4 4. Ada mekanisme pencatatan dan pelaporan yang Bukti pencatatan dan

dibakukan. Kebijakan, panduan, pelaporan.
dan SOP pencatatan
dan pelaporan.
Jumlah 0
KRITERIA 2..3.8 SKOR

EP 1 1. Ada kejelasan tanggung jawab Pimpinan
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas
dan pelaksana kegiatan untuk memfasilitasi
kegiatan pembangunan berwawasan kesehatan dan
pemberdayaan masyarakat mulai dari perencanaan,
pelaksanaan, dan evaluasi.
Kebijakan yang
menjelaskan bahwa
pimpinan puskesmas,
penanggung jawab,
dan pelaksana wajib
memfasilitasi kegiatan
pembangunan
berwawasan
kesehatan dan
pemberdayaan
masyarakat
EP 2 2. Ada mekanisme yang jelas untuk memfasilitasi Panduan dan SOP Bukti pelaksanaan fasilitasi, pemahaman staf tentang
peran serta masyarakat dalam pembangunan fasilitasi peran serta misalnya dalam kewajiban untuk
berwawasan kesehatan dan Upaya Puskesmas. masyarakat dalam pelaksanaan SMD, MMD, memfasilitasi peran serta
pembangunan dalam pembentukan UKBM, masyarakat/pembanungan
berwawasan bukti pelayanan konsulatasi berwawasan kesehatan
kesehatan kesehatan jika dibutuhkan
oleh masyarakat
EP 3 3. Ada komunikasi yang efektif dengan masyarakat bukti pelaksanaan bagaimana penyampaian
dalam penyelenggaraan Upaya Puskesmas. komunikasi dengan informasi dari puskesmas
masyarakat ttg kepada masyarakat, dan
penyelenggaraan upaya sebaliknya bagaimana
puskesmas (lihat 1.1.1 EP 3 puskesmas memperoleh
dan bukti-bukti SMD/MMD umpan balik dari
pd 2.3.8. EP 2) masyarakat dalam
penyelenggaraan upaya
puskesmas
Jumlah 0

EP 1 1. Dilakukan kajian secara periodik terhadap Bukti pelaksanaan bagaimana proses penilaian
akuntabilitas Penanggungjawab Upaya Puskesmas penilaian akuntabilitas akuntabilitas para
oleh Pimpinan Puskesmas untuk mengetahui apakah kinerja para penanggung penanggung jawab oleh
tujuan pelayanan tercapai dan tidak menyimpang jawab dan tindak lanjutnya pimpinan puskesmas
Kerangka acuan, SOP,
dari visi, misi, tujuan, kebijakan Puskesmas, maupun instrumen tentang
strategi pelayanan. penilaian kinerja
Penanggung jawab
program dan
Penanggung jawab
pelayanan sebagai
wujud akuntabilitas
(bisa menggunakan
Sasaran kinerja
Pegawai)
EP 2 2. Ada kriteria yang jelas dalam pendelagasian bagaimana proses
wewenang dari Pimpinan dan/atau Penanggung pendelengasian wewenang
jawab Upaya Puskesmas kepada Pelaksana Kegiatan para manajerial dilakukan,
apabila meninggalkan tugas. dan apa kriteria yang
ditunakan dalam
pendelegasian wewenang
Kebijakan Kepala
Puskesmas dan SOP
tentang pendelegasian
wewenang, dengan
kriteria yang jelas
EP 3 3. Ada mekanisme untuk memperoleh umpan balik Kebijakan, panduan Bukti pelaksanaan
dari pelaksana kegiatan kepada Penanggung jawab dan SOP tentang pertemuan evaluasi kinerja.
Upaya Puskesmas dan Pimpinan Puskesmas untuk penyampaian umpan Laporan/penyampaian
perbaikan kinerja dan tindak lanjut. balik (pelaporan) dari umpan balik pelaksanaan
pelaksana kepada program kepada pimpinan
Penanggung jawab
program dan pimpinan
Puskesmas untuk
perbaikan kinerja.
Jumlah 0

EP 1 1. Pihak-pihak yang terkait dalam penyelenggaraan Hasil lokakarya mini lintas peran lintas sektor
Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan program dan lintas sektor (ditanyakan dalam
Puskesmas diidentifikasi. tentang identifikasi pihak- wawancara lintas sektor)
pihak terkait dalam dan bagaimana peran lintas
penyelenggaran program program (ditanyakan dalam
dan kegiatan Puskesmas wawancara pimpinan)
EP 2 2. Peran dari masing-masing pihak ditetapkan. SK penetapan peran Bukti identifikasi peran
masing-masing pihak masing-masing pihak
yang terkait (catatan terkait
SK peran lintas sektor
dapat diminta
ditetapkan oleh
Camat)
EP 3 3. Dilakukan pembinaan, komunikasi dan koordinasi bagaimana pelaksanaan

dengan pihak-pihak terkait. pembinaan, koordinasi dan
komunikasi baik lintas
Bukti pelaksanaan program maupun lintas
koordinasi, pembinaan dan sektor dilakukan
komunikasi melalui
lokakarya mini
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap peran serta pihak Apakah peran lintas sektor
terkait dalam penyelenggaraan Upaya Puskesmas. dan lintas program
dievaluasi, kapan dilakukan,
Bukti evaluasi thd peran dan bagaimana
pihak terkait dalam upaya melakukannya
puskesmas (evaluasi
misalnya dilakukan melalui
forum rapat lokakarya mini)
Jumlah 0
EP 1 1. Ada panduan pedoman (manual) mutu dan/atau
panduan mutu/kinerja Puskesmas. Panduan (manual)
mutu Puskesmas
EP 2 2. Ada pedoman atau panduan kerja
penyelenggaraan untuk tiap Upaya Puskesmas dan
kegiatan pelayanan Puskesmas.
Pedoman dan panduan
kerja penyelenggaraan
untuk masing-masing
Upaya Puskesmas
EP 3 3. Ada prosedur pelaksanaan Upaya Puskesmas dan
kegiatan pelayanan Puskesmas sesuai kebutuhan.
SOP pelaksanaan
kegiatan-kegiatan
Upaya Puskesmas baik
UKM maupun UKP
EP 4 4. Ada kebijakan, pedoman, dan prosedur yang jelas
untuk pengendalian dokumen dan pengendalian
rekaman pelaksanaan kegiatan.
Kebijakan, Pedoman,
dan SOP pengendalian
dokumen dan SOP
pengendalian rekaman
EP 5 5. Ada mekanisme yang jelas untuk menyusun bukti pelaksanaan Bagaimana proses
pedoman dan prosedur. penyusunan pedoman dan penyusunan
SOP sesuai dengan pedoman/panduan dan
Panduan penyusunan prosedur yang disusun SOP
pedoman, panduan,
kerangka acuan, dan
SOP
(panduan/pedoman
tata naskah)
Jumlah 0

EP 1 1. Ada ketetapan tentang pelaksanaan komunikasi
internal di semua tingkat manajemen.
Kebijakan Kepala
Puskesmas tentang
komunikasi internal.
(komunikasi internal
bisa dilakukan melalui
pertemuan/lokakarya
mini/pengarahan,
maupun pemanfaatan
tehnologi informasi)
(lihat 1.2.5. EP 1)
EP 2 2. Ada prosedur komunikasi internal.
SOP komunikasi
internal (lihat 1.2.5. EP
1)
EP 3 3. Komunikasi internal dilakukan untuk koordinasi
dan membahas pelaksanaan dan permasalahan
dalam pelaksanaan Upaya/Kegiatan Puskesmas. Dokumentasi pelaksanaan
komunikasi internal dan
bahasan yang dibahas
EP 4 4. Komunikasi internal dilaksanakan dan
didokumentasikan.
Bukti pendokumentasian
pelaksanaan komunikasi
internal.
EP 5 5. Ada tindak lanjut yang nyata terhadap
rekomendasi hasil komunikasi internal. Bukti tindak lanjut
rekomendasi hasil
komunikasi internal.
Jumlah 0
EP 1 1. Ada kajian dampak kegiatan Puskesmas terhadap
gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan.
Hasil kajian dampak
kegiatan puskesmas
terhadap lingkungan dan
tindak lanjutnya (lihat ada
tidak register risiko dan
bagaimana isinya)
EP 2 2. Ada ketentuan tertulis tentang pengelolaan risiko
akibat penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan
kegiatan pelayanan Puskesmas.
Kebijakan Kepala
Puskesmas tentang
penerapan
pengelolaan risiko
akibat
penyelenggaraan
upaya puskesmas.
Panduan manajemen
risiko.
EP 3 3. Ada evaluasi dan tindak lanjut terhadap Hasil kajian dan tindak apakah pernah terjadi
gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan, lanjut terhadap kejadian akibat
untuk mencegah terjadinya dampak tersebut. ganggung/dampak negatif penyelenggaraan pelayanan
thd lingkungan dan yang berdampak negatif
pencegahannya, yang pada lingkungan atau
dituangkan dalam register masyarakat ? Bagaimana
risiko. Bukti dokumentasi analisis dan tindak
jika terjadi kejadian yang lanjutnya
berdampak negatif
terhadap lingkungan atau
masyarakat dilakukan
analisis dan tindak lanjut
(register risiko)
Jumlah 0

EP 1 1. Dilakukan identifikasi jaringan dan jejaring faslitas Daftar jejaring dan jaringan
pelayanan kesehatan yang ada di wilayah kerja Puskesma
Puskesmas
EP 2 2. Disusun program pembinaan terhadap jaringan Perencanaan Program
dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan dengan pembinaan jaringan
jadual dan penanggung jawab yang jelas dan jejaring fasilitas
pelayanan kesehatan,
jadual dan penanggung
jawab tiap kegiatan
pembinaan
(perencanaan program
pembinaan bisa
terintegrasi dengan
kegiatan masing-
masing UKM dan UKP)
EP 3 3. Program pembinaan terhadap jaringan dan Bukti pelaksanaan kegiatan jika jejaring dan jaringan
jejaring fasilitas pelayan kesehatan dilaksanakan pembinaan jaringan dan ada yang diundang dalam
sesuai rencana. jejaring wawancara lintas sektor,
tanyakan apakah dilakukan
pembinaan oleh
puskesmas, pembinaan
tentang apa, dan kapan
dilakukan, bagaimana
hasilnya, dan apa tindak
lanjutnya
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil pembinaan
Bukti kegiatan evaluasi dan

bukti tindaklanjut kegiatan
pembinaan jejaring dan
jaringan
EP 5 5. Dilakukan pendokumentasian dan pelaporan
terhadap pelaksanaan kegiatan pembinaan jaringan
dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan Bukti pelaksanaan
pembinaan jaringan dan
jejaring dan pelaporannya
Jumlah 0

EP 1 1. Pimpinan Puskesmas mengikutsertakan
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana
dalam pengelolaan anggaran Puskesmas mulai dari
perencanaan anggaran, penggunaan anggaran Bukti pelaksanaan
minilokakarya perencanaan
maupun monitoring penggunaan anggaran. untuk penyusunan program
dan anggaran. Bukti
keterlibatan penanggung
jawab UKM dan UKP dalam
monitoring dan evaluasi
capaian kinerja dan
penggunaan anggaran
EP 2 2. Ada kejelasan tanggung jawab pengelola keuangan

Puskesmas. SK dan uraian tugas
dan tanggung jawab
pengelola keuangan
EP 3 3. Ada kejelasan mekanisme penggunaan anggaran
dalam pelaksanaan Upaya Puskesmas dan kegiatan
pelayanan Puskesmas. Panduan penggunaan
anggaran.
EP 4 4. Ada kejelasan pembukuan. Bukti pelaksanaan
pembukuan
Panduan pembukuan
anggaran.
EP 5 5. Ada mekanisme untuk melakukan audit penilaian
kinerja pengelola keuangan Puskesmas. SOP audit penilaian Bukti pelaksanaan audit
kinerja pengelola penilaian kinerja pengelola
keuangan. keuangan
EP 6 6. Ada hasil audit/penilaian kinerja keuangan. Hasil audit kinerja
keuangan.
Jumlah 0

EP 1 1. Ditetapkan Petugas Pengelola Keuangan
SK penetapan dan
uraian tugas dan
tanggung jawab
pengelola keuangan.
EP 2 2. Ada uraian tugas dan tanggung jawab pengelola
keuangan.
SK dan uraian tugas
dan tanggung jawab
pengelola keuangan.
EP 3 3. Pengelolaan keuangan sesuai dengan standar, Panduan pengelolaan
peraturan yang berlaku dan rencana anggaran yang keuangan, dokumen
disusun sesuai dengan rencana operasional. rencana anggaran, Bukti pengelolaan
dokumen proses keuangan. Bukti
pengelolaan keuangan. pemeriksaan/audit
keuangan yang dilakukan
oleh Kepala Puskesmas
(yang juga menyatakan
kesesuaian/ketidak
sesuaian thd
panduan/standar)
EP 4 4. Laporan dan Pertanggungjawaban keuangan

dilaksanakan sesuai ketentuan yang berlaku. Dokumen laporan dan
pertanggungjawaban
keuangan.
EP 5 5. Dilakukan audit terhadap pengelolaan keuangan
dan hasilnya ditindaklanjuti. Bukti pelaksanaan dan
tindak lanjut audit
keuangan
Jumlah 0

EP 1 1. Dilakukan identifikasi data dan informasi yang Bagaimana proses
harus tersedia di Puskesmas. pengelolaan data dan
informasi di puskesmas
SK Kepala Puskesmas
tentang jenis data dan
informasi yang perlu
disediakan di
Puskesmas
EP 2 2. Tersedia prosedur pengumpulan, penyimpanan, Panduan pengelolaan
dan retrieving (pencarian kembali) data. data/informasi, SOP
pengelolaan data dan
informasi: SOP
pengumpulan,
penyimpanan, dan
retrieving (pencarian
kembali) data.
EP 3 3. Tersedia prosedur analisis data untuk diproses

menjadi informasi. SOP analisis data.
EP 4 4. Tersedia prosedur pelaporan dan distribusi
informasi kepada pihak-pihak yang membutuhkan
dan berhak memperoleh informasi.
SOP pelaporan dan
distribusi informasi
EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pengelolaan data dan informasi. Bukti evaluasi dan tindak
lanjut (kinerja)
pengelolaann data dan
informasi.
Jumlah 0

EP 1 1. Ada kejelasan hak dan kewajiban pengguna mintalah beberapa karyawan
Puskesmas. untuk mensimulasikan
tindakan mereka ketika
melaksanakan kegiatan
pelayanan yang
SK Kepala Puskesmas memperhatikan hak
tentang hak dan pasien/pengguna
kewajiban sasaran
program dan pasien
pengguna pelayanan
Puskesmas.
EP 2 2. Ada sosialisasi kepada masyarakat dan pihak-pihak tanyakan pada
yang terkait tentang hak dan kewajiban mereka. pasien/masyarakat tentang
pemahaman mereka ttentang
Brosur, leaflet, poster ttg hak dan kewajiban mereka
hak dan kewajiban sasaran
program dan
pasien/pengguna jasa
Puskesmas. Bukti
pelaksanaan sosialisasi dan
pemahaman karyawan akan
hak dan kewajiban
pengguna
EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur pemyelenggaraan
Puskesmas mencerminkan pemenuhan terhadap hak
dan kewajiban pengguna.
Kebijakan yang
menyatakan kewajiban
karyawan puskesmas
untuk memberikan
pelayanan dengan
memperhatikan hak
dan kewajiban
masyarakat/pengguna.
Prosedur pelayanan
mencerminkan
perhatian terhadap
hak dan kewajiban
pengguna, misalnya
hak akan privasi, hak
untuk dijaga
kerahasiaan
Jumlah 0

EP 1 1. Ada peraturan internal yang disepakati bersama SK Kepala Puskesmas Bukti pertemuan untuk
oleh pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya dan kesepakatan menyusun dan
Puskesmas dan Pelaksana dalam melaksanakan tentang peraturan menyepakati peraturan
Upaya Puskesmas dan kegiatan Pelayanan internal yang berisi internal
Puskesmas. peraturan bagi
karyawan dalam
pelaksanaan Upaya
Puskesmas dan
kegiatan pelayanan di
Puskesmas.
EP 2 2. Peraturan internal tersebut sesuai dengan visi,

misi, tata nilai, dan tujuan Puskesmas.
Dalam notulen rapat dapat

dibukti bahwa dalam
pembahasan peraturan
internal karyawan
mempertimbangkan visi,
misi, tata nilai dan tujuan
Puskesmas
Jumlah 0

EP 1 1. Ada penunjukkan secara jelas petugas pengelola SK Penetapan
Kontrak / Perjanjian Kerja Sama Pengelola Kontrak
Kerja
EP 2 2. Ada dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama yang SK, Panduan, SOP

jelas dan sesuai dengan peraturan yang berlaku. tentang proses
penyelenggaraan Dokumen
kontrak/PKS kontrak/perjanjian kerja
sama dengan pihak ketiga.
EP 3 3. Dalam dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama Lakukan pemeriksaan thd
ada kejelasan, kegiatan yang harus dilakukan, peran dokumen kontrak apakah
dan tanggung jawab masing-masing pihak, personil memenuhi apa yang
yang melaksanakan kegiatan, kualifikasi, indikator diminta pada EP 3
dan standar kinerja, masa berlakunya
Kontrak/Perjanjian Kerja Sama, proses kalau terjadi
perbedaan pendapat, termasuk bila terjadi
pemutusan hubungan kerja.
Jumlah 0

EP 1 1. Ada kejelasan indikator dan standar kinerja pada Dokumen kontrak/PKS Cek dalam dokumen
pihak ketiga dalam melaksanakan kegiatan. kontrak kejelasan
Kejelasan indikator dan standar/indikator kinerja
standar kinerja pada pihak ketiga
dokumen kontrak.
EP 2 2. Dilakukan monitoring dan evaluasi oleh pengelola
pelayanan terhadap pihak ketiga berdasarkan Bukti pelaksanaan
indikator dan standar kinerja. monitoringdan evaluasi
kinerja pihak ketiga
EP 3 3. Ada tindak lanjut terhadap hasil monitoring dan
evaluasi Bukti tindak lanjut hasil
kinerja pihak ketiga
Jumlah 0

EP 1 1. Ditetapkan Penanggung jawab barang inventaris
Puskesmas. SK dan uraian tugas
dan tanggung jawab
pengelola barang.
EP 2 2. Ada daftar inventaris sarana dan peralatan Daftar inventaris sarana
Puskesmas yang digunakan untuk pelayanan maupun dan peralatan
untuk penyelenggaraan Upaya Puskesmas.
EP 3 3. Ada program kerja pemeliharaan sarana dan pemeriksaan fasilitas ke

peralatan Puskesmas. seluruh unit pelayanan di
puskesmas
Program pemeliharaan
dan bukti pelaksanaan
program pemeliharaan
EP 4 4. Pelaksanaan pemeliharaan sarana dan peralatan Bukti pelaksanaan program pemeriksaan fasilitas ke
sesuai program kerja. pemeliharaan seluruh unit pelayanan di
puskesmas
EP 5 5. Ada tempat penyimpanan/ gudang sarana dan Ketersediaan tempat, dan pemeriksaan fasilitas ke
peralatan yang memenuhi persyaratan. pemenuhan persyaratan seluruh unit pelayanan di
penyimpanan puskesmas
EP 6 6. Ada program kerja kebersihan lingkungan Program kerja pemeriksaan fasilitas ke

Puskesmas. kebersihan lingkungan seluruh unit pelayanan di
puskesmas puskesmas
EP 7 7. Pelaksanaan kebersihan lingkungan Puskesmas Bukti pelaksanaan pemeriksaan fasilitas ke proses penanganan simulasi pelaksanaan
sesuai dengan program kerja. kebersihan lingkungan seluruh unit pelayanan di tumpahan dan B3 kebersihan, terutama pada
puskesmas puskesmas penanganan tumpahan
cairan tubuh atau B3
EP 8 8. Ada program kerja perawatan kendaraan, baik Program kerja pemeriksaan kendaraan, proses pemeliharaan simulasi pemeliharaan
roda empat maupun roda dua. pemeliharaan terutama ambulans dan kendaraan kendaraan terutama
kendaraan puskesling ambulans dan puskesling, cek
kelengkapan peralatan, cek
fungsi kendaraan ambulans
yang siap pakai
EP 9 9. Pelaksanaan pemeliharaan kendaraan sesuai Bukti pelaksanaan

program kerja pemeliharaan kendaraan
EP 10 10. Pencatatan dan pelaporan barang inventaris.

Dokumen pencatatan dan
pelaporan barang
inventaris.
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 1210
CAPAIAN 0
BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)
Puskesmas Nonggunong
Kab/ Kota Sumenep
Tanggal 5 - 10 Mei 2018
Surveior Bambang Irawan, SKM, MM
EP 1 1. Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung jawab SK Penanggung
manajemen mutu. jawab mutu
EP 2 2. Ada kejelasan tugas, wewenang dan tanggung jawab SK Penanggung

Penanggung jawab manajemen mutu. jawab mutu,
dengan
kejelasan
uraian tugas
EP 3 3. Ada Pedoman Peningkatan Mutu dan Kinerja disusun Pedoman mutu bukti pertemuan proses
bersama oleh Penanggung jawab manajemen mutu dan kinerja penyusunan pedoman penyusunan
dengan Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya mutu pedoman mutu
Puskesmas.
EP 4 4. Kebijakan mutu dan tata nilai disusun bersama dan SK Kebijakan bukti pertemuan proses
dituangkan dalam pedoman (manual) mutu/Pedoman mutu dan tata penyusunan kebijakan penyusunan
Peningkatan Mutu dan Kinerja sesuai dengan visi, misi dan nilai mutu dan tata nilai kebijakan mutu
tujuan Puskesmas. dan tata nilai
EP 5 5. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Bukti pertemuan bentuk-bentuk

Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan Puskesmas penggalangan komitmen dan
berkomitmen untuk meningkatkan mutu dan kinerja komitmen Pernyataan keterlibatan
secara konsisten dan berkesinambungan. komitmen bersama. dalam upaya
perbaikan mutu
dan kinerja
Jumlah 0

EP 1 1. Ada rencana kegiatan perbaikan mutu dan kinerja rencana
Puskesmas. program
perbaikan mutu
dan kinerja
puskesamas
EP 2 2. Kegiatan perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas bukti pelaksanaan bukti fisik hasil
dilakukan sesuai dengan rencana kegiatan yang tersusun program kegiatan upaya
dan dilakukan pertemuan tinjauan manajemen yang perbaikan mutu dan perbaikan yang
membahas kinerja pelayanan dan upaya perbaikan yang kinerja, bukti dilakukan
perlu dilaksanakan. pelaksanaan
pertemuan tinjauan
manajemen
EP 3 3. Pertemuan tinjauan manajemen membahas umpan notulen pertemuan apa saja yang
balik pelanggan, keluhan pelanggan, hasil audit internal, tinjauan manajemen, dibahas dalam
hasil penilaian kinerja, perubahan proses penyelenggaraan bukti tindak lanjut pertemuan
Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas, terhadap rekomendasi tinjauan
maupun perubahan kebijakan mutu jika diperlukan, serta pertemuan tinjauan manajemen
membahas hasil pertemuan tinjauan manajemen manajemen
sebelumnya, dan rekomendasi untuk perbaikan
EP 4 4. Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan manajemen bukti rekomendasi
ditindaklanjuti dan dievaluasi. hasil pertemuan
tinjauan manajemen,
bukti evaluasi thda
tindak lanjut yang
dilakukan
Jumlah 0

EP 1 1. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya pemahaman
Puskesmas dan Pelaksana Kegiatan memahami tugas dan tugas dan
kewajiban mereka untuk meningkatkan mutu dan kinerja kewajiban
Puskesmas. untuk
meningkatkan
mutu dan
kinerja
EP 2 2. Pihak-pihak terkait terlibat dan berperan aktif dalam bukti keterlibatan peran lintas
peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas. intas sektor dan lintas sektor dan
program dalam lintas program
peningkatan mutu dan dalam
kinerja peningkatan
mutu dan
kinerja
EP 3 3. Ide-ide yang disampaikan oleh pihak-pihak terkait untuk bukti tindaklanjut ide-ide yang
meningkatkan mutu dan kinerja Puskesmas ditindaklanjuti. terhadap ide-ide dari pernah
lintas sektor dan lintas disampaikan
program dalam dan tindak
peningkatan mutu dan lanjutnya
kinerja
Jumlah 0

EP 1 1. Data kinerja dikumpulkan, dianalisis dan digunakan bukti pengumpulan tampilan grafik
untuk meningkatkan kinerja Puskesmas. data kinerja, bukti data kinerja
analisis, dan bukti
tindak lanjut dalam
perbaikan kinerja (lihat
1.3.1)
EP 2 2. Dilakukan audit internal secara periodik terhadap upaya Adanya SK tim bukti pelaksanaan
perbaikan mutu dan kinerja dalam upaya mencapai audit, Audit audit dan tindak lanjut
sasaran-sasaran/indikator-indikator mutu dan kinerja yang plan, kerangka audit dalam bentuk
ditetapkan. acuan kegiatan perbaikan
audit
EP 3 3. Ada laporan dan umpan balik hasil audit internal kepada laporan audit internal
Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Manajemen kepada kepala
mutu dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas untuk puskesmas, png jwb
mengambil keputusan dalam strategi perbaikan program mutu
dan kegiatan Puskesmas.
EP 4 4. Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan dan ada bukti tindak lanjut proses tindak
rekomendasi dari hasil audit internal. audit lanjut hasil
audit
EP 5 5. Terlaksananya rujukan untuk menyelesaikan masalah bukti dilaksanakan ada atau tidak
dari hasil rekomendasi jika tidak dapat diselesaikan sendiri rujukan untuk masalah adanya masalah
oleh Puskesmas. yang tidak dapat yang dirujuk ke
diselesaikan sendiri Dinas
Kesehatan
Kabupaten/kot
a
Jumlah 0

EP 1 1. Ada mekanisme untuk mendapatkan asupan dari Kebijakan, bagaimana
pengguna tentang kinerja Puskesmas. panduan, SOP mekanisme
untuk untuk
mendapat mendapat
umpan balik masukan/umpa
dari penggunan n balik dari
(lihat 1.1.1. EP 3 pengguna
dan 1.1.2. dan
1.2.6)
EP 2 2. Dilakukan survei atau masukan melalui forum-forum bukti pelaksanaan

pemberdayaan masyarakat untuk mengetahui bahwa survei, bukti adanya
kebutuhan dan harapan pengguna terpenuhi. umpan balik dari
forum-forum
pemberdayaan
masyarakat (lihat 1.1.2
dan 1.2.6)
EP 3 3. Asupan dan hasil survei maupun forum-forum bukti analisis dan

pemberdayaan masyarakat dianalisis dan ditindaklanjuti. tindak lanjut terhadap
masukan atau umpan
balik dari pengguna
Jumlah 0

EP 1 1. Ditetapkan indikator mutu dan kinerja yang SK penentapan
dikumpulkan secara periodik untuk menilai peningkatan indikator mutu
kinerja pelayanan. dan kinerja
(lihat 1.3.1)
EP 2 2. Peningkatan kinerja pelayanan tersebut sebagai akibat bukti tindak lanjut

adanya upaya perbaikan mutu dan kinerja hasil pengukuran
penyelenggaraan pelayanan indikator dan hasil-
hasil pelaksanaan
tindak lanjut dalam
bentuk perbaikan
(lihat 1.3.1 dan 1.3.2.)
EP 3 3. Ada prosedur tindakan korektif. SOP tindakan
korektif
terhadap
masalah/ketida
k sesuaian
EP 4 4. Ada prosedur tindakan preventif. SOP tindakan

preventif
terhadap
masalah yang
berpotensi
terjadi
EP 5 5. Hasil pelayanan/program dan kegiatan yang tidak sesuai bukti tindak lanjut
ditindaklanjuti dalam bentuk koreksi, tindakan korektif, dalam bentuk koreksi,
dan tindakan preventif. tindakan korektif, dan
tindakan preventif
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab rencana bukti proses
Upaya Puskesmas menyusun rencana kaji banding. kajibanding penyusunan rencana
kajibanding yang
melibatkan kepala
puskesmas dan para
penanggung jawab
EP 2 2. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab Instrumen ada bukti proses
Upaya Puskesmas dan pelaksana menyusun instrumen kaji kajibanding penyusunan instrumen
banding. kajibanding yang
melibatkan kepala
puskesmas dan para
penanggung jawab
EP 3 3. Kegiatan kaji banding dilakukan sesuai dengan rencana bukti pelaksanaan

kaji banding. kajibanding
EP 4 4. Hasil kaji banding dianalisis untuk mengidentifikasi bukti analisis hasil
peluang perbaikan. kajibanding
EP 5 5. Disusun rencana tindak lanjut kaji banding. rencana tindak lanjut
kajibanding
EP 6 6. Dilakukan pelaksanaan tindak lanjut kaji banding dalam bukti pelaksanaan
bentuk perbaikan baik dalam pelayanan maupun dalam tindak lanjut
pelaksanaan program dan kegiatan. kajibanding
EP 7 7. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kaji banding, bukti evaluasi

tindak lanjut dan manfaatnya. pelaksanaan
kajibanding
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 320
CAPAIAN 0
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
KRITERIA 4.1.1. Elemen Penilaian SKOR

EP 1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan
masyarakat, kelompok masyarakat, dan individu
yang merupakan sasaran kegiatan.
EP 2 2. Identifikasi kebutuhan dan harapan

masyarakat, kelompok masyarakat, dan individu
yang merupakan sasaran kegiatan dilengkapi
dengan kerangka acuan, metode dan instrumen,
cara analisis yang disusun oleh Penanggung
jawab UKM Puskesmas.
EP 3 3. Hasil identifikasi dicatat dan dianalisis sebagai

masukan untuk penyusunan kegiatan.
EP 4 4. Kegiatan-kegiatan tersebut ditetapkan oleh

Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung
jawab UKM Puskesmas dengan mengacu pada
pedoman dan hasil analisis kebutuhan dan
harapan masyarakat, kelompok masyarakat, dan
individu sebagai sasaran kegiatan UKM.
EP 5 5. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan

kepada masyarakat, kelompok masyarakat,
maupun individu yang menjadi sasaran.
EP 6 6. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan

dan dikoordinasikan kepada lintas program dan
lintas sektor terkait sesuai dengan pedoman
pelaksanaan kegiatan UKM
EP 7 7. Kegiatan-kegiatan tersebut disusun dalam
rencana kegiatan untuk tiap UKM Puskesmas.
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM
Puskesmas menyusun kerangka acuan untuk
memperoleh umpan balik dari masyarakat dan
sasaran program tentang pelaksanaan kegiatan
UKM Puskesmas.
EP 2 2. Hasil identifikasi umpan balik

didokumentasikan dan dianalisis.
EP 3 3. Dilakukan pembahasan terhadap umpan balik

dari masyarakat maupun sasaran oleh Kepala
Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas,
pelaksana, lintas program, dan jika diperlukan
dengan lintas sektor terkait.
EP 4 4. Hasil identifikasi digunakan untuk perbaikan

rencana dan/atau pelaksanaan kegiatan.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut dan evaluasi terhadap

perbaikan rencana maupun pelaksanaan
kegiatan.
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, dan Pelaksana mengidentifikasi
permasalahan dalam pelaksanaan kegiatan
penyelenggaraan UKM Puskesmas, perubahan
regulasi, pengembangan teknologi, perubahan
pedoman/acuan.

Puskesmas, dan Pelaksana melakukan identifikasi
peluang-peluang inovatif untuk perbaikan
pelaksanaan kegiatan untuk mengatasi
permasalahan tersebut maupun untuk
menyesuaikan dengan perkembangan teknologi,
regulasi, maupun pedoman/acuan.
EP 3 3. Peluang inovatif untuk perbaikan dibahas
melalui forum-forum komunikasi atau pertemuan
pembahasan dengan masyarakat, sasaran
kegiatan, lintas program dan lintas sektor terkait.
EP 4 4. Inovasi dalam pelaksanaan kegiatan UKM

Puskesmas direncanakan, dilaksanakan, dan
dievaluasi.
EP 5 5. Hasil pelaksanaan dan evaluasi terhadap
inovasi kegiatan dikomunikasikan kepada lintas
program, lintas sektor terkait, dan Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota.
Jumlah 0

EP 1 1. Jadwal pelaksanaan kegiatan ditetapkan sesuai
dengan rencana.
EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan oleh pelaksana
yang kompeten.
EP 3 3. Jadwal dan pelaksanaan kegiatan

diinformasikan kepada sasaran.
EP 4 4. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal
yang ditetapkan.
EP 5 5. Dilakukan evaluasi, dan tindak lanjut terhadap

pelaksanaan kegiatan.
Jumlah 0

EP 1 1. Informasi tentang kegiatan disampaikan
kepada masyarakat, kelompok masyarakat,
individu yang menjadi sasaran.

kepada lintas program terkait.

kepada lintas sektor terkait.
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap kejelasan
informasi yang disampaikan kepada sasaran,
lintas program, dan lintas sektor terkait.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluasi

penyampaian informasi.
Jumlah 0

EP 1 1. Penanggung jawab dan pelaksana kegiatan
UKM Puskesmas memastikan waktu dan tempat
pelaksanaan kegiatan yang mudah diakses oleh
masyarakat.
EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan dengan

metode dan teknologi yang dikenal oleh
masyarakat atau sasaran.
EP 3 3. Alur atau tahapan kegiatan dikomunikasi
dengan jelas kepada masyarakat.
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap akses masyarakat

dan/atau sasaran terhadap kegiatan dalam
pelaksanaan UKM Puskesmas.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluasi akses

masyarakat dan/atau sasaran terhadap kegiatan
dalam pelaksanaan UKM Puskesmas.
EP 6 6. Informasi tentang waktu dan tempat

pelaksanaan kegiatan UKM termasuk jika terjadi
perubahan diberikan dengan jelas dan mudah
diakses oleh masyarakat dan sasaran kegiatan
UKM
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk
menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan
kegiatan dengan masyarakat dan/atau sasaran.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk
menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan
kegiatan dengan lintas program dan lintas sektor
terkait.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas

memonitor pelaksanaan kegiatan tepat waktu,
tepat sasaran dan sesuai dengan tempat yang
direncanakan.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan

evaluasi terhadap ketepatan waktu, ketepatan
sasaran dan tempat pelaksanaan.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan

Pelaksana menindaklanjuti hasil evaluasi.
Jumlah 0

Puskesmas, dan pelaksana mengidentifikasi
permasalahan dan hambatan dalam pelaksanaan
kegiatan.

Puskesmas, dan Pelaksana melakukan analisis
terhadap permasalahan dan hambatan dalam
pelaksanaan.

Pelaksana merencanakan tindak lanjut untuk
mengatasi masalah dan hambatan dalam

Pelaksana melaksanakan tindak lanjut.
Pelaksana mengevaluasi keberhasilan tindak
lanjut yang dilakukan.
Jumlah 0
KRITERIA 4.2.6 SKOR

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan media
komunikasi untuk menangkap keluhan
masyarakat/sasaran.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan media

komunikasi untuk memberikan umpan balik
terhadap keluhan yang disampaikan.

Puskesmas dan Pelaksana melakukan analisis
terhadap keluhan.
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan tindak
lanjut terhadap keluhan.
Puskesmas, dan pelaksana memberikan informasi
umpan balik kepada masyarakat atau sasaran
tentang tindak lanjut yang telah dilakukan untuk
menanggapi keluhan.
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan indikator dan
target pencapaian berdasarkan pedoman/acuan.

Pelaksana mengumpulkan data berdasarkan
indikator yang ditetapkan.

Puskesmas, dan Pelaksana melakukan analisis
terhadap capaian indikator-indikator yang telah
ditetapkan.
Puskesmas, dan Pelaksana menindaklanjuti hasil
analisis dalam bentuk upaya-upaya perbaikan.
EP 5 5. Hasil analisis dan tindak lanjut

didokumentasikan.
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 530
CAPAIAN 0
BAB.IV. Program Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (P
FAKTA DAN ANALISIS ✔ REGULASI

Panduan/SOP identifikasi
kebutuhan dan harapan
masyarakat/ sasaran terhadap
kegiatan UKM.
Kerangka acuan identifikasi

masyarakat/sasaran kegiatan
UKM
Rencana (Kerangka acuan)

kegiatan program UKM yang
ditetapkan oleh kepala
Puskesmas
Pedoman/SOP koordinasi dan

komunikasi lintas program dan
lintas sektor.
Rencana Kegiatan untuk tiap-
tiap program UKM (perhatikan
dalam usulan perencanaan tiap-
tiap UKM yang menjadi bahan
penyusunan RUK Puskesmas,
apakah kegiatan yang diusulkan
didasarkan pada analisis
kebutuhan masyarakat)
Kerangka acuan untuk

memperoleh umpan balik
(asupan) dari masyarakat
tentang pelaksanaan program
kegiatan UKM.
SOP tentang penyusunan jadual
dan tempat pelaksanaan
kegiatan yang mencerminkan
kesepakatan bersama dengan
sasaran kegiatan UKM dan/atau
masyarakat
SOP tentang penyusunan jadual
dan tempat pelaksanaan
kegiatan yang mencerminkan
kesepakatan bersama dengan
lintas program dan lintas sektor
SK/Ketetapan tentang Media
komunikasi yang digunakan
untuk menangkap keluhan
masyarakat atau sasaran
kegiatan UKM ditetapkan dalam
kebijakan Kepala Puskesmas
(lihat 1.2.6)
SK/Ketetapan tentang Media

untuk umpan balik terhadap
keluhan masyarakat atau
sasaran kegiatan UKM (lihat
1.2.6)
SK Kepala Puskesmas tentang

indikator dan target pencapaian
kinerja UKM.(lihat 1.3.1)
ram Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (PPBS)
DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA

Bukti dilaksanakannya identifikasi Bagaimana cara puskesmas
kebutuhan dan harapan (penanggung
masyarakat, kelompok jawab/koordinator program)
masyarakat, dan individu yang melakukan identifikasi
merupakan sasaran kegiatan kebutuhan dan harapan
UKM masyarakat/kel
masyarakat/sasaran
Instrumen-instrumen yang
digunakan untuk Analisis
kebutuhan masyarakat
(instrumen pendataan keluarga,
instrumen SMD, instrumen
survei, dsb)
Bukti Catatan hasil analisis dan

identifikasi kebutuhan kegiatan
UKM dan rencana kegiatan UKM
Bukti pelaksanaan sosialisasi Check saat wawancara lintas

kegiatan kepada masyarakat, sektor/tokoh masyarakat
kelompok masyarakat, dan
sasaran.
Bukti pelaksanaan komunikasi Check saat observasi Check saat wawancara lintas
dan koordinasi lintas program lapangan sektor
dan lintas sektor
Bukti dilakukannya analisis Bagaimana proses menyusun
kebutuhan masyarakat sebagai usulan rencana kegiatan tiap-
dasar untuk menentukan jenis- tiap UKM, apakah kegiatan
jenis kegiatan yang diusulkan disusun berdasarkan analisis
pada tiap program UKM kebutuhan masyarakat
Dokumen hasil identifikasi umpan

balik, analisis dan tindak lanjut
terhadap hasil identifikasi umpan
balik.
Bagaimana proses identifikasi
dan penajasam umpan balik
dari masyarakat dan sasaran
Bukti pelaksanaan pembahasan,
hasil pembahasan, tindak lanjut
pembahasan.
Bukti perbaikan rencana

pelaksanaan program kegiatan
UKM.
Bukti tindak lanjut dan evaluasi

terhadap perbaikan yang
dilakukan
Hasil identifikasi masalah, Tanyakan bagaimana proses
perubahan regulasi/kebijakan identifikasi masalah dan
pemerintah, perubahan tindak lanjut jika terjadii
tehnologi, perubahan permasalahan dalam
pedoman/acuan yang terkait penyelenggaraan UKM,
dengan pelayanan puskesmas perubahan regulasi,
(forum untuk melakukan pengembangan tehnologi,
identifikasi misalnya dapat maupun pedoman/acuan
dilakukan dalam lokakarya mini
perencanaan pada awal tahun,
maupun pertemuan pembahasan
yang lain) Catatan: kriteria ini
perlu dipahami dalam konteks
perencanaan program/kegiatan
UKM: dengan adanya
permasalahan, perubahan
regulasi,tehnologi,
pedoman/acuan, adakah peluang
inovatif/perbaikan yang perlu
dilakukan dalam pelaksanaan
kegiatan UKM
Hasil identifikasi peluang-peluang Tanyakan bagaimana proses

perbaikan inovatif untuk identifikasi peluang
mengatasi masalah atau tidak perbaikan dan inovasi
tercapainya kinerja perbaikan, serta tindak
lanjutnya
Bukti pembahasan melalui
forum-forum
komunikasi/pertemuan dengan
masyarakat, sasaran kegiatan
UKM, lintas program, dan lintas
sektor untuk membahasa inovasi
maupun upaya perbaikan.
Inovasi tidak harus diartikan
sebagai sesuatu yang benar-
benar baru (invention), tetapi
upaya perbaikan berdasar
permasalahan ataupun
perubahan yang terjadi terkait
regulasi maupun pedoman/acuan
Bukti-bukti pelaksanaan program

inovasi, monitoring dan
evaluasinya
Bukti pelaksanaan evaluasi, dan
komunikasi hasil-hasil program
inovasi.
Tanyakan pada kepala
puskesmas, penanggung
jawab/koordinator program
UKM, lintas sektor
bagaimana pelaksanaan
komunikasi hasil-hasil
pelaksanaan dan evaluasi
program inovasi
Jadual kegiatan, rencana program

kegiatan.
Jadual pelaksanaan kegiatan
dengan kejelasan petugas yang
bertanggung jawab, check
kompetensi petugas
Bukti pelaksanaan penyampaian

jadual kegiatan
Tanyakan pada kader/tokoh
masyarakat/sasaran
bagaimana jadual dan
kegiatan disampaikan pada
mereka
Bukti evaluasi ketepatan waktu
Puskesmas
Bukti evaluasi dan tindak lanjut

terhadap pelaksanaan kegiatan
tiap-tiap UKM
Bukti penyampaian informasi Check saat wawancara lintas

kepada masyarakat, kelompok sektor
masyarakat dan sasaran kegiatan
UKM
Bukti penyampaian informasi

kepada lintas program terkait
Check pada saat wawancara
pimpinan bagaimana proses
penyampaian informasi
kegiatan dilakukan secara
lintas program
Bukti penyampaian informasi Check saat wawancara lintas
kepada lintas sektor terkait sektor
Bukti evaluasi tentang pemberian
informasi kepada sasaran, lintas
program, dan lintas sektor terkait
Bukti tindak lanjut terhadap

evaluasi penyampaian informasi
Hasil evaluasi dan tindak tanyakan pada para

lanjutnya terhadap pelaksanaan penanggung
kegiatan UKM untuk memastikan jawab/koordinator program
ketepatan waktu dan bagaimana memastikan
pelaksanaan UKM Puskesmas, waktu dan tempat
kemudahan akses terhadap pelaksanaan kegiatan UKM
kegiatan UKM Puskesmas
Hasil evaluasi tentang metode

dan teknologi dalam pelaksanaan
program, dan tindak lanjutnya.
Adanya alur dan tahapan Tanyakan pada
kegiatan, dan bukti sasaran/tokoh
penyamppaian informasi kepada masyarakat/kader
lintas sektor terkait. Lihat juga bagaimana alur/tahapan
jadwal sosialisasi, daftar hadir, kegiatan dikomunikasikan
notulen dalam kepada mereka
mengkomunikasikan alur dan
tahapan program kegiatan UKM
dengan masyarakat.
Hasil evaluasi terhadap akses.
Bukti tindak lanjut thd evaluasi

akses
Dokumen bukti penyampaian Bagaimana penyampaian

informasi tentang waktu dan informasi kepada pihak
tempat pelaksanaan, termasuk terkait tentang waktu dan
jika terjadi perubahan jadwal. tempat pelaksanaan
Bukti evaluasi tentang kejelasan kegiatan, termasuk jika
dan kemudahan terjadi perubahan.
masyarakat/sasaran mengakses Bagaimana Penanggung
informasi dari puskesmas tentang jawab/koordinator program
kegiatan UKM, waktu dan tempat mengetahui bahwa informasi
pelaksanaan kegiatan UKM yang disampaikan jelas dan
mudah diakses oleh
maryarakat/sasaran
Bukti dan hasil pelaksanaan
monitoring ketepatan waktu,
sasaran, dan tempat
Bukti dan hasil pelaksanaan

evaluasi ketepatan waktu,
sasaran, dan tempat pelaksanaan
Bukti tindak lanjut hasil evaluasi.
Hasil identifikasi masalah dan Tanyakan pada Kepala

hambatan pelaksanaan kegiatan Puskesmas, penanggung
UKM. jawab/koordinator program
UKM bagaimana identifikasi,
analisis, dan tindak lanjut jika
terjadi masalah dan
hambatan dalam
Bukti pelaksanaan analisis

masalah dan hambatan, rencana
tindak lanjut. (bukti PDCA)
Rencana tindak lanjut perbaikan

terhadap masalah yang dianalisis
(bukti PDCA)
Bukti pelaksanaan tindak lanjut

perbaikan (bukti PDCA)
Bukti dilaksanaakannya evaluasi
terhadap tindak lanjut perbaikan
(bukti PDCA)
Bukti analisis keluhan. (bukti
PDCA), lihat 4.2.5
Bukti pelaksanaan tindak lanjut

terhadap keluhan. (bukti PDCA),
lihat 4.2.5
Bukti penyampaian informasi

tentang umpan balik dan tindak
lanjut terhadap keluhan. (lihat
1.2.6)
Tanyakan pada Kepala
Puskesmas dan para
penanggung jawab
bagaimana menyampaikan
umpan balik kepada
masyarakat/sasaran ttg
tindak lanjut thd keluhan
Hasil pengumpulan data

berdasarkan indikator yang
ditetapkan untuk tiap UKM (lihat
1.3.1)
Hasil analisis pencapaian

indikator pencapaian untuk
kegiatan tiap UKM.(lihat 1.3.1)
Bukti pelaksanaan tindak lanjut.
(lihat 4.2.5)
Dokumentasi hasil analisis dan

tindak lanjut terhadap capaian
kinerja (lihat 4.2.5)
0.00%
SIMULASI REKOMENDASI
BA
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan persyaratan
kompetensi Penanggung jawab UKM
Puskesmas sesuai dengan pedoman
penyelenggaraan UKM Puskesmas.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan Penanggung

jawab UKM Puskesmas sesuai dengan
persyaratan kompetensi.
EP 3 3. Kepala Puskesmas melakukan analisis
kompetensi terhadap Penanggung jawab UKM
Puskesmas.
EP 4 4. Kepala Puskesmas menindaklanjuti hasil

analisis kompetensi tersebut untuk
peningkatan kompetensi Penanggung jawab
UKM Puskesmas.
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas mewajibkan Penanggung
jawab UKM Puskesmas maupun Pelaksana
yang baru ditugaskan untuk mengikuti
kegiatan orientasi.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan kerangka
acuan kegiatan orientasi untuk Penanggung
jawab maupun Pelaksana yang baru
ditugaskan.
EP 3 3. Kegiatan orientasi untuk Penanggung jawab

dan Pelaksana yang baru ditugaskan
dilaksanakan sesuai dengan kerangka acuan.
EP 4 4. Kepala Puskesmas melakukan evaluasi

terhadap pelaksanaan kegiatan orientasi
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana yang baru ditugaskan.
Jumlah 0

EP 1 1. Ada kejelasan tujuan, sasaran, dan tata nilai
dari tiap-tiap UKM Puskesmas yang ditetapkan
oleh Kepala Puskesmas.
EP 2 2. Tujuan, sasaran, dan tata nilai tersebut

dikomunikasikan kepada pelaksana, sasaran,
lintas program dan lintas sektor terkait.
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap penyampaian
informasi yang diberikan kepada sasaran,
pelaksana, lintas program dan lintas sektor
terkait untuk memastikan informasi tersebut
dipahami dengan baik.
Jumlah 0
KRITERIA 5.1.4 SKOR

EP 1 1. Penanggungjawab UKM Puskesmas
melakukan pembinaan kepada pelaksana
dalam melaksanakan kegiatan.
EP 2 2. Pembinaan meliputi penjelasan tentang

tujuan, tahapan pelaksanaan kegiatan, dan
teknis pelaksanaan kegiatan berdasarkan
pedoman yang berlaku.
EP 3 3. Pembinaan dilakukan secara periodik sesuai

dengan jadwal yang disepakati dan pada
waktu-waktu tertentu sesuai kebutuhan.

mengkomunikasikan tujuan, tahapan
pelaksanaan kegiatan, penjadwalan kepada
melakukan koordinasi dalam pelaksanaan
kegiatan kepada lintas program dan lintas
sektor terkait.
EP 6 6. Ada kejelasan peran lintas program dan

lintas sektor terkait yang disepakati bersama
dan sesuai pedoman penyelenggaraan UKM
Puskesmas.

melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan komunikasi dan koordinasi lintas
program dan lintas sektor.
Jumlah 0
KRITERIA 5.1.5 SKOR

melakukan identifikasi kemungkinan
terjadinya risiko terhadap lingkungan dan
masyarakat dalam pelaksanaan kegiatan.

pelaksana melakukan analisis risiko.

pelaksana merencanakan upaya pencegahan
dan minimalisasi risiko.

pelaksana melakukan upaya pencegahan dan
minimalisasi risiko.

melakukan evaluasi terhadap upaya
pencegahan dan minimalisasi risiko.
EP 6 6. Jika terjadi kejadian yang tidak diharapkan
akibat risiko dalam pelaksanaan kegiatan,
dilakukan minimalisasi akibat risiko, dan
kejadian tersebut dilaporkan oleh Kepala
Puskesmas kepada Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota.
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan
yang mewajibkan Penanggung jawab dan
Pelaksana UKM Puskesmas untuk
memfasilitasi peran serta masyarakat dan
sasaran dalam survei mawas diri,
perencanaan, pelaksanaan, monitoring dan
evaluasi pelaksanaan UKM Puskesmas.

menyusun rencana, kerangka acuan, dan
prosedur pemberdayaan masyarakat.
EP 3 3. Ada keterlibatan masyarakat dalam survey

mawas diri, perencanaan, pelaksanaan,
monitoring, dan evaluasi pelaksanaan UKM
Puskesmas.
melakukan komunikasi dengan masyarakat
dan sasaran, melalui media komunikasi yang
ditetapkan.
EP 5 5. Adanya kegiatan dalam pelaksanaan UKM

Puskesmas yang bersumber dari swadaya
masyarakat serta kontribusi swasta.
Jumlah 0

EP 1 1. Rencana untuk tahun mendatang
terintegrasi dalam RUK Puskesmas.
EP 2 2. Rencana untuk tahun berjalan terintegrasi

dalam RPK Puskesmas.
EP 3 3. Ada kejelasan sumber pembiayaan baik

pada RUK maupun RPK yang bersumber dari
APBN, APBD, swasta, dan swadaya
masyarakat.
EP 4 4. Kerangka Acuan tiap UKM Puskesmas

disusun oleh Penanggung jawab UKM
Puskesmas.
EP 5 5. Jadwal kegiatan disusun oleh Penanggung
jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana.
Jumlah 0

EP 1 1. Kajian kebutuhan masyarakat (community
health analysis) dilakukan.
EP 2 2. Kajian kebutuhan dan harapan sasaran

dilakukan
EP 3 3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
membahas hasil kajian kebutuhan masyarakat,
dan hasil kajian kebutuhan dan harapan
sasaran dalam penyusunan RUK.

Puskesmas membahas hasil kajian kebutuhan
masyarakat, dan hasil kajian kebutuhan dan
harapan sasaran dalam penyusunan RPK.
EP 5 5. Jadwal pelaksanaan kegiatan dilaksanakan

dengan memperhatikan usulan masyarakat
atau sasaran.
Jumlah 0

melakukan monitoring pelaksanaan kegiatan.
EP 2 2. Pelaksanaan monitoring dilakukan dengan

prosedur yang jelas.
EP 3 3. Dilakukan pembahasan terhadap hasil

monitoring oleh Kepala Puskesmas,
Pelaksana.
EP 4 4. Dilakukan penyesuaian rencana kegiatan
oleh Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
UKM Puskesmas, lintas program dan lintas
sektor terkait berdasarkan hasil monitoring,
dan jika ada perubahan yang perlu dilakukan
untuk menyesuaikan dengan kebutuhan dan
harapan masyarakat atau sasaran.
EP 5 5. Pembahasan untuk perubahan rencana

kegiatan dilakukan berdasarkan prosedur yang
jelas.
EP 6 6. Keseluruhan proses dan hasil monitoring

didokumentasikan.
EP 7 7. Keseluruhan proses dan hasil pembahasan
perubahan rencana kegiatan
didokumentasikan.
Jumlah 0

EP 1 1. Ada uraian tugas Penanggung jawab UKM
Puskesmas yang ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas.
EP 2 2. Ada uraian tugas Pelaksana yang ditetapkan
EP 3 3. Uraian tugas berisi tugas, tanggung jawab,

dan kewenangan.
EP 4 4. Uraian tugas meliputi tugas pokok dan tugas
integrasi.
EP 5 5. Uraian tugas disosialisasikan kepada

pengemban tugas
EP 6 6. Dokumen uraian tugas didistribusikan
kepada pengemban tugas.
EP 7 7. Uraian tugas disosialisasikan kepada lintas
program terkait.
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas melakukan monitoring
terhadap Penanggung jawab UKM Puskesmas
dalam melaksanakan tugas berdasarkan
uraian tugas.

melakukan monitoring terhadap pelaksana
dalam melaksanakan tugas berdasarkan
uraian tugas.
EP 3 3. Jika terjadi penyimpangan terhadap

pelaksanaan uraian tugas oleh Penanggung
jawab UKM Puskesmas, Kepala Puskesmas
melakukan tindak lanjut terhadap hasil
monitoring.
EP 4 4. Jika terjadi penyimpangan terhadap

pelaksanaan uraian tugas oleh pelaksana,
Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan tindak lanjut terhadap hasil
monitoring.
Jumlah 0

EP 1 1. Periode untuk melakukan kajian ulang
terhadap uraian tugas ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas.
EP 2 2. Dilaksanakan kajian ulang terhadap uraian
sesuai dengan waktu yang ditetapkan oleh
penangung jawab dan pelaksana.
EP 3 3. Jika berdasarkan hasil kajian perlu dilakukan

perubahan terhadap uraian tugas, maka
dilakukan revisi terhadap uraian tugas.
EP 4 4. Perubahan uraian tugas ditetapkan oleh

Kepala Puskesmas berdasarkan usulan dari
Penanggung jawab UKM Puskesmas sesuai
hasil kajian.
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan
Penanggung jawab UKM Puskesmas
mengidentifikasi pihak-pihak terkait baik lintas
program maupun lintas sektor untuk berperan
serta aktif dalam pengelolaan dan

bersama dengan lintas program
mengidentifikasi peran masing-masing lintas
program terkait.

bersama dengan lintas sektor mengidentifikasi
peran masing-masing lintas sektor terkait.
EP 4 4. Peran lintas program dan lintas sektor

didokumentasikan dalam kerangka acuan.
EP 5 5. Komunikasi lintas program dan lintas sektor

dilakukan melalui pertemuan lintas program
dan pertemuan lintas sektor.
Jumlah 0
dan prosedur komunikasi dan koordinasi
program.

melakukan komunikasi kepada pelaksana,
lintas program terkait, dan lintas sektor
terkait.

pelaksana melakukan koordinasi untuk tiap
kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas
kepada lintas program terkait, lintas sektor
terkait, dan sasaran.

melakukan evaluasi terhadap pelaksanaan
koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan.
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan peraturan,
kebijakan, dan prosedur yang menjadi acuan
pengelolaan dan pelaksanaan UKM
Puskesmas.
EP 2 2. Peraturan, kebijakan, prosedur, dan format-

format dokumen yang digunakan
dikendalikan.
EP 3 3. Peraturan perundangan dan pedoman-
pedoman yang menjadi acuan dikendalikan
sebagai dokumen eksternal.
EP 4 4. Catatan atau rekaman yang merupakan
hasil pelaksanaan kegiatan disimpan dan
dikendalikan.
Jumlah 0

monitoring kesesuaian pengelolaan dan
pelaksanaan UKM Puskesmas terhadap
peraturan, pedoman, kerangka acuan, rencana
kegiatan, dan prosedur pelaksanaan kegiatan.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur

monitoring.
memahami kebijakan dan prosedur
monitoring.

melaksanakan monitoring sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.
EP 5 5. Kebijakan dan prosedur monitoring

dievaluasi setiap tahun.
Jumlah 0

evaluasi kinerja tiap UKM Puskesmas.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur

evaluasi kinerja.
memahami kebijakan dan prosedur evaluasi
kinerja.

melaksanakan evaluasi kinerja secara periodik
sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
EP 5 5. Kebijakan dan prosedur evaluasi terhadap

UKM Puskesmas tersebut dievaluasi setiap
tahun.
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab
UKM Puskesmas melakukan monitoring sesuai
dengan prosedur yang ditetapkan.
EP 2 2. Hasil monitoring ditindaklanjuti untuk

perbaikan dalam pengelolaan dan
EP 3 3. Hasil monitoring dan tindak lanjut
perbaikan didokumentasikan.
Jumlah 0

memberikan arahan kepada pelaksana untuk

melakukan kajian secara periodik terhadap
pencapaian kinerja.

bersama pelaksana melakukan tindak lanjut
terhadap hasil penilaian kinerja.
EP 4 4. Hasil kajian dan tindak lanjut
didokumentasikan dan dilaporkan kepada
Kepala Puskesmas.
EP 5 5. Dilakukan pertemuan untuk membahas
hasil penilaian kinerja bersama dengan Kepala
Puskesmas.
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab
UKM Puskesmas melakukan penilaian kinerja
sesuai dengan kebijakan dan prosedur
penilaian kinerja.
EP 2 2. Dilaksanakan pertemuan penilaian kinerja
paling sedikit dua kali setahun.
EP 3 3. Hasil penilaian kinerja ditindaklanjuti,

didokumentasikan, dan dilaporkan.
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan hak dan
kewajiban sasaran sesuai dengan kerangka
acuan.
EP 2 2. Hak dan kewajiban sasaran
dikomunikasikan kepada sasaran, pelaksana,
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas menentukan aturan,
tata nilai dan budaya dalam pelaksanaan UKM
Puskesmas yang disepakati bersama dengan
Pelaksana.

Pelaksana memahami aturan tersebut.
Pelaksana melaksanakan aturan tersebut.

melakukan tindak lanjut jika pelaksana
melakukan tindakan yang tidak sesuai dengan
aturan tersebut.
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 1010
CAPAIAN 0
BAB.V. KEPemimpinan dan Manajemen Program Puskesmas (KMPP).
FAKTA DAN ANALISIS ✔ REGULASI DOKUMEN BUKTI

SK/Kebijakan persyaratan
kompetensi Penanggung
jawab UKM Puskesmas.
Catatan: penetapan ini
dapat juga dilihat pada pola
ketenagaan, atau uraian
jabatan (jika dalam uraian
jabatan juga memuat
persyaratan jabatan)
SK penetapan Penanggung
jawab UKM (lihat 2.3.2)
Hasil analisis kompetensi

para penanggung
jawab/koordinator
program UKM (lihat 2.3.4.
EP 1)
Rencana peningkatan
kompetensi (lihat 2.3.4 EP
2)
SK kebijakan Kepala
Puskesmas tentang
kewajiban mengikuti
program orientasi.
Kerangka acuan program
orientasi yang ditetapkan
Kerangka Acuan Kegiatan Bukti pelaksanaan

orientasi penanggung orientasi (laporan
jawab dan pelaksana yang pelaksanaan orientasi).
baru ditugaskan (lihat 2.3.5)
Hasil evaluasi dan tindak

lanjut terhadap
pelaksanaan orientasi.
(lihat 2.3.5)
Ketetapan tentang Tujuan,

sasaran, tata nilai UKM
Puskesmas yang
dituangkan dalam kerangka
acuan program kegiatan
UKM atau dapat juga
ditetapkan dalam SK (lihat
2.3.6 EP 1) Catatan: Tata
nilai tidak harus dibuat
untuk tiap program UKM,
gunakan tata nilai
Puskesmas
Bukti pelaksanaan
komunikasi tujuan,
sasaran dan tata nilai
kepada pelaksana,
sasaran, lintas program,
dan lintas sektor. (lihat
1.2.2 EP 1)
Hasil evaluasi dan tindak
lanjut terhadap sosialisasi
tujuan, sasaran, dan tata
nilai.(lihat 1.2.2 EP 2)
SKOR Maksimal
Bukti pelaksanaan
pembinaan
Bukti pembinaan yang

berisi: penjelasan tentang
tujuan, tahapan
pelaksanaan kegiatan, dan
tehnis pelaksanaan
kegiatan
Bukti pelaksanaan
pembinaan dan jadwal
pelaksanaan pembinaan.
Rencna/tahapan
pelaksanaan, jadwal
kegiatan UKM, dan bukti
sosialisasi.
Bukti pelaksanaan
koordinasi lintas program
dan lintas sektor.
Bukti adanya kesepakatan

peran lintas program dan
lintas sektor yang dibahas
pada lokmin lintas
program dan lokmin lintas
sektor (lihat juga di 2.3.10)
Bukti hasil evaluasi dan

tindak lanjut pelaksanaan
komunikasi dan koordinasi
lintas program dan lintas
sektor.
Hasil identifikasi risiko
terhadap lingkungan dan
masyarakat akibat
pelaksanaan kegiatan
UKM, yang dituangkan
dalam register risiko, dan
mengidentifikasi jika
terjadi kejadian tidak
diharapkan. Catatan: yang
dimaksud dengan risiko
adalah risiko yang
mungkin terjadi akibat
dilaksanakannya kegiatan
UKM, maupun risiko yang
diakibatkan oleh ketidak
berhasilan capaian
program/kegiatan UKM
Hasil analisis risiko, yang

dituangkan dalam register
risiko, atau analisis jika
terjadi kejadian tidak
diharapkan
Rencana pencegahan dan

minimalisasi risiko yang
dituangkan dalam register
risiko, atau rencana
pencegahan dan
minimalisasi risiko jika
terjadi kejadian
Rencana upaya
pencegahan risiko dan
minimalisasis risiko
dengan bukti pelaksanaan.
Hasil evaluasi terhadap

upaya pencegahan dan
minimalisasi risiko
Bukti pelaporan dan tindak
lanjut jika terjadi kejadian
tidak diharapkan.
SK Kepala Puskesmas

tentang kewajiban
Penanggung jawab UKM
Puskesmas dan pelaksana
untuk memfasilitasi peran
serta masyarakat.
Rencana, kerangka acuan,

SOP pemberdayaan
masyarakat. (lihat juga
2.3.8)
Dokumentasi pelaksanaan
SMD, dan hasil SMD. Bukti
keterlibatan masyarakat
dalam SMD, kegiatan
perencanaan,
pelaksanaan, monitoring
dan evaluasi pelaksanaan
kegiatan UKM (lihat bukti-
bukti pelaksanaan SMD,
MMD, bukti keikut
sertaanya tokoh
masyarakat/kader dalam
lokmin perencanaan,
dalam monitoring dan
evaluasi kegiatan UKM)
SK Komunikasi dengan Bukti pelaksanaan
masyarakat dan sasaran komunikasi dengan
UKM Puskesmas, dalam SK masyarakat
tersebut memuat media
(lihat 1.1.1 EP 3)
Bukti-bukti adanya
kegiatan UKM Puskesmas
yang bersumber dari
swadaya
masyarakat/swasta.
SKOR Maksimal
RUK Puskesmas dengan
kejelasan kegiatan tiap
UKM.
RPK Puskesmas, dengan

kejelasan kegiatan tiap
UKM.
RUK dan RPK, check

sumber pembiayaan untuk
tiap kegiatan
Kerangka acuan kegiatan

tiap program UKM.
Jadwal kegiatan tiap

program UKM.
Hasil kajian kebutuhan

masyarakat.(lihat 4.1.1
dan 4.1.2)
Hasil kajian kebutuhan dan

harapan sasaran.
Hasil analisis kajian
masayarakat dan sasaran
Bukti lokakarya mini

penyusunan RPK yang
salah satu agendanya
adalah pembahasan hasil
kajian kebutuhan
masyarakat sebagai dasar
penyusunan RPK
Jadwal pelaksanaan
kegiatan apakah sesuai
dengan usulan
masyarakat/sasaran.(lihat
4.2.1)
Bukti pelaksanaan
monitoring kegiatan UKM
Kebijakan, panduan, SOP Bukti pelaksanaan

monitoring (lihat 1.1.5 EP monitoring.
1)
Bukti pembahasan,
rekomendasi hasil
monitoring
Bukti pelaksanaan
lokakarya mini bulanan
dan lintas sektor untuk
melakukan penyesuaian
rencana kegiatan berdasar
hasil monitoring dan jika
ada perubahan yang perlu
dilakukan
Kebijakan, SOP perubahan Bukti perubahan rencana

rencana kegiatan (1.1.5 EP kegiatan
4)
Dokumentasi hasil
monitoring.
Dokumentasi proses dan
hasil pembahasan jika
terjadi perubahan rencana
kegiatan (lihat
dokumentasi lokakarya
mini)
Dokumen uraian jabatan

Penanggung jawab. (lihat
2.3.2)
Dokumen uraian jabatan

pelaksana. (lihat 2.3.2)
Kelengkapan isi uraian

jabatan (lihat 2.3.2)
Kelengkpan isi uraian
tugas tiap karyawan yang
berisi pokok dan tugas
integrasi (lihat 2.3.1)
Bukti pelaksanaan
sosialisasi uraian tugas.
Bukti pendistribusian
uraian tugas.
Bukti pelaksanaan
sosialisasi/penyampaian
informasi tentang uraian
tugas pada lintas program.
Hasil monitoring terhadap

penanggung
jawab/koordinator UKM
dalam pelaksanaan uraian
tugas mereka (lihat 2.3.9.
EP 1)
Hasil monitoring terhadap

para pelaksana dalam
pelaksanaan uraian tugas
mereka (lihat 2.3.2 EP 3)
Bukti tindak lanjut jika

terjadi penyimpangan
terhadap penanggung
jawab/koordinator
program UKM dalam
pelaksanaan urain tugas
Bukti tindak lanjut jika

terjadi penyimpangan
terhadap para pelaksana
dalam pelaksanaan uraian
tugas
SK Kepala Puskesmas
tentang periode kajian
ulang uraian tugas
Bukti pelaksanaan kajian

ulang thd uraian tugas dan
Hasil tinjauan ulang.
Bukti revisi uraian tugas,

jika diperlukan
Penetapan uraian tugas

yang sudah direvisi
Hasil identifikasi pihak

terkait, baik lintas program
maupun lintas sektor dan
peran masing-masing.
(lihat 2.3.10)
Uraian peran lintas

program untuk tiap
program Puskesmas.(lihat
2.3.10)
Uraian peran lintas sektor

untuk tiap program
Puskesmas. (lihat 2.3.10)
Kerangka acuan program

memuat peran lintas
program dan lintas sektor.
Bukti pelaksanaan
pertemuan lintas program
dan lintas sektor.
SK dan SOP Kepala
Puskesmas tentang
mekanisme komunikasi dan
koordinasi program. (lihat
1.2.5, 2.3.1, dan 2.3.10)
Bukti pelaksanaan
komunikasi lintas program
dan lintas sektor.
Bukti pelaksanaan
koordinasi.
Hasil evaluasi, rencana

tindak lanjut, dan tindak
lanjut terhadap
pelaksanaan koordinasi
lintas program dan lintas
sektor.
SK dan SOP Kepala

Puskesmas tentang
pengelolaan dan
pelaksanaan masing-
masing UKM Puskesmas.
(lihat 2.3.11)
Panduan Pengendalian
dokumen Kebijakan dan
SOP. (lihat 2.3.11)
SOP Pengendalian
dokumen eksternal.(lihat
2.3.11)
Bukti Penyimpanan dan
pengendalian arsip
perencanaan dan
penyelenggaraan UKM
Puskesmas.
SK Kepala Puskesmas
tentang monitoring
pengelolaan dan
pelaksanaan UKM
Puskesmas. (lihat 1.1.5).
Monitoring pada EP ini
arahnya adalah monitoring
kepatuhan terhadap
regulasi baik eksternal
maupun internal
SOP monitoring,
Jadwal monitoring dan

bukti pelaksanaan
monitoring (chek bukti
monitoring untuk tiap
program UKM) dan Hasil
monitoring: kesesuaian
terhadap rencana, jadual,
pedoman/panduan/keran
gka acuan, SOP.
Bukti pelaksanaan evaluasi

dan hasil evaluasi
terhadap kebijakan dan
prosedur monitoring.
Kebijakan tentang evaluasi
kinerja UKM (lihat 1.3.1)
SOP evaluasi kinerja.
Bukti, hasil evaluasi

kinerja.(lihat 1.3.1),
perhatikan hasil evaluasi
untuk tiap program UKM

kebijakan dan prosedur
evaluasi UKM Puskesmas.
Panduan dan SOP Bukti pelaksanaan

monitoring pelaksanaan monitoring, cocokan
program kegiatan UKM. dengan panduan/SOP
(LIHAT 1.1.5). Catatan: monitoring yang disusun
untuk kriteria 5.6.1 sesuai oleh Puskesmas
dengan yang ada pada
pokok pikiran, monitoring
difokuskan pada
pengelolaan (manajemen)
dari tiap-tiap program UKM
Hasil dan bukti tindak

lanjut hasil monitoring
pelaksanaan kegiatan tiap
program UKM.
Dokumentasi hasil
monitoring dan tindak
lanjut.
Bukti pelaksanaan
pengarahan kepada
pelaksana. (lihat 2.3.7. EP
1)
Bukti pelaksanaan
kinerja tiap-tiap program
UKM (lihat 1.3.1 dan 1.3.2)
Bukti pelaksanaan tindak

lanjut.
Dokumentasi hasil kajian

dan pelaksanaan tindak
lanjut.
Bukti pelaksanaan
pertemuan penilaian
kinerja.
Bukti hasil penilaian

kinerja: dapat dilihat pada
laporan kinerja, lokmin
evaluasi kinerja semester,
rapat tinjauan
manajeman, lokmin
evaluasi tahunan
Bukti pelaksanaan
pertemuan penilaian
kinerja: lokmin penilaian
kinerja semester/rapat
tinjauan
manajemen/lokmin
evaluasi kinerja tahunan
Bukti tindak lanjut hasil

penilaian kinerja dan
pelaporan ke Dinas
Kesehatan
Kabupaten/Kota.
SK hak dan kewajiban

sasaran.
Bukti komunikasi hak dan

kewajiban sasaran.
SK aturan, tata nilai,

budaya dalam pelaksanaan
UKM Puskesmas (tata nilai
yang ditetapkan di
puskesmas dapat
digunakan untuk semua
program UKM) (lihat 2.3.6,
dan 2.4.2)
Sosialisasi aturan internal

dan tata nilai
Bukti penilaian perilaku
karyawan dalam
melaksanakan aturan/tata
nilai (kaitkan dengan
evaluasi karyawan thd
uraian tugas pada 5.3.2)
Bukti tindak lanjut thd

penilaian perilaku
karyawan dalam
melaksanakan aturan/tata
nilai
ogram Puskesmas (KMPP).
OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI

Tanyakan pada
penanggung jawab atau
pelaksana yang baru
ditempatkan/ditunjuk
(jika ada) bagaimana
kegiatan orientasi yang
dia ikuti

puskesmas bagaimana
pelaksanaan evaluasi
thd kegiatan orientasi
Check saat wawancara

lintas sektor
Lakukan cross check
pada saat wawancara
lintas sektor apakah
informasi yang
disampaikan oleh
puskesmas dapat
dipahami dengan baik
Tanyakan pada
pelaksana bagaimana
pembinaan dilakukan
oleh penanggun jawab
Tanyakan pada
pelaksana pembinaan
meliputi apa saja
Tanyakan kapan waktu

pelaksanaan
pembinaan dilakukan
Lakukan cross chek
pada penangung jawab
program bagaimana
lintas program.
Tanyakan pada saat
wawancara lintas
sektor bagaimana
Bagaimana proses
identifikasi risiko dalam
UKM
Bagaimana proses
analisis risiko dalam
UKM
Bagaimana
merencanakan upaya
untuk mencegah dan
meminimalkan risiko
Bagaimana
melaksanakan upaya
untuk mencegah dan
meminimalkan risiko
Bagaimana evaluasi
terhadap upaya
mencegah dan
meminimalkan risiko
Pernahkan terjadi
kejadian yang tidak
diharapkan, bagaimana
upaya yang dilakukan
dan pelaporannya
Tanyakan pada saat

wawancara lintas
sektor/tokoh
masyarakat/kader
bagaimana keterlibatan
masyarakat dalam
kegiatan SMD dan
kegiatan UKM
#DIV/0!
Tanyakan pada saat
wawancara pimpinan
bagaimana melakukan
kajian kebutuhan
masyarakat
Tanyakan pada
penanggung
jawab/koordinator
UKM Bagaimana proses
penyusunan jadual
UKM, bagaimana
mangakomodasi usulan
dari masyarakat
Tanyakan pada para

penanggung jawab
bagaiman melakukan
monitoring pelaksanaan
kegiatan UKM
Bagaimana proses jika
perlu dilakukan
perubahan rencana
kegiatan
Check pemahaman
tugas, pada karyawan
yang disampling oleh
surveior
Bagaimana kepala
puskesmas melakukan
montoring terhadap
penanggung
jawab/koordinator
UKM dalam
pelaksanaan uraian
tugas
Bagaimana penanggung
jawab/koordinator
UKM melakukan
monitoring terhadap
pelaksana dalam
pelaksanaan uraian
tugas
apa yang dilakukan jika

terjadi ketidak sesuaian
terhadap uraian tugas
Tanyakan bagaimana
proses kajian ulang
uraian tugas
Tanyakan bagaimana
proses koordinasi dan
komunikasi dilakukan
baik pada penanggung
jawab maupun pada
saat wawancara lintas
sektor
sda
Pemahaman
Penanggung
jawab/koordinator
UKM terhadap
monitoring.
Tanyakan pada para

penanggung jawab
monitoring
Penanggung jawab
UKM memahami
evaluasi kinerja.
Tanyakan pada para

penanggung jawab
evaluasi kinerja
dilakukan

puskesmas,
penanggung
jawab/koordinator
program UKM
bagaimana proses
monitoring pelaksanaan
kegiatan UKM
Tanyakan pada
pelaksana bagaimana
pengarahan oleh
penanggung jawab
dilakukan
Check pemahaman hak
dan kewajiban kepada
sasaran program UKM
Check pemahaman
Penanggung jawab dan
Pelaksana tentang
aturan, tata nilai dan
budaya.
Selama survei lakukan Bagaimana penilaian
juga observasi kinerja tiap-tiap
bagaimana aturan tata karyawan dalam
nilai diterapkan melaksankan
aturan/tata nilai dalam
pelaksanaan tugas
0.00%
REKOMENDASI
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

EP 1 1. Ada komitmen Kepala Puskesmas, Penanggung
jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana untuk
meningkatkan kinerja pengelolaan dan
pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas secara
berkesinambungan.

peningkatan kinerja dalam pengelolaan dan
EP 3 3. Kepala Puskesmas menetapkan tata nilai dalam

pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan.

Pelaksana memahami upaya perbaikan kinerja
dan tata nilai yang berlaku dalam pelaksanaan
kegiatan UKM Puskesmas.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun

rencana perbaikan kinerja yang merupakan bagian
terintegrasi dari perencanaan mutu Puskesmas.
memberikan peluang inovasi kepada pelaksana,
lintas program, dan lintas sektor terkait untuk
perbaikan kinerja pengelolaan dan pelaksanaan
UKM Puskesmas.
Jumlah 0

EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama
pelaksana melakukan pertemuan membahas
kinerja dan upaya perbaikan yang perlu dilakukan.
EP 2 2. Penilaian kinerja dilakukan berdasarkan

indikator-indikator kinerja yang ditetapkan untuk
masing-masing UKM Puskesmas mengacu kepada
Standar Pelayanan Minimal Kabupaten/Kota, dan
Kebijakan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.

Pelaksana menunjukkan komitmen untuk
meningkatkan kinerja secara berkesinambungan.

dengan Pelaksana menyusun rencana perbaikan
kinerja berdasarkan hasil monitoring dan
penilaian kinerja.
dengan pelaksana melakukan perbaikan kinerja
secara berkesinambungan.
Jumlah 0

EP 1 1. Keterlibatan lintas program dan lintas sektor
terkait dalam pertemuan monitoring dan evaluasi
kinerja.
EP 2 2. Lintas program dan lintas sektor terkait

memberikan saran-saran inovatif untuk perbaikan
kinerja.

berperan aktif dalam penyusunan rencana
perbaikan kinerja.

berperan aktif dalam pelaksanaan perbaikan
kinerja.
Jumlah 0

EP 1 1. Dilakukan survei untuk memperoleh masukan
dari tokoh masyarakat, lembaga swadaya
masyarakat dan/atau sasaran dalam upaya untuk
perbaikan kinerja.
EP 2 2. Dilakukan pertemuan bersama dengan tokoh
masyarakat, lembaga swadaya masyarakat
dan/atau sasaran untuk memberikan masukan
perbaikan kinerja.
EP 3 3. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga

swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam
perencanaan perbaikan kinerja.
EP 4 4. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga

swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam
pelaksanaan kegiatan perbaikan kinerja.
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan
prosedur pendokumentasian kegiatan perbaikan
kinerja.
EP 2 2. Kegiatan perbaikan kinerja didokumentasikan

sesuai prosedur yang ditetapkan.
EP 3 3. Kegiatan perbaikan kinerja disosialisasikan

kepada pelaksana, lintas program dan lintas
sektor terkait.
Jumlah 0

Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun
rencana kaji banding.
Pelaksana menyusun instrumen kaji banding.
dengan Pelaksana melakukan kegiatan kaji
banding.
dengan Pelaksana mengidentifikasi peluang
perbaikan berdasarkan hasil kaji banding yang
dituangkan dalam rencana perbaikan kinerja.

dengan Pelaksana melakukan perbaikan kinerja.

evaluasi kegiatan kaji banding.

evaluasi terhadap perbaikan kinerja setelah
dilakukan kaji banding.
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 290
CAPAIAN 0
BAB. VI. Sasaran Kinerja dan MDGs. (SKM).
FAKTA DAN ANALISIS ✔ REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI

Bukti pertemuan
penggalangan
komitmen, bukti
pernyataan
komitemen, bukti
keterlibatan dalam
kegiatan peningkatan
mutu dan kinerja
UKM (lihat 3.1.1. EP
5)
SK kebijakan
peningkatan kinerja
UKM (lihat 1.3.1. &
4.3.1)
SK penetapan tata
nilai (lihat 2.3.6, 5.1.3
EP 1)
Rencana program
mutu dan kinerja yang
memuat rencana
program peningkatan
mutu dan kinerja
UKM (lihat 3.1.2. EP
1)
Bukti-bukti
pelaksanaan PDCA
dan hasil-hasil
kegiatan inovatif yang
dilakukan (lihat juga
4.1.3)
Bukti pelaksanaan
pertemuan
pembahasan capaian
kinerja dan tindak
lanjutnya
Kebijakan evaluasi Bukti pelaksanaan

kinerja, Panduan penilaian kinerja
evaluasi kinerja, SOP
evaluasi kinerja, SK
indikator kinerja UKM
(lihat 1.3.1 dan 4.3.1)
Bukti-bukti
keterlibatan dalam
peningkatan kinerja
(PDCA)
Bukti adanya
pertemuan
penyusunan rencana
perbaikan kinerja dan
tindak lanjutnya
berdasar hasil analisis
kinerja
Bukti kegiatan PDCA
yang dilakukan oleh
masing-masing
program UKM
Bukti pelaksanaan
lokmin lintas program
dan lintas sektor (lihat
5.1.4)
Notulen rapat
lokakarya mini,
perhatikan usulan-
usulan yang
disampaikan dalam
rapat lintas sektor
Bukti-bukti
keteribatan lintas
program dan lintas
sektor dalam
lokakarya mini
monitoring dan
penilaian kinerja dan
tindak lanjutnya (lihat
1.1.1 EP 5)
Bukti bukti
keterlibatan lintas
program dan lintas
sektor dalam kegiatan
perbaikan kinerja
UKM
Bukti pelaksanaan
survei, dan bukti
masukan dari LSM
maupun sasaran
program
Bukti pelaksanaan
pertemuan dengan
tokoh masyarakat>
LSM, dan sasaran
untuk memberikan
masukan perbaikan
kinerja UKM
Bukti kehadiran dan

keterlibatan tokoh
masyarakat, LSM, dan
wakil dari sasaran
dalam perencanaan
perbaikan kinerja
UKM
Bukti keterlibatan
tokoh masyarakat,
LSM, dan sasaran
dalam pelaksanaan
perbaikan kinerja
UKM
Kebijakan, dan SOP

dokumentasi kegiatan
perbaikan kinerja
(lihat 2.3.11 dan
5.5.1)
Bukti-bukti
dokumentasi
perbaikan kinerja
(PDCA)
Bukti sosialisasi
perbaikan kinerja
kepada pelaksana,
lintas program, dan
lintas sektor
Rencana kajibanding
(lihat 3.1.7)
Instrumen
kajibanding
Bukti pelaksanaan
kajibanding
Bukti analisis hasil

kajibanding
Tindak lanjut
kajibanding
Bukti pelaksanaan
evaluasi kajibanding
Bukti pelaksanaan
evaluasi terhadap
tindak lanjut pebrikan
kinerja yang dilakukan
WAWANCARA SIMULASI
Peran dalam
peningkatan mutu
dan kinerja UKM
Pemahaman tentang Simulasi penerapan

program perbaikan tata nilai dalam
mutu dan kinerja dan penyelenggaraan
pemahaman terhadap UKM
tata nilai dalam
UKM
Wawancara pada
kepala puskesmas
bagaimana cara
memberikan peluang
inovasi. Wawancara
kepada karyawan dan
lintas sektor tentang
ide-ide perbaikan
yang diusulkan,
tanggapan dan tindak
lanjutnya
Tanyakan acuan yang

digunakan dalam
menyusun indikator
penilaian kinerja
Cross check pada saat
wawancara lintas
sektor maupun
wawancara pimpinan
sda
sda
apakah kegiatan
perbaikan kinerja
disosialisasikan
kepada pelaksana,
lintas program dan
lintas sektor
REKOMENDASI
BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
KRITERIA 7.1.1. Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ANALISIS ✔ REGULASI DOKUMEN BUKTI
EP 1 1. Tersedia prosedur pendaftaran.
SK Kepala Puskesmas
tentang Kebijakan Pelayanan
Klinis (mulai dari pendaftaran
sampai dengan pemulangan
dan rujukan), Panduan
pendaftaran, SOP
pendaftaran
EP 2 2. Tersedia bagan alur pendaftaran. Bagan alur pendaftaran

EP 3 3. Petugas mengetahui dan mengikuti Bukti pelaksanaan sosialisasi,
prosedur tersebut. bukti pelaksanaan
monitoring kepatuhan thd
prosedur pendaftaran
EP 4 4. Pelanggan mengetahui dan mengikuti alur

yang ditetapkan.
EP 5 5. Terdapat cara mengetahui bahwa Panduan/prosedur survey Hasil-hasil survey

pelanggan puas terhadap proses pendaftaran. pelanggan
EP 6 6. Terdapat tindak lanjut jika pelanggan tidak

puas Bukti pelaksanaan
pertemuan pembahasan
hasil survey dan complain
pelanggan, rencana tindak
lanjut, dan bukti pelaksanaan
tindak lanjut
EP 7 7. Keselamatan pelanggan terjamin di tempat SOP pendaftaran, SOP

pendaftaran. identifikasi pasien
Jumlah 0

EP 1 1. Tersedia media informasi tentang
pendaftaran di tempat pendaftaran
Media informasi di tempat
pendaftaran
EP 2 2. Semua pihak yang membutuhkan informasi
pendaftaran memperoleh informasi sesuai
dengan yang dibutuhkan
penyampaian informasi di
tempat pendaftaran
EP 3 3. Pelanggan dapat memperoleh informasi SPO penyampaian informasi Brosur, leaflet, poster,
lain tentang sarana pelayanan, antara lain pada pasien/masyarakat ketersediaan informasi
tarif, jenis pelayanan, rujukan, ketersediaan (lihat 1.1.1) tentang sarana pelayanan,
tempat tidur untuk Puskesmas antara lain tarif, jenis
perawatan/rawat inap dan informasi lain yang pelayanan, rujukan,
dibutuhkan ketersediaan tempat tidur
untuk Puskesmas
perawatan/rawat inap dan
informasi lain yang
dibutuhkan
EP 4 4. Pelanggan mendapat tanggapan sesuai Logbook (catatan) tanggapan

yang dibutuhkan ketika meminta informasi petugas ketika diminta
kepada petugas informasi oleh pelanggan.
tanggapan petugas atas
permintaan informasi
EP 5 5. Tersedia informasi tentang kerjasama
dengan fasilitas rujukan lain
EP 6 6. Tersedia informasi tentang bentuk

kerjasama dengan fasilitas rujukan lain
Jumlah 0

EP 1 1. Hak dan kewajiban pasien/keluarga Ketersediaan media
diinformasikan selama proses pendaftaran informasi ttg hak dan
dengan cara dan bahasa yang dipahami oleh kewajiban pasien
pasien dan/keluarga
EP 2 2. Hak dan kewajiban pasien/keluarga Bukti sosialisasi hak dan

diperhatikan oleh petugas selama proses kewajiban pasien/pelanggan
pendaftaran pada petugas
EP 3 3. Terdapat upaya agar pasien/keluarga dan

petugas memahami hak dan kewajiban
masing-masing bukti-bukti pelaksanaan
penyampaian informasi ttg
hak dan kewajiban pasien
EP 4 4. Pendaftaran dilakukan oleh petugas yang pemenuhan persyaratan
terlatih dengan memperhatikan hak-hak kompetensi petugas
pasien/ keluarga pasien pendaftaran, bukti
pelatihan/sosialisasi ttg hak
dan kewajiban pasien
EP 5 5. Terdapat kriteria petugas yang bertugas di

ruang pendaftaran
Persyaratan kompetensi
petugas, pola ketenagaan,
dan kesesuaian terhadap
persyaratan kompetensi dan
pola ketenagaan, pelatihan
yang diikuti
EP 6 6. Petugas tersebut bekerja dengan efisien,
ramah, dan responsif terhadap kebutuhan
pelanggan
EP 7 7. Terdapat mekanisme koordinasi petugas di Kebijakan, panduan, SOP bukti pelaksanaan koordinasi
ruang pendaftaran dengan unit lain/ unit koordinasi dalam pelayanan
terkait agar pasien/ keluarga pasien klinis
memperoleh pelayanan
EP 8 8. Terdapat upaya Puskemas memenuhi hak Bukti sosialisasi hak dan

dan kewajiban pasien/keluarga, dan petugas kewajiban pasien baik
dalam proses pemberian pelayanan di kepada pasien (misal brosur,
Puskesmas leaflet, poster) maupun
karyawan (misal melalui
rapat)
Jumlah 0

EP 1 1. Tersedia tahapan dan prosedur pelayanan SOP alur pelayanan pasien
klinis yang dipahami oleh petugas
Bukti sosialisasi SOP alur

pelayanan. Hasil evaluasi
pemahaman petugas tentang
alur pelayanan
EP 2 2. Sejak awal pasien/keluarga memperoleh Bukti penyampaian informasi
informasi dan paham terhadap tahapan dan ttg tahapan pelayanan klinis
prosedur pelayanan klinis kepada pasien
EP 3 3. Tersedia daftar jenis pelayanan di

Puskesmas berserta jadwal pelayanan
Brosur, papan pengumuman
tentang jenis dan jadwal
pelayanan
EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan sarana Bukti-bukti pelaksanaan
kesehatan lain untuk menjamin kelangsungan rujukan.pelayanan klinis
pelayanan klinis (rujukan klinis, rujukan Perjanjian kerja sama dengan dengan fasiltas pelayanan
diagnostik, dan rujuakn konsultatif) sarana kesehatan untuk kesehatan yang bekerjasama
rujukan klinis, rujukan
diganostik, dan rujukan
konsultatif,
Jumlah 0

EP 1 1. Pimpinan dan staf Puskesmas
mengidentifikasi hambatan bahasa, budaya,
kebiasaan, dan penghalang yang paling sering
terjadi pada masyarakat yang dilayani Bukti pelaksanaan
pertemuan dan hasil
identifikasi hambatan
bahasa, budaya, bahasa,
kebiasaan dan penghalang
lain.
EP 2 2. Ada upaya tindak lanjut untuk mengatasi
atau membatasi hambatan pada waktu pasien
membutuhkan pelayanan di Puskesmas.
Bukti upaya tindak lanjut
untuk mengatasi jika ada
pasien dengan hambatan
bahasa, budaya, kebiasaan,
dan penghalang lain dalam
pelayanan.
EP 3 3. Upaya tersebut telah dilaksanakan.
Bukti adanya pelaksanaan

tindak lanjut untuk
mengatasi jika ada pasien
dengan hambatan bahasa,
budaya, kebiasaan, dan
penghalang lain dalam
pelayanan.
Jumlah 0

EP 1 1. Terdapat prosedur pengkajian awal yang SOP pengkajian awal klinis
paripurna (meliputi anamesis/alloanamnesis, (screening), yang meliputi
pemeriksan fisik dan pemeriksaan penunjang kajian medis, kajian
serta kajian sosial) untuk mengidentifikasi penunjang medis, misalnya
berbagai kebutuhan dan harapan pasien dan kajian gizi, dan kajian
keluarga pasien mencakup pelayanan medis, keperawatan
penunjang medis dan keperawatan
EP 2 2. Proses kajian dilakukan oleh tenaga yang Persyaratan kompetensi, Bukti hasil kesesuaian tenaga
kompeten untuk melakukan kajian pola ketenagaan, dan kondisi yang ada dengan
ketenagaan yang persyaratan kompetensi
memberikan pelayanan klinis
EP 3 3. Pemeriksaan dan diagnosis mengacu pada SOP pelayanan medis, SOP

standar profesi dan standar asuhan asuhan keperawatan, dan
asuhan profesi kesehatan
yang lain
EP 4 4. Prosedur pengkajian yang ada menjamin Dalam kebijakan pelayanan
tidak terjadi pengulangan yang tidak perlu klinis agar tercantum
keharusan praktisi klinis
untuk tidak melakukan
pengulangan yang tidak
perlu baik dalam
pemeriksaan penunjang
maupun pemberian terapi.
SOP pengkajian
mencerminkan pencegahan
perlu
Jumlah 0

EP 1 1. Dilakukan identifikasi informasi apa saja Kebijakan yang menetapkan Bukti pelaksanaan
yang dibutuhkan dalam pengkajian dan harus informasi yang harus ada pertemuan dan kesepakatan
dicatat dalam rekam medis pada rekam medis isi rekam medis
EP 2 2. Informasi tersebut meliputi informasi yang SOP kajian awal yang

dibutuhkan untuk kajian medis, kajian memuat informasi apa saja
keperawatan, dan kajian lain yang diperlukan yang harus diperoleh selama
proses pengkajian
EP 3 3. Dilakukan koordinasi dengan petugas Kebijakan, panduan, SOP Koordinasi dan komunikasi
kesehatan yang lain untuk menjamin koordinasi dan komunikasi dalam pelayanan tercatat
perolehan dan pemanfaatan informasi tentang informasi kajian dalam rekam medis
tersebut secara tepat waktu kepada petugas/unit terkait
Jumlah 0

EP 1 1. Petugas Gawat Darurat Puskesmas Pedoman/SOP Triase
melaksanakan proses triase untuk
memprioritaskan pasien dengan kebutuhan
emergensi.
EP 2 2. Petugas tersebut dilatih menggunakan Bukti pelaksanaan pelatihan

kriteria ini. dan bukti sertifikat
kompetensi petugas yang
melayanai di gawat darurat
EP 3 3. Pasien diprioritaskan atas dasar urgensi

kebutuhan.
EP 4 4. Pasien emergensi diperiksa dan dibuat

stabil terlebih dahulu sesuai kemampuan
Puskesmas sebelum dirujuk ke pelayanan SOP rujukan pasien
yang mempunyai kemampuan lebih tinggi emergensi (yang memuat
proses stabilisasi, dan
memastikan kesiapan
tempat rujukan untuk
menerima rujukan)
Jumlah 0

EP 1 1. Kajian dilakukan oleh tenaga kesehatan bukti kelengkapan STR, SIP,
yang profesional dan kompeten SIK petugas pemberi asuhan
pelayanan klinis. Bukti
pelaksanaan kajian dalam
rekam medis dilakukan oleh
tenaga kesehatan yang
kompeten
EP 2 2. Tersedia tim kesehatan antar profesi yang Dalam SK Ka Puskesmas

profesional untuk melakukan kajian jika tentang kebijakan SOP
diperlukan penanganan secara tim penangan kasus yang
membutuhkan penanganan
secara tim antar profesi bila
dibutuhkan (termasuk
pelaksanaan perawatan
kesehatan masyarakat/home
care) pelayanan klinis
memuat :”jika diperlukan
pananganan secara tim wajib
dibentuk tim kesehatan
antar profesi”
EP 3 3. Terdapat kejelasan proses pendelegasian

wewenang secara tertulis (apabila petugas
tidak sesuai kewenangannya)
SOP pendelegasian
wewenang klinis
EP 4 4. Petugas yang diberi kewenangan telah Persyaratan pelatihan yang Bukti mengikuti
mengikuti pelatihan yang memadai, apabila harus diikuti oleh petugas, pelatihan:sertifikat, kerangka
tidak tersedia tenaga kesehatan profesional jika tidak tersedia tenaga acuan pelatihan
yang memenuhi persyaratan kesehatan profesional yang
memenuhi syarat
Jumlah 0

EP 1 1. Tersedia peralatan dan tempat Daftar inventaris peralatan
pemeriksaan yang memadai untuk melakukan klinis di Dokumen eksternal:
pengkajian awal pasien secara paripurna Standar peralatan klinis di
Puskesmas Puskesmas, Bukti
evaluasi kelengkapan
peralatan
EP 2 2. Ada jaminan kualitas terhadap peralatan di SOP pemeliharaan peralatan, Jadual pemeliharaan, jadual
tempat pelayanan SOP sterilisasi peralatan yang kalibrasi Bukti pelaksanaan
perlu disterilisasi, jadwal pemeliharaan alat dan
pemeliharaan alat kalibrasi
EP 3 3. Peralatan dan sarana pelayanan yang SOP pemeliharaan sarana Bukti pelaksanaan
digunakan menjamin keamanan pasien dan (gedung), jadwal pemeliharaan sarana, dan
petugas pelaksanaan, SOP sterilisasi peralatan.Bukti pengecekan
peralatan yang perlu peralatan yang telah
disterilkan. disterilisasi.ukti monitoring
Kebijakan pemeliharaan penggunaan peralatan
sarana dan peralatan, dan disposable
kebijakan menjamin
keamanan peralatan yang
digunakan termasuk tidak
boleh menggunakan ulang
(reuse) peralatan yang
disposable.
Jumlah 0

EP 1 1. Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas
untuk menyusun rencana layanan medis dan
rencana layanan terpadu jika diperlukan Kebijakan pelayanan klinis
penanganan secara tim. memuat Kebijakan
penyusunan rencana
layanan. SOP penyusunan
rencana layanan medis. SOP
penyusunan rencana layanan
terpadu jika diperlukan
penanganan secara tim.
EP 2 2. Setiap petugas yang terkait dalam

pelayanan klinis mengetahui kebijakan dan
prosedur tersebut serta menerapkan dalam
penyusunan rencana terapi dan/atau rencana Bukti Sosialisasi tentang
layanan terpadu kebijakan pelayanan klinis,
dan prosedur penyusunan
rencana layanan medis, dan
layanan terpadu
EP 3 3. Dilakukan evaluasi kesesuaian pelaksanaan Kebijakan, panduan, dan SOP
rencana terapi dan/atau rencana asuhan audit klinis
Bukti evaluasi kesesuaian
dengan kebijakan dan prosedur layanan klinis dengan
rencana terapi/rencana
asuhan (bukti pelaksanaan
audit klinis)
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut jika terjadi
ketidaksesuaian antara rencana layanan
dengan kebijakan dan prosedur Bukti tindak lanjut terhadap
hasil evaluasi/audit klinis
EP 5 5. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan
Bukti evaluasi terhadap
dan hasil tindak lanjut. pelaksanaan tindak lanjut
Jumlah 0

EP 1 1. Petugas kesehatan dan/atau tim kesehatan
melibatkan pasien dalam menyusun rencana
layanan
EP 2 2. Rencana layanan disusun untuk setiap Bukti SOAP pada rekam

pasien dengan kejelasan tujuan yang ingin medis
dicapai
EP 3 3. Penyusunan rencana layanan tersebut Dalam kebijakan pelayanan Bukti kajian kebutuhan
mempertimbangkan kebutuhan biologis, klinis memuat bagaimana biologis, psikologis, social,
psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai proses penyusunan rencana spiritual, dan tata nilai dalam
budaya pasien layanan dilakukan dengan rekam medis pasien
mempertimbangkan
kebutuhan biologis,
psikologis, sosial, spiritual
dan tata nilai budaya pasien.
Form kajian kebutuhan
biologis, psikologis, social,
spiritual, dan tata nilai dalam
rekam medis pasien
EP 4 4. Bila memungkinkan dan tersedia,
pasien/keluarga pasien diperbolehkan untuk
memilih tenaga/ profesi kesehatan
SK Kepala Puskesmas
tentang hak dan kewajiban
pasien yang di dalamnya
memuat hak untuk memilih
tenaga kesehatan jika
dimungkinkan
Jumlah 0

EP 1 1. Layanan dilakukan secara paripurna untuk SOP layanan terpadu, jika bukti pelaksanaan layanan
mencapai hasil yang diinginkan oleh tenaga perlu pelayanan dengan dengan pendekatan tim
kesehatan dan pasien/keluarga pasien pendekatan tim
EP 2 2. Rencana layanan tersebut disusun dengan

tahapan waktu yang jelas
Dokumentasi SOAP dari

berbagai disiplin praktisi
klinis yang terkait dalam
rekam medis
EP 3 3. Rencana layanan tersebut dilaksanakan
dengan mempertimbangkan efisiensi
pemanfaatan sumber daya manusia
Dokumentasi pelaksanaan
asuhan sesuai dengan
berbagai disiplin praktisi
klinis yang terkait dalam
rekam medis
EP 4 4. Risiko yang mungkin terjadi pada pasien
dipertimbangkan sejak awal dalam menyusun
rencana layanan Bukti identifikasi risiko pada
saat kajian pasien
EP 5 5. Efek samping dan risiko pengobatan
diinformasikan Bukti catatan risiko
pengobatan dalam rekam
medis. Bukti edukasi pasien
ttg efek samping dan risiko
pengobatan
EP 6 6. Rencana layanan tersebut Dokumentasi SOAP pada
didokumentasikan dalam rekam medis rekam medis
EP 7 7. Rencana layanan yang disusun juga Bukti catatan pendidikan
memuat pendidikan/penyuluhan pasien. pasien pada rekam medis
Jumlah 0

EP 1 1. Pasien/keluarga pasien memperoleh Bukti pelaksanaan informed
informasi mengenai tindakan consent
medis/pengobatan tertentu yang berisiko
yang akan dilakukan
EP 2 2. Tersedia formulir persetujuan tindakan Daftar tindakan yang formulir informed consent
medis/pengobatan tertentu yang berisiko memerlukan informed
consent,
EP 3 3. Tersedia prosedur untuk memperoleh Kebijakan, panduan dan SOP

persetujuan tersebut informed consent
EP 4 4. Pelaksanaan informed consent Bukti dokumentasi informed
didokumentasikan. consent
EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut Bukti evaluasi dan tindak
terhadap pelaksanaan informed consent. lanjut thd pelaksanaan
informed consent (audit thd
pelaksanaan informed
consent)
Jumlah 0

EP 1 1. Tersedia prosedur rujukan yang jelas serta Kebijakan, panduan, dan SOP
jejaring fasilitas rujukan rujukan (dalam panduan
rujukan disebutkan kriteria
rujukan)
EP 2 2. Proses rujukan dilakukan berdasarkan Bukti rujukan pasien
kebutuhan pasien untuk menjamin (cocokan dengan kriteria
kelangsungan layanan rujukan
EP 3 3. Tersedia prosedur mempersiapkan pasien/ SOP periapan

keluarga pasien untuk dirujuk pasien/keluarga untuk
rujukan
EP 4 4. Dilakukan komunikasi dengan fasilitas Bukti pelaksanaan

kesehatan yang menjadi tujuan rujukan untuk komunikasi dengan faskes
memastikan kesiapan fasilitas tersebut untuk yang menjadi tujuan rujukan
menerima rujukan.
Jumlah 0

EP 1 1. Informasi tentang rujukan disampaikan
dengan cara yang mudah dipahami oleh
pasien/keluarga pasien
EP 2 2. Informasi tersebut mencakup alasan SOP rujukan yang di Bukti catatan rujukan dalam
rujukan, sarana tujuan rujukan, dan kapan dalamnya memuat informasi rekam medis apakah
rujukan harus dilakukan apa saja yang harus meliputi yang diminta pada
disampaikan EP 2
EP 3 3. Dilakukan kerjasama dengan fasilitas Bukti perjanjian kerjasama

kesehatan lain untuk menjamin kelangsungan dengan fasilitas rujukan
asuhan
Jumlah 0

EP 1 1. Informasi klinis pasien atau resume klinis Bukti resume klinis pada
pasien dikirim ke fasilitas kesehatan penerima pasien rujukan
rujukan bersama pasien.
EP 2 2. Resume klinis memuat kondisi pasien. sda, periksa isi resume klinis
apakah memuat kondisi
pasien
EP 3 3. Resume klinis memuat prosedur dan sda, periksa isi resume klinis
tindakan-tindakan lain yang telah dilakukan apakah memuat prosedur
dan tindakan yang telah
dilakukan
EP 4 4. Resume klinis memuat kebutuhan pasien Perhatikan pada sda, periksa isi resume klinis
akan pelayanan lebih lanjut kebijakan/panduan rujukan apakah memuat kebutuhan
apakah mengatur isi resume pasien akan pelayanan lebih
klinis lanjut
Jumlah 0

EP 1 1. Selama proses rujukan secara langsung Perhatikan dalam Bukti dalam rekam medis
semua pasien selalu dimonitor oleh staf yang kebijakan/panduan rujukan kegiatan monitoring pasien
kompeten. apakah ada ketentuan untuk pada rujukan langsung
melakukan monitoring
kondisi pasien pada pasien
yang dirujuk
EP 2 2. Kompetensi staf yang melakukan monitor Perhatikan dalam Bukti bahwa monitoring
sesuai dengan kondisi pasien. kebijakan/panduan rujukan dilakukan oleh staf yang
apakah ada persyaratan kompeten
kompetensi untuk petugas
klinis yang mendampingi
selama proses rujukan
Jumlah 0

EP 1 1. Tersedia pedoman dan prosedur pelayanan Panduan Praktik Klinis dan
klinis SOP-SOP klinis
EP 2 2. Penyusunan dan penerapan rencana Acuan yang digunakan untuk
layanan mengacu pada pedoman dan menyusun PPK maupun SOP
prosedur yang berlaku klinis
EP 3 3. Layanan dilaksanakan sesuai dengan Bukti pelaksanaan

pedoman dan prosedur yang berlaku audit/compliance thd SOP
EP 4 4. Layanan diberikan sesuai dengan rencana Bukti kelengkapan SOAP

layanan pada rekam medis, cocokan
kesesuaian dengan kondisi
pasien (pada saat telaah
rekam medis
tertutup/terbuka)
EP 5 5. Layanan yang diberikan kepada pasien Bukti dokumentasi SOAP

didokumentasikan pada rekam medis
EP 6 6. Perubahan rencana layanan dilakukan
berdasarkan perkembangan pasien.
Catatan dalam rekam medis
tentang perkembangan
pasien, perubahanrencana
layanan, dan pelaksanaan
layanan
EP 7 7. Perubahan tersebut dicatat dalam rekam
medis
Catatan dalam rekam medis
tentang perkembangan
pasien, perubahanrencana
layanan, dan pelaksanaan
layanan
EP 8 8. Jika diperlukan tindakan medis, Bukti pelaksanaan informed
pasien/keluarga pasien memperoleh consent
informasi sebelum memberikan persetujuan
mengenai tindakan yang akan dilakukan yang
dituangkan dalam informed consent.
Jumlah 0

EP 1 1. Kasus-kasus gawat darurat dan/atau Daftar kasus-kasus gawat
berisiko tinggi yang biasa terjadi diidentifikasi darurat/berisiko tinggi yang
biasa ditangani. Bukti
pelaksanaan pertemuan
untuk mengidentifikasi
kasus-kasus gawat darurat
dan berisiko tinggi
EP 2 2. Tersedia kebijakan dan prosedur

penanganan pasien gawat darurat Kebijakan pelayanan klinis
(emergensi) memuat kebijakan tentang
penanganan pasien gawat
darurat,SOP penanganan
pasien gawat darurat

penanganan pasien berisiko tinggi
Kebijakan pelayanan klinis
memuat kebijakan tentang
penanganan pasien berisiko
tinggi.SOP penanganan
pasien berisiko tinggi
EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan sarana Bukti PKS dengan sarana
kesehatan yang lain, apabila tidak tersedia kesehatan lain, jika tidak
pelayanan gawat darurat 24 jam tersedia pelayanan gawat
darurat 24 jam
EP 5 5. Tersedia prosedur pencegahan Kebijakan, panduan, dan SOP

(kewaspadaan universal) terhadap terjadinya kewaspadaan universal thd
infeksi yang mungkin diperoleh akibat infeksi dan penanganan
pelayanan yang diberikan baik bagi petugas pasien berisiko tinggi
maupun pasien dalam penanganan pasien
berisiko tinggi.
Jumlah 0

EP 1 1. Penanganan, penggunaan dan pemberian Kebijakan, panduan, dan SOP
obat/cairan intravena diarahkan oleh pemberian obat/cairan
kebijakan dan prosedur yang baku intravena
EP 2 2. Obat/cairan intravena diberikan sesuai

Jumlah 0

EP 1 1. Ditetapkan indikator untuk memantau dan SK ttg indikator untuk
menilai pelaksanaan layanan klinis. monitoring dan evaluasi
pelayanan klinis (dapat
disatukan dengan SK
indikator kinerja, lihat 1.3.1)
EP 2 2. Pemantauan dan penilaian terhadap Bukti pelaksanaan

layanan klinis dilakukan secara kuantitatif monitoring dan evaluasi
maupun kualitatif terhadap layanan klinis
dengan menggunakan
indikator yang ditetapkan
EP 3 3. Tersedia data yang dibutuhkan untuk Bukti data hasil

mengetahui pencapaian tujuan dan hasil pengumpulan indikator
pelaksanaan layanan klinis
EP 4 4. Dilakukan analisis terhadap indikator yang Bukti analisis thd indikator
dikumpulkan yang dikumpulkan
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil Bukti tindak lanjut terhadap

analisis tersebut untuk perbaikan layanan hasil analisis hasil
klinis monitoring/evaluasi
pelayanan klinis
Jumlah 0

EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk
mengidentifikasi keluhan pasien/keluarga Kebijakan. panduan dan SOP
pasien sesuai dengan kebutuhan dan hak identifikasi keluhan pasien
pasien selama pelaksanaan asuhan dan penanganan keluhan
(lihat 1.2.6. EP 1)
EP 2 2. Tersedia prosedur untuk menangani dan Kebijakan, panduan, dan SOP
menindaklanjuti keluhan tersebut untuk analisis dan tindak
lanjut terhadap keluhan
(lihat 1.2.6. EP 2)
EP 3 3. Keluhan pasien/keluarga pasien Bukti tindak lanjut terhadap

ditindaklanjuti kelihan (lihat 1.2.6. EP 3)
EP 4 4. Dilakukan dokumentasi tentang keluhan Bukti dikumentasi dan tindak

dan tindak lanjut keluhan pasien/keluarga lanjut thd keluhan pelanggan
pasien.
Jumlah 0
KRITERIA 7.6.6.
EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk SK Kepala Puskesmas
menghindari pengulangan yang tidak perlu tentang kebijakan pelayanan
dalam pelaksanaan layanan klinis/pedoman pelayanan
kinis memuat kewajiban
untuk menghindari
perlu, antara lain dengan
cara: penulisan lengkap
dalam rekam medis: semua
diagnostik tindakan dan
pengobatan yang diberikan
pada pasien dan kewajban
perawat dan petugas
kesehatan lain untuk
mengingatkan pada dokter
jika terjadi pengulangan yang
tidak perlu. Dalam SOP
layanan klinis memuat jika
terjadi pengulangan
diagnostik, tindakan, atau
pemberian obat, petugas
kesehatan wajib
memberitahu kepada dokter
yang bersangkutan.

menjamin kesinambungan pelayanan
SK Kepala Puskesmas
tentang pelayanan klinis,
pedoman pelayanan klinis
juga memuat kewajiban
untuk menjamin
kesinambungan dalam
pelayanan.SOP-SOP layanan
klinis yang berisi alur
pelayanan klinis,
pemeriksaan penunjang,
pengobatan/tindakan dan
rujukan yang menjamin
kesinambungan layanan
EP 3 3. Layanan klinis dan pelayanan penunjang Kelengkapan

yang dibutuhkan dipadukan dengan baik, pendokumentasian rekam
sehingga tidak terjadi pengulangan yang tidak medis baik tindakan,
perlu. pengobatan maupun
sebagai upaya untuk
mencegah pengulangan yang
tidak perl
Jumlah 0

EP 1 1. Petugas pemberi pelayanan Kebijakan, panduan, SOP
memberitahukan pasien dan keluarganya penolakan/tidak melanjutkan
tentang hak mereka untuk menolak atau tidak pengobatan
melanjutkan pengobatan.
Form penyampaian informasi
jika menolak atau tidak
melanjutkan pengobatan dan
form penolakan atau tidak
melanjutkan pengobatan,
dan bukti form yang terisi
jika ada pasien yang menolak
atau tidak melanjutkan
pengobatan
EP 2 2. Petugas pemberi pelayanan bukti dokumentasi
memberitahukan pasien dan keluarganya penyampaian informasi jika
tentang konsekuensi dari keputusan mereka. pasien menolak/tidak
melanjutkan pengobatan
EP 3 3. Petugas pemberi pelayanan

memberitahukan pasien dan keluarganya
tentang tanggung jawab mereka berkaitan
dengan keputusan tersebut.
sda
EP 4 4. Petugas pemberi pelayanan
memberitahukan pasien dan keluarganya
tentang tersedianya alternatif pelayanan dan
pengobatan.
sda
Jumlah 0

EP 1 1. Tersedia pelayanan anestesi lokal dan Ketersediaan pelayanan
sedasi sesuai kebutuhan di Puskesmas sesuai dengan kebijakan
EP 2 2. Pelayanan anestesi lokal dan sedasi bukti pelaksana adalah
dilakukan oleh tenaga kesehatan yang petugas yang kompeten
kompeten
EP 3 3. Pelaksanaan anestesi lokal dan sedasi
dipandu dengan kebijakan dan prosedur yang
jelas
Kebijakan dan SOP

pemberian anestesi lokal dan
sedasi di Puskesmas. SK
tentang jenis-jenis sedasi
yang dapat dilakukan di
Puskesmas.SK tentang
persyaratan tenaga
kesehatan yang mempunyai
kewenangan melakukan
sedasi
EP 4 4. Selama pemberian anestesi lokal dan sedasi bukti pelaksanaan
petugas melakukan monitoring status fisiologi monitoring dalam rekam
pasien medis
EP 5 5. Anestesi lokal dan sedasi, teknik anestesi bukti pencatatan dalam

lokal dan sedasi ditulis dalam rekam medis rekam medis memuat jenis
pasien anestesi/sedasi, dan tehnis
anestesi/sedasi yang
dilakukan
Jumlah 0

EP 1 1. Dokter atau dokter gigi yang akan Catatan pada rekam medis
melakukan pembedahan minor melakukan yang membuktikan
kajian sebelum melaksanakan pembedahan pelaksanaan kajian sebelum
dilakukan pembedahan
melakukan pembedahan minor yang membuktikan adanya
merencanakan asuhan pembedahan rencana asuhan tindakan
berdasarkan hasil kajian. bedah
melakukan pembedahan minor menjelaskan yang membuktikan adanya
risiko, manfaat, komplikasi potensial, dan penjelasan oleh dokter ttg
alternatif kepada pasien/keluarga pasien risiko, manfaat, komplikasi
postensial, dan alternatif
kepada pasien/keluarga
EP 4 4. Sebelum melakukan tindakan harus bukti informed consent pada

mendapatkan persetujuan dari kasus pembedahan (lihat
pasien/keluarga pasien pada saat telaah rekam
medis)
EP 5 5. Pembedahan dilakukan berdasarkan SOP-SOP tindakan

prosedur yang ditetapkan pembedahan
EP 6 6. Laporan/catatan operasi dituliskan dalam Bukti catatan rekam medis
rekam medis berisi laporan operasi
EP 7 7. Status fisiologi pasien dimonitor terus Bukti catatan rekam medis
menerus selama dan segera setelah berisi monitoring selama dan
pembedahan dan dituliskan dalam rekam setelah pembedahan
medis
Jumlah 0

EP 1 1. Penyusunan dan pelaksanaan layanan Kebijakan/pedoman Bukti catatan dalam rekam
mencakup aspek penyuluhan kesehatan pelayanan klinis memuat medis thd pelaksanaan
pasien/keluarga pasien kewajiban praktisi klinis penyuluhan/pendidikan
untuk melakukan pasien/keluarga
penyuluhan dan pendidikan
pasien.
EP 2 2. Pedoman/materi penyuluhan kesehatan Bukti catatan dalam rekam

mencakup informasi mengenai penyakit, medis thd pelaksanaan
penggunaan obat, peralatan medik, aspek penyuluhan/pendidikan
etika di Puskesmas dan PHBS. pasien/keluarga yang berisi
sebagaimana diminta pada
EP 2
EP 3 3. Tersedia metode dan media cek ketersediaan panduan,

penyuluhan/pendidikan kesehatan bagi dan cek catatan ttg metoda
pasien dan keluarga dengan memperhatikan yang digunakan dalam
kondisi sasaran/penerima informasi (misal memberikan
bagi yang tidak bisa membaca penyuluhan/pendidikan pada
pasien
EP 4 4. Dilakukan penilaian terhadap efektivitas Bukti evaluasi thd efektivitas

penyampaian informasi kepada penyampaian
pasien/keluarga pasien agar mereka dapat informasi/pendidikan/penyul
berperan aktif dalam proses layanan dan uhan pada pasien (cek dalam
memahami konsekuensi layanan yang rekam medis apakah ada
diberikan catatan petugas menanyakan
pemahaman thd apa yang
disampaikan)
Jumlah 0

EP 1 1. Makanan atau nutrisi yang sesuai untuk Lihat: Catatan pemberian
pasien tersedia secara reguler nutrisi pada pasien (dalam
rekam medis atau buku/form
catatan khusus)
EP 2 2. Sebelum makanan diberikan pada pasien, SOP penyediaan makanan bukti catatan pemesanan diit
makanan telah dipesan dan dicatat untuk pada pasien pasien
semua pasien rawat inap.
EP 3 3. Pemesanan makanan didasarkan atas bukti catatan asesmen status
status gizi dan kebutuhan pasien gizi pasien pada rekam medis
(ADIME)
EP 4 4. Bila disediakan variasi pilihan makanan, sda: cek apakah jika

maka makanan yang diberikan konsisten disediakan variasi menu,
dengan kondisi dan kebutuhan pasien disesuaikan dengan
kebutuhan dan kondisi
pasien/hasil asesmen status
gizi
EP 5 5. Diberikan edukasi pada keluarga tentang Bukti catatan dalam rekam

pembatasan diit pasien, bila keluarga ikut medis ttg edukasi pasien
menyediakan makanan bagi pasien. terkait dengan pembatasan
diit (pada kasus-kasus yang
memerlukan pembatasan
diit), jika keluarga
menyediakan makanan
sendiri
Jumlah 0
KRITERIA 7.9.2 SKOR

EP 1 1. Makanan disiapkan dengan cara yang baku SOP penyiapan makanan dan
mengurangi risiko kontaminasi dan distribusi makanan
pembusukan mencerminkan upaya
mengurangi risiko terhadap
kontaminsasi dan
pembusukan
EP 2 2. Makanan disimpan dengan cara yang baku

mengurangi risiko kontaminasi dan
pembusukan
EP 3 3. Distribusi makanan secara tepat waktu, dan Jadual pelaksanaan distribusi

memenuhi permintaan dan/atau kebutuhan makanan, catatan
khusus pelaksanaan kegiatan
distribusi makanan
Jumlah 0

EP 1 1. Pasien yang pada kajian awal berada pada Bukti Pelaksanaan asuhan
risiko nutrisi, mendapat terapi gizi. gizi pada pasien dengan
risiko nutrisi
EP 2 2. Suatu proses kerjasama dipakai untuk SOP asuhan gizi Bukti Pelaksanaan asuhan
merencanakan, memberikan dan memonitor gizi pada pasien dengan
pemberian asuhan gizi risiko nutrisi
EP 3 3. Respons pasien terhadap asuhan gizi Bukti pelaksanaan

dimonitor monitoring status gizi pada
rekam medis
EP 4 4. Respons pasien terhadap asuhan gizi Bukti catatan dalam rekam

dicatat dalam rekam medis medis ttg respons pasien thd
asuhan gizi yang diberikan
Jumlah 0

EP 1 1. Tersedia prosedur pemulangan dan/tindak SOP pemulangan dan tindak
lanjut pasien lanjut
EP 2 2. Ada penanggung jawab dalam pelaksanaan
proses pemulangan dan/tindak lanjut
tersebut
Kebijakan pelayanan klinis
juga memuat siapa yang
berhak/bertanggung jawab
untuk memulangkan pasien
(DPJP)
EP 3 3. Tersedia kriteria yang digunakan untuk Kebijakan pelayanan klinis
menetapkan saat pemulangan dan/tindak yang memuat kriteria
lanjut pasien pemulangan dan/tindak
lanjut pasien
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut terhadap umpan Bukti pelaksanaan tindak

balik pada pasien yang dirujuk kembali sesuai lanjut rujukan balik
dengan prosedur yang berlaku, dan
rekomendasi dari sarana kesehatan rujukan SOP tindak lanjut terhadap
yang merujuk balik. umpan balik dari sarana
kesehatan rujukan yang
merujuk balik
EP 5 5. Tersedia prosedur dan alternatif SOP alternatif penanganan Bukti penyampaian informasi
penanganan bagi pasien yang memerlukan pasien yang memerlukan tentang (dan penyediaan)
tindak lanjut rujukan akan tetapi tidak rujukan tetapi tidak mungkin alternative pelayanan pada
mungkin dilakukan dilakukan pasien yang semestinya
dirujuk tatapi tidak mungkin
dirujuk
Jumlah 0

EP 1 1. Informasi yang dibutuhkan mengenai
tindak lanjut layanan diberikan oleh petugas
kepada pasien/keluarga pasien pada saat
pemulangan atau jika dilakukan rujukan ke
sarana kesehatan yang lain Bukti pemberian informasi
tentang tindak lanjut layanan
pada saat pemulangan atau
rujukan
EP 2 2. Petugas mengetahui bahwa informasi yang
disampaikan dipahami oleh pasien/keluarga
pasien
Bukti bahwa pasien paham
tentang informasi yang
diberikan (dapat berupa
paraf pada form informasi
yang disampaikan)
EP 3 3. Dilakukan evaluasi periodik terhadap SOP pemulangan Bukti evaluasi thd
prosedur pelaksanaan penyampaian informasi pasien/rujukan yang pelaksanaan prosedur
tersebut didalamnya memuat penyampaian informasi
penyampaian informasi tindak lanjut pada saat
tindak lanjut pada saat pemulangan/rujukan
pemulangan atau rujukan
Jumlah 0

EP 1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan Kebijakan/panduan/SOP Bukti dilakukan identifikasi
pilihan pasien (misalnya kebutuhan rujukan memuat kewajiban kebutuhan/pilihan pasien
transportasi, petugas kompeten yang dilaksanakan identifikasi pada saat rujukan
mendampingi, sarana medis dan keluarga kebutuhah/pilihan pasien
yang menemani) selama proses rujukan. selama proses rujukan
EP 2 2. Apabila tersedia lebih dari satu sarana yang Catatan dalam rekam medis
dapat menyediakan pelayanan rujukan yang menyatakan
tersebut, pasien/keluarga pasien diberi informasisebagaimana
informasi yang memadai dan diberi diminta pada EP 2 sudah
kesempatan untuk memilih sarana pelayanan diberikan
yang diinginkan
EP 3 3. Kriteria rujukan dilakukan sesuai dengan Kebijakan/panduan/SOP bukti pelaksanaan rujukan

SOP rujukan rujukan yang memuat sesuai kriteria rujukan
kriteria rujukan
EP 4 4. Dilakukan persetujuan rujukan dari bukti pelaksanaan rujukan

pasien/keluarga pasien sesuai kriteria rujukan yang
ditandatangani pasien atau
keluarga
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 1510
CAPAIAN 0
Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).
OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI REKOMENDASI
Bagan alur pendaftaran

Observasi thd proses pemahaman petugas ttg
pendaftaran pasien yang prosedur pendaftaran
dilakukan oleh petugas
pendaftaran
Papan alur pasien, brosur, pemahaman pasien ttg

leaflet, poster, dsb prosedur pendaftaran
Pengamatan terhadap proses Bagaimana proses simulasi proses

pendaftaran, yang pendaftaran pendaftaran, perhatikan
memperhatikan keselamatan proses identifikasi pasien,
pasien: terutama pada dan proses pengambilan
proses identifikasi pasien, rekam medis agar tidak
dan keamanan pada waktu terjadi kesalahan identitas
proses pendaftaran
Ketersediaan media
informasi di tempat
pendaftaran.
wawancara pada pasien:

apakah pasien mendapatkan
informasi sesuai yang
mereka butuhkan
Pengamatan terhadap wawancara pada pasien:

komunikasi petugas dan apakah mudah mendapat
pasien pada saat informasi seperti yang
pendaftaran diminta pada EP 3
Pengamatan terhadap
komunikasi petugas dan
pasien pada saat
pendaftaran
Ketersediaan informasi
tentang fasilitas rujukan,
MOU dengan tempat rujukan
Ketersediaan informasi
tentang bentuk kerjasama
dengan fasilitas rujukan lain
proses pelayanan rawat Pemahaman petugas ttg hak simulasi petugas ttg
jalan/rawat inap yang dan kewajiban pasien pelayanan yang
memperhatikan hak dan memperhatikan hak dan
kewajiban pasien kewajiban pasien
pemahaman petugas simulasi petugas

pendaftaran ttg hak dan pendaftaran dalam
kewajiban pasien pelayanan
observasi proses
pendaftaran: keramahan,
sikap tanggap, dan efisiensi
dalam proses pendaftaran
proses pelaksanaan
koordinasi
Proses pemberian pelayanan

yang memperhatikan hak
dan kewajiban pasien
pemahaman petugas ttg

prosedur pelayanan klinis
wawanara pasien ttg

pemahaman thd
tahapan/prosedur pelayanan
Pengamatan proses
pelayanan jika ada pasien
dengan kebutuhan khusus
observasi proses pelayanan wawancara pada petugas:

klinis, telaah rekam medis acuan dalam memberikan
tertutup maupun terbuka pelayanan/asuhan
telaah rekam medis tertutup
maupun terbuka: dilihat
pencatatan yang tertib thd
dtindakan dan pengobatan
yang diberikan
telaah rekam medis tertutup

maupun terbuka:Isi rekam
medis meliputi informasi
untuk kajian medis, kajian
keperawatan, dan kajian
profesi kesehatan lain
pengamatan proses proses koordinasi antar

koordinasi dalam pemberian petugas pemberi pelayanan
pelayanan, telaah rekam klinis dan dengan petugas
medis tertutup dan telaah kesahatan yang lain
rekam medis terbuka
proses pelaksanaan triase di pemahaman thd proses triasi simulasi pelaksanaan triase
ruang gawat darurat/ruang
pelayanan
proses pelaksanaan triase pemahaman bagaimana simulasi pelaksanaan triase

memprioritaskan pasien
berdasar urgensi
Bukti resume medis pasien proses rujukan pasien,

yang dirujuk yang bagaimana proses rujukan
menunjukkan kondisi stabil jika pasien dalam kondisi
pada saat dirujuk (telaah tidak stabil
rekam medis)
proses pelaksanaan kajian
oleh tenaga yang kompeten
Bukti rekam medis pada wawancara pada petugas

kasus yang ditangani antar bagaimana penanganan
profesi pasien yang memerlukan
pendekatan tim, misalnya
kasus tb baru, kasus DHF,
dsb
pemahaman petugas tentang
kbeijakan dan prosedur
penyusunan rencana asuhan
proses penyusunan rencana Wawancara pada pasien:

asuhan: keterlibatan pasien bagaimana pasien dilibatkan
dalam penyusunan rencana dalam asuhan
asuhan
kelengkapan SOAP pada

telaah rekam medis baik
tertutup maupun terbuka
apakah ada pilihan bagi
pasien untuk memilih tenaga
kesehatan yang memberi
pelayanan
proses pelayanan dengan

pendekatan tim
bukti SOAP pada telaah

rekam medis dan kejelasan
tahapan waktu pelayanan,
misalnya: kapan tindakan
akan dilakukan, kapan pasien
harus kontrol
Proses asesmen risiko pada

saat kajian awal pasien
Proses edukasi pasien ttg

efek samping dan risiko
pengobatan
Proses pelaksanaan informed Wawancara pada

consent pasien/praktisi klinis ttg
pelaksanaan informed
consent
Lakukan observasi proses Wawancara pada praktisi
rujukan, jika pada saat survei klinis ttg bagaimana proses
ada pasien yang dirujuk ke rujukan dilakukan, kriteria
faskes yang lain rujukan, dan bagaimana
memastikan pasien akan
diterima di tempat rujukan
Lakukan observasi proses Mintalah praktisi klinis

rujukan, jika pada saat survei untuk mensimulasikan
ada pasien yang dirujuk ke proses rujukan (berikan
faskes yang lain, perhatikan skenario kasus)
cata penyampaian kepada
pasien/keluarga
sda, perhatikan isi informasi sda (perhatikan isi

informasi)
Bagaimana proses rujukan

pada pasien kritis
Siapa petugas yang

mendampingi, adakah
kriteria tertentu untuk
petugas yang boleh
mendampingi, dan apa yang
dilakukan petugas selama
mendampingi
Tanyakan acuan yang
digunakan dalam proses
pelayanan baik pada dokter,
bidan, perawat, dan praktisi
klinis yang lain
Observasi pada saat

pelayanan pasien
Amati Proses pemberian Tanyakan bagaimana proses
obat/cairan intravena (jika pemberian obat/cairan
ada pasien yang mendapat intravena
terapi atau cairan intravena)
Tanyakan bagaimana proses

layanan klinis
Tanyakan bagaimana
proses/upaya untuk
mencegah terjadinya
perlu
Tanyakan bagaimana
proses/upaya untuk
menjamin kesinambungan
pelayanan pada pasien
Tanyakan bagaimana
integrasi pelayanan klinis dan
penunjang untuk mencegah
terjadinya pengulangan yang
tidak perlu
Menanyakan bagaiaman Simulasi ttg apa yang

proses jika pasien dilakukan oleh petugas, jika
menolak/tidak melanjutkan pasien menolak/tidak
pengobatan melanjutkan pengobatan
(berikan skenario kasus)
tanyakan informasi apa saja
yang disampaikan petugas
pada pasien/keluarga jika
menlak atau tidak
melanjutkan pengobatan
sda
sda sda
sda sda
Amati proses pemberian tanyakan bagaimana

anestesi dan monitoring pelaksanaan anestesi dan
selama pemberian anestesi monitoringnya
(jika ada kasus)
Tanyakan pada dokter

bagaimana proses asesmen,
rencana pembedahan,
tindakan pembedahan, dan
penyampaian informasi pada
pasien
lakukan observasi Tanyakan bagaimana Mintalah simulasi
pelaksanaan melakukan pelaksanaan edukasi pasien
pendidikan/penyuluhan pada penyuluhan/pendidikan pada (surveior dapat memberikan
pasien, perhatikan metoda pasien jika pasien skenario kasus)
dan media yang digunakan mempunyai
keterbatasan/kendala
(bahasa, pendengaran,
penglihatan, dsb)
Lakukan observasi proses

penyediaan makanan pada
pasien rawat inap:
perhatikan apakah
disediakan secara reguler
Lakukan wawancara pada

pasien/keluarga dan petugas
gizi: apakah dan bagaimana
edukasi tentang diit
diberikan pada
pasien/keluarga, jika
pasien/keluarga membawa
makanan sendiri
proses penyiapan makanan
apakah mengurangi risiko
kontaminasi dan
pembusukan, perhatikan
higiene dalam penyiapan
makanan
proses penyimpanan
makanan apakah
mengurangi risiko
kontaminasi dan
pembusukan
Tanyakan pada pasien dan

petugas gizi, jika ada
permintaan khusus atau
pasien dengan kebtuhan
khusus
tanyakan pada petugas
apakah tersedia peluang
untuk memilih sarana
rujukan dan bagaimana
informasi ttg pilihan tsb
disampaikan
BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).
Puskesmas : Mojoagung
Kab./Kota : Jombang
Tanggal : 8 Mei 2018
Surveior : laboratorium
KRITERIA 8.1.1. Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ANALISIS ✔ REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI
EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis pemeriksaan SK tentang jenis-jenis
laboratorium yang dapat dilakukan di pemeriksaan
Puskesmas laboratorium yang
tersedia, SOP
pemeriksaan
laboratorium, brosur
pelayanan laboratorium
10 ada ✔ ada dilaksanakan

EP 2 2. Tersedia jenis dan jumlah petugas
kesehatan yang kompeten sesuai
kebutuhan dan jam buka pelayanan
Pola ketenagaan,
persyaratan kompetensi,
ketentuan jam buka
pelayanan: perhatikan
apakah jenis dan jumlah
tenaga sesuai dengan
yang ada pada pola
10 ada ketenagaan dilaksanakan
EP 3 3. Pemeriksaan laboratorium dilakukan
oleh analis/petugas yang terlatih dan
berpengalaman
Pemenuhan persyaratan
kompetensi (cek profil
kepegawaian petugas
Persyaratan laboratorium apakah
kompetensi memenuhi persyaratan
analis/petugas kompetensi yang
10 laboratorium ditetapkan)
EP 4 4. Interpretasi hasil pemeriksaan
laboratorium dilakukan oleh petugas yang
terlatih dan berpengalaman
10
Jumlah 40

EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk Kebijakan/panduan
permintaan pemeriksaan, penerimaan pelayanan laboratorium
spesimen, pengambilan dan penyimpan dan SOP permintaan
spesimen pemeriksaan,
penerimaan spesimen,
pengambilan dan
penyimpanan specimen
10
EP 2 2. Tersedia prosedur pemeriksaan
laboratorium SOP pemeriksaan
10 laboratorium
EP 3 3. Dilakukan pemantauan secara berkala
terhadap pelaksanaan prosedur tersebut
Bukti monitoring
kepatuhan terhadap
prosedur pelayanan lab,
0 dan tindak lanjutnya
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap ketepatan
waktu penyerahan hasil pemeriksaan Bukti Hasil evaluasi dan
laboratorium tindak lanjut hasil
0 evaluasi
pemeriksaan di luar jam kerja (pada Kebijakan pelayanan
Puskesmas rawat inap atau pada lab (didalamnya
Puskesmas yang menyediakan pelayanan termasuk kebijakan
di luar jam kerja) pelayanan di luar jam
kerja) dan SOP
pelayanan di luar jam
kerja
0
EP 6 6. Ada kebijakan dan prosedur untuk
pemeriksaan yang berisiko tinggi
(misalnya spesimen sputum, darah dan Kebijakan pelayanan
lainnya) lab (didalamnya
termasuk kebijakan
pemeriksaan lab yang
berisiko tinggi) SOP
pemeriksaan
laboratorium yang
10 berisiko tinggi
EP 7 7. Tersedia prosedur kesehatan dan Kebijakan pelayanan bukti
keselamatan kerja, dan alat pelindung diri lab (didalamnya ketersediaan
bagi petugas laboratorium termasuk kebijakan APD di
keselamatan kerja, dan laboratorium
kewajiban penggunaan
APD) SOP kesehatan
dan keselamatan kerja
bagi petugas
10
EP 8 8. Dilakukan pemantauan terhadap Bukti monitoring
penggunaan alat pelindung diri dan penggunaan APD dan
pelaksanaan prosedur kesehatan dan tindak lanjutnya
keselamatan kerja
0
EP 9 9. Tersedia prosedur pengelolaan bahan
berbahaya dan beracun, dan limbah
medis hasil pemeriksaan laboratorium SOP pengelolaan bahan
berbahaya dan
beracun, SOP
pengelolaan limbah
hasil pemeriksaan
10 laboratorium
EP 10 10. Tersedia prosedur pengelolaan reagen
di laboratorium SOP pengelolaan
10 reagen
EP 11 11. Dilakukan pemantauan dan tindak SOP pengelolaan limbah Bukti monitoring dan
lanjut terhadap pengelolaan limbah medis tindak lanjut thd
apakah sesuai dengan prosedur pengelolaan limbah
10
Jumlah 70

EP 1 1. Pimpinan Puskesmas menetapkan
waktu yang diharapkan untuk laporan
hasil pemeriksaan.
Kebijakan pelayanan
lab memuat waktu
penyampaian laporan
hasil pemeriksaan
laboratorium dan
10 pemeriksaan lab cito
EP 2 2. Ketepatan waktu melaporkan hasil
pemeriksaan yang urgen/gawat darurat
diukur. Bukti Hasil pemantauan
pelaporan hasil
pemeriksaan lab yang
0 urgen/gawat darurat
EP 3 3. Hasil laboratorium dilaporkan dalam
kerangka waktu guna memenuhi
kebutuhan pasien Bukti Hasil pemantauan
pelaporan hasil
pemeriksaan
0 laboratorium
Jumlah 10

EP 1 1. Metode kolaboratif digunakan untuk Bukti pertemuan
mengembangkan prosedur untuk kolaboratif untuk
pelaporan hasil yang kritis dan menentukan kriteria
pemeriksaan diagnostik hasil lab yang krities, dan
menyusun prosedur
SOP pelaporan hasil pelaporan hasil lab kritis
pemeriksaan
laboratorium yang
5 kritis,
EP 2 2. Prosedur tersebut menetapkan nilai
ambang kritis untuk setiap tes
panduan/SOP
pelaporan hasil
pemeriksaan
laboratorium yang kritis
memuat nilai ambang
10 kritis untuk tiap tes
EP 3 3. Prosedur tersebut menetapkan oleh
siapa dan kepada siapa hasil yang kritis
dari pemeriksaan diagnostik harus
dilaporkan Panduan/SOP
pelaporan hasil
pemeriksaan
laboratorium yang
kritis, memuat siapa
dan kepada siapa hasil
10 kritis dilaporkan
EP 4 4. Prosedur tersebut menetapkan apa
yang dicatat di dalam rekam medis pasien
Panduan/SOP
pelaporan hasil lab
kritis menyebutkan
bagaimana pencatatan
hasil lab kritis tersebut
10 pada rekam medis
EP 5 5. Proses dimonitor untuk memenuhi
ketentuan dan dimodifikasi berdasarkan
hasil monitoring
Bukti monitoring
pemeriksaan hasil lab
kritis, tindak lanjut
monitoring, rapat-rapat
mengenai monitoring
pelaksanaan pelayanan
10 laboratorium
Jumlah 45

EP 1 1. Ditetapkan reagensia esensial dan
bahan lain yang harus tersedia
Kebijakan pelayana lab

memuat juga kebijakan
tentang jenis reagensia
esensial dan bahan lain
10 yang harus tersedia
EP 2 2. Reagensia esensial dan bahan lain
tersedia, dan ada proses untuk
menyatakan jika reagen tidak tersedia Kebijakan pelayanan
lab memuat juga
tentang menyatakan
kapan reagensia tidak
tersedia (batas buffer
stock untuk melakukan
10 order)
EP 3 3. Semua reagensia disimpan dan SOP penyimpanan dan Bukti peletakan
didistribusi sesuai pedoman dari produsen distribusi reagensia reagen sesuai
atau instruksi penyimpanan dan distribusi dengan prosedur
yang ada pada kemasan
10
EP 4 4. Tersedia pedoman tertulis yang Panduan tertulis untuk
dilaksanakan untuk mengevaluasi semua evaluasi reagensi,
reagensia agar memberikan hasil yang bukti evaluasi dan tindak
akurat dan presisi lanjut thd pengelolaan
10 reagen
EP 5 5. Semua reagensia dan larutan diberi
label secara lengkap dan akurat Kelengkapan Pelabelan
reagensia sesuai
10 prosedur
Jumlah 50
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan
nilai/rentang nilai rujukan untuk setiap Kebijakan tentang
pemeriksaan yang dilaksanakan rentang nilai yang
menjadi rujukan hasil
pemeriksaan
10 laboratorium
EP 2 2. Rentang nilai rujukan ini harus bukti form laporan hasil
disertakan dalam catatan klinis pada pemeriksaan lab
waktu hasil pemeriksaan dilaporkan mencantumkan rentang
nilai
10
EP 3 3. Pemeriksaan yang dilakukan oleh Laporan hasil
laboratorium luar harus mencantumkan pemeriksaan
Mewajibkan lab yang laboratorium luar
rentang nilai bekerja sama untuk
mencantumkan rentang
nilai (lihat pada
10 dokumen PKS)
EP 4 4. Rentang nilai dievaluasi dan direvisi
berkala seperlunya
Bukti pelaksanaan dan
Hasil evaluasi rentang
0 nilai dan tindak lanjut
Jumlah 30

EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur Kebijakan/panduan
pengendalian mutu pelayanan pelayanan lab memuat
laboratorium ketentuan tentang
pengendalian mutu
laboratorium. SOP
pengendalian mutu
laboratorium (prosedur
PMI, prosedur PME,
dan Prosedur PDCA)
10
EP 2 2. Dilakukan kalibrasi atau validasi Bukti pelaksanaan
instrumen/alat ukur tepat waktu dan oleh kalibarasi dan catatan
pihak yang kompeten sesuai prosedur validasi instrumen
10
EP 3 3. Terdapat bukti dokumentasi
dilakukannya kalibrasi atau validasi, dan Bukti-bukti
masih berlaku catatan/dokumentasi
pelaksanaan kalibrasi
10 atau validasi
EP 4 4. Apabila ditemukan penyimpangan
dilakukan tindakan perbaikan Bukti pelaksanaan
10 perbaikan
EP 5 5. Dilakukan pemantapan mutu eksternal Bukti pelaksanaan PME
terhadap pelayanan laboratorium oleh
pihak yang kompeten
10
EP 6 6. Terdapat mekanisme rujukan spesimen SOP rujukan Bukti pelaksanaan
dan pasien bila pemeriksaan laboratorium laboratorium rujukan lab
tidak dilakukan di Puskesmas, dan
Puskesmas memastikan bahwa pelayanan
tersebut diberikan sesuai dengan
kebutuhan pasien
10
EP 7 7. Terdapat bukti dokumentasi
dilakukannya pemantapan mutu internal
dan eksternal bukti pelaksanaan PMI
10 dan PME
Jumlah 70

EP 1 1. Terdapat program Bukti pelaksanaan
keselamatan/keamanan laboratorium program
yang mengatur risiko keselamatan yang
potensial di laboratorium dan di area lain Kerangka
yang mendapat pelayanan laboratorium. acuan/rencana
program
keselamatan/keamanan
10 laboratorium,
EP 2 2. Program ini adalah bagian dari program
keselamatan di Puskesmas
Program mutu
puskesmas dan
Keselamatan Pasien di
Puskesmas didalamnya
memuat program
10 laboratorium
EP 3 3. Petugas laboratorium melaporkan SOP pelaporan program bukti pelaporan
kegiatan pelaksanaan program keselamatan dan SOP pelaksanaan program
keselamatan kepada pengelola program pelaporan insiden keselamatan pelayanan
keselamatan di Puskesmas sekurang- keselamatan pasien di lab
kurangnya setahun sekali dan bila terjadi laboratorium,.
insiden keselamatan
0
EP 4 4. Terdapat kebijakan dan prosedur
tertulis tentang penanganan dan Kebijakan pelayanan
pembuangan bahan berbahaya lab didalamnya
memuat kebijakan
penanganan dan
pembuangan bahan
berbahaya. SOP
tentang penanganan
dan pembuangan
bahan berbahaya
10
EP 5 5. Dilakukan identifikasi, analisis dan
tindak lanjut risiko keselamatan di
laboratorium
Bukti pelaksanaan
manajemen risiko di
laboratorium (bukti
pelaksanaan FMEA dan
adanya risk register
10 pelayanan lab)
EP 6 6. Staf laboratorium diberikan orientasi Bukti pelaksanaan
untuk prosedur dan praktik orientasi untuk prosedur
keselamatan/keamanan kerja dan praktik
kerja
10
EP 7 7. Staf laboratorium mendapat Bukti pelaksanaan
pelatihan/pendidikan untuk prosedur pendidikan dan pelatihan
baru dan penggunaan bahan berbahaya bagi petugas lab jika ada
yang baru, maupun peralatan yang baru. prosedur baru atau
penggunaan bahan
berbahaya atau
peralatan yang baru
10
Jumlah 60

EP 1 1. Terdapat metode yang digunakan untuk
menilai dan mengendalikan penyediaan
dan penggunaan obat Kebijakan/Panduan
pelayanan farmasi,
yang didalamnya
memuat metoda untuk
menilai, mengendalikan
penyediaan dan
penggunaan obat.SOP
penilaian dan
pengendalian
penyediaan dan
penggunaan obat
EP 2 2. Terdapat kejelasan prosedur

penyediaan dan penggunaan obat SOP penyediaan dan
penggunaan obat
EP 3 3. Ada kejelasan siapa yang bertanggung
jawab
SK Penanggung jawab
pelayanan obat
EP 4 4. Ada kebijakan dan prosedur yang Kebijakan Pelayanan
menjamin ketersediaan obat-obat yang farmasi yang
seharusnya ada didalamnya memuat
kebijakan untuk
menjamin ketersediaan
obat. SOP tentang
penyediaan obat yang
menjamin ketersediaan
obat (contoh: dalam
SOP menyebutkan bila
stok minimal mencapai
batas ambang, maka
pengadaan harus
dilakukan, jika sampai
obat tidak ada dalam
stok, apa yang harus
dilakukan)
EP 5 5. Tersedia pelayanan obat-obatan selama

tujuh hari dalam seminggu dan 24 jam
pada Puskesmas yang memberikan
pelayanan gawat darurat
Kebijakan pelayanan
farmasi yang di
dalamnya memuat jam
buka pelayanan
farmasi. Untuk
puskesmas dengan
pelayanan gawat
darurat buka
pelayanan obat 24 jam
EP 6 6. Tersedia daftar formularium obat
Puskesmas Tersedia formularium obat
EP 7 7. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
ketersediaan obat dibandingkan dengan
formularium Hasil evaluasi dan tindak
lanjut ketersediaan obat
terhadap formularium
EP 8 8. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut Bukti Hasil evaluasi dan
kesesuaian peresepan dengan tindak lanjut kesesuain
formularium. peresepan thd
formularium
Jumlah 0

EP 1 1. Terdapat ketentuan petugas yang Kebijakan pelayanan
berhak memberikan resep farmasi yang
didalamnya memuat
ketentuan tentang
siapa saja petugas yang
berhak memberi resep
EP 2 2. Terdapat ketentuan petugas yang

menyediakan obat dengan persyaratan
yang jelas Kebijakan pelayanan
farmasi yang
didalamnya memuat
tentang petugas yang
berhak menyediakan
obat
EP 3 3. Apabila persyaratan petugas yang diberi
kewenangan dalam penyediaan obat tidak
dapat dipenuhi, petugas tersebut
mendapat pelatihan khusus
Kebijakan pelayanan
faramasi yang
didalamnya memuat
ketentuan tentang
petugas yang diberi
kewenangan dalam
penyediaan obat jika
petugas yang
memenuhi persyaratan
tidak ada, dan
kewajiban untuk
mengikuti pelatihan
khusus
EP 4 4. Tersedia kebijakan dan proses
peresepan, pemesanan, dan pengelolaan
obat Kebijakan pelayanan
farmasi memuat
ketentuan tentang
peresepan, pemesanan,
dan pengelolaan obat.
SOP peresepan,
pemesanan, dan
pengelolaan obat
EP 5 5. Terdapat prosedur untuk menjaga tidak

terjadinya pemberian obat yang
kedaluwarsa kepada pasien
Kebijakan pelayanan
farmasi yang
didalamnya memuat
tentang larangan
memberikan obat
kadaluwarsa, dan upaya
untuk meminalkan
adanya obat
kadaluwarsa dengan
system FIFO dan
FEFO.SOP penyiapan
obat/pemberian obat
pada pasien,memuat:
dilakukan pengecekan
apakah obat yang
diberikan kadaluwarsa
atau tidak untuk
menjaga tidak
terjadinya pemberian
obat kedaluwarsa,
EP 6 6. Dilakukan pengawasan terhadap Bukti pelaksanaan

penggunaan dan pengelolaan obat oleh pengawasan dan tindak
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota secara lanjut puskesmas thd
teratur hasil pengawasan
EP 7 7. Terdapat ketentuan siapa yang berhak

menuliskan resep untuk obat-obat
tertentu (misal psikotropika dan
narkotika) Kebijakan pelayanan
faramasi yang
didalamnya memuat
ketentuan yang berhak
meresepkan obat-obat
psikotropika dan
narkotika. SOP
peresepan psikotropika
dan narkotika
EP 8 8. Ada kebijakan dan prosedur
penggunaan obat-obatan pasien rawat
inap, yang dibawa sendiri oleh pasien/ Kebijakan pelayanan
keluarga pasien farmasi yang
didalamnya memuat
ketentuan tentang
rekonsiliasi obat.SOP
penggunaan obat yang
dibawa sendiri oleh
pasien/keluarga
EP 9 9. Penggunaan obat-obatan bukti pelaporan lakukan

psikotropika/narkotika dan obat-obatan penggunaan obat observasi
SOP pengawasan dan psiktropika dan narkotika penyimpanan
lain yang berbahaya diawasi dan pengendalian
dikendalikan secara ketat psikotropika dan
penggunaan narkotika
psikotropika dan
narkotika
Jumlah 0

EP 1 1. Terdapat persyaratan penyimpanan Kebijakan pelayanan
obat farmasi yang
didalamnya memuat
EP 2 2. Penyimpanan dilakukan sesuai dengan tenteng persyaratan lakukan
persyaratan penyimpanan obat. SOP observasi
penyimpanan obat penyimpanan
obat:
penyimpanan di
tempat
pelayanan,
gudang obat
EP 3 3. Pemberian obat kepada pasien disertai cek bukti pelabelan obat

dengan label obat yang jelas (mencakup yang memuat
nama, dosis, cara pemakaian obat dan sebagaimana diminat
frekuensi penggunaannya) pada EP 3
EP 4 4. Pemberian obat disertai dengan lakukan

informasi penggunaan obat yang observasi pada
memadai dengan bahasa yang dapat saat pemberian
dimengerti oleh pasien/keluarga pasien obat pada
pasien apakah
disertai
penjelasan
menggunakan
bahasa yang
dapat
dimengerti oleh
pasien
EP 5 5. Petugas memberikan penjelasan lakukan

tentang kemungkinan terjadi efek observasi pada
samping obat atau efek yang tidak saat pemberian
diharapkan obat pada
pasien apakah
disertai
penjelasan
sesuai dengan
EP 6 6. Petugas menjelaskan petunjuk tentang EP 5
lakukan
penyimpanan obat di rumah observasi pada
saat pemberian
obat pada
pasien apakah
disertai
penjelasan ttg
penyimpanan
obat di rumah
EP 7 7. Tersedia kebijakan dan prosedur Kebijakan, panduan,

penanganan obat yang kedaluwarsa/rusak SOP penanganan obat
kadaluwarsa/rusak
EP 8 8. Obat kedaluwarsa/rusak dikelola sesuai bukti penanganan obat

kebijakan dan prosedur. kadaluwaras/rusak
Jumlah 0

EP 1 1. Tersedia prosedur pelaporan efek
SOP pelaporan efek
samping obat samping obat
EP 2 2. Efek samping obat didokumentasikan
dalam rekam medis Bukti catatan efek
samping obat dalam
rekam medis
mencatat, memantau, dan melaporkan
bila terjadi efek samping penggunaan
obat dan KTD, termasuk kesalahan Kebijakan pelayanan
pemberian obat farmasi yang
didalamnya memuat
ketentuan tentang
pencatatan,
pemantauan, pelaporan
efek samping obat, dan
KTD. SOP pencatatan,
pemantauan, pelaporan
efek samping obat,
KTD,
EP 4 4. Kejadian efek samping obat dan KTD Bukti tindak lanjut

ditindaklanjuti dan didokumentasikan terhdap kejadian efek
samping obat dan KTD
Jumlah 0

EP 1 1. Terdapat prosedur untuk SOP identifikasi dan
mengidentifikasi dan melaporkan pelaporan kesalahan
kesalahan pemberian obat dan KNC pemberian obat dan
KNC
EP 2 2. Kesalahan pemberian obat dan KNC

dilaporkan tepat waktu menggunakan
prosedur baku Laporan kesalahan
pemberian obat dan KNC
EP 3 3. Ditetapkan petugas kesehatan yang SK Penanggung jawab
bertanggung jawab mengambil tindakan tindak lanjut terhadap
untuk pelaporan diidentifikasi pelaporan insiden
kesalahan pemberian
obat (lihat juga pada
Bab 9 ttg pelaporan
insiden keselamatan
pasien)
EP 4 4. Informasi pelaporan kesalahan Laporan dan bukti

pemberian obat dan KNC digunakan untuk perbaikan jika terjadi
memperbaiki proses pengelolaan dan kesalahan pemberian
pelayanan obat. obat dan KNC
Jumlah 0

EP 1 1. Obat emergensi tersedia pada unit-unit bukti
dimana akan diperlukan atau dapat ketersediaan
terakses segera untuk memenuhi obat emergensi
kebutuhan yang bersifat emergensi pada unti
pelayanan
EP 2 2. Ada kebijakan yang menetapkan Kebijakan pelayanan

bagaimana obat emergensi disimpan, farmasi didalamnya
dijaga dan dilindungi dari kehilangan atau memuat ketentuan
pencurian tentang penyediaan
dan penyimpanan,
monitoring dan
penggantian obat
emergensi. SOP
penyediaan,
penyimpanan,
monitoring, dan
penggantian obat-obat
emergensi di unit kerja.
Daftar obat emergensi
di unit pelayanan
EP 3 3. Obat emergensi dimonitor dan diganti bukti pelaksanaan
secara tepat waktu sesuai kebijakan monitoring dan
Puskesmas setelah digunakan atau bila penggantian obat
kedaluwarsa atau rusak emergensi
Jumlah 0

EP 1 1. Pelayanan radiodiagnostik memenuhi Kelengkapan berkas
standar nasional, undang-undang dan perijinan yang diminta
peraturan yang berlaku. oleh peraturan
perundangan. Dokumen
eksternal:Peraturan
perundangan tentang
pelayanan
radiodiagnostik
EP 2 2. Pelayanan radiodiagnostik dilakukan Bukti evaluasi thd

secara adekuat, teratur, dan nyaman pelayanan
untuk memenuhi kebutuhan pasien. Kebijakan pelayanan radiodiagnostik,
radiodiagnostik (yang termasuk di dalamnya:
didalamnya memuat monitoring compliance
juga tentang jenis-jenis rate prosedur pelayanan
pelayanan yang radiodiagnostik
disediakan). SOP
pelayanan
radiodiagnostik
Jumlah 0

EP 1 1. Terdapat program keamanan radiasi Bukti pelaksanaan
yang mengatur risiko keamanan dan Kerangka program pengamanan
antisipasi bahaya yang bisa terjadi di acuan/panduan radiasi
dalam atau di luar unit kerja program dan SOP
pengamanan radiasi
EP 2 2. Program keamanan merupakan bagian Cek apakah program Bukti
dari program keselamatan di Puskesmas, keamanan dan pelaksanaan
dan wajib dilaporkan sekurang-kurangnya keselamatan pelayanan program
sekali setahun atau bila ada kejadian radiodiagnotik masuk
dalam program mutu
puskesmas dan
keselamatan pasien
EP 3 3. Kebijakan dan prosedur tertulis yang

mengatur dan memenuhi standar terkait,
undang-undang dan peraturan yang Kebijakan pelayanan
berlaku. radiodiagnostik dan
SOP pelayanan
radiodiagnostik yang
sesuai dengan
peraturan perundangan
yang berlaku
EP 4 4. Kebijakan dan prosedur tertulis yang

mengatur penanganan dan pembuangan
bahan infeksius dan berbahaya. SK dan SOP penangan
dan pembuangan
bahan infeksius dan
berbahaya
EP 5 5. Risiko keamanan radiasi yang Bukti pelaksanaan FMEA
diidentifikasi diimbangi dengan prosedur dan penyusunan register
atau peralatan khusus untuk mengurangi SOP manajemen risiko risiko pelayanan
risiko (seperti apron timah, badge radiasi pelayanan radiodiagnostik
dan yang sejenis) radiodiagnostik, SOP
penggunaan peralatan
khusus untuk
mengurangi risiko
radiasi
EP 6 6. Petugas pemberi pelayanan bukti pelaksanaan
radiodiagnostik diberi orientasi tentang Kerangka acuan program orientasi
prosedur dan praktik keselamatan program orientasi
pelayanan
radiodiagnostik
EP 7 7. Petugas pemberi pelayanan bukti pelaksanaan
radiodiagnostik mendapat pendidikan pendidikan/pelatihan
untuk prosedur baru dan bahan jika ada prosedur baru
berbahaya atau bahan berbahaya
baru yang digunakan
Jumlah 0

EP 1 1. Ditetapkan petugas yang melakukan
pemeriksaan diagnostik SK penanggung jawab
dan petugas
pemeriksaan
radiodiagnostik
EP 2 2. Tersedia petugas yang kompeten dan
pengalaman yang memadai melaksanakan
pemeriksaan radiodiagnostik
Bukti pelaksanaan
pemeriksaan oleh tenaga
yang kompeten (cek file
kepegawaian, cocokan
dengan pola
ketenagaan/persyaratan
petugas)
EP 3 3. Petugas yang kompeten dan Bukti interpertasi oleh
pengalaman yang memadai petugas yang kompeten
menginterpretasi hasil pemeriksaan.
EP 4 4. Petugas yang kompeten yang memadai, Bukti verifikasi dan
memverifikasi dan membuat laporan hasil laporan oleh petugas
pemeriksaan yang kompeten
EP 5 5. Tersedia staf dalam jumlah yang Bukti pemenuhan

adekuat untuk memenuhi kebutuhan kebutuhan staf (cek
pasien dengan pola ketenagaan)
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan tentang
harapan waktu pelaporan hasil SK tentang ketetapan
pemeriksaan. kerangka waktu
pelaporan hasil
pemeriksaan
EP 2 2. Ketepatan waktu pelaporan hasil hasil monitoring, dan
pemeriksaan diukur, dimonitor, dan tindak lanjut monitoring
ditindak lanjuti thd ketepatan waktu
pelaporan hasil
EP 3 3. Hasil pemeriksaan radiologi dilaporkan sda: lihat hasil

dalam kerangka waktu untuk memenuhi monitoring apakah
kebutuhan pasien memenuhi kerangka
waktu yang ditetapkan
Jumlah 0

EP 1 1. Ada program pemeliharaan peralatan bukti pelaksanaan
radiologi dan dilaksanakan Rencana program
pemeliharan peralatan
radiologi
EP 2 2. Program termasuk inventarisasi Cek isi program apakah cek bukti pelaksanaan
peralatan termasuk inventarisasi inventarisasi: daftar
inventarisasi
EP 3 3. Program termasuk inspeksi dan testing cek isi program apakah bukti inspeksi dan testing
peralatan termasuk inspeksi dan
testing peralatan
EP 4 4. Program termasuk kalibrasi dan cek isi program apakah bukti kalibrasi dan
perawatan peralatan termasuk kalibrasi dan perawatan
perawatan peralatan
EP 5 5. Program termasuk monitoring dan Cek isi program apakah bukti monitoring dan
tindak lanjut termasuk monitoring tindak lanjut thd
dan tindak lanjut program pemeliharaan
EP 6 6. Ada dokumentasi yang adekuat untuk dokumentasi
semua testing, perawatan dan kalibrasi pelaksanaan testing,
peralatan perawatan, dan kalibrasi
Jumlah 0

EP 1 1. X-ray film, reagensia dan semua
perbekalan penting ditetapkan SK tentang film,
reagensia, dan
perbekalan yang harus
disediakan
EP 2 2. X-ray film, reagensia dan perbekalan
penting lain tersedia
ketersediaan X-ray film, Ketersediaan
reagensia dan film, reagensia,
perbekalan yang lain dan perbekalan
EP 3 3. Semua perbekalan di simpan dan cek
didistribusi sesuai dengan pedoman Bukti monitoring penyimpanan
penyimpanan dan dan distribusi
distribusi sesuai dengan perbekalan
SOP
EP 4 4. Semua perbekalan dievaluasi secara
periodik untuk akurasi dan hasilnya. hasil
monitoring.evaluasi, dan
tindak lanjut
EP 5 5. Semua perbekalan diberi label secara
lengkap dan akurat Pemberian label pada
semua perbekalan
Jumlah 0

EP 1 1. Pelayanan radiologi dibawah pimpinan Kebijakan pelayanan
seseorang yang kompeten radiodiagnostik
didalamnya memuat
persyaratan
penanggung jawab
pelayanan
radiodiagnostik tentang
persyaratan. SK
penetapan penanggung
jawab pelayanan
radiodiagnostik
EP 2 2. Pelayanan radiologi dilaksanakan oleh bukti profil kepegawaian

petugas yang kompeten. petugas radiodiagnostik
sesuai persyaratan
kompetensi
EP 3 3. Penanggung jawab pelayanan radiologi Kebijakan pelayanan Bukti pelaksanaan

mengembangkan, melaksanakan, radiodiagnostik. monitoring pelayanan
mempertahankan kebijakan dan Pedoman pelayanan radiodiagnostik, hasil
prosedur, ditetapkan dan dilaksanakan. radiodiagnostik. SOP- monitoring dan tindak
SOP pelayanan lanjut
radiodiagnostik yang
disediakan
EP 4 4. Penanggung jawab pelayanan radiologi

melakukan pengawasan administrasi Bukti pelaksanaan
ditetapkan dan dilaksanakan. monitoring ketertiban
adminstrasi
radiodiagnostik
EP 5 5. Penanggung jawab pelayanan radiologi Bukti pelaksanaan
mempertahankan program kontrol mutu program pengendalian
ditetapkan dan dilaksanakan. mutu, pelaporan, tindak
lanjut
Rencana program
pengendalian mutu
pelayanan
radiodiagnostik (yang
terintegrasi dengan
rencana program mutu
puskesmas dan
keselamatan pasien)
EP 6 6. Penanggung jawab pelayanan
memantau dan me-review pelayanan
radiologi yang disediakan
Hasil pemantauan dan
review pelayanan
radiologi, tindak lanjut
hasil pemantauan dan
review
Jumlah 0

EP 1 1. Ada program kontrol mutu untuk Bukti pelaksanaan
pelayanan radiodiagnostik, dan program control mutu
dilaksanakan.
Rencana program
pengendalian mutu
radiodiagnostik
EP 2 2. Program kontrol mutu termasuk Cek apakah dalam Bukti pelaksanaan
validasi metode tes. rencana program program control mutu
pengendalian mutu
termasuk validasi
metoda tes

pengawasan harian hasil pemeriksaan. rencana program program control mutu
pengendalian mutu
termasuk pengawasan
harian hasil
pemeriksaan

perbaikan cepat bila ditemukan rencana program program control mutu
kekurangan. pengendalian mutu
termasuk perbaikan
cepat bila ditemukan
kekurangan

pendokumentasian hasil dan langkah- rencana program program control mutu
langkah perbaikan. termasuk
pendokumentasian
hasil dan langkah-
langkah perbaikan
Jumlah 0

EP 1 1. Terdapat standarisasi kode klasifikasi Cek dalam rekam medis
diagnosis dan terminologi lain yang (pada waktu telaah
konsisten dan sistematis rekam medis, bagaimana
penggunaan kode
SK tentang standarisasi klasifikasi diagnosis dan
kode klasifikasi terminologi yang
diagnosis dan digunakan
terminologi yang
digunakan
EP 2 2. Terdapat standarisasi kode klasifikasi SK tentang standarisasi
diagnosis dan terminologi yang disusun kode klasifikasi
oleh Puskesmas (minimal 10 besar diagnosis dan
penyakit) terminologi yang
digunakan
EP 3 3. Dilakukan pembakuan singkatan- Keputusan tentang

singkatan yang digunakan dalam pembakuan singkatan
pelayanan sesuai dengan standar nasional
atau lokal
Jumlah 0

EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur Kebijakan pengelolaan
akses petugas terhadap informasi medis rekam medis yang
didalamnya berisi
tentang ketentuan
akses terhadap rekam
medis, Pedoman
pengelolaan rekam
mdis, dan SOP tentang
akses terhadap rekam
medis
EP 2 2. Akses petugas terhadap informasi yang Ketetapan tentang

dibutuhkan dilaksanakan sesuai dengan pemberian hak akses
tugas dan tanggung jawab kepada praktisi
kesehatan yang boleh
mengakses
EP 3 3. Akses petugas terhadap informasi Amati siapa saja

dilaksanakan sesuai dengan kebijakan dan yang dapat
prosedur mengakses
rekam medis
EP 4 4. Hak untuk mengakses informasi Cek apakah dalam sda

tersebut mempertimbangkan tingkat kebijakan atau
kerahasiaan dan keamanan informasi pedoman pengelolaan
rekam medis bahwa
ada ketentuan bahwa
hak akses
mempertimbangkan
kerahasiaan dan
keamanan
Jumlah 0

EP 1 1. Puskesmas mempunyai rekam medis lakukan
bagi setiap pasien dengan metoda observasi
identifikasi yang baku bagaimana cara
identifikasi
rekam medis.
Lakukan
Kebijakan pengelolaan observasi
rekam medis yang apakah setiap
didalamnya berisi pasien
ketentuan tentang mempunyai
keharus tiap pasien rekam medis
mempunyai satu rekam
medis dan metode
identifikasi pasien
(minimal dua cara
identifikasi yang
relative tidak berubah)
EP 2 2. Sistem pengkodean, penyimpanan, dan
dokumentasi memudahkan petugas untuk
menemukan rekam pasien tepat waktu
maupun untuk mencatat pelayanan yang Cek apakah dalam
diberikan kepada pasien Kebijakan pengelolaan
rekam medis
didalamnya memuat
tentang sistem
pengkodean,
penyimpanan,
dokumentasi rekam
medis
EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur
penyimpanan berkas rekam medis dengan
kejelasan masa retensi sesuai peraturan
perundangan yang berlaku.
Cek apakah dalam
Kebijakan pengelolaan
rekam medis
didalamnya berisi
tentang ketentuan
penyimpanan rekam
medis, dan SOP
penyimpanan rekam
medis
Jumlah 0

EP 1 1. Isi rekam medis mencakup diagnosis, Cek pada telaah rekam
pengobatan, hasil pengobatan, dan medis, kelengkapan
kontinuitas asuhan yang diberikan diagnosis, pengobatan,
hasil pengobatan, dan
Cek apakah dalam kontinuitas asuhan
Kebijakan pengelolaan (SOAP)
rekam medis
didalamnya memuat
tentang ketentuan
tentang isi rekam
medis
EP 2 2. Dilakukan penilaian dan tindak lanjut
kelengkapan dan ketepatan isi rekam
medis
bukti pelaksanaan
penilaian kelengkapan
dan ketepatan isi rekam
medis, hasil dan tindak
lanjut penilaian
EP 3 3. Tersedia prosedur menjaga kerahasiaan
rekam medis SOP untuk menjaga
kerahasiaan rekam
medis
Jumlah 0

EP 1 1. Kondisi fisik lingkungan Puskesmas Program/jadual Bukti pelaksanaan
dipantau secara rutin. pemantauan fisik pemantauan lingkungan
lingkungan puskesmas. fisik puskesmas
SOP pemantauan fisik
lingkungan puskesmas
EP 2 2. Instalasi listrik, kualitas air, ventilasi, gas Program/jadual Bukti pelaksanaan

dan sistem lain yang digunakan dipantau pemantauan sistem pemantauan sistem
secara periodik oleh petugas yang diberi utilitas/prasarana. SOP utilitas/prasarana
tanggung jawab pemantauan
EP 3 3. Tersedia sarana untuk menangani Program pelatihan Adanya

masalah listrik/api apabila terjadi penanggulangan pelatihan
kebakaran kebakaran. SOP penanggulangan
penanggulangan kebakaran.
kebakaran Ketersediaan
APAR

inspeksi, pemantauan, pemeliharaan dan SK dan SOP
perbaikan pemantauan,
pemeliharaan,
perbaikan sarana dan
peralatan
EP 5 5. Inspeksi, pemantauan, pemeliharaan, Program/jadual
dan perbaikan alat dilakukan sesuai pemeliharaan alat
Pelaksanaan inspeksi,
dengan prosedur dan jadwal yang pemantauan,
ditetapkan pemeliharaan, dan
perbaikan alat sesuai
prosedur
EP 6 6. Dilakukan dokumentasi pelaksanaan,
hasil dan tindak lanjut inspeksi,
pemantauan, pemeliharaan dan Dokumen pelaksanaan
perbaikan yang telah dilakukan. pemantauan
pemeliharaan dan
perbaikan
Jumlah 0
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur SK, Panduan
inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan pengelolaan bahan
dan penggunaan bahan berbahaya berbahaya dan SOP
inventarisasi,
pengelolaan,
penyimpanan dan
penggunaan bahan
berbahaya
EP 2 2. Ditetapkan kebijakan dan prosedur

pengendalian dan pembuangan limbah SK, Panduan, dan SOP
berbahaya pengendalian dan
pembuangan limbah
berbahaya
EP 3 3. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan Bukti pelaksanaan Lakukan
tindak lanjut terhadap pelaksanaan penanganan bahan observasi:
kebijakan dan prosedur penanganan berbahaya.Bukti peletakan/penyi
bahan berbahaya pemantauan terhadap mpanan bahan
pelaksanaan berbahaya
penanganan bahan
berbahaya
EP 4 4. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan Bukti pelaksanaan Cek pelaksanaan

tindak lanjut terhadap pelaksanaan penanganan limbah pembuangan
kebijakan dan prosedur penanganan berbahaya. Bukti limbah
limbah berbahaya pemantauan, evaluasi berbahaya
dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan
penanganan limbah
berbahaya
Jumlah 0

EP 1 1. Ada rencana program untuk menjamin
lingkungan fisik yang aman
Rencana program
keamanan lingkungan
fisik Puskesmas
EP 2 2. Ditetapkan petugas yang bertanggung
jawab dalam perencanaan dan
pelaksanaan program untuk menjamin
lingkungan fisik yang aman SK penanggung jawab
pengelolaan keamanan
lingkungan fisik
Puskesmas
EP 3 3. Program tersebut mencakup Cek apakah Rencana
perencanaan, pelaksanaan, pendidikan program keamanan
dan pelatihan petugas, pemantauan, dan lingkungan fisik
evaluasi Puskesmas memuat:
perencanaan,
pelaksanaan,
pendidikan dan
pelatihan petugas,
pemantauan, dan
evaluasi
EP 4 4. Dilakukan monitoring, evaluasi dan

Bukti pelaksanaan
tindak lanjut terhadap pelaksanaan program.Bukti
program tersebut. monitoring, evaluasi dan
tindak lanjut
Jumlah 0

EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur Kebijakan pengelolaan
untuk memisahkan alat yang bersih dan alat yang habis
alat yang kotor, alat yang memerlukan digunakan, yang
sterilisasi, alat yang membutuhkan didalamnya berisi
perawatan lebih lanjut (tidak siap pakai), ketentuan tentang
serta alat-alat yang membutuhkan pemilahan alat yang
bersih dan kotor,
persyaratan khusus untuk peletakannya sterilisasi alat,
peralatan yang
membutuhkan
penanganan khusus,
dan penempatan
alat.SOP memisahkan
alat yang bersih dan
alat yang kotor, SOP
sterilisasi, SOP
penanganan alat yang
membutuhkan
perawatan khusus. SOP
penyimpanan alat. SOP
penyimpanan alat yang
membutuhkan
persyaratan khusus
EP 2 2. Tersedia prosedur sterilisasi alat-alat

yang perlu disterilkan Kebijakan, panduan,
dan SOP sterilisasi
EP 3 3. Dilakukan pemantauan terhadap bukti pelaksanaan Amati proses
pelaksanaan prosedur secara berkala pemantauan, hasil pelaksanaan
pemantauan, tindak sterilisasi alat
lanjut pemantauan
EP 4 4. Apabila memperoleh bantuan SOP tentang Jika puskesmas

peralatan, persyaratan-persyaratan fisik, penanganan bantuan memperoleh bantuan
tehnis, maupun petugas yang berkaitan peralatan alat, cek dokumentasi
dengan operasionalisasi alat tersebut apakah persyaratan-
dapat dipenuhi perayaratan yang
diminta pada EP 4
dipenuhi baik
persyaratan fisik, tehnis,
maupun
kompetensi/pelatihan
untuk petugasnya
Jumlah 0

EP 1 1. Dilakukan inventarisasi peralatan Daftar inventaris
yang ada di Puskesmas peralatan klinis di
Puskesmas
EP 2 2. Ditetapkan Penanggung jawab

pengelola alat ukur dan dilakukan
kalibrasi atau yang sejenis secara teratur, SK penanggung jawab
dan ada buktinya pengelolaan peralatan
dan kalibrasi
EP 3 3. Ada sistem untuk kontrol peralatan,
testing, dan perawatan secara rutin
Rencana/Jadual
pengendalian alat,
testing, dan perawatan
secara rutin. SOP
kontrol peralatan,
testing, dan perawatan
secara rutin untuk
peralatan klinis yang
digunakan
EP 4 4. Hasil pemantauan tersebut
didokumentasikan Bukti pelaksanaan
perawatan dan uji fungsi.
Bukti monitoring
EP 5 5. Ditetapkan kebijakan dan prosedur Kebijakan pemeliharaan
penggantian dan perbaikan alat yang alat yang didalamnya
rusak agar tidak mengganggu pelayanan berisi ketentuan sesuai
dengan yang ada pada
pokok pikiran antara
lain termasuk
ketentuan penggantian
dan perbaikan alat yang
rusak.SOP penggantian
alat yang rusak dan SOP
perbaikan alat yang
rusak
Jumlah 0

EP 1 1. Ada penghitungan kebutuhan tenaga Pola ketenagaan dan Bukti
klinis di Puskesmas dengan persyaratan persyaratan penghitungan/analisis
kompetensi dan kualifikasi. kompetensi tenaga kebutuhan tenaga
yang memberi
pelayanan klinis
EP 2 2. Ada cara menilai kualifikasi tenaga

untuk memberikan pelayanan yang sesuai
dengan kewenangan
Kebijakan, panduan,
dan SOP penilaian
kualifikasi tenaga dan
penetapan kewenangan
(Kebijakan, panduan,
dan SOP proses
kredensial)
EP 3 3. Dilakukan proses kredensial yang
mencakup sertifikasi dan lisensi Bukti pelaksanaan
kredensial, bukti bukti
sertifikasi dan lisensi
tenaga klinis
EP 4 4. Ada upaya untuk meningkatkan Rencana bukti pelaksanaan diklat
kompetensi tenaga klinis agar sesuai pengembangan/pening untuk meningkatkan
persyaratan dan kualifikasi katan kompetensi staf kompetensi klinis
klinis
Jumlah 0

EP 1 1. Dilakukan evaluasi kinerja tenaga SOP penilaian kinerja Bukti pelaksanaan
kesehatan yang memberikan pelayanan tenaga klinis. Instrumen evaluasi kinerja tenaga
klinis secara berkala penilaian kinerja tenaga klinis
klinis
EP 2 2. Dilakukan analisis dan tindak lanjut

terhadap hasil evaluasi Bukti analisis, bukti
tindak lanjut terhadap
hasil evaluasi kinerja
tenaga klinis
EP 3 3. Tenaga kesehatan yang memberikan
pelayanan klinis berperan aktif dalam
meningkatkan mutu pelayanan klinis
Bukti-bukti keterlibatan
tenaga klinis dalam
kegiatan mutu
puskesmas dan
keselamatan pasien.
Bukti-bukti pelaksanaan
perbaikan mutu
berkesinambungan di
unit masing-masing
(PDCA)
Jumlah 0

EP 1 1. Tersedia informasi mengenai peluang Bukti penyediaan
pendidikan dan pelatihan bagi tenaga informasi tentang
kesehatan yang memberikan pelayanan peluang pendidikan dan
klinis pelatihan
EP 2 2. Ada dukungan dari manajemen Bukti-bukti dukungan
Puskesmas bagi tenaga kesehatan untuk manajemen untuk
memanfaatkan peluang tersebut pendidikan dan
pelatihan: memberi
kesempatan untuk
mengikuti
diklat/seminar/workshop
EP 3 3. Jika ada tenaga kesehatan yang

mengikuti pendidikan atau pelatihan,
dilakukan evaluasi penerapan hasil bukti pelaksanaan
pelatihan di tempat kerja. evaluasi dan tindak
lanjut
EP 4 4. Dilakukan pendokumentasian
pelaksanaan kegiatan pendidikan dan
pelatihan yang dilakukan oleh tenaga
kesehatan. Bukti-bukti dokumen
pelaksanaan pendidikan
dan pelatihan. Cek file
kepegawaian ttg
kelengkapan sertifikat
pelatihan,
seminar/workshop
Jumlah 0

EP 1 1. Setiap tenaga kesehatan yang Uraian tugas petugas
memberikan pelayanan klinis mempunyai pemberi pelayanan
uraian tugas dan wewenang yang klinis dan kewenangan
didokumentasikan dengan jelas klinis
EP 2 2. Jika tidak tersedia tenaga kesehatan SK tentang pemberian

yang memenuhi persyaratan untuk kewenangan khusus
menjalankan kewenangan dalam jika tidak tersedia
pelayanan klinis, ditetapkan petugas tenaga kesehatan yang
kesehatan dengan persyaratan tertentu memenuhai
untuk diberi kewenangan khusus persyaratan.
EP 3 3. Apabila tenaga kesehatan tersebut Cek dalam Bukti pelaksanaan

diberi kewenangan khusus, dilakukan kebijakan/panduan penilaian (kredensial)
penilaian terhadap pengetahuan dan kredensial apakah juga pengetahuan dan
keterampilan yang terkait dengan mengatur pemberian keterampilan bagi
kewenangan khusus yang diberikan kewenangan khusus petugas yang diberi
untuk tenaga kesehatan kewenangan khusus
yang diberi
kewenangan khusus
karena tidak tersedia
tenaga kesehatan yang
memenuhi persyaratan,
dan bagaimana proses
penilaian thd
pengetahuan dan
keterampilan yang
bersangkutan
EP 4 4. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut Bukti evaluasi dan tindak

terhadap pelaksanaan uraian tugas dan lanjut terhadap
wewenang bagi setiap tenaga kesehatan pelaksanaan uraian tugas
dan wewenagn setiap
tenaga kesehatan (yang
terlibat dalam pelayanan
klinis)
Jumlah 0
Total Skor 375

Total EP 1720
CAPAIAN 21.8023
n Penunjang Layanan Klinis (MPLK).
WAWANCARA SIMULASI REKOMENDASI
Tanyakan siapa
petugas yang
melakukan
interpertasi
hasil, apakah
sesuai dengan
persyaratan
kompetensi:
sudah
dilatih/berpenga
laman
lakukan tanyakan pada
observasi petugas
pembuangan bagaimana
limbah lab proses
pengelolaan
limbah lab
tanyakan
bagaimana
proses rujukan
lab ke luar
Lakukan
wawancara:
bagaimana
kontrol mutu
dilakukan dalam
pelayanan
radiodiganostik
Tanyakan pada
petugas rekam
medis tentang
siapa saja yang
berhak
mengakses
rekam medis,
dan bagaimana
melakukan
proteksi thd
kerahasiaan isi
rekam medis
sda
Tanyakan pada
petugas rekam
medis
bagaimana
cara/metoda
identifikasi
rekam medis
Mintalah
simulasi
penggunaan
APAR
Mintalah
simulasi
bagaimana
penanganan
jika terjadi
tumpahan,
ada jika terjadi
paparan thd
bahan
berbahaya
Tanyakan proses
sterilisasi alat
dilakukan
Lakukan
wawancara,
bagaimana
peran petugas
dalam
peningkatan
mutu layanan
klinis
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
KRITERIA 9.1.1. Elemen Penilaian SKOR

EP 1 1. Adanya peran aktif tenaga klinis dalam
merencanakan dan mengevaluasi mutu
layanan klinis dan upaya peningkatan
keselamatan pasien.
EP 2 2. Ditetapkan indikator dan standar mutu

klinis untuk monitoring dan penilaian mutu
klinis.
EP 3 3. Dilakukan pengumpulan data, analisis, dan

pelaporan mutu klinis dilakukan secara
berkala.
EP 4 4. Pimpinan Puskesmas bersama tenaga klinis

melakukan evaluasi dan tindak lanjut
terhadap hasil monitoring dan penilaian mutu
klinis.
EP 5 5. Dilakukan identifikasi dan dokumentasi
terhadap Kejadian Tidak Diharapkan (KTD),
Kejadian Tidak Cedera (KTC), Kondisi Potensial
Cedera (KPC), maupun Kejadian Nyaris Cedera
(KNC).

penanganan KTD, KTC, KPC, KNC, dan risiko
dalam pelayanan klinis.
EP 7 7. Jika terjadi KTD, KTC, dan KNC dilakukan
analisis dan tindak lanjut.
EP 8 8. Risiko-risiko yang mungkin terjadi dalam

pelayanan klinis diidentifikasi, dianalisis dan
ditindaklanjuti.
EP 9 9. Dilakukan analisis risiko dan upaya-upaya

untuk meminimalkan risiko pelayanan klinis
EP 10 10. Berdasarkan hasil analisis risiko, adanya

kejadian KTD, KTC, KPC, dan KNC, upaya
peningkatan keselamatan pasien
direncanakan, dilaksanakan, dievaluasi, dan
ditindaklanjuti
Jumlah 0

EP 1 1. Dilakukan evaluasi dan perbaikan perilaku
dalam pelayanan klinis oleh tenaga klinis
dalam pelayanan klinis yang mencerminkan
budaya keselamatan dan budaya perbaikan
yang berkelanjutan.
EP 2 2. Budaya mutu dan keselamatan pasien

diterapkan dalam pelayanan klinis
EP 3 3. Ada keterlibatan tenaga klinis dalam

kegiatan peningkatan mutu yang ditunjukkan
dalam penyusunan indikator untuk menilai
perilaku dalam pemberian pelayanan klinis
dan ide-ide perbaikan
Jumlah 0

EP 1 1. Dialokasikan sumber daya yang cukup
untuk kegiatan perbaikan mutu layanan klinis
dan upaya keselamatan pasien.
EP 2 2. Ada program/kegiatan peningkatan mutu

layanan klinis dan keselamatan pasien yang
disusun dan direncanakan oleh tenaga klinis.
EP 3 3. Program/kegiatan tersebut dilaksanakan

sesuai rencana, dievaluasi, dan ditindak lanjuti
Jumlah 0

EP 1 1. Dilakukan identifikasi fungsi dan proses
pelayanan yang prioritas untuk diperbaiki
dengan kriteria yang ditetapkan
EP 2 2. Terdapat dokumentasi tentang komitmen

dan pemahaman terhadap peningkatan mutu
dan keselamatan secara berkesinambungan
ditingkatkan dalam organisasi
EP 3 3. Setiap tenaga klinis dan manajemen

memahami pentingnya peningkatan mutu dan
keselamatan dalam layanan klinis
EP 4 4. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga

klinis menetapkan pelayanan prioritas yang
akan diperbaiki

klinis menyusun rencana perbaikan pelayanan
prioritas yang ditetapkan dengan sasaran yang
jelas
klinis melaksanakan kegiatan perbaikan
pelayanan klinis sesuai dengan rencana

kegiatan perbaikan pelayanan klinis
Jumlah 0

EP 1 1. Standar/prosedur layanan klinis disusun
dan dibakukan didasarkan atas prioritas fungsi
dan proses pelayanan
EP 2 2. Standar tersebut disusun berdasarkan

acuan yang jelas
EP 3 3. Tersedia dokumen yang menjadi acuan

dalam penyusunan standar
EP 4 4. Ditetapkan prosedur penyusunan

standar/prosedur layanan klinis
EP 5 5. Penyusunan standar/prosedur layanan

klinis sesuai dengan prosedur
Jumlah 0

EP 1 1. Disusun dan ditetapkan indikator mutu
layanan klinis yang telah disepakati bersama
EP 2 2. Ditetapkan sasaran-sasaran keselamatan

pasien sebagaimana tertulis dalam Pokok
Pikiran.
EP 3 3. Dilakukan pengukuran mutu layanan klinis

mencakup aspek penilaian pasien, pelayanan
penunjang diagnosis, penggunaan obat
antibiotika, dan pengendalian infeksi
nosokomial
EP 4 4. Dilakukan pengukuran terhadap indikator-

indikator keselamatan pasien sebagaimana
tertulis dalam Pokok Pikiran
Jumlah 0

EP 1 1. Ada penetapan target mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien yang akan dicapai
EP 2 2. Target tersebut ditetapkan dengan
mempertimbangkan pencapaian mutu klinis
sebelumnya, pencapaian optimal pada sarana
kesehatan yang serupa, dan sumber daya
yang dimiliki
EP 3 3. Proses penetapan target tersebut

melibatkan tenaga profesi kesehatan yang
terkait
Jumlah 0

EP 1 1. Data mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien dikumpulkan secara periodik

pasien didokumentasikan

pasien dianalisis untuk menentukan rencana
dan langkah-langkah perbaikan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien
Jumlah 0

EP 1 1. Ada kejelasan siapa yang bertanggung
jawab untuk peningkatan mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien
EP 2 2. Terdapat tim peningkatan mutu layanan

klinis dan keselamatan pasien yang berfungsi
dengan baik
EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas dan tanggung
jawab tim
EP 4 4. Ada rencana dan program peningkatan

mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
yang dilaksanakan sesuai dengan rencana
yang disusun
Jumlah 0

EP 1 1. Data monitoring mutu layanan klinis dan
keselamatan dikumpulkan secara teratur
EP 2 2. Dilakukan analisis dan diambil kesimpulan

untuk menetapkan masalah mutu layanan
klinis dan masalah keselamatan pasien
EP 3 3. Dilakukan analisis penyebab masalah
EP 4 4. Ditetapkan program-program perbaikan

mutu yang dituangkan dalam rencana
perbaikan mutu
EP 5 5. Rencana perbaikan mutu layanan klinis dan

keselamatan pasien disusun dengan
mempertimbangkan peluang keberhasilan,
dan ketersediaan sumber daya
EP 6 6. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk
melaksanakan kegiatan perbaikan yang
direncanakan
EP 7 7. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk

memantau pelaksanaan kegiatan perbaikan
EP 8 8. Ada tindak lanjut terhadap hasil

pemantauan upaya peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien
Jumlah 0

EP 1 1. Petugas mencatat peningkatan setelah
pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu
EP 2 2. Dilakukan evaluasi terhadap hasil penilaian

dengan menggunakan indikator-indikator
untuk menilai adanya perbaikan
EP 3 3. Hasil perbaikan ditindak lanjuti untuk

perubahan standar/prosedur pelayanan.
EP 4 4. Dilakukan pendokumentasian terhadap
keseluruhan upaya peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien
Jumlah 0

distribusi informasi dan komunikasi hasil-hasil
peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
EP 2 2. Proses dan hasil kegiatan peningkatan mutu

disosialisasikan dan dikomunikasikan kepada
semua petugas kesehatan yang memberikan
pelayanan klinis

sosialisasi dan komunikasi tersebut
EP 4 4. Dilakukan pelaporan hasil peningkatan

ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 580
CAPAIAN 0
BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK
FAKTA DAN ANALISIS ✔ Regulasi Dokumen Bukti

Kebijakan kepala Bukti pertemuan
puskesmas yang dengan agendanya.
mewajibkan semua Bukti kegiatan
praktisi klinis perbaikan mutu di
berperan aktif dalam tiap-tiap unit
upaya peningkatan pelayanan klinis
mutu mulai dari
perencanaan
pelaksanaan,
monitorin dan
evaluasi. (lihat pada
pokok pikiran)
SK penetapan
indicator-indikator
mutu/kinerja klinis
Hasil pengumpulan
data, bukti analisis,
dan pelaporan
berkala indikator
mutu klinis
Bukti kegiatan
analisis dan tindak
lanjut thd hasil
monitoring dan
penilaian
mutu/kinerja klinis
Bukti identifikasi,
dokumentasi dan
pelaporan kasus KTD,
KTC, KPC, KNC,
analisis dan tindak
lanjutnya
SK dan SOP
penanganan KTD,
KTC, KPC, KNC.
Bukti analisis, dan

tindak lanjut KTD,
KTC, KPC, KNC
Bukti identifikasi
risiko, analisis, dan
tindak lanjut risiko
pelayanan klinis
(minimal dilakukan
FMEA untuk satu
kasus), disusun
register risiko
pelayanan klinis
Bukti analisis dan
upaya meminimalkan
risiko, disusun
register risiko
pelayanan klinis
Bukti analisis dan

Tindak lanjut
terhadap insiden
keselamatan pasien,
dan monitoring serta
evaluasi terhadap
tindak lanjut yang
dilakukan
Pedoman Pelaksanaan evaluasi
pelaksanaan evaluasi perilaku petugas
mandiri dan rekan dalam pelayanan
(self evaluation, peer klinis, bukti
review) terhadap pelaksanaan
perilaku petugas evaluasi, dan tindak
klinis lanjut
Kebijakan yang
menetapkan tata
nilai budaya mutu
dan keselamatan
pasien
Bukti keterlibatan
praktisi klinis dalam
menyusun indicator
perilaku petugas
klinis
Rencana program
peningkatan mutu
dan keselamatan
pasien dengan
kejelasan alokasi dan
kepastian
ketersediaan sumber
daya
Program Bukti pertemuan

peningkatan mutu penyusunan program
klinis dan peningkatan mutu
keselamatan pasien, klinis yang
melibatkan praktisi
klinis
Bukti Pelaksanaan,
evaluasi, tindak
lanjut program
peningkatan mutu
klinis dan
keselamatan pasien
Kebijakan penetapan Bukti penghitungan
area prirotias dengan dengan kriteria 3 H +
mempertimbangkan 1 P untuk
3H+1P menentukan area
prirotias Hasil
identifikasi pemilihan
area prioritas
Dokumentasi
penggalangan
komitmen,
Dokumentasi
pelaksanaan
sosialisasi tentang
mutu klinis dan
keselamatan pasien
yang dilaksanakan
secara periodik
Bukti Sosialisasi dan

pelatihan
peningkatan mutu
klinis dan
keselamatan pasien
Keputusan Kepala Bukti keterlibatan

Puskesmas tentang praktisi klinis dalam
area prirotias proses penetapan
area prioritas
pelayanan klinis
Rencana program Bukti keterlibatan

peningkatan mutu praktisi klinis dalam
klinis pada area proses penyusunan
prioritas program
peningkatan mutu
pada area priroitas,
termasuk di
dalamnya bukti
implementasi FMEA
pada area prioritas
Bukti pelaksanaan
kegiatan perbaikan
mutu klinis dan
keselamatan pasien
sesuai dengan
program yang
disusun, dan
pelaksanaan PDCA di
tiap-tiap unit
Bukti evaluasi
terhadap
pelaksanaan
program mutu klinis
dan keselamatan
pasien, dan evaluasi
terhadap
pelaksanaan PDCA di
tiap unit pelayanan
Pertemuan-
SOP klinis (medis, pertemuan
keperawatan, penyusunan sop
kebidanan, farmasi, klinis
gizi, dsb)
Referensi yang
digunakan untuk
menyusun
sop.Dokumen SOP
mencantumkan
referensi yang
menjadi acuan
Referensi yang
digunakan untuk
menyusun sop
SOP tentang
prosedur
penyusunan layanan
klinis
Bukti proses
penyusunan
standar/prosedur
layanan klinis
SK tentang indikator Bukti pertemuan
mutu layanan klinis penyusunan
indiaktor
SK tentang sasaran-
sasaran keselamatan
pasien
Bukti pengukuran
mutu layanan klinis
yang mencakup
aspek penilaian
pasien, pelayanan
penunjang diagnosis,
penggunaan obat
antibiotika, dan
pengendalian infeksi
nosokomial, bukti
monitoring dan
tindak lanjut
pengukuran mutu
layanan klinis
Bukti pengukuran
sasaran keselamatan
pasien, bukti
monitoring dan
tindak lanjut
pengukuran mutu
layanan klinis
SK Penetapan target
yang akan dicapai
dari tiap indikator
mutu klinis dan
keselamatan pasien
Bukti pertemuan
penyusunan
indikator dan dasar
penetapan target
pada pertemuan
tersebut
Bukti pertemuan
penyusunan
indikator melibatkan
praktisi klinis
Bukti pengumpulan
data mutu layanan
klinis dan
keselamatan pasien
secara periodik
Bukti dokumentasi
pengumpulan data
layanan klinis
Bukti analisis,
penyusunan strategi
dan rencana
peningkatan mutu
layanan klinis dan
keselamatan pasien
Penetapan
penanggung jawab
mutu klinis dan
keselamatan pasien
dengan kejelasan
uraian tugas
Bukti-bukti
SK pembentukan tim pelaksanaan
peningkatan mutu kegiatan tim mutu
layanan klinis dan
keselamatan pasien.
Uraian tugas,
program kerja tim.
Uraian tugas dan
tanggung jawab
masing-masing
anggota tim
Rencana dan Bukti-bukti
program tim pelaksanaan
peningkatan mutu program
layanan klinis dan peningkatan mutu
keselamatan pasien, klinis dan
bukti pelaksanaan keselamatan pasien
program kerja,
monitoring, dan
evaluasi
Bukti pengumpulan
data monitoring
mutu/kinerja
pelayanan klinis dan
keselamatan pasien
Bukti analisis
terhadap masalah
mutu klinis dan
keselamatan pasien
Bukti analisis
penyebab masalah
Rencana program
perbaikan mutu
klinis dan
keselamatan pasien
Kejelasan
penanggung jawab
untuk tiap kegiatan
program
peningkatan mutu
klinis dan
keselamatan pasien
SK penanggung
jawab untuk
memantau
pelaksanaan
kegiatan perbaikan
(auditor internal)
Tindak lanjut hasil

audit internal
terhadap pelayanan
klinis
Bukti dokumentasi
pelaksanaan
kegiatan
peningkatan mutu
klinis dan
keselamatan pasien
bukti pelaksanaan
evaluasi penilaian
kinerja pelayanan
klinis dan
keselamatan pasien
bukti tindak lanjut

terhadap hasil
penilaian kinerja
pelayanan klinis dan
keselamatan pasien
dalam bentuk
perubahan/perbaika
n SOP
bukti dokumentasi
pelaksanaan
kegiatan
peningkatan mutu
klinis dan
keselamatan pasien
SK, panduan, SOP

pendisribusian
informasi hasil-hasil
peningkatan mutu
klinis dan
keselamatan pasien
Bukti pelaksanaan
sosialiasiasi
Bukti pelaksanaan
evaluasi terhadap
kegiatan sosialisasi
Bukti pelaporan hasil

peningkatan mutu ke
Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota
selamantan Pasien (PMPK).
Observasi Wawancara Simulasi

Bagaimana peran
saudara sebagai
tenaga klinis dalam
peningkatan mutu
Penerapan tata nilai Tata nilai dalam Penerapan tata nilai
dalam proses pelayanan klinis, dan dalam pelayanan
pelayanan klinis bagaimana klinis
penerapannya
Bagaimana proses
penetapan area
prioritas
Pemahaman
pentingnya
peningkatan mutu
dan keselamatan
pasien dalam
pelayanan klinis
Proses penyusunan
SOP klinis
Pertimbangan dalam
menetapkan target
untuk tiap indikator
simulasi identifikasi
pasien, simulasi cuci
tangan, simulasi
asesmen jatuh,
simulasi pemasangan
gelang, dsb
simulasi identifikasi
pasien, simulasi cuci
tangan, simulasi
asesmen jatuh,
simulasi pemasangan
gelang, dsb
Pertimbangan-
perteimbangan
dalam menyusun
program mutu klinis
dan keselamatan
pasien
REKOMENDASI
REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB
NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.
SKOR
NO BAB TOTAL SKOR MAKSIMUM
E.P
1 0 590
2 0 1210
3 0 320
4 0 530
5 0 1010
6 0 290
7 0 1510
8 375 1720
9 0 580
SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.P 375 7760
CAPAIAN Puskesmas
Puskesmas .
Kab./ Kota :
Tangga:
Surveio :
1
2
3
4
5
6
7
BAB
muncul otomatis.
CAPAIAN
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
24.83%
21.80%
0.00%
4.83%

5 File Bantu Skoring Akreditasi Puskesmas Rdows Puskesmas Jan 2018

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

5 File Bantu Skoring Akreditasi Puskesmas Rdows Puskesmas Jan 2018

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAB.I.

Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

Kriteria 1.1.2. SKOR

Kriteria 1.1.3. SKOR

Kriteria 1.1.4. SKOR

Kriteria 1.1.5. SKOR

Kriteria 1.2.1 SKOR

Kriteria 1.2.2. SKOR

Kriteria 1.2.4. SKOR

Kriteria 1.2.5. SKOR

EP 3 3. Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah Bukti pelaksanaan

EP 4 4. Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah yang Hasil kajian dan tindak

EP 5 5. Penyelenggara pelayanan secara konsisten Bukti pelaksanaan

EP 6 6. Informasi yang akurat dan konsisten diberikan Bukti pemberian

Kriteria 1.2.6. SKOR

EP 2 2. Keluhan dan umpan balik direspons,

Kriteria 1.3.1. SKOR

EP 2 2. Penilaian kinerja difokuskan untuk meningkatkan Bukti tindak lanjut

EP 3 3. Ada indikator yang jelas untuk melakukan SK tentang indikator-

EP 5 5. Monitoring dan Penilaian Kinerja dilakukan

Kriteria 1.3.2. SKOR

EP 2 2. Hasil analisis data kinerja dibandingkan dengan

EP 2 2. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan tata Bukti pertimbangan tata

EP 3 3. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan rasio

KRITERIA 2.1.2. SKOR

EP 2 2. Puskesmas tidak bergabung dengan tempat tinggal

KRITERIA 2.1.3. SKOR

EP 2 2. Tata ruang memperhatikan akses, keamanan, dan Pengamatan surveior thd

KRITERIA 2.1.4. SKOR

EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan

KRITERIA 2.1.5. SKOR

EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi peralatan

EP 7 7. Peralatan medis dan non medis yang memerlukan

KRITERIA 2.2.1. SKOR

EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas Kepala Puskesmas Uraian tugas Kepala

EP 4 4. Terdapat bukti pemenuhan persyaratan Dokumen profil

KRITERIA 2.2.2. SKOR

EP 2 2. Ditetapkan persyaratan kompetensi untuk tiap-

EP 5 5. Persyaratan perizinan untuk tenaga medis,

KRITERIA 2.3.1. SKOR

KRITERIA 2.3.2. SKOR

EP 2 2. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya wawancara pada beberapa

KRITERIA 2.3.3. SKOR

EP 2 2. Hasil kajian ditindaklanjuti dengan perubahan/

Bukti tindak lanjut kajian

KRITERIA 2.3.4. SKOR

EP 2 2. Ada rencana pengembangan pengelola Puskesmas

EP 4 4. Ada pemeliharaan catatan/ dokumen sesuai

KRITERIA 2.3.5. SKOR

KRITERIA 2.3.6. SKOR

KRITERIA 2.3.7. SKOR

EP 4 4. Ada mekanisme pencatatan dan pelaporan yang Bukti pencatatan dan

KRITERIA 2..3.8 SKOR

KRITERIA 2.3.9. SKOR

KRITERIA 2.3.10. SKOR

EP 3 3. Dilakukan pembinaan, komunikasi dan koordinasi bagaimana pelaksanaan

KRITERIA 2.3.12. SKOR

KRITERIA 2.3.14. SKOR

EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil pembinaan

Bukti kegiatan evaluasi dan

KRITERIA 2.3.15. SKOR

EP 2 2. Ada kejelasan tanggung jawab pengelola keuangan

KRITERIA 2.3.16. SKOR

EP 4 4. Laporan dan Pertanggungjawaban keuangan