PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MOJOAGUNG
JL. Raya Miagan Nomor 327 Kec. Mojoagung
Kabupaten Jombang Kode Pos : 61482
Telp. (0321) 495048 Email : puskesmas.mojoagung@gmail.com
Website : www.puskesmasmojoagung.wordpress.com

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS MOJOAGUNG

Nomor : 188.4/33.9/415.25.19/2015

TENTANG
PENETAPAN PENANGGUNGJAWAB DAN PERSYARATAN KOMPETENSI
PENANGGUNGJAWAB
PROGRAM DAN PELAYANAN KESEHATAN
PUSKESMAS MOJOAGUNG KABUPATEN JOMBANG

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA,

KEPALA UPTD PUSKESMAS MOJOAGUNG KABUPATEN JOMBANG,

Menimbang : a. bahwa pasien, pengguna layanan dan sasaran program mempunyai hak
untuk memperoleh pelayanan oleh petugas Penanggungjawab program
yang kompeten dan bertanggung jawab;
b. bahwa terhadap penanggungjawab program dan pelayanan kesehatan
perlu ditetapkan persyaratan kompetesi dan peningkatan kompetensi
untuk menjamin keberlangsungan pelayanan kesehatan yang bermutu;
c. bahwa sesuai poin a dan b diatas maka perlu penetapan
penanggungjawab program dan pelayanan kesehatan;

Mengingat : 1. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang

Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor
144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063);
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75 tahun
2014, tentang Puskesmas;
3. Surat Keputusan Bupati Jombang Nomor 188.4.45/60/415.10.10/2015
tentang Penetapan Puskesmas Mojoagung sebagai Puskesmas Rawat
Inap.

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TENTANG PENETAPAN

DAN PERSYARATAN KOMPETENSI PENANGGUNGJAWAB
PROGRAM DAN PELAYANAN PUSKESMAS MOJOAGUNG
KABUPATEN JOMBANG.
Kesatu : Penetapan petugas dan persyaratan kompetensi, penanggungjawab
program dan pelayanan Puskesmas Mojoagung Kabupaten Jombang
sebagaimana tercantum dalam lampiran merupakan bagian yang tidak
terpisahkan dari surat keputusan ini;
Kedua : Kajian terhadap penanggungjawab program dan pelayanan dilakukan
setiap akhir tahun atau sesuai kebutuhan;
Ketiga : Pergantian penanggungjawab program dan pelayanan dilakukan bila:
1) Petugas pensiun/mutasi/meninggal dunia atau berhalangan tetap;
2) Dari hasil penilaian kinerja dan kompetensi perlu dilakukan
perombakan/pergantian;
3) Adanya hal lain yang membutuhkan perombakan/pergantian petugas.
Keempat : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan diadakan perbaikan/
perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Jombang
Pada tanggal : 2 Pebruari 2015
Kepala UPTD Puskesmas Mojoagung
Kabupaten Jombang,

dr. Ma’murotus Sa’diyah M.Kes

NIP. 19711214 200501 2 006
 LAMPIRAN KEPUTUSAN
KEPALA UPTD PUSKESMAS No:
188.4/33.9/415.25.19/2015
TENTANG : Penetapan Penanggungjawab
Program dan Pelayanan Kesehatan dan
Persyaratan Kompetensi

PENETAPAN PENANGGUNG JAWAB PROGRAM DAN PELAYANAN

SERTA PERSYARATAN KOMPETENSI PENANGGUNG JAWAB PROGRAM DAN
PELAYANAN
UPTD PUSKESMAS MOJOAGUNG

JABATAN – PERSYARATANN
NO NAMA PENANGUNG JAWAB KOMPETENSI
PROGRAM
1 Maslichatun Kepala Tata Usaha Minimal SMA
2 Dr. Agustina Mufidah Penanggungjawab Upaya Dokter
Kesehatan Perorangan
3 Dr. Diani Arsiandhi Penanggungjawab Upaya Dokter
Kesehatan Masyarakat
4 Drg. Diana Roosumantri Penanggung Jawab Poli Gigi Dokter gigi
5 Zainul Arifin Penanggung jawab Rawat Paramedis
Jalan
6 Dasar Penanggung Jawab Rawat Inap Paramedis
7 Mutoliatul Afidah Penanggung Jawab PONED Bidan PONED
8 Silva Fatria Penanggung Jawab Poli KIA – Bidan
Bidan Koordinator
9 Aziz Penanggung Jawab Rekam Pendidikan asisten rekam
Medis medis
10 Catur Penanggung Jawan SP2TP Minimal SMA
11 Endang Purwaningsih Penanggung Jawab KB Bidan
12 Siti Umi Muslikah Penanggung jawab KKR Bidan
13 Silva Fatria Penanggung jawab klinik IVA Bidan Terlatih IVA dan
dan Kriyoterapi Kriyoterapi
14 Umaysaroh Penanggung Jawab Analis Medis
Laboratorium
15 Rr. Happy Yuliasari Apt. Penanggung Jawab Farmasi Apoteker
16 Susmaja Titiningtyas Titiwati Penanggung Jawab Poli Radiografer
Radiologi
17 Sumantri Penanggung Jawab Poli Pendidikan Akupuntur
Akupuntur dan Herbal
18 Samsul Maarif Penanggung Jawab Program Paramedis
P2
19 Usman SST. Penanggung Jawab Program Sanitarian
Sanitasi
20 Silva Fatria Penanggung Jawab Program Bidan
Imunisasi
21 Silva Fatria Penanggung Jawab Program Bidan
KIA
22 Nur Farida Handayani Penanggung Jawab Program Nutrisionis
Gizi
23 Muji Wahyanto Penanggung Jawab Program Minimal SMA
Promkes
24 Neny Nur Azizah Penanggung Jawab Program Paramedis
UKS
25 Neny Nur Azizah Penanggung Jawab Program Paramedis
Haji
26 Dasar Penanggung Jawab Kesehatan Paramedis
Jiwa
27 Drg. Diana Roosumantri Penanggung Jawab UKGS
28 Zainul Arifin Penanggung Jawab Program Paramedis
Mata dan Indera
29 Sri Wahyuningsih Penanggung Jawab Program Bidan
Diare
30 Sri Wahyuningsih Penanggung Jawab Program Bidan
ISPA
Lilik Salafatin Penanggung Jawab Program Paramedis / Bidan
USILA

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Mojoagung

dr. Ma’murotus Sa’diyah, M.Kes

NIP. 197112142005012006
 PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MOJOAGUNG
JL. Raya Miagan Nomor 327 Kec. Mojoagung
Kabupaten Jombang Kode Pos : 61482
Telp. (0321) 495048 Email : puskesmas.mojoagung@gmail.com
Website : www.puskesmasmojoagung.wordpress.com

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS MOJOAGUNG

Nomor : 188.4/43/415.25.19/2016

TENTANG
PERUBAHAN ATAS KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS NOMOR
188.4/33.9/415.25.19/2015 TENTANG
PENETAPAN PENANGGUNGJAWAB
DAN PERSYARATAN KOMPETENSI PENANGGUNGJAWAB
PROGRAM DAN PELAYANAN KESEHATAN DI UPTD
PUSKESMAS MOJOAGUNG KABUPATEN JOMBANG

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA,

KEPALA PUSKESMAS MOJOAGUNG KABUPATEN JOMBANG,

Menimbang :a. bahwa menindaklanjuti kajian atas penetapan penanggungjawab program

dan pelayanan perlu dilakukan perubahan terhadap keputusan kepala
puskesmas nomor 188.4/33.9/415.25.19/2015 tentang penetapan
penanggungjawab program dan pelayanan di UPTD Puskesmas
mojoagung;
b. bahwa terhadap penanggungjawab program dan pelayanan kesehatan
perlu ditetapkan persyaratan kompetesi dan peningkatan kompetensi
untuk menjamin keberlangsungan pelayanan kesehatan yang bermutu;
c. bahwa sesuai poin a dan b diatas maka perlu penetapan penanggungjawab
program dan pelayanan kesehatan.

Mengingat: : 1.Undang-undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang

Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor
144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063);
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75 tahun
2014, tentang Puskesmas;
3. Surat Keputusan Bupati Jombang Nomor 188.4.45/60/415.10.10/2015
tentang Penetapan Puskesmas Mojoagung sebagai Puskesmas Rawat
Inap.

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS MOJOAGUNG

TENTANG PENETAPAN DAN PERSYARATAN KOMPETENSI
PENANGGUNGJAWAB PROGRAM DAN PELAYANAN
PUSKESMAS MOJOAGUNG KABUPATEN JOMBANG.
Kesatu : Penetapan petugas dan persyaratan kompetensi, penanggungjawab
program dan pelayanan Puskesmas Mojoagung Kabupaten Jombang
sebagaimana tercantum dalam lampiran merupakan bagian yang tidak
terpisahkan dari surat keputusan ini;
Kedua : Kajian terhadap penanggungjawab program dan pelayanan dilakukan
setiap akhir tahun atau sesuai kebutuhan;

Ketiga : Pergantian penanggungjawab program dan pelayanan dilakukan bila:

1) Petugas pensiun/mutasi/meninggal dunia atau berhalangan tetap;
2) Dari hasil penilaian kinerja dan kompetensi perlu dilakukan
perombakan/pergantian;
3) Adanya hal lain yang membutuhkan perombakan/pergantian petugas.
Keempat :Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan diadakan perbaikan/
perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Jombang
Pada tanggal : 11 Januari 2016
Kepala UPTD Puskesmas Mojoagung
Kabupaten Jombang,

dr. Ma’murotus Sa’diyah M.Kes

NIP. 19711214 200501 2 006
 LAMPIRAN KEPUTUSAN
KEPALA UPTD PUSKESMAS No:
188.4/43/415.25.19/2016
TENTANG : Penetapan Penanggungjawab
Program dan Pelayanan Kesehatan dan
Persyaratan Kompetensi

PENETAPAN PENANGGUNG JAWAB PROGRAM DAN PELAYANAN

SERTA PERSYARATAN KOMPETENSI PENANGGUNG JAWAB PROGRAM DAN
PELAYANAN
UPTD PUSKESMAS MOJOAGUNG

JABATAN – PERSYARATANN
NO NAMA PENANGUNG JAWAB KOMPETENSI
PROGRAM
1 Maslichatun Kepala Tata Usaha Minimal SMA
2 Dr. Diani Arsiandhi Penanggungjawab Upaya Dokter
Kesehatan Perorangan
3 Nur Farida Handayani Penanggungjawab Upaya Nutrisionis
Kesehatan Masyarakat
4 Drg. Diana Roosumantri Penanggung Jawab Poli Gigi Dokter gigi
5 Zainul Arifin Penanggung jawab Rawat Paramedis
Jalan
6 Zainul Arifin Penanggung Jawab Rawat Inap Paramedis
7 Mutoliatul Afidah Penanggung Jawab PONED Bidan PONED
8 Silva Fatria Penanggung Jawab Poli KIA – Bidan
Bidan Koordinator
9 Abdul Aziz Penanggung Jawab Rekam Pendidikan asisten rekam
Medis medis
10 Catur Bagus Penanggung Jawan SP2TP Minimal SMA
11 Endang Purwaningsih Penanggung Jawab KB Bidan
12 Siti Umi Muslikah Penanggung jawab KKR Bidan
13 Silva Fatria Penanggung jawab klinik IVA Bidan Terlatih IVA dan
dan Kriyoterapi Kriyoterapi
14 Umaysaroh Penanggung Jawab Analis Medis
Laboratorium
15 Rr. Happy Yuliasari Apt. Penanggung Jawab Farmasi Apoteker
16 Sumantri Penanggung Jawab Poli Pendidikan Akupuntur
Akupuntur dan Herbal
17 Samsul Maarif Penanggung Jawab Program Paramedis
P2
18 Usman SST. Penanggung Jawab Program Sanitarian
Sanitasi
19 Silva Fatria Penanggung Jawab Program Bidan
Imunisasi
20 Silva Fatria Penanggung Jawab Program Bidan
KIA
21 Nur Farida Handayani Penanggung Jawab Program Nutrisionis
Gizi
22 Muji Wahyanto Penanggung Jawab Program Minimal SMA
 Promkes
23 Neny Nur Azizah Penanggung Jawab Program Paramedis
UKS
24 Neny Nur Azizah Penanggung Jawab Program Paramedis
Haji
25 Sri Wahyuningsih Penanggung Jawab Kesehatan Bidan
Jiwa
26 Drg. Diana Rossumantri Penanggung Jawab UKGS
27 Zainul Arifin Penanggung Jawab Program Paramedis
Mata dan Indera
28 Siti Aminah Penanggung Jawab Program Bidan
Diare
29 Indah Nasihah Penanggung Jawab Program Bidan
ISPA
30 Lilik Salafatin Penanggung Jawab Program Bidan
USILA

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Mojoagung

dr. Ma’murotus Sa’diyah, M.Kes

NIP. 197112142005012006
 PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MOJOAGUNG
JL. Raya Miagan Nomor 327 Kec. Mojoagung
Kabupaten Jombang Kode Pos : 61482
Telp. (0321) 495048 Email : puskesmas.mojoagung@gmail.com
Website : www.puskesmasmojoagung.wordpress.com

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS MOJOAGUNG

Nomor : 188.4/21.1/415.25.19/2017

TENTANG
PERUBAHAN ATAS KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS NOMOR
188.4/43/415.25.19/2016 TENTANG
PENETAPAN PENANGGUNGJAWAB
DAN PERSYARATAN KOMPETENSI PENANGGUNGJAWAB
PROGRAM DAN PELAYANAN KESEHATAN DI UPTD
PUSKESMAS MOJOAGUNG KABUPATEN JOMBANG

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA,

KEPALA PUSKESMAS MOJOAGUNG KABUPATEN JOMBANG,

Menimbang :a. bahwa menindaklanjuti kajian atas penetapan penanggungjawab program

dan pelayanan perlu dilakukan perubahan terhadap keputusan kepala
puskesmas nomor 188.4/43/415.25.19/2016 tentang penetapan
penanggungjawab program dan pelayanan di UPTD Puskesmas
mojoagung;
b. bahwa terhadap penanggungjawab program dan pelayanan kesehatan
perlu ditetapkan persyaratan kompetesi dan peningkatan kompetensi
untuk menjamin keberlangsungan pelayanan kesehatan yang bermutu;
c. bahwa sesuai poin a dan b diatas maka perlu penetapan penanggungjawab
program dan pelayanan kesehatan.

Mengingat: : 1.Undang-undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang

Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor
144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063);
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75 tahun
2014, tentang Puskesmas;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2016
tentang Pedoman Manajemen Puskesmas:
4. Surat Keputusan Bupati Jombang Nomor 188.4.45/60/415.10.10/2015
tentang Penetapan Puskesmas Mojoagung sebagai Puskesmas Rawat
Inap.

MEMUTUSKAN
Menetapkan : Keputusan Kepala Puskesmas tentang penetapan dan persyaratan
kompetensi penanggungjawab program dan pelayanan Puskesmas
Mojoagung Kabupaten Jombang;
Kesatu : Penetapan petugas dan persyaratan kompetensi, penanggungjawab
program dan pelayanan Puskesmas Mojoagung Kabupaten Jombang
sebagaimana tercantum dalam lampiran merupakan bagian yang tidak
terpisahkan dari surat keputusan ini;
Kedua : Kajian terhadap penanggungjawab program dan pelayanan dilakukan
setiap akhir tahun atau sesuai kebutuhan;
Ketiga : Pergantian penanggungjawab program dan pelayanan dilakukan bila:
1) Petugas pensiun/mutasi/meninggal dunia atau berhalangan tetap;
2) Dari hasil penilaian kinerja dan kompetensi perlu dilakukan
perombakan/pergantian;
3) Adanya hal lain yang membutuhkan perombakan/pergantian petugas.
Keempat :Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan diadakan perbaikan/
perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Jombang
Pada tanggal : 11 Januari 2017
Kepala UPTD Puskesmas Mojoagung

dr. Ma’murotus Sa’diyah M.Kes

NIP. 19711214 200501 2 006
 LAMPIRAN KEPUTUSAN
KEPALA UPTD PUSKESMAS No:
188.4/21.1/415.25.19/2017
TENTANG : Penetapan Penanggungjawab
Program dan Pelayanan Kesehatan dan
Persyaratan Kompetensi

PENETAPAN PENANGGUNG JAWAB PROGRAM DAN PELAYANAN

SERTA PERSYARATAN KOMPETENSI PENANGGUNG JAWAB PROGRAM DAN
PELAYANAN
UPTD PUSKESMAS MOJOAGUNG

JABATAN – PERSYARATANN
NO NAMA PENANGUNG JAWAB KOMPETENSI
PROGRAM
1 Juarijah Kepala Tata Usaha Minimal SMA
2 Dr. Diani Arsiandhi Penanggungjawab Upaya Dokter
Kesehatan Perorangan
3 Nur Farida Handayani Penanggungjawab Upaya Nutrisionis
Kesehatan Masyarakat
4 Drg. Diana Roosumantri Penanggung Jawab Poli Gigi Dokter gigi
5 Zainul Arifin Pelaksana Rawat Jalan Paramedis
6 Zainul Arifin Pelaksana Rawat Inap Paramedis
7 Mutoliatul Afidah Pelaksana PONED Bidan PONED
8 Dian Milaraswati Pelaksana KIA Bidan
9 Abdul Aziz Pelaksana Medis Pendidikan asisten rekam
medis
10 Catur Bagas Pelaksana SP2TP Minimal SMA
11 Endang Purwaningsih Pelaksana KB Bidan
12 Siti Umi Muslikah Pelaksana KKR Bidan
13 Silva Fatria Pelaksana pelayanan IVA dan Bidan Terlatih IVA dan
Kriyoterapi Kriyoterapi
14 Umaysaroh Pelaksana Laboratorium Analis Medis
15 Rr. Happy Yuliasari Apt. Pelaksana Farmasi Apoteker
16 Sumantri Pelaksana Kesehatan Pendidikan Akupuntur
Tradisional
17 Samsul Maarif Pelaksana P2 Paramedis
18 Usman SST. Penanggung Jawab Program Sanitarian
Sanitasi
19 Silva Fatria Penanggung Jawab Program Bidan
Imunisasi
20 Silva Fatria Penanggung Jawab Program Bidan
KIA
21 Nur Farida Handayani Penanggung Jawab Program Nutrisionis
Gizi
22 Muji Wahyanto Penanggung Jawab Program Minimal SMA
Promkes
23 Neny Nur Azizah Penanggung Jawab Program Paramedis
 UKS
24 Neny Nur Azizah Penanggung Jawab Program Paramedis
Haji
25 Sri Wahyuningsih Penanggung Jawab Kesehatan Bidan
Jiwa
26 Drg. Diana Rossumantri Penanggung Jawab UKGS
27 Zainul Arifin Penanggung Jawab Program Paramedis
Mata dan Indera
28 Siti Aminah Penanggung Jawab Program Bidan
Diare
29 Indah Nasihah Penanggung Jawab Program Bidan
ISPA
30 Lilik Salafatin Penanggung Jawab Program Bidan
USILA

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Mojoagung

dr. Ma’murotus Sa’diyah, M.Kes

NIP. 197112142005012006
 PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MOJOAGUNG
JL. Raya Miagan Nomor 327 Kec. Mojoagung
Kabupaten Jombang Kode Pos : 61482
Telp. (0321) 495048 Email : puskesmas.mojoagung@gmail.com
Website : www.puskesmasmojoagung.wordpress.com

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS MOJOAGUNG

Nomor : 188.4/41/415.25.19/2018

TENTANG
PERUBAHAN ATAS KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS NOMOR
188.4/21.1/415.25.19/2017 TENTANG
PENETAPAN PENANGGUNGJAWAB
DAN PERSYARATAN KOMPETENSI PENANGGUNGJAWAB
PROGRAM DAN PELAYANAN KESEHATAN
DI PUSKESMAS MOJOAGUNG KABUPATEN JOMBANG

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA,

KEPALA PUSKESMAS MOJOAGUNG KABUPATEN JOMBANG,

Menimbang :a. bahwa menindaklanjuti kajian atas penetapan penanggungjawab program

dan pelayanan perlu dilakukan perubahan terhadap keputusan kepala
puskesmas nomor 188.4/21.1/415.25.19/2017 tentang penetapan
penanggungjawab program dan pelayanan di Puskesmas mojoagung;
b. bahwa terhadap penanggungjawab program dan pelayanan kesehatan
perlu ditetapkan persyaratan kompetesi dan peningkatan kompetensi
untuk menjamin keberlangsungan pelayanan kesehatan yang bermutu;
c. bahwa sesuai poin a dan b diatas maka perlu penetapan penanggungjawab
program dan pelayanan kesehatan;

Mengingat: : 1.Undang-undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang

Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor
144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063);
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75 tahun
2014, tentang Puskesmas;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2016
tentang Pedoman Manajemen Puskesmas;
4. Surat Keputusan Bupati Jombang Nomor 188.4.45/126/415.10.10/2018
tentang Penetapan Puskesmas Mojoagung sebagai Puskesmas Rawat
Inap.

MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TENTANG PENETAPAN
DAN PERSYARATAN KOMPETENSI PENANGGUNGJAWAB
PROGRAM DAN PELAYANAN PUSKESMAS MOJOAGUNG
KABUPATEN JOMBANG;
Kesatu : Penetapan petugas dan persyaratan kompetensi, penanggungjawab
program dan pelayanan Puskesmas Mojoagung Kabupaten Jombang
sebagaimana tercantum dalam lampiran merupakan bagian yang tidak
terpisahkan dari surat keputusan ini;
Kedua : Kajian terhadap penanggungjawab program dan pelayanan dilakukan
setiap akhir tahun atau sesuai kebutuhan;
Ketiga : Pergantian penanggungjawab program dan pelayanan dilakukan bila:
1) Petugas pensiun/mutasi/meninggal dunia atau berhalangan tetap;
2) Dari hasil penilaian kinerja dan kompetensi perlu dilakukan
perombakan/pergantian;
3) Adanya hal lain yang membutuhkan perombakan/pergantian petugas.
Keempat :Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan diadakan perbaikan/
perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Jombang
Pada tanggal : 4 Januari 2018
Kepala Puskesmas Mojoagung

Ma’murotus Sa’diyah
 LAMPIRAN KEPUTUSAN
KEPALA PUSKESMAS MOJOAGUNG
No: 188.4/41/415.25.19/2018
TENTANG : Penetapan Penanggungjawab
Program dan Pelayanan Kesehatan dan
Persyaratan Kompetensi

PENETAPAN PENANGGUNG JAWAB PROGRAM DAN PELAYANAN

SERTA PERSYARATAN KOMPETENSI PENANGGUNG JAWAB PROGRAM DAN
PELAYANAN
PUSKESMAS MOJOAGUNG

No Program / Unit Nama Petugas Persyaratan

Kompetensi
1 PJ Upaya Kesehatan Perorangan dr. Diani Arisandhi Dokter
2 PJ Upaya Kesehatan Masyarakat Nur Farida H Nutrisionis
3 Kepala Tata Usaha Juarijah Fungsional
Promkes
4 Perencanaan, Pengelolaan Data & Catur Bagus SMA
Informasi
5 Umum & Kepegawaian Juarijah Fungsional
Promkes
7 Bendahara Pengeluaran M.Afida Bidan
8 Bendahara JKN Ahmad Jayin, Amd.Kep Paramedis
9 Bendahara JKD/KIS Esmi Masruroh
10 Rumah Tangga Marimun
11 PJ Jaringan Pelayanan Puskesmas & Umaysaroh, SST Analis Medis
Jejaring Fasyankes
12 Pelaksana Jaringan pelayanan Puskesmas Dian Milaraswati, S.Keb Bidan
13 Puskesmas Pembantu Murukan Siti Aminah, Amd.Keb Bidan
14 Puskesmas Pembantu Dukuh Mojo Astri Tirta, Amd.Keb Bidan
15 Polindes Murukan Safitri Nur Diana, Amd.Keb Bidan
16 Polindes Miagan Fitria Nur Awalia, Bidan
Amd.Keb
17 Polindes Tanggalrejo Siti Munahayah, Amd.Keb Bidan
18 Polindes Dukuh Dimoro Hera Salsabila, Amd.Keb Bidan
19 Polindes Karang Winongan Siti Rina Rosita, Amd.Keb Bidan
20 Polindes Kedung Lumpang Siti Ita Aulia, Amd.Keb Bidan
21 Polindes Kademangan Rosdian, Amd.Keb Bidan
22 Polindes Seketi Lyna Rosmawati, Amd.Keb Bidan
23 Polindes Mojotrisno Wenny Caesaria, Amd.Keb Bidan
25 PJ Jaringan Fasyankes Swasta Umaysaroh, SST Analis Medis
26 Pelaksana Promkes Sri Wahyuningsih, Bidan
Amd.Keb
27 Pelaksana Kesling M.Usman Effendi, ST Sanitarian
28 Pelaksana KIA Dian Milaraswati, S.Keb Bidan
29 Pelaksana Gizi Nur Farida H, S.Gz Nutrisionis
30 Pelaksana P2P Samsul Ma’arif, Amd.Kep Paramedis
31 Pelaksana Perkesmas Neny Nur Azizah, Amd.Kep Paramedis
32 Pelaksana USILA Lilik Salapatin, Amd.Keb Bidan
33 Pelaksana UKJ Sri Wahyuningsih, Bidan
Amd.Keb
34 Pelaksana UKS Neny Nur Azizah, Amd.Kep Paramedis
35 Pelaksana Kesehatan Remaja Wenny Caesaria, Amd.Keb Bidan
36 Pelaksana Pengobatan Tradisional Sumantri, Amd.Akp Pendidikan
Akupuntur
37 Pelaksana Kesehatan /olahraga Mutholiatul Afidah, Bidan
Amd.Keb
38 Pelaksana UKK Siti Umi Muflihah, Bidan
Amd.Keb
39 Pelaksana Rawat Jalan & Rawat Inap Zainul Arifin, S.Kep.Ns Paramedis
40 Pelaksana Kamar Obat R.Happy, S.Farm, Apt Apoteker
41 Pelaksana KB Endang Bidan
Purwaningsih,Amd.Keb
42 Pelaksana Kesehatan Gigi Drg. Diana Roossumantri Dokter Gigi
43 Imunisasi Indah Nasikah, Amd.Keb Bidan
44 Hepatitis Niniek Yuliati, Amd.Keb Bidan
45 Kusta Neny Nur Azizah,Amd.Kep Paramedis
46 ISPA Indah Nasikah,Amd.Keb Bidan
47 Diare Siti Aminah, Amd.Keb Bidan
48 Kesehatan Indera dan telinga Zainul Arifin, Skep.Ns Paramedis
49 Surveilens Epidemiologi Anton S, Amd.Kep Paramedis

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Mojoagung

Ma’murotus Sa’diyah