PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MOJOAGUNG
JL. Raya Miagan Nomor 327 Kec. Mojoagung
Kabupaten Jombang Kode Pos : 61482
Telp. (0321) 495048 Email : puskesmas.mojoagung@gmail.com
Website : www.puskesmasmojoagung.wordpress.com

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS MOJOAGUNG

Nomor : 188.4/ 33.11 /415.25.19/2015

TENTANG
PENETAPAN PENANGGUNGJAWAB
UPAYA/PROGRAM DAN PELAYANAN KESEHATAN PUSKESMAS

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA,

KEPALA UPTD PUSKESMAS MOJOAGUNG.

Menimbang: a. bahwa dalam mengemban tugas pokok dan fungsi di Puskesmas maka perlu
disusun pengorganisasian yang jelas sehingga setiap karyawan yang memegang
posisi baik pimpinan, penanggung jawab dan pelaksana akan melakukan tugas
sesuai dengan tanggung jawab dan kewenangan yang diberikan;
b. bahwa untuk melaksanakan akreditasi Puskesmas di Kabupaten. Bahwa untuk
menunjang hal tersebut di atas perlu adanya kebijakan Kepala UPTD Puskesmas
Mojoagung untuk menentukan penanggung jawab program;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam butir a dan b, perlu
ditetapkan dengan Keputusan Kepala Puskesmas.

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan (Lembaran Negara

Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5063);
2. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
3. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1457/MENKES/SK/X/2003 Tentang
Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan di Kabupaten/Kota;
4. Peraturan Bupati Nomor 21 Tahun 2012 Tentang Tugas Pokok dan Fungsi Dinas
Kesehatan Kabupaten Jombang;
5. Surat Keputusan Bupati Jombang Nomor 188.4.45/60/415.10.10/2015 Tentang
Penetapan Puskesmas Mojoagung sebagai Puskesmas Rawat Inap.

MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS MOJOAGUNG
TENTANG PENETAPAN PENANGGUNG JAWAB UPAYA/PROGRAM DAN
PELAYANAN PUSKESMAS
Kesatu : Menunjuk nama penanggung jawab program sebagaimana tercantum dalam lampiran
keputusan ini untuk melaksanakan program yang ada di Puskesmas.
Kedua : Dalam melaksanakan tugasnya bertanggung jawab kepada Kepala Puskesmas
Mojoagung.
Ketiga : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila dikemudian hari terdapat
kekeliruan dalam penetapannya, maka akan dilakukan pembetulan sebagaimana
mestinya.

Ditetapkan di : Jombang
Pada tanggal : 2 Pebruari 2015
Kepala Puskesmas Mojoagung

dr. Ma’murotus Sa’diyah M.Kes

NIP. 19711214 200501 2 006

LAMPIRAN KEPUTUSAN
KEPALA UPTD PUSKESMAS No:
188.4/33.11/415.25.19/2015
 TENTANG : Penetapan Penanggungjawab upaya/
Program dan Pelayanan Puskesmas

JABATAN –
NO NAMA PENANGUNG JAWAB PROGRAM
1 Maslichatun Kepala Tata Usaha
2 Dr. Agustina Mufidah Penanggungjawab Upaya Kesehatan Perorangan
3 Dr. Diani Arsiandhi Penanggungjawab Upaya Kesehatan Masyarakat
4 Drg. Diana Roosumantri Penanggung Jawab Poli Gigi
5 Zainul Arifin Penanggung jawab Rawat Jalan
6 Dasar Penanggung Jawab Rawat Inap
7 Mutoliatul Afidah Penanggung Jawab PONED
8 Silva Fatria Penanggung Jawab Poli KIA – Bidan Koordinator
9 Aziz Penanggung Jawab Rekam Medis
10 Catur Penanggung Jawan SP2TP
11 Endang Purwaningsih Penanggung Jawab KB
12 Siti Umi Muslikah Penanggung jawab KKR
13 Silva Fatria Penanggung jawab klinik IVA dan Kriyoterapi
14 Umaysaroh Penanggung Jawab Laboratorium
15 Rr. Happy Yuliasari Apt. Penanggung Jawab Farmasi
16 Susmaja Titiningtyas Titiwati Penanggung Jawab Poli Radiologi
17 Sumantri Penanggung Jawab Poli Akupuntur dan Herbal
18 Samsul Maarif Penanggung Jawab Program P2
19 Usman SST. Penanggung Jawab Program Sanitasi
20 Silva Fatria Penanggung Jawab Program Imunisasi
21 Silva Fatria Penanggung Jawab Program KIA
22 Nur Farida Handayani Penanggung Jawab Program Gizi
23 Muji Wahyanto Penanggung Jawab Program Promkes
24 Neny Nur Azizah Penanggung Jawab Program UKS
25 Neny Nur Azizah Penanggung Jawab Program Haji
26 Dasar Penanggung Jawab Kesehatan Jiwa
27 Drg. Diana Roosumantri Penanggung Jawab UKGS
28 Zainul Arifin Penanggung Jawab Program Mata dan Indera
29 Sri Wahyuningsih Penanggung Jawab Program Diare
30 Sri Wahyuningsih Penanggung Jawab Program ISPA
31 Lilik Salafatin Penanggung Jawab Program USILA

Kepala UPTD Puskesmas Mojoagung

dr. Ma’murotus Sa’diyah MKes.

NIP. 19711214 200501 2 006