PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG

5
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MOJOAGUNG
JL. Raya Miagan Nomor 327 Kec. Mojoagung
Kabupaten Jombang Kode Pos : 61482
Telp. (0321) 495048 Email : puskesmas.mojoagung@gmail.com
Website : www.puskesmasmojoagung.wordpress.com

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS MOJOAGUNG

NOMOR : 188.4/011.1/415.17.19/2017

TENTANG
PERUBAHAN ATAS KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS NOMOR
188.4/33.1/415.25.19/2015
TENTANG JENIS PELAYANAN PADA UPTD PUSKESMAS MOJOAGUNG

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA,

KEPALA UPTD PUSKESMAS MOJOAGUNG,
Menimbang: a. bahwa Puskesmas sebagai penyedia pelayanan kesehatan dasar perlu menetapkan
jenis-jenis pelayanan yang disediakan sesuai dengan kebutuhan masyarakat dan
permasalahan kesehatan yang ada di wilayah kerjanya;
b. bahwa untuk maksud tersebut di atas dipandang perlu ditetapkan dengan
keputusan Kepala Puskesmas Mojoagung.
Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
2. Peraturan Presiden Nomor 72 Tahun 2012 tentang Sistem Kesehatan Nasional;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014 Tentang Pusat Kesehatan
Masyarakat;
4.Keputusan Bupati Jombang Nomor 188.4.45/60/415.10.10/2015 tentang
Penetapan Puskesmas Mojoagung sebagai Puskesmas Rawat Inap;

MEMUTUSKAN :
MENETAPKAN : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS MOJOAGUNG TENTANG
PERUBAHAN ATAS KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS NOMOR
188.4/33.1/415.25.19/2015 TENTANG JENIS PELAYANAN PADA UPTD
PUSKESMAS MOJOAGUNG
Kesatu : Menetapkan jenis-jenis pelayanan di Puskesmas Mojoagung;
Kedua : Jenis-jenis dan waktu pelayanan sebagaimana dimaksud pada diktum pertama
sebagaimana terlampir dalam keputusan ini;
Ketiga : Perubahan keputusan tentang jenis, waktu dan penanggungjawab pelayanan
dilakukan bilamana ada perubahan dan perkembangan;
Keempat : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan dan apabila dikemudian hari
terdapat kekeliruan akan diadakan perbaikan / perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Jombang
Pada tanggal : 6 Januari 2017
Kepala Puskesmas Mojoagung

dr. Ma’murotus Sa’diyah M.Kes.

NIP. 19711412 200501 2006
 Lampiran SK Kepala UPTD Puskesmas
188.4/011.1/415.17.19/2017
Tentang Jenis Pelayanan Pada UPTD
Puskesmas Mojoagung

JENIS PELAYANAN DI UPTD PUSKESMAS MOJOAGUNG

I. Jenis Pelayanan
A. Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) Esensial:
1) Pelayanan promosi kesehatan;
2) Pelayanan Kesehatan Lingkungan;
3) Pelayanan Kesehatan ibu, anak dan keluarga berencana;
4) Pelayanan perbaikan gizi;
5) Pelayanan Pencegahan dan Penanggulangan penyakit.
B. Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) Pengembangan:
1) Pelayanan kesehatan lansia;
2) Pelayanan kesehatan gigi masyarakat;
3) Pelayanan kesehatan remaja;
4) Pelayanan keperawatan kesehatan masyarakat (PERKESMAS)
5) Kesehatan Jiwa
6) Usaha Kesehatan Sekolah/UKS
7) Kesehatan Olahraga /Kesorga
8) Kesehatan Kerja
9) Kesehatan Tradisional
C. Upaya Kesehatan Perorangan (UKP):
1) Pendaftaran;
2) Rawat Jalan Umum;
3) Gigi;
4) Kesehatan ibu dan anak
5) Keluarga Berencana, pemeriksaan dengan Inspeksi visual asam asetat (IVA) dan
Kriyoterapi
6) Manajemen Terpadu Balita Sakit (MTBS)
 7) Gizi dan Laktasi
8) Klinik Sanitasi
9) Laboratorium
10) Ruang Farmasi
11) Unit Gawat Darurat (UGD)
12) Rawat Inap
13) Pelayanan PONED (Pelayanan Obstetri Neonatal Emergensi Dasar)
14) Jiwa
15) Lansia
16) Kesehatan Tradisional
17) Kesehatan Reproduksi Remaja
18) Penyakit Menular
19) Imunisasi
20) IMS-VCT-PDP (Infeksi Menular Seksual-Voluntary Conseling Test-Perawatan
Dukungan dan Pengobatan HIV –AIDS)
II. JADWAL PELAYANAN UPTD PUSKESMAS MOJOAGUNG
Jadwal pelayanan dilaksanakan sesuai dengan ketersediaan sumber daya manusai,
ketersediaan ruangam dan sarana prasarana.
No Jenis Pelayanan Waktu Buka Pelaksana
1 Rawat Jalan Umum Setiap hari pada jam kerja Zainul Arifin
2 Pelayanan Lansia Senin dan Selasa Siti Aminah
3 Klinik Sanitasi Senin, Selasa dan Rabu Usman Efendi
4 Gigi Setiap hari pada jam kerja Drg. Diana Rossumantri
5 Kesehatan Ibu anak Setiap hari pada jam kerja Silva Fatria
ANC Terpadu hari Rabu
6 Imunisasi Selasa Dian Milaraswati
7 MTBS Setiap hari pada jam kerja Sri Sejati
8 KB Setiap hari pada jam kerja Endang Purwaningsih
9 IVA dan kriyoterapi Selasa dan kamis Silva Fatria
10 IMS-VCT-PDP Setiap hari pada jam kerja Zainul Arifin
11 P2 Selasa dan Kamis Samsul Maarif
12 Kesehatan reproduksi Remaja Jumat Wenny Cesaria
13 Gizi Setiap hari pada jam kerja Nur Farida Handayani
14 Kesehatan Tradisional Senin, Rabo, Jumat, Sabtu Sumantri
15 Jiwa Kamis Sri Wahyuningsih
16 PONED Setiap hari pada jam kerja Mutoliatul Afida
17 UGD Setiap hari pada jam kerja Zainul Arifin
18 Rawat Inap Setiap hari pada jam kerja Zainul Arifin
19 Laboratororium Setiap hari pada jam kerja Umaysaroh
20 Ruang Farmasi Setiap hari pada jam kerja Happy Yuliasari
 Ditetapkan di : Jombang
Pada tanggal : 6 Januari 2017
Kepala Puskesmas Mojoagung

dr. Ma’murotus Sa’diyah M.Kes.

NIP. 19711412 200501 2006
PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
5 DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MOJOAGUNG
JL. Raya Miagan Nomor 327 Kec. Mojoagung
Kabupaten Jombang Kode Pos : 61482
Telp. (0321) 495048 Email : puskesmas.mojoagung@gmail.com
Website : www.puskesmasmojoagung.wordpress.com

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS MOJOAGUNG

NOMOR : 188.4/14.1/415.17.19/2018
TENTANG
PERUBAHAN ATAS KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS NOMOR
188.4/011.1/415.17.19/2017
TENTANG JENIS PELAYANAN PADA UPTD PUSKESMAS MOJOAGUNG

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA,

KEPALA UPTD PUSKESMAS MOJOAGUNG,

Menimbang: a. bahwa Puskesmas sebagai penyedia pelayanan kesehatan dasar perlu menetapkan
jenis-jenis pelayanan yang disediakan sesuai dengan kebutuhan masyarakat dan
permasalahan kesehatan yang ada di wilayah kerjanya;
b. bahwa untuk maksud tersebut di atas dipandang perlu ditetapkan dengan
keputusan Kepala Puskesmas Mojoagung.

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;

2. Peraturan Presiden Nomor 72 Tahun 2012 tentang Sistem Kesehatan Nasional;
3.Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014 Tentang Pusat Kesehatan
Masyarakat;
4.Keputusan Bupati Jombang Nomor 188.4.45/60/415.10.10/2015 tentang
Penetapan Puskesmas Mojoagung sebagai Puskesmas Rawat Inap;

MEMUTUSKAN :
MENETAPKAN : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS MOJOAGUNG
TENTANG PERUBAHAN ATAS KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS
NOMOR 188.4/011.1/415.17.19/2017TENTANG JENIS PELAYANAN
PADA UPTD PUSKESMAS MOJOAGUNG
Kesatu : Menetapkan jenis-jenis pelayanan di Puskesmas Mojoagung;
Kedua : Jenis-jenis dan waktu pelayanan sebagaimana dimaksud pada diktum pertama
sebagaimana terlampir dalam keputusan ini;
Ketiga : Perubahan keputusan tentang jenis, waktu dan penanggungjawab pelayanan
dilakukan bilamana ada perubahan dan perkembangan;

Keempat : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan dan apabila dikemudian hari
terdapat kekeliruan akan diadakan perbaikan / perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Jombang
Pada tanggal : 2 Januari 2018
Kepala UPTD Puskesmas Mojoagung

dr. Ma’murotus Sa’diyah M.Kes.

NIP. 19711412 200501 2006
 Lampiran SK Kepala UPTD Puskesmas
NOMOR : 188.4/14.1/415.17.19/2018
Tentang Jenis Pelayanan Pada UPTD
Puskesmas Mojoagung

JENIS PELAYANAN DI UPTD PUSKESMAS MOJOAGUNG

I. Jenis Pelayanan
A. Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) Esensial:
1) Pelayanan promosi kesehatan;
2) Pelayanan Kesehatan Lingkungan;
3) Pelayanan Kesehatan ibu, anak dan keluarga berencana;
4) Pelayanan perbaikan gizi;
5) Pelayanan Pencegahan dan Penanggulangan penyakit.
B. Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) Pengembangan:
1) Pelayanan kesehatan lansia;
2) Pelayanan kesehatan gigi masyarakat;
3) Pelayanan kesehatan remaja;
4) Pelayanan keperawatan kesehatan masyarakat (PERKESMAS)
5) Kesehatan Jiwa
6) Usaha Kesehatan Sekolah/UKS
7) Kesehatan Olahraga /Kesorga
8) Kesehatan Kerja
9) Kesehatan Tradisional
C. Upaya Kesehatan Perorangan (UKP):
1) Pendaftaran;
2) Rawat Jalan Umum;
3) Gigi;
4) Kesehatan ibu dan anak
5) Keluarga Berencana, pemeriksaan dengan Inspeksi visual asam asetat (IVA) dan
Kriyoterapi
 6) Manajemen Terpadu Balita Sakit (MTBS)
7) Gizi dan Laktasi
8) Klinik Sanitasi
9) Laboratorium
10) Ruang Farmasi
11) Unit Gawat Darurat (UGD)
12) Rawat Inap
13) Pelayanan PONED (Pelayanan Obstetri Neonatal Emergensi Dasar)
14) Jiwa
15) Lansia
16) Kesehatan Tradisional
17) Kesehatan Reproduksi Remaja
18) Penyakit Menular
19) Imunisasi
20) IMS-VCT-PDP (Infeksi Menular Seksual-Voluntary Conseling Test-Perawatan
Dukungan dan Pengobatan HIV –AIDS)
D. Inovasi
1) TALITA MANSUR (Tangani Balita BGM dengan Makanan bergizi dan
Akupresur)
2) CINTA SAHRINI ( Cintai dan sayangi ibu hamil dengan pemeriksaan ANC
Terpadu secara Dini)
3) SEJOLI (sehat jiwa ODGJ terampil dan mandiri)
4) TRIGITA PADU (intervensi Gizi Balita secara Terpadu ) di Rawat Inap
5) PETERPAN (Penatalaksanaan TBC melalui Pelayanan Terpadu Satu Pintu)
6) PRIMI TB (Public Private Mixed TBC)
7) PRA Asteria (Puskesmas Ramah Anak menuju anak sehat dan ceria)
8) TOP DEH – PDP dan kolaborasi TB-HIV (Temukan, Obati, pantau dukung
edukasi para ODHA)
9) GAMBUS TARI (Gerakan Makan Buah dan Sayur Tiap Hari)
10) LADUSIA ( Pelayanan Terpadu Sayang Lansia)
11) KOTAKU BERLIAN (Kotaku Tanpa Kumuh dan Bersih Lingkungan)
12) ASMARA ( Asuhan Mandiri Masyarakat Yang Terpercaya)

II. JADWAL PELAYANAN UPTD PUSKESMAS MOJOAGUNG

Jadwal pelayanan dilaksanakan sesuai dengan ketersediaan sumber daya manusai,

ketersediaan ruangam dan sarana prasarana.
No Jenis Pelayanan Waktu Buka Pelaksana
1 Rawat Jalan Umum Setiap hari pada jam kerja Zainul Arifin
2 Pelayanan Lansia Senin dan Selasa Siti Munahaya
3 Klinik Sanitasi Senin, Selasa dan Rabu Usman Efendi
4 Gigi Setiap hari pada jam kerja Drg. Diana Rossumantri
5 Kesehatan Ibu anak Setiap hari pada jam kerja Dian Milaraswati
ANC Terpadu hari Rabu
6 Imunisasi Selasa Indah Nasihah
7 MTBS Setiap hari pada jam kerja Sri Sejati
8 KB Setiap hari pada jam kerja Endang Purwaningsih
9 IVA dan kriyoterapi Selasa dan kamis Silva Fatria
10 IMS-VCT-PDP Setiap hari pada jam kerja Zainul Arifin
11 P2 Selasa dan Kamis Samsul Maarif
12 Kesehatan reproduksi Remaja Jumat Wenny Cesaria
13 Gizi Setiap hari pada jam kerja Nur Farida Handayani
14 Kesehatan Tradisional Senin, Rabo, Jumat, Sabtu Sumantri
15 Jiwa Kamis Sri Wahyuningsih
16 PONED Setiap hari pada jam kerja Mutoliatul Afida
17 UGD Setiap hari pada jam kerja Zainul Arifin
18 Rawat Inap Setiap hari pada jam kerja Zainul Arifin
19 Laboratororium Setiap hari pada jam kerja Umaysaroh
20 Ruang Farmasi Setiap hari pada jam kerja Happy Yuliasari

Ditetapkan di : Jombang
Pada tanggal : 2 Januari 2018
Kepala UPTD Puskesmas Mojoagung

dr. Ma’murotus Sa’diyah M.Kes.

NIP. 19711412 200501 2006