PEMERINTAH pKABUPATEN WONOSOBO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MOJOTENGAH KECAMATAN MOJOTENGAH
Jl. Raya Kalibeber Km. 03 Telp. (0286) 3326207
E-mail : pusk.mojotengah@gmail.com
MOJOTENGAH
56351

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS MOJOTENGAH

NOMOR : ADM/ /SK/I/2016
TENTANG
PEMBAHASAN TENTANG UMPAN BALIK MASYARAKAT

KEPALA PUSKESMAS MOJOTENGAH,

Menimbang : a. Bahwa Puskesmas adalah unit pelayanan teknis untuk
menunjang operasional Dinas dalam menunjang
pelayanan kesehatan masyarakat dilingkungan
pemerintah daerah Kabupeten Wonosobo yang mempunyi
fungsi pelayanan kesehatan strata pertama,
pemberdayaan masyarakat dibidang kesehatan dan
penggerak pembangunan berwawasan kesehatan;
b. Bahwa untuk melaksanakan fungsi sebagaimana
dimaksud puskesmas mempunyai rincian tugas baik
melaksanakan upaya kesehatan perorangan maupun
upaya kesehatan dimasyarakat;
c. Bahwa berdasarkan pertimbangan dimaksud huruf a,
dipandang perlu menetapkan keputusan kepala
Puskesmas Mojotengah
Mengingat : 1. Peraturan Menteri kesehatan Nomor 75 Tahun 2014
tentang Puskesmas;
2. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 tahun 2015
tentang Akrediatasi Puskesmas;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 44 tahun 2016
tentang Pedoman Manajemen Puskesmas
4. Undang-undang Nomor 25 tahun 2009 tentang pelayanan
Publik;
5. Undang-undang Nomor 36 tahun 2009 tentang
kesehatan;
6. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 79 tahun 2007
tentang Pedoman Penyusunan dan Penerapan Standar
pelayanan Minimal;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 741 tahun 2008
tentang Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan di
Kabupaten

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS MOJOTENGAH TENTANG

PEMBAHASAN UMPAN BALIK MASYARAKAT.

KESATU : Memberlakukan menerima keluhan dan umpan balik dari

masyarakat dan pengguna pelayanan seperti yang tercantum
dalam SOP.
KEDUA : Surat Keputusan ini berlaku mulai tanggal yang ditetapkan
dengan ketentuan yang akan dilakukan koreksi apabila
ternyata dikemudian hari terdapat perubahan atau
kekeliruan.
Ditetapkan di : Mojotengah
Pada Tanggal : 1 Juli 2016
KEPALA PUSKESMAS
MOJOTENGAH,

dr. TRI MULYANI

NIP.196904252002122005
 Lampiran : Keputusan Kepala Puskesmas Mojotengah
Nomor : ADM/ /SK/I/2016
Tanggal : 1 Juli 2016
Tentang : PEMBENTUKAN TIM PENYUSUNAN TINGKAT
PUSKESMAS MOJOTENGAH TAHUN 2016

SUSUNAN PERSONALIA TIM PENYUSUNAN PERENCANAAN TINGKAT

PUSKESMAS MOJOTENGAH TAHUN 2016
NO NAMA JABATAN KEDUDUKAN
DALAM TIM
1 Dr. Tri Mulyani Kepala Puskesmas Penanggung Jawab
2 Dwi Retnaningsih Bendahara BOK

3 Penanggungjawab Keuangan
4 April Tri Hernowo Penanggungjawab UKM
5 Suprapti Penanggungjawab UKP
6 Amin Witdarto Ketua Manajemen Mutu
7 Penanggungjawab SPM
9 Penanggungjawab Tim
Kepuasan Pelanggan
10 Sekretaris Tim Manajemen
Mutu
11 Chusnan Arif Petugas Data dan informasi
Wibowo
12 Rita Hasibuan Petugas Gizi

13 Surveilans Puskesmas
14 Eko Setiawan Penanggungjawab Perkesmas
15 Suprapti Bidan Koordinator
16 Suprianta Penanggungjawab RM

Ditetapkan di : Mojotengah
Pada Tanggal : 1 Juli 2016

KEPALA PUSKESMAS
MOJOTENGAH,

dr. TRI MULYANI

NIP.196904252002122005
 PEMERINTAH KABUPATEN WONOSOBO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MOJOTENGAH KECAMATAN MOJOTENGAH
Jl. Raya Kalibeber KM.03 Telp. (0286) 3326207
E-mail : pusk.mojotengah@gmail.com
MOJOTENGAH

56351

DAFTAR HADIR
Nama Pertemuan : Pertemuan dan Pembahasan Jenis-Jenis Pelayanan yang ada di
Puskesmas
Hari/ Tanggal : Jumat/ 26 November 2016
Tempat : Ruang Aula Puskesmas Mojotengah

No Nama Jabatan Alamat Tanda Tangan

1 dr. Tri Mulyani Kepala Puskesmas Kretek 1.

2 Dwi Retnaningsih Bendahara BOK, Pelaksana Mojotengah 2.
Keperawatan
3 Eni Widayanti Pelaksana P2 TB, Imunisasi, Mojotengah 3
Kusta
4 Samingun SP2TP & kepegawaian Wonosobo 4
5 Umu Salamah Bidan Puskesmas Wonosobo 5
6 Siti Maemunah Penanggung jawab MTBS, Mojotengah 6
Bidan Desa
7 Asih Mulyani Program KB, Bidan Desa Mojotengah 7
8 Popi Nurbaeti I. Pelaksana lansia, Bidan Mojotengah 8
Desa
9 Supriyanta Pelaksana pendaftaran Wonosobo 9
10 Yani Nurmiyati Pelaksana Tata Usaha Wonosobo 10
11 Titik Sundari Koordinator Desa Siaga, Wonosobo 11
Bidan desa
12 Endang Tri Ningsih Bidan Desa Mojotengah 12
13 Rita Hasibuan Pelaksana gizi Mojotengah 13
14 April Tri Hernowo Koordinator P2,ISPA, Diare, Kejajar 14
Malaria, HIV, Filariasis, AFP
15 Amin Witdarto Pelaksana Kesling Mojotengah 15
16 Eko Setiawan Koordinator Promkes, Mojotengah 16
pelaksana keperawatan
17 Bambang Dwi Koordinator Barang Leksono 17
Kartika
18 Laela Agustina Koordinator UKS, Bidan Mojotengah 18
Puskesmas
19 Lusiany Izza R Pengelola SIK, Jiwa, BATRA Wonosobo 19
20 Afifah Dwi Pangesti Pelaksana Kefarmasian Wonosobo 20
21 Dhian Apriliawati Perawat Gigi Garung 21
22 Sri Utami Bidan Desa Mojotengah 22
23 Sawitri Bidan Desa Mojotengah 23
24 Haryanti Koordinator Prolanis Kejajar 24
25 Septiana Rahayu Bidan Desa Mojotengah 25
26 Titi Istiqomah Bidan Desa Mojotengah 26
27 Isdi Hastuti Bidan Desa Mojotengah 27
28 Kris Sri Mulatsih Bidan Desa Mojotengah 28
29 Tri Suprapti Bidan Desa Mojotengah 29
Koordinator KIA, Bidan
30 Suprapti Mojotengah 30
Puskesmas
31 Nur Jannah Bidan Desa Mojotengah 31
32 Muhamid Pelaksana Kebersihan Mojotengah 32
33 Dewi Setyo M. Bidan Desa Mojotengah 33
34 Nining Maharani Bidan Desa Mojotengah 34
35 Eka Sri Widadiyani Bidan Desa Mojotengah 35
36 Vivi Ulandari Bidan Desa Mojotengah 36
37 Siti Maesitoh Bidan Desa Mojotengah 37
38 Via Larasti Bidan Desa Mojotengah 38

39 Dr.Innayati Oktiana Pelaksana kesh. Gilut Wonosobo 39

40 Fahmi Ahmad A. Pelaksana Farmasi Mojotengah 40
41 Semitasari P. Pelaksana Laboratorium Mojotengah 41
42 Tri Tunisih Pelaksana Pendaftaran Wonosobo 42
43 Chusnan Arif W. Pranata Komputer Wonosobo 43