PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TASIKMALAYA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SALOPA
Jalan Raya Salopa No 226 Desa Mandalahayu Kecamatan Salopa Telp.085294266602
E-mail: puskesmassalopa99@gmail.com
Salopa 46192

KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS SALOPA

NOMOR : 800/KEP. /PKM-SLP/I/2019

TENTANG
PENANGGUNG JAWAB PELAYANAN DAN PROGRAM
UPT PUSKESMAS SALOPA

KEPALA UPT PUSKESMAS SALOPA,

Menimbang : a. bahwa dalam mengemban tugas pokok dan fungsi, perlu

disusun pengorganisasian yang jelas di Puskesmas, sehingga
karyawan yang memegang posisi baik pimpinan, penanggung
jawab maupun pelaksana program akan melakukan tugas
sesuai dengan tanggung jawab dan kewenangan yang
diberikan;
b. bahwa sehubungan dengan maksud tersebut pada huruf a,
maka perlu menetapkan Keputusan Kepala UPT Puskesmas
Salopa tentang penanggung jawab upaya pelayanan dan
program UPT Puskesmas Salopa;
Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 2009
tentang Pelayanan Publik;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009
tentang Kesehatan;
3. Undaung-Undang Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga
Kesehatan;
4. Peratutan Presiden Republik Indonesia Nomor 72 tahun 2012
tentang Sistem Kesehatan Nasional;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 46
Tahun 2015 tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama,
Tempat Praktik Mandiri Dokter, dan Tempat Praktek Mandiri
Dokter Gigi;
 MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS SALOPA KABUPATEN

TASIKMALAYA TENTANG PENANGGUNG JAWAB PELAYANAN
DAN PROGRAM UPT PUSKESMAS SALOPA
KESATU : Menetapkan nama-nama penanggung jawab pelayanan dan
program sebagaimana tercantum dalam lampiran yang tidak
terpisahkan dari surat keputusan ini.
KEDUA : Dalam melaksanakan tugasnya sebagai penanggung jawab UKM
dan UKP bertanggung jawab kepada Kepala UPT Puskesmas
Salopa.
KETIGA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan
ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan
diadakan perbaikan/perubahan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : Salopa
Pada Tanggal : 02 Januari 2019

KEPALA UPT PUSKESMAS SALOPA,

CUCU HIKMAT
 LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS SALOPA
NOMOR : 800/KEP. / PKM.SLP/ I / 2021
TENTANG : PENGELOLA PROGRAM UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT DI
UPT PUSKESMAS SALOPA

PENGELOLA PROGRAM UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT

UPT PUSKESMAS SALOPA
No Nama Jabatan
1 Malati Puspa Endah,SKM Penanggung Jawab Upaya Kesehatan Masyarakat

1. UKM ESSENSIAL
No Nama Jabatan
1 Lilis Winda Ayuningsih, S.Tr. Pengelola Program Kesehatan Ibu dan Anak &
Keb Keluarga Berencana
2 Ari Wirahyani.,S.KM Pengelola Program Kesehatan Lingkungan
3 Ujang Deden Muhlis., S.KM Pengelola Program Promosi Kesehatan
4 Maya Lestari M.,S.KM Pengelola Program Gizi
5 Ervin Pelani, S.Kep.,Ners Koordinator Program Pencegahan dan Pengendalian
Penyakit
6 Malati Puspa Endah,SKM Pengelola program Surveillans
7 Nofansyah.,S.Kep Pengelola program Imunisasi
8 H. Bubun Bunyamin.,AMK Pengelola Program TB Paru
9 Nurhayati W.,S.Kep.,Ners Pengelola Program ISPA
10 Wita Sri Juwitha.,AM.Keb Pengelola Program Diare dan Hepatitis
11 Rosyati.,S.ST Pengelola Program HIV AIDS
12 Asep Hidayat.,S.Kep Pengelola Program Malaria
13 Yeni. Sumiarni.,S.ST Pengelola Program Kecacingan
14 Rosmawati.,AM.Keb Pengelola Program Filariasis
15 Supiyani.,S.Kep.,Ners Pengelola Program Kusta
16 Sadih Wiharja.,AMK Pengelola Program DBD
17 Tatang Rosidin, AMK Pengelola Program Penyakit Tidak menular
18 dr.Diane Y Tinewati Pengelola Program Siskohatkes
dr. Dadan Dani Herdiana
Ervin Pelani,S.Kep.,Ners
H. Bubun Bunyamin.,AMK
Asep Hidayat.,S.Kep
Elis Nursinta, AMK

2. UKM PENGEMBANGAN
No Nama Jabatan
1 Drg. Yuni Angelia Dewi Pengelola Program Usaha Kesehatan Sekolah
2 Pipit Iska.,AM.Keb Pengelola Program Lanjut Usia
3 Rivan P,S.Kep.,Ners Pengelola Program Jiwa
4 drg. Yuni Angelia Dewi Pengelola Program Kesehatan Gigi Masyarakat
Amirudin.,AMKG
Avlia Dwi Kaputri,AMKG
5 Eva Susiana,A.Md.Keb Pengelola Program Kesehatan Kerja dan Olahraga
6 Amirudin.,AMKG Pengelola Program Kesehatan Indera
LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS SALOPA
NOMOR : 800 / KEP. / PKM.SLP / I / 2021
TENTANG : PENGELOLA PROGRAM UPAYA KESEHATAN PERORANGAN DI
UPT PUSKESMAS SALOPA

PELAKSANA UPAYA KESEHATAN PERORANGAN

UPT PUSKESMAS SALOPA

No Nama Jabatan
1 dr. Dadan Dani Herdiana Penanggungjawab Upaya Kesehatan
Perorangan

1. Pelaksana Pelayanan
No Nama Jabatan
1 dr. Diane Yulyana Tinewati Dokter Penanggungjawab Pelayanan Umum
dan Ruang persalinan
2 dr. Dadan Dani Herdiana Dokter Penanggungjawab Pelayanan Umum
3 Tatang Rosidin, AMK Perawat / Sekretaris
4 Melismawati, AM.Keb Bidan Pelaksana ruang persalinan
5 Selvy Avianty, S.Tr.Keb Bidan
6 Elis Nursinta, AMK Perawat / Pelaksana Pendaftaran
7 Ervin Robiansyah Pembantu pelaksana pendaftaran & RM
8 Arip Setiawan Pelaksana PCare dan E Puskesmas
9 Fanji Kurniawan, AMK Perawat
10 Ai Ehan, A.Md.AK Pelaksana Laboratorium
11 Iwan Risdianto Pembantu Pelaksana Laboratorium
12 H.Bubun Bunyamin, AMK Perawat / PelaksanaTindakan
13 Sadih Wiharja, AMK Perawat / PelaksanaTindakan
14 Avlia Dwi Kaputri, AMKG Perawat Gigi
15 Ina Tarlina, AM.Keb Bidan / Sekretaris
16 Supiyani, S.Kep., Ners Perawat / Pelaksana BP Umum
17 Yeni Sumiarni, S.ST Bidan / Pelaksana KIA dan KB, MTBS
18 Sri Mulyati, AM.Keb Bidan / Pelaksana ruang persalinan
19 Kinkin Taokilah, AM.Keb Bidan / Pelaksana ruang persalinan
20 Lilis Winda.,S.Tr.Keb Bidan / Pelaksana ruang persalinan
21 Ena Titim Fatimah, AM.Keb Bidan / Pelaksana ruang persalinan
22 Amirudin, AMKG Perawat Gigi
23 Nofansyah, AMK Perawat
24 Nurhayati Wijaya, S.Kep., Ners Perawat/Pembantu pelaksana pendaftaran
25 Ervin Pelani, S.Kep., NS Perawat
26 Deis M Rizal, S.Kep Perawat
27 Deden Rustani, S.Kep Perawat
28 Rizal Rizky Rachman, AMD.Kep Perawat
29 Asep Hidayat, S.Kep Perawat
30 Rivan Permadi, S.Kep., Ners Perawat
31 Lutfi Yusup,S.Kep.,Ners Perawat
32 Rosyati, S.ST Bidan
33 Nurhaeni, S.ST Bidan
34 Fera Mutiarawati, S.Tr.Keb Bidan
35 Nurul Saepurohmat, AM.Keb Bidan
36 Eva Damayanti, A.M.Keb Bidan
37 Eva Susiana, A.M.Keb Bidan
38 Dede Ani Helida Y, A.M.Keb Bidan
39 Devi Novianti, A.M.Keb Bidan
40 Wita Sri Juwitha, A.M.Keb Bidan
41 Putri Septiana Lestari,A.M.Keb Bidan
42 Rosmawati, A.M.Keb Bidan
43 Pipit Iska Puspasari, A.M.Keb Bidan
44 Rica Nurafriani S, AM.Keb Bidan Pelaksana ruang persalinan
45 N Melani Elia S, AM.Keb Bidan Pelaksana ruang persalinan
46 Tusi Hikmalia, AM.Keb Bidan Pelaksana ruang persalinan
47 Ami Darwani, AM.Keb Bidan Pelaksana ruang persalinan
48 Eris Susanti, AM.Keb Bidan Pelaksana ruang persalinan
49 Yusi Ade Permatasari,AM.Keb Bidan pelaksana ruang persalinan
50 Dicky Nurdiansyah S.Farm.Apt Apoteker
51 Maya Lestari M, S.KM Kesmas/ Pembantu pelaksana pendaftaran
52 Ujang Deden M Suhada,S.KM Kesmas/ Pembantu pelaksana pendaftaran
53 Kifi Andisa R, SE Akuntan/ Pembantu Pelaksana pendaftaran
54 Sulastri, SE Akuntan/ Pembantu Pelaksana pendaftaran
55 Ari Wirahyani, S.KM Kesling / Pembantu Pelaksana pendaftaran
56 Dini Purnamasari,AM.Keb Bidan pelaksana KIA, KB, MTBS
57 Siti Aisyah,AM.Keb Bidan pelaksana ruang persalinan
58 Rahma Kusuma Dewi,AM.Keb Bidan pelaksana ruang persalinan
59 Eneng Widi Nurwanti,S.Tr.Keb Bidan pelaksana ruang persalinan
60 Ai Pipih Nurapifah, AM.Keb Bidan pelaksana ruang persalinan
61 Dini Andini, AM.Keb Bidan pelaksana ruang persalinan

KEPALA UPT PUSKESMAS SALOPA

CUCU HIKMAT
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TASIKMALAYA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SALOPA
Jalan Raya Salopa No 226 Desa Mandalahayu Kecamatan Salopa Telp.085294266602
E-mail: puskesmassalopa99@gmail.com
Salopa 46192

KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS SALOPA

NOMOR : 800/KEP. /PKM-SLP/I/2019

TENTANG
PENANGGUNG JAWAB PELAYANAN DAN PROGRAM
UPT PUSKESMAS SALOPA

KEPALA UPT PUSKESMAS SALOPA,

Menimbang : c. bahwa dalam mengemban tugas pokok dan fungsi, perlu

disusun pengorganisasian yang jelas di Puskesmas, sehingga
karyawan yang memegang posisi baik pimpinan, penanggung
jawab maupun pelaksana program akan melakukan tugas
sesuai dengan tanggung jawab dan kewenangan yang
diberikan;
d. bahwa sehubungan dengan maksud tersebut pada huruf a,
maka perlu menetapkan Keputusan Kepala UPT Puskesmas
Salopa tentang penanggung jawab upaya pelayanan dan
program UPT Puskesmas Salopa;
Mengingat : 6. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 2009
tentang Pelayanan Publik;
7. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009
tentang Kesehatan;
8. Undaung-Undang Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga
Kesehatan;
9. Peratutan Presiden Republik Indonesia Nomor 72 tahun 2012
tentang Sistem Kesehatan Nasional;
10. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
46 Tahun 2015 tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik
Pratama, Tempat Praktik Mandiri Dokter, dan Tempat
Praktek Mandiri Dokter Gigi;
 MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS SALOPA KABUPATEN

TASIKMALAYA TENTANG PENANGGUNG JAWAB PELAYANAN
DAN PROGRAM UPT PUSKESMAS SALOPA
KESATU : Menetapkan nama-nama penanggung jawab pelayanan dan
program sebagaimana tercantum dalam lampiran yang tidak
terpisahkan dari surat keputusan ini.
KEDUA : Dalam melaksanakan tugasnya sebagai penanggung jawab UKM
dan UKP bertanggung jawab kepada Kepala UPT Puskesmas
Salopa.
KETIGA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan
ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan
diadakan perbaikan/perubahan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : Salopa
Pada Tanggal : 02 Januari 2019

KEPALA UPT PUSKESMAS SALOPA,

CUCU HIKMAT
LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS SALOPA
NOMOR : 800/KEP. / PKM.SLP/ I / 2018
TENTANG : PENGELOLA PROGRAM UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT DI
UPT PUSKESMAS SALOPA

PENGELOLA PROGRAM UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT

UPT PUSKESMAS SALOPA
No Nama Jabatan
1 Nofansyah.,S.Kep Penanggung Jawab Upaya Kesehatan Masyarakat

3. UKM ESSENSIAL
No Nama
1 Rosyati.,S.ST
2 Ari Wirahyani.,S.KM
3 Maya Lestari., S.KM
4 Ela Nurlaela.,AMd.Gz
5 Ervin Pelani.,S.Kep.,NS
6 Nofansyah.,S.Kep
7 H. Bubun Bunyamin.,AMK
8 Nurhayati W.,S.Kep.,Ners
9 Wita Sri Juwitha.,AM.Keb
10 Rosyati.,S.ST
11 Ojan
12 Yeni. Sumiarni.,S.ST
13 Rosmawati.,AM.Keb
14 Supiyani.,S.Kep.,Ners
15 Sadih Wiharja.,AMK
16 H. Dani H.,S.Kep.,Ners
17 Asep Hidayat.,S.Kep
Jabatan
Pengelola Program Kesehatan Ibu dan Anak &
Keluarga Berencana
Pengelola Program Kesehatan Lingkungan
Pengelola Program Promosi Kesehatan
Pengelola Program Gizi
Koordinator Program Pencegahan dan Pengendalian
Penyakit
Pengelola program Surveillans
Pengelola program Imunisasi
Pengelola Program TB Paru
Pengelola Program ISPA
Pengelola Program Diare dan Hepatitis
Pengelola Program HIV AIDS
Pengelola Program Malaria
Pengelola Program Kecacingan
Pengelola Program Filariasis
Pengelola Program Kusta
Pengelola Program DBD
Pengelola Program Penyakit Tidak menular
Pengelola Program Siskohatkes

4. UKM PENGEMBANGAN
No Nama
1 Yeni Sumiarni.,S.ST
2 Pipit Iska.,AM.Keb
3 H. Dani H.,S.Kep.,Ners
4 Avlia Dwi K,AMKG
5 Eva Susiana.,AM.Keb
6 Amirudin.,AMKG
7 Maya Lestari M.,S.KM
Jabatan
Pengelola Program Usaha Kesehatan Sekolah
Pengelola Program Lanjut Usia
Pengelola Program Jiwa
Pengelola Program Kesehatan Gizi Masyarakat
Pengelola Program Kesehatan Olah Raga
Pengelola Program Kesehatan Indera
Pengelola Program Kesehatan Kerja
LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS SALOPA
NOMOR : 800 / KEP……./ PKM.SLP / I / 2019
TENTANG : PENGELOLA PROGRAM UPAYA KESEHATAN PERORANGAN DI
UPT PUSKESMAS SALOPA

PELAKSANA UPAYA KESEHATAN PERORANGAN

UPT PUSKESMAS SALOPA

No Nama Jabatan
1 dr. Budi Nugraha Penanggungjawab Upaya Kesehatan
Perorangan

2. Pelaksana Pelayanan
No Nama Jabatan
1 dr. Diane Yulyana Tinewati Dokter Penanggungjawab Pelayanan Umum
dan PONED
2 dr. Budi Nugraha Dokter Penanggungjawab Pelayanan Umum
3 Asep Hidayat, S.Kep Perawat /Sekretaris
4 Melismawati, AM.Keb Bidan/ Pelaksana ruang persalinan
5 Sena Astriana, AM.Keb Bidan / Pelaksana ruang persalinan
6 Selvy Avianty, S.Tr.Keb Bidan
7 Elis Nursinta, AMK Perawat / Pelaksana Pendaftaran
8 Ervin Robiansyah Pelaksana Rekam Medis
9 Arip Setiawan PelaksanaP Caredan E Puskesmas
10 Fanji Kurniawan, AMK Perawat
11 Derina AF, Amd.Farm Pelaksana Farmasi
12 Esthy RatnaTriani, S.Farm Pelaksana Farmasi
13 Lia Juliani, A.Md.AK Pelaksana Laboratorium
14 Iwan Risdianto Pembantu Pelaksana Laboratorium
15 H.Bubun Bunyamin, AMK Perawat / Pelaksana Tindakan
16 Sadih Wiharja, AMK Perawat / Pelaksana Tindakan
17 Avlia Dwi Kaputri, AMKG Perawat Gigi
18 Ina Tarlina, AM.Keb Bidan/ Sekretaris
19 Supiyani, S.Kep., Ners Perawat / Pelaksana BP Umum
20 M. Seno HR,S.Kep., Ners Perawat / Pelaksana BP Umum
21 Yeni Sumiarni, S.ST Bidan / Pelaksana KIA dan KB
22 Sri Mulyati, AM.Keb Bidan / Pelaksana Ruang persalinan
23 Kinkin Taokilah, AM.Keb Bidan / Pelaksana ruang persalinan
24 Lilis Winda.,S.Tr.Keb Bidan / Pelaksana ruang persalinan
25 Ena Titim Fatimah, AM.Keb Bidan / Pelaksana ruang persalinan
26 Amirudin, AMKG Perawat Gigi
27 Nofansyah, S.Kep Perawat
28 Nurhayati Wijaya, S.Kep., Ners Perawat
29 Ervin Pelani, S.Kep., NS Perawat
30 Deis M Rizal, S.Kep Perawat
31 Deden Rustani, S.Kep Perawat
32 Rizal Rizky Rachman, AMD.Kep Perawat
33 H. Dani Handayani, S.Kep., Ners Perawat
34 Tatang Rosidin, AMK Perawat
35 Rivan Permadi, S.Kep., Ners Perawat
36 Rosyati, S.ST Bidan
37 Nurhaeni, S.ST Bidan
38 Fera Mutiarawati, S.Tr.Keb Bidan
39 Nurul Saepurohmat, AM.Keb Bidan
40 Eva Damayanti, A.Md.Keb Bidan
41 Eva Susiana, A.Md.Keb Bidan
42 Dede Ani Helida Y, A.Md.Keb Bidan
43 Devi Novianti, A.Md.Keb Bidan
44 Wita Sri Juwitha, A.Md.Keb Bidan
45 Putri Septiana Lestari,A.Md.Keb Bidan
46 Rosmawati, A.Md.Keb Bidan
47 Pipit Iska Puspasari, A.Md.Keb Bidan
48 Rica Nurafriani S, AM.Keb Bidan Pelaksana ruang persalinan
49 N Melani Elia S, AM.Keb Bidan Pelaksana ruang persalinan
50 Tusi Hikmalia, AM.Keb Bidan Pelaksana ruang persalinan
51 Ami Darwani, AM.Keb Bidan Pelaksana ruang persalinan
52 Dita Rismaliyanti, S.ST Bidan Pelaksana ruang persalinan
53 Eris Susanti, AM.Keb Bidan Pelaksana ruang persalinan
54 Yusi Ade Permatasari,AM.Keb Bidan Pelaksana ruang persalinan
55 drg. Yuni Angelia Dewi Dokter Gigi
55 Dicky Nurdiansyah, S.Farm, Apt Apoteker
56 Mila Meliansyah, AMd. AK Analis Kesehatan

KEPALA UPT PUSKESMAS SALOPA

CUCU HIKMAT