Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERMOHONAN

Salopa, 30 November 2022


Kepada Yth:
Kepala Dinas Kesehatan Kab. Tasikmalaya
Di:
Tempat

Pada hari ini Rabu, tanggal 30 November 2022 saya yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : Cucu Hikmat
Tempat Tanggal Lahir : Tasikmalaya, 28 Juli 2022
Alamat : Kp. Jamupu RT/RW 02/01 Desa Mandalawangi, Kecamatan Salopa,
Kabupaten Tasikmalaya
Selaku pemilik sebidang tanah yang diatas tanah tersebut telah didirikan bangunan polindes
sesuai dengan surat perjanjian pemakian tanah yang telah dibuat pada tanggal 20 Nopember 2006 dan di
sepakati oleh Pihak ke 1 dan Pihak ke 2 (Surat Perjanjian Terlampir), maka dari ini saya selaku pemilik
tanah tersebut memohon untuk penghapusan aset bangunan Polindes tersebut karena tanah tersebut akan
digunakan untuk hal yang lainnya.
Demikian surat permohonan ini saya buat, untuk menjadi maklum, atas perhatiannya saya
ucapkan terimakasih.

Hormat Saya,

Cucu Hikmat

Anda mungkin juga menyukai