PROPOSAL

PENCAIRAN DANA
MASJID JAMI AL-IHSAN

DESA SIBALAYA UTARA

KECAMATAN TANAMBULAVA
KABUPATEN SIGI
SULAWESI TENGAH
TAHUN 2022
 PENGURUS
MASJID JAMI AL-IHSAN
DESA SIBALAYA UTARA KECAMATAN TANAMBULAVA KAB.SIGI
Alamat : Jl.Poros Palu-Kulawi Km.29 Kp.94364

Sigi, Juli 2022

 No mor     : 02/PGRS/MASJID.JAMI-AL-IHSAN/VII/2022   
Sifat : Penting        
Lampiran         : 1 (Satu) Eksempler Yth.Pj.SEKDA PROV.SULTENG
Perihal             : Permohonan Penandatanganan di -
NPHD an.Masjid Jami Al-Ihsan Tempat

Sehubungan dengan hibah Daerah yang diajukan oleh Rumah Ibadah/Yayasan/Lembaga

Keagamaan :

Nama : MASJID JAMI AL-IHSAN

Alamat : Desa Sibalaya Utara Kecamatan Tanambulava Kab.Sigi

Nominal : Rp.30.000.000 (Tiga Puluh Juta Rupiah)

Dengan ini disampaikan rincian anggaran biaya/rencana penggunaan hibah definitive

telah sesuai dengan rincian anggaran/rencana penggunaan hibah yang terlampir pada keputusan
Gubernur Sulawesi Tengah Nomor : 918/16.1/Ro.Kesra-G.ST/2022 tentang daftar
penerima,alamat penerima,dan besaran alokasi hibah dalam anggaran pendapatan dan belanja
daerah pada biro Kesejahteraan Rakyat Sekretariat Daerah Propinsi Sulawesi Tengah Tahun
Anggaran 2022.

Berkenaan dengan hal tersebut,kami mohon untuk dapat dilaksanakan Penandatanganan

Naskah Perjanjian Hibah Daerah (NPHD sesuai dengan ketentuan yang tercantum dalam
Peraturan Gubernur Sulawesi Tengah Nomor : 1 Tahun 2022 tentang cara
pengangaran,pelaksanaan,dan penatausahaan,pelaporan dan pertanggungjawaban serta
monitoring dan evaluasi hibah dan bantuan sosial.

Demikian Surat permohonan Penandatanganan NPHD ini disampaikan,atas perkenaan

dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

PENERIMA HIBAH

HIKMAH Dg.TOGOA
Ketua
 PENGURUS
MASJID JAMI AL-IHSAN
DESA SIBALAYA UTARA KECAMATAN TANAMBULAVA KAB.SIGI
Alamat : Jl.Poros Palu-Kulawi Km.29 Kp.94364

RENCANA ANGGARAN BIAYA

No Kebutuhn Jumlah
1 Alcopan 50 lbr @. 800.000 Rp. 40.000.000
2 Holo 100 btng @Rp. 120.000 Rp. 12.000.000
3 Almunium 60 lbr @Rp. 200.000 Rp. 12.000.000
Jumlah Rp. 64.000.000

Terbilang : Enam Puluh Empat Juta Rupiah

Sigi, Juli 2022
Yang Menerima Hibah

Hikmah Dg.Togoa
 PENGURUS
MASJID JAMI AL-IHSAN
DESA SIBALAYA UTARA KECAMATAN TANAMBULAVA KAB.SIGI
Alamat : Jl.Poros Palu-Kulawi Km.29 Kp.94364

WAKTU PELAKSANAAN
No Nama Kegiatan Waktu Pelaksanaan
1 Pengerjaan Alcopan Tanggal 23 Agustus sampai 3 September 2022

2 Pengerjaan Holo Tanggal 30 Agustus sampai 5 September 2022

3 Pemasangan Almunium Tanggal 23 Agustus sampai 15 September 2022

Sigi, Juli 2022

Yang Menerima Hibah

Hikmah Dg.Togoa
 PENGURUS
MASJID JAMI AL-IHSAN
DESA SIBALAYA UTARA KECAMATAN TANAMBULAVA KAB.SIGI
Alamat : Jl.Poros Palu-Kulawi Km.29 Kp.94364

FAKTA INTEGRITAS

Saya Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : HIKMAH Dg.TOGOA

No.KTP/SIM : 7210101205520001
Jabatan : Ketua
Alamat : Desa Sibalaya Utara Kec.Tanambulava Kab.Sigi
Bertindak untuk dan atas nama Panitia Pembangunan Masjid JAMI AL-IHSAN.

Dalam rangka pelaksanaan kegiatan yang dibiayai dari dana Hibah dengan ini saya menyatakan
bahwa :

1. Tidak akan melakukan praktek Korupsi,Kolusi dan Nepotisme (KKN)

2. Akan Melaporkan yang berwajib/berwenang apabila mengetahui ada
indikasi,korupsi,kolusi dan Nepotisme (KKN) dalam proses pelaksanaan kegiatan.
3. Akan menggunakan dana hibah sesuai peruntukannya berdasarkan Rencana Anggaran
Biaya (RAB) pada Naskah Perjanjian Hibah Daeran (NPHD)
4. Bersedia di Audit Instansi yang berwenang atas penggunaan dana bantuan yang kami
terima dari Pemerintah Daerah Propinsi Sulawesi Tengah.
5. Apabila saya melanggar hal-hal yang saya nyatakan dalam fakta integritas,saya
bersedia dikenakan sanksi sesuai peraturan perundang-Undangan yang berlaku.

Sigi, Juli 2022

Ketua,

Materai

Hikmah Dg.Togoa
 PENGURUS
MASJID JAMI AL-IHSAN
DESA SIBALAYA UTARA KECAMATAN TANAMBULAVA KAB.SIGI
Alamat : Jl.Poros Palu-Kulawi Km.29 Kp.94364

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

Saya Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : HIKMAH Dg. TOGOA

No.KTP/SIM : 7210101205520001
Jabatan : Ketua
Alamat : Desa Sibalaya Utara Kec.Tanambulava Kab.Sigi
Nama Lembaga : Masjid Jami Al-Ihsan
Alamat Lembaga : Jl.Poros Palu-Kulawi KM.29 Desa Sibalaya Utara
Kec.Tanambulava Kab.Sigi.
Saya selaku Ketua Pengurus masjid Jami Al-Ihsan dengan ini menyatakan bahwa :

1. Bertanggung jawab sepenuhnya terhadap kebenaran data yang diajukan didalam surat
usulan/proposal bantuan untuk tahun anggaran 2022 dan apabila dikemudian hari ternyata
ditemukan data yang tidak benar maka saya siap bertanggung jawab menaggung segala
konsekuensi hukum yang timbul.

2. Apabila saya mendapat bantuan dari Pemerintah Propinsi Sulawesi Tengah,akan

menggunakan bantuan hibah sesuai dengan Naskah Perjanjian Hibah daerah (NPHD) dan
bertanggung jawab atas penggunaannya Secara formal dan materil.

Demikian surat pernyataan tanggung jawab ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada
unsur paksaan, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sigi, Juli 2022

Yang Membuat Pernyataan,
Materai

Hikmah Dg.Togoa
 PENGURUS
MASJID JAMI AL-IHSAN
DESA SIBALAYA UTARA KECAMATAN TANAMBULAVA KAB.SIGI
Alamat : Jl.Poros Palu-Kulawi Km.29 Kp.94364

SURAT PERNYATAAN SIAP DIAUDIT

Saya Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : HIKMAH Dg.TOGOA

Jabatan : Ketua
Alamat : Desa Sibalaya Utara Kec.Tanambulava Kab.Sigi
Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa saya bersedia bertanggung
jawab dan bersedia untuk diaudit/diperiksa oleh tim pemeriksa serta memberikan keterangan
yang sebenar-benarnya sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku berkaitan dengan
pelaksanaannya,sesuai proposal yang diajukan kepada Gubernur Provinsi Sulawesi Tengah
dalam bentuk pengajuan Dana Bantuan Hibah kepada pengurus Masjid Jami Al-Ihsan.

Apabila dikemudian hari terdapat penyimpangan dan penyalahgunaan

keuangan/kewenangan,maka segala akibat ditimbulkan atas kelalaian tersebut diatas akan
menjadi tanggung jawab kami.

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sigi, Juli 2022

Yang Membuat Pernyataan,
Materai

Hikmah Dg.Togoa