PENGURUS

MASJID JAMI’AL IKHWAN

Dusun Tiu Desa Pallantikang Kecamatan Rumbia Kabupaten Jeneponto

FAKTA INTEGRITAS
Saya yang bertanda tangan dibawah ini ;
Nama : SAING, S.Pd.I
Jabatan : Ketua Pengurus Mesjid Jami’ Al- Ikhwan Tiu
Bertindak untuk dan atas nama : Jami’ Al- Ikhwan Tiu Desa Pallantikang Kecamatan Rumbia
Dengan ini menyatakan bahwa :
1. Hibah uang yang akan diterima akan digunakan sesuai Naskah Perjanjian Hibah Daerah
(NPHD) dan bersedia bertanggung jawab secara Formal serta Material atas
penggunaan Hibah yang diterima.
2. Akan menyampaikan laporan penggunaan hibah uang Kepada Bupati melalui SKPD
terkait.
3. Laporan penggunaan dana hibah uang paling lambat akan kami serahkan pada
tangggal 31 Desember 2023.
4. Bersedia menerima konsekwensi Hukum apabial hal-hal tersebut dilanggar.
Demikian Fakta Integritas ini dibuat untuk dijadikan bahan seperlunya berdasarkan
ketentuan perundang-undangan yang berlaku.

Tiu, 15 Februari 2023

Penerima Hibah
Ketua Pengurus

SAING, S.Pd.I
 PENGURUS
MASJID JAMI’AL IKHWAN
Dusun Tiu Desa Pallantikang Kecamatan Rumbia Kabupaten Jeneponto

PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SAING, S.Pd.I
Jabatan : Ketua Pengurus Mesjid Jami’ Al- Ikhwan Tiu
Bertindak untuk atas nama : Jami’ Al- Ikhwan Tiu Desa Pallantikang Kecamatan Rumbia
Sehubungan dengan penerimaan dana hibah dari Pemerintah Daerah Kabupaten
Bantaeng Tahun Anggaran 2022 sebagaimana tertuang dalam :
1. Peraturan Daerah Kabupaten JJeneponto Nomor 11 Tahun 2020 tentang Anggaran
Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2022
2. Peraturan Bupati Jeneponto Nomor 78 Tahun 2020 Tentang Penjabaran Anggaran
Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2022
3. Peraturan Menteri dalam Negeri Nomor 77 Tahun 2020 tentang Pedoman Teknis
Pengelolaan Keuangan Daerah
4. Keputusan Bupati Jeneponto Nomor 400/386/VI/2022 tentang Penetapan Daftar
Penerima Hibah dan Besaran Hibah kepada Badan/lembaga/Organisasi
Kemasyarakatan di Kabupaten Jeneponto Tahun Anggaran 2022.
Dengan ini menyatakan bahwa hibah yang diterima telah digunakan sesuai dengan
naskah Perrjanjian hibah Daerah (NPHD) dan bersedia bertanggung jawab secara
formal serta material atas Penggunaan Hibah yang diterima.
Demikian pernyataan ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Tiu, 15 Februari 2022
Penerima Hibah
Ketua Pengurus

SAING, S.Pd.I