RINCIAN PERJALANAN DINAS DALAM DAERAH

Lampiran SPD Nomor : 094/ /429.112/2022

Tanggal : 2 November 2022

NO RINCIAN BIAYA JUMLAH

KLASTER I

1
( Puskesmas Kalibaru Kulon - Desa Kebonrejo-Puskesmas
Kalibaru Kulon)
Transport
2 Org x 10 Hr x Rp 50,000 Rp 1,000,000

Jumlah Rp 1,000,000
TERBILANG : Seratus Ribu Ripiah
Lunas dibayar
Tanggal :
Banyuwangi , 2 November 2022
Telah dibayarkan sejumlah Telah menerima jumlah uang sebesar
Rp. 1,000,000 Rp. 1,000,000
Bendahara Pengeluaran Yang menerima :
Uun Siatun Jamila
1.
2. Nurul Hasanah
3. 0
DIAN PUSPITA, SE 4. 0
NIP. 19760506 200901 2 006

PERHITUNGAN SPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah : Rp 1,000,000
Yang telah dibayarkan semula : Rp -
Sisa kurang/lebih : Rp -
Pejabat Yang Berwenang
Kepala Bidang Kesehatan Masyarakat
Dinas Kesehatan Kab. Banyuwangi
selaku
Kuasa Pengguna Anggaran

Hanipan, SKM
Penata Tk. I
NIP. 197304212002121005
NCIAN PERJALANAN DINAS DALAM DAERAH

9.112/2022
2022

KETERANGAN

3,4,9,10,11,14,15,17,21,24 Novemberr 2022

Banyuwangi , 2 November 2022

Telah menerima jumlah uang sebesar

: ………………………………….
: ………………………………….
: ………………………………….
: ………………………………….

PERHITUNGAN SPD RAMPUNG

Pejabat Yang Berwenang

Kepala Bidang Kesehatan Masyarakat
Dinas Kesehatan Kab. Banyuwangi
selaku
Kuasa Pengguna Anggaran

Hanipan, SKM
Penata Tk. I
NIP. 197304212002121005
 NOTA DINAS

Kepada : Yth. Plt. Kepala Dinas Kesehatan Kab. Banyuwangi

Dari : Kepala Bidang Kesehatan Masyarakat
Tanggal : 2 November 2022
Nomor : 441.7/873/429.114/2022
Sifat : Penting/ Segera
Lampiran : --
Perihal : Permohonan untuk Melakukan Konseling dari pintu ke pintu (KOPIPU) dari hasil pendataan PIS-PK

Dalam rangka Peningkatan meningatkan nilai IKS Desa dengan Perawatan Kesehatan Masyarakat di Wilayah
kerja Puskesmas Kalibaru Kulon, bersama ini kami mohon persetujuan Bapak Kepala Bidang Pelayanan Kesehatan
Kab. Banyuwangi untuk menugaskan kepada :

TANGGAL
NO NAMA / NIP JABATAN PELAKSANAAN TUJUAN KET

Uun Siatun Jamila Perawat 03 November 2022 Terongan 2/4

04 November 2022 terongan 1/2

Nurul Hasanah 09 November 2022 Terongan 1/5

10 November 2022 Terongan 1/5
1 11 November 2022 Terongan 5/5 Desa
Kebonrejo
Kader 14 November 2022 Gunung Terong 4/3
15 November 2022 Terongan 2/6
17 November 2022 Gunung Terong 2/3
21 November 2022 Gunung Terong 4/3
24 November 2022 Gunung terong 1/3

Demikian atas persetujuannya disampaikan terimakasih

Kalibaru Kulon, 2 November 2022

Kepala Bidang Kesehatan Masyarakat
Dinas Kesehatan Kab. Banyuwangi

Hanipan, SKM
Penata Tk. I
NIP. 197304212002121005
1

NOTA DINAS BERLAKU JIKA

TIDAK ADA SURAT
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI
DINAS KESEHATAN
Jalan Letkol Istiqlah Nomor 42 Banyuwangi
Telepon ( 0333 ) 424794 Faks.( 0333 ) 413173
Email : dinkesbwi@gmail.com website : www.dinkes.banyuwangikab.go.id

SURAT PERINTAH TUGAS

NOMOR : 094/005/ / 429.112/2022

Dasar : Nota Dinas dari Perawat Ponkesdes

Nomor : 441.7/873/429.114/2022 Tanggal : 2 November 2022
Perihal : Permohonan untuk Melakukan Konseling dari pintu ke pintu (KOPIPU) dari hasil
pendataan PIS-PK

MEMERINTAHKAN
Kepada :

TANGGAL
NO NAMA / NIP JABATAN PELAKSANAAN TUJUAN TUJUAN

Uun Siatun Jamila Perawat 03 November 2022 Terongan 2/4

04 November 2022 terongan 1/2
Nurul Hasanah 09 November 2022 Terongan 1/5
10 November 2022 Terongan 1/5
11 November 2022 Terongan 5/5
1 Desa Kebonrejo
14 November 2022 Gunung Terong 4/3
Kader
15 November 2022 Terongan 2/6
17 November 2022 Gunung Terong 2/3
21 November 2022 Gunung Terong 4/3
24 November 2022 Gunung terong 1/3

Demikian surat perintah tugas ini diberikan dan untuk dilaksanakan dengan penuh rasa tanggung jawab.

Dikeluarkan di : Banyuwangi
Pada tanggal : 2 November 2022

Kepala Bidang Kesehatan Masyarakat

Dinas Kesehatan Kab. Banyuwangi

Hanipan, SKM
Penata Tk. I
NIP. 197304212002121005
 05 Grajagan - Purwoharjo - Banyuwangi
esmas27grajagan27@gmail.com

AT PERINTAH TUGAS
: 094/ / 429.114.28 /2019

Dasar Nota Dinas dari koordinator PTM Puskesmas Grajagan ke Desa

:
Nomor : 094 / /429.114.27/2019 Tanggal : 20 Mei 2019
Perihal :
Permohon
an untuk
MEMERINTAHKAN melaksana
Kepada : kan
kegiatan
Skrining
Faktor / NIP TANGGAL
NO NAMA JABATAN TUJUAN
Resiko PELAKSANAAN
PTM Dusun Gebangkandel
1 (SRIANI
POSBIND Perawat 21-May-19 RW O4 /RT 01
UN ) Di
2 SULISNO Kader PTM
Desa
3 RATNA
Sumberasr Kader PTM
4 iKUSNO Kader PTM
Sewilayah
5 ANIS Kader PTM
kerja
6 SUMARDI
Puskesma Kader PTM
s Grajagan
7 SUNARTO Kader PTM
8 KARNO Kader PTM
9 SELVIA Kader PTM
Dusun Gebangkandel
1 SRIANI Perawat 22-May-19 RW O4 /RT 02
2 SULISNO Kader PTM
3 RATNA Kader PTM
Untuk 4 KUSNO Kader PTM
pelaksan 5 ANIS Kader PTM
aan 6 SUMARDI Kader PTM
kegiatan
Skrining 7 SUNARTO Kader PTM
Faktor 8 KARNO Kader PTM
Resiko 9 SELVIA Kader PTM
PTM
( POSBIN
DUN ) Di
Desa Pada Tanggal : 20 Mei 2019
Sumber
asri Yang memerintahkan :
Sewilaya Kepala Pusekamas Grajagan
h kerja
Puskesm
as
Grajaga
n
 dr.NI PUTU AYU RAHMAWATI
NIP. 19710303 200312 2 005

H KABUPATEN BANYUWANGI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS GRAJAGAN
05 Grajagan - Purwoharjo - Banyuwangi
esmas27grajagan27@gmail.com

AT PERINTAH TUGAS
: 094/ / 429.114.28 /2019

Dasar Nota Dinas dari koordinator PTM Puskesmas Grajagan ke Desa

:
Nomor : 094 / /429.114.27/2019 Tanggal : 22 Mei 2019
Perihal :
Permohon
an untuk
MEMERINTAHKAN melaksana
Kepada : kan
kegiatan
Skrining
Faktor / NIP TANGGAL
NO NAMA JABATAN TUJUAN
Resiko PELAKSANAAN
PTM Dusun Blok solo
1 (SRIANI
POSBIND Perawat 23-May-19 RW O4 /RT 03
UN ) Di
2 SUKIDI Kader PTM
Desa
3 IKA
Sumberasr Kader PTM
i
4 JUMANI Kader PTM
Sewilayah
5 WAHYU M.INDRA Kader PTM
kerja
6 MUNDAKIR
Puskesma Kader PTM
7 sSUMIYATUN
Grajagan Kader PTM
8 SUNARYO Kader PTM
9 WAHIDAH Kader PTM
Dusun Blok solo
1 SRIANI Perawat 24-May-19 RW O4 /RT 04
2 SUKIDI Kader PTM
Untuk 3 IKA Kader PTM
pelaksan 4 JUMANI Kader PTM
aan 5 WAHYU M.INDRA Kader PTM
kegiatan
Skrining 6 MUNDAKIR Kader PTM
Faktor 7 SUMIYATUN Kader PTM
Resiko 8 SUNARYO Kader PTM
PTM
( POSBIN 9 WAHIDAH Kader PTM
DUN ) Di
Desa Pada Tanggal : 22 Mei 2019
Sumber
asri Yang memerintahkan :
Sewilaya Kepala Pusekamas Grajagan
h kerja
Puskesm
as
Grajaga
n
 dr.NI PUTU AYU RAHMAWATI
NIP. 19710303 200312 2 005

H KABUPATEN BANYUWANGI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS GRAJAGAN
05 Grajagan - Purwoharjo - Banyuwangi
esmas27grajagan27@gmail.com

AT PERINTAH TUGAS
: 094 / / 429.114.27 /2019

Dasar Nota Dinas dari koordinator PTM Puskesmas Grajagan ke Desa

:
Nomor : 094 / /429.114.27/2019 Tanggal : 6 Mei 2019
Perihal :
Permohon
MEMERINTAHKAN an untuk
Kepada : melaksana
kan TANGGAL
NO NAMA / NIP
kegiatan JABATAN TUJUAN
PELAKSANAAN
Skrining
Dusun Sidodadi
Faktor
1 INDAH
Resiko KARYAWATI Bidan 7-May-19 RW.3/RT 01
PTM
2 JUDIRIYANTO Kader PTM
3 (SISWOYO
POSBIND Kader PTM
UN ) Di
4 SUDARTIK
Desa Kader PTM
5 Karetan
TAUFAN Kader PTM
6 Sewilayah
SITI FATIMAH Kader PTM
kerja
7 SEMI Kader PTM
Puskesma
s Grajagan
8 ERLIS WIDIYAWATI Kader PTM
9 SUMIATI Kader PTM
Dusun Sidodadi
1 INDAH KARYAWATI Bidan 8-May-19 RW.3/RT 02
2 JUDIRIYANTO Kader PTM
3 SISWOYO Kader PTM
4 SUDARTIK Kader PTM
5 TAUFAN Kader PTM
6 SITI FATIMAH Kader PTM
7 SEMI Kader PTM
8 ERLIS WIDIYAWATI Kader PTM
9 SUMIATI Kader PTM
Dusun Sidodadi
1 INDAH KARYAWATI Bidan 9-May-19 RW.3/RT 03
2 JUDIRIYANTO Kader PTM
3 SISWOYO Kader PTM
4 SUDARTIK Kader PTM
5 TAUFAN Kader PTM
6 SITI FATIMAH Kader PTM
7 SEMI Kader PTM
8 ERLIS WIDIYAWATI Kader PTM
9 SUMIATI Kader PTM
Untuk pelaksanaan kegiatan Skrining Faktor Resiko PTM ( POSBINDUN ) Di Desa Karetan Sewilayah kerja Puskesmas Grajagan

Pada Tanggal : 6 Mei 2019

Yang memerintahkan :
Kepala Pusekamas Grajagan

dr.NI PUTU AYU RAHMAWATI

NIP. 19710303 200312 2 005

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS GRAJAGAN
Jln. Glagahagung No.05 Grajagan - Purwoharjo - Banyuwangi
Email : puskesmas27grajagan27@gmail.com

SURAT PERINTAH TUGAS

NOMOR : 094 / / 429.114.28 /2019

Dasar : Nota Dinas dari koordinator PTM Puskesmas Grajagan ke Desa

Nomor : 094 / /429.114.28/2019 Tanggal : 16 Mei 2019
Perihal : Permohonan untuk melaksanakan kegiatan Skrining Faktor Resiko PTM ( POSBINDUN ) Di Desa Karetan
Sewilayah kerja Puskesmas Grajagan

MEMERINTAHKAN
Kepada :

TANGGAL
NO NAMA / NIP JABATAN TUJUAN
PELAKSANAAN
Dusun Sidoagung
1 INDAH KARYAWATI Bidan
2 SUKARI Kader PTM
3 TUMIRIN Kader PTM
4 SULISTIYOWATI Kader PTM
5 JAMAN Kader PTM 17-May-19 RW.4/RT 01
6 SUTININGSIH Kader PTM
7 SUJIMIN Kader PTM
8 SUPARMI Kader PTM
9 MUJIANTO Kader PTM
Dusun Sidoagung
1 INDAH KARYAWATI Bidan
2 SUKARI Kader PTM
3 TUMIRIN Kader PTM
4 SULISTIYOWATI Kader PTM
5 JAMAN Kader PTM 17-May-19 RW.4/RT 01
6 SUTININGSIH Kader PTM
7 SUJIMIN Kader PTM
8 SUPARMI Kader PTM
9 MUJIANTO Kader PTM
Untuk pelaksanaan kegiatan Skrining Faktor Resiko PTM ( POSBINDUN ) Di Desa Karetan Sewilayah kerja Puskesmas Grajagan
Pada Tanggal : 16 Mei 2019
Yang memerintahkan :
Kepala Pusekamas Grajagan

dr.NI PUTU AYU RAHMAWATI

NIP. 19710303 200312 2 005

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS GRAJAGAN
Jln. Glagahagung No.05 Grajagan - Purwoharjo - Banyuwangi
Email : puskesmas27grajagan27@gmail.com

SURAT PERINTAH TUGAS

NOMOR : 094 / / 429.114.28 /2019

Dasar : Nota Dinas dari koordinator PTM Puskesmas Grajagan ke Desa

Nomor : 094 / /429.114.28/2019 Tanggal : 14 Mei 2019
Perihal : Permohonan untuk melaksanakan kegiatan Skrining Faktor Resiko PTM ( POSBINDUN ) Di Desa Karetan
Sewilayah kerja Puskesmas Grajagan
MEMERINTAHKAN
Kepada :

TANGGAL
NO NAMA / NIP JABATAN TUJUAN
PELAKSANAAN
Dusun Sidoagung
1 DWI SHINTA ANA.A Bidan
2 AGUS R Kader PTM
3 DORIUDIN Kader PTM
4 JAMILAH Kader PTM
5 SUPRAYITNO Kader PTM 15-May-19 RW.4/RT 01
6 YUSMIATI Kader PTM
7 EKO Kader PTM
8 ENDANG Kader PTM
9 SUHARTATIK Kader PTM
Dusun Sidoagung
1 DWI SHINTA ANA.A Bidan
2 AGUS R Kader PTM
3 DORIUDIN Kader PTM
4 JAMILAH Kader PTM
16-May-19 RW.4/RT 02
 5 SUPRAYITNO Kader PTM 16-May-19 RW.4/RT 02
6 YUSMIATI Kader PTM
7 EKO Kader PTM
8 ENDANG Kader PTM
9 SUHARTATIK Kader PTM

Untuk pelaksanaan kegiatan Skrining Faktor Resiko PTM ( POSBINDUN ) Di Desa Karetan Sewilayah kerja Puskesmas Grajagan
Pada Tanggal : 14 Mei 2019
Yang memerintahkan :
Kepala Pusekamas Grajagan

dr.NI PUTU AYU RAHMAWATI

NIP. 19710303 200312 2 005

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS GRAJAGAN
Jln. Glagahagung No.05 Grajagan - Purwoharjo - Banyuwangi
Email : puskesmas27grajagan27@gmail.com

SURAT PERINTAH TUGAS

NOMOR : 094/ / 429.114.28 /2019

Dasar : Nota Dinas dari koordinator PTM Puskesmas Grajagan ke Desa

Nomor : 094 / /429.114.28/2019 Tanggal : 10 Mei 2019
Perihal : Permohonan untuk melaksanakan kegiatan Skrining Faktor Resiko PTM ( POSBINDUN ) Di Desa
Glagahagung Sewilayah kerja Puskesmas Grajagan
MEMERINTAHKAN
Kepada :

TANGGAL
NO NAMA / NIP JABATAN TUJUAN
PELAKSANAAN
Dusun Jati Rejo
1 SUYANTO Perawat
2 GIMAN Kader PTM
3 HARIYANTO Kader PTM
4 ISMIANI Kader PTM
5 SLAMET Kader PTM 11-May-19 RW.4/RT 01
6 MINARNI Kader PTM
7 RATNA EKO WATI Kader PTM
8 YENTIK ERNAWATI Kader PTM
9 TUTIK Kader PTM
Dusun Jati Rejo
1 SUYANTO Perawat
 2 GIMAN Kader PTM
3 HARIYANTO Kader PTM
4 ISMIANI Kader PTM
5 SLAMET Kader PTM 13-May-19 RW.4/RT 02
6 MINARNI Kader PTM
7 RATNA EKO WATI Kader PTM
8 YENTIK ERNAWATI Kader PTM
9 TUTIK Kader PTM

Untuk pelaksanaan kegiatan Skrining Faktor Resiko PTM ( POSBINDUN ) Di Desa Glagahagung Sewilayah kerja Puskesmas
Grajagan
Pada Tanggal : 10 Mei 2019
Yang memerintahkan :
Kepala Pusekamas Grajagan

dr.NI PUTU AYU RAHMAWATI

NIP. 19710303 200312 2 005

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS GRAJAGAN
Jln. Glagahagung No.05 Grajagan - Purwoharjo - Banyuwangi
Email : puskesmas27grajagan27@gmail.com

SURAT PERINTAH TUGAS

NOMOR : 094/ / 429.114.28 /2019

Dasar : Nota Dinas dari koordinator PTM Puskesmas Grajagan ke Desa

Nomor : 094 / /429.114.28/2019 Tanggal : 14 Mei 2019
Perihal : Permohonan untuk melaksanakan kegiatan Skrining Faktor Resiko PTM ( POSBINDUN ) Di Desa
Glagahagung Sewilayah kerja Puskesmas Grajagan
MEMERINTAHKAN
Kepada :

TANGGAL
NO NAMA / NIP JABATAN TUJUAN
PELAKSANAAN
Dusun Jati Luhur
1 SUYANTO Perawat
2 ANTON Kader PTM
3 SUDIBYO Kader PTM
4 ERNI Kader PTM
5 JARWO Kader PTM 14-May-19 RW 4/RT 01
6 MISNATON Kader PTM
7 NANIK WIJIARTI Kader PTM
8 ZULI KURNIAWATI Kader PTM
9 FITROH Kader PTM
Dusun Jati Luhur
1 SUYANTO Perawat
 2 ANTON Kader PTM
3 SUDIBYO Kader PTM
4 ERNI Kader PTM
5 JARWO Kader PTM 15-May-19 RW 4/RT 02
6 MISNATON Kader PTM
7 NANIK WIJIARTI Kader PTM
8 ZULI KURNIAWATI Kader PTM
9 FITROH Kader PTM
Dusun Jati Luhur
1 SUYANTO Perawat
2 ANTON Kader PTM
3 SUDIBYO Kader PTM
4 ERNI Kader PTM
5 JARWO Kader PTM 16-May-19 RW 4/RT 03
6 MISNATON Kader PTM
7 NANIK WIJIARTI Kader PTM
8 ZULI KURNIAWATI Kader PTM
9 FITROH Kader PTM
Dusun Jati Luhur
1 SUYANTO Perawat
2 ANTON Kader PTM
3 SUDIBYO Kader PTM
4 ERNI Kader PTM
5 JARWO Kader PTM 17-May-19 RW 4/RT 04
6 MISNATON Kader PTM
7 NANIK WIJIARTI Kader PTM
8 ZULI KURNIAWATI Kader PTM
9 FITROH Kader PTM

Untuk pelaksanaan kegiatan Skrining Faktor Resiko PTM ( POSBINDUN ) Di Desa Glagahagung Sewilayah kerja Puskesmas Grajagan
Pada Tanggal : 14 Mei 2019
Yang memerintahkan :
Kepala Pusekamas Grajagan

dr.NI PUTU AYU RAHMAWATI

NIP. 19710303 200312 2 005
1
1
1
1
1
1
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI
DINAS KESEHATAN
Jalan Letkol Istiqlah Nomor 42 Banyuwangi
Telepon ( 0333 ) 424794 Faks.( 0333 ) 413173
Email : dinkesbwi@gmail.com website : www.dinkes.banyuwangikab.go.id

Kode :
Nomor : 094/005/ /429.112/2022

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

I. Pejabat berwenang yang memberi perintah Kepala Bidang Kesehatan Masyarakat

2 Nama Pegawai yang diperintahkan Uun Siatun Jamila
NIP. -
a.   Pangkat dan Golongan a. -
b. Jabatan / Instansi b. Perawat
3
c. Gaji Pokok c. -
d. Tingkat menurut peraturan SPJ d. -

4 Maksud perjalanan dinas Permohonan untuk Melakukan Konseling dari pintu ke pintu
(KOPIPU) dari hasil pendataan PIS-PK

5 Alat angkut yang digunakan Kendaraan umum

a.   Tempat berangkat a. Puskesmas Kalibaru Kulon
6
b.   Tempat tujuan b. Desa Kebonrejo
a.   Lamanya perjalanan Dinas a. 2 ( dua ) Hari
7 b.  Tanggal berangkat b. 03 November 2022 dan 04 November 2022
c.  Tanggal harus kembali c. 03 November 2022 dan 04 November 2022
8 Nama Pengikut Tanggal Lahir Keterangan
Nurul Hasanah - Kader
9 Pembebanan Anggaran
a. Dinas Kesehatan Kab.
a.   Instansi Banyuwangi
b. Akun b. 5 2 2 1 5 0 1.
10 Keterangan Lain – lain :

Dikeluarkan di : Paspan
Pada Tanggal : 04 November 2022

Kepala Bidang Kesehatan Masyarakat

Dinas Kesehatan Kab. Banyuwangi

Hanipan, SKM
NIP. 197304212002121005
 SPD No : 094/005/ /429.112/2022
Berangkat dari : Puskesmas Kalibaru Kulon
( Tempat kedudukan )
Pada tanggal : 03 November 2022 dan
Ke : Desa Kebonrejo

Kepala Bidang Kesehatan Masyarakat

Dinas Kesehatan Kab. Banyuwangi

Hanipan, SKM
NIP. 197304212002121005
I. Tiba di : Desa Kebonrejo Berangkat dari : Desa Kebonrejo
Pada tanggal : 03 November 2022 Ke : Puskesmas Kalibaru Kulon
Pada tanggal : 03 November 2022

II. Tiba di : Desa Kebonrejo Berangkat dari : Desa Kebonrejo

Pada tanggal : 04 November 2022 Ke : Puskesmas Kalibaru Kulon
Pada tanggal : 04 November 2022

III. Tiba kembali di : Puskesmas Kalibaru Kulon

Pada tanggal : 03 November 2022 dan 04 November 2022
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut di atas, benar-benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata un
kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya

Pejabat Yang Memberi Perintah

Kepala Bidang Kesehatan Masyarakat
Dinas Kesehatan Kab. Banyuwangi

Hanipan, SKM
NIP. 197304212002121005
IV Catatan Lain-lain
V PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal bera
serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapat rugi akibat k
kealpaannya.
 094/005/ /429.112/2022

04 November 2022
Desa Kebonrejo

Kepala Bidang Kesehatan Masyarakat

Dinas Kesehatan Kab. Banyuwangi

Hanipan, SKM
NIP. 197304212002121005
Desa Kebonrejo
Puskesmas Kalibaru Kulon

Desa Kebonrejo
Puskesmas Kalibaru Kulon

tersebut di atas, benar-benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata untuk

katnya

ang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat / tiba
peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapat rugi akibat kesalahan,
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI
DINAS KESEHATAN
Jalan Letkol Istiqlah Nomor 42 Banyuwangi
Telepon ( 0333 ) 424794 Faks.( 0333 ) 413173
Email : dinkesbwi@gmail.com website : www.dinkes.banyuwangikab.go.id

Kode :
Nomor : 094/005/ /429.112/2022

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

I. Pejabat berwenang yang memberi perintah Kepala Bidang Kesehatan Masyarakat

2 Nama Pegawai yang diperintahkan Uun Siatun Jamila
NIP. -
a.   Pangkat dan Golongan a. -
b. Jabatan / Instansi b. Perawat
3
c. Gaji Pokok c. -
d. Tingkat menurut peraturan SPJ d. -

Permohonan untuk Melakukan Konseling dari pintu ke pintu

4 Maksud perjalanan dinas
(KOPIPU) dari hasil pendataan PIS-PK

5 Alat angkut yang digunakan Kendaraan umum

a.   Tempat berangkat a. Puskesmas Kalibaru Kulon
6
b.   Tempat tujuan b. Desa Kebonrejo
a.   Lamanya perjalanan Dinas a. 2 ( dua ) Hari
7 b.  Tanggal berangkat b. 09 November 2022 dan 10 November 2022
c.  Tanggal harus kembali c. 09 November 2022 dan 10 November 2022
8 Nama Pengikut Tanggal Lahir Keterangan
Nurul Hasanah - Kader
9 Pembebanan Anggaran
a. Dinas Kesehatan Kab.
a.   Instansi Banyuwangi
b. Akun b. 5 2 2 1 5 0 1.
10 Keterangan Lain – lain :

Dikeluarkan di : Paspan
Pada Tanggal : 10 November 2022

Kepala Bidang Kesehatan Masyarakat

Dinas Kesehatan Kab. Banyuwangi
 Hanipan, SKM
NIP. 197304212002121005
 SPD No : 094/005/ /429.112/2022
Berangkat dari : Puskesmas Kalibaru Kulon
( Tempat kedudukan )
Pada tanggal : 09 November 2022 dan 10 November 2022
Ke : Desa Kebonrejo

Kepala Bidang Kesehatan Masyarakat

Dinas Kesehatan Kab. Banyuwangi

Hanipan, SKM
NIP. 197304212002121005
I. Tiba di : Desa Kebonrejo Berangkat dari : Desa Kebonrejo
Pada tanggal : 09 November 2022 Ke : Puskesmas Kalibaru Kulon
Pada tanggal : 09 November 2022

II. Tiba di : Desa Kebonrejo Berangkat dari : Desa Kebonrejo

Pada tanggal : 10 November 2022 Ke : Puskesmas Kalibaru Kulon
Pada tanggal : 10 November 2022

III. Tiba kembali di : Puskesmas Kalibaru Kulon

Pada tanggal : 09 November 2022 dan 10 November 2022
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut di atas, benar-benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya

Pejabat Yang Memberi Perintah

Kepala Bidang Kesehatan Masyarakat
Dinas Kesehatan Kab. Banyuwangi

Hanipan, SKM
NIP. 197304212002121005
IV. Catatan Lain-lain
V. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat /
tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapat rugi akibat
kesalahan, kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI
DINAS KESEHATAN
Jalan Letkol Istiqlah Nomor 42 Banyuwangi
Telepon ( 0333 ) 424794 Faks.( 0333 ) 413173
Email : dinkesbwi@gmail.com website : www.dinkes.banyuwangikab.go.id

Kode :
Nomor : 094/005/ /429.112/2022

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

I. Pejabat berwenang yang memberi perintah Kepala Bidang Kesehatan Masyarakat

2 Nama Pegawai yang diperintahkan Uun Siatun Jamila
NIP. -
a.   Pangkat dan Golongan a. -
b. Jabatan / Instansi b. Perawat
3
c. Gaji Pokok c. -
d. Tingkat menurut peraturan SPJ d. -

Permohonan untuk Melakukan Konseling dari pintu ke pintu

4 Maksud perjalanan dinas
(KOPIPU) dari hasil pendataan PIS-PK

5 Alat angkut yang digunakan Kendaraan umum

a.   Tempat berangkat a. Puskesmas Kalibaru Kulon
6
b.   Tempat tujuan b. Desa Kebonrejo
a.   Lamanya perjalanan Dinas a. 2 ( dua ) Hari
7 b.  Tanggal berangkat b. 11 November 2022 dan 14 November 2022
c.  Tanggal harus kembali c. 11 November 2022 dan 14 November 2022
8 Nama Pengikut Tanggal Lahir Keterangan
Nurul Hasanah - Kader
9 Pembebanan Anggaran
a. Dinas Kesehatan Kab.
a.   Instansi Banyuwangi
b. Akun b. 5 2 2 1 5 0 1.
10 Keterangan Lain – lain :

Dikeluarkan di : Paspan
Pada Tanggal : 14 November 2022

Kepala Bidang Kesehatan Masyarakat

Dinas Kesehatan Kab. Banyuwangi
 Hanipan, SKM
NIP. 197304212002121005
 SPD No : 094/005/ /429.112/2022
Berangkat dari : Puskesmas Kalibaru Kulon
( Tempat kedudukan )
Pada tanggal : 11 November 2022 dan
Ke : Desa Kebonrejo

Kepala Bidang Kesehatan Masyarakat

Dinas Kesehatan Kab. Banyuwangi

Hanipan, SKM
NIP. 197304212002121005
I. Tiba di : Desa Kebonrejo Berangkat dari : Desa Kebonrejo
Pada tanggal : 11 November 2022 Ke : Puskesmas Kalibaru kulon
Pada tanggal : 11 November 2022

II. Tiba di : Desa Kebonrejo Berangkat dari : Desa Kebonrejo

Pada tanggal : 14 November 2022 Ke : Puskesmas Kalibaru Kulon
Pada tanggal : 14 November 2022

III. Tiba kembali di : Puskesmas Paspan

Pada tanggal : 11 November 2022 dan 14 November 2022
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut di atas, benar-benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata un
kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya

Pejabat Yang Memberi Perintah

Kepala Bidang Kesehatan Masyarakat
Dinas Kesehatan Kab. Banyuwangi

Hanipan, SKM
NIP. 197304212002121005
IV. Catatan Lain-lain
V. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal bera
tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapat rugi aki
kesalahan, kealpaannya.
 094/005/ /429.112/2022

14 November 2022
Desa Kebonrejo

Kepala Bidang Kesehatan Masyarakat

Dinas Kesehatan Kab. Banyuwangi

Hanipan, SKM
NIP. 197304212002121005
Desa Kebonrejo
Puskesmas Kalibaru kulon

Desa Kebonrejo
Puskesmas Kalibaru Kulon

n tersebut di atas, benar-benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata untuk

gkatnya

yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat /
rkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapat rugi akibat
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI
DINAS KESEHATAN
Jalan Letkol Istiqlah Nomor 42 Banyuwangi
Telepon ( 0333 ) 424794 Faks.( 0333 ) 413173
Email : dinkesbwi@gmail.com website : www.dinkes.banyuwangikab.go.id

Kode :
Nomor : 094/005/ /429.112/2022

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

I. Pejabat berwenang yang memberi perintah Kepala Bidang Kesehatan Masyarakat

2 Nama Pegawai yang diperintahkan Uun Siatun Jamila
NIP. -
a.   Pangkat dan Golongan a. -
b. Jabatan / Instansi b. Perawat
3
c. Gaji Pokok c. -
d. Tingkat menurut peraturan SPJ d. -

Permohonan untuk Melakukan Konseling dari pintu ke pintu

4 Maksud perjalanan dinas
(KOPIPU) dari hasil pendataan PIS-PK

5 Alat angkut yang digunakan Kendaraan umum

a.   Tempat berangkat a. Puskesmas Kalibaru Kulon
6
b.   Tempat tujuan b. Desa Kebonrejo
a.   Lamanya perjalanan Dinas a. 2 ( dua ) Hari
7 b.  Tanggal berangkat b. 15 November 2022 dan 17 November 2022
c.  Tanggal harus kembali c. 15 November 2022 dan 17 November 2022
8 Nama Pengikut Tanggal Lahir Keterangan
Nurul Hasanah - Kader
9 Pembebanan Anggaran
a. Dinas Kesehatan Kab.
a.   Instansi Banyuwangi
b. Akun b. 5 2 2 1 5 0 1.
10 Keterangan Lain – lain :

Dikeluarkan di : Paspan
Pada Tanggal : 17 November 2022

Kepala Bidang Kesehatan Masyarakat

Dinas Kesehatan Kab. Banyuwangi
 Hanipan, SKM
NIP. 197304212002121005
 SPD No : 094/005/ /429.112/2022
Berangkat dari : Puskesmas Kalibaru Kulon
( Tempat kedudukan )
Pada tanggal : 15 November 2022 dan
Ke : Desa Kebonrejo

Kepala Bidang Kesehatan Masyarakat

Dinas Kesehatan Kab. Banyuwangi

Hanipan, SKM
NIP. 197304212002121005
I. Tiba di : Desa Kebonrejo Berangkat dari : Desa Kebonrejo
Pada tanggal : 15 November 2022 Ke : Puskesmas Kalibaru Kulon
Pada tanggal : 15 November 2022

II. Tiba di : Desa Kebonrejo Berangkat dari : Desa Kebonrejo

Pada tanggal : 17 November 2022 Ke : Puskesmas Kalibaru Kulon
Pada tanggal : 17 November 2022

III. Tiba kembali di : Puskesmas Kalibaru Kulon

Pada tanggal : 15 November 2022 dan 17 November 2022
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut di atas, benar-benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata un
kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya

Pejabat Yang Memberi Perintah

Kepala Bidang Kesehatan Masyarakat
Dinas Kesehatan Kab. Banyuwangi

Hanipan, SKM
NIP. 197304212002121005
IV. Catatan Lain-lain
V. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal bera
tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapat rugi aki
kesalahan, kealpaannya.
 094/005/ /429.112/2022

17 November 2022
Desa Kebonrejo

Kepala Bidang Kesehatan Masyarakat

Dinas Kesehatan Kab. Banyuwangi

Hanipan, SKM
NIP. 197304212002121005
Desa Kebonrejo
Puskesmas Kalibaru Kulon

Desa Kebonrejo
Puskesmas Kalibaru Kulon

n tersebut di atas, benar-benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata untuk

gkatnya

yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat /
rkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapat rugi akibat
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI
DINAS KESEHATAN
Jalan Letkol Istiqlah Nomor 42 Banyuwangi
Telepon ( 0333 ) 424794 Faks.( 0333 ) 413173
Email : dinkesbwi@gmail.com website : www.dinkes.banyuwangikab.go.id

Kode :
Nomor : 094/005/ /429.112/2022

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

I. Pejabat berwenang yang memberi perintah Kepala Bidang Kesehatan Masyarakat

2 Nama Pegawai yang diperintahkan Uun Siatun Jamila
NIP. -
a.   Pangkat dan Golongan a. -
b. Jabatan / Instansi b. Perawat
3
c. Gaji Pokok c. -
d. Tingkat menurut peraturan SPJ d. -

Permohonan untuk Melakukan Konseling dari pintu ke pintu

4 Maksud perjalanan dinas
(KOPIPU) dari hasil pendataan PIS-PK

5 Alat angkut yang digunakan Kendaraan umum

a.   Tempat berangkat a. Puskesmas Kalibaru Kulon
6
b.   Tempat tujuan b. Desa Kebonrejo
a.   Lamanya perjalanan Dinas a. 2 ( dua ) Hari
7 b.  Tanggal berangkat b. 21 November 2022 dan 24 November 2022
c.  Tanggal harus kembali c. 21 November 2022 dan 24 November 2022
8 Nama Pengikut Tanggal Lahir Keterangan
Nurul Hasanah - Kader
9 Pembebanan Anggaran
a. Dinas Kesehatan Kab.
a.   Instansi Banyuwangi
b. Akun b. 5 2 2 1 5 0 1.
10 Keterangan Lain – lain :

Dikeluarkan di : Paspan
Pada Tanggal : 24 November 2022

Kepala Bidang Kesehatan Masyarakat

Dinas Kesehatan Kab. Banyuwangi
 Hanipan, SKM
NIP. 197304212002121005
 SPD No : 094/005/ /429.112/2022
Berangkat dari : PuskesmasKalibaru Kulon
( Tempat kedudukan )
Pada tanggal : 21 November 2022 dan
Ke : Desa Kebonrejo

Kepala Bidang Kesehatan Masyarakat

Dinas Kesehatan Kab. Banyuwangi

Hanipan, SKM
NIP. 197304212002121005
I. Tiba di : Desa Kebonrejo Berangkat dari : Desa Kebonrejo
Pada tanggal : 21 November 2022 Ke : Puskesmas Kalibaru Kulon
Pada tanggal : 21 November 2022

II. Tiba di : Desa Kebonrejo Berangkat dari : Desa Kebonrejo

Pada tanggal : 24 November 2022 Ke : Puskesmas Kalibaru Kulon
Pada tanggal : 24 November 2022

III. Tiba kembali di : Puskesmas Kalibaru Kulon

Pada tanggal : 21 November 2022 dan 24 November 2022
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut di atas, benar-benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata un
kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya

Pejabat Yang Memberi Perintah

Kepala Bidang Kesehatan Masyarakat
Dinas Kesehatan Kab. Banyuwangi

Hanipan, SKM
NIP. 197304212002121005
IV. Catatan Lain-lain
V. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal bera
tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapat rugi aki
kesalahan, kealpaannya.
 094/005/ /429.112/2022

24 November 2022
Desa Kebonrejo

Kepala Bidang Kesehatan Masyarakat

Dinas Kesehatan Kab. Banyuwangi

Hanipan, SKM
NIP. 197304212002121005
Desa Kebonrejo
Puskesmas Kalibaru Kulon

Desa Kebonrejo
Puskesmas Kalibaru Kulon

tersebut di atas, benar-benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata untuk

gkatnya

ang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat /
rkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapat rugi akibat
 LAPORAN PERJALAN DINAS DALAM DAERAH
I. Dasar : Nota Dinas dari Perawat Ponkesdes
Nomor : 094/005/ /429.112/2022 Tanggal : 2 November 2022

Permohonan untuk Melakukan Konseling dari pintu ke pintu

II. Maksud dan tujuan : (KOPIPU) dari hasil pendataan PIS-PK

III. Waktu Pelaksanaan : 03 November 2022 09 November 2022 11 November 2022

04 November 2022 10 November 2022
IV. Nama Petugas : Uun Siatun Jamila
Nurul Hasanah
V Daerah Tujuan/Inst. : Desa Kebonrejo

VI Masalah/ temuan :

KEGIATAN YANG
HASIL PEMERIKSAAN MASALAH DI LAKUKAN RENCANA TINDAK
NO. TANGGAL NAMA KK DESA / DUSUN KESEHATAN
KESEHATAN UTAMA WAKTU LANJUT
KUNJUNGAN

Keluarga bpak buran memberikn melakukan kunjungan

sudah mempunya penyuluhan ulang untuk
jamban tentang memastikan sudah
penggunaan tidak Bab di sungai
sarana air bersih
1 03 November 2022 Buran Terongan 2/4 Tbc,Jamban dan jamban

Keluarga bapak buran memberikan melakukan evaluasi

tidak pernah penyuluhan atau kunjungan
pengobatan tbc,hasil tentang kepada keluarga tn
pemeriksaan tensi ibu hipertensi,mena buran apakah ada
Gira 110/70 dan tidak nyakan apa tanda2 tbc
ada keluhan apapun pernah batuk
lama

ibu sakdine menyarankn Dari hasil kunjungan

menderita hipertensi untuk berobat tensi ibu Gira
karena jarang berobat teratur dan
teratur kenali tanda2
hipertensi

Sakdine Terongan 2/4 Hipertensi

 kelurga Sakdine Memberikan Komitmen untuk
sudah memiliki JKN penyuluhan menggunakan fasilitas
tentang manfaat kesehatan dengan
BPJS Kesehatan menggunakan
dan kepemilikan JKN
penggunaanya tersebut

Bapak Roup masih memberikn melakukan kunjungan

merokok namun tidak penyuluhan ulang untuk
didalam rumah tentang bahaya memastikan sudah
merokok dan tidak merokok didlm
memberi tau rumah
dimana seharus
Merokok,keluarg
merokok klau
a tidak lagi MCK
Roup Terongan 2/4 tidak mau
dan Bab di
berhenti
sungai

ibu Kasiami Memberikan dari hasil kunjungan T

menderita hipertensi penyuluhan 170/90 mmhg,ibu
karena jarang berobat tentang manfaat Kasiami di sarankan
teratur BPJS Kesehatan untuk rutin kontrol ke
Kasiami Terongan 2/4 Hipertensi dan ponkesdes atau ke
penggunaanya nakes terdekat
 ibu endang suhartatik menyarankn Dari hasil
menderita hipertensi untuk berobat pemeriksaan di
karena jarang berobat teratur dan Kunjungan Tensi ibu
teratur, Dan tidak kenali tanda2 endang 150/90,ibu
memiliki JKN hipertensi dan endang tetap di
penyebab anjurkan sering
Buang hipertensi kontrol tensi ke
2 04 November 2022 terongan 1/2 Hipertensi
Prayitno ponkedes atau nakes
terdekat, dan keluarga
p. Buang telah
memiliki JKN

ibu Sulastri menderita menyarankn Dari hasil

hipertensi karena untuk berobat pemeriksaan di
jarang berobat teratur teratur dan Kunjungan Ke I tensi
kenali tanda2 200/100 dan di
hipertensi dan Kunjungan ke II tensi
penyebab 150/90, tx Captropil
Sulastri terongan 1/2 Hipertensi 2x1 (10), ibu sulastri
tetap dianjurkan
sering kontrol tensi di
Ponkesdes

Keluarga bpak buran Bapak Sahri memberikn

sudah mempunya masih merokok penyuluhan tentang
jamban namun masih namun tidak bahaya merokok dan
Bab di sungai,dan didalam rumah memberi tau dimana
bukan penderita TBC seharus merokok klau
Sahri terongan 1/2 merokok tidak mau berhenti

kelurga PakPak Nana menyarankn dari hasil kunjungan T

Subarna menderita untuk berobat 170/90 mmhg,ibu
hipertensi dan jarang teratur dan Kasiami di sarankan
minum obat kenali tanda2 untuk rutin kontrol ke
Nana hipertensi dan ponkesdes atau ke
terongan 1/2 Hipertensi
Subarna penyebab nakes terdekat
hipertensi

Keluarga PakMujiono menyarankn dari hasil kunjungan

menderita hipertensi untuk berobat Tensi ny,supiyani
dan tidak rutin minum teratur dan 160/90 mmhg,ibu
obat kenali tanda2 supiyani di sarankan
hipertensi dan untuk rutin kontrol ke
penyebab ponkesdes atau ke
hipertensi nakes terdekat

3 09 November 2022 Mujiono Terongan 1/5 Hipertensi,jkn

kelurga Pak Mujiono Memberikan Komitmen untuk

sudah memiliki JKN penyuluhan menggunakan fasilitas
tentang manfaat kesehatan dengan
BPJS Kesehatan menggunakan
dan kepemilikan JKN
penggunaanya tersebut
 Keluarga Pak Asari menyarankn dari hasil kunjungan T
menderita hipertensi untuk berobat 170/90 mmhg,ibu
dan tidak rutin minum teratur dan busani di sarankan
obat kenali tanda2 untuk rutin kontrol ke
hipertensi dan ponkesdes atau ke
penyebab nakes terdekat
hipertensi

Asari Terongan 1/5 Hipertensi

Keluarga Pak Mistar menyarankn dari hasil kunjungan T

menderita hipertensi untuk berobat 170/90 mmhg,ibu
dan tidak rutin minum teratur dan Kasmina di sarankan
obat kenali tanda2 untuk rutin kontrol ke
hipertensi dan ponkesdes atau ke
Mistar Terongan 1/5 Hipertensi penyebab nakes terdekat
hipertensi

Ibu supiyatun Memberikan dari hasil kunjungan T

menderita hipertensi penyuluhan 150/90 mmhg,ibu
sudah lama kurang tentang bahaya Supiyatun di sarankan
lebih 4 thn dan hipertensi dan untuk rutin kontrol ke
selama ini tidak rutin tanda gejala ponkesdes atau ke
minum obat hipertensi hipertensi nakes terdekat

Supiyatun Terongan 1/5 Hipertensi

Keluarga Pak Hodde Memberikan Koordinasi dengan

ibu suliha sudah Penyuluhan BPKBD untuk
memakai kb suntik 3 bln tentang macam memastikan keluarga
macam alat Paksucipto untuk ikut
kontrasepsi baik KB
hormonal maupun
tidak hormonal,
dan memberikan
penjelasan bahwa
usia ibu suliha
4 10 November 2022 Hodde Terongan 1/5 KB sekarang ini masih
dalam usia subur,
untuk ibu masih
bisa hamil dan
punya anak
 Keluarga ibu sutik menyarankn dari hasil kunjungan T
menderita hipertensi untuk berobat 140/90 mmhg,ibu
namun rutin minum obat teratur dan sutik di sarankan
dan kontrol ke kenali tanda2 untuk rutin kontrol ke
puskesmas
hipertensi dan ponkesdes atau ke
Sutik Terongan 1/5 hipertensi penyebab nakes terdekat
hipertensi

keluarga junaidi tidak memberiakn memberikn

pernah pengobatan tbc penyuluhan penyuluhan tentang
sebelum nya,tuan tentang tanda bahaya merokok dan
junaidi merupakan tanda memberi tau dimana
perokok aktif tbc,pengobatan
seharus merokok klau
tbc,dan
menyrankan tuan tidak mau berhenti
junaidi untuk
merokok di luar
Junaidi
Terongan 1/5 TBC,merokok ruangan
abdillah

Keluarga Pak edy Memberikan Setelah kunjungan

liswanto ibu Hermanik Penyuluhan pertama dilakukan
tidak ikut KB dengan tentang macam keluarga Pak edy
alasan Ibu hermanik macam alat liswanto sudah
sudah lama tidak pakai kontrasepsi baik melaksanakan program
Kb tapi tidak hamil hormonal maupun KB
tidak hormonal,
dan memberikan
penjelasan bahwa
usia iibu hermanik
Edy Liswanto Terongan 1/5 KB sekarang ini masih
dalam usia subur,
untuk ibu masih
bisa hamil dan
punya anak

keluarga bapak bumin menyarankn dari hasil kunjungan

jarang periksa tensi untuk berobat Tensi ibu asmari
jadi tidak mengetahui teratur dan 120/80 mmhg,ibu
jika mempunyai kenali tanda2 supiyani di sarankan
5 11 November 2022 Bumin Terongan 5/5 hipertensi hipertensi hipertensi dan untuk rutin kontrol ke
penyebab ponkesdes atau ke
hipertensi nakes terdekat

menyarankn dari hasil kunjungan

untuk berobat Tensi ibu misnati
teratur dan 160/90 mmhg,ibu
ibu misnati menderita kenali tanda2 misnati di sarankan
hipertensi sudah lama hipertensi dan untuk rutin kontrol ke
Misnati Terongan 5/5 Hipertensi penyebab ponkesdes atau ke
dan sering periksa
tensi ke ponkesdes hipertensi nakes terdekat
 menyarankn dari hasil kunjungan
untuk berobat Tensi ibu misnati
keluarga bapak juari teratur dan 150/90 mmhg,ibu
menderita hipertensi kenali tanda2 senima di sarankan
Juari Terongan 5/5 sudah lama dan tidak Hipertensi hipertensi dan untuk rutin kontrol ke
pernah minum obat penyebab ponkesdes atau ke
hipertensi hipertensi nakes terdekat

bapak halimat menyarankn dari hasil kunjungan

menderita hipertensi untuk berobat Tensi bapak halimat
dan sudah rutin teratur dan 170/90 mmhg,di
minum obat kenali tanda2 sarankan untuk rutin
hipertensi dan kontrol ke ponkesdes
penyebab atau ke nakes
hipertensi terdekat

bapak halimat masih hipertensi,merok Bapk halimat melakukan kunjungan

halimat Terongan 5/5 merokok namun masih merokok untuk memantau
ok
sudah berkurang tapi sudah tidak merokok dan
hanya 3 sampai 4 seperti dulu menganjurkan untuk
batang perhari karena jika tidak berhenti merokok atau
merokok sering paling tidak
mengantuk mengurangi rokok

menyarankn dari hasil kunjungan

untuk berobat Tensi ibu murdiyah
teratur dan 150/90 mmhg,di
keluarga ibu murdiyah
kenali tanda2 sarankan untuk rutin
menderita hipertensi
Gunung terong hipertensi dan kontrol ke ponkesdes
Murdiyah sudah lama dan tidak hipertensi
4/3 penyebab atau ke nakes
pernah minum obat
hipertensi terdekat
hipertensi

menyarankn dari hasil kunjungan

untuk berobat Tensi ibu miswati
teratur dan 130/90
kenali tanda2 mmhg,meskipun tensi
keluarga ibu murdiyah hipertensi dan normal tetap di
Gunung terong menderita hipertensi penyebab sarankan untuk rutin
Miswati hipertensi
14 November 2022 4/3 tapi rutin minum obat hipertensi kontrol ke ponkesdes
hipertensi atau ke nakes
terdekat

menyarankn dari hasil kunjungan

untuk berobat Tensi ibu murdiyah
teratur dan 140/90 mmhg,di
keluarga bapak kenali tanda2 sarankan untuk rutin
nuriman menderita hipertensi dan kontrol ke ponkesdes
hipertensi sudah lama penyebab atau ke nakes
dan tidak pernah hipertensi terdekat
minum obat hipertensi

Gunung terong hipertensi,jamba

Nuriman
4/3 n
 Gunung terong hipertensi,jamba
Nuriman
4/3 n
meberikan melakukan kunjungan
konselingtentang untuk memastikan
keluarga bapak penggunaan bahwa keluarga
nuriman belum sarana mck yg bapak nuriman
mempunyai jamban benar menggunakan sarana
sendiri namun untu mck bukan ke sungai
keperluan Mck
menggunakan sarana
mck umum

menyarankn dari hasil kunjungan

untuk berobat Tensi ibu murdiyah
keluarga ibu sukarti teratur dan 160/90 mmhg,di
menderita hipertensi kenali tanda2 sarankan untuk rutin
sudah lama dan tidak hipertensi dan kontrol ke ponkesdes
pernah minum obat penyebab atau ke nakes
hipertensi hipertensi terdekat

Gunung terong Hipertensi,jamb

Sukarti meberikan melakukan kunjungan
4/3 an
konselingtentang untuk memastikan
keluarga ibu nuriman penggunaan bahwa keluarga
belum mempunyai sarana mck yg bapak nuriman
jamban sendiri namun benar menggunakan sarana
untu keperluan Mck mck bukan ke sungai
menggunakan sarana
mck umum

menyarankn dari hasil kunjungan

keluarga bapak untuk berobat Tensi ibu marsila
sunyoto menderita teratur dan 120/80 mmhg,di
hipertensi namun kenali tanda2 sarankan untuk rutin
rutin minum obat hipertensi dan kontrol ke ponkesdes
Sunyoto teongan 2/6 Hipertensi penyebab atau ke nakes
hipertensi dan jika
ada keluhan langsung hipertensi terdekat meskipun
periksa karena takut tensi sudah turun
kena stroke

menyarankn dari hasil kunjungan

untuk berobat Tensi bapak Suki
keluarga ibu sukarti teratur dan 140/80 mmhg,di
menderita hipertensi kenali tanda2 sarankan untuk rutin
sudah lama dan tidak hipertensi dan kontrol ke ponkesdes
15 November 2022 Suki Terongan 2/6 pernah minum obat Hipertensi penyebab atau ke nakes
hipertensi karena hipertensi terdekat meskipun
merasa tidak ada tensi sudah turun
keluhan

menyarankn dari hasil kunjungan

untuk berobat Tensi bapak hasyim
keluarga bapak teratur dan 150/90 mmhg,di
hasyim menderita kenali tanda2 sarankan untuk rutin
hipertensi sudah lama hipertensi dan kontrol ke ponkesdes
Hasyim teongan 2/6 Hipertensi penyebab atau ke nakes
namun sudah sering
kontrol ke ponkesdes hipertensi terdekat
dan ke puskesmas
 menyarankn dari hasil kunjungan
untuk berobat Tensi ibu jumairoh
keluarga bapak teratur dan 130/90 mmhg,di
bunadin ibu jumairoh kenali tanda2 sarankan untuk rutin
menderita hipertensi hipertensi dan kontrol ke ponkesdes
Bunadin Terongan 2/5 sudah lama namun Hipertensi penyebab atau ke nakes
sudah sering kontrol hipertensi terdekat meskipun
ke ponkesdes dan ke tensi sudah turun
puskesmas

Asa Gunung terong menyarankn dari hasil kunjungan

2/3 untuk berobat Tensi ibu asa 110/80
ibu asa menderita teratur dan mmhg,di sarankan
hipertensi namun kenali tanda2 untuk rutin kontrol ke
tidak rutin minum hipertensi dan ponkesdes atau ke
17 November 2022 Hipertensi penyebab nakes terdekat
obat,priksa ke ke
ponkesdes/Bp jika hipertensi meskipun tensi sudah
ada keluhan saja turun

memberikan melakukan kunjungan

penyuluhan untuk memastikan
tentang penting keluarga ibu asa
Keluarga ibu asa nya bab di melakukan bab di
belum mempunyai jamban jamban
jamban sendiri di jamban
rumah,perilaku mck di
lakukan si mck umum

menyarankn dari hasil kunjungan

untuk berobat Tensi miye 160/90
ibu asa menderita teratur dan mmhg,di sarankan
hipertensi namun kenali tanda2 untuk rutin kontrol ke
tidak rutin minum hipertensi dan ponkesdes atau ke
Hipertensi penyebab nakes terdejat
obat,priksa ke ke
ponkesdes/Bp jika hipertensi
ada keluhan saja

Gunung terong
Miye
2/3 memberikan melakukan kunjungan
penyuluhan untuk memastikan
tentang penting keluarga miye
Keluarga ibu miye nya bab di melakukan bab di
belum mempunyai jamban jamban
jamban sendiri di jamban
rumah,perilaku mck di
lakukan si mck umum

memberikan melakukan kunjungan

penyuluhan untuk memastikan
Keluarga ibu tentang penting keluarga ibu suhawati
Suhawati belum nya bab di melakukan bab di
Gunung Terong mempunyai jamban jamban jamban
Suhawati jamban
2/3 sendiri di
rumah,perilaku mck di
lakukan si mck umum
 memberikan melakukan kunjungan
penyuluhan untuk memastikan
Keluarga ibu siti tentang penting keluarga ibu siti
sakdiyah belum nya bab di sakdiyah melakukan
Gunung Terong mempunyai jamban jamban bab di jamban
Siti Sakdiyah jamban
2/3 sendiri di
rumah,perilaku mck di
lakukan si mck umum

menyarankn dari hasil kunjungan

istri bapak dwi untuk berobat Tensi miye 110/90
purnawan ibu teratur dan mmhg,di sarankan
ritnayati menderita kenali tanda2 untuk rutin kontrol ke
Dwi Gunung Terong hipertensi namun hipertensi dan ponkesdes atau ke
Hipertensi penyebab nakes terdejat
Purnawan 4/3 tidak rutin minum
obat,priksa ke ke hipertensi meskipun tidak ada
ponkesdes/Bp jika keluhan
ada keluhan saja

menyarankn dari hasil kunjungan

untuk berobat bapak saimin 160/90
keluarga bapak teratur dan mmhg,di sarankan
saimin ibu jumairoh kenali tanda2 untuk rutin kontrol ke
menderita hipertensi hipertensi dan ponkesdes atau ke
Gunung Terong
Saimin sudah lama namun Hipertensi penyebab nakes terdejat
4/3
sudah sering kontrol hipertensi meskipun tidak ada
ke ponkesdes dan ke keluhan
puskesmas

memberikan melakukan kunjungan

penyuluhan untuk memastikan
Keluarga bapak tentang penting keluarga bapak
Poniman belum nya bab di Poniman melakukan
Gunung Terong mempunyai jamban jamban bab di jamban
21 November 2022 Poniman jamban
4/3 sendiri di
rumah,perilaku mck di
lakukan si mck umum

menyarankn dari hasil kunjungan

untuk berobat Tensi ibu Simah
Keluarga ibu Simah teratur dan 120/80 mmhg,di
menderita hipertensi kenali tanda2 sarankan untuk rutin
namun tidak rutin hipertensi dan kontrol ke ponkesdes
minum obat,priksa ke penyebab atau ke nakes terdejat
ke ponkesdes/Bp jika hipertensi meskipun tidak ada
ada keluhan saja keluhan

Gunung Terong Hipertensi,Jamb

Simah
4/3 an memberikan melakukan kunjungan
penyuluhan untuk memastikan
tentang penting keluarga bapak Simah
Keluarga ibu Simah nya bab di melakukan bab di
belum mempunyai jamban jamban
jamban sendiri di
rumah,perilaku mck di
lakukan si mck umum
 menyarankn dari hasil kunjungan
untuk berobat Tensi bapak Kusni
keluarga bapak Kusni teratur dan 160/80 mmhg,di
menderita hipertensi kenali tanda2 sarankan untuk rutin
sudah lama dan tidak hipertensi dan minum obat dan
Gunung Terong penyebab kontrol ke ponkesdes
Kusni pernah minum obat Hipertensi
1/3 hipertensi atau ke nakes
hipertensi karena
merasa tidak ada terdekat meskipun
keluhan tidak ada keluhan

memberikan kie memberikan kie jika

jika ibu siti ibu siti rabiatul
rabiatul menikah menikah lagi untuk
ibu Siti Rabiatul lagi untuk berkonsultasi
sekarang tidak berkonsultasi mengenai kb
Gunung Terong
Siti Rabiatul memakai kb karena KB mengenai kb
1/3
tidak mempunyai
suami

24 November 2022
menyarankn dari hasil kunjungan
untuk berobat Tensi bapak Suki
keluarga ibu sukarti teratur dan 140/80 mmhg,di
menderita hipertensi kenali tanda2 sarankan untuk rutin
sudah lama dan tidak hipertensi dan kontrol ke ponkesdes
Gunung Terong
Samira pernah minum obat Hipertensi penyebab atau ke nakes
1/3
hipertensi karena hipertensi terdekat meskipun
merasa tidak ada tensi sudah turun
keluhan

memberikan melakukan kunjungan

penyuluhan untuk memastikan
Keluarga bapak tentang penting keluarga bapak
Sunarto belum nya bab di Sunarto melakukan
mempunyai jamban jamban bab di jamban
sendiri di
rumah,perilaku mck di
lakukan si mck umum

Gunung Terong
Sunarto jamban,merokok
1/3
 Gunung Terong
Sunarto jamban,merokok
1/3
menberikan Melakukan kunjungan
penyuluhan atau evaluasi tidak
tentang bahaya boleh merokok di
Bapak sunarto masih
merokok aktif karena merokok dalam rumah bila
jika tidak merokok tidak bisa berhenti
setidak nya di kurangi.
tidak memiliki gairah
hidup

Banyuwangi, 11 November 2022

Mengetahui, Yang melapor

ala Bidang Kesehatan Masyarakat Nama Tanda Tanggan
nas Kesehatan Kab. Banyuwangi 1. Uun Siatun Jamil 1. ……………………….

2. Nurul Hasanah 2. ……………………..

Hanipan, SKM
NIP. 197304212002121005
LAN DINAS DALAM DAERAH

IKS IKS
SEBELUM SESUDAH

0.500 0.800

0.250 0.500
0.250 0.500

0.667 0.833
0.600 0.800

0.167 0.500

0.750 0.750

0.500 0.660

0.600 0.600
0.167 0.250

0.400 0.600

0.400 0.400

0.400 0.500
0.800 0.800

0.667 0.830

0.400 0.400

0.750 0.800
0.800 0.800

0.400 0.800

0.400 0.400

0.400 0.400
0.400 0.400

0.800 0.800

0.6 0.6

0.800 1.000
0.600 0.800

0.600 0.600

0.400 0.400
0.500 0.500

0.500 0.600

0.500 0.600
0.800 0.800

0.500 0.600
 0.500 0.600

1. ……………………….
4300