KWITANSI

PERINCIAN PERHITUNGAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPPD Nomor : 094 / 242.25 / 414.103.016 / BOK / 2022

Tanggal : 04 Juni 2022
Kode Rekening : 5.1.02.04.01.0003

No. PERINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN

1. Perjalanan Dinas Dalam Kota Dalam rangka Penimbangan rutin dan pemantauan tumbuh
dari Puskesmas Klotok kembang balita
ke Posy. Lavender, Klotok Rp. 24,300-
An. EVI NUR'AINI, A.Md.Keb
Gol. - Selama 1 (satu) hari
Tanggal 04 Juni 2022

JUMLAH Rp. 24,300-

TERBILANG : (DUA PULUH EMPAT RIBU TIGA RATUS RUPIAH )

Tuban, 04 Juni 2022

Telah dibayar sejumlah Telah menerima jumlah uang sebesar

Rp. 24,300- Rp. 24,300-

(DUA PULUH EMPAT RIBU TIGA RATUS RUPIAH ) (DUA PULUH EMPAT RIBU TIGA RATUS RUPIAH )

Yang menerima,

EVI NUR'AINI, A.Md.Keb

NIP. -

Lunas dibayar Tgl Mengetahui,

Bendahara Pengeluaran Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
Bidang Kesehatan Masy.Kefarmasian & Alat Kesehatan serta Nakes Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM &
Dinas Kesehatan Pengendalian Penduduk & Keluarga Berencana UKP Rujukan Tingkat Daerah Kabupaten/Kota
Sub Kegiatan Pelayanan Kesehatan Balita

ANA DWI SILVANA, Amd JULY SETIANINGRUM,S.Sos,.MM

NIP. 19770213 200312 2 007 NIP. 19730530 200012 2 001

PERHITUNGAN SPPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah : Rp. 24,300-

Yang telah membayar semula : Rp -
Sisa kurang / lebih : Rp. 24,300-

Setuju dibayar
Kuasa Pengguna Anggaran
Bidang Kesehatan Masy.Kefarmasian & Alat Kesehatan serta Nakes
Dinas Kesehatan Pengendalian Penduduk & Keluarga Berencana

NANANG SUGIYARTO,SKM.MM
NIP. 19650315 198603 1 016
 KWITANSI
PERINCIAN PERHITUNGAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPPD Nomor : 094 / 242.26 / 414.103.016 / BOK / 2022

Tanggal : 04 Juni 2022
Kode Rekening : 5.1.02.04.01.0003

No. PERINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN

1. Perjalanan Dinas Dalam Kota Dalam rangka Penimbangan rutin dan pemantauan tumbuh
dari Puskesmas Klotok kembang balita
ke Posy. Lavender, Klotok Rp. 24,300-
An. DEVY SEKAR AYU ROMADONI, S.Farm.,Apt
Gol. Penata Muda Tk. I/ III B Selama 1 (satu) hari
Tanggal 04 Juni 2022

JUMLAH Rp. 24,300-

TERBILANG : (DUA PULUH EMPAT RIBU TIGA RATUS RUPIAH )

Tuban, 04 Juni 2022

Telah dibayar sejumlah Telah menerima jumlah uang sebesar

Rp. 24,300- Rp. 24,300-

(DUA PULUH EMPAT RIBU TIGA RATUS RUPIAH ) (DUA PULUH EMPAT RIBU TIGA RATUS RUPIAH )

Yang menerima,

DEVY SEKAR AYU ROMADONI, S.Farm.,Apt

NIP. 19900318 202012 2 004

Lunas dibayar Tgl Mengetahui,

Bendahara Pengeluaran Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
Bidang Kesehatan Masy.Kefarmasian & Alat Kesehatan serta Nakes Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM &
Dinas Kesehatan Pengendalian Penduduk & Keluarga Berencana UKP Rujukan Tingkat Daerah Kabupaten/Kota
Sub Kegiatan Pelayanan Kesehatan Balita

ANA DWI SILVANA, Amd JULY SETIANINGRUM,S.Sos,.MM

NIP. 19770213 200312 2 007 NIP. 19730530 200012 2 001

PERHITUNGAN SPPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah : Rp. 24,300-

Yang telah membayar semula : Rp -
Sisa kurang / lebih : Rp. 24,300-

Setuju dibayar
Kuasa Pengguna Anggaran
Bidang Kesehatan Masy.Kefarmasian & Alat Kesehatan serta Nakes
Dinas Kesehatan Pengendalian Penduduk & Keluarga Berencana
NANANG SUGIYARTO,SKM.MM
NIP. 19650315 198603 1 016
 KWITANSI
PERINCIAN PERHITUNGAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPPD Nomor : 094 / 247.33 / 414.103.016 / BOK / 2022

Tanggal : 06 Juni 2022
Kode Rekening : 5.1.02.04.01.0003

No. PERINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN

1. Perjalanan Dinas Dalam Kota Dalam rangka Penimbangan rutin dan pemantauan tumbuh
dari Puskesmas Klotok kembang balita
ke Posy. Tulip, Kedungsoko Rp. 24,300-
An. HARTATIK, A.Md. Keb
NIP. 19720904 200501 2 008 Selama 1 (satu) hari
Tanggal 06 Juni 2022

JUMLAH Rp. 24,300-

TERBILANG : (DUA PULUH EMPAT RIBU TIGA RATUS RUPIAH )

Tuban, 06 Juni 2022

Telah dibayar sejumlah Telah menerima jumlah uang sebesar

Rp. 24,300- Rp. 24,300-

(DUA PULUH EMPAT RIBU TIGA RATUS RUPIAH ) (DUA PULUH EMPAT RIBU TIGA RATUS RUPIAH )

Yang menerima,

HARTATIK, A.Md. Keb

NIP. 19720904 200501 2 008

Lunas dibayar Tgl Mengetahui,

Bendahara Pengeluaran Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
Bidang Kesehatan Masy.Kefarmasian & Alat Kesehatan serta Nakes Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM &
Dinas Kesehatan Pengendalian Penduduk & Keluarga Berencana UKP Rujukan Tingkat Daerah Kabupaten/Kota
Sub Kegiatan Pelayanan Kesehatan Balita

ANA DWI SILVANA, Amd JULY SETIANINGRUM,S.Sos,.MM

NIP. 19770213 200312 2 007 NIP. 19730530 200012 2 001

PERHITUNGAN SPPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah : Rp. 24,300-

Yang telah membayar semula : Rp -
Sisa kurang / lebih : Rp. 24,300-

Setuju dibayar
Kuasa Pengguna Anggaran
Bidang Kesehatan Masy.Kefarmasian & Alat Kesehatan serta Nakes
Dinas Kesehatan Pengendalian Penduduk & Keluarga Berencana

NANANG SUGIYARTO,SKM.MM
NIP. 19650315 198603 1 016
 KWITANSI
PERINCIAN PERHITUNGAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPPD Nomor : 094 / 247.34 / 414.103.016 / BOK / 2022

Tanggal : 06 Juni 2022
Kode Rekening : 5.1.02.04.01.0003

No. PERINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN

1. Perjalanan Dinas Dalam Kota Dalam rangka Penimbangan rutin dan pemantauan tumbuh
dari Puskesmas Klotok kembang balita
ke Posy. Tulip, Kedungsoko Rp. 24,300-
An. MUHAMMAD NURKHOLIDIN, S.Kep, Ns
Gol. - Selama 1 (satu) hari
Tanggal 06 Juni 2022

JUMLAH Rp. 24,300-

TERBILANG : (DUA PULUH EMPAT RIBU TIGA RATUS RUPIAH )

Tuban, 06 Juni 2022

Telah dibayar sejumlah Telah menerima jumlah uang sebesar

Rp. 24,300- Rp. 24,300-

(DUA PULUH EMPAT RIBU TIGA RATUS RUPIAH ) (DUA PULUH EMPAT RIBU TIGA RATUS RUPIAH )

Yang menerima,

MUHAMMAD NURKHOLIDIN, S.Kep, Ns

NIP. 19920906 202221 1 002

Lunas dibayar Tgl Mengetahui,

Bendahara Pengeluaran Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
Bidang Kesehatan Masy.Kefarmasian & Alat Kesehatan serta Nakes Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM &
Dinas Kesehatan Pengendalian Penduduk & Keluarga Berencana UKP Rujukan Tingkat Daerah Kabupaten/Kota
Sub Kegiatan Pelayanan Kesehatan Balita

ANA DWI SILVANA, Amd JULY SETIANINGRUM,S.Sos,.MM

NIP. 19770213 200312 2 007 NIP. 19730530 200012 2 001

PERHITUNGAN SPPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah : Rp. 24,300-

Yang telah membayar semula : Rp -
Sisa kurang / lebih : Rp. 24,300-

Setuju dibayar
Kuasa Pengguna Anggaran
Bidang Kesehatan Masy.Kefarmasian & Alat Kesehatan serta Nakes
Dinas Kesehatan Pengendalian Penduduk & Keluarga Berencana
NANANG SUGIYARTO,SKM.MM
NIP. 19650315 198603 1 016
 KWITANSI
PERINCIAN PERHITUNGAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPPD Nomor : 094 / 247.30 / 414.103.016 / BOK / 2022

Tanggal : 06 Juni 2022
Kode Rekening : 5.1.02.04.01.0003

No. PERINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN

1. Perjalanan Dinas Dalam Kota Dalam rangka Penimbangan rutin dan pemantauan tumbuh
dari Puskesmas Klotok kembang balita
ke Posy. Sakura, Klotok Rp. 24,300-
An. EVI NUR'AINI, A.Md.Keb
Gol. - Selama 1 (satu) hari
Tanggal 06 Juni 2022

JUMLAH Rp. 24,300-

TERBILANG : (DUA PULUH EMPAT RIBU TIGA RATUS RUPIAH )

Tuban, 06 Juni 2022

Telah dibayar sejumlah Telah menerima jumlah uang sebesar

Rp. 24,300- Rp. 24,300-

(DUA PULUH EMPAT RIBU TIGA RATUS RUPIAH ) (DUA PULUH EMPAT RIBU TIGA RATUS RUPIAH )

Yang menerima,

EVI NUR'AINI, A.Md.Keb

NIP. -

Lunas dibayar Tgl Mengetahui,

Bendahara Pengeluaran Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
Bidang Kesehatan Masy.Kefarmasian & Alat Kesehatan serta Nakes Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM &
Dinas Kesehatan Pengendalian Penduduk & Keluarga Berencana UKP Rujukan Tingkat Daerah Kabupaten/Kota
Sub Kegiatan Pelayanan Kesehatan Balita

ANA DWI SILVANA, Amd JULY SETIANINGRUM,S.Sos,.MM

NIP. 19770213 200312 2 007 NIP. 19730530 200012 2 001

PERHITUNGAN SPPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah : Rp. 24,300-

Yang telah membayar semula : Rp -
Sisa kurang / lebih : Rp. 24,300-

Setuju dibayar
Kuasa Pengguna Anggaran
Bidang Kesehatan Masy.Kefarmasian & Alat Kesehatan serta Nakes
Dinas Kesehatan Pengendalian Penduduk & Keluarga Berencana

NANANG SUGIYARTO,SKM.MM
NIP. 19650315 198603 1 016
 KWITANSI
PERINCIAN PERHITUNGAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPPD Nomor : 094 / 247.31 / 414.103.016 / BOK / 2022

Tanggal : 06 Juni 2022
Kode Rekening : 5.1.02.04.01.0003

No. PERINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN

1. Perjalanan Dinas Dalam Kota Dalam rangka Penimbangan rutin dan pemantauan tumbuh
dari Puskesmas Klotok kembang balita
ke Posy. Sakura, Klotok Rp. 24,300-
An. SRI WIDYASTUTI, A.Md.F
Gol. Penata / III C Selama 1 (satu) hari
Tanggal 06 Juni 2022

JUMLAH Rp. 24,300-

TERBILANG : (DUA PULUH EMPAT RIBU TIGA RATUS RUPIAH )

Tuban, 06 Juni 2022

Telah dibayar sejumlah Telah menerima jumlah uang sebesar

Rp. 24,300- Rp. 24,300-

(DUA PULUH EMPAT RIBU TIGA RATUS RUPIAH ) (DUA PULUH EMPAT RIBU TIGA RATUS RUPIAH )

Yang menerima,

SRI WIDYASTUTI, A.Md.F

NIP. 19740507 200701 2 015

Lunas dibayar Tgl Mengetahui,

Bendahara Pengeluaran Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
Bidang Kesehatan Masy.Kefarmasian & Alat Kesehatan serta Nakes Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM &
Dinas Kesehatan Pengendalian Penduduk & Keluarga Berencana UKP Rujukan Tingkat Daerah Kabupaten/Kota
Sub Kegiatan Pelayanan Kesehatan Balita

ANA DWI SILVANA, Amd JULY SETIANINGRUM,S.Sos,.MM

NIP. 19770213 200312 2 007 NIP. 19730530 200012 2 001

PERHITUNGAN SPPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah : Rp. 24,300-

Yang telah membayar semula : Rp -
Sisa kurang / lebih : Rp. 24,300-

Setuju dibayar
Kuasa Pengguna Anggaran
Bidang Kesehatan Masy.Kefarmasian & Alat Kesehatan serta Nakes
Dinas Kesehatan Pengendalian Penduduk & Keluarga Berencana
NANANG SUGIYARTO,SKM.MM
NIP. 19650315 198603 1 016
 KWITANSI
PERINCIAN PERHITUNGAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPPD Nomor : 094 / 248.36 / 414.103.016 / BOK / 2022

Tanggal : 07 Juni 2022
Kode Rekening : 5.1.02.04.01.0003

No. PERINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN

1. Perjalanan Dinas Dalam Kota Dalam rangka Penimbangan rutin dan pemantauan tumbuh
dari Puskesmas Klotok kembang balita
ke Posy. Sedap Malam, Kedungsoko Rp. 24,300-
An. HARTATIK, A.Md. Keb
Gol. Penata Muda / III A Selama 1 (satu) hari
Tanggal 07 Juni 2022

JUMLAH Rp. 24,300-

TERBILANG : (DUA PULUH EMPAT RIBU TIGA RATUS RUPIAH )

Tuban, 07 Juni 2022

Telah dibayar sejumlah Telah menerima jumlah uang sebesar

Rp. 24,300- Rp. 24,300-

(DUA PULUH EMPAT RIBU TIGA RATUS RUPIAH ) (DUA PULUH EMPAT RIBU TIGA RATUS RUPIAH )

Yang menerima,

HARTATIK, A.Md. Keb

NIP. 19720904 200501 2 008

Lunas dibayar Tgl Mengetahui,

Bendahara Pengeluaran Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
Bidang Kesehatan Masy.Kefarmasian & Alat Kesehatan serta Nakes Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM &
Dinas Kesehatan Pengendalian Penduduk & Keluarga Berencana UKP Rujukan Tingkat Daerah Kabupaten/Kota
Sub Kegiatan Pelayanan Kesehatan Balita

ANA DWI SILVANA, Amd JULY SETIANINGRUM,S.Sos,.MM

NIP. 19770213 200312 2 007 NIP. 19730530 200012 2 001

PERHITUNGAN SPPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah : Rp. 24,300-

Yang telah membayar semula : Rp -
Sisa kurang / lebih : Rp. 24,300-

Setuju dibayar
Kuasa Pengguna Anggaran
Bidang Kesehatan Masy.Kefarmasian & Alat Kesehatan serta Nakes
Dinas Kesehatan Pengendalian Penduduk & Keluarga Berencana

NANANG SUGIYARTO,SKM.MM
NIP. 19650315 198603 1 016
 KWITANSI
PERINCIAN PERHITUNGAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPPD Nomor : 094 / 248.37 / 414.103.016 / BOK / 2022

Tanggal : 07 Juni 2022
Kode Rekening : 5.1.02.04.01.0003

No. PERINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN

1. Perjalanan Dinas Dalam Kota Dalam rangka Penimbangan rutin dan pemantauan tumbuh
dari Puskesmas Klotok kembang balita
ke Posy. Sedap Malam, Kedungsoko Rp. 24,300-
An. SUYITNO
Gol. Penata Tk.I / III D Selama 1 (satu) hari
Tanggal 07 Juni 2022

JUMLAH Rp. 24,300-

TERBILANG : (DUA PULUH EMPAT RIBU TIGA RATUS RUPIAH )

Tuban, 07 Juni 2022

Telah dibayar sejumlah Telah menerima jumlah uang sebesar

Rp. 24,300- Rp. 24,300-

(DUA PULUH EMPAT RIBU TIGA RATUS RUPIAH ) (DUA PULUH EMPAT RIBU TIGA RATUS RUPIAH )

Yang menerima,

SUYITNO
NIP. 19660430 198901 1 002

Lunas dibayar Tgl Mengetahui,

Bendahara Pengeluaran Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
Bidang Kesehatan Masy.Kefarmasian & Alat Kesehatan serta Nakes Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM &
Dinas Kesehatan Pengendalian Penduduk & Keluarga Berencana UKP Rujukan Tingkat Daerah Kabupaten/Kota
Sub Kegiatan Pelayanan Kesehatan Balita

ANA DWI SILVANA, Amd JULY SETIANINGRUM,S.Sos,.MM

NIP. 19770213 200312 2 007 NIP. 19730530 200012 2 001

PERHITUNGAN SPPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah : Rp. 24,300-

Yang telah membayar semula : Rp -
Sisa kurang / lebih : Rp. 24,300-

Setuju dibayar
Kuasa Pengguna Anggaran
Bidang Kesehatan Masy.Kefarmasian & Alat Kesehatan serta Nakes
Dinas Kesehatan Pengendalian Penduduk & Keluarga Berencana
NANANG SUGIYARTO,SKM.MM
NIP. 19650315 198603 1 016
 KWITANSI
PERINCIAN PERHITUNGAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPPD Nomor : 094 / 242.26B / 414.103.016 / BOK / 2022

Tanggal : 04 Juni 2022
Kode Rekening : 5.1.02.04.01.0003

No. PERINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN

1. Perjalanan Dinas Dalam Kota Dalam rangka Penimbangan rutin dan pemantauan tumbuh
dari Puskesmas Klotok kembang balita
ke Posy. Mawar, Bandungrejo Rp. 24,300-
An. SEPTI NURYANI, A.md.Keb
Gol - Selama 1 (satu) hari
Tanggal 04 Juni 2022

JUMLAH Rp. 24,300-

TERBILANG : (DUA PULUH EMPAT RIBU TIGA RATUS RUPIAH )

Tuban, 04 Juni 2022

Telah dibayar sejumlah Telah menerima jumlah uang sebesar

Rp. 24,300- Rp. 24,300-

(DUA PULUH EMPAT RIBU TIGA RATUS RUPIAH ) (DUA PULUH EMPAT RIBU TIGA RATUS RUPIAH )

Yang menerima,

SEPTI NURYANI, A.md.Keb

NIP. -

Lunas dibayar Tgl Mengetahui,

Bendahara Pengeluaran Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
Bidang Kesehatan Masy.Kefarmasian & Alat Kesehatan serta Nakes Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM &
Dinas Kesehatan Pengendalian Penduduk & Keluarga Berencana UKP Rujukan Tingkat Daerah Kabupaten/Kota
Sub Kegiatan Pelayanan Kesehatan Balita

ANA DWI SILVANA, Amd JULY SETIANINGRUM,S.Sos,.MM

NIP. 19770213 200312 2 007 NIP. 19730530 200012 2 001

PERHITUNGAN SPPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah : Rp. 24,300-

Yang telah membayar semula : Rp -
Sisa kurang / lebih : Rp. 24,300-

Setuju dibayar
Kuasa Pengguna Anggaran
Bidang Kesehatan Masy.Kefarmasian & Alat Kesehatan serta Nakes
Dinas Kesehatan Pengendalian Penduduk & Keluarga Berencana

NANANG SUGIYARTO,SKM.MM
NIP. 19650315 198603 1 016
 KWITANSI
PERINCIAN PERHITUNGAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPPD Nomor : 094 / 242.26C / 414.103.016 / BOK / 2022

Tanggal : 04 Juni 2022
Kode Rekening : 5.1.02.04.01.0003

No. PERINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN

1. Perjalanan Dinas Dalam Kota Dalam rangka Penimbangan rutin dan pemantauan tumbuh
dari Puskesmas Klotok kembang balita
ke Posy. Mawar, Bandungrejo Rp. 24,300-
An. Hj. SITI FATIMAH, SST
Gol. Penata Tk.I / III D Selama 1 (satu) hari
Tanggal 04 Juni 2022

JUMLAH Rp. 24,300-

TERBILANG : (DUA PULUH EMPAT RIBU TIGA RATUS RUPIAH )

Tuban, 04 Juni 2022

Telah dibayar sejumlah Telah menerima jumlah uang sebesar

Rp. 24,300- Rp. 24,300-

(DUA PULUH EMPAT RIBU TIGA RATUS RUPIAH ) (DUA PULUH EMPAT RIBU TIGA RATUS RUPIAH )

Yang menerima,

Hj. SITI FATIMAH, SST

NIP. 19671225 198803 2 005

Lunas dibayar Tgl Mengetahui,

Bendahara Pengeluaran Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
Bidang Kesehatan Masy.Kefarmasian & Alat Kesehatan serta Nakes Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM &
Dinas Kesehatan Pengendalian Penduduk & Keluarga Berencana UKP Rujukan Tingkat Daerah Kabupaten/Kota
Sub Kegiatan Pelayanan Kesehatan Balita

ANA DWI SILVANA, Amd JULY SETIANINGRUM,S.Sos,.MM

NIP. 19770213 200312 2 007 NIP. 19730530 200012 2 001

PERHITUNGAN SPPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah : Rp. 24,300-

Yang telah membayar semula : Rp -
Sisa kurang / lebih : Rp. 24,300-

Setuju dibayar
Kuasa Pengguna Anggaran
Bidang Kesehatan Masy.Kefarmasian & Alat Kesehatan serta Nakes
Dinas Kesehatan Pengendalian Penduduk & Keluarga Berencana
NANANG SUGIYARTO,SKM.MM
NIP. 19650315 198603 1 016
 KWITANSI
PERINCIAN PERHITUNGAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPPD Nomor : 094 / 248.33 / 414.103.016 / BOK / 2022

Tanggal : 07 Juni 2022
Kode Rekening : 5.1.02.04.01.0003

No. PERINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN

1. Perjalanan Dinas Dalam Kota Dalam rangka Penimbangan rutin dan pemantauan tumbuh
dari Puskesmas Klotok kembang balita
ke Posy. Flamboyan, Klotok Rp. 24,300-
An. EVI NUR'AINI, A.Md.Keb
Gol. - Selama 1 (satu) hari
Tanggal 07 Juni 2022

JUMLAH Rp. 24,300-

TERBILANG : (DUA PULUH EMPAT RIBU TIGA RATUS RUPIAH )

Tuban, 07 Juni 2022

Telah dibayar sejumlah Telah menerima jumlah uang sebesar

Rp. 24,300- Rp. 24,300-

(DUA PULUH EMPAT RIBU TIGA RATUS RUPIAH ) (DUA PULUH EMPAT RIBU TIGA RATUS RUPIAH )

Yang menerima,

EVI NUR'AINI, A.Md.Keb

NIP. -

Lunas dibayar Tgl Mengetahui,

Bendahara Pengeluaran Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
Bidang Kesehatan Masy.Kefarmasian & Alat Kesehatan serta Nakes Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM &
Dinas Kesehatan Pengendalian Penduduk & Keluarga Berencana UKP Rujukan Tingkat Daerah Kabupaten/Kota
Sub Kegiatan Pelayanan Kesehatan Balita

ANA DWI SILVANA, Amd JULY SETIANINGRUM,S.Sos,.MM

NIP. 19770213 200312 2 007 NIP. 19730530 200012 2 001

PERHITUNGAN SPPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah : Rp. 24,300-

Yang telah membayar semula : Rp -
Sisa kurang / lebih : Rp. 24,300-

Setuju dibayar
Kuasa Pengguna Anggaran
Bidang Kesehatan Masy.Kefarmasian & Alat Kesehatan serta Nakes
Dinas Kesehatan Pengendalian Penduduk & Keluarga Berencana

NANANG SUGIYARTO,SKM.MM
NIP. 19650315 198603 1 016
 KWITANSI
PERINCIAN PERHITUNGAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPPD Nomor : 094 / 248.34 / 414.103.016 / BOK / 2022

Tanggal : 07 Juni 2022
Kode Rekening : 5.1.02.04.01.0003

No. PERINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN

1. Perjalanan Dinas Dalam Kota Dalam rangka Penimbangan rutin dan pemantauan tumbuh
dari Puskesmas Klotok kembang balita
ke Posy. Flamboyan, Klotok Rp. 24,300-
An. DWI YANANINGRUM W, A.Md.Keb
Gol. Penata Muda / III A Selama 1 (satu) hari
Tanggal 07 Juni 2022

JUMLAH Rp. 24,300-

TERBILANG : (DUA PULUH EMPAT RIBU TIGA RATUS RUPIAH )

Tuban, 07 Juni 2022

Telah dibayar sejumlah Telah menerima jumlah uang sebesar

Rp. 24,300- Rp. 24,300-

(DUA PULUH EMPAT RIBU TIGA RATUS RUPIAH ) (DUA PULUH EMPAT RIBU TIGA RATUS RUPIAH )

Yang menerima,

DWI YANANINGRUM W, A.Md.Keb

NIP. 19760829 200801 2 013

Lunas dibayar Tgl Mengetahui,

Bendahara Pengeluaran Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
Bidang Kesehatan Masy.Kefarmasian & Alat Kesehatan serta Nakes Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM &
Dinas Kesehatan Pengendalian Penduduk & Keluarga Berencana UKP Rujukan Tingkat Daerah Kabupaten/Kota
Sub Kegiatan Pelayanan Kesehatan Balita

ANA DWI SILVANA, Amd JULY SETIANINGRUM,S.Sos,.MM

NIP. 19770213 200312 2 007 NIP. 19730530 200012 2 001

PERHITUNGAN SPPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah : Rp. 24,300-

Yang telah membayar semula : Rp -
Sisa kurang / lebih : Rp. 24,300-

Setuju dibayar
Kuasa Pengguna Anggaran
Bidang Kesehatan Masy.Kefarmasian & Alat Kesehatan serta Nakes
Dinas Kesehatan Pengendalian Penduduk & Keluarga Berencana
NANANG SUGIYARTO,SKM.MM
NIP. 19650315 198603 1 016
 KWITANSI
PERINCIAN PERHITUNGAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPPD Nomor : 094 / 254..33 / 414.103.016 / BOK / 2022

Tanggal : 10 Juni 2022
Kode Rekening : 5.1.02.04.01.0003

No. PERINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN

1. Perjalanan Dinas Dalam Kota Dalam rangka Penimbangan rutin dan pemantauan tumbuh
dari Puskesmas Klotok kembang balita
ke Posy. Kemuning, Kedungsoko Rp. 24,300-
An. HARTATIK, A.Md. Keb
Gol. Penata Muda / III A Selama 1 (satu) hari
Tanggal 10 Juni 2022

JUMLAH Rp. 24,300-

TERBILANG : (DUA PULUH EMPAT RIBU TIGA RATUS RUPIAH )

Tuban, 10 Juni 2022

Telah dibayar sejumlah Telah menerima jumlah uang sebesar

Rp. 24,300- Rp. 24,300-

(DUA PULUH EMPAT RIBU TIGA RATUS RUPIAH ) (DUA PULUH EMPAT RIBU TIGA RATUS RUPIAH )

Yang menerima,

HARTATIK, A.Md. Keb

NIP. 19720904 200501 2 008

Lunas dibayar Tgl Mengetahui,

Bendahara Pengeluaran Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
Bidang Kesehatan Masy.Kefarmasian & Alat Kesehatan serta Nakes Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM &
Dinas Kesehatan Pengendalian Penduduk & Keluarga Berencana UKP Rujukan Tingkat Daerah Kabupaten/Kota
Sub Kegiatan Pelayanan Kesehatan Balita

ANA DWI SILVANA, Amd JULY SETIANINGRUM,S.Sos,.MM

NIP. 19770213 200312 2 007 NIP. 19730530 200012 2 001

PERHITUNGAN SPPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah : Rp. 24,300-

Yang telah membayar semula : Rp -
Sisa kurang / lebih : Rp. 24,300-

Setuju dibayar
Kuasa Pengguna Anggaran
Bidang Kesehatan Masy.Kefarmasian & Alat Kesehatan serta Nakes
Dinas Kesehatan Pengendalian Penduduk & Keluarga Berencana

NANANG SUGIYARTO,SKM.MM
NIP. 19650315 198603 1 016
 KWITANSI
PERINCIAN PERHITUNGAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPPD Nomor : 094 / 254..34 / 414.103.016 / BOK / 2022

Tanggal : 10 Juni 2022
Kode Rekening : 5.1.02.04.01.0003

No. PERINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN

1. Perjalanan Dinas Dalam Kota Dalam rangka Penimbangan rutin dan pemantauan tumbuh
dari Puskesmas Klotok kembang balita
ke Posy. Kemuning, Kedungsoko Rp. 24,300-
An. drg. EKA MEI FITRIANTI
Gol. Penata Muda Tk. I/ III B Selama 1 (satu) hari
Tanggal 10 Juni 2022

JUMLAH Rp. 24,300-

TERBILANG : (DUA PULUH EMPAT RIBU TIGA RATUS RUPIAH )

Tuban, 10 Juni 2022

Telah dibayar sejumlah Telah menerima jumlah uang sebesar

Rp. 24,300- Rp. 24,300-

(DUA PULUH EMPAT RIBU TIGA RATUS RUPIAH ) (DUA PULUH EMPAT RIBU TIGA RATUS RUPIAH )

Yang menerima,

drg. EKA MEI FITRIANTI

NIP. 19890512 202012 2 011

Lunas dibayar Tgl Mengetahui,

Bendahara Pengeluaran Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
Bidang Kesehatan Masy.Kefarmasian & Alat Kesehatan serta Nakes Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM &
Dinas Kesehatan Pengendalian Penduduk & Keluarga Berencana UKP Rujukan Tingkat Daerah Kabupaten/Kota
Sub Kegiatan Pelayanan Kesehatan Balita

ANA DWI SILVANA, Amd JULY SETIANINGRUM,S.Sos,.MM

NIP. 19770213 200312 2 007 NIP. 19730530 200012 2 001

PERHITUNGAN SPPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah : Rp. 24,300-

Yang telah membayar semula : Rp -
Sisa kurang / lebih : Rp. 24,300-

Setuju dibayar
Kuasa Pengguna Anggaran
Bidang Kesehatan Masy.Kefarmasian & Alat Kesehatan serta Nakes
Dinas Kesehatan Pengendalian Penduduk & Keluarga Berencana
NANANG SUGIYARTO,SKM.MM
NIP. 19650315 198603 1 016
 KWITANSI
PERINCIAN PERHITUNGAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPPD Nomor : 094 / 247.35 / 414.103.016 / BOK / 2022

Tanggal : 06 Juni 2022
Kode Rekening : 5.1.02.04.01.0003

No. PERINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN

1. Perjalanan Dinas Dalam Kota Dalam rangka Penimbangan rutin dan pemantauan tumbuh
dari Puskesmas Klotok kembang balita
ke Posy. Melati, Bandungrejo Rp. 24,300-
An. SEPTI NURYANI, A.md.Keb
Gol. - Selama 1 (satu) hari
Tanggal 06 Juni 2022

JUMLAH Rp. 24,300-

TERBILANG : (DUA PULUH EMPAT RIBU TIGA RATUS RUPIAH )

Tuban, 06 Juni 2022

Telah dibayar sejumlah Telah menerima jumlah uang sebesar

Rp. 24,300- Rp. 24,300-

(DUA PULUH EMPAT RIBU TIGA RATUS RUPIAH ) (DUA PULUH EMPAT RIBU TIGA RATUS RUPIAH )

Yang menerima,

SEPTI NURYANI, A.md.Keb

NIP. -

Lunas dibayar Tgl Mengetahui,

Bendahara Pengeluaran Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
Bidang Kesehatan Masy.Kefarmasian & Alat Kesehatan serta Nakes Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM &
Dinas Kesehatan Pengendalian Penduduk & Keluarga Berencana UKP Rujukan Tingkat Daerah Kabupaten/Kota
Sub Kegiatan Pelayanan Kesehatan Balita

ANA DWI SILVANA, Amd JULY SETIANINGRUM,S.Sos,.MM

NIP. 19770213 200312 2 007 NIP. 19730530 200012 2 001

PERHITUNGAN SPPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah : Rp. 24,300-

Yang telah membayar semula : Rp -
Sisa kurang / lebih : Rp. 24,300-

Setuju dibayar
Kuasa Pengguna Anggaran
Bidang Kesehatan Masy.Kefarmasian & Alat Kesehatan serta Nakes
Dinas Kesehatan Pengendalian Penduduk & Keluarga Berencana

NANANG SUGIYARTO,SKM.MM
NIP. 19650315 198603 1 016
 KWITANSI
PERINCIAN PERHITUNGAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPPD Nomor : 094 / 247.36 / 414.103.016 / BOK / 2022

Tanggal : 06 Juni 2022
Kode Rekening : 5.1.02.04.01.0003

No. PERINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN

1. Perjalanan Dinas Dalam Kota Dalam rangka Penimbangan rutin dan pemantauan tumbuh
dari Puskesmas Klotok kembang balita
ke Posy. Melati, Bandungrejo Rp. 24,300-
An. CHUMAEROH NUR DEFI, SKM
Gol. - Selama 1 (satu) hari
Tanggal 06 Juni 2022

JUMLAH Rp. 24,300-

TERBILANG : (DUA PULUH EMPAT RIBU TIGA RATUS RUPIAH )

Tuban, 06 Juni 2022

Telah dibayar sejumlah Telah menerima jumlah uang sebesar

Rp. 24,300- Rp. 24,300-

(DUA PULUH EMPAT RIBU TIGA RATUS RUPIAH ) (DUA PULUH EMPAT RIBU TIGA RATUS RUPIAH )

Yang menerima,

CHUMAEROH NUR DEFI, SKM

NIP. -

Lunas dibayar Tgl Mengetahui,

Bendahara Pengeluaran Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
Bidang Kesehatan Masy.Kefarmasian & Alat Kesehatan serta Nakes Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM &
Dinas Kesehatan Pengendalian Penduduk & Keluarga Berencana UKP Rujukan Tingkat Daerah Kabupaten/Kota
Sub Kegiatan Pelayanan Kesehatan Balita

ANA DWI SILVANA, Amd JULY SETIANINGRUM,S.Sos,.MM

NIP. 19770213 200312 2 007 NIP. 19730530 200012 2 001

PERHITUNGAN SPPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah : Rp. 24,300-

Yang telah membayar semula : Rp -
Sisa kurang / lebih : Rp. 24,300-

Setuju dibayar
Kuasa Pengguna Anggaran
Bidang Kesehatan Masy.Kefarmasian & Alat Kesehatan serta Nakes
Dinas Kesehatan Pengendalian Penduduk & Keluarga Berencana
NANANG SUGIYARTO,SKM.MM
NIP. 19650315 198603 1 016
 KWITANSI
PERINCIAN PERHITUNGAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPPD Nomor : 094 / 250.30 / 414.103.016 / BOK / 2022

Tanggal : 08 Juni 2022
Kode Rekening : 5.1.02.04.01.0003

No. PERINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN

1. Perjalanan Dinas Dalam Kota Dalam rangka Penimbangan rutin dan pemantauan tumbuh
dari Puskesmas Klotok kembang balita
ke Posy. Matahari, Klotok Rp. 24,300-
An. EVI NUR'AINI, A.Md.Keb
Gol. - Selama 1 (satu) hari
Tanggal 08 Juni 2022

JUMLAH Rp. 24,300-

TERBILANG : (DUA PULUH EMPAT RIBU TIGA RATUS RUPIAH )

Tuban, 08 Juni 2022

Telah dibayar sejumlah Telah menerima jumlah uang sebesar

Rp. 24,300- Rp. 24,300-

(DUA PULUH EMPAT RIBU TIGA RATUS RUPIAH ) (DUA PULUH EMPAT RIBU TIGA RATUS RUPIAH )

Yang menerima,

EVI NUR'AINI, A.Md.Keb

NIP. -

Lunas dibayar Tgl Mengetahui,

Bendahara Pengeluaran Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
Bidang Kesehatan Masy.Kefarmasian & Alat Kesehatan serta Nakes Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM &
Dinas Kesehatan Pengendalian Penduduk & Keluarga Berencana UKP Rujukan Tingkat Daerah Kabupaten/Kota
Sub Kegiatan Pelayanan Kesehatan Balita

ANA DWI SILVANA, Amd JULY SETIANINGRUM,S.Sos,.MM

NIP. 19770213 200312 2 007 NIP. 19730530 200012 2 001

PERHITUNGAN SPPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah : Rp. 24,300-

Yang telah membayar semula : Rp -
Sisa kurang / lebih : Rp. 24,300-

Setuju dibayar
Kuasa Pengguna Anggaran
Bidang Kesehatan Masy.Kefarmasian & Alat Kesehatan serta Nakes
Dinas Kesehatan Pengendalian Penduduk & Keluarga Berencana

NANANG SUGIYARTO,SKM.MM
NIP. 19650315 198603 1 016
 KWITANSI
PERINCIAN PERHITUNGAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPPD Nomor : 094 / 250.31 / 414.103.016 / BOK / 2022

Tanggal : 08 Juni 2022
Kode Rekening : 5.1.02.04.01.0003

No. PERINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN

1. Perjalanan Dinas Dalam Kota Dalam rangka Penimbangan rutin dan pemantauan tumbuh
dari Puskesmas Klotok kembang balita
ke Posy. Matahari, Klotok Rp. 24,300-
An. DWI YANANINGRUM W, A.Md.Keb
Gol. Penata Muda / III A Selama 1 (satu) hari
Tanggal 08 Juni 2022

JUMLAH Rp. 24,300-

TERBILANG : (DUA PULUH EMPAT RIBU TIGA RATUS RUPIAH )

Tuban, 08 Juni 2022

Telah dibayar sejumlah Telah menerima jumlah uang sebesar

Rp. 24,300- Rp. 24,300-

(DUA PULUH EMPAT RIBU TIGA RATUS RUPIAH ) (DUA PULUH EMPAT RIBU TIGA RATUS RUPIAH )

Yang menerima,

DWI YANANINGRUM W, A.Md.Keb

NIP. 19760829 200801 2 013

Lunas dibayar Tgl Mengetahui,

Bendahara Pengeluaran Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
Bidang Kesehatan Masy.Kefarmasian & Alat Kesehatan serta Nakes Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM &
Dinas Kesehatan Pengendalian Penduduk & Keluarga Berencana UKP Rujukan Tingkat Daerah Kabupaten/Kota
Sub Kegiatan Pelayanan Kesehatan Balita

ANA DWI SILVANA, Amd JULY SETIANINGRUM,S.Sos,.MM

NIP. 19770213 200312 2 007 NIP. 19730530 200012 2 001

PERHITUNGAN SPPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah : Rp. 24,300-

Yang telah membayar semula : Rp -
Sisa kurang / lebih : Rp. 24,300-

Setuju dibayar
Kuasa Pengguna Anggaran
Bidang Kesehatan Masy.Kefarmasian & Alat Kesehatan serta Nakes
Dinas Kesehatan Pengendalian Penduduk & Keluarga Berencana
NANANG SUGIYARTO,SKM.MM
NIP. 19650315 198603 1 016
 KWITANSI
PERINCIAN PERHITUNGAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPPD Nomor : 094 / 252.32 / 414.103.016 / BOK / 2022

Tanggal : 09 Juni 2022
Kode Rekening : 5.1.02.04.01.0003

No. PERINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN

1. Perjalanan Dinas Dalam Kota Dalam rangka Penimbangan rutin dan pemantauan tumbuh
dari Puskesmas Klotok kembang balita
ke Posy. Dahlia, Kedungsoko Rp. 24,300-
An. HARTATIK, A.Md. Keb
Gol. Penata Muda / III A Selama 1 (satu) hari
Tanggal 09 Juni 2022

JUMLAH Rp. 24,300-

TERBILANG : (DUA PULUH EMPAT RIBU TIGA RATUS RUPIAH )

Tuban, 09 Juni 2022

Telah dibayar sejumlah Telah menerima jumlah uang sebesar

Rp. 24,300- Rp. 24,300-

(DUA PULUH EMPAT RIBU TIGA RATUS RUPIAH ) (DUA PULUH EMPAT RIBU TIGA RATUS RUPIAH )

Yang menerima,

HARTATIK, A.Md. Keb

NIP. 19720904 200501 2 008

Lunas dibayar Tgl Mengetahui,

Bendahara Pengeluaran Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
Bidang Kesehatan Masy.Kefarmasian & Alat Kesehatan serta Nakes Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM &
Dinas Kesehatan Pengendalian Penduduk & Keluarga Berencana UKP Rujukan Tingkat Daerah Kabupaten/Kota
Sub Kegiatan Pelayanan Kesehatan Balita

ANA DWI SILVANA, Amd JULY SETIANINGRUM,S.Sos,.MM

NIP. 19770213 200312 2 007 NIP. 19730530 200012 2 001

PERHITUNGAN SPPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah : Rp. 24,300-

Yang telah membayar semula : Rp -
Sisa kurang / lebih : Rp. 24,300-

Setuju dibayar
Kuasa Pengguna Anggaran
Bidang Kesehatan Masy.Kefarmasian & Alat Kesehatan serta Nakes
Dinas Kesehatan Pengendalian Penduduk & Keluarga Berencana

NANANG SUGIYARTO,SKM.MM
NIP. 19650315 198603 1 016
 KWITANSI
PERINCIAN PERHITUNGAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPPD Nomor : 094 / 252.33 / 414.103.016 / BOK / 2022

Tanggal : 09 Juni 2022
Kode Rekening : 5.1.02.04.01.0003

No. PERINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN

1. Perjalanan Dinas Dalam Kota Dalam rangka Penimbangan rutin dan pemantauan tumbuh
dari Puskesmas Klotok kembang balita
ke Posy. Dahlia, Kedungsoko Rp. 24,300-
An. AGUS BUDI HARIYANTO, A.Md. Kep
Gol. Penata / III C Selama 1 (satu) hari
Tanggal 09 Juni 2022

JUMLAH Rp. 24,300-

TERBILANG : (DUA PULUH EMPAT RIBU TIGA RATUS RUPIAH )

Tuban, 09 Juni 2022

Telah dibayar sejumlah Telah menerima jumlah uang sebesar

Rp. 24,300- Rp. 24,300-

(DUA PULUH EMPAT RIBU TIGA RATUS RUPIAH ) (DUA PULUH EMPAT RIBU TIGA RATUS RUPIAH )

Yang menerima,

AGUS BUDI HARIYANTO, A.Md. Kep

NIP. 19711201 199403 1 001

Lunas dibayar Tgl Mengetahui,

Bendahara Pengeluaran Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
Bidang Kesehatan Masy.Kefarmasian & Alat Kesehatan serta Nakes Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM &
Dinas Kesehatan Pengendalian Penduduk & Keluarga Berencana UKP Rujukan Tingkat Daerah Kabupaten/Kota
Sub Kegiatan Pelayanan Kesehatan Balita

ANA DWI SILVANA, Amd JULY SETIANINGRUM,S.Sos,.MM

NIP. 19770213 200312 2 007 NIP. 19730530 200012 2 001

PERHITUNGAN SPPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah : Rp. 24,300-

Yang telah membayar semula : Rp -
Sisa kurang / lebih : Rp. 24,300-

Setuju dibayar
Kuasa Pengguna Anggaran
Bidang Kesehatan Masy.Kefarmasian & Alat Kesehatan serta Nakes
Dinas Kesehatan Pengendalian Penduduk & Keluarga Berencana
NANANG SUGIYARTO,SKM.MM
NIP. 19650315 198603 1 016
 KWITANSI
PERINCIAN PERHITUNGAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPPD Nomor : 094 / 248.39 / 414.103.016 / BOK / 2022

Tanggal : 07 Juni 2022
Kode Rekening : 5.1.02.04.01.0003

No. PERINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN

1. Perjalanan Dinas Dalam Kota Dalam rangka Penimbangan rutin dan pemantauan tumbuh
dari Puskesmas Klotok kembang balita
ke Posy. Anggrek, Bandungrejo Rp. 24,300-
An. Hj. SITI FATIMAH, SST
Gol. Penata Tk.I / III D Selama 1 (satu) hari
Tanggal 07 Juni 2022

JUMLAH Rp. 24,300-

TERBILANG : (DUA PULUH EMPAT RIBU TIGA RATUS RUPIAH )

Tuban, 07 Juni 2022

Telah dibayar sejumlah Telah menerima jumlah uang sebesar

Rp. 24,300- Rp. 24,300-

(DUA PULUH EMPAT RIBU TIGA RATUS RUPIAH ) (DUA PULUH EMPAT RIBU TIGA RATUS RUPIAH )

Yang menerima,

Hj. SITI FATIMAH, SST

NIP. 19671225 198803 2 005

Lunas dibayar Tgl Mengetahui,

Bendahara Pengeluaran Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
Bidang Kesehatan Masy.Kefarmasian & Alat Kesehatan serta Nakes Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM &
Dinas Kesehatan Pengendalian Penduduk & Keluarga Berencana UKP Rujukan Tingkat Daerah Kabupaten/Kota
Sub Kegiatan Pelayanan Kesehatan Balita

ANA DWI SILVANA, Amd JULY SETIANINGRUM,S.Sos,.MM

NIP. 19770213 200312 2 007 NIP. 19730530 200012 2 001

PERHITUNGAN SPPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah : Rp. 24,300-

Yang telah membayar semula : Rp -
Sisa kurang / lebih : Rp. 24,300-

Setuju dibayar
Kuasa Pengguna Anggaran
Bidang Kesehatan Masy.Kefarmasian & Alat Kesehatan serta Nakes
Dinas Kesehatan Pengendalian Penduduk & Keluarga Berencana

NANANG SUGIYARTO,SKM.MM
NIP. 19650315 198603 1 016
 KWITANSI
PERINCIAN PERHITUNGAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPPD Nomor : 094 / 248.40 / 414.103.016 / BOK / 2022

Tanggal : 07 Juni 2022
Kode Rekening : 5.1.02.04.01.0003

No. PERINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN

1. Perjalanan Dinas Dalam Kota Dalam rangka Penimbangan rutin dan pemantauan tumbuh
dari Puskesmas Klotok kembang balita
ke Posy. Anggrek, Bandungrejo Rp. 24,300-
An. NANIK SULISTIANI,A.md.Keb
Gol. - Selama 1 (satu) hari
Tanggal 07 Juni 2022

JUMLAH Rp. 24,300-

TERBILANG : (DUA PULUH EMPAT RIBU TIGA RATUS RUPIAH )

Tuban, 07 Juni 2022

Telah dibayar sejumlah Telah menerima jumlah uang sebesar

Rp. 24,300- Rp. 24,300-

(DUA PULUH EMPAT RIBU TIGA RATUS RUPIAH ) (DUA PULUH EMPAT RIBU TIGA RATUS RUPIAH )

Yang menerima,

NANIK SULISTIANI,A.md.Keb
NIP. -

Lunas dibayar Tgl Mengetahui,

Bendahara Pengeluaran Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
Bidang Kesehatan Masy.Kefarmasian & Alat Kesehatan serta Nakes Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM &
Dinas Kesehatan Pengendalian Penduduk & Keluarga Berencana UKP Rujukan Tingkat Daerah Kabupaten/Kota
Sub Kegiatan Pelayanan Kesehatan Balita

ANA DWI SILVANA, Amd JULY SETIANINGRUM,S.Sos,.MM

NIP. 19770213 200312 2 007 NIP. 19730530 200012 2 001

PERHITUNGAN SPPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah : Rp. 24,300-

Yang telah membayar semula : Rp -
Sisa kurang / lebih : Rp. 24,300-

Setuju dibayar
Kuasa Pengguna Anggaran
Bidang Kesehatan Masy.Kefarmasian & Alat Kesehatan serta Nakes
Dinas Kesehatan Pengendalian Penduduk & Keluarga Berencana
NANANG SUGIYARTO,SKM.MM
NIP. 19650315 198603 1 016
 KWITANSI
PERINCIAN PERHITUNGAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPPD Nomor : 094 / 250.37 / 414.103.016 / BOK / 2022

Tanggal : 08 Juni 2022
Kode Rekening : 5.1.02.04.01.0003

No. PERINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN

1. Perjalanan Dinas Dalam Kota Dalam rangka Penimbangan rutin dan pemantauan tumbuh
dari Puskesmas Klotok kembang balita
ke Posy. Kamboja, Kedungrojo Rp. 24,300-
An. NANIK SULISTIANI,A.md.Keb
Gol. - Selama 1 (satu) hari
Tanggal 08 Juni 2022

JUMLAH Rp. 24,300-

TERBILANG : (DUA PULUH EMPAT RIBU TIGA RATUS RUPIAH )

Tuban, 08 Juni 2022

Telah dibayar sejumlah Telah menerima jumlah uang sebesar

Rp. 24,300- Rp. 24,300-

(DUA PULUH EMPAT RIBU TIGA RATUS RUPIAH ) (DUA PULUH EMPAT RIBU TIGA RATUS RUPIAH )

Yang menerima,

NANIK SULISTIANI,A.md.Keb
NIP. -

Lunas dibayar Tgl Mengetahui,

Bendahara Pengeluaran Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
Bidang Kesehatan Masy.Kefarmasian & Alat Kesehatan serta Nakes Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM &
Dinas Kesehatan Pengendalian Penduduk & Keluarga Berencana UKP Rujukan Tingkat Daerah Kabupaten/Kota
Sub Kegiatan Pelayanan Kesehatan Balita

ANA DWI SILVANA, Amd JULY SETIANINGRUM,S.Sos,.MM

NIP. 19770213 200312 2 007 NIP. 19730530 200012 2 001

PERHITUNGAN SPPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah : Rp. 24,300-

Yang telah membayar semula : Rp -
Sisa kurang / lebih : Rp. 24,300-

Setuju dibayar
Kuasa Pengguna Anggaran
Bidang Kesehatan Masy.Kefarmasian & Alat Kesehatan serta Nakes
Dinas Kesehatan Pengendalian Penduduk & Keluarga Berencana

NANANG SUGIYARTO,SKM.MM
NIP. 19650315 198603 1 016
 KWITANSI
PERINCIAN PERHITUNGAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPPD Nomor : 094 / 250.38 / 414.103.016 / BOK / 2022

Tanggal : 08 Juni 2022
Kode Rekening : 5.1.02.04.01.0003

No. PERINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN

1. Perjalanan Dinas Dalam Kota Dalam rangka Penimbangan rutin dan pemantauan tumbuh
dari Puskesmas Klotok kembang balita
ke Posy. Kamboja, Kedungrojo Rp. 24,300-
An. SRI WIDYASTUTI, A.Md.F
Gol. Penata / III C Selama 1 (satu) hari
Tanggal 08 Juni 2022

JUMLAH Rp. 24,300-

TERBILANG : (DUA PULUH EMPAT RIBU TIGA RATUS RUPIAH )

Tuban, 08 Juni 2022

Telah dibayar sejumlah Telah menerima jumlah uang sebesar

Rp. 24,300- Rp. 24,300-

(DUA PULUH EMPAT RIBU TIGA RATUS RUPIAH ) (DUA PULUH EMPAT RIBU TIGA RATUS RUPIAH )

Yang menerima,

SRI WIDYASTUTI, A.Md.F

NIP. 19740507 200701 2 015

Lunas dibayar Tgl Mengetahui,

Bendahara Pengeluaran Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
Bidang Kesehatan Masy.Kefarmasian & Alat Kesehatan serta Nakes Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM &
Dinas Kesehatan Pengendalian Penduduk & Keluarga Berencana UKP Rujukan Tingkat Daerah Kabupaten/Kota
Sub Kegiatan Pelayanan Kesehatan Balita

ANA DWI SILVANA, Amd JULY SETIANINGRUM,S.Sos,.MM

NIP. 19770213 200312 2 007 NIP. 19730530 200012 2 001

PERHITUNGAN SPPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah : Rp. 24,300-

Yang telah membayar semula : Rp -
Sisa kurang / lebih : Rp. 24,300-

Setuju dibayar
Kuasa Pengguna Anggaran
Bidang Kesehatan Masy.Kefarmasian & Alat Kesehatan serta Nakes
Dinas Kesehatan Pengendalian Penduduk & Keluarga Berencana
NANANG SUGIYARTO,SKM.MM
NIP. 19650315 198603 1 016
 KWITANSI
PERINCIAN PERHITUNGAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPPD Nomor : 094 /252.29 / 414.103.016 / BOK / 2022

Tanggal : 09 Juni 2022
Kode Rekening : 5.1.02.04.01.0003

No. PERINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN

1. Perjalanan Dinas Dalam Kota Dalam rangka Penimbangan rutin dan pemantauan tumbuh
dari Puskesmas Klotok kembang balita
ke Posy. Adelweis, Klotok Rp. 24,300-
An. EVI NUR'AINI, A.Md.Keb
Gol. - Selama 1 (satu) hari
Tanggal 09 Juni 2022

JUMLAH Rp. 24,300-

TERBILANG : (DUA PULUH EMPAT RIBU TIGA RATUS RUPIAH )

Tuban, 09 Juni 2022

Telah dibayar sejumlah Telah menerima jumlah uang sebesar

Rp. 24,300- Rp. 24,300-

(DUA PULUH EMPAT RIBU TIGA RATUS RUPIAH ) (DUA PULUH EMPAT RIBU TIGA RATUS RUPIAH )

Yang menerima,

EVI NUR'AINI, A.Md.Keb

NIP. -

Lunas dibayar Tgl Mengetahui,

Bendahara Pengeluaran Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
Bidang Kesehatan Masy.Kefarmasian & Alat Kesehatan serta Nakes Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM &
Dinas Kesehatan Pengendalian Penduduk & Keluarga Berencana UKP Rujukan Tingkat Daerah Kabupaten/Kota
Sub Kegiatan Pelayanan Kesehatan Balita

ANA DWI SILVANA, Amd JULY SETIANINGRUM,S.Sos,.MM

NIP. 19770213 200312 2 007 NIP. 19730530 200012 2 001

PERHITUNGAN SPPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah : Rp. 24,300-

Yang telah membayar semula : Rp -
Sisa kurang / lebih : Rp. 24,300-

Setuju dibayar
Kuasa Pengguna Anggaran
Bidang Kesehatan Masy.Kefarmasian & Alat Kesehatan serta Nakes
Dinas Kesehatan Pengendalian Penduduk & Keluarga Berencana

NANANG SUGIYARTO,SKM.MM
NIP. 19650315 198603 1 016
 KWITANSI
PERINCIAN PERHITUNGAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPPD Nomor : 094 /252.30 / 414.103.016 / BOK / 2022

Tanggal : 09 Juni 2022
Kode Rekening : 5.1.02.04.01.0003

No. PERINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN

1. Perjalanan Dinas Dalam Kota Dalam rangka Penimbangan rutin dan pemantauan tumbuh
dari Puskesmas Klotok kembang balita
ke Posy. Adelweis, Klotok Rp. 24,300-
An. BAMBANG JUNAEDI, A.Md. Kep
Gol. Penata Muda / III A Selama 1 (satu) hari
Tanggal 09 Juni 2022

JUMLAH Rp. 24,300-

TERBILANG : (DUA PULUH EMPAT RIBU TIGA RATUS RUPIAH )

Tuban, 09 Juni 2022

Telah dibayar sejumlah Telah menerima jumlah uang sebesar

Rp. 24,300- Rp. 24,300-

(DUA PULUH EMPAT RIBU TIGA RATUS RUPIAH ) (DUA PULUH EMPAT RIBU TIGA RATUS RUPIAH )

Yang menerima,

BAMBANG JUNAEDI, A.Md. Kep

NIP. 19790820 201201 1 001

Lunas dibayar Tgl Mengetahui,

Bendahara Pengeluaran Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
Bidang Kesehatan Masy.Kefarmasian & Alat Kesehatan serta Nakes Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM &
Dinas Kesehatan Pengendalian Penduduk & Keluarga Berencana UKP Rujukan Tingkat Daerah Kabupaten/Kota
Sub Kegiatan Pelayanan Kesehatan Balita

ANA DWI SILVANA, Amd JULY SETIANINGRUM,S.Sos,.MM

NIP. 19770213 200312 2 007 NIP. 19730530 200012 2 001

PERHITUNGAN SPPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah : Rp. 24,300-

Yang telah membayar semula : Rp -
Sisa kurang / lebih : Rp. 24,300-

Setuju dibayar
Kuasa Pengguna Anggaran
Bidang Kesehatan Masy.Kefarmasian & Alat Kesehatan serta Nakes
Dinas Kesehatan Pengendalian Penduduk & Keluarga Berencana
NANANG SUGIYARTO,SKM.MM
NIP. 19650315 198603 1 016
 KWITANSI
PERINCIAN PERHITUNGAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPPD Nomor : 094 / 250.33 / 414.103.016 / BOK / 2022

Tanggal : 08 Juni 2022
Kode Rekening : 5.1.02.04.01.0003

No. PERINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN

1. Perjalanan Dinas Dalam Kota Dalam rangka Penimbangan rutin dan pemantauan tumbuh
dari Puskesmas Klotok kembang balita
ke Posy. Bougenfil, Bandungrejo Rp. 24,300-
An. SEPTI NURYANI, A.md.Keb
Gol. - Selama 1 (satu) hari
Tanggal 08 Juni 2022

JUMLAH Rp. 24,300-

TERBILANG : (DUA PULUH EMPAT RIBU TIGA RATUS RUPIAH )

Tuban, 08 Juni 2022

Telah dibayar sejumlah Telah menerima jumlah uang sebesar

Rp. 24,300- Rp. 24,300-

(DUA PULUH EMPAT RIBU TIGA RATUS RUPIAH ) (DUA PULUH EMPAT RIBU TIGA RATUS RUPIAH )

Yang menerima,

SEPTI NURYANI, A.md.Keb

NIP. -

Lunas dibayar Tgl Mengetahui,

Bendahara Pengeluaran Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
Bidang Kesehatan Masy.Kefarmasian & Alat Kesehatan serta Nakes Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM &
Dinas Kesehatan Pengendalian Penduduk & Keluarga Berencana UKP Rujukan Tingkat Daerah Kabupaten/Kota
Sub Kegiatan Pelayanan Kesehatan Balita

ANA DWI SILVANA, Amd JULY SETIANINGRUM,S.Sos,.MM

NIP. 19770213 200312 2 007 NIP. 19730530 200012 2 001

PERHITUNGAN SPPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah : Rp. 24,300-

Yang telah membayar semula : Rp -
Sisa kurang / lebih : Rp. 24,300-

Setuju dibayar
Kuasa Pengguna Anggaran
Bidang Kesehatan Masy.Kefarmasian & Alat Kesehatan serta Nakes
Dinas Kesehatan Pengendalian Penduduk & Keluarga Berencana

NANANG SUGIYARTO,SKM.MM
NIP. 19650315 198603 1 016
 KWITANSI
PERINCIAN PERHITUNGAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPPD Nomor : 094 / 250.34 / 414.103.016 / BOK / 2022

Tanggal : 08 Juni 2022
Kode Rekening : 5.1.02.04.01.0003

No. PERINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN

1. Perjalanan Dinas Dalam Kota Dalam rangka Penimbangan rutin dan pemantauan tumbuh
dari Puskesmas Klotok kembang balita
ke Posy. Bougenfil, Bandungrejo Rp. 24,300-
An. MAHENDRA RACHMAN,SST
Gol. - Selama 1 (satu) hari
Tanggal 08 Juni 2022

JUMLAH Rp. 24,300-

TERBILANG : (DUA PULUH EMPAT RIBU TIGA RATUS RUPIAH )

Tuban, 08 Juni 2022

Telah dibayar sejumlah Telah menerima jumlah uang sebesar

Rp. 24,300- Rp. 24,300-

(DUA PULUH EMPAT RIBU TIGA RATUS RUPIAH ) (DUA PULUH EMPAT RIBU TIGA RATUS RUPIAH )

Yang menerima,

MAHENDRA RACHMAN,SST
NIP. -

Lunas dibayar Tgl Mengetahui,

Bendahara Pengeluaran Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
Bidang Kesehatan Masy.Kefarmasian & Alat Kesehatan serta Nakes Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM &
Dinas Kesehatan Pengendalian Penduduk & Keluarga Berencana UKP Rujukan Tingkat Daerah Kabupaten/Kota
Sub Kegiatan Pelayanan Kesehatan Balita

ANA DWI SILVANA, Amd JULY SETIANINGRUM,S.Sos,.MM

NIP. 19770213 200312 2 007 NIP. 19730530 200012 2 001

PERHITUNGAN SPPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah : Rp. 24,300-

Yang telah membayar semula : Rp -
Sisa kurang / lebih : Rp. 24,300-

Setuju dibayar
Kuasa Pengguna Anggaran
Bidang Kesehatan Masy.Kefarmasian & Alat Kesehatan serta Nakes
Dinas Kesehatan Pengendalian Penduduk & Keluarga Berencana
NANANG SUGIYARTO,SKM.MM
NIP. 19650315 198603 1 016
 KWITANSI
PERINCIAN PERHITUNGAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPPD Nomor : 094 / 254.35 / 414.103.016 / BOK / 2022

Tanggal : 10 Juni 2022
Kode Rekening : 5.1.02.04.01.0003

No. PERINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN

1. Perjalanan Dinas Dalam Kota Dalam rangka Penimbangan rutin dan pemantauan tumbuh
dari Puskesmas Klotok kembang balita
ke Posy. Wijaya Kusuma, Plandirejo Rp. 24,300-
An. ELISABET DWI YUNIATI, A.Md. Keb
Gol. Penata Muda / III A Selama 1 (satu) hari
Tanggal 10 Juni 2022

JUMLAH Rp. 24,300-

TERBILANG : (DUA PULUH EMPAT RIBU TIGA RATUS RUPIAH )

Tuban, 10 Juni 2022

Telah dibayar sejumlah Telah menerima jumlah uang sebesar

Rp. 24,300- Rp. 24,300-

(DUA PULUH EMPAT RIBU TIGA RATUS RUPIAH ) (DUA PULUH EMPAT RIBU TIGA RATUS RUPIAH )

Yang menerima,

ELISABET DWI YUNIATI, A.Md. Keb

NIP. 19800611 200801 2 015

Lunas dibayar Tgl Mengetahui,

Bendahara Pengeluaran Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
Bidang Kesehatan Masy.Kefarmasian & Alat Kesehatan serta Nakes Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM &
Dinas Kesehatan Pengendalian Penduduk & Keluarga Berencana UKP Rujukan Tingkat Daerah Kabupaten/Kota
Sub Kegiatan Pelayanan Kesehatan Balita

ANA DWI SILVANA, Amd JULY SETIANINGRUM,S.Sos,.MM

NIP. 19770213 200312 2 007 NIP. 19730530 200012 2 001

PERHITUNGAN SPPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah : Rp. 24,300-

Yang telah membayar semula : Rp -
Sisa kurang / lebih : Rp. 24,300-

Setuju dibayar
Kuasa Pengguna Anggaran
Bidang Kesehatan Masy.Kefarmasian & Alat Kesehatan serta Nakes
Dinas Kesehatan Pengendalian Penduduk & Keluarga Berencana

NANANG SUGIYARTO,SKM.MM
NIP. 19650315 198603 1 016
 KWITANSI
PERINCIAN PERHITUNGAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPPD Nomor : 094 / 254.36 / 414.103.016 / BOK / 2022

Tanggal : 10 Juni 2022
Kode Rekening : 5.1.02.04.01.0003

No. PERINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN

1. Perjalanan Dinas Dalam Kota Dalam rangka Penimbangan rutin dan pemantauan tumbuh
dari Puskesmas Klotok kembang balita
ke Posy. Wijaya Kusuma, Plandirejo Rp. 24,300-
An. MERILA TOMIDA, AMd.AK
Gol. Pengatur / II C Selama 1 (satu) hari
Tanggal 10 Juni 2022

JUMLAH Rp. 24,300-

TERBILANG : (DUA PULUH EMPAT RIBU TIGA RATUS RUPIAH )

Tuban, 10 Juni 2022

Telah dibayar sejumlah Telah menerima jumlah uang sebesar

Rp. 24,300- Rp. 24,300-

(DUA PULUH EMPAT RIBU TIGA RATUS RUPIAH ) (DUA PULUH EMPAT RIBU TIGA RATUS RUPIAH )

Yang menerima,

MERILA TOMIDA, AMd.AK

NIP. 19940916 202012 2 008

Lunas dibayar Tgl Mengetahui,

Bendahara Pengeluaran Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
Bidang Kesehatan Masy.Kefarmasian & Alat Kesehatan serta Nakes Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM &
Dinas Kesehatan Pengendalian Penduduk & Keluarga Berencana UKP Rujukan Tingkat Daerah Kabupaten/Kota
Sub Kegiatan Pelayanan Kesehatan Balita

ANA DWI SILVANA, Amd JULY SETIANINGRUM,S.Sos,.MM

NIP. 19770213 200312 2 007 NIP. 19730530 200012 2 001

PERHITUNGAN SPPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah : Rp. 24,300-

Yang telah membayar semula : Rp -
Sisa kurang / lebih : Rp. 24,300-

Setuju dibayar
Kuasa Pengguna Anggaran
Bidang Kesehatan Masy.Kefarmasian & Alat Kesehatan serta Nakes
Dinas Kesehatan Pengendalian Penduduk & Keluarga Berencana
NANANG SUGIYARTO,SKM.MM
NIP. 19650315 198603 1 016
 KWITANSI
PERINCIAN PERHITUNGAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPPD Nomor : 094 / 254.30 / 414.103.016 / BOK / 2022

Tanggal : 10 Juni 2022
Kode Rekening : 5.1.02.04.01.0003

No. PERINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN

1. Perjalanan Dinas Dalam Kota Dalam rangka Penimbangan rutin dan pemantauan tumbuh
dari Puskesmas Klotok kembang balita
ke Posy. Asoka, Klotok Rp. 24,300-
An. EVI NUR'AINI, A.Md.Keb
Gol. - Selama 1 (satu) hari
Tanggal 10 Juni 2022

JUMLAH Rp. 24,300-

TERBILANG : (DUA PULUH EMPAT RIBU TIGA RATUS RUPIAH )

Tuban, 10 Juni 2022

Telah dibayar sejumlah Telah menerima jumlah uang sebesar

Rp. 24,300- Rp. 24,300-

(DUA PULUH EMPAT RIBU TIGA RATUS RUPIAH ) (DUA PULUH EMPAT RIBU TIGA RATUS RUPIAH )

Yang menerima,

EVI NUR'AINI, A.Md.Keb

NIP. -

Lunas dibayar Tgl Mengetahui,

Bendahara Pengeluaran Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
Bidang Kesehatan Masy.Kefarmasian & Alat Kesehatan serta Nakes Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM &
Dinas Kesehatan Pengendalian Penduduk & Keluarga Berencana UKP Rujukan Tingkat Daerah Kabupaten/Kota
Sub Kegiatan Pelayanan Kesehatan Balita

ANA DWI SILVANA, Amd JULY SETIANINGRUM,S.Sos,.MM

NIP. 19770213 200312 2 007 NIP. 19730530 200012 2 001

PERHITUNGAN SPPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah : Rp. 24,300-

Yang telah membayar semula : Rp -
Sisa kurang / lebih : Rp. 24,300-

Setuju dibayar
Kuasa Pengguna Anggaran
Bidang Kesehatan Masy.Kefarmasian & Alat Kesehatan serta Nakes
Dinas Kesehatan Pengendalian Penduduk & Keluarga Berencana

NANANG SUGIYARTO,SKM.MM
NIP. 19650315 198603 1 016
 KWITANSI
PERINCIAN PERHITUNGAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPPD Nomor : 094 / 254.31 / 414.103.016 / BOK / 2022

Tanggal : 10 Juni 2022
Kode Rekening : 5.1.02.04.01.0003

No. PERINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN

1. Perjalanan Dinas Dalam Kota Dalam rangka Penimbangan rutin dan pemantauan tumbuh
dari Puskesmas Klotok kembang balita
ke Posy. Asoka, Klotok Rp. 24,300-
An. SRI PUJIATI
Gol. Penata TK.1 / III D Selama 1 (satu) hari
Tanggal 10 Juni 2022

JUMLAH Rp. 24,300-

TERBILANG : (DUA PULUH EMPAT RIBU TIGA RATUS RUPIAH )

Tuban, 10 Juni 2022

Telah dibayar sejumlah Telah menerima jumlah uang sebesar

Rp. 24,300- Rp. 24,300-

(DUA PULUH EMPAT RIBU TIGA RATUS RUPIAH ) (DUA PULUH EMPAT RIBU TIGA RATUS RUPIAH )

Yang menerima,

SRI PUJIATI
NIP. 19731010 199703 2 004

Lunas dibayar Tgl Mengetahui,

Bendahara Pengeluaran Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
Bidang Kesehatan Masy.Kefarmasian & Alat Kesehatan serta Nakes Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM &
Dinas Kesehatan Pengendalian Penduduk & Keluarga Berencana UKP Rujukan Tingkat Daerah Kabupaten/Kota
Sub Kegiatan Pelayanan Kesehatan Balita

ANA DWI SILVANA, Amd JULY SETIANINGRUM,S.Sos,.MM

NIP. 19770213 200312 2 007 NIP. 19730530 200012 2 001

PERHITUNGAN SPPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah : Rp. 24,300-

Yang telah membayar semula : Rp -
Sisa kurang / lebih : Rp. 24,300-

Setuju dibayar
Kuasa Pengguna Anggaran
Bidang Kesehatan Masy.Kefarmasian & Alat Kesehatan serta Nakes
Dinas Kesehatan Pengendalian Penduduk & Keluarga Berencana
NANANG SUGIYARTO,SKM.MM
NIP. 19650315 198603 1 016
 KWITANSI
PERINCIAN PERHITUNGAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPPD Nomor : 094 / 256.32 / 414.103.016 / BOK / 2022

Tanggal : 11 Juni 2022
Kode Rekening : 5.1.02.04.01.0003

No. PERINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN

1. Perjalanan Dinas Dalam Kota Dalam rangka Penimbangan rutin dan pemantauan tumbuh
dari Puskesmas Klotok kembang balita
ke Posy. Seruni, Plandirejo Rp. 24,300-
An. DWI YANANINGRUM W, A.Md.Keb
Gol. Penata Muda / III A Selama 1 (satu) hari
Tanggal 11 Juni 2022

JUMLAH Rp. 24,300-

TERBILANG : (DUA PULUH EMPAT RIBU TIGA RATUS RUPIAH )

Tuban, 11 Juni 2022

Telah dibayar sejumlah Telah menerima jumlah uang sebesar

Rp. 24,300- Rp. 24,300-

(DUA PULUH EMPAT RIBU TIGA RATUS RUPIAH ) (DUA PULUH EMPAT RIBU TIGA RATUS RUPIAH )

Yang menerima,

DWI YANANINGRUM W, A.Md.Keb

NIP. 19760829 200801 2 013

Lunas dibayar Tgl Mengetahui,

Bendahara Pengeluaran Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
Bidang Kesehatan Masy.Kefarmasian & Alat Kesehatan serta Nakes Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM &
Dinas Kesehatan Pengendalian Penduduk & Keluarga Berencana UKP Rujukan Tingkat Daerah Kabupaten/Kota
Sub Kegiatan Pelayanan Kesehatan Balita

ANA DWI SILVANA, Amd JULY SETIANINGRUM,S.Sos,.MM

NIP. 19770213 200312 2 007 NIP. 19730530 200012 2 001

PERHITUNGAN SPPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah : Rp. 24,300-

Yang telah membayar semula : Rp -
Sisa kurang / lebih : Rp. 24,300-

Setuju dibayar
Kuasa Pengguna Anggaran
Bidang Kesehatan Masy.Kefarmasian & Alat Kesehatan serta Nakes
Dinas Kesehatan Pengendalian Penduduk & Keluarga Berencana

NANANG SUGIYARTO,SKM.MM
NIP. 19650315 198603 1 016
 KWITANSI
PERINCIAN PERHITUNGAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPPD Nomor : 094 / 256.33 / 414.103.016 / BOK / 2022

Tanggal : 11 Juni 2022
Kode Rekening : 5.1.02.04.01.0003

No. PERINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN

1. Perjalanan Dinas Dalam Kota Dalam rangka Penimbangan rutin dan pemantauan tumbuh
dari Puskesmas Klotok kembang balita
ke Posy. Seruni, Plandirejo Rp. 24,300-
An. PANJI PRATEKNO, A.Md . Kep
Gol. Pengatur Tk.I/ II D Selama 1 (satu) hari
Tanggal 11 Juni 2022

JUMLAH Rp. 24,300-

TERBILANG : (DUA PULUH EMPAT RIBU TIGA RATUS RUPIAH )

Tuban, 11 Juni 2022

Telah dibayar sejumlah Telah menerima jumlah uang sebesar

Rp. 24,300- Rp. 24,300-

(DUA PULUH EMPAT RIBU TIGA RATUS RUPIAH ) (DUA PULUH EMPAT RIBU TIGA RATUS RUPIAH )

Yang menerima,

PANJI PRATEKNO, A.Md . Kep

NIP. 19810724 201406 1 002

Lunas dibayar Tgl Mengetahui,

Bendahara Pengeluaran Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
Bidang Kesehatan Masy.Kefarmasian & Alat Kesehatan serta Nakes Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM &
Dinas Kesehatan Pengendalian Penduduk & Keluarga Berencana UKP Rujukan Tingkat Daerah Kabupaten/Kota
Sub Kegiatan Pelayanan Kesehatan Balita

ANA DWI SILVANA, Amd JULY SETIANINGRUM,S.Sos,.MM

NIP. 19770213 200312 2 007 NIP. 19730530 200012 2 001

PERHITUNGAN SPPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah : Rp. 24,300-

Yang telah membayar semula : Rp -
Sisa kurang / lebih : Rp. 24,300-

Setuju dibayar
Kuasa Pengguna Anggaran
Bidang Kesehatan Masy.Kefarmasian & Alat Kesehatan serta Nakes
Dinas Kesehatan Pengendalian Penduduk & Keluarga Berencana
NANANG SUGIYARTO,SKM.MM
NIP. 19650315 198603 1 016
 KWITANSI
PERINCIAN PERHITUNGAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPPD Nomor : 094 / 254.37 / 414.103.016 / BOK / 2022

Tanggal : 10 Juni 2022
Kode Rekening : 5.1.02.04.01.0003

No. PERINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN

1. Perjalanan Dinas Dalam Kota Dalam rangka Penimbangan rutin dan pemantauan tumbuh
dari Puskesmas Klotok kembang balita
ke Posy. Lily, Sembungrejo Rp. 24,300-
An. LILIS PURWANTINI, A.Md. Keb
Gol. Penata Tk.I / III D Selama 1 (satu) hari
Tanggal 10 Juni 2022

JUMLAH Rp. 24,300-

TERBILANG : (DUA PULUH EMPAT RIBU TIGA RATUS RUPIAH )

Tuban, 10 Juni 2022

Telah dibayar sejumlah Telah menerima jumlah uang sebesar

Rp. 24,300- Rp. 24,300-

(DUA PULUH EMPAT RIBU TIGA RATUS RUPIAH ) (DUA PULUH EMPAT RIBU TIGA RATUS RUPIAH )

Yang menerima,

LILIS PURWANTINI, A.Md. Keb

NIP. 19680630 198812 2 002

Lunas dibayar Tgl Mengetahui,

Bendahara Pengeluaran Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
Bidang Kesehatan Masy.Kefarmasian & Alat Kesehatan serta Nakes Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM &
Dinas Kesehatan Pengendalian Penduduk & Keluarga Berencana UKP Rujukan Tingkat Daerah Kabupaten/Kota
Sub Kegiatan Pelayanan Kesehatan Balita

ANA DWI SILVANA, Amd JULY SETIANINGRUM,S.Sos,.MM

NIP. 19770213 200312 2 007 NIP. 19730530 200012 2 001

PERHITUNGAN SPPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah : Rp. 24,300-

Yang telah membayar semula : Rp -
Sisa kurang / lebih : Rp. 24,300-

Setuju dibayar
Kuasa Pengguna Anggaran
Bidang Kesehatan Masy.Kefarmasian & Alat Kesehatan serta Nakes
Dinas Kesehatan Pengendalian Penduduk & Keluarga Berencana

NANANG SUGIYARTO,SKM.MM
NIP. 19650315 198603 1 016
 KWITANSI
PERINCIAN PERHITUNGAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPPD Nomor : 094 / 254.38 / 414.103.016 / BOK / 2022

Tanggal : 10 Juni 2022
Kode Rekening : 5.1.02.04.01.0003

No. PERINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN

1. Perjalanan Dinas Dalam Kota Dalam rangka Penimbangan rutin dan pemantauan tumbuh
dari Puskesmas Klotok kembang balita
ke Posy. Lily, Sembungrejo Rp. 24,300-
An. ZULFA TADZKIROTUN N., A.Md.Kep
Gol. Pengatur / II C Selama 1 (satu) hari
Tanggal 10 Juni 2022

JUMLAH Rp. 24,300-

TERBILANG : (DUA PULUH EMPAT RIBU TIGA RATUS RUPIAH )

Tuban, 10 Juni 2022

Telah dibayar sejumlah Telah menerima jumlah uang sebesar

Rp. 24,300- Rp. 24,300-

(DUA PULUH EMPAT RIBU TIGA RATUS RUPIAH ) (DUA PULUH EMPAT RIBU TIGA RATUS RUPIAH )

Yang menerima,

ZULFA TADZKIROTUN N., A.Md.Kep

NIP. 19900109 202012 2 007

Lunas dibayar Tgl Mengetahui,

Bendahara Pengeluaran Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
Bidang Kesehatan Masy.Kefarmasian & Alat Kesehatan serta Nakes Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM &
Dinas Kesehatan Pengendalian Penduduk & Keluarga Berencana UKP Rujukan Tingkat Daerah Kabupaten/Kota
Sub Kegiatan Pelayanan Kesehatan Balita

ANA DWI SILVANA, Amd JULY SETIANINGRUM,S.Sos,.MM

NIP. 19770213 200312 2 007 NIP. 19730530 200012 2 001

PERHITUNGAN SPPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah : Rp. 24,300-

Yang telah membayar semula : Rp -
Sisa kurang / lebih : Rp. 24,300-

Setuju dibayar
Kuasa Pengguna Anggaran
Bidang Kesehatan Masy.Kefarmasian & Alat Kesehatan serta Nakes
Dinas Kesehatan Pengendalian Penduduk & Keluarga Berencana
NANANG SUGIYARTO,SKM.MM
NIP. 19650315 198603 1 016
 KWITANSI
PERINCIAN PERHITUNGAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPPD Nomor : 094 / 256.26 / 414.103.016 / BOK / 2022

Tanggal : 11 Juni 2022
Kode Rekening : 5.1.02.04.01.0003

No. PERINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN

1. Perjalanan Dinas Dalam Kota Dalam rangka Penimbangan rutin dan pemantauan tumbuh
dari Puskesmas Klotok kembang balita
ke Posy. Nusa Indah, Klotok Rp. 24,300-
An. EVI NUR'AINI, A.Md.Keb
Gol. - Selama 1 (satu) hari
Tanggal 11 Juni 2022

JUMLAH Rp. 24,300-

TERBILANG : (DUA PULUH EMPAT RIBU TIGA RATUS RUPIAH )

Tuban, 11 Juni 2022

Telah dibayar sejumlah Telah menerima jumlah uang sebesar

Rp. 24,300- Rp. 24,300-

(DUA PULUH EMPAT RIBU TIGA RATUS RUPIAH ) (DUA PULUH EMPAT RIBU TIGA RATUS RUPIAH )

Yang menerima,

EVI NUR'AINI, A.Md.Keb

NIP. -

Lunas dibayar Tgl Mengetahui,

Bendahara Pengeluaran Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
Bidang Kesehatan Masy.Kefarmasian & Alat Kesehatan serta Nakes Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM &
Dinas Kesehatan Pengendalian Penduduk & Keluarga Berencana UKP Rujukan Tingkat Daerah Kabupaten/Kota
Sub Kegiatan Pelayanan Kesehatan Balita

ANA DWI SILVANA, Amd JULY SETIANINGRUM,S.Sos,.MM

NIP. 19770213 200312 2 007 NIP. 19730530 200012 2 001

PERHITUNGAN SPPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah : Rp. 24,300-

Yang telah membayar semula : Rp -
Sisa kurang / lebih : Rp. 24,300-

Setuju dibayar
Kuasa Pengguna Anggaran
Bidang Kesehatan Masy.Kefarmasian & Alat Kesehatan serta Nakes
Dinas Kesehatan Pengendalian Penduduk & Keluarga Berencana

NANANG SUGIYARTO,SKM.MM
NIP. 19650315 198603 1 016
 KWITANSI
PERINCIAN PERHITUNGAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPPD Nomor : 094 / 256.27 / 414.103.016 / BOK / 2022

Tanggal : 11 Juni 2022
Kode Rekening : 5.1.02.04.01.0003

No. PERINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN

1. Perjalanan Dinas Dalam Kota Dalam rangka Penimbangan rutin dan pemantauan tumbuh
dari Puskesmas Klotok kembang balita
ke Posy. Nusa Indah, Klotok Rp. 24,300-
An. AGUS BUDI HARIYANTO, A.Md. Kep
Gol. Penata / III C Selama 1 (satu) hari
Tanggal 11 Juni 2022

JUMLAH Rp. 24,300-

TERBILANG : (DUA PULUH EMPAT RIBU TIGA RATUS RUPIAH )

Tuban, 11 Juni 2022

Telah dibayar sejumlah Telah menerima jumlah uang sebesar

Rp. 24,300- Rp. 24,300-

(DUA PULUH EMPAT RIBU TIGA RATUS RUPIAH ) (DUA PULUH EMPAT RIBU TIGA RATUS RUPIAH )

Yang menerima,

AGUS BUDI HARIYANTO, A.Md. Kep

NIP. 19711201 199403 1 001

Lunas dibayar Tgl Mengetahui,

Bendahara Pengeluaran Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
Bidang Kesehatan Masy.Kefarmasian & Alat Kesehatan serta Nakes Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM &
Dinas Kesehatan Pengendalian Penduduk & Keluarga Berencana UKP Rujukan Tingkat Daerah Kabupaten/Kota
Sub Kegiatan Pelayanan Kesehatan Balita

ANA DWI SILVANA, Amd JULY SETIANINGRUM,S.Sos,.MM

NIP. 19770213 200312 2 007 NIP. 19730530 200012 2 001

PERHITUNGAN SPPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah : Rp. 24,300-

Yang telah membayar semula : Rp -
Sisa kurang / lebih : Rp. 24,300-

Setuju dibayar
Kuasa Pengguna Anggaran
Bidang Kesehatan Masy.Kefarmasian & Alat Kesehatan serta Nakes
Dinas Kesehatan Pengendalian Penduduk & Keluarga Berencana
NANANG SUGIYARTO,SKM.MM
NIP. 19650315 198603 1 016
 KWITANSI
PERINCIAN PERHITUNGAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPPD Nomor : 094 / 256.29 / 414.103.016 / BOK / 2022

Tanggal : 11 Juni 2022
Kode Rekening : 5.1.02.04.01.0003

No. PERINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN

1. Perjalanan Dinas Dalam Kota Dalam rangka Penimbangan rutin dan pemantauan tumbuh
dari Puskesmas Klotok kembang balita
ke Posy. Teratai, Kebomlati Rp. 24,300-
An. NARTI, A.Md.Keb
Gol. Penata Tk.I / III D Selama 1 (satu) hari
Tanggal 11 Juni 2022

JUMLAH Rp. 24,300-

TERBILANG : (DUA PULUH EMPAT RIBU TIGA RATUS RUPIAH )

Tuban, 11 Juni 2022

Telah dibayar sejumlah Telah menerima jumlah uang sebesar

Rp. 24,300- Rp. 24,300-

(DUA PULUH EMPAT RIBU TIGA RATUS RUPIAH ) (DUA PULUH EMPAT RIBU TIGA RATUS RUPIAH )

Yang menerima,

NARTI, A.Md.Keb
NIP. 19720228 199203 2 004

Lunas dibayar Tgl Mengetahui,

Bendahara Pengeluaran Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
Bidang Kesehatan Masy.Kefarmasian & Alat Kesehatan serta Nakes Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM &
Dinas Kesehatan Pengendalian Penduduk & Keluarga Berencana UKP Rujukan Tingkat Daerah Kabupaten/Kota
Sub Kegiatan Pelayanan Kesehatan Balita

ANA DWI SILVANA, Amd JULY SETIANINGRUM,S.Sos,.MM

NIP. 19770213 200312 2 007 NIP. 19730530 200012 2 001

PERHITUNGAN SPPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah : Rp. 24,300-

Yang telah membayar semula : Rp -
Sisa kurang / lebih : Rp. 24,300-

Setuju dibayar
Kuasa Pengguna Anggaran
Bidang Kesehatan Masy.Kefarmasian & Alat Kesehatan serta Nakes
Dinas Kesehatan Pengendalian Penduduk & Keluarga Berencana

NANANG SUGIYARTO,SKM.MM
NIP. 19650315 198603 1 016
 KWITANSI
PERINCIAN PERHITUNGAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPPD Nomor : 094 / 256.30 / 414.103.016 / BOK / 2022

Tanggal : 11 Juni 2022
Kode Rekening : 5.1.02.04.01.0003

No. PERINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN

1. Perjalanan Dinas Dalam Kota Dalam rangka Penimbangan rutin dan pemantauan tumbuh
dari Puskesmas Klotok kembang balita
ke Posy. Teratai, Kebomlati Rp. 24,300-
An. SUYITNO
Gol. Penata Tk.I / III D Selama 1 (satu) hari
Tanggal 11 Juni 2022

JUMLAH Rp. 24,300-

TERBILANG : (DUA PULUH EMPAT RIBU TIGA RATUS RUPIAH )

Tuban, 11 Juni 2022

Telah dibayar sejumlah Telah menerima jumlah uang sebesar

Rp. 24,300- Rp. 24,300-

(DUA PULUH EMPAT RIBU TIGA RATUS RUPIAH ) (DUA PULUH EMPAT RIBU TIGA RATUS RUPIAH )

Yang menerima,

SUYITNO
NIP. 19660430 198901 1 002

Lunas dibayar Tgl Mengetahui,

Bendahara Pengeluaran Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
Bidang Kesehatan Masy.Kefarmasian & Alat Kesehatan serta Nakes Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM &
Dinas Kesehatan Pengendalian Penduduk & Keluarga Berencana UKP Rujukan Tingkat Daerah Kabupaten/Kota
Sub Kegiatan Pelayanan Kesehatan Balita

ANA DWI SILVANA, Amd JULY SETIANINGRUM,S.Sos,.MM

NIP. 19770213 200312 2 007 NIP. 19730530 200012 2 001

PERHITUNGAN SPPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah : Rp. 24,300-

Yang telah membayar semula : Rp -
Sisa kurang / lebih : Rp. 24,300-

Setuju dibayar
Kuasa Pengguna Anggaran
Bidang Kesehatan Masy.Kefarmasian & Alat Kesehatan serta Nakes
Dinas Kesehatan Pengendalian Penduduk & Keluarga Berencana
NANANG SUGIYARTO,SKM.MM
NIP. 19650315 198603 1 016
 KWITANSI
PERINCIAN PERHITUNGAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPPD Nomor : 094 /260.27 / 414.103.016 / BOK / 2022

Tanggal : 13 Juni 2022
Kode Rekening : 5.1.02.04.01.0003

No. PERINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN

1. Perjalanan Dinas Dalam Kota Dalam rangka Penimbangan rutin dan pemantauan tumbuh
dari Puskesmas Klotok kembang balita
ke Posy. Cempaka, Kebomlati Rp. 24,300-
An. SEPTI NURYANI, A.md.Keb
Gol. - Selama 1 (satu) hari
Tanggal 13 Juni 2022

JUMLAH Rp. 24,300-

TERBILANG : (DUA PULUH EMPAT RIBU TIGA RATUS RUPIAH )

Tuban, 13 Juni 2022

Telah dibayar sejumlah Telah menerima jumlah uang sebesar

Rp. 24,300- Rp. 24,300-

(DUA PULUH EMPAT RIBU TIGA RATUS RUPIAH ) (DUA PULUH EMPAT RIBU TIGA RATUS RUPIAH )

Yang menerima,

SEPTI NURYANI, A.md.Keb

NIP. -

Lunas dibayar Tgl Mengetahui,

Bendahara Pengeluaran Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
Bidang Kesehatan Masy.Kefarmasian & Alat Kesehatan serta Nakes Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM &
Dinas Kesehatan Pengendalian Penduduk & Keluarga Berencana UKP Rujukan Tingkat Daerah Kabupaten/Kota
Sub Kegiatan Pelayanan Kesehatan Balita

ANA DWI SILVANA, Amd JULY SETIANINGRUM,S.Sos,.MM

NIP. 19770213 200312 2 007 NIP. 19730530 200012 2 001

PERHITUNGAN SPPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah : Rp. 24,300-

Yang telah membayar semula : Rp -
Sisa kurang / lebih : Rp. 24,300-

Setuju dibayar
Kuasa Pengguna Anggaran
Bidang Kesehatan Masy.Kefarmasian & Alat Kesehatan serta Nakes
Dinas Kesehatan Pengendalian Penduduk & Keluarga Berencana

NANANG SUGIYARTO,SKM.MM
NIP. 19650315 198603 1 016
 KWITANSI
PERINCIAN PERHITUNGAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPPD Nomor : 094 /260.28 / 414.103.016 / BOK / 2022

Tanggal : 13 Juni 2022
Kode Rekening : 5.1.02.04.01.0003

No. PERINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN

1. Perjalanan Dinas Dalam Kota Dalam rangka Penimbangan rutin dan pemantauan tumbuh
dari Puskesmas Klotok kembang balita
ke Posy. Cempaka, Kebomlati Rp. 24,300-
An. Hj. SITI FATIMAH, SST
Gol. Penata Tk.I / III D Selama 1 (satu) hari
Tanggal 13 Juni 2022

JUMLAH Rp. 24,300-

TERBILANG : (DUA PULUH EMPAT RIBU TIGA RATUS RUPIAH )

Tuban, 13 Juni 2022

Telah dibayar sejumlah Telah menerima jumlah uang sebesar

Rp. 24,300- Rp. 24,300-

(DUA PULUH EMPAT RIBU TIGA RATUS RUPIAH ) (DUA PULUH EMPAT RIBU TIGA RATUS RUPIAH )

Yang menerima,

Hj. SITI FATIMAH, SST

NIP. 19671225 198803 2 005

Lunas dibayar Tgl Mengetahui,

Bendahara Pengeluaran Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
Bidang Kesehatan Masy.Kefarmasian & Alat Kesehatan serta Nakes Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM &
Dinas Kesehatan Pengendalian Penduduk & Keluarga Berencana UKP Rujukan Tingkat Daerah Kabupaten/Kota
Sub Kegiatan Pelayanan Kesehatan Balita

ANA DWI SILVANA, Amd JULY SETIANINGRUM,S.Sos,.MM

NIP. 19770213 200312 2 007 NIP. 19730530 200012 2 001

PERHITUNGAN SPPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah : Rp. 24,300-

Yang telah membayar semula : Rp -
Sisa kurang / lebih : Rp. 24,300-

Setuju dibayar
Kuasa Pengguna Anggaran
Bidang Kesehatan Masy.Kefarmasian & Alat Kesehatan serta Nakes
Dinas Kesehatan Pengendalian Penduduk & Keluarga Berencana
NANANG SUGIYARTO,SKM.MM
NIP. 19650315 198603 1 016
 KWITANSI
PERINCIAN PERHITUNGAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPPD Nomor : 094 / 256.35 / 414.103.016 / BOK / 2022

Tanggal : 11 Juni 2022
Kode Rekening : 5.1.02.04.01.0003

No. PERINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN

1. Perjalanan Dinas Dalam Kota Dalam rangka Penimbangan rutin dan pemantauan tumbuh
dari Puskesmas Klotok kembang balita
ke Posy. Anyelir, Sembungrejo Rp. 24,300-
An. KHOIRUL UMAR, S.Kep. Ns
Gol. - Selama 1 (satu) hari
Tanggal 11 Juni 2022

JUMLAH Rp. 24,300-

TERBILANG : (DUA PULUH EMPAT RIBU TIGA RATUS RUPIAH )

Tuban, 11 Juni 2022

Telah dibayar sejumlah Telah menerima jumlah uang sebesar

Rp. 24,300- Rp. 24,300-

(DUA PULUH EMPAT RIBU TIGA RATUS RUPIAH ) (DUA PULUH EMPAT RIBU TIGA RATUS RUPIAH )

Yang menerima,

KHOIRUL UMAR, S.Kep. Ns

NIP. -

Lunas dibayar Tgl Mengetahui,

Bendahara Pengeluaran Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
Bidang Kesehatan Masy.Kefarmasian & Alat Kesehatan serta Nakes Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM &
Dinas Kesehatan Pengendalian Penduduk & Keluarga Berencana UKP Rujukan Tingkat Daerah Kabupaten/Kota
Sub Kegiatan Pelayanan Kesehatan Balita

ANA DWI SILVANA, Amd JULY SETIANINGRUM,S.Sos,.MM

NIP. 19770213 200312 2 007 NIP. 19730530 200012 2 001

PERHITUNGAN SPPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah : Rp. 24,300-

Yang telah membayar semula : Rp -
Sisa kurang / lebih : Rp. 24,300-

Setuju dibayar
Kuasa Pengguna Anggaran
Bidang Kesehatan Masy.Kefarmasian & Alat Kesehatan serta Nakes
Dinas Kesehatan Pengendalian Penduduk & Keluarga Berencana

NANANG SUGIYARTO,SKM.MM
NIP. 19650315 198603 1 016
 KWITANSI
PERINCIAN PERHITUNGAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPPD Nomor : 094 / 256.36 / 414.103.016 / BOK / 2022

Tanggal : 11 Juni 2022
Kode Rekening : 5.1.02.04.01.0003

No. PERINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN

1. Perjalanan Dinas Dalam Kota Dalam rangka Penimbangan rutin dan pemantauan tumbuh
dari Puskesmas Klotok kembang balita
ke Posy. Anyelir, Sembungrejo Rp. 24,300-
An. DEVY SEKAR AYU ROMADONI, S.Farm.,Apt
Gol. Penata Muda Tk. I/ III B Selama 1 (satu) hari
Tanggal 11 Juni 2022

JUMLAH Rp. 24,300-

TERBILANG : (DUA PULUH EMPAT RIBU TIGA RATUS RUPIAH )

Tuban, 11 Juni 2022

Telah dibayar sejumlah Telah menerima jumlah uang sebesar

Rp. 24,300- Rp. 24,300-

(DUA PULUH EMPAT RIBU TIGA RATUS RUPIAH ) (DUA PULUH EMPAT RIBU TIGA RATUS RUPIAH )

Yang menerima,

DEVY SEKAR AYU ROMADONI, S.Farm.,Apt

NIP. 19900318 202012 2 004

Lunas dibayar Tgl Mengetahui,

Bendahara Pengeluaran Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
Bidang Kesehatan Masy.Kefarmasian & Alat Kesehatan serta Nakes Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM &
Dinas Kesehatan Pengendalian Penduduk & Keluarga Berencana UKP Rujukan Tingkat Daerah Kabupaten/Kota
Sub Kegiatan Pelayanan Kesehatan Balita

ANA DWI SILVANA, Amd JULY SETIANINGRUM,S.Sos,.MM

NIP. 19770213 200312 2 007 NIP. 19730530 200012 2 001

PERHITUNGAN SPPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah : Rp. 24,300-

Yang telah membayar semula : Rp -
Sisa kurang / lebih : Rp. 24,300-

Setuju dibayar
Kuasa Pengguna Anggaran
Bidang Kesehatan Masy.Kefarmasian & Alat Kesehatan serta Nakes
Dinas Kesehatan Pengendalian Penduduk & Keluarga Berencana
NANANG SUGIYARTO,SKM.MM
NIP. 19650315 198603 1 016
 KWITANSI
PERINCIAN PERHITUNGAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPPD Nomor : 094 / 252.38 / 414.103.016 / BOK / 2022

Tanggal : 09 Juni 2022
Kode Rekening : 5.1.02.04.01.0003

No. PERINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN

1. Perjalanan Dinas Dalam Kota Dalam rangka Penimbangan rutin dan pemantauan tumbuh
dari Puskesmas Klotok kembang balita
ke Posy. Aster, Kedungrojo Rp. 24,300-
An. NANIK SULISTIANI,A.md.Keb
Gol. - Selama 1 (satu) hari
Tanggal 09 Juni 2022

JUMLAH Rp. 24,300-

TERBILANG : (DUA PULUH EMPAT RIBU TIGA RATUS RUPIAH )

Tuban, 09 Juni 2022

Telah dibayar sejumlah Telah menerima jumlah uang sebesar

Rp. 24,300- Rp. 24,300-

(DUA PULUH EMPAT RIBU TIGA RATUS RUPIAH ) (DUA PULUH EMPAT RIBU TIGA RATUS RUPIAH )

Yang menerima,

NANIK SULISTIANI,A.md.Keb
NIP. -

Lunas dibayar Tgl Mengetahui,

Bendahara Pengeluaran Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
Bidang Kesehatan Masy.Kefarmasian & Alat Kesehatan serta Nakes Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM &
Dinas Kesehatan Pengendalian Penduduk & Keluarga Berencana UKP Rujukan Tingkat Daerah Kabupaten/Kota
Sub Kegiatan Pelayanan Kesehatan Balita

ANA DWI SILVANA, Amd JULY SETIANINGRUM,S.Sos,.MM

NIP. 19770213 200312 2 007 NIP. 19730530 200012 2 001

PERHITUNGAN SPPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah : Rp. 24,300-

Yang telah membayar semula : Rp -
Sisa kurang / lebih : Rp. 24,300-

Setuju dibayar
Kuasa Pengguna Anggaran
Bidang Kesehatan Masy.Kefarmasian & Alat Kesehatan serta Nakes
Dinas Kesehatan Pengendalian Penduduk & Keluarga Berencana

NANANG SUGIYARTO,SKM.MM
NIP. 19650315 198603 1 016
 KWITANSI
PERINCIAN PERHITUNGAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPPD Nomor : 094 / 252.39 / 414.103.016 / BOK / 2022

Tanggal : 09 Juni 2022
Kode Rekening : 5.1.02.04.01.0003

No. PERINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN

1. Perjalanan Dinas Dalam Kota Dalam rangka Penimbangan rutin dan pemantauan tumbuh
dari Puskesmas Klotok kembang balita
ke Posy. Aster, Kedungrojo Rp. 24,300-
An. SUYITNO
Gol. Penata Tk.I / III D Selama 1 (satu) hari
Tanggal 09 Juni 2022

JUMLAH Rp. 24,300-

TERBILANG : (DUA PULUH EMPAT RIBU TIGA RATUS RUPIAH )

Tuban, 09 Juni 2022

Telah dibayar sejumlah Telah menerima jumlah uang sebesar

Rp. 24,300- Rp. 24,300-

(DUA PULUH EMPAT RIBU TIGA RATUS RUPIAH ) (DUA PULUH EMPAT RIBU TIGA RATUS RUPIAH )

Yang menerima,

SUYITNO
NIP. 19660430 198901 1 002

Lunas dibayar Tgl Mengetahui,

Bendahara Pengeluaran Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
Bidang Kesehatan Masy.Kefarmasian & Alat Kesehatan serta Nakes Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM &
Dinas Kesehatan Pengendalian Penduduk & Keluarga Berencana UKP Rujukan Tingkat Daerah Kabupaten/Kota
Sub Kegiatan Pelayanan Kesehatan Balita

ANA DWI SILVANA, Amd JULY SETIANINGRUM,S.Sos,.MM

NIP. 19770213 200312 2 007 NIP. 19730530 200012 2 001

PERHITUNGAN SPPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah : Rp. 24,300-

Yang telah membayar semula : Rp -
Sisa kurang / lebih : Rp. 24,300-

Setuju dibayar
Kuasa Pengguna Anggaran
Bidang Kesehatan Masy.Kefarmasian & Alat Kesehatan serta Nakes
Dinas Kesehatan Pengendalian Penduduk & Keluarga Berencana
NANANG SUGIYARTO,SKM.MM
NIP. 19650315 198603 1 016
 KWITANSI
PERINCIAN PERHITUNGAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPPD Nomor : 094 / 252.36 / 414.103.016 / BOK / 2022

Tanggal : 10 Juni 2022
Kode Rekening : 5.1.02.04.01.0003

No. PERINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN

1. Perjalanan Dinas Dalam Kota Dalam rangka Penimbangan rutin dan pemantauan tumbuh
dari Puskesmas Klotok kembang balita
Ke Desa Klotok Rp. 24,300-
An. PANJI PRATEKNO, A.Md . Kep
Gol. Pengatur Tk.I/ II D Selama 1 (satu) hari
Tanggal 10 Juni 2022

JUMLAH Rp. 24,300-

TERBILANG : (DUA PULUH EMPAT RIBU TIGA RATUS RUPIAH )

Tuban, 10 Juni 2022

Telah dibayar sejumlah Telah menerima jumlah uang sebesar

Rp. 24,300- Rp. 24,300-

(DUA PULUH EMPAT RIBU TIGA RATUS RUPIAH ) (DUA PULUH EMPAT RIBU TIGA RATUS RUPIAH )

Yang menerima,

PANJI PRATEKNO, A.Md . Kep

NIP. 19810724 201406 1 002

Lunas dibayar Tgl Mengetahui,

Bendahara Pengeluaran Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
Bidang Kesehatan Masy.Kefarmasian & Alat Kesehatan serta Nakes Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM &
Dinas Kesehatan Pengendalian Penduduk & Keluarga Berencana UKP Rujukan Tingkat Daerah Kabupaten/Kota
Sub Kegiatan Pelayanan Kesehatan Balita

ANA DWI SILVANA, Amd JULY SETIANINGRUM,S.Sos,.MM

NIP. 19770213 200312 2 007 NIP. 19730530 200012 2 001

PERHITUNGAN SPPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah : Rp. 24,300-

Yang telah membayar semula : Rp -
Sisa kurang / lebih : Rp. 24,300-

Setuju dibayar
Kuasa Pengguna Anggaran
Bidang Kesehatan Masy.Kefarmasian & Alat Kesehatan serta Nakes
Dinas Kesehatan Pengendalian Penduduk & Keluarga Berencana

NANANG SUGIYARTO,SKM.MM
NIP. 19650315 198603 1 016