Anda di halaman 1dari 9

Lembar : I/II/III/IV/V MODEL : Bend

BUKTI KAS PENGELUARAN


Terima dari bendaharawan UPT Puskesmas Pakuan Ratu Kabupaten Way Kanan
Uang Sebesar : Rp 1.200.000,-
Yaitu untuk pembayaran :
Dibayarkan Perjalanan Dinas Kegiatan EDUKASI GIZI SEIMBANG ( MAKAN BUAH DAN SAYUR ) DI
sekolah ( BAYUR ) Ke SD N 1 Pakuan Ratu, SD N 2 Pakuan Ratu dan SD N 3 Pakuan Ratu A.n
Khabibul Karim , S.Kep.Ners, Jusman, Skm, Mepiyana Putri, Skm dan Try Andiny, S.Tr.Gz pada
Tanggal 1, 2 dan 3 Agustus 2022

TERBILANG Satu Juta Dua Ratus Ribu Rupiah


Pakuan Ratu, 2022
Mengetahui dan Menyetujui, Bendaharawan, Yang Menerima

SUHARDI, SKM RENA ANGGRAINI, STr.Keb Khabibul Karim, S.Kep.Ners


NIP. 19670716 198711 1 001 NIP. 19780708 200604 2 013 NIP

Barang tersebut telah diterim Telah dipungut Telah dibukukan :


cukup baik PPn = Rp.,- BK. Tgl. No…………….
PPh = Rp.,- Kode Rek.
Rp., Tahun Anggaran : 2022
Ttd Ttd

Lembar : I/II/III/IV/V MODEL : Bend


BUKTI KAS PENGELUARAN
Terima dari bendaharawan UPT Puskesmas Pakuan Ratu Kabupaten Way Kanan
Uang Sebesar : Rp 2.550.000,-
Yaitu untuk pembayaran :
Dibayarkan Belanja Snack/Buah (Kelengkeng, Anggur, Apel, Jeruk) di Toko CFP a.n Dian untuk
Kegiatan EDUKASI GIZI SEIMBANG ( MAKAN BUAH DAN SAYUR ) DI sekolah ( BAYUR ) Ke SD N 1
Pakuan Ratu, SD N 2 Pakuan Ratu dan SD N 3 Pakuan Ratu pada Tanggal 1, 2 dan 3 Agustus 2022

TERBILANG Dua Juta Lima Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah


Pakuan Ratu, 2022
Mengetahui dan Menyetujui, Bendaharawan, Yang Menerima

SUHARDI, SKM RENA ANGGRAINI, STr.Keb DIAN


NIP. 19670716 198711 1 001 NIP. 19780708 200604 2 013
Barang tersebut telah diterim Telah dipungut Telah dibukukan :
cukup baik PPn = Rp.,- BK. Tgl. No…………….
PPh = Rp102.000,- Kode Rek.
Rp., Tahun Anggaran : 2022
Ttd Ttd
Lembar : I/II/III/IV/V MODEL : Bend
BUKTI KAS PENGELUARAN
Terima dari bendaharawan UPT Puskesmas Pakuan Ratu Kabupaten Way Kanan
Uang Sebesar : Rp 375.000,-
Yaitu untuk pembayaran :
Dibayarkan Belanja Fc di AGDHIM a.n Ahmad Untuk Kegiatan PF PUSTU DAN DANSA ( PF ) Pada Tanggal 1
Agustus 2022

TERBILANG Tiga Ratus Tujuh Puluh Lima Ribu Rupiah


Pakuan Ratu, 2022
Mengetahui dan Menyetujui, Bendaharawan, Yang Menerima

SUHARDI, SKM RENA ANGGRAINI, STr.Keb Ahmad


NIP. 19670716 198711 1 001 NIP. 19780708 200604 2 013

Barang tersebut telah diterim Telah dipungut Telah dibukukan :


cukup baik PPn = Rp.,- BK. Tgl. No…………….
PPh = Rp.,- Kode Rek.
Rp., Tahun Anggaran : 2022
Ttd Ttd

Lembar : I/II/III/IV/V MODEL : Bend


BUKTI KAS PENGELUARAN
Terima dari bendaharawan UPT Puskesmas Pakuan Ratu Kabupaten Way Kanan
Uang Sebesar : Rp 150.000,-
Yaitu untuk pembayaran :
Dibayarkan Belanja Pena Off Black Snowman di SNK a.n Sauqi Untuk Kegiatan PF PUSTU DAN DANSA ( PF
) Pada Tanggal 1 Agustus 2022

TERBILANG Seratus Lima Puluh Ribu Rupiah


Pakuan Ratu, 2022
Mengetahui dan Menyetujui, Bendaharawan, Yang Menerima

SUHARDI, SKM RENA ANGGRAINI, STr.Keb Sauqi


NIP. 19670716 198711 1 001 NIP. 19780708 200604 2 013
Barang tersebut telah diterim Telah dipungut Telah dibukukan :
cukup baik PPn = Rp.,- BK. Tgl. No…………….
PPh = Rp.,- Kode Rek.
Rp., Tahun Anggaran : 2022
Ttd Ttd
Lembar : I/II/III/IV/V MODEL : Bend
BUKTI KAS PENGELUARAN
Terima dari bendaharawan UPT Puskesmas Pakuan Ratu Kabupaten Way Kanan
Uang Sebesar : Rp 1.200.000,-
Yaitu untuk pembayaran :
Dibayarkan Perjalanan Dinas Kegiatan PF PUSTU DAN DANSA ( PF ) Ke Kampung Pakuan Ratu,
Gunung Waras dan Gunung Cahya A.n Erina Mulyaningsih, S.St., M.Kes, Rena Anggraini, S.Tr.Kep,
Septian Rini, Amd.Keb dan Linda Sari, Amd.Keb pada Tanggal 1, 2 dan 3 Agustus 2022

TERBILANG Satu Juta Dua Ratus Ribu Rupiah


Pakuan Ratu, 2022
Mengetahui dan Menyetujui, Bendaharawan, Yang Menerima

SUHARDI, SKM RENA ANGGRAINI, STr.Keb Erina Mulyaningsih, S.St., M.Kes


NIP. 19670716 198711 1 001 NIP. 19780708 200604 2 013 NIP

Barang tersebut telah diterim Telah dipungut Telah dibukukan :


cukup baik PPn = Rp.,- BK. Tgl. No…………….
PPh = Rp.,- Kode Rek.
Rp., Tahun Anggaran : 2022
Ttd Ttd

Lembar : I/II/III/IV/V MODEL : Bend


BUKTI KAS PENGELUARAN
Terima dari bendaharawan UPT Puskesmas Pakuan Ratu Kabupaten Way Kanan
Uang Sebesar : Rp 1.200.000,-
Yaitu untuk pembayaran :
Dibayarkan Perjalanan Dinas Kegiatan Validasi sasaran hasil cakupan GME, depresi, ODGJ berat,
penyalahgunaan Napza, dan bunuh diris ( GME ) Ke Kampung Pakuan Ratu, Way tawar dan
NEgara Tama A.n dr. Untari Eka Marta, Nurmalina, S.St, dr.Wayan Heri Susante dan Firmansyah
pada Tanggal 1, 2 dan 3 Agustus 2022

TERBILANG Satu Juta Dua Ratus Ribu Rupiah


Pakuan Ratu, 2022
Mengetahui dan Menyetujui, Bendaharawan, Yang Menerima

SUHARDI, SKM RENA ANGGRAINI, STr.Keb dr,Untari Eka Marta


NIP. 19670716 198711 1 001 NIP. 19780708 200604 2 013 NIP.
Barang tersebut telah diterim Telah dipungut Telah dibukukan :
cukup baik PPn = Rp.,- BK. Tgl. No…………….
PPh = Rp.,- Kode Rek.
Rp., Tahun Anggaran : 2022
Ttd Ttd

Lembar : I/II/III/IV/V MODEL : Bend


BUKTI KAS PENGELUARAN
Terima dari bendaharawan UPT Puskesmas Pakuan Ratu Kabupaten Way Kanan
Uang Sebesar : Rp 1.050.000,-
Yaitu untuk pembayaran :
Dibayarkan Perjalanan Dinas Kegiatan pemeriksaan kesehatan berkala ( PKB ) Ke Kampung
Tanjung ratu, Way Tawar dan Negara Sakti A.n Hendra Pranata, Amd.Kg, Sri Nurlela, Amd.Ak ,
Eva Sari dan Diana Pungky, S.Kom pada Tanggal 1, 2 dan 3 Agustus 2022

TERBILANG Satu Juta Lima Puluh Ribu Rupiah


Pakuan Ratu, 2022
Mengetahui dan Menyetujui, Bendaharawan, Yang Menerima

SUHARDI, SKM RENA ANGGRAINI, STr.Keb Hendra Pranata, Amd.Kg


NIP. 19670716 198711 1 001 NIP. 19780708 200604 2 013 NIP.

Barang tersebut telah diterim Telah dipungut Telah dibukukan :


cukup baik PPn = Rp.,- BK. Tgl. No…………….
PPh = Rp.,- Kode Rek.
Rp., Tahun Anggaran : 2022
Ttd Ttd

Lembar : I/II/III/IV/V MODEL : Bend


BUKTI KAS PENGELUARAN
Terima dari bendaharawan UPT Puskesmas Pakuan Ratu Kabupaten Way Kanan
Uang Sebesar : Rp 300.000,-
Yaitu untuk pembayaran :
Dibayarkan Perjalanan Dinas Kegiatan pelaksanaan SDIDTK DI PAUD/TK Ke Rumbih A.n Hfitta
Sari Dewi, Amd.Keb da Vivin Friskilawati, Amd Keb dan Siska Nila Sari, Amd.Keb pada Tanggal 2
Agustus 2022

TERBILANG Tiga Ratus Ribu Rupiah


Pakuan Ratu, 2022
Mengetahui dan Menyetujui, Bendaharawan, Yang Menerima

SUHARDI, SKM RENA ANGGRAINI, STr.Keb Fitta Sari Dewi, Amd.Keb


NIP. 19670716 198711 1 001 NIP. 19780708 200604 2 013 NIP.
Barang tersebut telah diterim Telah dipungut Telah dibukukan :
cukup baik PPn = Rp.,- BK. Tgl. No…………….
PPh = Rp.,- Kode Rek.
Rp., Tahun Anggaran : 2022
Ttd Ttd

Lembar : I/II/III/IV/V MODEL : Bend


BUKTI KAS PENGELUARAN
Terima dari bendaharawan UPT Puskesmas Pakuan Ratu Kabupaten Way Kanan
Uang Sebesar : Rp 300.000,-
Yaitu untuk pembayaran :
Dibayarkan Perjalanan Dinas Kegiatan pelaksanaan SDIDTK DI PAUD/TK Ke Negara Ratu A.n
Oktaria Puspitasari, S.St, Peny Mia, Amd.Keb dan Majar Purnama, S.m pada Tanggal 2 Agustus
2022

TERBILANG Tiga Ratus Ribu Rupiah


Pakuan Ratu, 2022
Mengetahui dan Menyetujui, Bendaharawan, Yang Menerima

SUHARDI, SKM RENA ANGGRAINI, STr.Keb Oktaria Puspitasari, S.St


NIP. 19670716 198711 1 001 NIP. 19780708 200604 2 013 NIP

Barang tersebut telah diterim Telah dipungut Telah dibukukan :


cukup baik PPn = Rp.,- BK. Tgl. No…………….
PPh = Rp.,- Kode Rek.
Rp., Tahun Anggaran : 2022
Ttd Ttd

Lembar : I/II/III/IV/V MODEL : Bend


BUKTI KAS PENGELUARAN
Terima dari bendaharawan UPT Puskesmas Pakuan Ratu Kabupaten Way Kanan
Uang Sebesar : Rp 600.000,-
Yaitu untuk pembayaran :
Dibayarkan Perjalanan Dinas Kegiatan pelaksanaan SDIDTK DI PAUD/TK Ke Negara Sakti 1 dan
Negara Sakti 2 A.n Rahmaini, Amd.Keb, Hanik Ma'rifah, Amd.Keb dan Iga Hartika Wulan,
Amd.Keb pada Tanggal 2 dan 3 Agustus 2022

TERBILANG Enam Ratus Ribu Rupiah


Pakuan Ratu, 2022
Mengetahui dan Menyetujui, Bendaharawan, Yang Menerima

SUHARDI, SKM RENA ANGGRAINI, STr.Keb Rahmaini, Amd.Keb


NIP. 19670716 198711 1 001 NIP. 19780708 200604 2 013 NIP.
Barang tersebut telah diterim Telah dipungut Telah dibukukan :
cukup baik PPn = Rp.,- BK. Tgl. No…………….
PPh = Rp.,- Kode Rek.
Rp., Tahun Anggaran : 2022
Ttd Ttd

Lembar : I/II/III/IV/V MODEL : Bend


BUKTI KAS PENGELUARAN
Terima dari bendaharawan UPT Puskesmas Pakuan Ratu Kabupaten Way Kanan
Uang Sebesar : Rp 600.000,-
Yaitu untuk pembayaran :
Dibayarkan Perjalanan Dinas Kegiatan pelaksanaan SDIDTK DI PAUD/TK Ke Tanjung Ratu dan
Pakuan Agung A.n Karminiati, S.St, Novi Yani, Amd Keb dan Eka Ismawati, S.St pada Tanggal 2
dan 3 Agustus 2022

TERBILANG Enam Ratus Ribu Rupiah


Pakuan Ratu, 2022
Mengetahui dan Menyetujui, Bendaharawan, Yang Menerima

SUHARDI, SKM RENA ANGGRAINI, STr.Keb Kaminiati, S.St


NIP. 19670716 198711 1 001 NIP. 19780708 200604 2 013 NIP.

Barang tersebut telah diterim Telah dipungut Telah dibukukan :


cukup baik PPn = Rp.,- BK. Tgl. No…………….
PPh = Rp.,- Kode Rek.
Rp., Tahun Anggaran : 2022
Ttd Ttd

Lembar : I/II/III/IV/V MODEL : Bend


BUKTI KAS PENGELUARAN
Terima dari bendaharawan UPT Puskesmas Pakuan Ratu Kabupaten Way Kanan
Uang Sebesar : Rp 900.000,-
Yaitu untuk pembayaran :
Dibayarkan Perjalanan Dinas Kegiatan pelaksanaan SDIDTK DI PAUD/TK Ke Karang Agung 1,
Karang Agung 2 dan Karang Agung 3 A.n Putu Candrawati, S.Tr.Keb, Elia Lestari, Amd.Keb dan
Lupi Arsahana, Amd.Keb pada Tanggal 2, 3 dan 4 Agustus 2022

TERBILANG Sembilan Ratus Ribu Rupiah


Pakuan Ratu, 2022
Mengetahui dan Menyetujui, Bendaharawan, Yang Menerima
SUHARDI, SKM RENA ANGGRAINI, STr.Keb Putu Candrawati, S.Tr.Keb
NIP. 19670716 198711 1 001 NIP. 19780708 200604 2 013 NIP.
Barang tersebut telah diterim Telah dipungut Telah dibukukan :
cukup baik PPn = Rp,- BK. Tgl. No…………….
PPh = Rp.,- Kode Rek.
Rp., Tahun Anggaran : 2022
Ttd Ttd

Lembar : I/II/III/IV/V MODEL : Bend


BUKTI KAS PENGELUARAN
Terima dari bendaharawan UPT Puskesmas Pakuan Ratu Kabupaten Way Kanan
Uang Sebesar : Rp 225.000,-
Yaitu untuk pembayaran :
Dibayarkan Perjalanan Dinas Kegiatan Pemberian Obat Pencegah Masal (POPM) untuk
Pencegahan Penyakit di kampung Ke Kampung Pakuan ratu A.n Erina Mulyaningsih, S.St.,M.Kes
dan Vivin Friskilawati, Amd.Keb pada Tanggal 4 Agustus 2022

TERBILANG Dua Ratus Dua Puluh Lima Ribu Rupiah


Pakuan Ratu, 2022
Mengetahui dan Menyetujui, Bendaharawan, Yang Menerima

SUHARDI, SKM RENA ANGGRAINI, STr.Keb Erina Mulyaningsih, S.St., M.Kes


NIP. 19670716 198711 1 001 NIP. 19780708 200604 2 013 NIP.

Barang tersebut telah diterim Telah dipungut Telah dibukukan :


cukup baik PPn = Rp.,- BK. Tgl. No…………….
PPh = Rp.,- Kode Rek.
Rp., Tahun Anggaran : 2022
Ttd Ttd

Lembar : I/II/III/IV/V MODEL : Bend


BUKTI KAS PENGELUARAN
Terima dari bendaharawan UPT Puskesmas Pakuan Ratu Kabupaten Way Kanan
Uang Sebesar : Rp 225.000,-
Yaitu untuk pembayaran :
Dibayarkan Perjalanan Dinas Kegiatan Pemberian Obat Pencegah Masal (POPM) untuk
Pencegahan Penyakit di kampung Ke Kampung Negara Tama A.n Hendra Pranata, Amd.Kg dan
Siska Nila Sari,Amd.Keb pada Tanggal 4 Agustus 2022

TERBILANG Dua Ratus Dua Puluh Lima Ribu Rupiah


Pakuan Ratu, 2022
Mengetahui dan Menyetujui, Bendaharawan, Yang Menerima
SUHARDI, SKM RENA ANGGRAINI, STr.Keb Hendra Pranata, Amd.Kg
NIP. 19670716 198711 1 001 NIP. 19780708 200604 2 013 NIP
Barang tersebut telah diterim Telah dipungut Telah dibukukan :
cukup baik PPn = Rp,- BK. Tgl. No…………….
PPh = Rp.,- Kode Rek.
Rp., Tahun Anggaran : 2022
Ttd Ttd

Lembar : I/II/III/IV/V MODEL : Bend


BUKTI KAS PENGELUARAN
Terima dari bendaharawan UPT Puskesmas Pakuan Ratu Kabupaten Way Kanan
Uang Sebesar : Rp 225.000,-
Yaitu untuk pembayaran :
Dibayarkan Perjalanan Dinas Kegiatan Pemberian Obat Pencegah Masal (POPM) untuk
Pencegahan Penyakit di kampung Ke Kampung Way tawar A.n Sri Nurlela, Amd.Ak dan Maria
Selviani Dhiu Radho, S.Kep pada Tanggal 4 Agustus 2022

TERBILANG Dua Ratus Dua Puluh Lima Ribu Rupiah


Pakuan Ratu, 2022
Mengetahui dan Menyetujui, Bendaharawan, Yang Menerima

SUHARDI, SKM RENA ANGGRAINI, STr.Keb Sri Nurlela, Amd.Ak


NIP. 19670716 198711 1 001 NIP. 19780708 200604 2 013 NIP.

Barang tersebut telah diterim Telah dipungut Telah dibukukan :


cukup baik PPn = Rp.,- BK. Tgl. No…………….
PPh = Rp.,- Kode Rek.
Rp., Tahun Anggaran : 2022
Ttd Ttd

Lembar : I/II/III/IV/V MODEL : Bend


BUKTI KAS PENGELUARAN
Terima dari bendaharawan UPT Puskesmas Pakuan Ratu Kabupaten Way Kanan
Uang Sebesar : Rp 225.000,-
Yaitu untuk pembayaran :
Dibayarkan Perjalanan Dinas Kegiatan Pemberian Obat Pencegah Masal (POPM) untuk
Pencegahan Penyakit di kampung Ke Kampung Gunung Cahya A.n Rena Anggraini, S.Tr.Kep dan
Rahma, S.Apt pada Tanggal 4 Agustus 2022

TERBILANG Dua Ratus Dua Puluh Lima Ribu Rupiah


Pakuan Ratu, 2022
Mengetahui dan Menyetujui, Bendaharawan, Yang Menerima
SUHARDI, SKM RENA ANGGRAINI, STr.Keb Rena Anggraini, S.Tr.Keb
NIP. 19670716 198711 1 001 NIP. 19780708 200604 2 013 NIP.
Barang tersebut telah diterim Telah dipungut Telah dibukukan :
cukup baik PPn = Rp.,- BK. Tgl. No…………….
PPh = Rp,- Kode Rek.
Rp., Tahun Anggaran : 2022
Ttd Ttd

Anda mungkin juga menyukai