Anda di halaman 1dari 69

BUKTI KAS PENGELUARAN

Diterima dari : Bendahara Puskesmas Serupa Indah


Banyaknya Uang : Dua ratus Dua puluh Lima ribu Rupiah
Untuk Pembayaran : Dibayarkan Belanja Perjalanan Dinas Dalam Kota dalam rangka kegiatan Pemeriksaan
Tempat Tempat Umum tangan An. Adilla,L.P,Amd.Kl dkk ke TK Karya Darma pada tanggal
01 Desember 2021

TERBILANG 225.000,- Serupa Indah,

Mengetahui dan menyetujui Barang tersebut diterima Bendahara Yang Menerima,


Kepala Dinas Kesehatan - dengan cukup dan baik
PPTK

Samini,SST Reni Fitriani,SKM.,M.KM Novia Farah Larasaty,S.Tr.Keb


NIP.196810071989112001 NIP. 19790816 200604 2 013 NIP. 198911292011012004
Adilla,L.P,Amd.Kl
Serupa Indah

Barang tersebut telah diterima dengan cukup Telah dipungut Telah dibukukan
dan baik (Pengurus Barang) PPN = Rp. __ _ BKU Tgl: _________ / No.______
PPh = Rp. No Rek: 5.1.02.04.01.0003
__ ___ Tahun Anggaran : 2021
Paraf Paraf

______________________ ______________________

BUKTI KAS PENGELUARAN


Diterima dari : Bendahara Puskesmas Serupa Indah
Banyaknya Uang : Dua ratus lima puluh ribu Rupiah
Untuk Pembayaran : Dibayarkan Belanja Perjalanan Dinas Dalam Kota dalam rangka kegiatan Posyandu remaja
An.Sugesty MW,S.SR dkk ke Kampung Tanjung Serupa pada tanggal 01 Desember 2021

TERBILANG 250.000,- Serupa Indah,

Mengetahui dan menyetujui Barang tersebut diterima Bendahara Yang Menerima,


Kepala Dinas Kesehatan - dengan cukup dan baik
PPTK

Samini,SST Reni Fitriani,SKM.,M.KM Novia Farah Larasaty,S.Tr.Keb Sugesty MW,S.SR


NIP.196810071989112001 NIP. 19790816 200604 2 013 NIP. 198911292011012004 Serupa Indah

Barang tersebut telah diterima dengan cukup Telah dipungut Telah dibukukan
dan baik (Pengurus Barang) PPN = Rp. __ _ BKU Tgl: _________ / No.______
PPh = Rp. No Rek: 5.1.02.04.01.0003
__ ___ Tahun Anggaran : 2021
Paraf Paraf

______________________ ______________________
BUKTI KAS PENGELUARAN
Diterima dari : Bendahara Puskesmas Serupa Indah
Banyaknya Uang : Dua ratus Dua puluh Lima ribu Rupiah
Untuk Pembayaran : Dibayarkan Belanja Perjalanan Dinas Dalam Kota dalam rangka kegiatan Pemeriksaan
Tempat Tempat Umum An. Adilla,L.P,Amd.Kl dkk ke TK Pandu Winata pada tanggal 02
Desember 2021

TERBILANG 225.000,- Serupa Indah,

Mengetahui dan menyetujui Barang tersebut diterima Bendahara Yang Menerima,


Kepala Dinas Kesehatan - dengan cukup dan baik
PPTK

Samini,SST Reni Fitriani,SKM.,M.KM Novia Farah Larasaty,S.Tr.Keb Adilla,L.P,Amd.Kl


NIP.196810071989112001 NIP. 19790816 200604 2 013 NIP. 198911292011012004 Serupa Indah

Barang tersebut telah diterima dengan cukup Telah dipungut Telah dibukukan
dan baik (Pengurus Barang) PPN = Rp. __ _ BKU Tgl: _________ / No.______
PPh = Rp. No Rek: 5.1.02.04.01.0003
__ ___ Tahun Anggaran : 2021
Paraf Paraf

______________________ ______________________

BUKTI KAS PENGELUARAN


Diterima dari : Bendahara Puskesmas Serupa Indah
Banyaknya Uang : Dua ratus lima puluh ribu Rupiah
Untuk Pembayaran : Dibayarkan Belanja Perjalanan Dinas Dalam Kota dalam rangka kegiatan Posyandu remaja
An.Sugesty MW,S.SR dkk ke Kampung Sukabumi pada tanggal 02 Desember 2021

TERBILANG 250.000,- Serupa Indah,

Mengetahui dan menyetujui Barang tersebut diterima Bendahara Yang Menerima,


Kepala Dinas Kesehatan dengan cukup dan baik
- PPTK

Samini,SST Reni Fitriani,SKM.,M.KM Novia Farah Larasaty,S.Tr.Keb Sugesty MW,S.SR


NIP.196810071989112001 NIP. 19790816 200604 2 013 NIP. 198911292011012004 Serupa Indah

Barang tersebut telah diterima dengan cukup Telah dipungut Telah dibukukan
dan baik (Pengurus Barang) PPN = Rp. __ _ BKU Tgl: _________ / No.______
PPh = Rp. No Rek: 5.1.02.04.01.0003
__ ___ Tahun Anggaran : 2021
Paraf Paraf

______________________ ______________________
BUKTI KAS PENGELUARAN
Diterima dari : Bendahara Puskesmas Serupa Indah
Banyaknya Uang : Dua ratus dua puluh lima ribu Rupiah
Untuk Pembayaran : Dibayarkan Belanja Perjalanan Dinas Dalam Kota dalam rangka kegiatan Pemeriksaan
Tempat Tempat Umum An. Adilla,L.P,Amd.Kl dkk ke Paud/TK Maarif Kampung Bumi Mulya
pada tanggal 03 Desember 2021

TERBILANG 225.000,- Serupa Indah,

Mengetahui dan menyetujui Barang tersebut diterima Bendahara Yang Menerima,


Kepala Dinas Kesehatan - dengan cukup dan baik
PPTK

Samini,SST Reni Fitriani,SKM.,M.KM Novia Farah Larasaty,S.Tr.Keb Adilla,L.P,Amd.Kl


NIP.196810071989112001 NIP. 19790816 200604 2 013 NIP. 198911292011012004 Serupa Indah

Barang tersebut telah diterima dengan cukup Telah dipungut Telah dibukukan
dan baik (Pengurus Barang) PPN = Rp. __ _ BKU Tgl: _________ / No.______
PPh = Rp No Rek: 5.1.02.04.01.0003
__ ___ Tahun Anggaran : 2021
Paraf Paraf

______________________ ______________________

BUKTI KAS PENGELUARAN


Diterima dari : Bendahara Puskesmas Serupa Indah
Banyaknya Uang : Dua ratus dua puluh lima ribu Rupiah
Untuk Pembayaran : Dibayarkan Belanja Perjalanan Dinas Dalam Kota dalam rangka kegiatan Pemeriksaan
Tempat Tempat Umum An. Adilla,L.P,Amd.Kl dkk ke Paud/TK Cita Ananda Kampung Serupa
Indah pada tanggal 04 Desember 2021

TERBILANG 225.000,- Serupa Indah,

Mengetahui dan menyetujui Barang tersebut diterima Bendahara Yang Menerima,


Kepala Dinas Kesehatan - dengan cukup dan baik
PPTK

Samini,SST Reni Fitriani, SKM.,M.KM Novia Farah Larasaty,S.Tr.Keb Adilla,L.P,Amd.Kl


NIP.196810071989112001 NIP. 19790816 200604 2 013 NIP. 198911292011012004 Serupa Indah

Barang tersebut telah diterima dengan cukup Telah dipungut Telah dibukukan
dan baik (Pengurus Barang) PPN = Rp. __ _ BKU Tgl: _________ / No.______
PPh = Rp. No Rek: 5.1.02.04.01.0003
__ ___ Tahun Anggaran : 2021
Paraf Paraf

______________________ ______________________
BUKTI KAS PENGELUARAN
Diterima dari : Bendahara Puskesmas Serupa Indah
Banyaknya Uang : Dua ratus dua puluh lima ribu Rupiah
Untuk Pembayaran : Dibayarkan Belanja Perjalanan Dinas Dalam Kota dalam rangka kegiatan Tempat Tempat
Umum An. Adilla,L.P,Amd.Kl dkk ke RA Miftahul Huda Kampung Serupa Indah pada tanggal
06 Desember 2021

TERBILANG 225.000,- Serupa Indah,

Mengetahui dan menyetujui Barang tersebut diterima Bendahara Yang Menerima,


Kepala Dinas Kesehatan - dengan cukup dan baik
PPTK

Samini,SST Reni Fitriani, SKM.,M.KM Novia Farah Larasaty,S.Tr.Keb Adilla,L.P,Amd.Kl


NIP.196810071989112001 NIP. 19790816 200604 2 013 NIP. 198911292011012004 Serupa Indah

Barang tersebut telah diterima dengan cukup Telah dipungut Telah dibukukan
dan baik (Pengurus Barang) PPN = Rp. __ _ BKU Tgl: _________ / No.______
PPh = Rp. No Rek: 5.1.02.04.01.0003
__ ___ Tahun Anggaran : 2021
Paraf Paraf

______________________ ______________________

BUKTI KAS PENGELUARAN


Diterima dari : Bendahara Puskesmas Serupa Indah
Banyaknya Uang : Dua ratus dua puluh lima ribu Rupiah
Untuk Pembayaran : Dibayarkan Belanja Perjalanan Dinas Dalam Kota dalam rangka kegiatan Tempat Tempat
Umum An. Adilla,L.P,Amd.Kl dkk ke TK Nusantara Kampung Serupa Indah pada tanggal 07
Desember 2021

TERBILANG 225.000,- Serupa Indah,

Mengetahui dan menyetujui Barang tersebut diterima Bendahara Yang Menerima,


Kepala Dinas Kesehatan - dengan cukup dan baik
PPTK

Samini,SST Reni Fitriani, SKM.,M.KM Novia Farah Larasaty,S.Tr.Keb Adilla,L.P,Amd.Kl


NIP.196810071989112001 NIP. 19790816 200604 2 013 NIP. 198911292011012004 Serupa Indah

Barang tersebut telah diterima dengan cukup Telah dipungut Telah dibukukan
dan baik (Pengurus Barang) PPN = Rp. __ _ BKU Tgl: _________ / No.______
PPh = Rp. No Rek: 5.1.02.04.01.0003
__ ___ Tahun Anggaran : 2021
Paraf Paraf

______________________ ______________________
BUKTI KAS PENGELUARAN
Diterima dari : Bendahara Puskesmas Serupa Indah
Banyaknya Uang : Dua ratus dua puluh lima ribu Rupiah
Untuk Pembayaran : Dibayarkan Belanja Perjalanan Dinas Dalam Kota dalam rangka kegiatan Tempat Tempat
Umum An. Adilla,L.P,Amd.Kl dkk ke RA Sabilussa'adah pada tanggal 08 Desember 2021

TERBILANG 225.000,- Serupa Indah,

Mengetahui dan menyetujui Barang tersebut diterima Bendahara Yang Menerima,


Kepala Dinas Kesehatan - dengan cukup dan baik
PPTK

Samini,SST Reni Fitriani, SKM.,M.KM Novia Farah Larasaty,S.Tr.Keb Adilla,L.P,Amd.Kl


NIP.196810071989112001 NIP. 19790816 200604 2 013 NIP. 198911292011012004 Serupa Indah

Barang tersebut telah diterima dengan cukup Telah dipungut Telah dibukukan
dan baik (Pengurus Barang) PPN = Rp. __ _ BKU Tgl: _________ / No.______
PPh = Rp. No Rek: 5.1.02.04.01.0003
__ ___ Tahun Anggaran : 2021
Paraf Paraf

______________________ ______________________

BUKTI KAS PENGELUARAN


Diterima dari : Bendahara Puskesmas Serupa Indah
Banyaknya Uang : Dua ratus dua puluh lima ribu Rupiah
Untuk Pembayaran : Dibayarkan Belanja Perjalanan Dinas Dalam Kota dalam rangka kegiatan Tempat Tempat
Umum An. Adilla,L.P,Amd.Kl dkk ke TK Bhakti Husada pada tanggal 09 Desember 2021

TERBILANG 225.000,- Serupa Indah,

Mengetahui dan menyetujui Barang tersebut diterima Bendahara Yang Menerima,


Kepala Dinas Kesehatan - dengan cukup dan baik
PPTK

Samini,SST Reni Fitriani, SKM.,M.KM Novia Farah Larasaty,S.Tr.Keb . . Adilla,L.P,Amd.Kl


NIP.196810071989112001 NIP. 19790816 200604 2 013 NIP. 198911292011012004 Serupa Indah

Barang tersebut telah diterima dengan cukup Telah dipungut Telah dibukukan
dan baik (Pengurus Barang) PPN = Rp. __ _ BKU Tgl: _________ / No.______
PPh = Rp. No Rek: 5.1.02.04.01.0003
__ ___ Tahun Anggaran : 2021
Paraf Paraf

______________________ ______________________
BUKTI KAS PENGELUARAN
Diterima dari : Bendahara Puskesmas Serupa Indah
Banyaknya Uang : Delapan ratus ribu Rupiah
Untuk Pembayaran : Dibayarkan Belanja Makanan dan Minuman Rapat Lokmin Tribulanan Puskesmas Serupa
Indah An. Keday Citra Pian Frozen Pada tanggal 09 Desember 2021

TERBILANG 800.000,- Serupa Indah,

Mengetahui dan menyetujui Barang tersebut diterima Bendahara Yang Menerima,


Kepala Dinas Kesehatan - dengan cukup dan baik
PPTK

Samini,SST Reni Fitriani, SKM.,M.KM Novia Farah Larasaty,S.Tr.Keb Keday Citra Pian Frozen
NIP.196810071989112001 NIP. 19790816 200604 2 013 NIP. 198911292011012004 Serupa Indah

Barang tersebut telah diterima dengan cukup Telah dipungut Telah dibukukan
dan baik (Pengurus Barang) PPN = Rp. __ _ BKU Tgl: _________ / No.______
PPh = Rp. 32.000 No Rek: 5.1.02.01.01.0052
__ ___ Tahun Anggaran : 2021
Paraf Paraf

______________________ ______________________

BUKTI KAS PENGELUARAN


Diterima dari : Bendahara Puskesmas Serupa Indah
Banyaknya Uang : Tiga ratus ribu Rupiah
Untuk Pembayaran : Dibayarkan Belanja Kawat/Faksimili/Internet/TV Berlangganan An. Budi Pada Tanggal 09
Desember 2021

300.000,-
TERBILANG Serupa Indah,

Mengetahui dan menyetujui Barang tersebut diterima Bendahara Yang Menerima,


Kepala Dinas Kesehatan - dengan cukup dan baik
PPTK

Samini,SST Reni Fitriani, SKM.,M.KM Novia Farah Larasaty,S.Tr.Keb Budi


NIP.196810071989112001 NIP. 19790816 200604 2 013 NIP. 198911292011012004 Serupa Indah

Barang tersebut telah diterima dengan cukup Telah dipungut Telah dibukukan
dan baik (Pengurus Barang) PPN = Rp. __ _ BKU Tgl: _________ / No.______
PPh = Rp. No Rek: 5.1.02.02.01.0063
__ ___ Tahun Anggaran : 2021
Paraf Paraf

______________________ ______________________

BUKTI KAS PENGELUARAN


Diterima dari : Bendahara Puskesmas Serupa Indah
Banyaknya Uang : Tiga ratus ribu Rupiah
Untuk Pembayaran : Dibayarkan Belanja Perjalanan Dinas Dalam Kota dalam rangka kegiatan Penimbangan
rutin balita di posyandu An.Ermawati,Amd.Gz dkk ke Posyandu Balita Bunga Tanjung
Kampung Tanjung Serupa pada tanggal 10 Desember 2021

TERBILANG 300.000,- Serupa Indah,

Mengetahui dan menyetujui Barang tersebut diterima Bendahara Yang Menerima,


Kepala Dinas Kesehatan - dengan cukup dan baik
PPTK

Samini,SST Reni Fitriani, SKM.,M.KM Novia Farah Larasaty,S.Tr.Keb Ermawati,Amd.Gz


NIP.196810071989112001 NIP. 19790816 200604 2 013 NIP. 198911292011012004 Serupa Indah

Barang tersebut telah diterima dengan cukup Telah dipungut Telah dibukukan
dan baik (Pengurus Barang) PPN = Rp. __ _ BKU Tgl: _________ / No.______
PPh = Rp. No Rek: 5.1.02.04.01.0003
__ ___ Tahun Anggaran : 2021
Paraf Paraf

______________________ ______________________

BUKTI KAS PENGELUARAN


Diterima dari : Bendahara Puskesmas Serupa Indah
Banyaknya Uang : Dua ratus ribu Rupiah
Untuk Pembayaran : Dibayarkan Belanja Perjalanan Dinas Dalam Kota dalam rangka kegiatan Imunisasi Rutin
An.Suheri,S.Kep dkk ke Posyandu Balita Bunga Tanjung Kampung Tanjung Serupa pada
tanggal 10 Desember 2021

TERBILANG 200.000,- Serupa Indah,

Mengetahui dan menyetujui Barang tersebut diterima Bendahara Yang Menerima,


Kepala Dinas Kesehatan - dengan cukup dan baik
PPTK

Samini,SST Reni Fitriani, SKM.,M.KM Novia Farah Larasaty,S.Tr.Keb Suheri,S.Kep


NIP.196810071989112001 NIP. 19790816 200604 2 013 NIP. 198911292011012004 Serupa Indah

Barang tersebut telah diterima dengan cukup Telah dipungut Telah dibukukan
dan baik (Pengurus Barang) PPN = Rp. __ _ BKU Tgl: _________ / No.______
PPh = Rp. No Rek: 5.1.02.04.01.0003
__ ___ Tahun Anggaran : 2021
Paraf Paraf

______________________ ______________________

BUKTI KAS PENGELUARAN


Diterima dari : Bendahara Puskesmas Serupa Indah
Banyaknya Uang : Dua ratus Empat puluh Lima ribu Rupiah
Untuk Pembayaran : Dibayarkan Belanja Perjalanan Dinas Dalam Kota dalam rangka kegiatan Posyandu PTM
An.Sri Apriani dkk ke Kampung Tanjung Serupa pada tanggal 10 Desember 2021

TERBILANG 245.000,- Serupa Indah,

Mengetahui dan menyetujui Barang tersebut diterima Bendahara Yang Menerima,


Kepala Dinas Kesehatan - dengan cukup dan baik
PPTK

Samini,SST Reni Fitriani, SKM.,M.KM Novia Farah Larasaty,S.Tr.Keb . Sri Apriani


NIP.196810071989112001 NIP. 19790816 200604 2 013 NIP. 198911292011012004 Serupa Indah

Barang tersebut telah diterima dengan cukup Telah dipungut Telah dibukukan
dan baik (Pengurus Barang) PPN = Rp. __ _ BKU Tgl: _________ / No.______
PPh = Rp. No Rek: 5.1.02.04.01.0003
__ ___ Tahun Anggaran : 2021
Paraf Paraf

______________________ ______________________

BUKTI KAS PENGELUARAN


Diterima dari : Bendahara Puskesmas Serupa Indah
Banyaknya Uang : Dua ratus Dua puluh Lima ribu Rupiah
Untuk Pembayaran : Dibayarkan Belanja Perjalanan Dinas Dalam Kota dalam rangka kegiatan Tempat Tempat
Umum An. Adilla,L.P,Amd.Kl dkk ke TK Ar Ridho pada tanggal 10 Desember 2021

TERBILANG 225.000,- Serupa Indah,

Mengetahui dan menyetujui Barang tersebut diterima Bendahara Yang Menerima,


Kepala Dinas Kesehatan dengan cukup dan baik
-
PPTK

Samini,SST Reni Fitriani, SKM.,M.KM Novia Farah Larasaty,S.Tr.Keb Adilla,L.P,Amd.Kl


NIP.196810071989112001 NIP. 19790816 200604 2 013 NIP. 198911292011012004 Serupa Indah

Barang tersebut telah diterima dengan cukup Telah dipungut Telah dibukukan
dan baik (Pengurus Barang) PPN = Rp. __ _ BKU Tgl: _________ / No.______
PPh = Rp. No Rek: 5.1.02.04.01.0003
__ ___ Tahun Anggaran : 2021
Paraf Paraf

______________________ ______________________

BUKTI KAS PENGELUARAN


Diterima dari : Bendahara Puskesmas Serupa Indah
Banyaknya Uang : Dua ratus Empat puluh ribu Rupiah
Untuk Pembayaran : Dibayarkan Belanja Perjalanan Dinas Dalam Kota dalam rangka kegiatan Edukasi Gizi
Seimbang An.Suroto,SKM dkk ke Posyandu Balita Bunga Tanjung Kampung Tanjung Serupa
pada tanggal 10 Desember 2021

TERBILANG 240.000,- Serupa Indah,

Mengetahui dan menyetujui Barang tersebut diterima Bendahara Yang Menerima,


Kepala Dinas Kesehatan - dengan cukup dan baik
PPTK

Samini,SST Reni Fitriani, SKM.,M.KM Novia Farah Larasaty,S.Tr.Keb Suroto,SKM


NIP.196810071989112001 NIP. 19790816 200604 2 013 NIP. 198911292011012004 Serupa Indah

Barang tersebut telah diterima dengan cukup Telah dipungut Telah dibukukan
dan baik (Pengurus Barang) PPN = Rp. __ _ BKU Tgl: _________ / No.______
PPh = Rp. No Rek: 5.1.02.04.01.0003
__ ___ Tahun Anggaran : 2021
Paraf Paraf

______________________ ______________________

BUKTI KAS PENGELUARAN


Diterima dari : Bendahara Puskesmas Serupa Indah
Banyaknya Uang : Tiga ratus ribu Rupiah
Untuk Pembayaran : Dibayarkan Belanja Perjalanan Dinas Dalam Kota dalam rangka kegiatan Penimbangan
rutin balita di posyandu An.Ermawati,Amd.Gz dkk ke Posyandu Balita Cendana Kampung
Tanjung Serupa pada tanggal 11 Desember 2021

TERBILANG 300.000,- Serupa Indah,

Mengetahui dan menyetujui Barang tersebut diterima Bendahara Yang Menerima,


Kepala Dinas Kesehatan - dengan cukup dan baik
PPTK

Samini,SST Reni Fitriani, SKM.,M.KM Novia Farah Larasaty,S.Tr.Keb . . Ermawati,Amd.Gz


NIP.196810071989112001 NIP. 19790816 200604 2 013 NIP. 198911292011012004 Serupa Indah

Barang tersebut telah diterima dengan cukup Telah dipungut Telah dibukukan
dan baik (Pengurus Barang) PPN = Rp. __ _ BKU Tgl: _________ / No.______
PPh = Rp. No Rek: 5.1.02.04.01.0003
__ ___ Tahun Anggaran : 2021
Paraf Paraf

______________________ ______________________
BUKTI KAS PENGELUARAN
Diterima dari : Bendahara Puskesmas Serupa Indah
Banyaknya Uang : Dua ratus ribu Rupiah
Untuk Pembayaran : Dibayarkan Belanja Perjalanan Dinas Dalam Kota dalam rangka kegiatan Imunisasi Rutin
An.Suheri,S.Kep dkk ke Posyandu Balita Cendana Kampung Tanjung Serupa pada tanggal
11 Desember 2021

TERBILANG 200.000,- Serupa Indah,

Mengetahui dan menyetujui Barang tersebut diterima Bendahara Yang Menerima,


Kepala Dinas Kesehatan dengan cukup dan baik
-
PPTK

Samini,SST Reni Fitriani, SKM.,M.KM Novia Farah Larasaty,S.Tr.Keb Suheri,S.Kep


NIP.196810071989112001 NIP. 19790816 200604 2 013 NIP. 198911292011012004 Serupa Indah

Barang tersebut telah diterima dengan cukup Telah dipungut Telah dibukukan
dan baik (Pengurus Barang) PPN = Rp. __ _ BKU Tgl: _________ / No.______
PPh = Rp. No Rek: 5.1.02.04.01.0003
__ ___ Tahun Anggaran : 2021
Paraf Paraf

______________________ ______________________

BUKTI KAS PENGELUARAN


Diterima dari : Bendahara Puskesmas Serupa Indah
Banyaknya Uang : Tiga ratus Lima puluh ribu Rupiah
Untuk Pembayaran : Dibayarkan Belanja Perjalanan Dinas Dalam Kota dalam rangka kegiatan Anc dan Kelas Ibu
An.Indriyati,S.ST,M.Kes dkk ke Posyandu Ibu hamil Bunda Delima Kampung Tanjung Serupa
pada tanggal 11 Desember 2021

TERBILANG 350.000,-
Serupa Indah,

Mengetahui dan menyetujui - Barang tersebut diterima Bendahara Yang Menerima,


Kepala Dinas Kesehatan dengan cukup dan baik
PPTK

Samini,SST Reni Fitriani, SKM.,M.KM Novia Farah Larasaty,S.Tr.Keb


NIP.196810071989112001 NIP. 19790816 200604 2 013 NIP. 198911292011012004 Indriyati,S.ST,M.Kes
Serupa Indah

Barang tersebut telah diterima dengan cukup Telah dipungut Telah dibukukan
dan baik (Pengurus Barang) PPN = Rp. __ _ BKU Tgl: _________ / No.______
PPh = Rp. No Rek: 5.1.02.04.01.0003
__ ___ Tahun Anggaran : 2021
Paraf Paraf

______________________ ______________________
BUKTI KAS PENGELUARAN
Diterima dari : Bendahara Puskesmas Serupa Indah
Banyaknya Uang : Tiga ratus Dua puluh Lima ribu Rupiah
Untuk Pembayaran : Dibayarkan Belanja Perjalanan Dinas Dalam Kota dalam rangka kegiatan Anc dan Kelas Ibu
An.Indriyati,S.ST,M.Kes dkk ke Posyandu Ibu hamil Bunda Delima Kampung Tanjung Serupa
pada tanggal 11 Desember 2021

TERBILANG 325.000,- Serupa Indah,

Mengetahui dan menyetujui Barang tersebut diterima Bendahara Yang Menerima,


Kepala Dinas Kesehatan - dengan cukup dan baik
PPTK

Samini,SST Reni Fitriani, SKM.,M.KM Novia Farah Larasaty,S.Tr.Keb Suheri, S.Kep


NIP.196810071989112001 NIP. 19790816 200604 2 013 NIP. 198911292011012004 Serupa Indah

Barang tersebut telah diterima dengan cukup Telah dipungut Telah dibukukan
dan baik (Pengurus Barang) PPN = Rp. __ _ BKU Tgl: _________ / No.______
PPh = Rp. No Rek: 5.1.02.04.01.0003
__ ___ Tahun Anggaran : 2021
Paraf Paraf

______________________ ______________________

BUKTI KAS PENGELUARAN


Diterima dari : Bendahara Puskesmas Serupa Indah
Banyaknya Uang : Dua ratus Tiga puluh ribu Rupiah
Untuk Pembayaran : Dibayarkan Belanja Perjalanan Dinas Dalam Kota dalam rangka kegiatan Posyandu Lansia
An. Nana Kristina,Amd.Keb dkk ke Kampung Tanjung Serupa pada tanggal 11 Desember
2021

TERBILANG 230.000,- Serupa Indah,

Mengetahui dan menyetujui Barang tersebut diterima Bendahara Yang Menerima,


Kepala Dinas Kesehatan - dengan cukup dan baik
PPTK

Samini,SST Reni Fitriani, SKM.,M.KM Novia Farah Larasaty,S.Tr.Keb Nana Kristina,Amd.Keb


NIP.196810071989112001 NIP. 19790816 200604 2 013 NIP. 198911292011012004 Serupa Indah

Barang tersebut telah diterima dengan cukup Telah dipungut Telah dibukukan
dan baik (Pengurus Barang) PPN = Rp. __ _ BKU Tgl: _________ / No.______
PPh = Rp. No Rek: 5.1.02.04.01.0003
__ ___ Tahun Anggaran : 2021
Paraf Paraf

______________________ ______________________
BUKTI KAS PENGELUARAN
Diterima dari : Bendahara Puskesmas Serupa Indah
Banyaknya Uang : Seratus Lima puluh ribu Rupiah
Untuk Pembayaran : Dibayarkan Belanja Perjalanan Dinas Dalam Kota dalam rangka kegiatan Edukasi Asi
Ekslusif An.Fitra Sofiyati,Amd.Keb dkk ke Posyandu Ibu hamil Bunda Delima Kampung
Tanjung Serupa pada tanggal 11 Desember 2021

TERBILANG 150.000,- Serupa Indah,

Mengetahui dan menyetujui Barang tersebut diterima Bendahara Yang Menerima,


Kepala Dinas Kesehatan dengan cukup dan baik
-
PPTK

Samini,SST Reni Fitriani, SKM.,M.KM Novia Farah Larasaty,S.Tr.Keb Fitra Sofiyati,Amd.Keb


NIP.196810071989112001 NIP. 19790816 200604 2 013 NIP. 198911292011012004 Serupa Indah

Barang tersebut telah diterima dengan cukup Telah dipungut Telah dibukukan
dan baik (Pengurus Barang) PPN = Rp. __ _ BKU Tgl: _________ / No.______
PPh = Rp. No Rek: 5.1.02.04.01.0003
__ ___ Tahun Anggaran : 2021
Paraf Paraf

______________________ ______________________

BUKTI KAS PENGELUARAN


Diterima dari : Bendahara Puskesmas Serupa Indah
Banyaknya Uang : Dua ratus Dua puluh Lima ribu Rupiah
Untuk Pembayaran : Dibayarkan Belanja Perjalanan Dinas Dalam Kota dalam rangka kegiatan Tempat Tempat
Umum An. Adilla,L.P,Amd.Kl dkk ke TK Pertiwi pada tanggal 11 Desember 2021

TERBILANG 225.000,- Serupa Indah,

Mengetahui dan menyetujui Barang tersebut diterima Bendahara Yang Menerima,


Kepala Dinas Kesehatan dengan cukup dan baik
-
PPTK

Samini,SST Reni Fitriani, SKM.,M.KM Novia Farah Larasaty,S.Tr.Keb Adilla,L.P,Amd.Kl


NIP.196810071989112001 NIP. 19790816 200604 2 013 NIP. 198911292011012004 Serupa Indah

Barang tersebut telah diterima dengan cukup Telah dipungut Telah dibukukan
dan baik (Pengurus Barang) PPN = Rp. __ _ BKU Tgl: _________ / No.______
PPh = Rp. No Rek: 5.1.02.04.01.0003
__ ___ Tahun Anggaran : 2021
Paraf Paraf

______________________ ______________________
BUKTI KAS PENGELUARAN
Diterima dari : Bendahara Puskesmas Serupa Indah
Banyaknya Uang : Dua ratus Empat puluh ribu Rupiah
Untuk Pembayaran : Dibayarkan Belanja Perjalanan Dinas Dalam Kota dalam rangka kegiatan Edukasi Gizi
Seimbang An.Suroto,SKM dkk ke Posyandu Balita Cendana Kampung Tanjung Serupa pada
tanggal 11 Desember 2021

TERBILANG 240.000,- Serupa Indah,

Mengetahui dan menyetujui Barang tersebut diterima Bendahara Yang Menerima,


Kepala Dinas Kesehatan - dengan cukup dan baik
PPTK

Samini,SST Reni Fitriani, SKM.,M.KM Novia Farah Larasaty,S.Tr.Keb Suroto,SKM


NIP.196810071989112001 NIP. 19790816 200604 2 013 NIP. 198911292011012004 Serupa Indah

Barang tersebut telah diterima dengan cukup Telah dizpungut Telah dibukukan
dan baik (Pengurus Barang) PPN = Rp. __ _ BKU Tgl: _________ / No.______
PPh = Rp. No Rek: 5.1.02.04.01.0003
__ ___ Tahun Anggaran : 2021
Paraf Paraf

______________________ ______________________

BUKTI KAS PENGELUARAN


Diterima dari : Bendahara Puskesmas Serupa Indah
Banyaknya Uang : Tiga ratus ribu Rupiah
Untuk Pembayaran : Dibayarkan Belanja Perjalanan Dinas Dalam Kota dalam rangka kegiatan Penimbangan
rutin balita di posyandu An.Ermawati,Amd.Gz dkk ke Posyandu Balita Mekar Sari Kampung
Pakuan Baru pada tanggal 13 Desember 2021

TERBILANG 300.000,- Serupa Indah,

Mengetahui dan menyetujui Barang tersebut diterima Bendahara Yang Menerima,


Kepala Dinas Kesehatan - dengan cukup dan baik
PPTK

Samini,SST Reni Fitriani, SKM.,M.KM Novia Farah Larasaty,S.Tr.Keb Ermawati,Amd.Gz


NIP.196810071989112001 NIP. 19790816 200604 2 013 NIP. 198911292011012004 Serupa Indah

Barang tersebut telah diterima dengan cukup Telah dipungut Telah dibukukan
dan baik (Pengurus Barang) PPN = Rp. __ _ BKU Tgl: _________ / No.______
PPh = Rp. No Rek: 5.1.02.04.01.0003
__ ___ Tahun Anggaran : 2021
Paraf Paraf

______________________ ______________________
BUKTI KAS PENGELUARAN
Diterima dari : Bendahara Puskesmas Serupa Indah
Banyaknya Uang : Dua ratus Tiga puluh ribu Rupiah
Untuk Pembayaran : Dibayarkan Belanja Perjalanan Dinas Dalam Kota dalam rangka kegiatan Posyandu PTM
An.Sri Apriani dkk ke Kampung Pakuan Sakti pada tanggal 13 Desember 2021

TERBILANG 230.000,- Serupa Indah,

Mengetahui dan menyetujui Barang tersebut diterima Bendahara Yang Menerima,


Kepala Dinas Kesehatan - dengan cukup dan baik
PPTK

Samini,SST Reni Fitriani, SKM.,M.KM Novia Farah Larasaty,S.Tr.Keb Sri Apriani,S.ST


NIP.196810071989112001 NIP. 19790816 200604 2 013 NIP. 198911292011012004 Serupa Indah

Barang tersebut telah diterima dengan cukup Telah dipungut Telah dibukukan
dan baik (Pengurus Barang) PPN = Rp. __ _ BKU Tgl: _________ / No.______
PPh = Rp. No Rek: 5.1.02.04.01.0003
__ ___ Tahun Anggaran : 2021
Paraf Paraf

______________________ ______________________

BUKTI KAS PENGELUARAN


Diterima dari : Bendahara Puskesmas Serupa Indah
Banyaknya Uang : Dua ratus ribu Rupiah
Untuk Pembayaran : Dibayarkan Belanja Perjalanan Dinas Dalam Kota dalam rangka kegiatan Imunisasi Rutin
An.Suheri,S.Kep dkk ke Posyandu Balita Mekar Sari Kampung Pakuan Baru pada tanggal 13
Desember 2021

TERBILANG 200.000,- Serupa Indah,

Mengetahui dan menyetujui Barang tersebut diterima Bendahara Yang Menerima,


Kepala Dinas Kesehatan - dengan cukup dan baik
PPTK

Samini,SST Reni Fitriani, SKM.,M.KM Novia Farah Larasaty,S.Tr.Keb Suheri,S.Kep


NIP.196810071989112001 NIP. 19790816 200604 2 013 NIP. 198911292011012004 Serupa Indah

Barang tersebut telah diterima dengan cukup Telah dipungut Telah dibukukan
dan baik (Pengurus Barang) PPN = Rp. __ _ BKU Tgl: _________ / No.______
PPh = Rp. No Rek: 5.1.02.04.01.0003
__ ___ Tahun Anggaran : 2021
Paraf Paraf

______________________ ______________________
BUKTI KAS PENGELUARAN
Diterima dari : Bendahara Puskesmas Serupa Indah
Banyaknya Uang : Dua ratus Dua puluh Lima ribu Rupiah
Untuk Pembayaran : Dibayarkan Belanja Perjalanan Dinas Dalam Kota dalam rangka kegiatan Tempat Tempat
Umum An. Adilla,L.P,Amd.Kl dkk ke TK Nusantara pada tanggal 13 Desember 2021

TERBILANG 225.000,- Serupa Indah,

Mengetahui dan menyetujui Barang tersebut diterima Bendahara Yang Menerima,


Kepala Dinas Kesehatan - dengan cukup dan baik
PPTK

Samini,SST Reni Fitriani, SKM.,M.KM Novia Farah Larasaty,S.Tr.Keb Adilla,L.P,Amd.Kl


NIP.196810071989112001 NIP. 19790816 200604 2 013 NIP. 198911292011012004 Serupa Indah

Barang tersebut telah diterima dengan cukup Telah dipungut Telah dibukukan
dan baik (Pengurus Barang) PPN = Rp. __ _ BKU Tgl: _________ / No.______
PPh = Rp. No Rek: 5.1.02.04.01.0003
__ ___ Tahun Anggaran : 2021
Paraf Paraf

______________________ ______________________

BUKTI KAS PENGELUARAN


Diterima dari : Bendahara Puskesmas Serupa Indah
Banyaknya Uang : Dua ratus Empat puluh ribu Rupiah
Untuk Pembayaran : Dibayarkan Belanja Perjalanan Dinas Dalam Kota dalam rangka kegiatan Edukasi Gizi
Seimbang An.Suroto,SKM dkk ke Posyandu Balita Mekar Sari Kampung Pakuan Baru pada
tanggal 13 Desember 2021

TERBILANG 240.000,- Serupa Indah,

Mengetahui dan menyetujui Barang tersebut diterima Bendahara Yang Menerima,


Kepala Dinas Kesehatan - dengan cukup dan baik
PPTK

Samini,SST Reni Fitriani, SKM.,M.KM Novia Farah Larasaty,S.Tr.Keb Suroto,SKM


NIP.196810071989112001 NIP. 19790816 200604 2 013 NIP. 198911292011012004 Serupa Indah

Barang tersebut telah diterima dengan cukup Telah dipungut Telah dibukukan
dan baik (Pengurus Barang) PPN = Rp. __ _ BKU Tgl: _________ / No.______
PPh = Rp. No Rek: 5.1.02.02.01.0063
__ ___ Tahun Anggaran : 2021
Paraf Paraf

______________________ ______________________
BUKTI KAS PENGELUARAN
Diterima dari : Bendahara Puskesmas Serupa Indah
Banyaknya Uang : Tiga ratus ribu Rupiah
Untuk Pembayaran : Dibayarkan Belanja Perjalanan Dinas Dalam Kota dalam rangka kegiatan Penimbangan
rutin balita di posyandu An.Ermawati,Amd.Gz dkk ke Posyandu Balita Melati Indah
Kampung Pakuan Baru pada tanggal 14 Desember 2021

TERBILANG 300.000,- Serupa Indah,

Mengetahui dan menyetujui Barang tersebut diterima Bendahara Yang Menerima,


Kepala Dinas Kesehatan dengan cukup dan baik
-
PPTK

Samini,SST Reni Fitriani, SKM.,M.KM Novia Farah Larasaty,S.Tr.Keb Ermawati,Amd.Gz


NIP.196810071989112001 NIP. 19790816 200604 2 013 NIP. 198911292011012004 Serupa Indah

Barang tersebut telah diterima dengan cukup Telah dipungut Telah dibukukan
dan baik (Pengurus Barang) PPN = Rp. __ _ BKU Tgl: _________ / No.______
PPh = Rp. No Rek: 5.1.02.04.01.0003
__ ___ Tahun Anggaran : 2021
Paraf Paraf

______________________ ______________________

BUKTI KAS PENGELUARAN


Diterima dari : Bendahara Puskesmas Serupa Indah
Banyaknya Uang : Dua ratus ribu Rupiah
Untuk Pembayaran : Dibayarkan Belanja Perjalanan Dinas Dalam Kota dalam rangka kegiatan Imunisasi Rutin
An.Suheri,S.Kep dkk ke Posyandu Balita Melati Indah Kampung Pakuan Baru pada tanggal
14 Desember 2021

200.000,-
TERBILANG Serupa Indah,

Mengetahui dan menyetujui Barang tersebut diterima Bendahara Yang Menerima,


Kepala Dinas Kesehatan - dengan cukup dan baik
PPTK

Samini,SST Reni Fitriani, SKM.,M.KM Novia Farah Larasaty,S.Tr.Keb Suheri,S.Kep


NIP.196810071989112001 NIP. 19790816 200604 2 013 NIP. 198911292011012004 Serupa Indah

Barang tersebut telah diterima dengan cukup Telah dipungut Telah dibukukan
dan baik (Pengurus Barang) PPN = Rp. __ _ BKU Tgl: _________ / No.______
PPh = Rp. No Rek: 5.1.02.04.01.0003
__ ___ Tahun Anggaran : 2021
Paraf Paraf

______________________ ______________________

BUKTI KAS PENGELUARAN


Diterima dari : Bendahara Puskesmas Serupa Indah
Banyaknya Uang : Dua ratus Tiga puluh ribu Rupiah
Untuk Pembayaran : Dibayarkan Belanja Perjalanan Dinas Dalam Kota dalam rangka kegiatan Posyandu PTM
An.Sri Apriani dkk ke Kampung Serupa Indah pada tanggal 14 Desember 2021

TERBILANG 230.000,- Serupa Indah,

Mengetahui dan menyetujui Barang tersebut diterima Bendahara Yang Menerima,


Kepala Dinas Kesehatan - dengan cukup dan baik
PPTK

Samini,SST Reni Fitriani, SKM.,M.KM Novia Farah Larasaty,S.Tr.Keb Sri Apriani


NIP.196810071989112001 NIP. 19790816 200604 2 013 NIP. 198911292011012004 Serupa Indah

Barang tersebut telah diterima dengan cukup Telah dipungut Telah dibukukan
dan baik (Pengurus Barang) PPN = Rp. __ _ BKU Tgl: _________ / No.______
PPh = Rp. No Rek: 5.1.02.04.01.0003
__ ___ Tahun Anggaran : 2021
Paraf Paraf

______________________ ______________________

BUKTI KAS PENGELUARAN


Diterima dari : Bendahara Puskesmas Serupa Indah
Banyaknya Uang : Dua ratus Dua puluh Lima ribu Rupiah
Untuk Pembayaran : Dibayarkan Belanja Perjalanan Dinas Dalam Kota dalam rangka kegiatan Tempat Tempat
Umum An. Adilla,L.P,Amd.Kl dkk ke Paud/TK Melati pada tanggal 14 Desember 2021

TERBILANG 225.000,- Serupa Indah,

Mengetahui dan menyetujui Barang tersebut diterima Bendahara Yang Menerima,


Kepala Dinas Kesehatan - dengan cukup dan baik
PPTK

Samini,SST Reni Fitriani, SKM.,M.KM Novia Farah Larasaty,S.Tr.Keb Adilla,L.P,Amd.Kl


NIP.196810071989112001 NIP. 19790816 200604 2 013 NIP. 198911292011012004 Serupa Indah

Barang tersebut telah diterima dengan cukup Telah dipungut Telah dibukukan
dan baik (Pengurus Barang) PPN = Rp. __ _ BKU Tgl: _________ / No.______
PPh = Rp. No Rek: 5.1.02.04.01.0003
__ ___ Tahun Anggaran : 2021
Paraf Paraf

______________________ ______________________

BUKTI KAS PENGELUARAN


Diterima dari : Bendahara Puskesmas Serupa Indah
Banyaknya Uang : Dua ratus Empat puluh ribu Rupiah
Untuk Pembayaran : Dibayarkan Belanja Perjalanan Dinas Dalam Kota dalam rangka kegiatan Edukasi Gizi
Seimbang An.Suroto,SKM dkk ke Posyandu Balita Melati Indah Kampung Pakuan Baru pada
tanggal 14 Desember 2021

TERBILANG 240.000,- Serupa Indah,

Mengetahui dan menyetujui Barang tersebut diterima Bendahara Yang Menerima,


Kepala Dinas Kesehatan - dengan cukup dan baik
PPTK

Samini,SST Reni Fitriani, SKM.,M.KM Novia Farah Larasaty,S.Tr.Keb Suroto,SKM


NIP.196810071989112001 NIP. 19790816 200604 2 013 NIP. 198911292011012004 Serupa Indah

Barang tersebut telah diterima dengan cukup Telah dipungut Telah dibukukan
dan baik (Pengurus Barang) PPN = Rp. __ _ BKU Tgl: _________ / No.______
PPh = Rp. No Rek: 5.1.02.04.01.0003
__ ___ Tahun Anggaran : 2021
Paraf Paraf

______________________ ______________________

BUKTI KAS PENGELUARAN


Diterima dari : Bendahara Puskesmas Serupa Indah
Banyaknya Uang : Tiga ratus Lima puluh ribu Rupiah
Untuk Pembayaran : Dibayarkan Belanja Perjalanan Dinas Dalam Kota dalam rangka kegiatan Anc dan Kelas Ibu
An.Indriyati,S.ST,M.Kes dkk ke Posyandu Ibu hamil Anugrah Bunda Kampung Pakuan Baru
pada tanggal 15 Desember 2021

TERBILANG 350.000,- Serupa Indah,

Mengetahui dan menyetujui Barang tersebut diterima Bendahara Yang Menerima,


Kepala Dinas Kesehatan - dengan cukup dan baik
PPTK

Samini,SST Reni Fitriani, SKM.,M.KM Novia Farah Larasaty,S.Tr.Keb Indriyati,S.ST,M.Kes


NIP.196810071989112001 NIP. 19790816 200604 2 013 NIP. 198911292011012004 Serupa Indah

Barang tersebut telah diterima dengan cukup Telah dipungut Telah dibukukan
dan baik (Pengurus Barang) PPN = Rp. __ _ BKU Tgl: _________ / No.______
PPh = Rp. No Rek: 5.1.02.04.01.0003
__ ___ Tahun Anggaran : 2021
Paraf Paraf

______________________ ______________________
BUKTI KAS PENGELUARAN
Diterima dari : Bendahara Puskesmas Serupa Indah
Banyaknya Uang : Tiga ratus ribu Rupiah
Untuk Pembayaran : Dibayarkan Belanja Perjalanan Dinas Dalam Kota dalam rangka kegiatan Penimbangan
rutin balita di posyandu An.Ermawati,Amd.Gz dkk ke Posyandu Balita Melati Indah 2
Kampung Tanjung Serupa pada tanggal 15 Desember 2021

TERBILANG 300.000,- Serupa Indah,

Mengetahui dan menyetujui Barang tersebut diterima Bendahara Yang Menerima,


Kepala Dinas Kesehatan - dengan cukup dan baik
PPTK

Samini,SST Reni Fitriani, SKM.,M.KM Novia Farah Larasaty,S.Tr.Keb Ermawati,Amd.Gz


NIP.196810071989112001 NIP. 19790816 200604 2 013 NIP. 198911292011012004 Serupa Indah

Barang tersebut telah diterima dengan cukup Telah dipungut Telah dibukukan
dan baik (Pengurus Barang) PPN = Rp. __ _ BKU Tgl: _________ / No.______
PPh = Rp. No Rek: 5.1.02.04.01.0003
__ ___ Tahun Anggaran : 2021
Paraf Paraf

______________________ ______________________

BUKTI KAS PENGELUARAN


Diterima dari : Bendahara Puskesmas Serupa Indah
Banyaknya Uang : Dua ratus ribu Rupiah
Untuk Pembayaran : Dibayarkan Belanja Perjalanan Dinas Dalam Kota dalam rangka kegiatan Imunisasi Rutin
An.Suheri,S.Kep dkk ke Posyandu Balita Melati Indah 2 Kampung Tanjung Serupa pada
tanggal 15 Desember 2021

TERBILANG 200.000,- Serupa Indah,

Mengetahui dan menyetujui Barang tersebut diterima Bendahara Yang Menerima,


Kepala Dinas Kesehatan - dengan cukup dan baik
PPTK

Samini,SST Reni Fitriani, SKM.,M.KM Novia Farah Larasaty,S.Tr.Keb Suheri,S.Kep


NIP.196810071989112001 NIP. 19790816 200604 2 013 NIP. 198911292011012004 Serupa Indah

Barang tersebut telah diterima dengan cukup Telah dipungut Telah dibukukan
dan baik (Pengurus Barang) PPN = Rp. __ _ BKU Tgl: _________ / No.______
PPh = Rp. No Rek: 5.1.02.04.01.0003
__ ___ Tahun Anggaran : 2021
Paraf Paraf

______________________ ______________________
BUKTI KAS PENGELUARAN
Diterima dari : Bendahara Puskesmas Serupa Indah
Banyaknya Uang : Dua ratus Empat puluh lima ribu Rupiah
Untuk Pembayaran : Dibayarkan Belanja Perjalanan Dinas Dalam Kota dalam rangka kegiatan Posyandu PTM
An.Sri Apriani dkk ke Kampung Sukabumi pada tanggal 15 Desember 2021

TERBILANG 245.000,- Serupa Indah,

Mengetahui dan menyetujui Barang tersebut diterima Bendahara Yang Menerima,


Kepala Dinas Kesehatan - dengan cukup dan baik
PPTK

Samini,SST Reni Fitriani, SKM.,M.KM Novia Farah Larasaty,S.Tr.Keb Sri Apriani


NIP.196810071989112001 NIP. 19790816 200604 2 013 NIP. 198911292011012004 Serupa Indah

Barang tersebut telah diterima dengan cukup Telah dipungut Telah dibukukan
dan baik (Pengurus Barang) PPN = Rp. __ _ BKU Tgl: _________ / No.______
PPh = Rp. No Rek: 5.1.02.04.01.0003
__ ___ Tahun Anggaran : 2021
Paraf Paraf

______________________ ______________________

BUKTI KAS PENGELUARAN


Diterima dari : Bendahara Puskesmas Serupa Indah
Banyaknya Uang : Tiga ratus Dua puluh Lima ribu Rupiah
Untuk Pembayaran : Dibayarkan Belanja Perjalanan Dinas Dalam Kota dalam rangka kegiatan Deteksi Dini
HIV/AIDS An.Renita Triastuti,S.ST dkk ke Posyandu Ibu hamil Anugrah Bunda Kampung
Pakuan Baru pada tanggal 15 Desember 2021

TERBILANG 325.000,- Serupa Indah,

Mengetahui dan menyetujui Barang tersebut diterima Bendahara Yang Menerima,


Kepala Dinas Kesehatan - dengan cukup dan baik
PPTK

Samini,SST Reni Fitriani, SKM.,M.KM Novia Farah Larasaty,S.Tr.Keb Renita Triastuti,S.ST


NIP.196810071989112001 NIP. 19790816 200604 2 013 NIP. 198911292011012004 Serupa Indah

Barang tersebut telah diterima dengan cukup Telah dipungut Telah dibukukan
dan baik (Pengurus Barang) PPN = Rp. __ _ BKU Tgl: _________ / No.______
PPh = Rp. No Rek: 5.1.02.04.01.0003
__ ___ Tahun Anggaran : 2021
Paraf Paraf

______________________ ______________________
BUKTI KAS PENGELUARAN
Diterima dari : Bendahara Puskesmas Serupa Indah
Banyaknya Uang : Dua ratus Tiga puluh ribu Rupiah
Untuk Pembayaran : Dibayarkan Belanja Perjalanan Dinas Dalam Kota dalam rangka kegiatan Posyandu Lansia
An.Sukartini,Amd.Keb dkk ke Kampung Serupa Indah pada tanggal 15 Desember 2021

TERBILANG 230.000,- Serupa Indah,

Mengetahui dan menyetujui Barang tersebut diterima Bendahara Yang Menerima,


Kepala Dinas Kesehatan - dengan cukup dan baik
PPTK

Samini,SST Reni Fitriani, SKM.,M.KM Novia Farah Larasaty,S.Tr.Keb Sukartini,Amd.Keb


NIP.196810071989112001 NIP. 19790816 200604 2 013 NIP. 198911292011012004 Serupa Indah

Barang tersebut telah diterima dengan cukup Telah dipungut Telah dibukukan
dan baik (Pengurus Barang) PPN = Rp. __ _ BKU Tgl: _________ / No.______
PPh = Rp. No Rek: 5.1.02.04.01.0003
__ ___ Tahun Anggaran : 2021
Paraf Paraf

______________________ ______________________

BUKTI KAS PENGELUARAN


Diterima dari : Bendahara Puskesmas Serupa Indah
Banyaknya Uang : Seratus Lima puluh ribu Rupiah
Untuk Pembayaran : Dibayarkan Belanja Perjalanan Dinas Dalam Kota dalam rangka kegiatan Edukasi Asi
Ekslusif An.Fitra Sofiyati,Amd.Keb dkk ke Posyandu Ibu hamil Anugrah Bunda Kampung
Pakuan Baru pada tanggal 15 Desember 2021

TERBILANG 150.000,- Serupa Indah,

Mengetahui dan menyetujui Barang tersebut diterima Bendahara Yang Menerima,


Kepala Dinas Kesehatan - dengan cukup dan baik
PPTK

Samini,SST Reni Fitriani, SKM.,M.KM Novia Farah Larasaty,S.Tr.Keb Fitra Sofiyati,Amd.Keb


NIP.196810071989112001 NIP. 19790816 200604 2 013 NIP. 198911292011012004 Serupa Indah

Barang tersebut telah diterima dengan cukup Telah dipungut Telah dibukukan
dan baik (Pengurus Barang) PPN = Rp. __ _ BKU Tgl: _________ / No.______
PPh = Rp. No Rek: 5.1.02.04.01.0003
__ ___ Tahun Anggaran : 2021
Paraf Paraf

______________________ ______________________
BUKTI KAS PENGELUARAN
Diterima dari : Bendahara Puskesmas Serupa Indah
Banyaknya Uang : Dua ratus Dua puluh Lima ribu Rupiah
Untuk Pembayaran : Dibayarkan Belanja Perjalanan Dinas Dalam Kota dalam rangka kegiatan Tempat Tempat
Umum An. Adilla,L.P,Amd.Kl dkk ke TK Eka Darma pada tanggal 15 Desember 2021

TERBILANG 225.000,- Serupa Indah,

Mengetahui dan menyetujui Barang tersebut diterima Bendahara Yang Menerima,


Kepala Dinas Kesehatan - dengan cukup dan baik
PPTK

Samini,SST Reni Fitriani, SKM.,M.KM Novia Farah Larasaty,S.Tr.Keb Adilla,L.P,Amd.Kl


NIP.196810071989112001 NIP. 19790816 200604 2 013 NIP. 198911292011012004 Serupa Indah

Barang tersebut telah diterima dengan cukup Telah dipungut Telah dibukukan
dan baik (Pengurus Barang) PPN = Rp. __ _ BKU Tgl: _________ / No.______
PPh = Rp. No Rek: 5.1.02.04.01.0003
__ ___ Tahun Anggaran : 2021
Paraf Paraf

______________________ ______________________

BUKTI KAS PENGELUARAN


Diterima dari : Bendahara Puskesmas Serupa Indah
Banyaknya Uang : Dua ratus Dua puluh Empat ribu Rupiah
Untuk Pembayaran : Dibayarkan Belanja Perjalanan Dinas Dalam Kota dalam rangka kegiatan Edukasi Gizi
Seimbang An.Suroto,SKM dkk ke Posyandu Balita Melati Indah 2 Kampung Tanjung Serupa
pada tanggal 15 Desember 2021

TERBILANG 224.000,- Serupa Indah,

Mengetahui dan menyetujui Barang tersebut diterima Bendahara Yang Menerima,


Kepala Dinas Kesehatan - dengan cukup dan baik
PPTK

Samini,SST Reni Fitriani, SKM.,M.KM Novia Farah Larasaty,S.Tr.Keb


NIP.196810071989112001 NIP. 19790816 200604 2 013 NIP. 198911292011012004 Suroto,SKM
Serupa Indah

Barang tersebut telah diterima dengan cukup Telah dipungut Telah dibukukan
dan baik (Pengurus Barang) PPN = Rp. __ _ BKU Tgl: _________ / No.______
PPh = Rp. No Rek: 5.1.02.04.01.0003
__ ___ Tahun Anggaran : 2021
Paraf Paraf

______________________ ______________________
BUKTI KAS PENGELUARAN
Diterima dari : Bendahara Puskesmas Serupa Indah
Banyaknya Uang : Satu juta Rupiah
Untuk Pembayaran : Dibayarkan Belanja Alat/Bahan untuk Kegiatan Kantor- Bahan Cetak dalam rangka kegiatan
Kampanye Germas An. Ara fotocopy pada tanggal 15 Desember 2021

TERBILANG 1.600.000,- Serupa Indah,

Mengetahui dan menyetujui Barang tersebut diterima Bendahara Yang Menerima,


Kepala Dinas Kesehatan - dengan cukup dan baik
PPTK

Samini,SST Reni Fitriani, SKM.,M.KM Novia Farah Larasaty,S.Tr.Keb Ara fotocopy


NIP.196810071989112001 NIP. 19790816 200604 2 013 NIP. 198911292011012004 Serupa Indah

Barang tersebut telah diterima dengan cukup Telah dipungut Telah dibukukan
dan baik (Pengurus Barang) PPN = Rp. __ _ BKU Tgl: _________ / No.______
PPh = Rp. 64.000 No Rek: 5.1.02.01.01.0026
__ ___ Tahun Anggaran : 2021
Paraf Paraf

______________________ ______________________

BUKTI KAS PENGELUARAN


Diterima dari : Bendahara Puskesmas Serupa Indah
Banyaknya Uang : Satu juta Delapan ratus ribu Rupiah
Untuk Pembayaran : Belanja Sewa Alat Kantor Lainnya Sound Sistem An. Q-Ta Salon pada Tanggal 15 Desember
2021

TERBILANG 1.800.000,- Serupa Indah,

Mengetahui dan menyetujui Barang tersebut diterima Bendahara Yang Menerima,


Kepala Dinas Kesehatan - dengan cukup dan baik
PPTK

Samini,SST Reni Fitriani, SKM.,M.KM Novia Farah Larasaty,S.Tr.Keb Q-Ta Salon


NIP.196810071989112001 NIP. 19790816 200604 2 013 NIP. 198911292011012004 Serupa Indah

Barang tersebut telah diterima dengan cukup Telah dipungut Telah dibukukan
dan baik (Pengurus Barang) PPN = Rp. __ _ BKU Tgl: _________ / No.______
PPh = Rp. 72.000 No Rek: 5.1.02.02.04.0117
__ ___ Tahun Anggaran : 2021
Paraf Paraf

______________________ ______________________
BUKTI KAS PENGELUARAN
Diterima dari : Bendahara Puskesmas Serupa Indah
Banyaknya Uang : Empat juta Rupiah
Untuk Pembayaran : Belanja Sewa Alat Kantor Lainnya Ganset An. Q-Ta Salon pada Tanggal 15 Desember 2021

TERBILANG 4.000.000,- Serupa Indah,

Mengetahui dan menyetujui Barang tersebut diterima Bendahara Yang Menerima,


Kepala Dinas Kesehatan - dengan cukup dan baik
PPTK

Samini,SST Reni Fitriani, SKM.,M.KM Novia Farah Larasaty,S.Tr.Keb Q-Ta Salon


NIP.196810071989112001 NIP. 19790816 200604 2 013 NIP. 198911292011012004 Serupa Indah

Barang tersebut telah diterima dengan cukup Telah dipungut Telah dibukukan
dan baik (Pengurus Barang) PPN = Rp. 60.000 BKU Tgl: _________ / No.______
PPh = Rp. 160.000 No Rek: 5.1.02.02.04.0117
__ ___ Tahun Anggaran : 2021
Paraf Paraf

______________________ ______________________

BUKTI KAS PENGELUARAN


Diterima dari : Bendahara Puskesmas Serupa Indah
Banyaknya Uang : Enam juta Rupiah
Untuk Pembayaran : Dibayarkan Belanja Makanan dan Minuman Germas Puskesmas Serupa Indah An. Keday
Citra Pian Frozen Pada tanggal 15 Desember 2021

TERBILANG 6.000.000,- Serupa Indah,

Mengetahui dan menyetujui Barang tersebut diterima Bendahara Yang Menerima,


Kepala Dinas Kesehatan - dengan cukup dan baik
PPTK

Samini,SST Reni Fitriani, SKM.,M.KM Novia Farah Larasaty,S.Tr.Keb Keday Citra Pian Frozen
NIP.196810071989112001 NIP. 19790816 200604 2 013 NIP. 198911292011012004 Serupa Indah

Barang tersebut telah diterima dengan cukup Telah dipungut Telah dibukukan
dan baik (Pengurus Barang) PPN = Rp. 90.000 BKU Tgl: _________ / No.______
PPh = Rp. 240.000 No Rek: 5.1.02.01.01.0052
__ ___ Tahun Anggaran : 2021
Paraf Paraf

______________________ ______________________
BUKTI KAS PENGELUARAN
Diterima dari : Bendahara Puskesmas Serupa Indah
Banyaknya Uang : Tiga ratus Lima puluh ribu Rupiah
Untuk Pembayaran : Dibayarkan Belanja Perjalanan Dinas Dalam Kota dalam rangka kegiatan Anc dan Kelas Ibu
An.Indriyati,S.ST,M.Kes dkk ke Posyandu Ibu hamil Assyffa Kampung Tanjung Serupa pada
tanggal 16 Desember 2021

TERBILANG 350.000,- Serupa Indah,

Mengetahui dan menyetujui Barang tersebut diterima Bendahara Yang Menerima,


Kepala Dinas Kesehatan - dengan cukup dan baik
PPTK

Samini,SST Reni Fitriani, SKM.,M.KM Novia Farah Larasaty,S.Tr.Keb . Indriyati,S.ST,M.Kes


NIP.196810071989112001 NIP. 19790816 200604 2 013 NIP. 198911292011012004 Serupa Indah

Barang tersebut telah diterima dengan cukup Telah dipungut Telah dibukukan
dan baik (Pengurus Barang) PPN = Rp. __ _ BKU Tgl: _________ / No.______
PPh = Rp. No Rek: 5.1.02.04.01.0003
__ ___ Tahun Anggaran : 2021
Paraf Paraf

______________________ ______________________

BUKTI KAS PENGELUARAN


Diterima dari : Bendahara Puskesmas Serupa Indah
Banyaknya Uang : Tiga ratus ribu Rupiah
Untuk Pembayaran : Dibayarkan Belanja Perjalanan Dinas Dalam Kota dalam rangka kegiatan Penimbangan
rutin balita di posyandu An.Ermawati,Amd.Gz dkk ke Posyandu Balita Lestari Kampung
Tanjung Agung pada tanggal 16 Desember 2021

TERBILANG 300.000,- Serupa Indah,

Mengetahui dan menyetujui Barang tersebut diterima Bendahara Yang Menerima,


Kepala Dinas Kesehatan - dengan cukup dan baik
PPTK

Samini,SST Reni Fitriani, SKM.,M.KM Novia Farah Larasaty,S.Tr.Keb Ermawati,Amd.Gz


NIP.196810071989112001 NIP. 19790816 200604 2 013 NIP. 198911292011012004 Serupa Indah

Barang tersebut telah diterima dengan cukup Telah dipungut Telah dibukukan
dan baik (Pengurus Barang) PPN = Rp. __ _ BKU Tgl: _________ / No.______
PPh = Rp. No Rek: 5.1.02.04.01.0003
__ ___ Tahun Anggaran : 2021
Paraf Paraf

______________________ ______________________
BUKTI KAS PENGELUARAN
Diterima dari : Bendahara Puskesmas Serupa Indah
Banyaknya Uang : Dua ratus Empat puluh Lima ribu Rupiah
Untuk Pembayaran : Dibayarkan Belanja Perjalanan Dinas Dalam Kota dalam rangka kegiatan Imunisasi Rutin
An.Suheri,S.Kep dkk ke Posyandu Balita Lestari Kampung Tanjung Agung pada tanggal 16
Desember 2021

TERBILANG 245.000,- Serupa Indah,

Mengetahui dan menyetujui Barang tersebut diterima Bendahara Yang Menerima,


Kepala Dinas Kesehatan - dengan cukup dan baik
PPTK

Samini,SST Reni Fitriani, SKM.,M.KM Novia Farah Larasaty,S.Tr.Keb Suheri,S.Kep


NIP.196810071989112001 NIP. 19790816 200604 2 013 NIP. 198911292011012004 Serupa Indah

Barang tersebut telah diterima dengan cukup Telah dipungut Telah dibukukan
dan baik (Pengurus Barang) PPN = Rp. __ _ BKU Tgl: _________ / No.______
PPh = Rp. No Rek: 5.1.02.04.01.0003
__ ___ Tahun Anggaran : 2021
Paraf Paraf

______________________ ______________________

BUKTI KAS PENGELUARAN


Diterima dari : Bendahara Puskesmas Serupa Indah
Banyaknya Uang : Tiga ratus Dua Puluh Lima ribu Rupiah
Untuk Pembayaran : Dibayarkan Belanja Perjalanan Dinas Dalam Kota dalam rangka kegiatan Deteksi Dini
HIV/AIDS An.Renita Triastuti,S.ST dkk ke Posyandu Ibu hamil Assyffa Kampung Tanjung
Serupa pada tanggal 16 Desember 2021

TERBILANG 325.000,- Serupa Indah,

Mengetahui dan menyetujui Barang tersebut diterima Bendahara Yang Menerima,


Kepala Dinas Kesehatan - dengan cukup dan baik
PPTK

Samini,SST Reni Fitriani, SKM.,M.KM Novia Farah Larasaty,S.Tr.Keb Renita Triastuti,S.ST


NIP.196810071989112001 NIP. 19790816 200604 2 013 NIP. 198911292011012004 Serupa Indah

Barang tersebut telah diterima dengan cukup Telah dipungut Telah dibukukan
dan baik (Pengurus Barang) PPN = Rp. __ _ BKU Tgl: _________ / No.______
PPh = Rp. No Rek: 5.1.02.04.01.0003
__ ___ Tahun Anggaran : 2021
Paraf Paraf

______________________ ______________________

BUKTI KAS PENGELUARAN


Diterima dari : Bendahara Puskesmas Serupa Indah
Banyaknya Uang : Seratus Lima puluh ribu Rupiah
Untuk Pembayaran : Dibayarkan Belanja Perjalanan Dinas Dalam Kota dalam rangka kegiatan Edukasi Asi
Ekslusif An.Fitra Sofiyati,Amd.Keb dkk ke Posyandu Ibu hamil Assyffa Kampung Tanjung
Serupa pada tanggal 16 Desember 2021

TERBILANG 150.000,- Serupa Indah,

Mengetahui dan menyetujui Barang tersebut diterima Bendahara Yang Menerima,


Kepala Dinas Kesehatan - dengan cukup dan baik
PPTK

Samini,SST Reni Fitriani, SKM.,M.KM Novia Farah Larasaty,S.Tr.Keb Fitra Sofiyati,Amd.Keb


NIP.196810071989112001 NIP. 19790816 200604 2 013 NIP. 198911292011012004 Serupa Indah

Barang tersebut telah diterima dengan cukup Telah dipungut Telah dibukukan
dan baik (Pengurus Barang) PPN = Rp. __ _ BKU Tgl: _________ / No.______
PPh = Rp. No Rek: 5.1.02.04.01.0003
__ ___ Tahun Anggaran : 2021
Paraf Paraf

______________________ ______________________

BUKTI KAS PENGELUARAN


Diterima dari : Bendahara Puskesmas Serupa Indah
Banyaknya Uang : Dua ratus Dua puluh Lima ribu Rupiah
Untuk Pembayaran : Dibayarkan Belanja Perjalanan Dinas Dalam Kota dalam rangka kegiatan Tempat Tempat
Umum An. Adilla,L.P,Amd.Kl dkk ke TK Pertiwi pada tanggal 16 Desember 2021

TERBILANG 225.000,- Serupa Indah,

Mengetahui dan menyetujui Barang tersebut diterima Bendahara Yang Menerima,


Kepala Dinas Kesehatan - dengan cukup dan baik
PPTK

Samini,SST Reni Fitriani, SKM.,M.KM Novia Farah Larasaty,S.Tr.Keb Adilla,L.P,Amd.Kl


NIP.196810071989112001 NIP. 19790816 200604 2 013 NIP. 198911292011012004 Serupa Indah

Barang tersebut telah diterima dengan cukup Telah dipungut Telah dibukukan
dan baik (Pengurus Barang) PPN = Rp. __ _ BKU Tgl: _________ / No.______
PPh = Rp. No Rek: 5.1.02.04.01.0003
__ ___ Tahun Anggaran : 2021
Paraf Paraf

______________________ ______________________

BUKTI KAS PENGELUARAN


Diterima dari : Bendahara Puskesmas Serupa Indah
Banyaknya Uang : Dua ratus Empat puluh ribu Rupiah
Untuk Pembayaran : Dibayarkan Belanja Perjalanan Dinas Dalam Kota dalam rangka kegiatan Edukasi Gizi
Seimbang An.Suroto,SKM dkk ke Posyandu Balita Lestari Kampung Tanjung Agung pada
tanggal 16 Desember 2021

TERBILANG 240.000,- Serupa Indah,

Mengetahui dan menyetujui Barang tersebut diterima Bendahara Yang Menerima,


Kepala Dinas Kesehatan dengan cukup dan baik
-
PPTK

Samini,SST Reni Fitriani, SKM.,M.KM Novia Farah Larasaty,S.Tr.Keb Suroto,SKM


NIP.196810071989112001 NIP. 19790816 200604 2 013 NIP. 198911292011012004 Serupa Indah

Barang tersebut telah diterima dengan cukup Telah dipungut Telah dibukukan
dan baik (Pengurus Barang) PPN = Rp. __ _ BKU Tgl: _________ / No.______
PPh = Rp. No Rek: 5.1.02.04.01.0003
__ ___ Tahun Anggaran : 2021
Paraf Paraf

______________________ ______________________

BUKTI KAS PENGELUARAN


Diterima dari : Bendahara Puskesmas Serupa Indah
Banyaknya Uang : Tiga ratus ribu Rupiah
Untuk Pembayaran : Dibayarkan Belanja Perjalanan Dinas Dalam Kota dalam rangka kegiatan Penimbangan
rutin balita di posyandu An.Ermawati,Amd.Gz dkk ke Posyandu Balita Bunga Putih
Kampung Bhakti Negara pada tanggal 17 Desember 2021

TERBILANG 300.000,- Serupa Indah,

Mengetahui dan menyetujui Barang tersebut diterima Bendahara Yang Menerima,


Kepala Dinas Kesehatan - dengan cukup dan baik
PPTK

Samini,SST Reni Fitriani, SKM.,M.KM Novia Farah Larasaty,S.Tr.Keb Ermawati,Amd.Gz


NIP.196810071989112001 NIP. 19790816 200604 2 013 NIP. 198911292011012004 Serupa Indah

Barang tersebut telah diterima dengan cukup Telah dipungut Telah dibukukan
dan baik (Pengurus Barang) PPN = Rp. __ _ BKU Tgl: _________ / No.______
PPh = Rp. No Rek: 5.1.02.04.01.0003
__ ___ Tahun Anggaran : 2021
Paraf Paraf

______________________ ______________________

BUKTI KAS PENGELUARAN


Diterima dari : Bendahara Puskesmas Serupa Indah
Banyaknya Uang : Dua ratus ribu Rupiah
Untuk Pembayaran : Dibayarkan Belanja Perjalanan Dinas Dalam Kota dalam rangka kegiatan Imunisasi Rutin
An.Suheri,S.Kep dkk ke Posyandu Balita Bunga Putih Kampung Bhakti Negara pada tanggal
17 Desember 2021

TERBILANG 200.000,- Serupa Indah,

Mengetahui dan menyetujui Barang tersebut diterima Bendahara Yang Menerima,


Kepala Dinas Kesehatan - dengan cukup dan baik
PPTK

Samini,SST Reni Fitriani, SKM.,M.KM Novia Farah Larasaty,S.Tr.Keb Suheri,S.Kep


NIP.196810071989112001 NIP. 19790816 200604 2 013 NIP. 198911292011012004 Serupa Indah

Barang tersebut telah diterima dengan cukup Telah dipungut Telah dibukukan
dan baik (Pengurus Barang) PPN = Rp. __ _ BKU Tgl: _________ / No.______
PPh = Rp. No Rek: 5.1.02.04.01.0003
__ ___ Tahun Anggaran : 2021
Paraf Paraf

______________________ ______________________

BUKTI KAS PENGELUARAN


Diterima dari : Bendahara Puskesmas Serupa Indah
Dua ratus Empat puluh Lima ribu Rupiah
Banyaknya Uang :
Untuk Pembayaran : Dibayarkan Belanja Perjalanan Dinas Dalam Kota dalam rangka kegiatan Posyandu PTM
An.Sri Apriani,S.ST dkk ke Kampung Negara Harja pada tanggal 17 Desember 2021

TERBILANG 245.000,- Serupa Indah,

Mengetahui dan menyetujui Barang tersebut diterima Bendahara Yang Menerima,


Kepala Dinas Kesehatan - dengan cukup dan baik
PPTK

Samini,SST Reni Fitriani, SKM.,M.KM Novia Farah Larasaty,S.Tr.Keb Sri Apriani,S.ST


NIP.196810071989112001 NIP. 19790816 200604 2 013 NIP. 198911292011012004 Serupa Indah

Barang tersebut telah diterima dengan cukup Telah dipungut Telah dibukukan
dan baik (Pengurus Barang) PPN = Rp. __ _ BKU Tgl: _________ / No.______
PPh = Rp. No Rek: 5.1.02.04.01.0003
__ ___ Tahun Anggaran : 2021
Paraf Paraf

______________________ ______________________
BUKTI KAS PENGELUARAN
Diterima dari : Bendahara Puskesmas Serupa Indah
Banyaknya Uang : Dua ratus Tiga puluh ribu Rupiah
Untuk Pembayaran : Dibayarkan Belanja Perjalanan Dinas Dalam Kota dalam rangka kegiatan Posyandu Lansia
An.Astried Anggraini, P,Amd.Keb dkk ke Kampung Pakuan Sakti pada tanggal 17 Desember
2021

TERBILANG 230.000,- Serupa Indah,

Mengetahui dan menyetujui Barang tersebut diterima Bendahara Yang Menerima,


Kepala Dinas Kesehatan - dengan cukup dan baik
PPTK

Samini,SST Reni Fitriani, SKM.,M.KM Novia Farah Larasaty,S.Tr.Keb Astried Anggraini, P,Amd.Keb
NIP.196810071989112001 NIP. 19790816 200604 2 013 NIP. 198911292011012004 Serupa Indah

Barang tersebut telah diterima dengan cukup Telah dipungut Telah dibukukan
dan baik (Pengurus Barang) PPN = Rp. __ _ BKU Tgl: _________ / No.______
PPh = Rp. No Rek: 5.1.02.04.01.0003
__ ___ Tahun Anggaran : 2021
Paraf Paraf

______________________ ______________________

BUKTI KAS PENGELUARAN


Diterima dari : Bendahara Puskesmas Serupa Indah
Banyaknya Uang : Tiga ratus Dua puluh Lima ribu Rupiah
Untuk Pembayaran : Dibayarkan Belanja Perjalanan Dinas Dalam Kota dalam rangka kegiatan Deteksi Dini
HIV/AIDS An.Renita Triastuti,S.ST dkk ke Posyandu Ibu hamil Harapan Mulia Kampung
Serupa Indah pada tanggal 17 Desember 2021

TERBILANG 325.000,- Serupa Indah,

Mengetahui dan menyetujui Barang tersebut diterima Bendahara Yang Menerima,


Kepala Dinas Kesehatan - dengan cukup dan baik
PPTK

Samini,SST Reni Fitriani, SKM.,M.KM Novia Farah Larasaty,S.Tr.Keb Renita Triastuti,S.ST


NIP.196810071989112001 NIP. 19790816 200604 2 013 NIP. 198911292011012004 Serupa Indah

Barang tersebut telah diterima dengan cukup Telah dipungut Telah dibukukan
dan baik (Pengurus Barang) PPN = Rp. __ _ BKU Tgl: _________ / No.______
PPh = Rp. No Rek: 5.1.02.04.01.0003
__ ___ Tahun Anggaran : 2021
Paraf Paraf

______________________ ______________________
BUKTI KAS PENGELUARAN
Diterima dari : Bendahara Puskesmas Serupa Indah
Banyaknya Uang : Seratus Lima puluh ribu Rupiah
Untuk Pembayaran : Dibayarkan Belanja Perjalanan Dinas Dalam Kota dalam rangka kegiatan Edukasi Asi
Ekslusif An.Fitra Sofiyati,Amd.Keb dkk ke Posyandu Ibu hamil Harapan Mulia Kampung
Serupa Indah pada tanggal 17 Desember 2021

TERBILANG 150.000,- Serupa Indah,

Mengetahui dan menyetujui Barang tersebut diterima Bendahara Yang Menerima,


Kepala Dinas Kesehatan - dengan cukup dan baik
PPTK

Samini,SST Reni Fitriani, SKM.,M.KM Novia Farah Larasaty,S.Tr.Keb Fitra Sofiyati,Amd.Keb


NIP.196810071989112001 NIP. 19790816 200604 2 013 NIP. 198911292011012004 Serupa Indah

Barang tersebut telah diterima dengan cukup Telah dipungut Telah dibukukan
dan baik (Pengurus Barang) PPN = Rp. __ _ BKU Tgl: _________ / No.______
PPh = Rp. No Rek: 5.1.02.04.01.0003
__ ___ Tahun Anggaran : 2021
Paraf Paraf

______________________ ______________________

BUKTI KAS PENGELUARAN


Diterima dari : Bendahara Puskesmas Serupa Indah
Banyaknya Uang : Dua ratus Dua puluh Lima ribu Rupiah
Untuk Pembayaran : Dibayarkan Belanja Perjalanan Dinas Dalam Kota dalam rangka kegiatan Tempat Tempat
Umum An. Adilla,L.P,Amd.Kl dkk ke Paud/TK Makarti Muktitama pada tanggal 17
Desember 2021

TERBILANG 225.000,- Serupa Indah,

Mengetahui dan menyetujui Barang tersebut diterima Bendahara Yang Menerima,


Kepala Dinas Kesehatan - dengan cukup dan baik
PPTK

Samini,SST Reni Fitriani, SKM.,M.KM Novia Farah Larasaty,S.Tr.Keb Adilla,L.P,Amd.Kl


NIP.196810071989112001 NIP. 19790816 200604 2 013 NIP. 198911292011012004 Serupa Indah

Barang tersebut telah diterima dengan cukup Telah dipungut Telah dibukukan
dan baik (Pengurus Barang) PPN = Rp. __ _ BKU Tgl: _________ / No.______
PPh = Rp. No Rek: 5.1.02.04.01.0003
__ ___ Tahun Anggaran : 2021
Paraf Paraf

______________________ ______________________
BUKTI KAS PENGELUARAN
Diterima dari : Bendahara Puskesmas Serupa Indah
Banyaknya Uang : Tiga ratus Dua puluh Lima ribu Rupiah
Untuk Pembayaran : Dibayarkan Belanja Perjalanan Dinas Dalam Kota dalam rangka kegiatan Anc dan Kelas Ibu
An.Indriyati,S.ST,M.Kes dkk ke Posyandu Ibu hamil Harapan Mulia Kampung Serupa Indah
pada tanggal 17 Desember 2021

TERBILANG 325.000,- Serupa Indah,

Mengetahui dan menyetujui Barang tersebut diterima Bendahara Yang Menerima,


Kepala Dinas Kesehatan dengan cukup dan baik
-
PPTK

Samini,SST Reni Fitriani, SKM.,M.KM Novia Farah Larasaty,S.Tr.Keb Indriyati,S.ST,M.Kes


NIP.196810071989112001 NIP. 19790816 200604 2 013 NIP. 198911292011012004 Serupa Indah

Barang tersebut telah diterima dengan cukup Telah dipungut Telah dibukukan
dan baik (Pengurus Barang) PPN = Rp. __ _ BKU Tgl: _________ / No.______
PPh = Rp. No Rek: 5.1.02.04.01.0003
__ ___ Tahun Anggaran : 2021
Paraf Paraf

______________________ ______________________

BUKTI KAS PENGELUARAN


Diterima dari : Bendahara Puskesmas Serupa Indah
Banyaknya Uang : Dua ratus Empat puluh ribu Rupiah
Untuk Pembayaran : Dibayarkan Belanja Perjalanan Dinas Dalam Kota dalam rangka kegiatan Edukasi Gizi
Seimbang An.Suroto,SKM dkk ke Posyandu Balita Bunga Putih Kampung Bhakti Negara
pada tanggal 17 Desember 2021

TERBILANG 240.000,- Serupa Indah,

Mengetahui dan menyetujui Barang tersebut diterima Bendahara Yang Menerima,


Kepala Dinas Kesehatan - dengan cukup dan baik
PPTK

Samini,SST Reni Fitriani, SKM.,M.KM Novia Farah Larasaty,S.Tr.Keb . .Suroto,SKM


NIP.196810071989112001 NIP. 19790816 200604 2 013 NIP. 198911292011012004 Serupa Indah

Barang tersebut telah diterima dengan cukup Telah dipungut Telah dibukukan
dan baik (Pengurus Barang) PPN = Rp. __ _ BKU Tgl: _________ / No.______
PPh = Rp. No Rek: 5.1.02.04.01.0003
__ ___ Tahun Anggaran : 2021
Paraf Paraf

______________________ ______________________
BUKTI KAS PENGELUARAN
Diterima dari : Bendahara Puskesmas Serupa Indah
Banyaknya Uang : Tiga ratus Lima rpuluh ibu Rupiah
Untuk Pembayaran : Dibayarkan Belanja Perjalanan Dinas Dalam Kota dalam rangka kegiatan Anc dan Kelas Ibu
An.Indriyati,S.ST,M.Kes dkk ke Posyandu Ibu hamil Cahaya Ananda Kampung Negara Harja
pada tanggal 18 Desember 2021

TERBILANG 350.000,- Serupa Indah,

Mengetahui dan menyetujui Barang tersebut diterima Bendahara Yang Menerima,


Kepala Dinas Kesehatan - dengan cukup dan baik
PPTK

Samini,SST Reni Fitriani, SKM.,M.KM Novia Farah Larasaty,S.Tr.Keb .Indriyati,S.ST,M.Kes


NIP.196810071989112001 NIP. 19790816 200604 2 013 NIP. 198911292011012004 Serupa Indah

Barang tersebut telah diterima dengan cukup Telah dipungut Telah dibukukan
dan baik (Pengurus Barang) PPN = Rp. __ _ BKU Tgl: _________ / No.______
PPh = Rp. No Rek: 5.1.02.04.01.0003
__ ___ Tahun Anggaran : 2021
Paraf Paraf

______________________ ______________________

BUKTI KAS PENGELUARAN


Diterima dari : Bendahara Puskesmas Serupa Indah
Banyaknya Uang : Dua ratus Empat puluh Lima ribu Rupiah
Untuk Pembayaran : Dibayarkan Belanja Perjalanan Dinas Dalam Kota dalam rangka kegiatan Posyandu PTM
An.Sri Apriani,S.ST dkk ke Kampung Tanjung Agung pada tanggal 18 Desember 2021

TERBILANG 245.000,- Serupa Indah,

Mengetahui dan menyetujui Barang tersebut diterima Bendahara Yang Menerima,


Kepala Dinas Kesehatan dengan cukup dan baik
-
PPTK

Samini,SST Reni Fitriani, SKM.,M.KM Novia Farah Larasaty,S.Tr.Keb Sri Apriani,S.ST


NIP.196810071989112001 NIP. 19790816 200604 2 013 NIP. 198911292011012004 Serupa Indah

Barang tersebut telah diterima dengan cukup Telah dipungut Telah dibukukan
dan baik (Pengurus Barang) PPN = Rp. __ _ BKU Tgl: _________ / No.______
PPh = Rp. No Rek: 5.1.02.04.01.0003
__ ___ Tahun Anggaran : 2021
Paraf Paraf

______________________ ______________________
BUKTI KAS PENGELUARAN
Diterima dari : Bendahara Puskesmas Serupa Indah
Banyaknya Uang : Tiga ratus Dua Puluh Lima ribu Rupiah
Untuk Pembayaran : Dibayarkan Belanja Perjalanan Dinas Dalam Kota dalam rangka kegiatan Deteksi Dini
HIV/AIDS An.Renita Triastuti,S.ST dkk ke Posyandu Ibu hamil Cahaya Ananda Kampung
Negara Harja pada tanggal 18 Desember 2021

TERBILANG 325.000,- Serupa Indah,

Mengetahui dan menyetujui Barang tersebut diterima Bendahara Yang Menerima,


Kepala Dinas Kesehatan - dengan cukup dan baik
PPTK

Samini,SST Reni Fitriani, SKM.,M.KM Novia Farah Larasaty,S.Tr.Keb Renita Triastuti,S.ST


NIP.196810071989112001 NIP. 19790816 200604 2 013 NIP. 198911292011012004 Serupa Indah

Barang tersebut telah diterima dengan cukup Telah dipungut Telah dibukukan
dan baik (Pengurus Barang) PPN = Rp. __ _ BKU Tgl: _________ / No.______
PPh = Rp. No Rek: 5.1.02.04.01.0003
__ ___ Tahun Anggaran : 2021
Paraf Paraf

______________________ ______________________

BUKTI KAS PENGELUARAN


Diterima dari : Bendahara Puskesmas Serupa Indah
Banyaknya Uang : Tiga ratus ribu Rupiah
Untuk Pembayaran : Dibayarkan Belanja Perjalanan Dinas Dalam Kota dalam rangka kegiatan Penimbangan
rutin balita di posyandu An.Ermawati,Amd.Gz dkk ke Posyandu Balita Teratai Putih
Kampung Bhakti Negara pada tanggal 18 Desember 2021

TERBILANG 300.000,- Serupa Indah,

Mengetahui dan menyetujui Barang tersebut diterima Bendahara Yang Menerima,


Kepala Dinas Kesehatan - dengan cukup dan baik
PPTK

Samini,SST Reni Fitriani, SKM.,M.KM Novia Farah Larasaty,S.Tr.Keb Ermawati,Amd.Gz


NIP.196810071989112001 NIP. 19790816 200604 2 013 NIP. 198911292011012004 Serupa Indah

Barang tersebut telah diterima dengan cukup Telah dipungut Telah dibukukan
dan baik (Pengurus Barang) PPN = Rp. __ _ BKU Tgl: _________ / No.______
PPh = Rp. No Rek: 5.1.02.04.01.0003
__ ___ Tahun Anggaran : 2021
Paraf Paraf

______________________ ______________________

BUKTI KAS PENGELUARAN


Diterima dari : Bendahara Puskesmas Serupa Indah
Dua ratus ribu Rupiah
Banyaknya Uang :
Untuk Pembayaran : Dibayarkan Belanja Perjalanan Dinas Dalam Kota dalam rangka kegiatan Imunisasi Rutin
An.Suheri,S.Kep dkk ke Posyandu Balita Teratai Putih Kampung Bhakti Negara pada tanggal
18 Desember 2021

TERBILANG 200.000,- Serupa Indah,

Mengetahui dan menyetujui Barang tersebut diterima Bendahara Yang Menerima,


Kepala Dinas Kesehatan - dengan cukup dan baik
PPTK

Samini,SST Reni Fitriani, SKM.,M.KM Novia Farah Larasaty,S.Tr.Keb Suheri,S.Kep


NIP.196810071989112001 NIP. 19790816 200604 2 013 NIP. 198911292011012004 Serupa Indah

Barang tersebut telah diterima dengan cukup Telah dipungut Telah dibukukan
dan baik (Pengurus Barang) PPN = Rp. __ _ BKU Tgl: _________ / No.______
PPh = Rp. No Rek: 5.1.02.04.01.0003
__ ___ Tahun Anggaran : 2021
Paraf Paraf

______________________ ______________________

BUKTI KAS PENGELUARAN


Diterima dari : Bendahara Puskesmas Serupa Indah
Banyaknya Uang : Dua ratus Tiga puluh ribu Rupiah
Untuk Pembayaran : Dibayarkan Belanja Perjalanan Dinas Dalam Kota dalam rangka kegiatan Posyandu Lansia
An.Siti Nurhalimah, Amd.Keb dkk ke Kampung Pakuan Baru pada tanggal 18 Desember
2021

TERBILANG 230.000,- Serupa Indah,

Mengetahui dan menyetujui Barang tersebut diterima Bendahara Yang Menerima,


Kepala Dinas Kesehatan - dengan cukup dan baik
PPTK

Samini,SST Reni Fitriani, SKM.,M.KM Novia Farah Larasaty,S.Tr.Keb Siti Nurhalimah, Amd.Keb
NIP.196810071989112001 NIP. 19790816 200604 2 013 NIP. 198911292011012004 Serupa Indah

Barang tersebut telah diterima dengan cukup Telah dipungut Telah dibukukan
dan baik (Pengurus Barang) PPN = Rp. __ _ BKU Tgl: _________ / No.______
PPh = Rp. No Rek: 5.1.02.04.01.0003
__ ___ Tahun Anggaran : 2021
Paraf Paraf

______________________ ______________________

BUKTI KAS PENGELUARAN


Diterima dari : Bendahara Puskesmas Serupa Indah
Dua Ratus Lima ribu Rupiah
Banyaknya Uang :
Untuk Pembayaran : Dibayarkan Belanja Alat/Bahan untuk Kegiatan Kantor- Bahan Cetak dalam rangka kegiatan
Pembinaan SBH An. Ara fotocopy pada tanggal 18 Desember 2021

TERBILANG 265.000,- Serupa Indah,

Mengetahui dan menyetujui Barang tersebut diterima Bendahara Yang Menerima,


Kepala Dinas Kesehatan - dengan cukup dan baik
PPTK

Samini,SST Reni Fitriani, SKM.,M.KM Novia Farah Larasaty,S.Tr.Keb Ara fotocopy


NIP.196810071989112001 NIP. 19790816 200604 2 013 NIP. 198911292011012004 Serupa Indah

Barang tersebut telah diterima dengan cukup Telah dipungut Telah dibukukan
dan baik (Pengurus Barang) PPN = Rp. __ _ BKU Tgl: _________ / No.______
PPh = Rp. No Rek: 5.1.02.01.01.0026
__ ___ Tahun Anggaran : 2021
Paraf Paraf

______________________ ______________________

BUKTI KAS PENGELUARAN


Diterima dari : Bendahara Puskesmas Serupa Indah
Banyaknya Uang : Satu Juta Dua ratus ribu Rupiah
Untuk Pembayaran : Dibayarkan Belanja Makanan dan Minuman Pembinaan SBH Puskesmas Serupa Indah An.
Keday Citra Pian Frozen Pada tanggal 18 Desember 2021

TERBILANG 1.200.000,- Serupa Indah,

Mengetahui dan menyetujui Barang tersebut diterima Bendahara Yang Menerima,


Kepala Dinas Kesehatan - dengan cukup dan baik
PPTK

Samini,SST Reni Fitriani, SKM.,M.KM Novia Farah Larasaty,S.Tr.Keb Keday Citra Pian Frozen
NIP.196810071989112001 NIP. 19790816 200604 2 013 NIP. 198911292011012004 Serupa Indah

Barang tersebut telah diterima dengan cukup Telah dipungut Telah dibukukan
dan baik (Pengurus Barang) PPN = Rp. __ _ BKU Tgl: _________ / No.______
PPh = Rp. 48.000 No Rek: 5.1.02.01.01.0052
__ ___ Tahun Anggaran : 2021
Paraf Paraf

______________________ ______________________

BUKTI KAS PENGELUARAN


Diterima dari : Bendahara Puskesmas Serupa Indah
Seratus Lima Puluh ribu Rupiah
Banyaknya Uang :
Untuk Pembayaran : Dibayarkan Belanja Perjalanan Dinas Dalam Kota dalam rangka kegiatan Edukasi Asi
Ekslusif An.Fitra Sofiyati,Amd.Keb dkk ke Posyandu Ibu hamil Cahaya Ananda Kampung
Negara Harja pada tanggal 18 Desember 2021

TERBILANG 150.000,- Serupa Indah,

Mengetahui dan menyetujui Barang tersebut diterima Bendahara Yang Menerima,


Kepala Dinas Kesehatan - dengan cukup dan baik
PPTK

Samini,SST Reni Fitriani, SKM.,M.KM Novia Farah Larasaty,S.Tr.Keb Fitra Sofiyati,Amd.Keb


NIP.196810071989112001 NIP. 19790816 200604 2 013 NIP. 198911292011012004 Serupa Indah

Barang tersebut telah diterima dengan cukup Telah dipungut Telah dibukukan
dan baik (Pengurus Barang) PPN = Rp. __ _ BKU Tgl: _________ / No.______
PPh = Rp. No Rek: 5.1.02.04.01.0003
__ ___ Tahun Anggaran : 2021
Paraf Paraf

______________________ ______________________

BUKTI KAS PENGELUARAN


Diterima dari : Bendahara Puskesmas Serupa Indah
Banyaknya Uang : Dua ratus Dua puluh Lima ribu Rupiah
Untuk Pembayaran : Dibayarkan Belanja Perjalanan Dinas Dalam Kota dalam rangka kegiatan Tempat Tempat
Umum An. Adilla,L.P,Amd.Kl dkk ke Paud Azkiyaunida pada tanggal 18 Desember 2021

TERBILANG 225.000,- Serupa Indah,

Mengetahui dan menyetujui Barang tersebut diterima Bendahara Yang Menerima,


Kepala Dinas Kesehatan - dengan cukup dan baik
PPTK

Samini,SST Reni Fitriani, SKM.,M.KM Novia Farah Larasaty,S.Tr.Keb Adilla,L.P,Amd.Kl


NIP.196810071989112001 NIP. 19790816 200604 2 013 NIP. 198911292011012004 Serupa Indah

Barang tersebut telah diterima dengan cukup Telah dipungut Telah dibukukan
dan baik (Pengurus Barang) PPN = Rp. __ _ BKU Tgl: _________ / No.______
PPh = Rp. No Rek: 5.1.02.04.01.0003
__ ___ Tahun Anggaran : 2021
Paraf Paraf

______________________ ______________________

BUKTI KAS PENGELUARAN


Diterima dari : Bendahara Puskesmas Serupa Indah
Dua ratus Empat puluh ribu Rupiah
Banyaknya Uang :
Untuk Pembayaran : Dibayarkan Belanja Perjalanan Dinas Dalam Kota dalam rangka kegiatan Edukasi Gizi
Seimbang An.Suroto,SKM dkk ke Posyandu Balita Teratai Putih Kampung Bhakti Negara
pada tanggal 18 Desember 2021

TERBILANG 240.000,- Serupa Indah,

Mengetahui dan menyetujui Barang tersebut diterima Bendahara Yang Menerima,


Kepala Dinas Kesehatan - dengan cukup dan baik
PPTK

Samini,SST Reni Fitriani, SKM.,M.KM Novia Farah Larasaty,S.Tr.Keb Suroto,SKM


NIP.196810071989112001 NIP. 19790816 200604 2 013 NIP. 198911292011012004 Serupa Indah

Barang tersebut telah diterima dengan cukup Telah dipungut Telah dibukukan
dan baik (Pengurus Barang) PPN = Rp. __ _ BKU Tgl: _________ / No.______
PPh = Rp. 83.200 No Rek: 5.1.02.01.01.0052
__ ___ Tahun Anggaran : 2021
Paraf Paraf

______________________ ______________________

BUKTI KAS PENGELUARAN


Diterima dari : Bendahara Puskesmas Serupa Indah
Banyaknya Uang : Tiga ratus Lima puluh ribu Rupiah
Untuk Pembayaran : Dibayarkan Belanja Perjalanan Dinas Dalam Kota dalam rangka kegiatan Anc dan Kelas Ibu
An.Indriyati,S.ST,M.Kes dkk ke Posyandu Ibu hamil Buah Hati Kampung Bhakti Negara pada
tanggal 20 Desember 2021

TERBILANG 350.000 Serupa Indah,

Mengetahui dan menyetujui Barang tersebut diterima Bendahara Yang Menerima,


Kepala Dinas Kesehatan 0.000,-dengan cukup dan baik
PPTK

Samini,SST Reni Fitriani, SKM.,M.KM Novia Farah Larasaty,S.Tr.Keb Indriyati,S.ST,M.Kes


NIP.196810071989112001 - NIP. 19790816 200604 2 013 NIP. 198911292011012004 Serupa Indah

Barang tersebut telah diterima dengan cukup Telah dipungut Telah dibukukan
dan baik (Pengurus Barang) PPN = Rp. __ _ BKU Tgl: _________ / No.______
PPh = Rp. No Rek: 5.1.02.04.01.0003
__ ___ Tahun Anggaran : 2021
Paraf Paraf

______________________ ______________________

BUKTI KAS PENGELUARAN


Diterima dari : Bendahara Puskesmas Serupa Indah
Tiga ratus ribu Rupiah
Banyaknya Uang :
Untuk Pembayaran : Dibayarkan Belanja Perjalanan Dinas Dalam Kota dalam rangka kegiatan Penimbangan
rutin balita di posyandu An.Ermawati,Amd.Gz dkk ke Posyandu Balita Sekar Maju Kampung
Negara Harja pada tanggal 20 Desember 2021

TERBILANG 300.000,- Serupa Indah,

Mengetahui dan menyetujui Barang tersebut diterima Bendahara Yang Menerima,


Kepala Dinas Kesehatan - dengan cukup dan baik
PPTK

Samini,SST Reni Fitriani, SKM.,M.KM Novia Farah Larasaty,S.Tr.Keb Ermawati,Amd.Gz


NIP.196810071989112001 NIP. 19790816 200604 2 013 NIP. 198911292011012004 Serupa Indah

Barang tersebut telah diterima dengan cukup Telah dipungut Telah dibukukan
dan baik (Pengurus Barang) PPN = Rp. __ _ BKU Tgl: _________ / No.______
PPh = Rp. No Rek: 5.1.02.04.01.0003
__ ___ Tahun Anggaran : 2021
Paraf Paraf

______________________ ______________________

BUKTI KAS PENGELUARAN


Diterima dari : Bendahara Puskesmas Serupa Indah
Banyaknya Uang : Dua ratus ribu Rupiah
Untuk Pembayaran : Dibayarkan Belanja Perjalanan Dinas Dalam Kota dalam rangka kegiatan Imunisasi Rutin
An.Suheri,S.Kep dkk ke Posyandu Balita Sekar Maju Kampung Negara Harja pada tanggal
20 Desember 2021

TERBILANG 200.000,- Serupa Indah,

Mengetahui dan menyetujui Barang tersebut diterima Bendahara Yang Menerima,


Kepala Dinas Kesehatan - dengan cukup dan baik
PPTK

Samini,SST Reni Fitriani, SKM.,M.KM Novia Farah Larasaty,S.Tr.Keb Suheri,S.Kep


NIP.196810071989112001 NIP. 19790816 200604 2 013 NIP. 198911292011012004 Serupa Indah

Barang tersebut telah diterima dengan cukup Telah dipungut Telah dibukukan
dan baik (Pengurus Barang) PPN = Rp. __ _ BKU Tgl: _________ / No.______
PPh = Rp. No Rek: 5.1.02.04.01.0003
__ ___ Tahun Anggaran : 2021
Paraf Paraf

______________________ ______________________

BUKTI KAS PENGELUARAN


Diterima dari : Bendahara Puskesmas Serupa Indah
Dua ratus Empat puluh Lima ribu Rupiah
Banyaknya Uang :
Untuk Pembayaran : Dibayarkan Belanja Perjalanan Dinas Dalam Kota dalam rangka kegiatan Posyandu PTM
An.Sri Apriani,S.ST dkk ke Kampung Bumi Mulya pada tanggal 20 Desember 2021

TERBILANG 245.000,- Serupa Indah,

Mengetahui dan menyetujui Barang tersebut diterima Bendahara Yang Menerima,


Kepala Dinas Kesehatan - dengan cukup dan baik
PPTK

Samini,SST Reni Fitriani, SKM.,M.KM Novia Farah Larasaty,S.Tr.Keb Sri Apriani,S.ST


NIP.196810071989112001 NIP. 19790816 200604 2 013 NIP. 198911292011012004 Serupa Indah

Barang tersebut telah diterima dengan cukup Telah dipungut Telah dibukukan
dan baik (Pengurus Barang) PPN = Rp. __ _ BKU Tgl: _________ / No.______
PPh = Rp. No Rek: 5.1.02.04.01.0003
__ ___ Tahun Anggaran : 2021
Paraf Paraf

______________________ ______________________

BUKTI KAS PENGELUARAN


Diterima dari : Bendahara Puskesmas Serupa Indah
Banyaknya Uang : Tiga ratus Dua puluh Lima ribu Rupiah
Untuk Pembayaran : Dibayarkan Belanja Perjalanan Dinas Dalam Kota dalam rangka kegiatan Deteksi Dini
HIV/AIDS An.Renita Triastuti,S.ST dkk ke Posyandu Ibu hamil Buah Hati Kampung Bhakti
Negara pada tanggal 20 Desember 2021

TERBILANG 325.000,- Serupa Indah,

Mengetahui dan menyetujui Barang tersebut diterima Bendahara Yang Menerima,


Kepala Dinas Kesehatan - dengan cukup dan baik
PPTK

Samini,SST Reni Fitriani, SKM.,M.KM Novia Farah Larasaty,S.Tr.Keb Renita Triastuti,S.ST


NIP.196810071989112001 NIP. 19790816 200604 2 013 NIP. 198911292011012004 Serupa Indah

Barang tersebut telah diterima dengan cukup Telah dipungut Telah dibukukan
dan baik (Pengurus Barang) PPN = Rp. __ _ BKU Tgl: _________ / No.______
PPh = Rp. No Rek: 5.1.02.04.01.0003
__ ___ Tahun Anggaran : 2021
Paraf Paraf

______________________ ______________________

BUKTI KAS PENGELUARAN


Diterima dari : Bendahara Puskesmas Serupa Indah
Dua ratus Tiga puluh ribu Rupiah
Banyaknya Uang :
Untuk Pembayaran : Dibayarkan Belanja Perjalanan Dinas Dalam Kota dalam rangka kegiatan Posyandu Lansia
An.Indri Sulistiana,Amd.Keb dkk ke Kampung Tanjung Agung pada tanggal 20 Desember
2021

TERBILANG 230.000,- Serupa Indah,

Mengetahui dan menyetujui Barang tersebut diterima Bendahara Yang Menerima,


Kepala Dinas Kesehatan - dengan cukup dan baik
PPTK

Samini,SST Reni Fitriani, SKM.,M.KM Novia Farah Larasaty,S.Tr.Keb Indri Sulistiana,Amd.Keb


NIP.196810071989112001 NIP. 19790816 200604 2 013 NIP. 198911292011012004 Serupa Indah

Barang tersebut telah diterima dengan cukup Telah dipungut Telah dibukukan
dan baik (Pengurus Barang) PPN = Rp. __ _ BKU Tgl: _________ / No.______
PPh = Rp. No Rek: 5.1.02.04.01.0003
__ ___ Tahun Anggaran : 2021
Paraf Paraf

______________________ ______________________

BUKTI KAS PENGELUARAN


Diterima dari : Bendahara Puskesmas Serupa Indah
Banyaknya Uang : Seratus Lima puluh ribu Rupiah
Untuk Pembayaran : Dibayarkan Belanja Perjalanan Dinas Dalam Kota dalam rangka kegiatan Edukasi Asi
Ekslusif An.Fitra Sofiyati,Amd.Keb dkk ke Posyandu Ibu hamil Buah Hati Kampung Bhakti
Negara pada tanggal 20 Desember 2021

TERBILANG 150.000,- Serupa Indah,

Mengetahui dan menyetujui Barang tersebut diterima Bendahara Yang Menerima,


Kepala Dinas Kesehatan - dengan cukup dan baik
PPTK

Samini,SST Reni Fitriani, SKM.,M.KM Novia Farah Larasaty,S.Tr.Keb Fitra Sofiyati,Amd.Keb


NIP.196810071989112001 NIP. 19790816 200604 2 013 NIP. 198911292011012004 Serupa Indah

Barang tersebut telah diterima dengan cukup Telah dipungut Telah dibukukan
dan baik (Pengurus Barang) PPN = Rp. __ _ BKU Tgl: _________ / No.______
PPh = Rp. No Rek: 5.1.02.04.01.0003
__ ___ Tahun Anggaran : 2021
Paraf Paraf

______________________ ______________________

BUKTI KAS PENGELUARAN


Diterima dari : Bendahara Puskesmas Serupa Indah
Dua ratus Dua puluh Lima ribu Rupiah
Banyaknya Uang :
Untuk Pembayaran : Dibayarkan Belanja Perjalanan Dinas Dalam Kota dalam rangka kegiatan Tempat Tempat
Umum An. Adilla,L.P,Amd.Kl dkk ke Paud Darussalam pada tanggal 20 Desember 2021

TERBILANG 225.000,- Serupa Indah,

Mengetahui dan menyetujui Barang tersebut diterima Bendahara Yang Menerima,


Kepala Dinas Kesehatan - dengan cukup dan baik
PPTK

Samini,SST Reni Fitriani, SKM.,M.KM Novia Farah Larasaty,S.Tr.Keb Adilla,L.P,Amd.Kl


NIP.196810071989112001 NIP. 19790816 200604 2 013 NIP. 198911292011012004 Serupa Indah

Barang tersebut telah diterima dengan cukup Telah dipungut Telah dibukukan
dan baik (Pengurus Barang) PPN = Rp. __ _ BKU Tgl: _________ / No.______
PPh = Rp. No Rek: 5.1.02.04.01.0003
__ ___ Tahun Anggaran : 2021
Paraf Paraf

______________________ ______________________

BUKTI KAS PENGELUARAN


Diterima dari : Bendahara Puskesmas Serupa Indah
Banyaknya Uang : Dua ratus Empat puluh ribu Rupiah
Untuk Pembayaran : Dibayarkan Belanja Perjalanan Dinas Dalam Kota dalam rangka kegiatan Edukasi Gizi
Seimbang An.Suroto,SKM dkk ke Posyandu Balita Sekar Maju Kampung Negara Harja pada
tanggal 20 Desember 2021

TERBILANG 240.000,- Serupa Indah,

Mengetahui dan menyetujui Barang tersebut diterima Bendahara Yang Menerima,


Kepala Dinas Kesehatan dengan cukup dan baik
-
PPTK

Samini,SST Reni Fitriani, SKM.,M.KM Novia Farah Larasaty,S.Tr.Keb


NIP.196810071989112001 NIP. 19790816 200604 2 013 NIP. 198911292011012004
Suroto,SKM
Serupa Indah

Barang tersebut telah diterima dengan cukup Telah dipungut Telah dibukukan
dan baik (Pengurus Barang) PPN = Rp. __ _ BKU Tgl: _________ / No.______
PPh = Rp. No Rek: 5.1.02.04.01.0003
__ ___ Tahun Anggaran : 2021
Paraf Paraf

______________________ ______________________

BUKTI KAS PENGELUARAN


Diterima dari : Bendahara Puskesmas Serupa Indah
Tiga ratus Lima puluh ribu Rupiah
Banyaknya Uang :
Untuk Pembayaran : Dibayarkan Belanja Perjalanan Dinas Dalam Kota dalam rangka kegiatan Anc dan Kelas Ibu
An.Indriyati,S.ST,M.Kes dkk ke Posyandu Ibu hamil Permata Bunda Kampung Bumi Mulya
pada tanggal 21 Desember 2021

TERBILANG 350.000,- Serupa Indah,

Mengetahui dan menyetujui Barang tersebut diterima Bendahara Yang Menerima,


Kepala Dinas Kesehatan - dengan cukup dan baik
PPTK

Samini,SST Reni Fitriani, SKM.,M.KM Novia Farah Larasaty,S.Tr.Keb Indriyati,S.ST,M.Kes


NIP.196810071989112001 NIP. 19790816 200604 2 013 NIP. 198911292011012004 Serupa Indah

Barang tersebut telah diterima dengan cukup Telah dipungut Telah dibukukan
dan baik (Pengurus Barang) PPN = Rp. __ _ BKU Tgl: _________ / No.______
PPh = Rp. No Rek: 5.1.02.04.01.0003
__ ___ Tahun Anggaran : 2021
Paraf Paraf

______________________ ______________________

BUKTI KAS PENGELUARAN


Diterima dari : Bendahara Puskesmas Serupa Indah
Banyaknya Uang : Tiga ratus ribu Rupiah
Untuk Pembayaran : Dibayarkan Belanja Perjalanan Dinas Dalam Kota dalam rangka kegiatan Penimbangan
rutin balita di posyandu An.Ermawati,Amd.Gz dkk ke Posyandu Balita Melati Kampung
Serupa Indah pada tanggal 21 Desember 2021

TERBILANG 300.000,- Serupa Indah,

Mengetahui dan menyetujui Barang tersebut diterima Bendahara Yang Menerima,


Kepala Dinas Kesehatan dengan cukup dan baik
PPTK

Samini,SST Reni Fitriani, SKM.,M.KM Novia Farah Larasaty,S.Tr.Keb Ermawati,Amd.Gz


NIP.196810071989112001 - NIP. 19790816 200604 2 013 NIP. 198911292011012004 Serupa Indah

Barang tersebut telah diterima dengan cukup Telah dipungut Telah dibukukan
dan baik (Pengurus Barang) PPN = Rp. __ _ BKU Tgl: _________ / No.______
PPh = Rp. No Rek: 5.1.02.04.01.0003
__ ___ Tahun Anggaran : 2021
Paraf Paraf

______________________ ______________________

BUKTI KAS PENGELUARAN


Diterima dari : Bendahara Puskesmas Serupa Indah
Dua ratus ribu Rupiah
Rupiah
Banyaknya Uang :
Untuk Pembayaran : Dibayarkan Belanja Perjalanan Dinas Dalam Kota dalam rangka kegiatan Imunisasi Rutin
An.Suheri,S.Kep dkk ke Posyandu Balita Melati Kampung Serupa Indah pada tanggal 21
Desember 2021

TERBILANG 200.000,- Serupa Indah,

Mengetahui dan menyetujui Barang tersebut diterima Bendahara Yang Menerima,


Kepala Dinas Kesehatan - dengan cukup dan baik
PPTK

Samini,SST Reni Fitriani, SKM.,M.KM Novia Farah Larasaty,S.Tr.Keb Suheri,S.Kep


NIP.196810071989112001 NIP. 19790816 200604 2 013 NIP. 198911292011012004 Serupa Indah

Barang tersebut telah diterima dengan cukup Telah dipungut Telah dibukukan
dan baik (Pengurus Barang) PPN = Rp. __ _ BKU Tgl: _________ / No.______
PPh = Rp. No Rek: 5.1.02.04.01.0003
__ ___ Tahun Anggaran : 2021
Paraf Paraf

______________________ ______________________

BUKTI KAS PENGELUARAN


Diterima dari : Bendahara Puskesmas Serupa Indah
Banyaknya Uang : Dua ratus Empat puluh Lima ribu Rupiah
Untuk Pembayaran : Dibayarkan Belanja Perjalanan Dinas Dalam Kota dalam rangka kegiatan Posyandu PTM
An.Sri Apriani,S.ST dkk ke Kampung Bhakti Negara pada tanggal 21 Desember 2021

245.000,-
TERBILANG Serupa Indah,

Mengetahui dan menyetujui Barang tersebut diterima Bendahara Yang Menerima,


Kepala Dinas Kesehatan - dengan cukup dan baik
PPTK

Samini,SST Reni Fitriani, SKM.,M.KM Novia Farah Larasaty,S.Tr.Keb Sri Apriani,S.ST


NIP.196810071989112001 NIP. 19790816 200604 2 013 NIP. 198911292011012004 Serupa Indah

Barang tersebut telah diterima dengan cukup Telah dipungut Telah dibukukan
dan baik (Pengurus Barang) PPN = Rp. __ _ BKU Tgl: _________ / No.______
PPh = Rp. No Rek: 5.1.02.04.01.0003
__ ___ Tahun Anggaran : 2021
Paraf Paraf

______________________ ______________________

BUKTI KAS PENGELUARAN


Diterima dari : Bendahara Puskesmas Serupa Indah
Banyaknya Uang : Tiga ratus Dua puluh Lima ribu Rupiah
Untuk Pembayaran : Dibayarkan Belanja Perjalanan Dinas Dalam Kota dalam rangka kegiatan Deteksi Dini
HIV/AIDS An.Renita Triastuti,S.ST dkk ke Posyandu Ibu hamil Permata Bunda Kampung
Bumi Mulya pada tanggal 21 Desember 2021

TERBILANG 325.000,- Serupa Indah,

Mengetahui dan menyetujui Barang tersebut diterima Bendahara Yang Menerima,


Kepala Dinas Kesehatan - dengan cukup dan baik
PPTK

Samini,SST Reni Fitriani, SKM.,M.KM Novia Farah Larasaty,S.Tr.Keb Renita Triastuti,S.ST


NIP.196810071989112001 NIP. 19790816 200604 2 013 NIP. 198911292011012004 Serupa Indah

Barang tersebut telah diterima dengan cukup Telah dipungut Telah dibukukan
dan baik (Pengurus Barang) PPN = Rp. __ _ BKU Tgl: _________ / No.______
PPh = Rp. No Rek: 5.1.02.04.01.0003
__ ___ Tahun Anggaran : 2021
Paraf Paraf

______________________ ______________________

BUKTI KAS PENGELUARAN


Diterima dari : Bendahara Puskesmas Serupa Indah
Banyaknya Uang : Dua ratus Tiga puluh ribu Rupiah
Untuk Pembayaran : Dibayarkan Belanja Perjalanan Dinas Dalam Kota dalam rangka kegiatan Posyandu Lansia
An.Siti Khofsoh S,Amd.Keb dkk ke Kampung Negara Harja pada tanggal 21 Desember 2021

TERBILANG 230.000,- Serupa Indah,

Mengetahui dan menyetujui Barang tersebut diterima Bendahara Yang Menerima,


Kepala Dinas Kesehatan - dengan cukup dan baik
PPTK

Samini,SST Reni Fitriani, SKM.,M.KM Novia Farah


NIP.196810071989112001 NIP. 19790816 200604 2 013 Larasaty,S.Tr.Keb Siti Khofsoh S,Amd.Keb
NIP. Serupa Indah
198911292011012004

Barang tersebut telah diterima dengan cukup Telah dipungut Telah dibukukan
dan baik (Pengurus Barang) PPN = Rp. __ _ BKU Tgl: _________ / No.______
PPh = Rp. No Rek: 5.1.02.04.01.0003
__ ___ Tahun Anggaran : 2021
Paraf Paraf

______________________ ______________________

BUKTI KAS PENGELUARAN


Diterima dari : Bendahara Puskesmas Serupa Indah
Seratus Lima puluh ribu Rupiah
Banyaknya Uang :
Untuk Pembayaran : Dibayarkan Belanja Perjalanan Dinas Dalam Kota dalam rangka kegiatan Edukasi Asi
Ekslusif An.Fitra Sofiyati,Amd.Keb dkk ke Posyandu Ibu hamil Permata Bunda Kampung
Bumi Mulya pada tanggal 21 Desember 2021

150.000,-
TERBILANG Serupa Indah,

Mengetahui dan menyetujui Barang tersebut diterima Bendahara Yang Menerima,


Kepala Dinas Kesehatan - dengan cukup dan baik
PPTK

Samini,SST Reni Fitriani, SKM.,M.KM Novia Farah Larasaty,S.Tr.Keb Fitra Sofiyati,Amd.Keb


NIP.196810071989112001 NIP. 19790816 200604 2 013 NIP. 198911292011012004 Serupa Indah

Barang tersebut telah diterima dengan cukup Telah dipungut Telah dibukukan
dan baik (Pengurus Barang) PPN = Rp. __ _ BKU Tgl: _________ / No.______
PPh = Rp. No Rek: 5.1.02.04.01.0003
__ ___ Tahun Anggaran : 2021
Paraf Paraf

______________________ ______________________

BUKTI KAS PENGELUARAN


Diterima dari : Bendahara Puskesmas Serupa Indah
Banyaknya Uang : Dua ratus Dua puluh Lima ribu Rupiah
Untuk Pembayaran : Dibayarkan Belanja Perjalanan Dinas Dalam Kota dalam rangka kegiatan Tempat Tempat
Umum An. Adilla,L.P,Amd.Kl dkk ke Paud El Fikri pada tanggal 21 Desember 2021

TERBILANG 225.000,- Serupa Indah,

Mengetahui dan menyetujui Barang tersebut diterima Bendahara Yang Menerima,


Kepala Dinas Kesehatan - dengan cukup dan baik
PPTK

Samini,SST Reni Fitriani, SKM.,M.KM Novia Farah Larasaty,S.Tr.Keb Adilla,L.P,Amd.Kl


NIP.196810071989112001 NIP. 19790816 200604 2 013 NIP. 198911292011012004 Serupa Indah

Barang tersebut telah diterima dengan cukup Telah dipungut Telah dibukukan
dan baik (Pengurus Barang) PPN = Rp. __ _ BKU Tgl: _________ / No.______
PPh = Rp. No Rek: 5.1.02.04.01.0003
__ ___ Tahun Anggaran : 2021
Paraf Paraf

______________________ ______________________

BUKTI KAS PENGELUARAN


Diterima dari : Bendahara Puskesmas Serupa Indah
Banyaknya Uang : Dua ratus Empat puluh ribu Rupiah
Untuk Pembayaran : Dibayarkan Belanja Perjalanan Dinas Dalam Kota dalam rangka kegiatan Edukasi Gizi
Seimbang An.Suroto,SKM dkk ke Posyandu Balita Melati Kampung Serupa Indah pada
tanggal 21 Desember 2021

TERBILANG 240.000,- Serupa Indah,

Mengetahui dan menyetujui Barang tersebut diterima Bendahara Yang Menerima,


Kepala Dinas Kesehatan - dengan cukup dan baik
PPTK

Samini,SST Reni Fitriani, SKM.,M.KM Novia Farah Larasaty,S.Tr.Keb Suroto,SKM


NIP.196810071989112001 NIP. 19790816 200604 2 013 NIP. 198911292011012004 Serupa Indah

Barang tersebut telah diterima dengan cukup Telah dipungut Telah dibukukan
dan baik (Pengurus Barang) PPN = Rp. __ _ BKU Tgl: _________ / No.______
PPh = Rp. No Rek: 5.1.02.04.01.0003
__ ___ Tahun Anggaran : 2021
Paraf Paraf

______________________ ______________________

BUKTI KAS PENGELUARAN


Diterima dari : Bendahara Puskesmas Serupa Indah
Banyaknya Uang : Tiga ratus Lima puluh ribu Rupiah
Untuk Pembayaran : Dibayarkan Belanja Perjalanan Dinas Dalam Kota dalam rangka kegiatan Anc dan Kelas Ibu
An.Indriyati,S.ST,M.Kes dkk ke Posyandu Ibu hamil Mutiara Bunda Kampung Pakuan Sakti
pada tanggal 22 Desember 2021

TERBILANG 350..000,- Serupa Indah,

Mengetahui dan menyetujui Barang tersebut diterima Bendahara Yang Menerima,


Kepala Dinas Kesehatan - dengan cukup dan baik
PPTK

Samini,SST Reni Fitriani, SKM.,M.KM Novia Farah Larasaty,S.Tr.Keb Indriyati,S.ST,M.Kes


NIP.196810071989112001 NIP. 19790816 200604 2 013 NIP. 198911292011012004 Serupa Indah

Barang tersebut telah diterima dengan cukup Telah dipungut Telah dibukukan
dan baik (Pengurus Barang) PPN = Rp. __ _ BKU Tgl: _________ / No.______
PPh = Rp. No Rek: 5.1.02.04.01.0003
__ ___ Tahun Anggaran : 2021
Paraf Paraf

______________________ ______________________

BUKTI KAS PENGELUARAN


Diterima dari : Bendahara Puskesmas Serupa Indah
Banyaknya Uang : Tiga ratus Dua puluh Lima ribu Rupiah
Untuk Pembayaran : Dibayarkan Belanja Perjalanan Dinas Dalam Kota dalam rangka kegiatan Deteksi Dini
HIV/AIDS An.Renita Triastuti,S.ST dkk ke Posyandu Ibu hamil Mutiara Bunda Kampung
Pakuan Sakti pada tanggal 22 Desember 2021

TERBILANG 325.000,- Serupa Indah,

Mengetahui dan menyetujui Barang tersebut diterima Bendahara Yang Menerima,


Kepala Dinas Kesehatan - dengan cukup dan baik
PPTK

Samini,SST Reni Fitriani, SKM.,M.KM Novia Farah Larasaty,S.Tr.Keb Renita Triastuti,S.ST


NIP.196810071989112001 NIP. 19790816 200604 2 013 NIP. 198911292011012004 Serupa Indah

Barang tersebut telah diterima dengan cukup Telah dipungut Telah dibukukan
dan baik (Pengurus Barang) PPN = Rp. __ _ BKU Tgl: _________ / No.______
PPh = Rp. No Rek: 5.1.02.04.01.0003
__ ___ Tahun Anggaran : 2021
Paraf Paraf

______________________ ______________________

BUKTI KAS PENGELUARAN


Diterima dari : Bendahara Puskesmas Serupa Indah
Banyaknya Uang : Lima ratus Dua puluh ribu Rupiah
Untuk Pembayaran : Dibayarkan Belanja Perjalanan Dinas Dalam Kota dalam rangka kegiatan Pelacakan dan
pemantauan kontak erat pada pasien covid An.Dr.Yusuf Mustofa dkk ke Kampung Serupa
Indah pada tanggal 22 Desember 2021

TERBILANG 520.000,- Serupa Indah,

Mengetahui dan menyetujui Barang tersebut diterima Bendahara Yang Menerima,


Kepala Dinas Kesehatan - dengan cukup dan baik
PPTK

Samini,SST Reni Fitriani, SKM.,M.KM Novia Farah Larasaty,S.Tr.Keb Dr.Yusuf Mustofa


NIP.196810071989112001 NIP. 19790816 200604 2 013 NIP. 198911292011012004 Serupa Indah

Barang tersebut telah diterima dengan cukup Telah dipungut Telah dibukukan
dan baik (Pengurus Barang) PPN = Rp. __ _ BKU Tgl: _________ / No.______
PPh = Rp. No Rek: 5.1.02.04.01.0003
__ ___ Tahun Anggaran : 2021
Paraf Paraf

______________________ ______________________

BUKTI KAS PENGELUARAN


Diterima dari : Bendahara Puskesmas Serupa Indah
Banyaknya Uang : Tiga ratus ribu Rupiah
Untuk Pembayaran : Dibayarkan Belanja Perjalanan Dinas Dalam Kota dalam rangka kegiatan Penimbangan
rutin balita di posyandu An.Ermawati,Amd.Gz dkk ke Posyandu Balita Tri Karya Bakti
Kampung Bumi Mulya pada tanggal 22 Desember 2021

TERBILANG 300.000,- Serupa Indah,

Mengetahui dan menyetujui Barang tersebut diterima Bendahara Yang Menerima,


Kepala Dinas Kesehatan - dengan cukup dan baik
PPTK

Samini,SST Reni Fitriani, SKM.,M.KM Novia Farah Larasaty,S.Tr.Keb


NIP.196810071989112001 NIP. 19790816 200604 2 013 NIP. 198911292011012004 Ermawati,Amd.Gz
Serupa Indah

Barang tersebut telah diterima dengan cukup Telah dipungut Telah dibukukan
dan baik (Pengurus Barang) PPN = Rp. __ _ BKU Tgl: _________ / No.______
PPh = Rp. No Rek: 5.1.02.04.01.0003
__ ___ Tahun Anggaran : 2021
Paraf Paraf

______________________ ______________________

BUKTI KAS PENGELUARAN


Diterima dari : Bendahara Puskesmas Serupa Indah
Banyaknya Uang : Dua ratus ribu Rupiah
Untuk Pembayaran : Dibayarkan Belanja Perjalanan Dinas Dalam Kota dalam rangka kegiatan Imunisasi Rutin
An.Suheri,S.Kep dkk ke Posyandu Balita Tri Karya Bakti Kampung Bumi Mulya pada tanggal
22 Desember 2021

TERBILANG 200.000,- Serupa Indah,

Mengetahui dan menyetujui Barang tersebut diterima Bendahara Yang Menerima,


Kepala Dinas Kesehatan - dengan cukup dan baik
PPTK

Samini,SST Reni Fitriani, SKM.,M.KM Novia Farah Larasaty,S.Tr.Keb Suheri,S.Kep


NIP.196810071989112001 NIP. 19790816 200604 2 013 NIP. 198911292011012004 Serupa Indah

Barang tersebut telah diterima dengan cukup Telah dipungut Telah dibukukan
dan baik (Pengurus Barang) PPN = Rp. __ _ BKU Tgl: _________ / No.______
PPh = Rp. No Rek: 5.1.02.04.01.0003
__ ___ Tahun Anggaran : 2021
Paraf Paraf

______________________ ______________________

BUKTI KAS PENGELUARAN


Diterima dari : Bendahara Puskesmas Serupa Indah
Banyaknya Uang : Dua ratus Tiga puluh ribu Rupiah
Untuk Pembayaran : Dibayarkan Belanja Perjalanan Dinas Dalam Kota dalam rangka kegiatan Posyandu Lansia
An.Yeni Lestari,S.Tr.Keb dkk ke Kampung Sukabumi pada tanggal 22 Desember 2021

TERBILANG 230.000,- Serupa Indah,

Mengetahui dan menyetujui Barang tersebut diterima Bendahara Yang Menerima,


Kepala Dinas Kesehatan dengan cukup dan baik
-
PPTK

Samini,SST Reni Fitriani, SKM.,M.KM Novia Farah Larasaty,S.Tr.Keb Yeni Lestari,S.Tr.Keb


NIP.196810071989112001 NIP. 19790816 200604 2 013 NIP. 198911292011012004 Serupa Indah

Barang tersebut telah diterima dengan cukup Telah dipungut Telah dibukukan
dan baik (Pengurus Barang) PPN = Rp. __ _ BKU Tgl: _________ / No.______
PPh = Rp. No Rek: 5.1.02.04.01.0003
__ ___ Tahun Anggaran : 2021
Paraf Paraf

______________________ ______________________

BUKTI KAS PENGELUARAN


Diterima dari : Bendahara Puskesmas Serupa Indah
Banyaknya Uang : Dua ratus Epat puluh Lima ribu Rupiah
Untuk Pembayaran : Dibayarkan Belanja Perjalanan Dinas Dalam Kota dalam rangka kegiatan Posyandu PTM
An.Sri Apriani,S.ST dkk ke Kampung Pakuan Baru pada tanggal 22 Desember 2021

TERBILANG 245.000,- Serupa Indah,

Mengetahui dan menyetujui Barang tersebut diterima Bendahara Yang Menerima,


Kepala Dinas Kesehatan dengan cukup dan baik
-
PPTK

Samini,SST Reni Fitriani, SKM.,M.KM Novia Farah Larasaty,S.Tr.Keb Sri Apriani,S.ST


NIP.196810071989112001 NIP. 19790816 200604 2 013 NIP. 198911292011012004 Serupa Indah

Barang tersebut telah diterima dengan cukup Telah dipungut Telah dibukukan
dan baik (Pengurus Barang) PPN = Rp. __ _ BKU Tgl: _________ / No.______
PPh = Rp. No Rek: 5.1.02.04.01.0003
__ ___ Tahun Anggaran : 2021
Paraf Paraf

______________________ ______________________

BUKTI KAS PENGELUARAN


Diterima dari : Bendahara Puskesmas Serupa Indah
Banyaknya Uang : Seratus Lima puluh Rupiah
Untuk Pembayaran : Dibayarkan Belanja Perjalanan Dinas Dalam Kota dalam rangka kegiatan Edukasi Asi
Ekslusif An.Fitra Sofiyati,Amd.Keb dkk ke Posyandu Ibu hamil Mutiara Bunda Kampung
Pakuan Sakti pada tanggal 22 Desember 2021

TERBILANG 150.000,- Serupa Indah,

Mengetahui dan menyetujui Barang tersebut diterima Bendahara Yang Menerima,


Kepala Dinas Kesehatan - dengan cukup dan baik
PPTK

Samini,SST Reni Fitriani, SKM.,M.KM Novia Farah Larasaty,S.Tr.Keb Fitra Sofiyati,Amd.Keb


NIP.196810071989112001 NIP. 19790816 200604 2 013 NIP. 198911292011012004 Serupa Indah

Barang tersebut telah diterima dengan cukup Telah dipungut Telah dibukukan
dan baik (Pengurus Barang) PPN = Rp. __ _ BKU Tgl: _________ / No.______
PPh = Rp. No Rek: 5.1.02.04.01.0003
__ ___ Tahun Anggaran : 2021
Paraf Paraf

______________________ ______________________

BUKTI KAS PENGELUARAN


Diterima dari : Bendahara Puskesmas Serupa Indah
Banyaknya Uang : Dua ratus Dua puluh Lima ribu Rupiah
Untuk Pembayaran : Dibayarkan Belanja Perjalanan Dinas Dalam Kota dalam rangka kegiatan Tempat Tempat
Umum An. Adilla,L.P,Amd.Kl dkk ke Paud Al Amanah pada tanggal 22 Desember 2021

TERBILANG 225.000,- Serupa Indah,

Mengetahui dan menyetujui Barang tersebut diterima Bendahara Yang Menerima,


Kepala Dinas Kesehatan - dengan cukup dan baik
PPTK

Samini,SST Reni Fitriani, SKM.,M.KM Novia Farah Larasaty,S.Tr.Keb Adilla,L.P,Amd.Kl


NIP.196810071989112001 NIP. 19790816 200604 2 013 NIP. 198911292011012004 Serupa Indah

Barang tersebut telah diterima dengan cukup Telah dipungut Telah dibukukan
dan baik (Pengurus Barang) PPN = Rp. __ _ BKU Tgl: _________ / No.______
PPh = Rp. No Rek: 5.1.02.04.01.0003
__ ___ Tahun Anggaran : 2021
Paraf Paraf

______________________ ______________________

BUKTI KAS PENGELUARAN


Diterima dari : Bendahara Puskesmas Serupa Indah
Banyaknya Uang : Dua ratus Empat puluh ribu Rupiah
Untuk Pembayaran : Dibayarkan Belanja Perjalanan Dinas Dalam Kota dalam rangka kegiatan Edukasi Gizi
Seimbang An.Suroto,SKM dkk ke Posyandu Balita Tri Karya Bakti Kampung Bumi Mulya
pada tanggal 22 Desember 2021

TERBILANG 240.000,- Serupa Indah,

Mengetahui dan menyetujui Barang tersebut diterima Bendahara Yang Menerima,


Kepala Dinas Kesehatan - dengan cukup dan baik
PPTK

Samini,SST Reni Fitriani, SKM.,M.KM Novia Farah Larasaty,S.Tr.Keb Suroto,SKM


NIP.196810071989112001 NIP. 19790816 200604 2 013 NIP. 198911292011012004 Serupa Indah

Barang tersebut telah diterima dengan cukup Telah dipungut Telah dibukukan
dan baik (Pengurus Barang) PPN = Rp. __ _ BKU Tgl: _________ / No.______
PPh = Rp. No Rek: 5.1.02.04.01.0003
__ ___ Tahun Anggaran : 2021
Paraf Paraf

______________________ ______________________

BUKTI KAS PENGELUARAN


Diterima dari : Bendahara Puskesmas Serupa Indah
Banyaknya Uang : Tiga ratus Lima puluh ribu Rupiah
Untuk Pembayaran : Dibayarkan Belanja Perjalanan Dinas Dalam Kota dalam rangka kegiatan Anc dan Kelas Ibu
An.Indriyati,S.ST,M.Kes dkk ke Posyandu Ibu hamil Kasih Ibu Kampung Sukabumi pada
tanggal 23 Desember 2021

TERBILANG 350.000,- Serupa Indah,

Mengetahui dan menyetujui Barang tersebut diterima Bendahara Yang Menerima,


Kepala Dinas Kesehatan - dengan cukup dan baik
PPTK

Samini,SST Reni Fitriani, SKM.,M.KM Novia Farah Larasaty,S.Tr.Keb Indriyati,S.ST,M.Kes


NIP.196810071989112001 NIP. 19790816 200604 2 013 NIP. 198911292011012004 Serupa Indah

Barang tersebut telah diterima dengan cukup Telah dipungut Telah dibukukan
dan baik (Pengurus Barang) PPN = Rp. __ _ BKU Tgl: _________ / No.______
PPh = Rp. No Rek: 5.1.02.04.01.0003
__ ___ Tahun Anggaran : 2021
Paraf Paraf

______________________ ______________________

BUKTI KAS PENGELUARAN


Diterima dari : Bendahara Puskesmas Serupa Indah
Banyaknya Uang : Dua ratus ribu Rupiah
Untuk Pembayaran : Dibayarkan Belanja Perjalanan Dinas Dalam Kota dalam rangka kegiatan Penimbangan
rutin balita di posyandu An.Ermawati,Amd.Gz dkk ke Posyandu Balita Melati Kampung
Pakuan Sakti pada tanggal 23 Desember 2021

TERBILANG 300.000,- Serupa Indah,

Mengetahui dan menyetujui Barang tersebut diterima Bendahara Yang Menerima,


Kepala Dinas Kesehatan - dengan cukup dan baik
PPTK

Samini,SST Reni Fitriani, SKM.,M.KM Novia Farah Larasaty,S.Tr.Keb Ermawati,Amd.Gz


NIP.196810071989112001 NIP. 19790816 200604 2 013 NIP. 198911292011012004 Serupa Indah

Barang tersebut telah diterima dengan cukup Telah dipungut Telah dibukukan
dan baik (Pengurus Barang) PPN = Rp. __ _ BKU Tgl: _________ / No.______
PPh = Rp. No Rek: 5.1.02.04.01.0003
__ ___ Tahun Anggaran : 2021
Paraf Paraf

______________________ ______________________

BUKTI KAS PENGELUARAN


Diterima dari : Bendahara Puskesmas Serupa Indah
Banyaknya Uang : Dua ratus ribu Rupiah
Untuk Pembayaran : Dibayarkan Belanja Perjalanan Dinas Dalam Kota dalam rangka kegiatan Imunisasi Rutin
An.Suheri,S.Kep dkk ke Posyandu Balita Melati Kampung Pakuan Sakti pada tanggal 23
Desember 2021

TERBILANG 200.000,- Serupa Indah,

Mengetahui dan menyetujui Barang tersebut diterima Bendahara Yang Menerima,


Kepala Dinas Kesehatan - dengan cukup dan baik
PPTK

Samini,SST Reni Fitriani, SKM.,M.KM Novia Farah Larasaty,S.Tr.Keb Suheri,S.Kep


NIP.196810071989112001 NIP. 19790816 200604 2 013 NIP. 198911292011012004 Serupa Indah

Barang tersebut telah diterima dengan cukup Telah dipungut Telah dibukukan
dan baik (Pengurus Barang) PPN = Rp. __ _ BKU Tgl: _________ / No.______
PPh = Rp. No Rek: 5.1.02.04.01.0003
__ ___ Tahun Anggaran : 2021
Paraf Paraf

______________________ ______________________

BUKTI KAS PENGELUARAN


Diterima dari : Bendahara Puskesmas Serupa Indah
Banyaknya Uang : Tiga ratus Dua puluh Lima ribu Rupiah
Untuk Pembayaran : Dibayarkan Belanja Perjalanan Dinas Dalam Kota dalam rangka kegiatan Deteksi Dini
HIV/AIDS An.Renita Triastuti,S.ST dkk ke Posyandu Ibu hamil Kasih Ibu Kampung Sukabumi
pada tanggal 23 Desember 2021

TERBILANG 325.000,- Serupa Indah,

Mengetahui dan menyetujui Barang tersebut diterima Bendahara Yang Menerima,


Kepala Dinas Kesehatan - dengan cukup dan baik
PPTK

Samini,SST Reni Fitriani, SKM.,M.KM Novia Farah Larasaty,S.Tr.Keb Renita Triastuti,S.ST


NIP.196810071989112001 NIP. 19790816 200604 2 013 NIP. 198911292011012004 Serupa Indah

Barang tersebut telah diterima dengan cukup Telah dipungut Telah dibukukan
dan baik (Pengurus Barang) PPN = Rp. __ _ BKU Tgl: _________ / No.______
PPh = Rp. No Rek: 5.1.02.04.01.0003
__ ___ Tahun Anggaran : 2021
Paraf Para

______________________ ______________________

BUKTI KAS PENGELUARAN


Diterima dari : Bendahara Puskesmas Serupa Indah
Banyaknya Uang : Seratus Lima puluh ribu Rupiah
Untuk Pembayaran : Dibayarkan Belanja Perjalanan Dinas Dalam Kota dalam rangka kegiatan Edukasi Asi
Ekslusif An.Fitra Sofiyati,Amd.Keb dkk ke Posyandu Ibu hamil Kasih Ibu Kampung Sukabumi
pada tanggal 23 Desember 2021

TERBILANG 150.000,- Serupa Indah,

Mengetahui dan menyetujui Barang tersebut diterima Bendahara Yang Menerima,


Kepala Dinas Kesehatan - dengan cukup dan baik
PPTK

Samini,SST Reni Fitriani, SKM.,M.KM Novia Farah Larasaty,S.Tr.Keb Fitra Sofiyati,Amd.Keb


NIP.196810071989112001 NIP. 19790816 200604 2 013 NIP. 198911292011012004 Serupa Indah

Barang tersebut telah diterima dengan cukup Telah dipungut Telah dibukukan
dan baik (Pengurus Barang) PPN = Rp. __ _ BKU Tgl: _________ / No.______
PPh = Rp. No Rek: 5.1.02.04.01.0003
__ ___ Tahun Anggaran : 2021
Paraf Paraf

______________________ ______________________

BUKTI KAS PENGELUARAN


Diterima dari : Bendahara Puskesmas Serupa Indah
Banyaknya Uang : Dua ratus Dua puluh Lima ribu Rupiah
Untuk Pembayaran : Dibayarkan Belanja Perjalanan Dinas Dalam Kota dalam rangka kegiatan Tempat Tempat
Umum An. Adilla,L.P,Amd.Kl dkk ke TK Harapan Maju pada tanggal 23 Desember 2021

TERBILANG 225.000,- Serupa Indah,

Mengetahui dan menyetujui Barang tersebut diterima Bendahara Yang Menerima,


Kepala Dinas Kesehatan - dengan cukup dan baik
PPTK

Samini,SST Reni Fitriani, SKM.,M.KM Novia Farah Larasaty,S.Tr.Keb Adilla,L.P,Amd.Kl


NIP.196810071989112001 NIP. 19790816 200604 2 013 NIP. 198911292011012004 Serupa Indah

Barang tersebut telah diterima dengan cukup Telah dipungut Telah dibukukan
dan baik (Pengurus Barang) PPN = Rp. __ _ BKU Tgl: _________ / No.______
PPh = Rp. No Rek: 5.1.02.04.01.0003
__ ___ Tahun Anggaran : 2021
Paraf Paraf

______________________ ______________________

BUKTI KAS PENGELUARAN


Diterima dari : Bendahara Puskesmas Serupa Indah
Banyaknya Uang : Dua ratus Empat puluh ribu Rupiah
Untuk Pembayaran : Dibayarkan Belanja Perjalanan Dinas Dalam Kota dalam rangka kegiatan Edukasi Gizi
Seimbang An.Suroto,SKM dkk ke Posyandu Balita Melati Kampung Pakuan Sakti pada
tanggal 23 Desember 2021

TERBILANG 240.000,- Serupa Indah,

Mengetahui dan menyetujui Barang tersebut diterima Bendahara Yang Menerima,


Kepala Dinas Kesehatan - dengan cukup dan baik
PPTK

Samini,SST Reni Fitriani, SKM.,M.KM Novia Farah Larasaty,S.Tr.Keb Suroto,SKM


NIP.196810071989112001 NIP. 19790816 200604 2 013 NIP. 198911292011012004 Serupa Indah

Barang tersebut telah diterima dengan cukup Telah dipungut Telah dibukukan
dan baik (Pengurus Barang) PPN = Rp. __ _ BKU Tgl: _________ / No.______
PPh = Rp. No Rek: 5.1.02.04.01.0003
__ ___ Tahun Anggaran : 2021
Paraf Paraf

______________________ ______________________

BUKTI KAS PENGELUARAN


Diterima dari : Bendahara Puskesmas Serupa Indah
Banyaknya Uang : Dua ratus ribu Rupiah
Untuk Pembayaran : Dibayarkan Belanja Perjalanan Dinas Dalam Kota dalam rangka kegiatan Imunisasi Rutin
An.Suheri,S.Kep dkk ke Posyandu Balita Melati Husada I Kampung Sukabumi pada tanggal
24 Desember 2021

TERBILANG 200.000,- Serupa Indah,

Mengetahui dan menyetujui Barang tersebut diterima Bendahara Yang Menerima,


Kepala Dinas Kesehatan dengan cukup dan baik
-
PPTK

Samini,SST Reni Fitriani, SKM.,M.KM Novia Farah Larasaty,S.Tr.Keb Suheri,S.Kep


NIP.196810071989112001 NIP. 19790816 200604 2 013 NIP. 198911292011012004 Serupa Indah

Barang tersebut telah diterima dengan cukup Telah dipungut Telah dibukukan
dan baik (Pengurus Barang) PPN = Rp. __ _ BKU Tgl: _________ / No.______
PPh = Rp. No Rek: 5.1.02.04.01.0003
__ ___ Tahun Anggaran : 2021
Paraf Paraf

______________________ ______________________

BUKTI KAS PENGELUARAN


Diterima dari : Bendahara Puskesmas Serupa Indah
Banyaknya Uang : Tiga ratus Lima puluh ribu Rupiah
Untuk Pembayaran : Dibayarkan Belanja Perjalanan Dinas Dalam Kota dalam rangka kegiatan Anc dan Kelas Ibu
An.Indriyati,S.ST,M.Kes dkk ke Posyandu Ibu hamil Sayang Bunda Kampung Tanjung Agung
pada tanggal 24 Desember 2021

350.000,-
TERBILANG Serupa Indah,

Mengetahui dan menyetujui Barang tersebut diterima Bendahara Yang Menerima,


Kepala Dinas Kesehatan - dengan cukup dan baik
PPTK

Samini,SST Reni Fitriani, SKM.,M.KM Novia Farah Larasaty,S.Tr.Keb Indriyati,S.ST,M.Kes


NIP.196810071989112001 NIP. 19790816 200604 2 013 NIP. 198911292011012004 Serupa Indah

Barang tersebut telah diterima dengan cukup Telah dipungut Telah dibukukan
dan baik (Pengurus Barang) PPN = Rp. __ _ BKU Tgl: _________ / No.______
PPh = Rp. No Rek: 5.1.02.04.01.0003
__ ___ Tahun Anggaran : 2021
Paraf Paraf

______________________ ______________________

BUKTI KAS PENGELUARAN


Diterima dari : Bendahara Puskesmas Serupa Indah
Banyaknya Uang : Tiga ratus Dua puluh Lima ribu Rupiah
Untuk Pembayaran : Dibayarkan Belanja Perjalanan Dinas Dalam Kota dalam rangka kegiatan Deteksi Dini
HIV/AIDS An.Renita Triastuti,S.ST dkk ke Posyandu Ibu hamil Sayang Bunda Kampung
Tanjung Agung pada tanggal 24 Desember 2021

TERBILANG 325.000,- Serupa Indah,

Mengetahui dan menyetujui Barang tersebut diterima Bendahara Yang Menerima,


Kepala Dinas Kesehatan - dengan cukup dan baik
PPTK

Samini,SST Reni Fitriani, SKM.,M.KM Novia Farah Larasaty,S.Tr.Keb Renita Triastuti,S.ST


NIP.196810071989112001 NIP. 19790816 200604 2 013 NIP. 198911292011012004 Serupa Indah

Barang tersebut telah diterima dengan cukup Telah dipungut Telah dibukukan
dan baik (Pengurus Barang) PPN = Rp. __ _ BKU Tgl: _________ / No.______
PPh = Rp. No Rek: 5.1.02.04.01.0003
__ ___ Tahun Anggaran : 2021
Paraf Paraf

______________________ ______________________

BUKTI KAS PENGELUARAN


Diterima dari : Bendahara Puskesmas Serupa Indah
Banyaknya Uang : Tiga ratus ribu Rupiah
Untuk Pembayaran : Dibayarkan Belanja Perjalanan Dinas Dalam Kota dalam rangka kegiatan Penimbangan
rutin balita di posyandu An.Ermawati,Amd.Gz dkk ke Posyandu Balita Melati Husada I
Kampung Sukabumi pada tanggal 24 Desember 2021

TERBILANG 300.000,- Serupa Indah,

Mengetahui dan menyetujui Barang tersebut diterima Bendahara Yang Menerima,


Kepala Dinas Kesehatan - dengan cukup dan baik
PPTK

Samini,SST Reni Fitriani, SKM.,M.KM Novia Farah Larasaty,S.Tr.Keb Ermawati,Amd.Gz


NIP.196810071989112001 NIP. 19790816 200604 2 013 NIP. 198911292011012004 Serupa Indah

Barang tersebut telah diterima dengan cukup Telah dipungut Telah dibukukan
dan baik (Pengurus Barang) PPN = Rp. __ _ BKU Tgl: _________ / No.______
PPh = Rp. No Rek: 5.1.02.04.01.0003
__ ___ Tahun Anggaran : 2021
Paraf Paraf

______________________ ______________________

BUKTI KAS PENGELUARAN


Diterima dari : Bendahara Puskesmas Serupa Indah
Banyaknya Uang : Dua ratus Empat puluh ribu Rupiah
Untuk Pembayaran : Dibayarkan Belanja Perjalanan Dinas Dalam Kota dalam rangka kegiatan Posyandu Lansia
An. Astried Anggraini P,Amd.Keb dkk ke Kampung Bhakti Negara pada tanggal 24
Desember 2021

TERBILANG 240.000,- Serupa Indah,

Mengetahui dan menyetujui Barang tersebut diterima Bendahara Yang Menerima,


Kepala Dinas Kesehatan dengan cukup dan baik
-
PPTK

Samini,SST Reni Fitriani, SKM.,M.KM Novia Farah Larasaty,S.Tr.Keb Astried Anggraini P,Amd.Keb
NIP.196810071989112001 NIP. 19790816 200604 2 013 NIP. 198911292011012004 Serupa Indah

Barang tersebut telah diterima dengan cukup Telah dipungut Telah dibukukan
dan baik (Pengurus Barang) PPN = Rp. __ _ BKU Tgl: _________ / No.______
PPh = Rp. No Rek: 5.1.02.04.01.0003
__ ___ Tahun Anggaran : 2021
Paraf Paraf

______________________ ______________________

BUKTI KAS PENGELUARAN


Diterima dari : Bendahara Puskesmas Serupa Indah
Banyaknya Uang : Seratus Lima puluh ribu Rupiah
Untuk Pembayaran : Dibayarkan Belanja Perjalanan Dinas Dalam Kota dalam rangka kegiatan Edukasi Asi
Ekslusif An.Fitra Sofiyati,Amd.Keb dkk ke Posyandu Ibu hamil Sayang Bunda Kampung
Tanjung Agung pada tanggal 24 Desember 2021

TERBILANG 150.000,- Serupa Indah,

Mengetahui dan menyetujui Barang tersebut diterima Bendahara Yang Menerima,


Kepala Dinas Kesehatan - dengan cukup dan baik
PPTK

Samini,SST Reni Fitriani, SKM.,M.KM Novia Farah Larasaty,S.Tr.Keb Fitra Sofiyati,Amd.Keb


NIP.196810071989112001 NIP. 19790816 200604 2 013 NIP. 198911292011012004 Serupa Indah

Barang tersebut telah diterima dengan cukup Telah dipungut Telah dibukukan
dan baik (Pengurus Barang) PPN = Rp. __ _ BKU Tgl: _________ / No.______
PPh = Rp. 83.200 No Rek: 5.1.02.01.01.0052
__ ___ Tahun Anggaran : 2021
Paraf Paraf

______________________ ______________________

BUKTI KAS PENGELUARAN


Diterima dari : Bendahara Puskesmas Serupa Indah
Banyaknya Uang : Dua ratus Dua puluh Lima ribu Rupiah
Untuk Pembayaran : Dibayarkan Belanja Perjalanan Dinas Dalam Kota dalam rangka kegiatan Tempat Tempat
Umum An. Adilla,L.P,Amd.Kl dkk ke RA Darussalam pada tanggal 24 Desember 2021

TERBILANG 225.000,- Serupa Indah,

Mengetahui dan menyetujui Barang tersebut diterima Bendahara Yang Menerima,


Kepala Dinas Kesehatan - dengan cukup dan baik
PPTK

Samini,SST Reni Fitriani, SKM.,M.KM Novia Farah Larasaty,S.Tr.Keb Adilla,L.P,Amd.Kl


NIP.196810071989112001 NIP. 19790816 200604 2 013 NIP. 198911292011012004 Serupa Indah

Barang tersebut telah diterima dengan cukup Telah dipungut Telah dibukukan
dan baik (Pengurus Barang) PPN = Rp. __ _ BKU Tgl: _________ / No.______
PPh = Rp. No Rek: 5.1.02.04.01.0003
__ ___ Tahun Anggaran : 2021
Paraf Paraf

______________________ ______________________

BUKTI KAS PENGELUARAN


Diterima dari : Bendahara Puskesmas Serupa Indah
Banyaknya Uang : Dua ratus Empat puluh ribu Rupiah
Untuk Pembayaran : Dibayarkan Belanja Perjalanan Dinas Dalam Kota dalam rangka kegiatan Edukasi Gizi
Seimbang An.Suroto,SKM dkk ke Posyandu Balita Melati Husada I Kampung Sukabumi pada
tanggal 24 Desember 2021

TERBILANG 2.40.000,- Serupa Indah,

Mengetahui dan menyetujui Barang tersebut diterima Bendahara Yang Menerima,


Kepala Dinas Kesehatan - dengan cukup dan baik
PPTK

Samini,SST Reni Fitriani, SKM.,M.KM Novia Farah Larasaty,S.Tr.Keb . Suroto,SKM


NIP.196810071989112001 NIP. 19790816 200604 2 013 NIP. 198911292011012004 Serupa Indah

Barang tersebut telah diterima dengan cukup Telah dipungut Telah dibukukan
dan baik (Pengurus Barang) PPN = Rp. __ _ BKU Tgl: _________ / No.______
PPh = Rp. __ No Rek: 5.1.02.04.01.0003
___ Tahun Anggaran : 2021
Paraf Paraf

______________________ ______________________

BUKTI KAS PENGELUARAN


Diterima dari : Bendahara Puskesmas Serupa Indah
Banyaknya Uang : Dua ratus Lima puluh ribu Rupiah
Untuk Pembayaran : Dibayarkan Belanja Perjalanan Dinas Dalam Kota dalam rangka kegiatan Posyandu Lansia
An.Riana Restianingsih,Amd.Keb dkk ke Kampung Bumi Mulya pada tanggal 27 Desember
2021

TERBILANG 2.50.000,- Serupa Indah,

Mengetahui dan menyetujui Barang tersebut diterima Bendahara Yang Menerima,


Kepala Dinas Kesehatan - dengan cukup dan baik
PPTK

Samini,SST Reni Fitriani, SKM.,M.KM Novia Farah Larasaty,S.Tr.Keb Riana Restianingsih,Amd.Keb


NIP.196810071989112001 NIP. 19790816 200604 2 013 NIP. 198911292011012004 Serupa Indah

Barang tersebut telah diterima dengan cukup Telah dipungut Telah dibukukan
dan baik (Pengurus Barang) PPN = Rp. __ _ BKU Tgl: _________ / No.______
PPh = Rp. No Rek: 5.1.02.04.01.0003
__ ___ Tahun Anggaran : 2021
Paraf Paraf

______________________ ______________________

BUKTI KAS PENGELUARAN


Diterima dari : Bendahara Puskesmas Serupa Indah
Banyaknya Uang : Tiga ratus ribu rupiah
Untuk Pembayaran : Dibayarkan Belanja Perjalanan Dinas Dalam Kota dalam rangka kegiatan Penimbangan
rutin balita di posyandu An.Ermawati,Amd.Gz dkk ke Posyandu Balita Melati Indah I
Kampung Tanjung Serupa pada tanggal 27 Desember 2021

TERBILANG 300.000,- Serupa Indah,

Mengetahui dan menyetujui Barang tersebut diterima Bendahara Yang Menerima,


Kepala Dinas Kesehatan - dengan cukup dan baik
PPTK

Samini,SST Reni Fitriani, SKM.,M.KM Novia Farah Larasaty,S.Tr.Keb Ermawati,Amd.Gz


NIP.196810071989112001 NIP. 19790816 200604 2 013 NIP. 198911292011012004 Serupa Indah

Barang tersebut telah diterima dengan cukup Telah dipungut Telah dibukukan
dan baik (Pengurus Barang) PPN = Rp. __ _ BKU Tgl: _________ / No.______
PPh = Rp. No Rek: 5.1.02.04.01.0003
__ ___ Tahun Anggaran : 2021
Paraf Paraf

______________________ ______________________

BUKTI KAS PENGELUARAN


Diterima dari : Bendahara Puskesmas Serupa Indah
Banyaknya Uang : Dua ratus ribu Rupiah
Untuk Pembayaran : Dibayarkan Belanja Perjalanan Dinas Dalam Kota dalam rangka kegiatan Imunisasi Rutin
An.Suheri,S.Kep dkk ke Posyandu Balita Melati Indah I Kampung Tanjung Serupa pada
tanggal 27 Desember 2021

TERBILANG 2.00.000,- Serupa Indah,

Mengetahui dan menyetujui Barang tersebut diterima Bendahara Yang Menerima,


Kepala Dinas Kesehatan - dengan cukup dan baik
PPTK

Samini,SST Reni Fitriani, SKM.,M.KM Novia Farah Larasaty,S.Tr.Keb Suheri,S.Kep


NIP.196810071989112001 NIP. 19790816 200604 2 013 NIP. 198911292011012004 Serupa Indah

Barang tersebut telah diterima dengan cukup Telah dipungut Telah dibukukan
dan baik (Pengurus Barang) PPN = Rp. __ _ BKU Tgl: _________ / No.______
PPh = Rp. __ No Rek: 5.1.02.04.01.0003
___ Tahun Anggaran : 2021
Paraf Paraf

______________________ ______________________

BUKTI KAS PENGELUARAN


Diterima dari : Bendahara Puskesmas Serupa Indah
Banyaknya Uang : Dua ratus Empat puluh ribu Rupiah
Untuk Pembayaran : Dibayarkan Belanja Perjalanan Dinas Dalam Kota dalam rangka kegiatan Edukasi Gizi
Seimbang An.Suroto,SKM dkk ke Posyandu Balita Melati Indah I Kampung Tanjung Serupa
pada tanggal 27 Desember 2021

TERBILANG 240..000,- Serupa Indah,

Mengetahui dan menyetujui Barang tersebut diterima Bendahara Yang Menerima,


Kepala Dinas Kesehatan - dengan cukup dan baik
PPTK

Samini,SST Reni Fitriani, SKM.,M.KM Novia Farah Larasaty,S.Tr.Keb Suroto,SKM


NIP.196810071989112001 NIP. 19790816 200604 2 013 NIP. 198911292011012004 Serupa Indah

Barang tersebut telah diterima dengan cukup Telah dipungut Telah dibukukan
dan baik (Pengurus Barang) PPN = Rp. __ _ BKU Tgl: _________ / No.______
PPh = Rp. No Rek: 5.1.02.04.01.0003
__ ___ Tahun Anggaran : 2021
Paraf Paraf

______________________ ______________________

BUKTI KAS PENGELUARAN


Diterima dari : Bendahara Puskesmas Serupa Indah
Banyaknya Uang : Dua ratus Lima puluh ribu Rupiah
Untuk Pembayaran : Dibayarkan Belanja Perjalanan Dinas Dalam Kota dalam rangka kegiatan Pembinaan dan
Pengukuran Kesehatan Jasmani An.Raihan Us,Amd.Kep dkk ke Kantor UPT KB Kecamatan
Pakuan Ratu pada tanggal 27 Desember 2021

TERBILANG 250.000,- Serupa Indah,

Mengetahui dan menyetujui Barang tersebut diterima Bendahara Yang Menerima,


Kepala Dinas Kesehatan - dengan cukup dan baik
PPTK

Samini,SST Reni Fitriani, SKM.,M.KM Novia Farah Larasaty,S.Tr.Keb Raihan Us,Amd.Kep


NIP.196810071989112001 NIP. 19790816 200604 2 013 NIP. 198911292011012004 Serupa Indah

Barang tersebut telah diterima dengan cukup Telah dipungut Telah dibukukan
dan baik (Pengurus Barang) PPN = Rp. __ _ BKU Tgl: _________ / No.______
PPh = Rp. No Rek: 5.1.02.04.01.0003
___ Tahun Anggaran : 2021
Paraf Paraf

______________________ ______________________

BUKTI KAS PENGELUARAN


Diterima dari : Bendahara Puskesmas Serupa Indah
Banyaknya Uang : Tiga ratus ribu Rupiah
Untuk Pembayaran : Dibayarkan Belanja Perjalanan Dinas Dalam Kota dalam rangka kegiatan Penimbangan
rutin balita di posyandu An.Ermawati,Amd.Gz dkk ke Posyandu Balita Melati Husada II
Kampung Sukabumi pada tanggal 28 Desember 2021

TERBILANG 300.000,- Serupa Indah,

Mengetahui dan menyetujui Barang tersebut diterima Bendahara Yang Menerima,


Kepala Dinas Kesehatan - dengan cukup dan baik
PPTK

Samini,SST Reni Fitriani, SKM.,M.KM Novia Farah Larasaty,S.Tr.Keb Ermawati,Amd.Gz


NIP.196810071989112001 NIP. 19790816 200604 2 013 NIP. 198911292011012004 Serupa Indah

Barang tersebut telah diterima dengan cukup Telah dipungut Telah dibukukan
dan baik (Pengurus Barang) PPN = Rp. __ _ BKU Tgl: _________ / No.______
PPh = Rp No Rek: 5.1.02.04.01.0003
__ ___ Tahun Anggaran : 2021
Paraf Paraf

______________________ ______________________

BUKTI KAS PENGELUARAN


Diterima dari : Bendahara Puskesmas Serupa Indah
Banyaknya Uang : Dua ratus ribu Rupiah
Untuk Pembayaran : Dibayarkan Belanja Perjalanan Dinas Dalam Kota dalam rangka kegiatan Imunisasi Rutin
An.Suheri,S.Kep dkk ke Posyandu Balita Melati Husada II Kampung Sukabumi pada tanggal
28 Desember 2021

TERBILANG 200.000,- Serupa Indah,

Mengetahui dan menyetujui Barang tersebut diterima Bendahara Yang Menerima,


Kepala Dinas Kesehatan - dengan cukup dan baik
PPTK

Samini,SST Reni Fitriani, SKM.,M.KM Novia Farah Larasaty,S.Tr.Keb Suheri,S.Kep


NIP.196810071989112001 NIP. 19790816 200604 2 013 NIP. 198911292011012004 Serupa Indah

Barang tersebut telah diterima dengan cukup Telah dipungut Telah dibukukan
dan baik (Pengurus Barang) PPN = Rp. __ _ BKU Tgl: _________ / No.______
PPh = Rp. 97.500 No Rek: 5.1.02.02.01.0014
__ ___ Tahun Anggaran : 2021
Paraf Paraf

______________________ ______________________

BUKTI KAS PENGELUARAN


Diterima dari : Bendahara Puskesmas Serupa Indah
Banyaknya Uang : Dua ratus Empat puluh ribu Rupiah
Untuk Pembayaran : Dibayarkan Belanja Perjalanan Dinas Dalam Kota dalam rangka kegiatan Edukasi Gizi
Seimbang An.Suroto,SKM dkk ke Posyandu Balita Melati Husada II Kampung Sukabumi
pada tanggal 28 Desember 2021

TERBILANG 240.000,- Serupa Indah,

Mengetahui dan menyetujui Barang tersebut diterima Bendahara Yang Menerima,


Kepala Dinas Kesehatan - dengan cukup dan baik
PPTK

Samini,SST Reni Fitriani, SKM.,M.KM Novia Farah Larasaty,S.Tr.Keb Suroto,SKM


NIP.196810071989112001 NIP. 19790816 200604 2 013 NIP. 198911292011012004 Serupa Indah

Barang tersebut telah diterima dengan cukup Telah dipungut Telah dibukukan
dan baik (Pengurus Barang) PPN = Rp. __ _ BKU Tgl: _________ / No.______
PPh = Rp. No Rek: 5.1.02.02.01.0014
__ ___ Tahun Anggaran : 2021
Paraf Paraf

______________________ ______________________

BUKTI KAS PENGELUARAN


Diterima dari : Bendahara Puskesmas Serupa Indah
Banyaknya Uang : Dua ratus Lima puluh ribu Rupiah
Untuk Pembayaran : Dibayarkan Belanja Perjalanan Dinas Dalam Kota dalam rangka kegiatan Pembinaan dan
Pengukuran Kesehatan Jasmani An.Raihan Us,Amd.Kep dkk ke Kantor UPT KUA Kecamatan
Pakuan Ratu pada tanggal 28 Desember 2021

TERBILANG 250.000,- Serupa Indah,

Mengetahui dan menyetujui Barang tersebut diterima Bendahara Yang Menerima,


Kepala Dinas Kesehatan - dengan cukup dan baik
PPTK

Samini,SST Reni Fitriani, SKM.,M.KM Novia Farah Larasaty,S.Tr.Keb Raihan Us,Amd.Kep


NIP.196810071989112001 NIP. 19790816 200604 2 013 NIP. 198911292011012004 Serupa Indah

Barang tersebut telah diterima dengan cukup Telah dipungut Telah dibukukan
dan baik (Pengurus Barang) PPN = Rp. __ _ BKU Tgl: _________ / No.______
PPh = Rp. No Rek: 5.1.02.04.01.0003
__ ___ Tahun Anggaran : 2021
Paraf Paraf

______________________ ______________________

BUKTI KAS PENGELUARAN


Diterima dari : Bendahara Puskesmas Serupa Indah
Banyaknya Uang : Dua ratus Lima puluh ribu Rupiah
Untuk Pembayaran : Dibayarkan Belanja Perjalanan Dinas Dalam Kota dalam rangka kegiatan Pembinaan dan
Pengukuran Kesehatan Jasmani An.Raihan Us,Amd.Kep dkk ke Kantor Kecamatan Pakuan
Ratu pada tanggal 29 Desember 2021

TERBILANG 250.000,- Serupa Indah,

Mengetahui dan menyetujui Barang tersebut diterima Bendahara Yang Menerima,


Kepala Dinas Kesehatan - dengan cukup dan baik
PPTK

Samini,SST Reni Fitriani, SKM.,M.KM Novia Farah Larasaty,S.Tr.Keb Raihan Us,Amd.Kep


NIP.196810071989112001 NIP. 19790816 200604 2 013 NIP. 198911292011012004 Serupa Indah

Barang tersebut telah diterima dengan cukup Telah dipungut Telah dibukukan
dan baik (Pengurus Barang) PPN = Rp. __ _ BKU Tgl: _________ / No.______
PPh = Rp. No Rek: 5.1.02.04.01.0003
__ ___ Tahun Anggaran : 2021
Paraf Paraf

______________________ ______________________

BUKTI KAS PENGELUARAN


Diterima dari : Bendahara Puskesmas Serupa Indah
Banyaknya Uang : Seratus ribu Rupiah
Untuk Pembayaran : Dibayarkan Belanja Perjalanan Dinas Dalam Kota dalam rangka kegiatan Pemutakhiran
Sasaran program kesehatan ibu anak dan gizi (E-PPGBM) An.Ermawati, Amd.Gz pada
tanggal 29 Desember 2021

TERBILANG 100.000,- Serupa Indah,

Mengetahui dan menyetujui Barang tersebut diterima Bendahara Yang Menerima,


Kepala Dinas Kesehatan dengan cukup dan baik
-
PPTK

Samini,SST Reni Fitriani, SKM.,M.KM Novia Farah Larasaty,S.Tr.Keb Ermawati, Amd.Gz


NIP.196810071989112001 NIP. 19790816 200604 2 013 NIP. 198911292011012004 Serupa Indah

Barang tersebut telah diterima dengan cukup Telah dipungut Telah dibukukan
dan baik (Pengurus Barang) PPN = Rp. __ _ BKU Tgl: _________ / No.______
PPh = Rp. No Rek: 5.1.02.04.01.0003
__ ___ Tahun Anggaran : 2021
Paraf Paraf

______________________ ______________________

BUKTI KAS PENGELUARAN


Diterima dari : Bendahara Puskesmas Serupa Indah
Banyaknya Uang : Dua ratus Dua puluh Lima ribu Rupiah
Untuk Pembayaran : Dibayarkan Belanja Perjalanan Dinas Dalam Kota dalam rangka kegiatan Pembinaan dan
Pengukuran Kesehatan Jasmani An.Raihan Us,Amd.Kep dkk ke Balai Kampung Serupa
Indah pada tanggal 30 Desember 2021

TERBILANG 225.000,- Serupa Indah,

Mengetahui dan menyetujui Barang tersebut diterima Bendahara Yang Menerima,


Kepala Dinas Kesehatan - dengan cukup dan baik
PPTK

Samini,SST Reni Fitriani, SKM.,M.KM Novia Farah Larasaty,S.Tr.Keb Raihan Us,Amd.Kep


NIP.196810071989112001 NIP. 19790816 200604 2 013 NIP. 198911292011012004 Serupa Indah

Barang tersebut telah diterima dengan cukup Telah dipungut Telah dibukukan
dan baik (Pengurus Barang) PPN = Rp. __ _ BKU Tgl: _________ / No.______
PPh = Rp. 83.200 No Rek: 5.1.02.01.01.0052
__ ___ Tahun Anggaran : 2021
Paraf Paraf

______________________ ______________________

BUKTI KAS PENGELUARAN


Diterima dari : Bendahara Puskesmas Serupa Indah
Banyaknya Uang : Dua juta Enam puluh ribu Rupiah
Untuk Pembayaran : Dibayarkan Belanja Makanan dan Minuman Rapat Lokmin Bulanan Puskesmas Serupa
Indah An. Keday Citra Pian Frozen Pada tanggal 30 Desember 2021

TERBILANG 2.080.000,- Serupa Indah,

Mengetahui dan menyetujui Barang tersebut diterima Bendahara Yang Menerima,


Kepala Dinas Kesehatan - dengan cukup dan baik
PPTK

Samini,SST Reni Fitriani, SKM.,M.KM Novia Farah Larasaty,S.Tr.Keb Keday Citra Pian Frozen
NIP.196810071989112001 NIP. 19790816 200604 2 013 NIP. 198911292011012004 Serupa Indah

Barang tersebut telah diterima dengan cukup Telah dipungut Telah dibukukan
dan baik (Pengurus Barang) PPN = Rp. __ _ BKU Tgl: _________ / No.______
PPh = Rp. 83.200 No Rek: 5.1.02.01.01.0052
__ ___ Tahun Anggaran : 2021
Paraf Paraf

______________________ ______________________

BUKTI KAS PENGELUARAN


Diterima dari : Bendahara Puskesmas Serupa Indah
Banyaknya Uang : Dua juta Tiga ratus Delapan puluh ribu Rupiah
Untuk Pembayaran : Dibayarkan Belanja Jasa Tenaga Administrasi Pembantu Keuangan An. Leni Mikasari,SE
pada Tanggal 30 Desember 2021

TERBILANG 2.380.000,- Serupa Indah,

Mengetahui dan menyetujui Barang tersebut diterima Bendahara Yang Menerima,


Kepala Dinas Kesehatan - dengan cukup dan baik
PPTK

Samini,SST Reni Fitriani, SKM.,M.KM Novia Farah Larasaty,S.Tr.Keb . Leni Mikasari,SE


NIP.196810071989112001 NIP. 19790816 200604 2 013 NIP. 198911292011012004 Serupa Indah

Barang tersebut telah diterima dengan cukup Telah dipungut Telah dibukukan
dan baik (Pengurus Barang) PPN = Rp. __ _ BKU Tgl: _________ / No.______
PPh = Rp. 119.000 __ No Rek: 5.1.02.02.01.0026
Tahun Anggaran : 2021
Paraf Paraf

______________________ ______________________

BUKTI KAS PENGELUARAN


Diterima dari : Bendahara Puskesmas Serupa Indah
Banyaknya Uang : Dua juta Tiga ratus Delapan puluh ribu Rupiah
Untuk Pembayaran : Dibayarkan Belanja Jasa Tenaga Kesehatan Ahli Laboratorium An. Setia Rini,S.ST pada
tanggal 30 Desember 2021

TERBILANG 2.380.000,- Serupa Indah,

Mengetahui dan menyetujui Barang tersebut diterima Bendahara Yang Menerima,


Kepala Dinas Kesehatan - dengan cukup dan baik
PPTK

Samini,SST Reni Fitriani, SKM.,M.KM Novia Farah Larasaty,S.Tr.Keb Setia Rini,S.ST


NIP.196810071989112001 NIP. 19790816 200604 2 013 NIP. 198911292011012004 Serupa Indah

Barang tersebut telah diterima dengan cukup Telah dipungut Telah dibukukan
dan baik (Pengurus Barang) PPN = Rp. __ _ BKU Tgl: _________ / No.______
PPh = Rp. 119.000 No Rek: 5.1.02.02.01.0014
__ ___ Tahun Anggaran : 2021
Paraf Paraf

______________________ ______________________

BUKTI KAS PENGELUARAN


Diterima dari : Bendahara Puskesmas Serupa Indah
Banyaknya Uang : Dua juta rupiah
Untuk Pembayaran : Dibayarkan Belanja Jasa Tenaga Kesehatan Surveillance An. Sentot Putranto dkk pada
tanggal 30 Desember 2021

TERBILANG 2.000.000,- Serupa Indah,

Mengetahui dan menyetujui Barang tersebut diterima Bendahara Yang Menerima,


Kepala Dinas Kesehatan - dengan cukup dan baik
PPTK

Samini,SST Reni Fitriani, SKM.,M.KM Novia Farah Larasaty,S.Tr.Keb Sentot Putranto


NIP.196810071989112001 NIP. 19790816 200604 2 013 NIP. 198911292011012004 Serupa Indah

Barang tersebut telah diterima dengan cukup Telah dipungut Telah dibukukan
dan baik (Pengurus Barang) PPN = Rp. __ _ BKU Tgl: _________ / No.______
PPh = Rp. 100.000 No Rek: 5.1.02.02.01.0014
__ ___ Tahun Anggaran : 2021
Paraf Paraf

______________________ ______________________

BUKTI KAS PENGELUARAN


Diterima dari : Bendahara Puskesmas Serupa Indah
Banyaknya Uang : Dua juta Tiga ratus Delapan puluh ribu Rupiah
Untuk Pembayaran : Dibayarkan Belanja Jasa Tenaga Kesehatan Apoteker An. Teodora Laras pada tanggal 30
Desember 2021

TERBILANG 2.380.000,- Serupa Indah,

Mengetahui dan menyetujui Barang tersebut diterima Bendahara Yang Menerima,


Kepala Dinas Kesehatan dengan cukup dan baik
PPTK
-
Samini,SST Reni Fitriani, SKM.,M.KM Novia Farah Larasaty,S.Tr.Keb Teodora Laras
NIP.196810071989112001 NIP. 19790816 200604 2 013 NIP. 198911292011012004 Serupa Indah

Barang tersebut telah diterima dengan cukup Telah dipungut Telah dibukukan
dan baik (Pengurus Barang) PPN = Rp. __ _ BKU Tgl: _________ / No.______
PPh = Rp. 119.000 __ No Rek: 5.1.02.02.01.0014
___ Tahun Anggaran : 2021
Paraf Paraf

______________________ ______________________

BUKTI KAS PENGELUARAN


Diterima dari : Bendahara Puskesmas Serupa Indah
Banyaknya Uang : Dua juta Tiga ratus Delapan puluh ribu Rupiah
Untuk Pembayaran : Dibayarkan Belanja Jasa Tenaga Kesehatan Gizi An. Elisabet Arum Arini,Amd.Gz pada
tanggal 30 Desember 2021

TERBILANG 2.380..000,- Serupa Indah,

Mengetahui dan menyetujui Barang tersebut diterima Bendahara Yang Menerima,


Kepala Dinas Kesehatan - dengan cukup dan baik
PPTK

Samini,SST Reni Fitriani, SKM.,M.KM Novia Farah Larasaty,S.Tr.Keb Elisabet Arum Arini,Amd.Gz
NIP.196810071989112001 NIP. 19790816 200604 2 013 NIP. 198911292011012004 Serupa Indah

Barang tersebut telah diterima dengan cukup Telah dipungut Telah dibukukan
dan baik (Pengurus Barang) PPN = Rp. __ _ BKU Tgl: _________ / No.______
PPh = Rp. 119.000 No Rek: 5.1.02.02.01.0014
__ ___ Tahun Anggaran : 2021
Paraf Paraf

______________________ ______________________

BUKTI KAS PENGELUARAN


Diterima dari : Bendahara Puskesmas Serupa Indah
Banyaknya Uang : Satu juta Sembilan ratus Lima puluh ribu Rupiah
Untuk Pembayaran : Dibayarkan Belanja Jasa Honor trecer An. Meijayadi dkk pada tanggal 30 Desember 2021

TERBILANG 1.950.000,- Serupa Indah,

Mengetahui dan menyetujui Barang tersebut diterima Bendahara Yang Menerima,


Kepala Dinas Kesehatan - dengan cukup dan baik
PPTK

Samini,SST Reni Fitriani, SKM.,M.KM Novia Farah Larasaty,S.Tr.Keb Meijayadi


NIP.196810071989112001 NIP. 19790816 200604 2 013 NIP. 198911292011012004 Serupa Indah

Barang tersebut telah diterima dengan cukup Telah dipungut Telah dibukukan
dan baik (Pengurus Barang) PPN = Rp. __ _ BKU Tgl: _________ / No.______
PPh = Rp. 97.500 No Rek: 5.1.02.02.01.0014
___ Tahun Anggaran : 2021
Paraf Paraf

______________________ ______________________

BUKTI KAS PENGELUARAN


Diterima dari : Bendahara Puskesmas Serupa Indah
Banyaknya Uang : Dua ratus Tiga puluh ribu Rupiah
Untuk Pembayaran : Dibayarkan Belanja Perjalanan Dinas Dalam Kota dalam rangka kegiatan Pembinaan dan
Pengukuran Kesehatan Jasmani An.Raihan Us,Amd.Kep dkk ke Balai Kampung Tanjung
Serupa pada tanggal 31 Desember 2021

TERBILANG 230.000,- Serupa Indah,

Mengetahui dan menyetujui Barang tersebut diterima Bendahara Yang Menerima,


Kepala Dinas Kesehatan - dengan cukup dan baik
PPTK

Samini,SST Reni Fitriani, SKM.,M.KM Novia Farah Larasaty,S.Tr.Keb Raihan Us,Amd.Kep


NIP.196810071989112001 NIP. 19790816 200604 2 013 NIP. 198911292011012004 Serupa Indah

Barang tersebut telah diterima dengan cukup Telah dipungut Telah dibukukan
dan baik (Pengurus Barang) PPN = Rp. __ _ BKU Tgl: _________ / No.______
PPh = Rp No Rek: 5.1.02.04.01.0003
__ ___ Tahun Anggaran : 2021
Paraf Paraf

______________________ ______________________

Anda mungkin juga menyukai