Lembar : I/II/III/IV/V BUKTI KAS PENGELUARAN Model : BEND.

Terima dari : Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan Kabupaten Lampung Timur

Uang Sebesar : Enam Ratus Ribu Rupiah

Yaitu Untuk Pembayaran : Belanja Sewa Ruang Pertemuan dalam rangka Pertemuan Pelatihan Tracer Tingkat
Kecamatan Pada Tanggal…………….
Kegiatan Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Bagi Penduduk Pada Kondisi Kejadian Luar Bisa (KLB)

Terbilang Rp. 600,000

Sukadana,
Mengetahui, Bendahara Bendahara Yang Menerima
PPTK Pengeluaran Pengeluaran Pembantu Tanda Tangan

Sartono,SKM Syahroni,SKM Meidariani,SKM Yunita Absari,S.Tr.Keb Nama TTD Pemilik Gedung + Cap
19851212 198803 1 008 19770503 199603 1 002 19830515 200701 2 001 19880617 201001 2 003
Telah dicatat dan dibukukan Telah dipungut Telah dibukukan
Pengurus Barang Pengguna
PPN = Rp ……………………….. BK. Tgl……………………. No. ………
PPh Rp 60,000 Kode Rekening : 5.1.2.02.12.0001
Rp 60,000 Tahun Anggaran 2021
Paraf, Paraf,

___________________ __________________ _________________

001
 Lembar : I/II/III/IV/V BUKTI KAS PENGELUARAN Model : BEND.

Terima dari : Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan Kabupaten Lampung Timur

Uang Sebesar :
Yaitu Untuk Pembayaran : Belanja Makan Minum dalam rangka Pertemuan Pelatihan Tracer
Tingkat Kecamatan Pada Tanggal…………….
Kegiatan Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Bagi Penduduk Pada Kondisi Kejadian Luar Bisa (KLB)

Terbilang Rp.
Sukadana,
Mengetahui, Bendahara Bendahara Yang Menerima
PPTK Pengeluaran Pengeluaran Pembantu Tanda Tangan

Sartono,SKM Syahroni,SKM Meidariani,SKM Yunita Absari,S.Tr.Keb (Nama TTD pemilik RM+ Cap RM)
19851212 198803 1 008 19770503 199603 1 002 19830515 200701 2 001 19880617 201001 2 003
Telah dicatat dan dibukukan Telah dipungut Telah dibukukan
Pengurus Barang Pengguna
PPN = Rp ……………………….. BK. Tgl……………………. No. ………
PPh = Rp……………………….. Kode Rekening : 5.1.2.01.01.0052
= Rp ……………………….. Tahun Anggaran 2021
Paraf, Paraf,

___________________ __________________ _________________

Catatan : Untuk mengisi pph jika ada NPWP 2% tidak ada NPWP 4%
052
 Lembar : I/II/III/IV/V BUKTI KAS PENGELUARAN Model : BEND.

Terima dari : Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan Kabupaten Lampung Timur

Uang Sebesar :
Yaitu Untuk Pembayaran : Belanja Perjalanan Dinas Dalam Kota Transport Peserta dan Panitia dalam rangka
Pertemuan Pelatihan Tracer Tingkat Kecamatan Pada Tanggal…………….
Kegiatan Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Bagi Penduduk Pada Kondisi Kejadian Luar Bisa (KLB)

Terbilang Rp.
Sukadana,
Mengetahui, Bendahara Bendahara Yang Menerima
PPTK Pengeluaran Pengeluaran Pembantu Tanda Tangan

Sartono,SKM Syahroni,SKM Meidariani,SKM Yunita Absari,S.Tr.Keb

19851212 198803 1 008 19770503 199603 1 002 19830515 200701 2 001 19880617 201001 2 003
Telah dicatat dan dibukukan Telah dipungut Telah dibukukan
Pengurus Barang Pengguna
PPN = Rp ……………………….. BK. Tgl……………………. No. ………
PPh = Rp……………………….. Kode Rekening : 5.1.2.04.01.0003
= Rp ……………………….. Tahun Anggaran 2021
Paraf, Paraf,

___________________ __________________ _________________

Catatan : Untuk mengisi PPh berdasarkan gol (gol 3 dipotong 5%, gol 4 dipotong 15%)
003
 TANDA TERIMA TRANSPORT PESERTA DAN PANITIA
PERTEMUAN PELATIHAN TRACER TINGKAT KECAMATAN PADA TANGGAL………..
KEGIATAN PENGELOLAAN PELAYANAN KESEHATAN BAGI PENDUDUK PADA KONDISI KEJADIAN LUAR BIASA (KLB)

No Nama /NIP Pangkat/ Gol Jumlah Hari Transport Per Hari Jumlah Transport Tanda Tangan
1 1 Hari Rp 75,000 Rp 75,000 1
2 1 Hari Rp 75,000 Rp 75,000 2
3 1 Hari Rp 75,000 Rp 75,000 3
4 1 Hari Rp 75,000 Rp 75,000 4
5 1 Hari Rp 75,000 Rp 75,000 5
6 1 Hari Rp 75,000 Rp 75,000 6
7 1 Hari Rp 75,000 Rp 75,000 7
8 1 Hari Rp 75,000 Rp 75,000 8
9 1 Hari Rp 75,000 Rp 75,000 9
10 1 Hari Rp 75,000 Rp 75,000 10
11 1 Hari Rp 75,000 Rp 75,000 11
12 1 Hari Rp 75,000 Rp 75,000 12
13 1 Hari Rp 75,000 Rp 75,000 13
14 1 Hari Rp 75,000 Rp 75,000 14
15 1 Hari Rp 75,000 Rp 75,000 15
16 1 Hari Rp 75,000 Rp 75,000 16
17 1 Hari Rp 75,000 Rp 75,000 1
18 1 Hari Rp 75,000 Rp 75,000 18
JUMLAH Rp 1,350,000

PPTK Bendahara Pegeluaran Pembantu

SYAHRONI,SKM YUNITA ABSARI,S.Tr.Keb

NIP.19770503 199603 1 002 NIP.19880617 201001 2 003

Mengetahui
KPA

SARTONO,SKM
NIP.19651212 198803 1008