Lembaran Ke:

No. BKU :
Rekening Prog. : 1.02.02
Rekening Keg. : 1.02.02.2.02
Rek. Sub Keg.: 1.02.02.2.02.22
Kode Rek. Obyek : 1.02.02.2.02.22.5.1.02.04.01.0003
Tanggal :
Tahun Anggaran : 2021

KWITANSI
Sudah Terima dari : Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan Kabupaten Rote Ndao Tahun Anggaran 2021

Terbilang : Tiga Juta Enam Puluh Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : Uang Perjalanan Dinas an. Luisa M. Haning, S.KM, dkk (2 Org) dalam rangka Kegiatan Monitoring Pendampingan dan Kunjungan Rumah Pasien
ODGJ di Wilayah Kerja Puskesmas Ba'a, Puskesmas Batutua dan Puskesmas Delha ( Kelurahan Namodale, Desa Ba'adale, Dolasi, Oehandi,
Lalukoen, Batutua, Oebou, Nemberala dan Oelolot) selama 9 (Sembilan) Hari, pada tanggal 04 s/d 17 Juni 2021, dengan rician sebagai berikut :

NO Nama NIP Jabatan No. Rekening Volume Harga Satuan Jumlah Tanda Tangan
(Hari)
1 Luisa M. Haning, S.KM 198405052010012047 Kepala Seksi P2PTM dan Keswa 2500125376 9 Rp 170,000 Rp 1,530,000

2 Tri Umaryanto,S.Kep 198608132020011019 Staf Bidang P2P 01402060004979 9 Rp 170,000 Rp 1,530,000

Total Rp 3,060,000

Uang Sejumlah : Rp 3.060.000

Mengetahui, Menyetujui, Lunas dibayar

Pengguna Anggaran, Pejabat Pelaksana Teknis kegiatan, Bendahara Pengeluaran,

dr. Nelly F. Riwu Eden Iskandar Bell, S.KM Aprianus J. Bethen, ST

Pembina Tk.I Penata Tk.I NIP. 19770402 201001 1 024
NIP. 19750201 200904 2 005 NIP. 19830322 200501 1 005
 Lembaran Ke :
No. BKU :
Rekening Prog. : 1.02.02
Rekening Keg. : 1.02.02.2.02
Rek. Sub Keg. : 1.02.02.2.02.33
Kode Rek. Obyek : 1.02.02.2.02.33.5.1.02.04.01.0001
Tanggal :
Tahun Anggaran : 2021

KWITANSI
Sudah Terima dari : Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan Kabupaten Rote Ndao Tahun Anggaran 2021

Terbilang : Satu Juta Enam Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : Uang Harian Peserta dalam Kegiatan Pemantauan Pelayanan Kesehatan / Kunjungan Rumah Pasien ODGJ di
Wilayah Kerja Puskesmas Eahun, Korbafo, Sonimanu dan Feopopi (Kelurahan Londalusi, Desa Papela,
Pengodua, Serubeba, Matanae, Fatelilo, Oeledo, Kelurahan Olafuliha'a, Lekona, Nggodimeda, dan Lidabesi),
selama 11 (Sebelas) Hari, pada tanggal 04 s/d 16 Juni 2021, dengan rician sebagai berikut :

NO NAMA JABATAN/PANGKAT VOLUME (hr) HARGA SATUAN JUMLAH TANDA TANGAN

1 1 1 Rp 75,000 Rp 75,000

2 1 1 Rp 75,000 Rp 75,000

3 1 1 Rp 75,000 Rp 75,000

4 1 1 Rp 75,000 Rp 75,000

5 1 1 Rp 75,000 Rp 75,000

6 1 1 Rp 75,000 Rp 75,000

7 1 1 Rp 75,000 Rp 75,000

8 1 1 Rp 75,000 Rp 75,000

9 1 1 Rp 75,000 Rp 75,000

10 1 1 Rp 75,000 Rp 75,000

11 1 1 Rp 75,000 Rp 75,000

12 1 1 Rp 75,000 Rp 75,000

13 1 1 Rp 75,000 Rp 75,000

14 1 1 Rp 75,000 Rp 75,000

15 1 1 Rp 75,000 Rp 75,000

16 1 1 Rp 75,000 Rp 75,000

17 1 1 Rp 75,000 Rp 75,000

18 1 1 Rp 75,000 Rp 75,000

19 1 1 Rp 75,000 Rp 75,000

20 1 2 Rp 75,000 Rp 75,000

21 1 1 Rp 75,000 Rp 75,000

22 1 1 Rp 75,000 Rp 75,000

Total Rp 1,650,000

Uang Sejumlah : Rp 1.650.000

Mengetahui, Menyetujui, Lunas dibayar

Pengguna Anggaran, Pejabat Pelaksana Teknis kegiatan, Bendahara Pengeluaran,

dr. Nelly F. Riwu Eden Iskandar Bell, S.KM Aprianus J. Bethen, ST

Pembina Tk.I Penata Tk.I NIP. 19770402 201001 1 024
NIP. 19750201 200904 2 005 NIP. 19830322 200501 1 005
 DAFTAR HADIR
KEGIATAN PEMANTAUAN PELAYANAN KESEHATAN / KUNJUNGAN RUMAH PASIEN ODGJ BERAT
DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS …....................
No.
Nama Jabatan Alamat Desa / Kelurahan Tanda Tangan
1

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22