FORMAT PERMINTAAN OBAT PUSTU

NAMA PUSTU : BEBALAIN

BULAN : JULI 2023

No. Hari/Tanggal Nama Obat dan BMHP Satuan Permintaan Penerimaan Sumber Obat Harga No. Batch No. Registrasi Tanggal Kadaluarsa Keterangan
1 Selasa, 11 Juli 2023 Paracetamol tab 300
2 Selasa, 11 Juli 2023 Vitamin C tab 200
3 Selasa, 11 Juli 2023 Vitamin Bcomp tab 200
4 Selasa, 11 Juli 2023 Vitamin B1 tab 100
5 Selasa, 11 Juli 2023 Amoxilin tab 100
6 Selasa, 11 Juli 2023 Dexametason tab 200
7 Selasa, 11 Juli 2023 CTM tab 200
8 Selasa, 11 Juli 2023 Acetylcysteine tab 100
9 Selasa, 11 Juli 2023 SF tab 200
10 Selasa, 11 Juli 2023 Kasa Steril pcs 3

Penanggung Jawab Farmasi Baa, 11 Juli 2023

Petugas Pustu Bebalain

Yunike C. Mbado, S.ST

Mengetahui NIP : 19910830 202203 2 006
Kepala UPTD Puskesmas Ba'a

drg. Gevilawati Pandie

NIP : 19880614 201706 2 003
 JADWAL PERMINTAAN OBAT
PUSTU : ………………….
TAHUN : …………….

Bulan
No. Nama Kegiatan
Januari Pebruari Maret April Mei Juni Juli
01. Permintaan Obat Rutin
02. Permintaan Obat Kosong
03.
04.
05.
AAN OBAT

Bulan
Keterangan
Agustus September Oktober Nopember Desember

Nama Desa, ...........................2023

Mengetahui
Petugas Pustu ....................

Nama
NIP
 FORMAT OBAT RUSAK DAN KADALUARSA

NAMA PUSTU : ……………………….

BULAN : ………………………

No. Nama Obat dan BMHP Satuan Jumlah Tanggal Kadaluarsa No. Batch No. Registrasi Sumber Obat Harga (Rp) Keterangan

Catatan : Kolom Keterangan bisa diisi jenis kerusakan pada obat (Berubah warna,hancur,berjamur,berbau dll) jika obat tersebut tanggal kadaluarsa masih jauh tp fisik
sudah rusak
Baa, ...................2023
Penanggung Jawab Farmasi Petugas Pustu .........

Nama Nama
NIP : Mengetahui NIP :
Kepala UPTD Puskesmas Ba'a

Nama
NIP :
Nama
NIP :