PEMERINTAH KABUPATEN BOYOLALI

DINAS KESEHATAN
……………………………….

Boyolali, 31 Maret 2020

Nomor : / / / 2020
Lampiran : 1 ( satu ) Exsemplar
Hal : Pengantar Usulan Insentif
Tenaga Kesehatan dalam
penanganan Covid-19 pada
Puskesmas ………………… Kab Boyolali.

Yth. Kepala Badan PPSDM Kesehatan

Badan PPSDM Kesehatan
Jalan Hang Jebat 3 Blok F3 Kebayoran
Di Jakarta
Bersama ini kami sampaikan Usulan Insentif Tenaga Kesehatan dalam
penanganan Covid-19 Kecamatan Teras Bulan Maret sesuai berkas daftar
terlampir :

1. Surat Keputusan Kepala Puskesmas Tentang Tenaga Kesehatan

Penanganan Covid-19 dan lampiran Usulan Penerima Insentif Tenaga
Kesehatan dalam Penanganan Covid-19 pada Puskesmas Teras Kab
Boyolali
2. Surat Perintah
3. Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas (SPMT) Bulan Maret 2020
4. Surat Keterangan Tanggung Jawab Mutlak
5. SK Tim Verifikator Insentif Tenaga Kesehatan
6. Hasil Verifikasi Tim Verifikator
7. Surat Penyampaian Nomor Rekening.

Demikian atas perhatiannya kami sampaikan terima kasih.

KEPALA PUSKESMAS TERAS

KABUPATEN BOYOLALI

dr. TITIK FAUZIYATI

Pembina
NIP. 19750513 200502 2 005
 PEMERINTAH KABUPATEN BOYOLALI
DINAS KESEHATAN
……………………………….

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS (SPMT)

Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ……………………………………
NIP : ……………………………………
Jabatan : Kepala Puskesmas …………….
Lembaga : Dinas Kesehatan Kabupaten Boyolali

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa nama dibawah ini :

No Nama NIP Jenis Tenaga Jadwal Tugas
Kesehatan
1. Ekanita 19820203 201001 2 001 Dokter …….. , ………..,
Louistina Dewi ………, ………..,

Berdasarkan Surat Keputusan Kepala Puskesmas Teras Nomor : ……../………../……….

Tahun 2020 tanggal …… …………… 2020 terhitung tanggal …….., …….., …….. Maret 2020
telah nyata melaksanakan tugas sebagai Tenaga Kesehatan Penanganan Covid-19 di
Puskesmas …………………...
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sungguh-sungguh dan sebenarnya.

Teras, 31 Maret 2020

KEPALA PUSKESMAS …………….

KABUPATEN BOYOLALI

dr. TITINama FAUZIYATI

Pangkat
NIP. 19750513 200502 2 005
 PEMERINTAH KABUPATEN BOYOLALI
DINAS KESEHATAN
……………………………….

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM)

Nomor :

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : ………………………………
NIP : ………………………………
Jabatan : Kepala Puskesmas
Instansi : Puskesmas ……………… Kabupaten Boyolali
Dengan ini menyatakan bahwa semua dokumen Pengamatan dan Penelusuran Kasus
COVID19 di lapangan dan Data Tenaga Kesehatan yang diusulkan dalam rangka
Pengajuan Insentif bagi Tenaga Kesehatan di Puskesmas ……………. Kecamatan
…………. Kab. Boyolali yang Menangani COVID-19 pada bulan ………2020 adalah
BENAR.
Selanjutnya jika dikemudian hari pada saat dilakukan audit/pemeriksaan dan
dinyatakan bahwa dokumen yang disampaikan tidak benar/tidak valid maka saya
bersedia bertanggungjawab atas ketidakbenaran dokumen dan usulan data tenaga
kesehatan tersebut.

Demikian Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak ini saya buat dengan sungguh-
sungguh dan sebenarnya.

Boyolali, 31 Maret 2020

KEPALA PUSKESMAS ……………..
KABUPATEN BOYOLALI
bermeterai
………………………………..
……………………..
NIP. ……………………………..
 PEMERINTAH KABUPATEN BOYOLALI
DINAS KESEHATAN
……………………………….

Boyolali, 31 Maret 2020

Nomor : / / / 2020
Lampiran : 2 ( Dua ) lembar
Hal : Penyampaian Nomor Rekening dan NPWP
Institusi Kesehatan.

Yth. Kepala Badan PPSDM Kesehatan

Badan PPSDM Kesehatan
Jalan Hang Jebat 3 Blok F3 Kebayoran
Di Jakarta

Bersama ini kami sampaikan Nomor Rekening dan NPWP Institusi

Kesehatan ( sebagaimana terlampir pada lampiran surat ini ) sebagai
berikut :

1. Nomor Rekening : 1-026-00674-7

An. Dinas Kesehatan
Bank Jawa Tengah

2. N P W P : 00.004.414.9-527.000
An. Bendahara Dinas Kesehatan

Demikian atas perhatiannya kami sampaikan terima kasih.

KEPALA PUSKESMAS …………….

KABUPATEN BOYOLALI

…………………………….
…………………
NIP. ………………………….