KLINIK“………”

Nomor : ………
Jl. Indrokilo ………………………..
Telp / HP : 00000000000 E-mail : aaaaaaaaaaaaaaaaaa

SURAT KETERANGAN
No : 02/SK/KKS/V/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ……………………..
Nomor SIP : ……………………..
Jabatan : ……………………..

Dengan ini menerangkan bahwa yang bersangkutan di bawah ini :

Nama : ……………………..
TTL : ……………………..
Jenis Kelamin : ……………………..
Agama : ……………………..
Pekerjaan : ……………………..
No. KTP : ……………………..

Bahwa yang bersangkutan telah dilakukan pemeriksaan kehamilan di Klinik Keluarga Sehat dan
dinyatakan benar-benar dalam Keadaan Tidak Hamil.

Demikian surat keterangan ini dibuat, semoga dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Pasuruan, 8 Mei 2020

Yang bersangkutan ………………………….

……………………………….
………………………

NB : Surat Keterangan ini berlaku 1 bulan