KOP SURAT KLINIK

SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA BEKERJASAMA DENGAN PUSKESMAS KECAMATAN

Yang bertandatangan dibawah ini,

Nama : ……………………………………………………………..
Tempat/ Tanggal Lahir : ……………………………………………………………..
No. Telp/ Hp : ……………………………………………………………..
Jabatan : Dokter Penanggung Jawab
Nama Faskes : ……………………………………………………………..
No. Telp / Hp : ……………………………………………………………..

Dengan ini menyatakan kesediaan bekerjasama dengan Puskesmas Kecamatan ………………….. dalam
hal sebagai berikut :
1. Pelaksanaan Program Kesehatan Nasional
2. Pencapaian SPM Kesehatan
3. Kegiatan Penanggulangan Bencana dan KLB
4. Pencatatan dan Pelaporan
5. Pemberian Data dan Informasi Kesehatan

Demikianlah surat ini saya buat dengan sesungguhnya, untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Jakarta, ……………………………. 2021

Yang membuat pernyataan,

Kepala Puskesmas Kecamatan ………………………….. Dokter Penanggung Jawab

Materai Rp 10.000

…………………………………………………….. ………………………………………….
NIP.

Mengetahui,
Kepala Suku Dinas Kesehatan
Kota Administrasi Jakarta Timur

dr. Indra Setiawan H

NIP. 197010172007011017