SURAT KETERANGAN RAWAT INAP SURAT KETERANGAN RAWAT INAP

PESERTA BPJS DI PUSKESMAS GEMARANG PESERTA BPJS DI PUSKESMAS GEMARANG

NO. :…………………. NO. :………………….

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Puskesmas Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Puskesmas
Gemarang dengan ini menerangkan bahwa : Gemarang dengan ini menerangkan bahwa :

1. Nama Penderita :……………………………………….. 1. Nama Penderita :………………………………………..

2. Umur :……………………………………….. 2. Umur :………………………………………..
3. Alamat :……………………………………….. 3. Alamat :………………………………………..
4. No. KP BPJS :……………………………………….. 4. No. KP BPJS :………………………………………..
5. Nama Penderita :……………………………………….. 5. Nama Penderita :………………………………………..
6. Status Penderita :……………………………………….. 6. Status Penderita :………………………………………..
7. Diagnosa :……………………………………….. 7. Diagnosa :………………………………………..

Telah dirawat di Puskesmas mulai tgl ………… - ………..20… Telah dirawat di Puskesmas mulai tgl ………… - ………..20…

Ngawi, Tgl……………………20… Ngawi, Tgl……………………20…

Dokter Jaga Puskesmas Dokter Jaga Puskesmas

Penderita / Keluarga Gemarang Penderita / Keluarga Gemarang

……………………………… dr. ESTI RETNO SETYOWATI ……………………………… dr. ESTI RETNO SETYOWATI
NIP. 19700315200501 2 013 NIP. 19700315200501 2 013

SURAT KETERANGAN RAWAT INAP SURAT KETERANGAN RAWAT INAP

PESERTA BPJS DI PUSKESMAS GEMARANG PESERTA BPJS DI PUSKESMAS GEMARANG
NO. :…………………. NO. :………………….

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Puskesmas Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Puskesmas
Gemarang dengan ini menerangkan bahwa : Gemarang dengan ini menerangkan bahwa :

1. Nama Penderita :……………………………………….. 1. Nama Penderita :………………………………………..

2. Umur :……………………………………….. 2. Umur :………………………………………..
3. Alamat :……………………………………….. 3. Alamat :………………………………………..
4. No. KP BPJS :……………………………………….. 4. No. KP BPJS :………………………………………..
5. Nama Penderita :……………………………………….. 5. Nama Penderita :………………………………………..
6. Status Penderita :……………………………………….. 6. Status Penderita :………………………………………..
7. Diagnosa :……………………………………….. 7. Diagnosa :………………………………………..

Telah dirawat di Puskesmas mulai tgl ………… - ………..20… Telah dirawat di Puskesmas mulai tgl ………… - ………..20…

Ngawi, Tgl……………………20… Ngawi, Tgl……………………20…

Dokter Jaga Puskesmas Dokter Jaga Puskesmas

Penderita / Keluarga Gemarang Penderita / Keluarga Gemarang

……………………………… dr. ESTI RETNO SETYOWATI ……………………………… dr. ESTI RETNO SETYOWATI
NIP. 19700315200501 2 013 NIP. 19700315200501 2 013