RUMAH SAKIT MEDIKA UTAMA BLITAR RUMAH SAKIT MEDIKA UTAMA BLITAR

JL. Kusuma Bangsa No. 01, Kanigoro – Blitar

JL. Kusuma Bangsa No. 01, Kanigoro – Blitar
Tlp/Fax : (0342) 442555, 085 755 253 070
UNIT FISIOTERAPI Tlp/Fax : (0342) 442555, 085 755 253 070 UNIT FISIOTERAPI Email: rsmublitar@gmail.com
Email: rsmublitar@gmail.com

SURAT PERMINTAAN FISIOTERAPI SURAT PERMINTAAN FISIOTERAPI

Blitar, ………………………… Blitar, …………………………..

Kepada Yth: Kepada Yth:

………………………………….. ……………………………………..
Di Tempat Di Tempat
Bersama ini kami mengirim penderita: Bersama ini kami mengirim penderita:
Nama / No. RM : ………………………………………… Nama / No. RM : ………………………………………
Tanggal Lahir : ………………………………………… Tanggal Lahir : ………………………………………
Alamat : ………………………………………
Alamat : …………………………………………
Diagnosa : ……………………………………….
Diagnosa : …………………………………………

Tindakan Fisioterapi :
Tindakan Fisioterapi :
……………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………… CATATAN : perlu dilakukan fisioterapi ……………………..x
CATATAN : perlu dilakukan fisioterapi ……………………..x (tiap hari, 2 hari sekali, 3 hari sekali)
(tiap hari, 2 hari sekali, 3 hari sekali) KETERANGAN :
KETERANGAN :
Dokter Dokter

dr. Bayu Aji Mayogya Putra, M.Ked.Klin., Sp.KFR

dr. Bayu Aji Mayogya Putra, M.Ked.Klin., Sp.KFR 446/7/DS/409.104.5/III/2021
446/7/DS/409.104.5/III/2021