PRAKTEK DOKTER UMUM PRAKTEK DOKTER UMUM

dr. Gabriel Arni S. dr. Gabriel Arni S.

SIP : 503/21/410.109.1/SIP.DU/XII/2015 SIP : 503/21/410.109.1/SIP.DU/XII/2015
Laboratorium Nirmala Usada Laboratorium Nirmala Usada
Jln. Hasanudin Gang IV No. 4, Bendogerit Jln. Hasanudin Gang IV No. 4, Bendogerit
Kec. Sananwetan, Kota Blitar Kec. Sananwetan, Kota Blitar

SURAT RUJUKAN SURAT RUJUKAN

Kepada Yth... Kepada Yth...
Di.. Di..
Dengan hormat, Dengan hormat,
Bersama ini kami kirimkan pasien : Bersama ini kami kirimkan pasien :
Nama : Nama :
Umur : Umur :
Alamat : Alamat :
Diagnosa sementara : Diagnosa sementara :
. .
Terapi yang diberikan : Terapi yang diberikan :
. .

Mohon pemeriksaan dan penatalaksanaan lebih lanjut. Mohon pemeriksaan dan penatalaksanaan lebih lanjut.
Demikian atas kerjasamanya disampaikan terima kasih. Demikian atas kerjasamanya disampaikan terima kasih.
Blitar, Blitar,

() ()