SURAT PERNYATAAN MEMILIKI TEMPAT PRAKTIK

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap :

Tempat, Tanggal Lahir :

Alamat :

Jenis Kelamin :

Tahun Kelulusan :

Nomor STRD :

Dengan ini menyatakan bawha saya memiliki tempat Praktik sebagai

……………………………….. sebagai berikut :

1. …………………………….Alamat ……………………………………………………………
…………………………………………………………………………………….……………

2. …………………………….Alamat …………………………….…………………………….
…………………………………………………………………….……………………………

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Blambangan Umpu, 2021

Yang membuat pernyataan,

(…………………………....)