Adalah benar bekerja sebagai tenaga kerja keperawatan di instasnsi fasilitas pelayanan kesehatan
................................................KLINIK MELODY 24 Jam....................................................................
Tempat sarana kesehatan : Kp/Dusun/Jalan : Warung nangka
: Desa / Kel : Ciasem Baru
: Rt / Rw : 03/05
: Kecamatan : Ciasem
: Kabupaten : Subang
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat digunakan sebagai persyaratan pengajuan surat ijin
Praktek Perawat(SIPP)
SUBANG 26 Desember 2018
Pimpinan instansi / fasilitas
Pelayanan kesehatan