Yang terhormat

Direktur Medik
RS.PURI ASIH
Di
Jati Sari
Yang bertanggung jawab dibawah ini :

Nama :.........................................................................................
Tempat & Tgl,Lahir :.........................................................................................
Pekerjaan :.........................................................................................
Alamat :.........................................................................................
No.KTP.SIM :.........................................................................................

Bertindak: Atas nama sendiri atau mewakili pasien dan hubungan dengan pasien Adalah(Orang
Tua,anak,suami,istri,orang tua angkat,anak angkat)dengan identitas pasien sebagai berikut:

Nama :.......................................................................................
Tangga lahir :.......................................................................................
Tempat & Tgl.Dirawat :.......................................................................................

Dengan ini:
1.Mengajukan permohonan surat keterangan kematian.
2.Memberikan kuasa dan atau pendelegasian kepada direksi RS. PURI ASIH dan atau yang mewakili
untuk dan memberikan informasi medis pasien tersebut.

Demikian surat keterangan kematian dan kuasa saya buat dan apabila dikemudian hari dan ternyata isi
keterangan yang saya buat tidak benar,saya bersedia dituntut sesuai peraturan dan Undang – Undang
yang berlaku.

SUBANG, ..........................
Yang membuat permohonan dan memberikan kuasa

Matrai 6000