Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MEMATUHI SEMUA PERATURAN

DANPERUNDANG - UNDANGAN YANGBERLAKU

Kepada Yth Kepala BPJS Cabang


Sumedang

Di

Tempat

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : dr. Oce Ratria Raharja

Alamat : Dusun Warung Nangka rt 03/05 Ciasem baru Kec.Ciasem Kab.subang

Kode Faskes : 0129U018

Dengan sesungguhnya menyatakan bahwa saya bersedia mematuhi semua aturan dan perundang -
undangan yang berlaku di Negara Kesatuan Republik Indonesia.
Apabila saya melanggar salah satu hukum dan peraturan tersebut,maka saya bersedia mendapatkan
sanksi sesuai hukum yang berlaku.
Dengan demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya,atas perhatian saya ucap kan terima kasih

SUBANG ,1 Januari 2019

YANG MEMBUAT PERNYATAAN

dr. Oce Ratria Raharja

Anda mungkin juga menyukai