KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH SULAWESI BARAT

RESOR KOTA MAMUJU

KESEPAKATAN KERJASAMA
POLIKLINIK WIRA SATYA POLRESTA MAMUJU
DAN
drg. KHUSNUL KHAJAT

Nomor : PKS / / I / 2020 / Poliklinik

Pada hari Kamis Tanggal Dua Bulan Januari Tahun Dua Ribu Dua Puluh bertempat di poliklinik
Wira Satya Polresta mamuju jl. KS. Tubun No. 46 Mamuju, Kami yang bertanda tangan dibawah
ini masing - masing :

1. Nama : drg. KHUSNUL KHAJAT

Jabatan : PHL DOKTER GIGI POLIKLINIK WIRA SATYA POLRESTA MAMUJU
Alamat : JL. HUSNI TAMRIN NO. 46 MAMUJU

Dalam hal ini bertindak sebagai tenaga PHL DOKTER GIGI POLIKLINIK WIRA SATYA POLRESTA
MAMUJU, untuk selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

2. Nama : SABIR, S.Ag., M.H.

Jabatan : KABAG SUMDA POLRESTA MAMUJU
Alamat : JALAN KS. TUBUN NO. 46 KEL. RIMUKU KEC. MAMUJU KAB. MAMUJU

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama KABAG SUMDA POLRESTA MAMUJU DAN
POLIKLINIK WIRA SATYA POLRESTA MAMUJU selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA telah sepakat mengadakan kerjasama saling mengikat
yang diatur pada pasal - pasal dalam Piagam Kerjasama ini dalam jangka waktu minimal
1 (satu) tahun dengan ketentuan dan syarat – syarat sebagai berikut :
 TINJAUAN UMUM

Pasal 1

Kerjsama penyelenggaraan pelayanan kesehatan di Poliklinik Wira Satya polresta

Mamuju diselenggarakan berdasarkan kesepahaman dan niat baik bersama antara Polresta
Mamuju Polda sulbar dengan dokter gigi yang dalam hal ini drg. KHUSNUL KHAJAT.

Pasal 2

Stándar Operating Procedure (SOP) penyelenggaraan pelayanan kesehatan di Poliklinik

Wira Satya Polresta Mamuju dirumuskan bersama antara kedua pihak.

PELAYANAN

Pasal 3

Penyelenggaraan pelayanan kesehatan di Poliklinik Wira Satya Polresta mamuju

mencakup:
- Pelayanan kesehatan bagi Personel Polresta mamuju polda sulbar dan keluarga
- Pelayanan kesehatan bagi masyarakat umum.

Pasal 4

Pelayanan kesehatan di Poliklinik Wira Satya Polresta Mamuju dimaksud pada pasal 3
dilaksanakan setiap hari kerja dengan pengaturan Senin s/d Jumat pukul 08.00 – 18.00 Wita

Pasal 5

Pasien yang memerlukan rujukan di poliklinik Wira Satya Polresta Mamuju harus
mengikuti protap yang berlaku.

Pasal 6

Pemberian obat – obatan untuk pasien harus berdasarkan obat – obatan yang tersedia
di apotek Poliklinik Wira Satya Polresta mamuju.

Pasal 7

Bila tidak dapat hadir sesuai jadwal yang telah ditentukan, diwajibkan mencari
pengganti dokter gigi lain dengan sepengetahuan Paur Kes Polresta Mamuju selambat -
lambatnya satu hari sebelum jadwal yang telah ditentukan.
 TARIF PELAYANAN KESEHATAN

Pasal 8

1. Tarif pelayanan kesehatan adalah tarif yang ditetapkan dan disepakati oleh PARA PIHAK
sebagaimana berlaku berdasarkan besaran dana kapitasi bpjs kesehatan dan kesepakatan
KEDUA PIHAK yaitu sebesar Rp. 1.800.000 (satu juta Delapan Ratus ribu rupiah) untuk
tarif honor dokter gigi setiap bulan.
2. Besarnya tarif pelayanan kesehatan tersebut diatas berlaku untuk jangka waktu minimal
1 (satu) tahun terhitung sejak tanggal berlakunya surat perjanjian kerjasama ini kecuali
terdapat kebijakan lain terkait dengan tarif pelayanan kesehatan.
3. PIHAK PERTAMA tidak akan menuntut untuk mendapatkan penghasilan (gaji) sesuai
dengan masa kerja / lamanya bekerja.

KEADAAN MEMAKSA (FORCE MAJEURE)

Pasal 9

1. Yang dimaksud dengan keadaan memaksa (selanjutnya disebut “ Force Majeure”) adalah
suatu keadaan yang terjadinya diluar kemampuan, kesalahan atau kekuasaan PARA PIHAK
dan yang menyebabkan pihak yang mengalaminya tidak dapat melaksanakan atau terpaksa
menunda pelaksanaan kewajibannya dalam Perjanjian ini. Firce Majeure tersebut meliputi
bencana alam, banjir, wabah, perang (yang dinyatakan maupun yang tidak dinyatakan),
pemberontakan, huru – hara, pemogokkan umum, kebakaran dan kebijaksanaan pemerintah
yang berpengaruh secara langsung terhadap pelaksanaan perjanjian ini.
2. Dalam hal ini terjadinya peristiwa Force Majeure, maka pihak yang terhalang untuk
melaksanakan kewajibannya tidak dapat dituntut oleh pihak lainnya. Pihak yang terkena
Force Majeure wajib memberitahukan adanya peristiwa tersebut kepada pihak yang lain
secara tertulis paling lambat 14 (empat belas) hari kalender sejak saat terjadinya peristiwa
Force Majeure, yang dikuatkan oleh surat keterangan dari Pejabat yang berwenang yang
menerangkan adanya peristiwa tersebut. Pihak yang terkena Force Majeure wajib
mengupayakan dengan sebaik - baiknya untuk tetap melaksanakan kewajibannya
sebagaimana diatur dalam perjanjian ini segera setelah peristiwa Force Majeure berakhir.
3. Apabila peristiwa Force Majeure tersebut berlangsung terus hingga melebihi atau diduga oleh
Pihak yang mengalami Force Majeure akan melebihi jangka waktu 30 (tiga puiluh) hari
kalender, maka PARA PIHAK sepakat untuk meninjau kembali jangka waktu perjanjian ini.
4. Semua kerugian dan biaya yang diderita oleh salah satu PIHAK sebagai akibat terjadi
peristiwa Force Majeure bukan merupakan tanggung jawab pihak yang lain.

PENYELESAIAN PERSELISIHAN

Pasal 10

1. Setiap perselisihan, pertentangan dan perbedaan pendapat sehubungan dengan perjanjian

ini akan diselesaikan secara musyawarah dan mufakat oleh PARA PIHAK.
2. Apabila musyawarah dan mufakat tidak tercapai, maka PARA PIHAK sepakat untuk
menyerahkan penyelesaian perselesihan tersebut melalui Pengadilan.
3. Mengenai perjanjian ini dan segala akibatnya PARA PIHAK memilih kediaman hukum atau
domisili yang tetap dan umum di Kantor Panitera Pengadilan Negeri
 LAIN – LAIN

Pasal 11

1. Pengalihan Hak dan Kewajiban

Hak dan Kewajiban berdasarkan perjanjian ini tidak boleh dialihkan baik sebagian maupun
seluruhnya kepada pihak lain, kecuali dengan persetujuan tertulis PARA PIHAK.

2. Keterpisahan
Jika ada salah satu atau lebih ketentuan dalam perjanjian ini ternyata tidak sah, tidak
berlaku atau tidak dapat dilaksanakan berdasarkan hukum atau keputusan yang berlaku,
maka PARA PIHAK dengan ini setuju dan menyatakan bahwa ketentuan lainnya dalam
perjanjian ini tidak akan terpengaruh olehnya, tetap sah, berlaku dan dapat dilaksanakan.

3. Perubahan
Perjanjian ini tidak dapat diubah atau ditambah kecuali dibuat dengan suatu perjanjian
perubahan atau tambahan (addendum / amandemen) yang ditanda tangani oleh PARA
PIHAK dan menjadi bagian yang tidak terpisahkan dari perjanjian ini.

4. Batasan Tanggung Jawab

- PIHAK PERTAMA tidak bertanggung jawab atas penyediaan fasilitas dan pelayanan
kesehatan dari PIHAK KEDUA.
- PIHAK KEDUA dan PIHAK PERTAMA bertanggung jawab masing - masing terhadap
kerugian maupun tuntutan yang diajukan oleh pasien, yang disebabkan karena
kesalahan atau pelanggaran yang dilakukan dalam menjalankan tanggung jawab
profesinya seperti kesalahan dalam melakukan pemeriksaan dan pengobatan, kesalahan
dalam memberikan indikasi medis atau kesalahan dalam memberikan tindakan medis.
- PIHAK PERTAMA tidak akan menuntut mendapatkan penghasilan (gaji) sesuai masa
kerja / Lamanya bekerja dan tidak akan menuntut untuk dijadilkan PNS Polri
berdasarkan kompensasi gaji yang disepakati.

5. Kewajiban
- PIHAK PERTAMA melaksanakan kewajiban yang tertulis pada pasal : 1, 2, 3, 4, 5, 6
dan 7 seperti yang tertulis pada perjanjian kerja sama (PKS) ini.
- PIHAK KEDUA melaksanakan kewajiban yang tertulis pada pasal 8 berdasarkan
perjanjian kerja sama (PKS) ini.
- PIHAK KEDUA tidak akan menuntut ganti rugi kepada PIHAK PERTAMA apabila
PIHAK PERTAMA mengajukan pengunduran diri sehubungan dengan PIHAK
PERTAMA mendapatkan pekerjaan yang lebih layak.
-
6. Sangsi
- PIHAK KEDUA akan memberikan sangsi kepada PIHAK PERTAMA apabila tidak
melaksanakan tugas kewajiban berupa TEGURAN LISAN dan TEGURAN TERTULIS.
- Teguran tertulis diberikan sebanyak 3 kali melalui surat peringatan 1, 2 dan 3 (SP-1,
SP-2,SP-3). Apabila SP-3 KEWAJIBAN tidak dilaksanakan maka di BERHENTIKAN
DENGAN TIDAK HORMAT dan tidak dapat diterbitkan / dikeluarkan surat keterangan
pernah bekerja / pengalaman kerja.

7. Hukum Yang Berlaku

Interpretasi dan pelaksanaan dari segala akibat syarat dan ketentuan yang berkaitan dalam
perjanjian ini adalah menurut Hukum Republik Indonesia.
8. Kesatuan
Setiap semua lampiran yang disebut dan dilampirkan pada perjanjian ini merupakan satu
kesatuan dengan bagian yang tidak terpisahkan dari perjanjian ini.

9. Peralihan Perjanjian
Sepakat bahwa sejak 02 Januari 2020 hak dan kewajiban diatur berdasarkan perjanjian ini
oleh KEDUA PIHAK.

Demikian perjanjian ini dibuat dalam rangkap 2 (dua), asli masing – masing sama
bunyinya diatas kertas bermaterai cukup serta mempunyai kekuatan hukum yang sama
setelah ditanda tangani oleh PARA PIHAK.

PIHAK KEDUA
An. KAPOLRESTA MAMUJU PIHAK PERTAMA
KABAG SUMDA

SABIR, S.Ag., M.H drg. KHUSNUL KHAJAT

KOMPOL NRP 69100508