PEMERINTAH KOTA SURABAYA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS NGAGEL REJO
Jl. NgagelDadi III/17, Surabaya 60245
TELP.(031)-5047055

PERJANJIAN KERJASAMA
UPTD PUSKESMAS NGAGEL REJO DENGAN APOTEK JEJARING
TENTANG
JEJARING DENGAN TENAGA DAN FASILITAS KESEHATAN
TAHUN 2018
NOMOR.

Pada hari ini Senin tanggal enam Juni Dua Ribu Delapan Belas, yang bertandatangan di
bawah ini:
1. ………………… ,Kepala UPTS Puskesmas Ngagel Rejo Kota Surabaya yang
berkedudukan dan berkantor di Jl. Ngagel Dadi III/17, Surabaya ……….. “PIHAK
PERTAMA”
2. …………………. , yang berkedudukan di……………………… sebagai penanggung
jawab berdasarkan Surat IzinApotek (SIA) dari Pemerintah Kota Surabaya nomor:
…………………………………….. yang selanjutnya disebut sebagai “PIHAK
KEDUA”

Bahwa PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama disebut “PARA
PIHAK” dan secara sendiri-sendiri disebut “PIHAK”, PIHAK PERTAMA dan PIHAK
KEDUA mengadakan Perjanjian kerjasama (Selanjutnya disebut “PERJANJIAN”) dengan
ketentuan-ketentuan sebagaimanan diatur lebih lanjut dalam perjanjian.

PASAL 1
PENUNJUKAN

PASAL 2
MAKSUD DAN TUJUAN
1. Maksud dari perjanjian ini adalah sebagai dasar pelaksanaan PARA PIHAK dalam
memberikan pelayanan kefarmasian di wilayah kerja Puskesmas NgagelRejo
2. Tujuan perjanjian ini adalah untuk membuat perjanjian kerjasama dengan Sistem Jejaring
dengan tenaga dan fasilitas kesehatan.
 PASAL 3
RUANG LINGKUP PELAYANAN TENAGA
DAN FASILITAS JEJARING
1. Mengelola Sediaan Farmasi, Alat Kesehatan, dan Bahan Medis Habis Pakai
2. Memberikan pelayanan farmasi klinis
3. Penyerahan Sediaan Farmasi, Alat Kesehatan, dan Bahan Medis Habis Pakai kepada
pihak-pihak terkait yang diatur dalam perundang-undangan

PASAL 4
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK PERTAMA
1. PIHAK PERTAMA berhak:
a. Melakukan verifikasi atas pemberian pelayanan kesehatan dan kesesuaian tenaga
dan fasilitas kesehatan yang berjejaring di wilayah kerja Puskesmas Ngagel Rejo
b. Menerima keluhan dan pengguna layanan kesehatan dan meneruskan keluhan
tersebut kepada PIHAK KEDUA sepanjang hal tersebut menyangkut pelayanan
c. Menerima laporan pelayanan dari PIHAK KEDUA
d. Melakukan pembinaan dan pengawasan terhadap penyelenggaraan sistem jejaring
pelayanan kefarmasian
2. PIHAK PERTAMA berkewajiban:
a. Melakukan dan memberikan informasi terkini tentang kebijakan pemerintah daerah
dan Dinas Kesehatan Kota Surabaya
b. Melakukan Monitoring dan Evaluasi pelayanan farmasi di apotek jejaring
c. Menerima usulan dan keluhan PIHAK KEDUA
d. Melakukan sosialisasi kebijakan dan petunjuk teknis jejaring pelayanan kefarmasian
 PASAL 5
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KEDUA
1. PIHAK KEDUA berhak:
a. Memperoleh bimbingan teknis dari PIHAK PERTAMA atas nama Dinas Kesehatan
Kota Surabaya atas pelaksanaan pelayanan kefarmasian
b. Melakukan klarifikasi jika terdapat perbedaan/complain antara penerima pelayanan
dan informasi yang diterima oleh Puskesmas
c. Menerima umpan balik atas hasil monitoring dan evaluasi tentang pelayanan
kefarmasian dan penerima layanan dari PIHAK PERTAMA
d. Mengajukan usulan atau keluhan sehubungan penyelenggaraan program jejaring
pelayanan pefarmasian dalam upaya peningkatan kualitas pelayanan
2. PIHAK KEDUA berkewajiban:
a. Bekerja sesuai standar profesi, standar prosedur operasional, standar pelayanan,
etika profesi, menghormati hak pasien dan mengutamakan kepentingan pasien
b. Memberikan pelayanan kefarmasian dengan menjamin ketersediaan Sediaan
Farmasi, Alat Kesehatan, dan bahan Medis Habis Pakai yang aman, bermutu,
bermanfaat, dan terjangkau
c. Melayani resep sesuai dengan tanggung jawab dan keahlian profesi yang dilandasi
pada kepentingan masyarakat
d. Menerima usulan/keluhan dari PIHAK PERTAMA

PASAL 6
JANGKA WAKTU BERLAKU
1. Kesepakatan kerjasama ini berlaku sejak tanggal …………………….. sampai dengan
…………………
2. Selambat-lambatnya 3 (tiga) bulan sebelum berakhirnya jangka waktu perjanjian
kerjasama ini, PARA PIHAK sepakat saling memberitahukan maksudnya apabila hendak
memperpanjang kesepakatan bersama ini.
3. Apabila selambat-lambatnya sampai dengan 1 (Satu) bulan sebelum berakhirnya jangka
waktu perjanjian ini tidak ada surat pemberitahuan dari PIHAK PERTAMA untuk
memperpanjang waktu perjanjian, maka perjanjian ini berakhir dengan sendirinya.

PASAL 7
SANKSI
Dalam hal PIHAK KEDUA secara nyata terbukti melakukan hal-hal sebagai berikut :
a. Tidak menjalankan program jejaring pelayanan kefarmasian sesuai dengan ketentuan
yang berlaku
b. Tidak memberikan fasilitas dan pelayanan sesuai ketentuan yang berlaku
c. Tidak melakukan prosedur pelayanan sesuai petunjuk teknis pelayanan kefarmasian
sesuai perundang-undangan

Maka PIHAK PERTAMA berhak menangguhkan PERJANJIAN KERJASAMA dengan

PIHAK KEDUA
 PASAL 8
KEADAAN MEMAKSA (FORCE MAJUERE)
1. Yang dimaksud dengan keadaan memaksa (selanjutnya disebut “Force Majuere”) adalah
suatu keadaan yang terjadi di luar kemampuan, kesalahan, atau kekuasaan PARA
PIHAK dan menyebabkan PIHAK yang mengalaminya tidak dapat melaksanakan atau
terpaksa menunda pelaksanaan kewajibannya dalam kesepakatan ini. Force Majure
tersebut meliputi bencana alam, banjir, wabah, perang (yang dinyatakan maupun yang
tidak dinyatakan) pemberontakan, hura-hura, pemogokan umum, kebakaran dan
kebijaksanaan pemerintah yang berpengaruh secara langsung terhadap pelaksanaan
kesepakatan ini.
1. Dalam hal terjadinya peristiwa Force Majuere, maka PIHAK yang terhalang untuk
melaksanakan kewajibannya tidak dapat dituntut oleh PIHAK yang terkena Force
Majuere wajib memberitahukan adanya Force Majuere tersebut ke PIHAK yang lain
secaratertulis paling lambat 7 (tujuh) harikalendersejaksaatterjadinyaForce Majuere,
yang dikuatkan oleh surat keterangan dari pejabat yang berwenang dan yang
menerangkan adanya peristiwa Force Majuere tersebut. PIHAK yang terkena Force
Majuere wajib mengupayakan dengan sebaik-baiknya untuk tetap melaksanakan
kewajibannya sebagaimana diatur dalam kesepakatan ini segera setelah peristiwa Force
Majuere berakhir
2. Apabila peristiwa Force Majuere tersebut berlangsung terus hingga melebihi atau diduga
oleh PIHAK yang mengalami Force Majuere akan melebihi jangka waktu 30 (tiga puluh)
hari kalender, maka PARA PIHAK sepakat untuk meninjau kembali jangka waktu
kesepakatan ini
3. Semua kerugian dan biaya yang diderita oleh salah satu PIHAK sebagai akibat terjadinya
peristiwa Force Majuere bukan merupakan tanggungjawab PIHAK yang lain.

PASAL 9
PENYELESAIAN PERSELISIHAN
1. Setiap perselisihan, pertentangan, dan perbedaan pendapat yang timbul sehubungan
dengan perjanjian ini akan diselesaikan terlebih dahulu secara musyawarah dan mufakat
oleh PARA PIHAK
2. Apabila penyelesaian secara musyawarah sebagaimana dimaksud dalam ayat 1. Pasal ini
tidak berhasil mencapai mufakat, maka PARA PIHAK sepakat untuk menyerahkan
penyelesaian perselisihan tersebut melalui pengadilan
3. Mengenai kesepakatan ini dan segala akibatnya, PARA PIHAK memilik kediaman
hokum atau domisili yang tetap dan umum di kantor panitera Pengadilan Negeri
Surabaya

PASAL 10
ADDENDUM
Apabila dalam pelaksanaan Kesepakatan Bersama ini PARA PIHAK merasa perlu
melakukan perubahan, maka perubahan tersebut hanya dapat dilakukan atas kesepakatan
PARA PIHAK yang dituangkan dalam Addendum Perjanjian ini yang merupakan bagian
yang tidak dapat dipisahkan dariperjanjian ini.
 PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

.................................... drg. EndangSusilowati

NIP.19650823199403200
3