PERJANJIAN KERJASAMA KEMITRAAN

RUMAH SAKIT FADHILAH

TENTANG LAYANAN PENGANTARAN OBAT

Nomor : 008/ PKS / RSF / I / 2023

Pada hari ini ……… tanggal ………… bulan …….. tahun …………… (………….) bertempat
di Prabumulih yang bertandatangan dibawah ini:

I. RUMAH SAKIT FADHILAH, suatu Badan Penyedia Jasa Pelayanan Kesehatan

Masyarakat, yang berdiri di bawah PT Fadhilah Medica Centra yang didirikan berdasarkan
Akta Notaris Tn. Rizwansyah, SH dengan Akta Pendirian Nomor 94 Tanggal 15 Maret 2013,
dan mendapatkan izin mendirikan Rumah Sakit Kelas C dan Izin Operasional Tipe D Nomor
503.63/001/DPMPTSP/2019 Tanggal 17 Oktober 2019, berkedudukan di Jl. Jenderal
Sudirman No.01, Kelurahan Patih Galung, Kecamatan Prabumulih Barat, Kota Prabumulih,
yang dalam hal ini diwakili oleh drg. Marizqa Listya Dinie, MM selaku Direktur Rumah
Sakit Fadhilah dan oleh Karenanya bertindak untuk dan atas nama Rumah Sakit Fadhilah
Prabumulih, selanjutnya dalam perjanjian ini disebut

PIHAK PERTAMA

II. Nama : MAT SIDI

TTL : Prabumulih, 07 Agustus 1972
NIK : 1674010708720001
Alamat : Jl. Ligo No. 44 RT 02 RW 02 Kel. Anak Petai Kec. Prabumulih Utara
Kota Prabumulih
Yang mempunyai pekerjaan sebagai ojek konvensional dan oleh karenanya bertindak untuk
atas nama pribadi, selanjutnya dalam perjanjian ini disebut

PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara sendiri-sendiri disebut PIHAK dan secara
bersama-sama disebut PARA PIHAK.

Terlebih dahulu PARA PIHAK menerangkan hal-hal sebagai berikut:

- Bahwa PIHAK PERTAMA memerlukan jasa layanan pengantaran obat untuk pasien
PIHAK PERTAMA.

- Bahwa PIHAK KEDUA sanggup dan bersedia untuk memberikan jasa layanan pengantaran
obat bagi pasien PIHAK PERTAMA.
Berdasarkan hal-hal tersebut di atas, dengan ini PARA PIHAK menyatakan sepakat dan setuju
untuk mengadakan Perjanjian Kerjasama Pelayanan Kesehatan dengan ketentuan-ketentuan dan
syarat-syarat sebagaimana tercantum dalam pasal-pasal dibawah ini :

PASAL 1
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK PERTAMA

1. PIHAK PERTAMA wajib memberitahukan kepada PIHAK KEDUA apabila ada pasien yang
membutuhkan layanan pengantaran obat.
2. PIHAK PERTAMA wajib menerima pelayanan yang maksimal dari PIHAK KEDUA atas
layanan pengantaran obat untuk pasien PIHAK PERTAMA
3. PIHAK PERTAMA wajib membayar atas jasa layanan pengantaran obat untuk pasien
PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA.

PASAL 2
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KEDUA

1. PIHAK KEDUA wajib memberikan pelayanan yang maksimal dalam mengantarkan obat
milik pasien PIHAK PERTAMA.
2. PIHAK KEDUA berhak menerima pembayaran atas jasa layanan pengantaran obat milik
pasien PIHAK PERTAMA.
3. PIHAK KEDUA wajib mengutamakan pengantaran obat milik pasien PIHAK PERTAMA.

PASAL 3
TARIF LAYANAN PENGANTARAN OBAT

Tarif layanan pengantaran obat pasien PIHAK PERTAMA berdasarkan rute perjalanan sebagai
berikut :
1. RS Fadhilah – Tugu Nanas Rp. 15.000,-
2. RS Fadhilah – Air Mancur Cambai Rp. 25.000,-
3. RS Fadhilah – Tugu Tani (Tj. Raman) Rp. 25.000,-
4. RS Fadhilah – Pasar, Wonosari, Tugu Kecil, Anak Petai Rp. 15.000,-
5. RS Fadhilah – Sukajadi Rp. 20.000,-
6. RS Fadhilah – Rumdin Walikota (Meter) Rp. 25.000,-

PASAL 4
SISTEM PEMBAYARAN

Pembayaran dilakukan secara langsung (cash) dari PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA
berdasarkan per pasien.
 PASAL 5
PEMBERITAHUAN DAN PARA WAKIL

PARA PIHAK memberitahukan adanya perubahan dan informasi yang berkaitan dengan
perjanjian ini, seperti yang disebutkan dibawah ini :

PIHAK PERTAMA : Rumah Sakit Fadhilah

Diwakili : Uci Jayanti, S.Farm, Apt
Jabatan : Kanit Farmasi
No. HP : 082373522586

Nama : Deni Alamsyah

Jabatan : Humas
No. HP : 085380766610 / 0895413174975

Nama : Melati Kesuma, SE

Jabatan : Pembayaran dan Keuangan
No. HP : 085268147591

PIHAK KEDUA : Mitra Layanan Pengantaran Obat

Diwakili : Mat Sidi
Jabatan : Kurir
No. Telepon : 08

Nama : Rudi Azwar

Jabatan : Kurir
No HP : 08

PASAL 6
JANGKA WAKTU PERJANJIAN

PARA PIHAK sepakat bahwa Perjanjian Kerjasama ini berlaku untuk jangka waktu Satu ( 1 )
tahun terhitung mulai tanggal 23 Januari 2023 s.d 23 Januari 2024 dan apabila perjanjian ini
telah habis masa berlaku serta PARA PIHAK bersedia untuk memperpanjang kerjasama ini,
maka Perjanjian Kerjasama ini tetap berlaku otomatis sampai adanya Surat Perjanjian Kerjasama
yang baru.

PASAL 7
PEMBATALAN PERJANJIAN KERJASAMA

1. Dalam hal terjadi pelanggaran atau tidak terpenuhinya ketentuan-ketentuan dan persyaratan
yang telah ditetapkan dalam Perjanjian Kerjasama ini, PARA PIHAK sepakat untuk
mempertimbangkan dilakukan pembatalan perjanjian kerjasama ini.
2. Pembatalan perjanjian Kerjasama sebagaimana dimaksud pada Pasal ini, tidak akan
mengurangi hak dan kewajiban PARA PIHAK yang telah dilakukan sebelum pembatalan
dan dapat dituntut pemenuhannya sesuai perjanjian kerjasama ini.
3. Permintaan pembatalan dinyatakan secara tertulis kepada pihak lainnya dalam tenggang
waktu 1 (satu) bulan sebelumnya.
4. PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA sepakat satu sama lain bahwa sehubungan dengan
batalnya perjanjian kerjasama ini, maka PARA PIHAK melepaskan ketentuan pasal 1266 dan
pasal 1267 Kitab Undang-undang Hukum Perdata (KUHPer) yang mengatur tentang batalnya
suatu perjanjian.

PASAL 8
PERSELISIHAN

Apabila timbul perbedaan pendapat atau perselisihan mengenai pelaksanaan perjanjian ini,
maka PARA PIHAK akan mengutamakan penyelesaian dengan cara musyawarah.

PASAL 9
FORCE MAJEURE

1. PARA PIHAK dilepaskan dari tanggung jawab atas suatu keterlambatan maupun kegagalan
dari pelaksaan kewajibanya berdasarkan perjanjian ini yang disebabkan oleh
keadaan/kejadian atau hal-hal lain yang berada diluar kekuasaan yang wajar dari manusia,
yang lazimdisebut sebagai keadaan kahar.
2. Yang dimaksud dengan keadaan kahar adalah kebakaran, bencana alam, huru-hara,
peperangan, pemogokan, yang menyeluruh, dan adanya peraturan pemerintah pusat dan
setempat atau penguasa setempat yang secara langsung dapat mempengaruhi kewajibannya
masing-masing.
3. Dalam hal terjadi keadaan kahar, maka pihak yang mengalami wajib memberitahu secara
lisan maupun tertulis kepada pihak lainnya selambat-lambatnya dalam waktu 3x24 jam untuk
selanjutnya oleh pihak lainnya akan disetujui atau ditolak keadaan kahar tersebut.
4. Apabila keadaan kahar tidak disetujui maka Perjanjian ini tetap berlaku dan harus
dilaksanakan oleh PARA PIHAK.

PASAL 10
PERUBAHAN PERJANJIAN KERJASAMA

1. PARA PIHAK sepakat bahwa setiap perubahan dalam perjanjian kerjasama ini hanya dapat
dilakukan atas persetujuan tertulis PARA PIHAK.
2. Perubahan sebagaimana dimaksud diatas, akan dibuat dalam suatu Addendum yang
merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari perjanjian kerjasama.
3. Perjanjian kerjasama ini tidak dapat dipindahkan sebagian atau seluruhnya oleh PIHAK
PERTAMA tanpa persetujuan tertulis dari PIHAK KEDUA.
Demikian perjanjian ini aslinya dibuat rangkap 2 (dua) mempunyai kekuatan hukum yang sama
dan ditanda tangani diatas materai cukup oleh PARA PIHAK pada hari, tanggal bulan dan tahun
tersebut diatas.

PIHAK PERTAMA, PIHAK KEDUA,

Drg. Marizqa L Dinie, MM MAT SIDI

Direktur Kurir