PERJANJIAN KERJA SAMA

ANTARA
PT. PELINDO HUSADA CITRA
DENGAN
RSUD ENDE
TENTANG
PROGRAM SISTER HOSPITAL

Nomor : HH.3.06.Yankes/./../PT.PHC-2016
Nomor : ....................................

Pada hari ini Sabtu, tanggal Satu bulan Januari tahun Dua Ribu Enam Belas (01/01/2016) kami
yang bertanda tangan dibawah ini:

I. PT. PELINDO HUSADA CITRA, suatu perseroan terbatas yang didirikan berdasarkan
hukum negara Republik Indonesia, yang dalam hal ini diwakili oleh Drs. IWAN SABATINI,
M.Si. Dalam jabatannya selaku Direktur Utama PT. Pelindo Husada Citra berkududukan di
Jl. Prapat Kurung Selatan No. 1 Surabaya. Berdasarkan Akta nomor 1 tanggal 1 September
1999, dibuat oleh Notaris Syafran S.H Tentang Pendirian Perusahaan PT. Rumah Sakit
Pelabuhan Surabaya yang disahkan dengan Surat Keputusan Menteri Kehakiman Republik
Indonesia nomor: C-16306HT.01.01-TH.99 tanggal 13 September 1999, telah mengalami
perubahan antara lain Akta nomor 28 tanggal 14 April 2015 yang dibuat oleh Notaris Kukuh
Mulyo Rahardjo, SH, Tentang Pengangkatan Direksi dan Komisaris yang telah disahkan
berdasarkan Surat Penerimaan Pemberitahuan Perubahan Data Perseroan nomor: AHU-
AH.01.03-0924889 tanggal 16 April 2015 dan diubah terakhir dengan Akta Nomor 8 tanggal
5 Agustus 2015 dibuat oleh Notaris Kukuh Mulyo Rahardjo, SH Tentang Perubahan Nama
menjadi PT. Pelindo Husada Citra, yang disahkan oleh Kementerian Hukum dan Hak Asasi
Manusia nomor: AHU-0940619.AH.01.02.Tahun 2015 tanggal 14 Agustus 2015, dalam hal
ini bertindak untuk dan atas nama PT. Pelindo Husada Citra yang berkedudukan di Jalan
Prapat Kurung Selatan nomor 1 Surabaya, untuk selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

II. RSUD ENDE, yang dalam hal ini diwakili oleh ......................................dalam hal ini
bertindak untuk dan atas nama RSUD ENDE yang berkedudukan di
Jalan ................................, selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA ( selanjutnya di sebut Para Pihak ) secara
bersama-sama sepakat untuk mengadakan perjanjian kerjasama.

Para Pihak dalam kedudukan dan jabatan tersebut di atas dengan ini terlebih dahulu
menerangkan hal-hal sebagai berikut :

Paraf Pihak II Paraf Pihak I

a Bahwa PIHAK PERTAMA adalah perusahaan yang bergerak dibidang jasa pelayanan
kesehatan.
b Bahwa PIHAK KEDUA adalah perusahaan yang memerlukan jasa pengembagan pelayanan
kesehatan.
c Bahwa PIHAK KEDUA berkeinginan untuk meningkatkan mutu layanan dengan menunjuk
PIHAK PERTAMA melalui kerjasama program sister hospital.

Sehubungan dengan hal-hal di atas, Para Pihak sepakat untuk mengikatkan diri dalam Perjanjian
dengan ketentuan dan syarat-syarat sebagai berikut:

PASAL 1
KETENTUAN UMUM

1. Sister Hospital adalah program kemitraan antara rumah sakit.

2. Tenaga medis adalah mereka yang profesinya dalam bidang medis yaitu dokter.

PASAL 2
RUANG LINGKUP

PIHAK PERTAMA menyediakan rancangan program sister hospital dengan PIHAK KEDUA
sesuai dengan ruang lingkup Perjanjian sebagaimana tertuang dalam Lampiran 1 Perjanjian ini,
meliputi :
1. Merancang proyek pengembangan;
i. Rancangan pengembangan produk unggulan
2. Meningkatkan kapasitas sumber daya manusia;
i. Pelatihan peningkatan kompetensi
a. Tindakan medis yang dilakukan PIHAK PERTAMA sesuai pembagian jasa medis
biaya sebagai berikut :
i. 90% PIHAK PERTAMA
ii. 10% PIHAK KEDUA
iii. Pendapatan diluar jasa medis 100% menjadi hak PIHAK KEDUA
b. Pelatihan medis dan paramedis
ii. Pelatihan sevice excellent dan public speaking
3. Melakukan monitoring dan evaluasi kegiatan.

PASAL 3
PEMBIAYAAN

1. Pembiayaan sesuai dengan ruang lingkup Perjanjian sebagaimana tertuang dalam Lampiran
2 Perjanjian ini.
2. Pembiayaan kegiatan sister hospital terkait konsumsi, akomodasi dan transportasi PIHAK
PERTAMA menjadi tanggungan PIHAK KEDUA.

Paraf Pihak II Paraf Pihak I

 PASAL 3
HAK DAN KEWAJIBAN PARA PIHAK

HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK PERTAMA

1. PIHAK PERTAMA berhak untuk mendapatkan pembayaran atas rancangan program sister
hospital PIHAK KEDUA sesuai dengan yang telah disepakati dalam Perjanjian ini
2. PIHAK PERTAMA berkewajiban memberikan jasa layanan program sister hospital dengan
sebaik-baiknya sesuai dengan Perjanjian ini.

HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KEDUA

1. PIHAK KEDUA berhak mendapatkan jasa layanan program sister hospital dari PIHAK
PERTAMA sesuai dengan Perjanjian ini.
2. PIHAK KEDUA berkewajiban memberikan pembayaran atas rancangan program sister
hospital PIHAK PERTAMA.

PASAL 4
KERAHASIAAN

1. Seluruh informasi dan dokumen-dokumen (baik yang berhubungan dengan hal-hal yang
bersifat hukum, finansial, teknis atau lainnya) sehubungan dengan apa yang diatur dalam
Perjanjian ini dan lampirannya adalah bersifat rahasia dan tidak dapat digandakan dan atau
dipublikasikan oleh PIHAK PERTAMA maupun oleh PIHAK KEDUA serta personilnya,
dan Para Pihak berkewajiban untuk menjaga kerahasiaan dokumen tersebut dan tidak akan
diberikan kepada pihak ketiga manapun kecuali bagi suatu Pihak untuk maksud yang
diwajibkan oleh peraturan perundang-undangan yang berlaku di Indonesia dengan
pemberitahuan tertulis kepada Pihak lainnya.
2. PIHAK PERTAMA bertanggung jawab untuk menjaga dan menjamin kerahasiaan
informasi seluruh data-data PIHAK KEDUA yang diterimanya dari PIHAK KEDUA
selama dan setelah Perjanjian ini dan tidak diperkenankan untuk mendistribusikan laporan
atau informasi apapun juga yang menyangkut PIHAK KEDUA kepada pihak eksternal atau
pihak manapun juga tanpa persetujuan tertulis dari PIHAK KEDUA dan berlaku sebaliknya.
3. Dalam hal melanggar ketentuan kerahasiaan yang tercantum dalam Pasal ini, maka Para
Pihak sepakat bahwa segala kerugian yang timbul dari pelanggaran tersebut ditanggung
sepenuhnya oleh Pihak yang melanggar ketentuan kerahasiaan sebagaimana yang diatur
dalam Pasal ini.
4. Ketentuan dalam Pasal ini akan tetap berlaku walaupun Perjanjian ini telah berakhir atau
diakhiri.

Paraf Pihak II Paraf Pihak I

 PASAL 5
PERNYATAAN DAN JAMINAN

Para Pihak dengan ini menyatakan akan menjamin Pihak lainnya dalam Perjanjian ini sebagai
berikut:

1. Sehubungan dengan Perjanjian ini dan akibat hukumnya, masing-masing Pihak dengan ini
menyatakan dan menjamin hal-hal sebagai berikut:
a. Masing-masing Pihak adalah perusahaan yang didirikan berdasarkan hukum negara
Republik Indonesia yang berhak dan berwenang serta memiliki izin-izin yang diperlukan
untuk melaksanakan kegiatan usahanya dan kewajibannya berdasarkan Perjanjian ini;
b. Wakil dari masing-masing Pihak yang menandatangani Perjanjian ini adalah pihak yang
berwenang bertindak untuk dan atas nama masing-masing Pihak sesuai dengan ketentuan
dalam Anggaran Dasar atau Akta Pendirian Perusahaan dan/atau keputusan/ketentuan
yang berlaku pada masing-masing Pihak;
c. Salah satu Pihak tidak terkena suatu gugatan hukum atau tuntutan hukum yang dapat
mempengaruhi pelaksanaan Perjanjian ini ketika Perjanjian ini ditandatangani termasuk
tetapi tidak terbatas sedang dalam keadaan pailit;
d. Bersedia untuk menerapkan, mendukung dan mematuhi ketentuan mengenai Undang-
undang Anti Korupsi sebagaimana diatur dalam Undang Undang No 31 Tahun 1999
sebagaimana telah diubah dengan UU No. 20 Tahun 2001 tentang Pemberantasan Tindak
Pidana Korupsi beserta peraturan pelaksanaannya sesuai dengan ketentuan yang berlaku
di Indonesia;
e. Telah menerapkan, mendukung dan mematuhi ketentuan UU No. 779 Anti Pencucian
Uang sebagaimana diatur dalam Undang Undang Nomor 8 Tahun 2010 tentang
Pencegahan dan Pemberantasan Tindak Pidana Pencucian Uang beserta peraturan
pelaksanaannya.
2. Para Pihak menyatakan dan menjamin bahwa masing-masing Pihak akan menjaga reputasi
Pihak lainnya dan akan melaksanakan kerjasama sebagaimana dimaksud dalam Perjanjian ini
dengan penuh tanggung jawab dan profesional.
3. Bilamana karena sesuatu perubahan peraturan perundangan hukum atau kebijakan
pemerintah atau putusan badan peradilan atau karena alasan apapun, salah satu atau lebih dari
ketentuan Perjanjian ini menjadi atau dinyatakan tidak sah, tidak mengikat atau tidak dapat
dilaksanakan, maka Para Pihak setuju untuk menggantikan ketentuan tersebut dengan
ketentuan yang sah, mengikat dan dapat dilaksanakan dari segi tujuan Perjanjian ini dan
aspek komersialnya paling mendekati ketentuan yang telah dinyatakan tidak sah, dikarenakan
perubahan kebijakan peraturan per Undang Undangan.

PASAL 6
KORESPONDENSI

1. Semua surat menyurat dan pemberitahuan-pemberitahuan yang harus dikirim oleh masing-
masing Pihak kepada Pihak lainnya dalam Perjanjian ini, mengenai atau sehubungan dengan
Perjanjian ini akan dilakukan secara tertulis melalui korespondensi dengan alamat :

Paraf Pihak II Paraf Pihak I

 PIHAK PERTAMA : PT PELINDO HUSADA CITRA
Alamat lengkap : JL. Prapat Kurung Selatan No. 1 Surabaya
Untuk Perhatian : Manajer Pemasaran dan Pengembangan Usaha
No. Telepon : (031) 3294801-3
No. Faksimili : (031) 3294804
E-mail : business.development@rsphc.co.id

PIHAK KEDUA : RSUD ENDE

Alamat lengkap :
Untuk Perhatian :
No. Telepon :
Email :

Jika terjadi perubahan alamat yang tercantum dalam Perjanjian ini maka Pihak yang
mengubah alamat wajib memberitahukan secara tertulis perubahan alamat tersebut kepada
Pihak lainnya dalam jangka waktu 7 (tujuh) hari kerja setelah perubahan alamat tersebut. Jika
perubahan alamat tersebut tidak diberitahukan oleh Pihak yang bersangkutan maka surat
menyurat atau pemberitahuan-pemberitahuan dan atau permintaan berdasarkan Perjanjian ini
dianggap telah diberikan dengan semestinya dengan pengiriman surat atau pemberitahuan itu
dengan pos tercatat, melalui ekspedisi (kurir-kurir) yang ditujukan ke alamat tersebut di atas
atau alamat terakhir yang diketahui atau tercatat oleh masing-masing Pihak.
2. Setiap pemberitahuan dan komunikasi ke alamat atau faksimili tersebut di atas, dianggap
telah diterima atau disampaikan dengan ketentuan sebagai berikut :
a. Pada hari yang sama apabila diserahkan langsung dibuktikan dengan tanda tangan
penerima pada buku pengantar surat atau ekspedisi atau tanda terima lain yang
diterbitkan oleh pengirim.
b. Pada hari ke-5 (lima) apabila dikirim melalui pos tercatat yang dibuktikan dengan resi
pengiriman pos tercatat.
c. Pada hari yang sama apabila dikirim melalui faksimili dengan hasil diterima baik.

PASAL 7
JANGKA WAKTU

1. Perjanjian ini berlangsung untuk jangka waktu 1 (satu) tahun terhitung sejak 1 Januari 2017
sampai dengan tanggal 31 Desember 2017.
2. Perjanjian ini dapat diakhiri secara sepihak baik oleh PIHAK KEDUA maupun PIHAK
PERTAMA dengan pemberitahuan tertulis 90 (sembilan puluh) Hari Kalender sebelum
tanggal berlakunya pengakhiran Perjanjian ini, apabila salah satu Pihak tidak melaksanakan
kewajibannya berdasarkan Perjanjian ini.
3. Pengakhiran Perjanjian ini tidak mengurangi kewajiban Para Pihak yang masih belum
diselesaikan selama periode Manfaat masih berjalan.
4. Mengenai pengakhiran Perjanjian, Para Pihak setuju mengesampingkan berlakunya
ketentuan-ketentuan yang termuat dalam Pasal 1266 dan Pasal 1267 Kitab Undang-Undang
Hukum Perdata, sehingga untuk maksud tersebut tidak diperlukan lagi Putusan Pengadilan.
Paraf Pihak II Paraf Pihak I
 PASAL 8
PENYELESAIAN PERSELISIHAN DAN DOMISILI HUKUM

1. Apabila terjadi perselisihan dalam melaksanakan Perjanjian ini maka PIHAK PERTAMA
dan PIHAK KEDUA akan menyelesaikan melalui musyawarah.
2. Apabila tidak diperoleh penyelesaian secara musyawarah, maka perselisihan tersebut akan
diselesaikan melalui Badan Arbistrase Nasional Indonesia (BANI) perwakilan Surabaya,
Jawa Timur, Indonesia menurut Peraturan Administrasi dan Prosedur BANI, yang
putusannya mengikat kedua belah pihak sebagai putusan dalam tingkat pertama dan terakhir
(Final and Binding)

PASAL 9
KEADAAN KAHAR

1. Apabila dalam pelaksanaan Perjanjian ini salah satu Pihak mengalami keterlambatan atau
gagal melaksanakan Perjanjian ini karena terjadinya keadaan kahar, maka Pihak yang
mengalami keadaan kahar tersebut wajib untuk memberitahukan kepada Pihak lainnya
selambat-lambatnya dalam waktu empat belas (14) hari setelah terjadinya keadaan kahar
tersebut kepadanya;
2. Keadaan kahar dalam Perjanjian ini adalah terjadinya hal-hal yang diluar kendali dari Para
Pihak seperti peperangan, kerusuhan, pemogokan, pemberontakan, tindakan pemerintah,
perubahan hukum, kebakaran, sabotase, wabah penyakit atau bencana alam seperti, antara
lain, banjir, gempa bumi atau hal-hal sejenis atau penyebab yang tidak terduga diluar
kendali yang wajar atau tidak dapat dihindarkan dengan perlakuan yang wajar atau hal-hal
lain diluar kemauan dan kemampuan Para Pihak;
3. Apabila keadaan kahar tersebut terjadi sehingga salah satu Pihak atau Para Pihak dalam
Perjanjian ini tidak dapat melaksanakan kewajibannya dalam Perjanjian ini, maka Para Pihak
akan menyelesaikan secara musyawarah, dengan catatan bahwa Pihak yang tidak dapat
melaksanakan atau terhambat dalam melaksanakan kewajiban tersebut telah melakukan
setiap upaya yang wajar untuk menyingkirkan halangan dan melanjutkan pelaksanaan
kewajibannya secepatnya.

PASAL 10
DAFTAR LAMPIRAN

Lampiran-lampiran dalam Perjanjian ini adalah sebagai berikut:

1. Lampiran 1 : Kalender Kegiatan;
2. Lampiran 2 : Biaya Pelayanan;

PASAL 11
HAL-HAL LAINNYA

1. Hal-hal yang belum diatur dan atau belum cukup diatur dan atau diperlukan perubahan
syarat-syarat dalam Perjanjian ini akan ditetapkan kemudian secara musyawarah oleh Para
Paraf Pihak II Paraf Pihak I
 Pihak serta akan dituangkan dalam suatu Addendum yang merupakan bagian dan satu
kesatuan yang tidak terpisahkan dari Perjanjian ini;
2. Dalam hal perubahan/penambahan klausul Perjanjian yang bersifat tidak prinsip/material
maka perubahan/ penambahan tersebut cukup dituangkan dalam bentuk Side Letter;
3. Baik Lampiran-lampiran, Addendum maupun Side Letter masing-masing merupakan bagian
yang mempunyai kekuatan hukum yang sama dengan Perjanjian ini dan bagian yang tidak
terpisahkan dari Perjanjian ini.

DEMIKIAN Perjanjian ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) masing-masing bermeterai cukup dan
mempunyai kekuatan pembuktian yang sama bagi masing-masing Pihak.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

PT. PELINDO HUSADA CITRA RSUD ENDE

IWAN SABATINI ...........................

DIREKTUR UTAMA

Paraf Pihak II Paraf Pihak I

LAMPIRAN I

Nomor : HH.3.06.Yankes/ / / PT.PHC - 2016

Tanggal :

KALENDER KEGIATAN

Paraf Pihak II Paraf Pihak I

LAMPIRAN 2

Nomor : HH.3.06.Yankes/ / / PT.PHC - 2016

Tanggal :

BIAYA PELAYANAN

Paraf Pihak II Paraf Pihak I