PERJANJIAN KERJASAMA

PELAYANAN PERAWATAN KESEHATAN, PENGOBATAN DAN PEMBELIAN OBAT-OBATAN

SECARA BERLANGGANAN

ANTARA

PT GREAT EASTERN LIFE INDONESIA

DENGAN

RUMAH SAKIT GRAHA HUSADA ..

NOMOR

Page 1 of 30
Perjanjian Kerjasama ini dibuat dan ditandatangani pada hari ini, hari.........,
tanggal...............................(selanjutnya disebut Perjanjian) oleh dan antara:

I. PT Great Eastern Life Indonesia, sebuah perseroan terbatas yang didirikan berdasarkan
hukum peraturan perundang-undangan Negara Republik Indonesia, yang berkantor pusat
di Menara Karya Lt. 5, Jl. H.R. Rasuna Said Blok X-5 Kav. 1-2, Jakarta 12950, untuk
Perjanjian ini diwakili oleh Chak Chi Wai dalam hal ini bertindak dalam kapasitasnya
sebagai Presiden Direktur,d an oleh karenanya dengan sah mewakili serta bertindak
untuk dan atas nama PT Great Eastern Life Indonesia (untuk selanjutnya disebut sebagai
Great Eastern Life),

II. RUMAH SAKIT GRAHA HUSADA, sebuah RUMAH SAKIT.. yang didirikan
berdasarkan hukum peraturan perundang-undangan Negara Republik Indonesia, yang
berkantor pusat di Jl. Gajah Mada No. 6 GH Bandar lampung., untuk Perjanjian ini
diwakili oleh dr. H. Is Yulianto dalam hal ini bertindak dalam kapasitasnya sebagai
Direktur.., dan oleh karenanya dengan sah mewakili serta bertindak untuk dan atas
nama RUMAH SAKIT GRAHA HUSADA (untuk selanjutnya disebut sebagai Rumah
Sakit).

Great Eastern Life dan Rumah Sakit secara sendiri sendiri disebut PIHAK dan bersama
sama selanjutnya PARA PIHAK.
PARA PIHAK menerangkan terlebih dahulu hal hal sebagai berikut:
1. Bahwa Great Eastern Life adalah perusahaan yan bergerak di bidang asuransi jiwa,
dimana asuransi kesehatan termasuk di dalamnya dan dalam rangka menjalankan
kegiatan usahanya Great Eastern Life bermaksud memberikan jasa asuransi kesehatan
kepada peserta program asuransi kesehatan.
2. Bahwa Rumah Sakit adalah suatu pusat pemeliharaan kesehatan yang telah memiliki ijin
yang sah sesuai dengan Peraturan Perundang-undangan yang berlaku, memiliki
prasarana dan sarana, sumber daya dan manajemen yang memenuhi persyaratan untuk
memberikan pelayanan jasa kesehatan (selanjutnya disebut Pelayanan Kesehatan)
kepada Peserta melalui Rumah Sakit.

Sehubungan dengan hal tersebut di atas, maka PARA PIHAK dengan ini sepakat untuk
membuat dan menandatangani Perjanjian ini dengan syarat-syarat dan ketentuan-ketentuan
sebagai berikut:

PASAL 1
ISTILAH

1. Sepanjang tidak diartikan lain, maka istilah-istilah dibawah ini mempunyai arti sebagai
berikut:

Biaya adalah setiap dan seluruh biaya yang terdiri atas:

a. Sehubungan dengan Jasa, semua biaya yang dibayarkan oleh Great Eastern Life
yang dijabarkan dalam Lampiran 2.
b. Sehubungan dengan Jasa Tambahan, semua biaya yang dibayarkan oleh Great
Eastern Life yang dapat diubah dari waktu ke waktu yang dibuat secara tertulis oleh
Para Pihak.

Page 2 of 30
Hak Kekayaan Intelektual adalah paten, merek dagang, tanda jasa, hak desain, aplikasi
atau setiap hak cipta, know-how, nama dagang atau usaha dan hak atau kewajiban yang
serupa, baik yang didaftarkan atau tidak di setiap negara.

Jasa adalah setiap dan semua layanan yang disediakan oleh Rumah Sakit sebagaimana
dijabarkan dalam Lampiran 1 Perjanjian ini dan dilakukan perubahan dari waktu ke waktu
secara tertulis oleh Para Pihak.

Jasa Tambahan adalah setiap dan semua layanan yang disediakan oleh Rumah Sakit
diluar Jasa yang dijabarkan dalam Lampiran 1 Perjanjian ini dan dilakukan perubahan dari
waktu ke waktu secara tertulis oleh Para Pihak.

Kartu Peserta adalah kartu tanda pengenal yang dikeluarkan oleh Great Eastern Life
bagi Peserta yang merupakan tanda bukti yang sah memiliki asuransi kesehatan untuk
memperoleh pelayanan kesehatan tertentu yang diberikan Rumah Sakit.

Pelayanan Kesehatan adalah jasa yang diberikan oleh Rumah Sakit dalam upaya
pemulihan kesehatan, termasuk di dalamnya jasa penunjang medis, jasa keperawatan,
jasa pemakaian alat kedokteran, penyediaan obat obatan, pemeriksaan laboratorium
serta jasa penunjang lainnya (bersifat teknis medis atau administrasi) yang diperuntukkan
bagi Peserta.

Pemegang Polis adalah pihak yang mengadakan perjanjian asuransi kesehatan dengan
Great Eastern Life.

Perjanjian adalah perjanjian kerjasama ini, termasuk semua lampiran, perubahannya.

Dibutuhkan Secara Medis adalah setiap dan semua pelayanan kesehatan yang
berkaitan secara langsung dengan keadaan medis Peserta yang diperlukan untuk
memulihkan kesehatan Peserta sejalan dengan standar medis yang berlaku dan bukan
semata-mata untuk memenuhi kehendak Peserta atau dokter yang merawatnya dan
dilakukan di tempat Rumah Sakit untuk melakukan pengobatan dengan cara efisien dan
ekonomis dan tidak bersifat percobaan atau eksperimen, dan tidak dilakukan di tempat
peristirahatan/petirahan (rehabilitasi).

Peserta adalah nama nama yang didaftarkan dan diikutsertakan oleh Pemegang Polis
dalam asuransi kesehatan yang dikelola oleh Great Eastern Life.

Polis adalah perjanjian tertulis yang diterbitkan oleh Great Eastern Life yang berisikan
perjanjian asuransi antara Great Eastern Life dengan Pemegang Polis.

Rawat Inap adalah pelayanan kesehatan berupa perawatan di Rumah Sakit yang
berlangsung paling sedikit 6 (enam) jam terhitung sejak Peserta mendapat perawatan dan
terdaftar sebagai pasien rawat inap.

Rawat Jalan adalah pelayanan kesehatan yang diberikan oleh dokter kepada Peserta di
mana Peserta tidak perlu menjalani Rawat Inap di Rumah Sakit.

Surat Jaminan adalah surat yang dikeluarkan oleh Great Eastern Life atau pihak Ketiga
yang ditunjuk oleh Great Eastern sebagai pengantar bagi Peserta untuk mendapatkan

Page 3 of 30
 pelayanan Rawat Inap dari Rumah Sakit dan merupakan jaminan pembayaran atas
pelayanan Rawat Inap yang akan dilaksanakan.

Surat Tagihan adalah daftar rincian tagihan, termasuk namun tidak terbatas pada bukti
tagihan klaim, seperti formulir klaim, kuitansi, perincian biaya, copy resep dokter dan detail
pemakaian obat, fotokopi surat jaminan, LOA/LOC atau Statement of Approved Claim,
forokopi surat pernyataan peserta, dan lain lain.

Tarif adalah komponen harga atau kegiatan yang harus dibayar oleh Great Eastern Life
sebagai imbalan atas Pelayanan Kesehatan yang diterima Peserta di Rumah Sakit.

2. Dalam Perjanjian ini, kecuali dinyatakan lain, maka:

a. Sebutan/Penyebutan hanyalah untuk kemudahan dalam penunjukan dan tidak
mempegaruhi penafsiran klausul dalam Perjanjian ini.
b. Penggunaan bentuk tunggal mencakup jamak dan sebaliknya.
c. Perujukan pasal atau lampiran adalah perujukan kepada pasal atau lampiran
Perjanjian ini termasuk setiap lampirannya.
d. Perujukan kepada dokumen atau perjanjian, termasuk Perjanjian ini, termasuk
perujukan kepada dokumen atau perjanjian yang diubah atau digantikan dari waktu ke
waktu.
e. Perujukan Pihak termasuk pelaku, petugas administrasi, pengganti dan penerimanya
yang sah.
f. Kata dan ungkapan atas subjek hukum, termasuk mitra, badan hukum, asosiasi,
pemerintah dan lembaga pemerintah.

PASAL 2
PENUNJUKAN

Great Eastern Life menunjuk Rumah Sakit, yang menerima penunjukan ini, untuk menyediakan
Jasa untuk kepentingan Great Eastern Life berdasarkan syarat dan ketentuan sebagaimana
dijabarkan dalam Perjanjian ini. Penunjukan Great Eastern Life kepada Rumah Sakit tidak
bersifat eksklusif sehubungan dengan produk dan layanan yang disediakan oleh Great Eastern
Life kepada Pemegang Polis dan Peserta.

PASAL 3
PETUGAS YANG DITUNJUK

1. Setiap Pihak akan menunjuk pejabat yang ditunjuk untuk penghubung utama untuk
penyediaan Jasa sebagaimana dinyatakan dalam Lampiran 1.

2. Rumah Sakit akan berupaya untuk memberikan Great Eastern Life informasi, fasilitas,
jasa dan layanan sebagaimana ditetapkan oleh Great Eastern Life dari waktu ke waktu
dalam rangka menyediakan Jasa berdasarkan Perjanjian ini.

PASAL 4
PENYEDIAAN JASA

Page 4 of 30
1. Rumah Sakit akan menyediakan Jasa kepada Peserta berdasarkan Lampiran 1 dan
Lampiran 4 Perjanjian ini berikut perubahannya.

2. Pelayanan Jasa dapat diubah atau ditambah sesuai dengan kesepakatan Para Pihak.
2.1. Salah satu Pihak akan memberitahu Pihak lainnya secara tertulis selambat
lambatnya 30 (tiga puluh) hari kalender berkenaan dengan perubahan atau
penambahan Jasa berlaku efektif. Pihak yang menerima usulan perubahan akan
memberikan konfirmasi untuk menerima atau menolak atau menunda perubahan
Jasa secara tertulis.
2.1.1. Persetujuan secara tertulis tersebut mencakup surat yang disampaikan
melalui facsimili, email yang berasal dari nomor fax atau alamat email dari
petugas yang ditunjuk oleh masing masing Pihak sesuai dengan prosedur
internalnya.
2.1.2. Dalam hal salah satu Pihak menolak atau menunda usulan perubahan Jasa,
Pihak yang mengajukan usulan perubahan akan memberikan usulan baru dan
menyerahkan ke Pihak lainnya selambat lambatnya tiga puluh (30) hari
kerja/kalender setelah menerima tanggapan.

3. Berdasarkan permintaan Great Eastern Life atau saran dari Rumah Sakit yang telah
disetujui oleh Great Eastern Life, Rumah Sakit akan menyediakan Jasa Tambahan kepada
Great Eastern Life.

PASAL 5
PENGALIHAN

1. Perjanjian ini berlaku mengikat Para Pihak termasuk penerima atau penggantinya yang
sah.

2. Para Pihak dilarang untuk mengalihkan sebagian atau seluruh Perjanjian ini dan/atau
hak dan/atau kewajibannya tanpa adanya persetujuan dari Pihak lainnya. Dalam hal
terjadinya pengalihan demikian, maka pengalihan tersebut menjadi batal demi
hukum.

3. Para Pihak mengetahui dan menyetujui bahwa beberapa layanan membutuhkan bantuan
dan penugasan pihak ketiga sehubungan dengan produk yang ditawarkan oleh Great
Eastern Life,. Atas penugasan kepada pihak ketiga ini, Rumah Sakit menyatakan
persetujuannya atas penunjukkan pihak ketiga dimaksud. Setiap biaya, reimbursmen,
pengeluaran yang berhubungan dengan pihak ketiga tersebut akan ditanggung oleh Great
Eastern Life.

PASAL 6
BIAYA DAN PAJAK

1. Great Eastern Life akan menanggung seluruh biaya atas Jasa bagi Peserta, selama
Jasa yang diberikan oleh Rumah Sakit tidak bertentangan dengan ketentuan yang diatur
dalam Perjanjian ini dan Jasa tersebut masih tercakup dalam hak-hak yang dimiliki oleh
setiap Peserta sesuai dengan Polis.

Page 5 of 30
2. Rumah Sakit akan mengirimkan Surat Tagihan atas Jasa per kunjungan Peserta yang
harus dibayarkan oleh Great Eastern Life kepada Rumah Sakit sesuai dengan Tarif yang
berlaku dan telah disetujui oleh Great Eastern Life.
2.1. Apabila Rumah Sakit akan melakukan perubahan Tarif biaya Jasa sebagaimana
tersebut di atas, Rumah Sakit wajib memberitahukan Great Eastern Life selambat-
lambatnya dalam jangka waktu 30 (tiga puluh) hari kalender sebelum berlakunya
Tarif baru tersebut.
2.2. Dalam hal Rumah Sakit memberlakukan Tarif baru sedangkan Rumah Sakit belum
menyampaikan informasi mengenai Tarif baru tersebut kepada Great Eastern Life
untuk disepakati, maka Great Eastern Life hanya berhak membayar tagihan dari
Rumah Sakit berdasarkan Tarif lama yang sudah disepakati oleh para Pihak.
2.3. Dalam hal Rumah Sakit tidak mengirimkan Surat Tagihan dalam kurun waktu 2
(dua) bulan terhitung sejak tanggal Peserta berobat, maka Great Eastern Life
berhak menolak pembayaran tagihan tersebut.

3. Great Eastern Life hanya akan membayar semua biaya Jasa yang ditagihkan yang
sudah sesuai dan mengirimkan daftar yang sudah disetujui pembayarannya dalam
kurun waktu 14 (empat belas) hari kerja terhitung sejak Surat Tagihan lengkap diterima
oleh Great Eastern Life.

4. Dalam hal Great Eastern Life belum melakukan pembayaran sesuai dengan tenggat
waktu yang ditentukan, maka Rumah Sakit memberikan keleluasaan selama 15 (lima
belas) hari kerja kepada Great Eastern Life untuk menyelesaikan pembayaran yang
tertunggak dengan memberikan pemberitahuan kepada Great Eastern Life.

5. Great Eastern Life dapat menunda pembayaran tagihan Jasa dalam hal ditemukan
kesalahan satu atau lebih item atas rincian Jasa yang disampaikan kepada Great
Eastern Life atau ditemukannya tindakan menyimpang atas kesepakatan yang telah
dibuat Para Pihak dalam Perjanjian ini sampai dengan selesainya proses verifikasi
tagihan dimaksud dalam kurun waktu 30 (tiga puluh) hari kalender terhitung sejak
tanggal diterimanya Surat Tagihan. Rumah Sakit akan berupaya dengan cepat untuk
menindaklanjuti pertanyaan tersebut untuk menyelesaikan masalah.
5.1. Dalam hal Rumah sakit tidak menganggapi surat tanggapan Great Eastern Life
sebagaimana dimaksud di paragraf (5) dalam kurun waktu 30 (tiga puluh) hari
kalender terhitung sejak tanggal diterimanya surat tanggapan, maka Rumah Sakit
dianggap menyetujui seluruh isi surat tanggapan yang disampaikan oleh Great
Eastern Life.

6. Great Eastern Life tidak akan membayar tagihan atas klaim bila klaim yang diajukan
ternyata tidak benar, atau terdapat kecurangan. Apabila di kemudian hari Great Eastern
Life mengetahui bahwa klaim yang dibayarkan berdasarkan klaim yang palsu, Great
Eastern Life berhak melakukan tindakan hukum apapun terhadap Rumah Sakit/Klinik
dan/atau pihak yang mengajukan lain untuk menuntut dikembalikannya seluruh klaim
yang telah dibayarkan tersebut

7. Dalam hal adanya penunjukan kepada pihak ketiga, maka Great Eastern Life tetap
bertanggung jawab untuk melakukan pembayaran atas biaya dan pengeluaran yang
ditimbulkan atas penunjukan pihak ketiga tersebut.

Page 6 of 30
 8. Semua biaya dan pengeluaran yang timbul dan akan timbul sehubungan dengan
Perjanjian ini, termasuk namun tidak terbatas pada biaya dan pengeluaran yang
berhubungan dengan persiapan, review, pelaksanaan, pendaftaran Perjanjian ini, maka
biaya dan pengeluaran tersebut akan ditanggung oleh masing masing Pihak.

9. Rumah Sakit berhak untuk menunda semua permintaan Great Eastern Life dalam
penyediaan Jasa dalam hal masa keleluasaan atas pembayaran tagihan telah
kadaluarsa sebagaimana dimaksud dalam paragraf (4) di atas..

10. Setiap dan semua pembayaran akan dilakukan melalui transfer oleh Great Eastern Life
ke rekening Rumah Sakit, yaitu:
Nama Pemilik Rekening :
Nomor Rekening :
Bank :
Cabang :

11. Rumah Sakit akan menginformasikan adanya perubahan data bank kepada Great
Eastern Life.

12. Para Pihak bertanggung jawab atas pembebanan dan pembayaran pajak berkaitan
dengan biaya dan pengeluaran yang timbul dan akan timbul atas pelaksanaan
Perjanjian ini sesuai dengan hukum dan ketentuan perpajakan yang berlaku.

PASAL 7
CIDERA JANJI

1. Atas setiap kelalaian atau pelanggaran yang dilakukan, salah satu Pihak dapat
menyampaikan surat peringatan pertama hingga surat peringatan ketiga (terakhir) kepada
pihak yang melakukan cidera janji, dalam hal mana masing masing surat peringatan
berjarak 1 (satu) minggu.

2. Setiap kejadian atau tindakan berikut ini merupakan suatu keadaan cidera janji:
a. Para Pihak memberikan data atau keterangan yang tidak sesuai atau bertentangan
dengan isi dari Perjanjian ini beserta segala penambahan dan/atau perubahannya;
b. Salah satu Pihak melanggar atau lalai memenuhi salah satu atau beberapa ketentuan
dalam Perjanjian ini dan Pihak yang melakukan pelanggaran tidak dapat memperbaiki
keadaan tersebut dalam kurun waktu yang ditentukan dalam surat peringatan terhitung
sejak tanggal diterimanya pemberitahuan dari Pihak lainnya;
c. Jika salah satu Pihak diwajibkan untuk melaksanakan suatu kewajiban berdasarkan
Perjanjian ini, maka Pihak tersebut akan terbukti lalai melaksanakan kewajiban
tersebut dengan lewatnya jangka waktu yang ditentukan, sehingga mengenai
pembuktian kelalaian tersebut tidak diperlukan teguran atau bukti berupa apapun dan
dari siapapun.

PASAL 8

Page 7 of 30
 SANKSI

1. Dalam hal Rumah Sakit melanggar atau lalai dalam menjalankan tugas dan tanggung
jawabnya sesuai dengan prosedur pelaksanaan Jasa sebagaimana tercantum dalam
Lampiran 4 Perjanjian ini atau melanggar pasal 7 Perjanjian ini, maka Great Eastern Life
dapat mengajukan sanksi terhadap Rumah Sakit. Sanksi yang dapat diberikan berupa
denda, ganti kerugian, atau sanksi administratif.

2. Dalam hal Great Eastern Life melanggar atau lalai dalam melakukan pembayaran atas
tagihan Rumah Sakit sebagaimana ditentukan dalam Pasal 6 Perjanjian ini, maka Great
Eastern Life dikenakan denda sebesar 1 (satu per mil) untuk setiap hari keterlambatan
dengan maksimum denda sebesar 3% (tiga persen)

PASAL 9
PERNYATAAN DAN JAMINAN

1. Sehubungan dengan Perjanjian ini dan akibat hukumnya, masing masing Pihak
menyatakan dan menjamin hal hal sebagai berikut:
a. Masing - masing Pihak adalah perusahaan yang didirikan berdasarkan hukum negara
Republik Indonesia yang berhak dan berwenang serta memiliki izin-izin yang
diperlukan untuk melaksanakan kegiatan usahanya dan kewajibannya berdasarkan
Perjanjian ini.
b. Wakil dari masing-masing Pihak yang menandatangani Perjanjian ini adalah pihak
yang berwenang bertindak untuk dan atas nama masing-masing Pihak dan telah
memperoleh izin-izin yang diperlukan untuk mewakili masing-masing Pihak termasuk
untuk menandatangani Perjanjian ini.
c. Salah satu Pihak tidak terkena suatu gugatan hukum atau tuntutan hukum yang dapat
mempengaruhi pelaksanaan Perjanjian ini ketika Perjanjian ini ditandatangani.
d. Penandatanganan dan pelaksanaan Perjanjian ini tidak melanggar perjanjian-
perjanjian lain yang mengikat masing-masing Pihak.

2. Rumah Sakit dengan ini menjamin dan menyatakan:

a. Tidak akan melanggar setiap hak (termasuk hak kekayaan intelektual) pihak lain dan
oleh karenanya, akan melindungi Great Eastern Life dari kerugian, kerusakan, biaya,
dan gugatan dalam bentuk apapun dan dari pihak manapun yang mungkin timbul atas
pelanggaran hak tersebut.
b. Membebaskan Great Eastern Life Indonesia dari tuntutan, gugatan, dan biaya yang
akan timbul dalam hal terjadinya kerusakan atas kepemilikan atau kematian atau
kecelakaan atau kerugian yang menyebabkan kerusakan, kerugian atau tanggung
jawab yang diderita oleh Great Eastern Life dan dapat ditunjukkan bahwa kerusakan,
kematian, luka, kerugian atau tanggung jawab tersebut disebabkan adanya kesalahan,
kelalaian dan penyimpangan tindakan yang dilakukan oleh Rumah Sakit atau
karyawan Rumah Sakit.
c. Bersedia untuk menerapkan, mendukung dan mematuhi ketentuan mengenai Undang-
undang Anti Korupsi sebagaimana diatur dalam Undang Undang No 31 Tahun 1999
sebagaimana telah diubah dengan UU No. 20 Tahun 2001 tentang Pemberantasan
Tindak Pidana Korupsi beserta peraturan pelaksanaannya sesuai dengan ketentuan
yang berlaku di Indonesia.
d. Telah menerapkan, mendukung dan mematuhi ketentuan Undang Undang Anti
Pencucian Uang sebagaimana diatur dalam Undang Undang Nomor 8 Tahun 2010

Page 8 of 30
 tentang Pencegahan dan Pemberantasan Tindak Pidana Pencucian Uang beserta
peraturan pelaksanaannya.
e. Bersedia untuk menerapkan, mendukung dan mematuhi Kode Etik Bisnis Great
Eastern Life dalam setiap kegiatan bisnis yang dilakukan oleh dan antara Rumah Sakit
dengan Great Eastern Life secara tepat, etis, profesional dam sesuai dengan
ketentuan hukum yang berlaku berikut perubahanperubahannya di kemudian hari.
f. Telah menerima, memahami, mendapatkan petunjuk dan penjelasan serta
pengarahan mengenai penerapan etika standar dan kebijakan yang menyeluruh dari
Great Eastern Life demi mendukung terlaksananya Kode Etik Bisnis ini.

3. Rumah Sakit dan afiliasinya tidak bertanggung jawab untuk setiap kerugian ekonomi,
hilangnya keuntungan; hilangnya itikad baik, dan hilangnya simpanan yang diperkirakan
oleh Great Eastern Life.

4. Jika pernyataan dan jaminan salah satu Pihak dalam Pasal ini ternyata terbukti di
kemudian hari tidak benar dan/atau menyesatkan dan menimbulkan kerugian terhadap
Pihak lainnya, maka Pihak yang menyebabkan kerugian tersebut wajib mengganti segala
kerugian Pihak lainnya sebagai akibat dari penyataan yang tidak benar dan/atau
menyesatkan tersebut.

PASAL 10
HAK DAN KEWAJIBAN PARA PIHAK

1. Hak dan Kewajiban Great Eastern Life

a. Great Eastern Life berhak untuk:
i. Menentukan jenis pelayanan kesehatan bagi setiap Peserta
ii. Memberitahu Rumah Sakit mengenai jenis Pelayanan Kesehatan bagi setiap
Peserta
iii. Mendapatkan pelayanan atas Jasa yang maksimal bagi Peserta yang menjalani
Jasa sebagaimana disebutkan pada Lampiran 1 Perjanjian.

iv. Menolak pembayaran biaya-biaya atas Pelayanan Kesehatan yang tidak

Dibutuhkan Secara Medis atau yang tidak sesuai dengan kesepakatan Para Pihak
sebagaimana diatur dalam Perjanjian ini.
v. Menolak perubahan Tarif yang tidak dilakukan sesuai dengan Perjanjian ini.
vi. Menghentikan Perjanjian ini apabila Rumah Sakit tidak memenuhi standar
pelayanan mutu sebagaimana tercantum dalam Lampiran 3 Perjanjian.

b. Great Eastern Life berkewajiban untuk membayar Rumah Sakit atas biaya atas Jasa
sesuai dengan ketentuan yang diatur dalam Perjanjian ini.

2. Hak dan Kewajiban Rumah Sakit

a. Rumah Sakit berhak untuk mendapatkan pembayaran atas Jasa yang diberikan
sesuai dengan ketentuan yang diatur dalam Perjanjian ini.

b. Rumah Sakit berkewajiban untuk:

i. Menanyakan jenis Pelayanan Kesehatan bagi setiap Peserta kepada Great
Eastern Life sebelum pelayanan kesehatan dilakukan kepada Peserta;
ii. Memperoleh informasi mengenai jenis Pelayanan Kesehatan bagi setiap
Peserta;

Page 9 of 30
iii. Memberikan daftar Tarif kepada Great Eastern Life sebagi acuan dalam
menentukan jumlah Tarif yang ditagihkan atas Jasa yang diberikan kepada
Peserta, di mana Tarif tersebut harus disetujui terlebih dahulu oleh Great Eastern
Life.
iv. Melakukan pengecekan terhadap keabsahan Tanda pengenal/identitas Peserta;
v. Memberikan Jasa kepada Peserta sesuai dengan standar medis yang berlaku
dan apabila perlu melakukan suatu tindakan lain yang dapat dianggap sebagai
perlu secara medis dengan tetap memperhatikan ketentuan dan persyaratan
yang berlaku dalam Perjanjian ini;
vi. Melakukan Jasa untuk Peserta dari hari Senin sampai dengan Minggu (termasuk
hari libur) selama 24 jam per-hari;
vii. Menangani dan menyelesaikan semua keluhan sehubungan dengan pelayanan
Rumah Sakit;
viii. Mengumpulkan semua bukti-bukti klaim dan dokumen-dokumen pendukung
lainnya;
ix. Melakukan pengawasan dan pemeriksaan terhadap biaya-biaya yang timbul
sehubungan dengan Jasa, sehingga biaya yang timbul tersebut adalah biaya
yang wajar dan lazim, sesuai dengan biaya yang disepakati Para Pihak
sebagaimana tercantum dalam daftar yang berlaku. Apabila biaya-biaya tersebut
melebihi jumlah yang telah disepakati Para Pihak maka kelebihan biaya tersebut
akan menjadi beban dan tanggung jawab Rumah Sakit;
x. Mengawasi dan menjamin bahwa penggunaan laboratorium dan pemberian
obat-obatan oleh dokter yang berpraktek di Rumah Sakit adalah sesuai indikasi,
perlu secara medis dan tidak berlebihan, dan apabila terbukti bahwa
penggunaan laboratorium dan pemberian obat-obatan tersebut tidak sesuai
indikasi, tidak Perlu Secara Medis dan berlebihan, maka semua biaya yang
timbul akan menjadi tanggung jawab Rumah Sakit.
xi. Memberitahukan secara tertulis terlebih dahulu kepada Great Eastern Life paling
lambat dalam jangka waktu 14 (empat belas) hari kerja sebelumnya bila akan
menghentikan pelayanan kesehatan kepada Peserta berdasarkan alasan
apapun juga;
xii. Jika terjadi selisih atas biaya pengobatan, maka Rumah Sakit berkewajiban
menagih langsung selisih biaya tersebut kepada Peserta pada saat Peserta
selesai berobat sesuai dengan batas maksimum jaminan yang tertera pada Surat
Persetujuan/Letter Of Confirmation (LOC) pada saat Kartu Peserta digesek
kedua kalinya atau Statement Of Approved Claim;
xiii. Jika terdapat kejadian dimana Peserta tidak bersedia membayar selisih biaya
yang ditagihkan oleh Rumah Sakit, maka selisih biaya tersebut tetap menjadi
tanggung jawab Peserta, yang wajib dibayar ke Rumah Sakit;
xiv. Bila terdapat biaya-biaya yang merupakan kondisi pengecualian (tidak
ditanggung oleh Great Eastern Life) sesuai dengan apa yang ada di LOC atau
Statement Of Approved Claim, dan Rumah Sakit lalai menagihkan kepada
Peserta, maka biaya tersebut tidak dapat ditagihkan kepada Great Eastern Life;
xv. Melindungi Great Eastern Life dari penyalahgunaan fasilitas Pelayanan
Kesehatan serta menolak permintaan Peserta kepada Rumah Sakit untuk:
a. Mengubah tanggal perawatan,
b. Mengubah diagnosa,
c. Melakukan test diagnostik dan memberikan obat-obatan yang tidak diperlukan
secara medis dan tidak berhubungan dengan perawatan yang dijalani,
d. Memberikan Jasa kepada pihak-pihak lain yang tidak berhak.

Page 10 of 30
 PASAL 11
HAK KEKAYAAN INTELEKTUAL

1. Selain daripada yang ditetapkan dalam Perjanjian ini, Para Pihak tidak diperkenankan
untuk menggunakan nama, nama usaha, merek dagang, logo dari masing-masing Pihak
dalam hubungannya dengan perwakilan, alat-alat penjualan, periklanan atau promosi,
tanpa ijin tertulis terlebih dahulu dari Pihak lainnya.

2. Para Pihak menyadari bahwa penggunaan hak milik intelektual dari masing-masing Pihak
dalam Perjanjian ini tidak dengan sendirinya memberikan hak atau wewenang atas hak
milik intelektual kepada pihak yang menggunakannya. Masing-masing pihak tetap
mempunyai hak ekslusif atas kepemilikan hak milik intelektualnya setiap saat selama
dilaksanakannya dan sampai berakhirnya atau diakhirinya Perjanjian ini.

PASAL 12
KERAHASIAAN

1. Dalam Perjanjian ini, Kerahasiaan Dokumen yang dimiliki oleh salah satu Pihak (Pihak
Yang Mengungkapkan) adalah segala informasi:
a. yang dinyatakan rahasia oleh pihak yang mengungkapkan;
b. Hak kekayaan intelektual;
c. Semua informasi, termasuk proses pengembangan, riset pasar, pengembangan
system, program, metode, spesifikasi jasa, teknik, laporan atau segala hal yang
berkaitan dengan proses pembuatan dan/atau perbaikan, teknik pemasaran dan
penjualan produk dan jasa dari pihak yang mengungkapkan dan semua informasi
rahasia berkaitan dengan pihak yang mengungkapkan dan berkaitan dengan usaha
pihak yang mengungkapkan.

2. Setiap Pihak yang menerima informasi (Pihak Penerima) akan:

a. menjaga kerahasiaan semua Informasi Rahasia dari Pihak Yang Mengungkapkan.
b. memastikan bahwa semua pejabat dan pegawai Pihak Penerima yang berkaitan
dengan Perjanjian ini menjaga kerahasiaan Informasi Rahasia Pihak Yang
Mengungkapkan.
c. menggunakan atau memanfaatkan Informasi Rahasia hanya untuk kepentingan
Perjanjian ini.

3. Dalam hal Pihak Yang Mengungkapkan memberikan persetujuan secara tertulis

mengenai pengungkapan kerahasiaan kepada pihak ketiga, maka Pihak Penerima akan
mengenakan kewajiban kerahasiaan yang sama kepada pihak ketiga tersebut.

4. Pihak Penerima akan menahan segala Informasi Rahasia untuk Pihak Yang
Mengungkapkan dan akan membatasi akses terhadap Informasi Rahasia kepada
pegawai, agen, kontraktor dan konsultan Pihak Penerima. Informasi Rahasia dalam
dalam Perjanjian ini termasuk segala informasi yang diterima Pihak Penerima dari atau

Page 11 of 30
 yang diungkapkan Pihak Yang Mengungkapkan yang secara nyata ditandai rahasia atau
secara sifatnya merupakan hal yang bersifat rahasia.

5. Pihak Penerima menjamin bahwa orang-orang yang dimaksud dalam Pasal 7 ini telah
diinformasikan sebelumnya mengenai pengungkapan setiap Informasi Rahasia bahwa
mereka memiliki kewajiban menjaga kerahasiaan terhadap Pihak Yang
Mengungkapkan. Pihak Penerima akan membebaskan Pihak Yang Mengungkapkan
dari segala tanggung jawab, kerugian, kerusaan, biaya dan pengeluaran (termasuk
biaya hukum) sebagai akibat dari pelanggaran Pasal ini oleh Pihak Penerima atau
setiap orang yang dimaksud pada Pasal 12 ini.

6. Pihak Penerima sepakat untuk menginformasikan Pihak Yang Mengungkapkan dengan

segera atas terjadinya pelanggaran kerahasiaan oleh setiap orang yang dipekerjakan
oleh Pihak Penerima dan memberikan bantuan kepada Pihak Yang Mengungkapkan
dalam hal terjadi proses hukum terhadap orang yang melakukan pelanggaran
kerahasiaan.

7. Kewajiban kerahasiaan berdasarkan Perjanjian ini tidak termasuk informasi sebagai

berikut:
a. Yang dapat dibuktikan telah diketahui sebelumnya oleh Pihak Penerima sebelum
pelaksanaan Perjanjian ini;
b. Dapat dibuktikan telah dimiliki oleh Pihak Penerima dari pihak ketiga dengan cara
hukum, selama jangka waktu Perjanjian ini;
c. Dapat dibuktikan telah didapat oleh Pihak Penerima dalam pelaksanaan
pengembangan tanpa menggunakan Informasi Rahasia berdasarkan Perjanjian ini.
d. Yang merupakan atau telah menjadi informasi umum secara hukum atau wilayah
umum dan tanpa pelanggaran Perjanjian ini.
e. Diminta untuk diungkapkan oleh pemerintah, otoritas atau lembaga hukum atau
yang serupa atau ketentuan undang-undang, peraturan, atau ketentuan hukum
serupa, keputusan atau permintaan pengadilan atau otoritas yang berwenang di
Indonesia.

8. Dalam hal terjadinya pembatalan atau pengakhiran atas Perjanjian ini, maka Para Pihak
diwajibkan untuk mengembalikan seluruh data dan/atau informasi sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 12 ayat 1 di atas ke pihak yang memiliki Informasi Rahasia
tersebut dalam kurun waktu 30 (tiga puluh) hari setelah tanggal efektif batal atau
berakhirnya Perjanjian.

PASAL 13
JANGKA WAKTU DAN PENGAKHIRAN

1. Perjanjian ini akan dimulai pada ...... dan akan terus berlangsung sampai dengan ....,
kecuali jika Perjanjian diakhiri sesuai dengan ketentuan dalam Perjanjian ini.

2. Jika salah satu Pihak akan memperpanjang jangka waktu Perjanjian ini, maka Pihak
tersebut dapat mengirimkan pemberitahuan kepada Pihak lainnya dengan selambat
lambatnya 90 (sembilan puluh) hari kalender sebelum tanggal efektif berakhirnya
Perjanjian ini.

Page 12 of 30
3. Para Pihak dapat mengakhiri Perjanjian ini dengan melakukan pemberitahuan selambat
lambatnya 30 (tiga puluh) hari kalender sebelum tanggal efektif berakhirnya Perjanjian.

4. Dalam hal terjadi pelanggaran yang bersifat material atas ketentuan Perjanjian ini oleh
salah satu Pihak, maka Pihak lainnya dapat mengakhiri Perjanjian ini dengan memberikan
pemberitahuan kepada pihak yang melakukan pelanggaran tersebut. Pelanggaran
material dimaksud adalah termasuk namun tidak terbatas pada:
a. Salah satu Pihak melanggar ketentuan dalam Perjanjian ini dan/atau lalai dalam
melakukan tindakan perbaikan dalam kurun waktu 90 (sembilan) puluh hari kalender;
b. Pihak dinyatakan pailit atau bankrut atau membuat kesepakatan atau perjanjian
untuk kepentingan kreditornya.
c. Pihak dibubarkan atau dilikuidasi, kecuali dalam hal akibat merger atau
konsolidasi atau penggabungan badan hukum perusahaan.
d. Atas terjadinya force majeur yang berlangsung terus menerus yang melebih 30
(tiga puluh) hari kalender.

5. Apabila saat Perjanjian ini berakhir dan atau diputuskan masih terdapat kewajiban
yang belum diselesaikan oleh Para Pihak, maka ketentuan-ketentuan dalam
Perjanjian ini tetap berlaku sampai diselesaikannya hak dan kewajiban masing-
masing Pihak.

6. Para Pihak sepakat dengan ini mengesampingkan ketentuan Pasal 1266 Kitab
Undang - Undang Hukum Perdata, sepanjang terkait dengan pemutusan perjanjian
yang harus dilakukan melalui putusan pengadilan.

PASAL 14
KEADAAN MEMAKSA

1. Keadaan Memaksa adalah suatu peristiwa atau keadaan yang terjadi di luar kekuasaan
atau kemampuan salah satu atau para pihak yang mengakibatkan salah satu atau para
pihak tidak dapat melaksanakan kewajiban-kewajiban sesuai dengan ketentuan dalam
Perjanjian ini dan yang dapat menimbulkan kerugian termasuk namun tidak terbatas
kepada kebakaran, bencana alam, peperangan, aksi militer, huru-hara, malapetaka,
pemogokan, epidemi, dan kebijakan maupun peraturan pemerintah atau penguasa
setempat yang secara langsung dapat mempengaruhi pemenuhan pelaksanaan
Perjanjian ini.

2. Dalam hal terjadi Keadaan Memaksa sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) Pasal ini,
maka pihak yang mengalami Keadaan Memaksa wajib memberitahukan secara tertulis
kepada pihak lainnya mengenai Keadaan Memaksa tersebut disertai dengan bukti-bukti
yang layak dari pihak atau instansi yang berwenang paling lambat 7 (tujuh) hari kalender
setelah terjadinya Keadaan Memaksa dimaksud.

3. Apabila pihak yang mengalami Keadaan Memaksa tersebut tidak atau terlambat
memberitahukan mengenai terjadinya Keadaan Memaksa kepada pihak lainnya maka
para pihak sepakat bahwa Perjanjian ini akan tetap berlangsung seakan-akan tidak terjadi
Keadaan Memaksa dan oleh karenanya Para Pihak wajib untuk tetap melaksanakan
kewajibannya masing-masing berdasarkan Perjanjian ini.

Page 13 of 30
4. Apabila dengan bukti-bukti yang disampaikan sebagaimana dimaksud dalam ayat (2) Pasal
ini benar telah terjadi Keadaan Memaksa, Para Pihak tidak bertanggung jawab terhadap
keterlambatan atau kegagalan melaksanakan kewajibannya berdasarkan Perjanjian ini
apabila hal tersebut disebabkan oleh Keadaan Memaksa dan Para Pihak sepakat untuk
menyelesaikan segala hak dan kewajibannya berdasarkan Perjanjian ini secara
musyawarah.

5. Tanpa mengenyampingkan ketentuan ayat (4) Pasal ini, setelah berakhirnya atau dapat
diatasinya Keadaan Memaksa maka pihak yang mengalami Keadaan Memaksa tersebut
wajib dengan itikad baik segera melaksanakan kewajibannya yang tertunda akibat
terjadinya Keadaan Memaksa tersebut.

6. Dalam hal Keadaan Memaksa terus berlanjut hingga jangka waktu yang melebihi 30 (tiga
puluh) hari kalender, maka Pasal 13 ayat 4 akan berlaku.

PASAL 15
PEMANTAUAN DAN PENGAWASAN

Great Eastern Life akan menetapkan pemantauan dan pengawasan untuk dilakukan dan yang
perlu dilakukan sehubungan dengan pelaksanaan Perjanjian ini serta menetapkan proses untuk
menjamin pelaksanaan proses pemantauan dan pengawasan yang dapat dan akan dilakukan
berdasarkan cara yang konsisten.

PASAL 16
BUSINESS CONTINUITY MANAGEMENT

1. Masing masing Pihak wajib memiliki dan melaksanakan rencana kontigensi yang
kuat untuk memastikan bahwa Jasa yang akan atau sedang dilakukan tetap
terlaksana dalam hal terjadinya gangguan (termasuk namun tidak terbatas pada
gangguan sistem teknologi informasi) terhadap pelaksanaan pekerjaan pada Great
Eastern Life, yang disebabkan oleh apapun.

2. Rencana kontigensi yang demikian akan selalu tersedia untuk badan otoritas
dalam hal terjadinya audit dan untuk latihan pengamanan yang setiap saat dapat
dilakukan dan akan dilakukan pengkinian yang teratur selama Perjanjian
berlangsung.

PASAL 17
PENGAWASAN KEAMANAN

Rumah Sakit mengakui bahwa setiap dan seluruh material yang secara khusus
dikembangkan, disiapkan atau dibuat berdasarkan Perjanjian ini merupakan rahasia
dagang dan kepemilikan Great Eastern Life dan mengandung atau berisikan Informasi
Rahasia. Selama berlangsungnya Perjanjian ini, maka Rumah Sakit akan:
a. Menjaga kecukupan langkah langkah pengamanan untuk menjaga material
dimaksud di atas dari pengaksesan atau penggunaan dari pihak yang tidak
berkepentingan;
b. Mempertahankan material dimaksud di atas dan seluruh salinannya berdasarkan

Page 14 of 30
 pengawasan yang efektif yang dilakukan oleh Rumah Sakit.
c. Menjaga dengan baik dan akurat atas salinan dan pengungkapan atas material
dimaksud di atas dan akan menggunakan salinan kepada Great Eastern Life
berdasarkan permintaan dari waktu ke waktu.

PASAL 18
AUDIT

1. Badan otoritas Great Eastern Life (atau pihak yang ditunjuk oleh Great Eastern
Life), dengan memberikan pemberitahuan secara tertulis kepada Pihak
Pertama, berhak melaksanakan audit terhadap Great Eastern Life, termasuk
terhadap Jasa yang disediakan oleh Rumah Sakit dan memperoleh salinan atas
setiap laporan dan temuan yang dilakukan terhadap Jasa yang dilaksanakan untuk
Great Eastern Life.

2. Badan otoritas Great Eastern Life (atau pihak yang ditunjuk oleh badan otoritas
Great Eastern Life) dapat mengakses catatan, dokumen dan informasi Great
Eastern Life yang diberikan, disimpan atau diproses oleh Rumah Sakit dan berhak
untuk mengakses setiap laporan dan temuan yang dilakukan terhadap Jasa.

PASAL 19
PEMBERITAHUAN

Setiap dan semua pemberitahuan yang dilakukan dengan segala fasilitas fasilitas
komunikasi yang berkaitan dengan Perjanjian ini dilakukan secara tertulis dan akan
dianggap diterima berdasarkan tanggal diterima oleh petugas yang berwenang.

GREAT EASTERN LIFE RUMAH SAKIT

Menara Karya 5 th Floor
Jl. HR. Rasuna Said Kav. 1
Jakarta 12950 Phone:
Indonesia Facsimile:
Up:
Phone:
Facsimile:
Up:

Pasal 20
KETENTUAN UMUM

1. Perjanjian ini dan penafsirannya tunduk dan diatur berdasarkan hukum Republik
Indonesia.

2. Semua perselisihan, sengketa, perdebatan atau perbedaan yang mungkin timbul di

antara Para Pihak sehubungan atau berkaitan dengan Perjanjian ini atau terjadinya
pelanggaran atas Perjanjian ini akan diselesaikan dengan cara musyawarah untuk
mufakat oleh Para Pihak. Dalam hal perselisihan, sengketa, perdebatan atau

Page 15 of 30
 perbedaan tersebut tidak dapat diselesaikan dalam kurun waktu 30 (tiga puluh) hari
setelah pemberitahuan tertulis oleh salah satu Pihak kepada Pihak lainnya,
masalah tersebut akan diselesaikan secara arbitrasi di Jakarta dan dilaksanakan
sesuai dengan ketentuan yang ditetapkan oleh Badan Arbitrase Nasional Indonesia
(BANI) dan menggunakan Bahasa Indonesia. Keputusan yang ditetapkan bersifat
final dan mengikat Para Pihak dan dapat dieksekusi oleh pengadilan di wilayah
manapun. Para Pihak tidak akan mengajukan upaya hukum banding atas keputusan
tersebut.

3. Perjanjian ini berikut dengan lampirannya merupakan satu kesatuan dan bagian
yang tidak terpisahkan dari Perjanjian di antara Para Pihak dan menggantikan
seluruh perjanjian, kesepakatan, pengajuan, perwakilan, pemahaman, dan
negosiasi, baik yang dilakukan secara tertulis maupun lisan di antara Para Pihak
sehubungan dengan pelaksanaan isi Perjanjian ini.

4. Hal-hal yang belum diatur atau belum cukup diatur dan karenanya perlu dilakukan
perubahan ataupun penambahan persyaratan dalam Perjanjian ini, maka Para Pihak
sepakat untuk menuangkannya dalam suatu perjanjian tambahan (Addendum) yang
merupakan satu kesatuan serta bagian yang tidak terpisahkan dari Perjanjian ini.

5. Tidak ada satupun variasi, modifikasi atau perubahan terhadap Perjanjian ini akan
berlaku kecuali variasi, modifikasi atau perubahan tersebut dibuat secara tertulis dan
ditandatangani oleh Para Pihak.

6. Apabila satu atau lebih ketentuan yang dimuat dalam Perjanjian ini atau perjanjian-
perjanjian lainnya yang dibuat untuk ini tidak berlaku, tidak sah atau tidak dapat
dilaksanakan dalam hal apapun berdasarkan hukum yang berlaku, maka ketentuan-
ketentuan lain dalam Perjanjian ini, tetap berlaku sah dan dapat dilaksanakan.

7. Dalam hal adanya ketentuan atau bagian dari ketentuan dalam Perjanjian ini tidak dapat
berlaku atau menjadi tidak sah menurut hukum, maka ketentuan selebihnya yang
terkandung dalam Perjanjian ini akan tetap berlaku dan dapat dijalankan.

Demikianlah Perjanjian ini dibuat dan ditandatangani oleh PARA PIHAK pada hari dan tanggal
yang tercantum di atas, dibuat dalam rangkap 2 (dua) asli dan masing masing memiliki
kekuatan hukum yang sama.

PT GREAT EASTERN LIFE INDONESIA [RUMAH SAKIT]

Chak Chi Wai [NAMA]

Presiden Direktur [Jabatan]

Page 16 of 30
 LAMPIRAN 1
RUANG LINGKUP JASA

Kecuali dinyatakan lain oleh Great Eastern Life, maka lingkup pelayanan meliputi namun tidak
terbatas pada penjelasan di bawah ini:

1. Rawat Inap

MANFAAT PENJELASAN
Biaya Kamar dan Makan Penggantian atas biaya sesungguhnya yang timbul untuk
pelayanan dan perawatan Tertanggung yang Perlu Secara
Medis dengan Biaya Wajar dan Lazim dibebankan oleh
Rumah Sakit untuk akomodasi kamar, makanan dan layanan
perawatan umum bagi Tertanggung, selama Tertanggung
menjalani Rawat Inap.

Biaya Kamar intensif / Penggantian atas biaya-biaya harian untuk akomodasi

ICU kamar dan menginap di Unit Perawatan Intensif (ICU).
Perawatan di Unit Perawatan Intensif (ICU) harus
berdasarkan Perawatan Medis yang Perlu Secara Medis dan
dinyatakan secara tertulis oleh Dokter atau Dokter Bedah
yang bertugas bahwa seorang Peserta harus menjalani
perawatan di Unit Perawatan Intensif (ICU).

Biaya Aneka Perawatan Penggantian atas biaya sesungguhnya yang timbul untuk
di Rumah Sakit pelayanan dan perawatan Tertanggung yang Perlu Secara
Medis dengan Biaya Wajar dan Lazim yang dibebankan oleh
Rumah Sakit selama Rawat Inap, yang mencakup biaya
obat-obatan, perban, kasa, plester, jarum suntik, biaya
diagnostik dan laboratorium, fisioterapi, radioterapi, oksigen,
perangkat infus, biaya tranfusi darah atau plasma, dan
peralatan dan sarana Rumah Sakit lainnya (tidak termasuk
sarana dan pra-sarana yang dibutuhkan dalam Kamar Bedah
dan biaya kamar dan/atau ICU). penggunaan alat-alat medis,
biaya-biaya perawatan, biaya-biaya terapi, transfusi darah,
pemakaian oksigen dan biaya-biaya administrasi.

Biaya Pembedahan Penggantian atas biaya sesungguhnya yang timbul untuk

pelayanan dan perawatan Tertanggung yang Perlu Secara

Page 17 of 30
 MANFAAT PENJELASAN
Medis dengan Biaya Wajar dan Lazim dibebankan oleh
Rumah Sakit untuk suatu Tindakan Pembedahan, yang
mencakup biaya pemakaian Kamar Bedah, sarana dan
prasarana Tindakan Pembedahan yang diberikan dan biaya
profesional dari Ahli Bedah atau Dokter Spesialis lain yang
memilik kualifikasi tertentu untuk melakukan Tindakan
Pembedahan, berikut biaya profesional untuk asisten Ahli
Bedah/Dokter Spesialis tersebut. Manfaat ini juga termasuk
biaya Dokter Anastesi dan biaya Obat Anastesi serta
Penggantian atas biaya kamar bedah, obat-obatan yang
diberikan pada saat pembedahan yang terkait dengan
tindakan pembedahan sesuai dengan jenis pembedahan.
Besarnya penggantian Biaya Tindakan Pembedahan adalah
sebesar biaya Tindakan Pembedahan yang timbul selama
Tertanggung menjalani Rawat Inap dengan ketentuan
sebagai berikut:
a. Penggantian biaya tidak melebihi batas maksimum biaya
yang dipertanggungkan dan sesuai dengan jenis
Tindakan Pembedahan yang tercantum dalam Tabel
Kategori Tindakan Pembedahan.
b. Apabila jenis Tindakan Pembedahan yang dilakukan atas
Tertanggung tidak terdapat dalam tabel Kategori Tindakan
Pembedahan, maka akan ditentukan oleh Dokter yang di
tunjuk Penanggung.

Apabila pada tempat atau sayatan yang sama terdapat

pembedahan atas lebih dari satu organ dan dilakukan dalam
Satu Kejadian Rawat Inap, maka tindakan ini dianggap
sebagai satu tindakan pembedahan dan Biaya Tindakan
Pembedahan dibayarkan satu kali sesuai Tabel Kategori
Tindakan Pembedahan dengan prosentase Biaya Tindakan
Pembedahan tertinggi.

Kunjungan Dokter di Penggantian atas biaya sesungguhnya yang timbul untuk

Rumah Sakit pelayanan dan perawatan Tertanggung yang Perlu Secara
Medis dengan Biaya Wajar dan Lazim dibebankan oleh
Rumah Sakit untuk kunjungan Dokter yang timbul selama
Tertanggung menjalani Rawat Inap di Rumah Sakit.

Kunjungan Dokter Ahli di Penggantian atas biaya konsultasi yang dibebankan oleh
Rumah Sakit Dokter Spesialis sehubungan dengan Penyakit atau Cidera
yang memerlukan perawatan di Rumah Sakit jika konsultasi
semacam itu telah direkomendasikan secara tertulis oleh
Dokter yang merawat. Batas jaminan ini adalah per Satu
Kejadian.

Page 18 of 30
 MANFAAT PENJELASAN
Ambulan Penggantian biaya untuk transportasi ke dan dari suatu
Rumah Sakit setempat, atau antar Rumah Sakit setempat
dengan kendaraan darat yang terdaftar sebagai sebuah
ambulan dengan syarat:

a. berdasarkan rujukan dari Rumah Sakit yang merawat dan

Perlu Secara Medis;
b. apabila pelayanan medis profesional diberikan secara
terus menerus selama dalam perjalanan.

2. Persalinan

MANFAAT PENJELASAN
Persalinan Normal oleh a. Penggantian biaya untuk persalinan normal secara
Bidan/Dokter spontan, yang terdiri atas biaya kamar, Dokter,
Perawat, Obat-obatan, ruang persalinan, maupun
pemeriksaan penunjang diagnostic yang
direkomendasikan oleh Dokter; atau
b. penggantian biaya untuk persalinan normal yang
dilakukan oleh Bidan dengan ketentuan: tidak ada
dokter atau dokter spesialis kebidanan yang terlibat
dalam proses Persalinan normal ini
Persalinan Dengan Alat a. Penggantian biaya untuk persalinan normal dengan
menggunakan alat, yang terdiri atas biaya kamar,
Dokter, Perawat, Obat-obatan, ruang persalinan,
vacuum, forceps, maupun pemeriksaan penunjang
diagnostic yang direkomendasikan oleh Dokter.
b. penggantian biaya untuk persalinan normal dengan
menggunakan alat yang dilakukan oleh Bidan
dengan ketentuan: tidak ada dokter atau dokter
spesialis kebidanan yang terlibat dalam proses
Persalinan normal dengan menggunakan alat
Persalinan dengan a. Penggantian biaya untuk pembedahan caesar, yang
pembedahan (Sectio terdiri biaya Kamar, Dokter, Perawat, Obat-obatan,
Caesaria) ruang persalinan, kamar bedah, maupun
pemeriksaan penunjang diagnostic, tidak termasuk
Pelayanan Kesehatan terhadap Kehamilan Etopik
Terganggu (KET).
b. Pembedahan Ceasar harus didasarkan pada Perlu
Secara Medis dan berdasarkan rekomendasi dari
dokter spesialis kebidanan dan bukan atas
keinginan Peserta dan/atau dokter spesialis
kebidanan
Pemeriksaan Kehamilan a. Penggantian biaya perawatan sebelum dan
Sebelum Dan Sesudah sesudah persalinan, terdiri atas biaya konsultasi
Persalinan dokter atau dokter spesialis kebidanan, biaya Obat-
obatan, dan pemeriksaan penunjang diagnostik
yang dirujuk oleh Dokter atau Bidan yang dilakukan

Page 19 of 30
 MANFAAT PENJELASAN
sejak awal kehamilan sampai dengan setelah
persalinan, termasuk biaya lainnya yang Perlu
Secara Medis (jika ada).
b. penggantian biaya atas pemeriksaan sesudah
persalinan berlaku ketentuan sebagai berikut:
untuk Peserta (Ibu), berlaku sampai dengan 40
(empat puluh) hari kalender sejak persalinan
terjadi.
Untuk bayi yang baru lahir, berlaku sampai
dengan 30 (tiga puluh) hari kalender sejak
proses kelahiran bayi terjadi
Keguguran (Aborsi) Legal a. Penggantian biaya untuk tindakan Keguguran
(Aborsi) Legal, yang terdiri atas biaya kamar,
Dokter, Perawat, Obat-obatan, ruang persalinan,
maupun pemeriksaan penunjang diagnostik yang
direkomendasikan oleh Dokter.
b. Keguguran (aborsi) Legal harus terjadi secara
spontan atau Perlu Secara Medis yang
berhubungan dengan kondisi kesehatan Peserta
atau janin yang dikandungnya.
c. Keguguran harus dilakukan berdasarkan
rekomendasi Dokter untuk usia kehamilan di bawah
20 (dua puluh) minggu;

3. Rawat Jalan

MANFAAT PENJELASAN
Konsultasi Dokter Umum Penggantian biaya konsultasi untuk suatu kunjungan ke
Dokter Umum, Jaminan ini tidak berlaku untuk pengobatan
umum yang dilakukan oleh Bidan, Perawat dan Mantri.

Konsultasi Dokter Mengganti biaya konsultasi untuk suatu kunjungan ke

Spesialis Dokter Spesialis dimana Peserta diberi surat pengantar
(referensi) untuk konsultasi kepada Dokter Spesialis oleh
seorang Dokter Umum untuk perawatan atas Penyakit
atau Cidera. Batas jaminan ini adalah secara harian dan
berlaku maksimum satu kali kunjungan per hari.

Obat-obatan sesuai Penggantian atas biaya obat sesuai resep yang

dengan Resep Dokter berhubungan dengan diagnosis dan ditebus di Apotik.

Penunjang Diagnostik, Penggantian biaya-biaya untuk pengujian laboratorium,

Laboratorium Sederhana alat-alat pengujian diagnostik yang diperlukan untuk
dan Rontgen terbatas mendiagnosis suatu Penyakit atau Cedera yang dijamin
asalkan direkomendasikan oleh Dokter yang merawat.

Page 20 of 30
 MANFAAT PENJELASAN
Keluarga Berencana Mengganti biaya-biaya yang dibebankan untuk pelayanan
Keluarga Berencana (KB). Jaminan ini terbatas pada KB
jenis; Suntik, IUD dan Pil. Jaminan ini hanya diberikan jika
pelayanannya diberikan di jaringan provider tingkat
pertama (dokter keluarga atau klinik dokter umum).

Imunisasi Dasar Mengganti biaya Imunisasi Dasar (BCG, Campak, DPT,

Polio, Hepatitis B) untuk anak usia < 12 bulan. Jaminan ini
hanya diberikan jika pelayanannya diberikan di jaringan
provider tingkat pertama (dokter keluarga atau klinik
dokter umum).

4. Perawatan Gigi

MANFAAT PENJELASAN
Perawatan Gigi Dasar Penggantian biaya Perawatan Gigi Dasar yang dilakukan
oleh dokter gigi, termasuk biaya konsultasi, penambalan
gigi dengan amalgam, composite, glass ionomer,
compomer, baik dengan atau tanpa light curing (tehnik
penyinaran), penambalan gigi sementara, pemolesan
setelah penambalan gigi, pencabutan gigi tanpa
pembedahan, rontgen gigi dan panoramic untuk
odontektomi, perawatan periodontal dengan kuretase,
perawatan syaraf saluran akar gigi, pengobatan pada
infeksi, antara lain abses, periodontitis, operculitis,
gingivitis secara intra oral.
Pencegahan Penggantian biaya pencegahan yang dilakukan dokter
gigi, yaitu biaya pemeliharaan gigi, termasuk,
pembersihan karang gigi (scalling), flouridasi, pit and
fissure sealant.

Perawatan Gigi Penggantian biaya perawatan gigi kompleks yang

Kompleks dilakukan oleh dokter gigi, termasuk pencabutan gigi, baik
dengan pembedahan atau pembiusan lokal, odontektomi,
dan operculectomi, perawatan abses dengan
pembedahan dan apeks reseksi.
Gigi Palsu Penggantian biaya atas pembuatan gigi palsu yang
dilakukan oleh dokter gigi, yang terdiri dari gigi tiruan
lepas, baik sebagian atau penuh dan gigi tiruan cekat, baik
crown/mahkota, bridge/gigi tiruan jembatan, inlay, onlay.

Page 21 of 30
 LAMPIRAN 2
CONTOH KARTU PESERTA

Page 22 of 30
 LAMPIRAN 3
TARIF

Tarif yang berlaku merujuk kepada Buku atau Tabel Tarif yang diberlakukan oleh Rumah Sakit
pada saat Peserta mendapatkan pelayanan dari Rumah Sakit.

Tarif dapat berubah sewaktu-waktu yang akan diberitahukan oleh Rumah Sakit 30 (tiga puluh)
hari kalender sebelum diberlakukan.

Page 23 of 30
 LAMPIRAN 4
PENGAWASAN MUTU PELAYANAN

1. GREAT EASTERN LIFE melalui jasa layanan pihak ketiga (TPA) berhak melakukan
pengawasan mutu jasa pelayanan kesehatan dan biaya perawatan secara secara
berkoordinasi dengan RUMAH SAKIT sesuai keperluannya yang dapat dilakukan
secara lisan maupun tertulis.

2. GREAT EASTERN LIFE melalui jasa layanan pihak ketiga (TPA) akan melakukan
pengawasan atas mutu pelayanan kesehatan yang diberikan oleh Rumah Sakit kepada
Peserta, dan apabila terbukti bahwa RUMAH SAKIT tidak menjalankan tugas dan
tanggung jawabnya sesuai dengan standar Jasa yang baik, maka GREAT EASTERN
LIFE berhak mengajukan sanksi terhadap RUMAH SAKIT.

3. Jika ternyata RUMAH SAKIT tetap tidak bertanggung jawab atas kelalaian dan/atau
kesalahan tersebut di atas, maka Para Pihak akan menyelesaikannya dengan cara
sebagaimana diatur dalam Pasal 20 ayat 2 Perjanjian ini.

4. GREAT EASTERN LIFE melalui jasa layanan pihak ketiga (TPA) akan melakukan
monitoring biaya dan pelayanan medis, yaitu dokter/staff. GREAT EASTERN LIFE atau
jasa layanan pihak ketiga (TPA) akan menghubungi dokter pada RUMAH SAKIT untuk
mempertanyakan kondisi medis pasien, dan monitoring administrasi, yaitu pihak
koordinator di bagian Hotline jasa layanan pihak ketiga (TPA) akan menghubungi bagian
keuangan dan perawatan RUMAH SAKIT yang menyangkut administrasi, termasuk
namun tidak terbatas pada surat jaminan, biaya medis yang sedang berjalan.

5. Para Pihak sepakat bahwa standar mutu pelayanan medis yang dipakai dalam
kerjasama ini adalah mengacu pada standar mutu pelayanan medis yang dikeluarkan
oleh Menteri Kesehatan Republik Indonesia beserta peraturan pelaksanaannya yang
berlaku di Negara Indonesia berikut perubahan perubahannya di kemudian hari.

6. Para Pihak sepakat untuk menjaga nama baik masing-masing Pihak.

Page 24 of 30
 LAMPIRAN 5
PROSEDUR PEMBERIAN JASA

A. Prosedur Umum

1. Dalam hal Peserta membutuhkan Layanan Kesehatan dari Rumah Sakit, pihak Rumah
Sakit wajib untuk terlebih dahulu memeriksa keabsahan Kartu Peserta dan
mencocokannya dengan bukti identitas diri Peserta yang masih berlaku
(KTP/SIM/Paspor).

2. Bagian Administrasi Rawat Inap Rumah Sakit akan melakukan validasi dan verifikasi
Peserta sebagai bagian dari proses Pengeluaran Surat Jaminan dengan melakukan
(salah satu) proses di bawah ini :
a. Menggesek Kartu Peserta jika tesedia terminal EDC yang sesuai dengan jaringan
pihak ketiga yang ditunjuk oleh Great Eastern Life.
b. Menghubungi Hot Line pihak ketiga, apabila terdapat kegagalan transaksi pada
terminal EDC.
c. Apabila terdapat kegagalan menghubungi Hot Line TPA, maka dalam 2 x 24 jam
Pihak Rumah Sakit berkewajiban untuk terus berusaha menghubungi Hot Line pihak
ketiga atau dapat menghubungi Contact Person Great Eastern Life di jam kerja.
d. Apabila tidak berhasil menghubungi Contact Person Great Eastern Life di jam kerja
dalam 2 x 24 jam, maka Great Eastern Life akan menanggung Biaya Kamar
Perawatan selama 2 x 24 jam tersebut.

3. Peserta yang sudah melewati proses validasi dan verifikasi oleh pihak ketiga dan
melalui terminal EDC pihak ketiga telah diterbitkan Surat Pendaftaran (LOA),
dibebaskan dari kewajiban membayar uang muka dan/atau pembayaran apapun di
awal.

B. Pelayanan Rawat Inap atau Persalinan

1. Pihak ketiga akan mengkonfirmasikan Peserta yang berhak mendapatkan pelayanan

perawatan kesehatan dan pengobatan berdasarkan perjanjian kerja sama ini kepada
Rumah Sakit setelah proses validasi dan verifikasi dilakukan dengan mengirimkan
dan/atau mencetak Surat Jaminan Rawat Inap atau Surat Penolakan Rawat
Inap

2. Great Eastern Life akan menanggung seluruh biaya Rawat Inap sesuai dengan biaya
yang tercantum dalam Formulir Persetujuan Rawat Inap yang diterbitkan oleh pihak
ketiga atau Great Eastern Life. Adapun biaya yang telah melewati batas/limit
santunan merupakan tanggung jawab dari Peserta dan untuk itu pihak Rumah Sakit
dapat secara langsung menagih selisih biaya kepada Peserta sebelum pulang.

3. Dalam hal hasil proses verifikasi pihak ke-tiga mengirimkan dan/atau mencetak
Surat Penolakan Rawat Inap kepada Rumah Sakit, maka seluruh biaya
perawatan/kesehatan yang timbul sepenuhnya ditanggung oleh Peserta secara pribadi.

Page 25 of 30
4. Rumah Sakit wajib memberi pertolongan dan perawatan terlebih dahulu pada Peserta
dengan keadaan Gawat Darurat yang membutuhkan perawatan Rawat Inap, dan
kemudian menghubungi pihak ketiga atau Great Eastern Life dalam waktu setidaknya
dua kali dua puluh empat (2x24) jam untuk mendapatkan Surat Jaminan.

5. Pada keadaan Gawat Darurat, penyakit atau kecelakaan yang tiba-tiba dan serius, dan
atau untuk kasus-kasus yang terjadi pada hari libur, maka Layanan Kesehatan dapat
disediakan oleh Rumah Sakit melalui Unit Gawat Darurat.

6. Peserta yang Perlu Secara Medis untuk mendapatkan Layanan Kesehatan berupa
Rawat Inap, akan ditempatkan pada kelas perawatan yang tidak melebihi batas
maksimum biaya atau kelas perawatan yang menjadi haknya sesuai yang tercantum
pada Surat Jaminan Rawat Inap yang diterbitkan oleh pihak ketiga atau PIHAK KEDUA
atau Surat Pendaftaran (LOA) yang tercetak dari terminal EDC pihak ketiga

7. Apabila kelas perawatan yang sesuai dengan yang menjadi hak Peserta tidak
tersedia, maka Peserta ditempatkan pada kelas perawatan 1 (satu) tingkat lebih rendah
dari kelas perawatan yang menjadi haknya, sampai dengan tersedianya kelas
perawatan sesuai dengan hak Peserta atau yang tercantum dalam Surat Jaminan.

8. TOLERANSI kenaikan kelas kamar diberikan jika kelas kamar yang sesuai Plan
Peserta atau 1 (satu) kelas di bawahnya penuh (dibuktikan secara tertulis dari Rumah
Sakit) dengan ketentuan sebagai berikut:
a. Peserta akan ditempatkan pada kelas perawatan yang lebih tinggi (satu kelas
diatasnya) paling lama 2 x 24 (dua kali dua puluh empat) jam dari tanggal masuk
dan selanjutnya kembali ke kelas perawatan yang menjadi haknya. Selisih Biaya
yang timbul sehubungan perbedaan kelas perawatan yang terjadi dalam jangka
waktu yang telah ditetapkan di atas akan menjadi tanggungan Great Eastern Life.
b. Jika kelas perawatan yang menjadi haknya telah tersedia sebelum 2 x 24 (dua
kali dua puluh empat) jam, maka Peserta WAJIB kembali ke kamar sesuai haknya.
c. Jika kelas perawatan yang menjadi hak Peserta tetap tidak tersedia setelah
melewati jangka waktu yang disebutkan dalam butir 8 a. Lampiran ini atau peserta
memilih untuk tetap, maka sebelum pulang, Peserta diwajibkan untuk membayar
selisih seluruh biaya perawatan yang timbul sehubungan perbedaan kelas
perawatan.

9. Dalam hal Peserta atas kehendak sendiri meminta kelas perawatan yang lebih tinggi
dari kelas yang menjadi haknya, maka Rumah Sakit wajib untuk menjelaskan terlebih
dahulu kepada Peserta mengenai selisih / kelebihan biaya-biaya (excess charge) yang
akan timbul serta mengkonfirmasikan terlebih dahulu atas hal tersebut kepada pihak
ketiga yang menjadi perantara atau Great Eastern Life untuk mendapatkan Surat
Jaminan. Rumah Sakit selanjutnya akan menagihkan semua kelebihan biaya yang
timbul sehubungan perbedaan kelas perawatan tersebut langsung kepada Peserta pada
saat Peserta pulang.

10. Dalam hal Peserta dirujuk oleh Dokter yang merawat sebelumnya, Rumah Sakit wajib
untuk mendapatkan Surat Rujukan dari Dokter tersebut dan mengkonfirmasi hasil
diagnosanya guna mendapatkan indikasi Rawat Inap Peserta, dan melaporkannya ke
pihak ketiga yang menjadi perantara atau Great Eastern Life untuk mendapatkan Surat
Jaminan.

Page 26 of 30
 11. Dalam hal Peserta tidak dapat menunjukkan diagnosa dan Surat Rujukan dari Dokter
yang merawat, maka Rumah Sakit dapat melakukan pemeriksaan ulang guna
mendapatkan indikasi medis dalam menentukan Rawat Inap Peserta, dan Rumah Sakit
wajib melakukan konfirmasi terlebih dahulu ke pihak ketiga yang menjadi perantara
atau Great Eastern Life guna mendapatkan Surat Jaminan.

12. Pelaksanaan Layanan Kesehatan yang dilaksanakan oleh Rumah Sakit harus tetap
memperhatikan pengecualian-pengecualian sebagaimana disepakati oleh Para Pihak
dalam Perjanjian ini.

C. Pelayanan Rawat Jalan, Perawatan Gigi atau Pemeriksaan Kehamilan

1. Peserta dapat langsung mendapatkan pelayanan kesehatan yang dibutuhkan setelah

Surat Pendaftaran (LOA) telah tercetak dari terminal EDC pihak ketiga dan selesai
melakukan prosedur pendaftaran sesuai ketentuan pihak Rumah Sakit.

2. Khusus untuk pemeriksaan dokter Spesialis, Peserta WAJIB menyerahkan Surat

Rujukan dari dokter umum kepada pihak Rumah Sakit, kecuali Peserta bertujuan untuk
mendapatkan pelayanan kesehatan dari dokter spesialis anak, dokter spesialis
kebidanan atau dokter spesialis penyakit dalam

3. Setelah pemeriksaan dan/atau pengobatan dilakukan maka selanjutnya pihak Rumah

Sakit menggesek Kartu Peserta pada terminal EDC pihak ketiga untuk mendapatkan
Surat Pengesahan (LOC) yang tercetak dari terminal EDC pihak ketiga.

4. Great Eastern Life akan menanggung seluruh biaya Rawat Jalan atau Perawatan
Gigi atau Pemeriksaan Kehamilan sesuai dengan batas/limit santunan peserta
asuransi yang tercantum dalam Surat Pengesahan (LOC) yang diterbitkan oleh pihak
ketiga melalui terminal EDC dan biaya yang telah melewati batas/limit santunan
merupakan tanggung jawab dari Peserta dan untuk itu pihak Rumah Sakit dapat
secara langsung menagih biaya yang melewati batas/limit santunan tersebut kepada
Peserta.

5. Dalam hal pihak ketiga menyatakan penolakan maka seluruh santunan merupakan
tanggung jawab dari Peserta dan untuk itu pihak Rumah Sakit dapat secara langsung
menagih biaya tersebut kepada Peserta

6. Pelaksanaan Layanan Kesehatan yang dilaksanakan oleh Rumah Sakit harus tetap
memperhatikan pengecualian-pengecualian sebagaimana disepakati oleh Para Pihak
dalam Perjanjian ini.

Page 27 of 30
 LAMPIRAN 6
DAFTAR PENGECUALIAN

Santunan perawatan yang tidak dibayarkan dalam hal biaya-biaya yang dikeluarkan adalah
untuk:
1) Semua perawatan dan/atau pengobatan yang telah mendapatkan penggantian dari
Jamsostek dan/atau Perusahaan Asuransi lain di luar Great Eastern Life, termasuk apabila
perawatan dan/atau pengobatan yang diakibatkan oleh kelalaian pihak ketiga.

2) Biaya pribadi non-medis, seperti ekstra bed, telepon, koneksi internet/Wi-Fi, televisi,
CD/DVD, radio, faks, salon, manikur-pedikur, sauna, fasilitas whirlpool, tissu, laundry, dan
lain-lain termasuk di dalamnya biaya penggunaan peralatan penunjang seperti baterai,
adaptor, dan alat pengukur tekanan darah, termasuk semua tindakan yang tidak Perlu
Secara Medis/hanya untuk kenyamanan.

3) Biaya food supplement dengan rekomendasi dokter maupun tanpa rekomendasi dokter,
biaya vitamin tanpa rekomendasi Dokter atau tidak ada indikasi medis.

4) Biaya alat kesehatan, seperti termometer, termos es, bantal penghangat, dan sebagainya.

5) Biaya Alat kebersihan diri, seperti sikat gigi, waslap, sarung tangan non-steril dan
sebagainya.

6) Biaya pemberi jasa medis yang dikenakan oleh keluarga dekat Tertanggung/Peserta atau
oleh seseorang yang secara normal tinggal serumah dengan Tertanggung/Peserta.

7) Layanan/prosedur pengobatan atau bedah yang bersifat eksperimental/percobaan dan/atau

belum diakui Pengobatan medis standard, dan/atau belum diakui sebagai standard
pelayanan medis Asuransi termasuk namun tidak terbatas dengan terapi ozon, Cell
Implant/Stem Cell Therapy, Laser Therapy untuk koreksi refraksi mata atau untuk healing
promotion, penyinaran untuk tujuan kosmetik, atau obat yang belum disetujui oleh
Departemen Kesehatan Republik Indonesia melalui Direktorat Jendral Pengawasan Obat
dan Makanan (POM) termasuk di dalamnya pengobatan tradisional, terapi herbal
pengobatan alternative, termasuk pengobatan dari China (shin she), food supplement,
acupressure terapi, terapi aroma, spa, dll.

8) Bedah kosmetik dan/atau perawatan kosmetik untuk tujuan kecantikan/estetika seperti

bedah plastik kecuali bedah plastik rekonstruksi akibat Kecelakaan yang dilakukan 31 (tiga
puluh satu) hari setelah Kecelakaan.

9) Perawatan dan/atau pengobatan yang berkaitan dengan Kelainan Bawaan.

10) Sunat (Circumsisi) tanpa indikasi medis.

11) Pengobatan Hernia untuk Tertanggung/Peserta berusia di bawah 5 tahun.

Page 28 of 30
12) Kelainan Gizi dan Perkembangan, seperti: Delayed Growth (Keterlambatan Pertumbuhan),
Delayed Speech (Keterlambatan Bicara), Anoreksia (tidak nafsu makan), Penyakit
Keturunan.

13) Setiap tindakan preventif, obat-obatan atau pemeriksaan preventif oleh seorang Dokter
(termasuk vaksinasi dan/atau imunisasi, kecuali imunisasi dasar) dan perawatan yang
secara khusus untuk kegemukan (obesitas), pengurangan atau penambahan berat badan.

14) Seleksi kesehatan termasuk tes TORCH, uji hepatitis, mammography, pap smear, uji alergi
untuk tujuan screening, dan Pemeriksaan kesehatan/Medical Check Up (atas persetujuan
Great Eastern Life).

15) Semua perawatan dan/atau pengobatan yang berhubungan dengan :

a. Metode-metode kontrasepsi untuk pengaturan kehamilan dan/atau sterilisasi secara
mekanis, pembedahan atau kimiawi.
b. Usaha inseminasi buatan, bayi tabung dan juga perawatan dan pemeriksaan yang
berkaitan dengan kesuburan.
c. Semua terapi hormonal yang berkaitan dengan Pra & Post Menopause, Impotensi dan
operasi ganti kelamin.

16) Perawatan karena komplikasi kehamilan, seperti muntah hebat semasa hamil, keracunan
kehamilan dengan kejang-kejang atau komplikasi kehamilan lainnya.

17) Perawatan yang berhubungan dengan keguguran (aborsi) ilegal, tindakan Keguguran
(Aborsi) Legal yang dilakukan oleh Bidan, sterilisasi, pemeriksaan kesuburan dan
perawatan yang berkaitan dengan kemandulan dan komplikasi pasca kelahiran,
kehamilan anggur (mola hidatidosa);

18) Kondisi-kondisi yang berhubungan dengan Penyakit-Penyakit yang ditularkan melalui

hubungan seks/golongan Penyakit Kelamin dan segala akibatnya termasuk di dalamnya
AIDS/HIV.

19) Semua perawatan dan/atau pengobatan dengan alat penunjang dan/atau alat bantu buatan,
antara lain Alat Pacu Jantung, Kursi roda dan/atau alat penyangga, Stent, dan alat bantu
lainnya.

20) Semua perawatan dan/atau pengobatan yang berkaitan dengan transplantasi organ.

21) Perawatan dan/atau pengobatan yang berkaitan dengan gangguan mental dan/atau
gangguan kejiwaan, pengobatan fisik dan mental akibat gangguan psikis (psikosomatis)
dan pengobatan-pengobatan yang berkaitan dengan Psikolog/Psikiater.

22) Perawatan dan/atau pengobatan yang berkaitan dengan kecanduan obat, penggunaan
alkohol, pemakaian narkotik, obat bius dan sejenisnya.

23) Perawatan dan/atau pengobatan yang diakibatkan secara langsung maupun tidak langsung
dari:
a. Terlibat aktif dalam perang, pemogokan, kerusuhan, huru-hara, perkelahian, perbuatan
kriminal atau aktifitas yang berhubungan dengan teroris.
b. Luka yang disengaja, bunuh diri atau percobaan bunuh diri baik dalam keadaan waras
atau tidak waras.

Page 29 of 30
 c. Keadaan bencana alam seperti gempa bumi, tsunami, banjir, tanah longsor dan lain-
lain. termasuk jika terjadi keadaan luar biasa (KLB) atau wabah dimana hal tersebut
ditetapkan oleh pemerintah setempat.

24) Perawatan dan/atau pengobatan yang diakibatkan karena keikutsertaan dalam aktifitas atau
olahraga berbahaya (termasuk namun tidak terbatas untuk mendaki gunung, panjat
tebing, arung jeram), olahraga profesional (bayaran), segala jenis olahraga kontak fisik
(termasuk namun tidak terbatas untuk tinju, karate, silat, gulat), segala jenis olahraga
musim dingin, segala aktifitas terbang di udara (termasuk namun tidak terbatas untuk
terjun payung, terbang layang, sky diving), segala aktifitas menyelam yang menggunakan
alat bantu pernafasan, segala jenis lomba kecepatan dengan menggunakan kendaraan
bermesin (termasuk namun tidak terbatas untuk balap mobil, motor, gokart, perahu),
melakukan penerbangan dengan menggunakan pesawat udara carteran, militer/polisi,
atau helikopter.

25) Radiasi Ionisasi atau kontaminasi oleh radioaktif dari setiap bahan bakar nuklir atau limbah
nuklir dari proses fusi nuklir atau dari setiap bahan-bahan senjata nuklir.

26) Perawatan atau pengobatan ortodentik (cekat atau lepasan), semua tindakan bedah mulut,
kecuali odontektomi dan operkulektomi.

27) Perawatan atau pengobatan kelainan sendi temporo-mandibula. Semua perawatan dan
pengobatan gigi dengan pembiusan umum.

Page 30 of 30