PERJANJIAN KERJASAMA

ANTARA
PT LIPPO LIFE ASSURANCE
DENGAN
PT/YAYASAN …………………
RS …………………

Nomor …. : ……………………………….
Nomor RS : ……………………………….
_______________________________________________________________________

Perjanjian Kerjasama ini dibuat dan ditandatangani pada hari ... tanggal ... bulan ... tahun
Dua Ribu Dua Puluh Satu (...-...-2022) di Jakarta, Indonesia oleh dan antara :

1. PT Lippo Life Assurance, perusahaan yang didirikan berdasarkan peraturan

perundang-undangan Republik Indonesia, yang berkantor di Gedung Lippo Kuningan
Lantai 17 unit E, Jl. H.R. Rasuna Said Kav B 12, Jakarta 12920 – Indonesia, untuk
Perjanjian ini diwakili oleh Cecil Mundisugih dalam hal ini kapasitasnya sebagai
Presiden Direktur perseroan dan Johannes M. Agus selaku Direktur, dan oleh
karenanya dengan sah mewakili serta bertindak untuk dan atas nama PT Lippo Life
Assurance (selanjutnya disebut “Pihak Pertama”); dan

2. [Nama Badan Hukum [PT/YAYASAN atau lainya]],sebuah rumah sakit yang

didirikan berdasarkan hukum Negara Republik Indonesia, yang berkantor pusat di
…………….., untuk Perjanjian ini diwakili oleh [Nama Direktur] dalam hal ini
bertindak dalam kapasitasnya sebagai [Jabatan Direktur], dan oleh karenanya
dengan sangat sah mewakili serta bertindak untuk dan atas nama [Nama Rumah
Sakit] (untuk selanjutnya disebut sebagai “Pihak Kedua”.

Pihak Pertama dan Pihak Kedua secara sendiri-sendiri disebut “Pihak” dan bersama-
sama selanjutnya disebut “Para Pihak”.

Para Pihak menerangkan terlebih dahulu hal-hal sebagai berikut:

1. Bahwa Pihak Pertama adalah perusahaan yang bergerak dibidang asuransi jiwa,
dimana asuransi kesehatan termasuk didalamnya yang terdaftar dan diawasi oleh
OJK.

2. Bahwa Pihak Kedua adalah penyelenggara pusat layanan kesehatan yang telah
memiliki izin yang sah sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku,
memiliki prasarana dan sarana, sumber daya dan manajemen yang memenuhi
persyaratan untuk memberikan pelayanan jasa kesehatan kepada Tertanggung
melalui Pihak Kedua.

3. Bahwa Pihak Pertama telah menjalin kerjasama dengan perusahaan penyelenggara

jasa administrasi klaim kesehatan (Third Party Administration – TPA) yaitu suatu
badan hukum/badan administrasi yang bergerak dibidang usaha jasa pelayanan
administrasi kesehatan yang memberikan jasa pengelolaan administrasi klaim
kepada Pihak Pertama selaku perusahaan asuransi dengan menggunakan sistem

Paraf Pihak Pertama Paraf Pihak Kedua

Hal 1 dari 21
 dan infrastruktur untuk memeriksa keabsahan dan memasukkan data secara
elektronik.

4. Bahwa Pihak pertama telah memberikan kuasa kepada TPA berdasarkan kerjasama
antara kedua belah pihak untuk melakukan pengurusan administrasi klaim dari
peserta asuransi kesehatan yang telah menyelesaikan pengobatannya langsung
kepada Pihak Kedua.

Sehubungan dengan hal-hal tersebut di atas, Para Pihak dengan ini menyatakan sepakat
dan setuju untuk membuat dan menandatangani Perjanjian (selanjutnya disebut
“Perjanjian”), dengan syarat-syarat dan ketentuan-ketentuan sebagai berikut :

PASAL 1
PENGERTIAN

1. Kecuali secara tegas ditentukan lain pada kalimat dalam Perjanjian ini, maka istilah-
istilah di bawah memiliki arti sebagai berikut :
(1) VIDA merupakan platform digital yang diterbitkan oleh Pihak Pertama
sebagai aplikasi one-stop solution yang menyediakan Fitur VIDA bagi
Tertanggung dan/atau Pemegang Polis untuk mengakses layanan digital,
mencakup namun tidak terbatas pada kegiatan pencarian Layanan
Kesehatan, pembuatan janji temu dokter dan pengambilan nomor antrian
terkait janji temu dokter, pengecekan Polis Asuransi, pembelian asuransi,
pengajuan klaim, perolehan promosi.
(2) Tertanggung adalah orang perorangan yang namanya didaftarkan dan
diikutsertakan oleh Pemegang Polis dalam asuransi kesehatan yang
dikelola Pihak Pertama.
(3) Kartu Tertanggung adalah kartu tanda pengenal/identitas yang dikeluarkan
diterbitkan oleh Pihak Pertama bagi Tertanggung, baik dalam bentuk fisik
maupun digital, yang merupakan tanda bukti yang sah bahwa Tertanggung
memiliki asuransi kesehatan dengan tanggungan Pihak Pertama.
(4) Pemegang Polis adalah orang perorangan atau badan yang mengadakan
perjanjian pertanggungan/asuransi dan/atau pengelolaan pelayanan
kesehatan dengan Pihak Pertama;
(5) Polis Asuransi adalah perjanjian tertulis yang diterbitkan oleh Pihak
Pertama yang berisikan perjanjian asuransi antara Pihak Pertama dengan
Pemegang Polis;
(6) Layanan Kesehatan adalah setiap dan semua pelayanan kesehatan yang
disediakan oleh Pihak Kedua dalam upaya pemulihan kesehatan, termasuk
didalamnya jasa penunjang medis, jasa keperawatan, jasa pemakaian alat
kedokteran, penyediaan obat-obatan, pemeriksaan laboratorium serta jasa
penunjang lainya (bersifat teknis medis atau administrasi) yang
diperuntukkan bagi Tertanggung sebagaimana yang disepakati oleh Para
Pihak ini dan dapat dilakukan perubahan dari waktu ke waktu secara tertulis
oleh Para Pihak.

Paraf Pihak Pertama Paraf Pihak Kedua

Hal 2 dari 21
(7) Hak Kekayaan Intelektual adalah paten, merek dagang, tanda jasa, hak
desain, aplikasi atau setiap hak cipta, know how, nama dagang atau usaha
dan hak atau kewajiban yang serupa, baik yang didaftarkan atau tidak di
setiap negara;
(8) Perjanjian adalah perjanjian kerja sama ini termasuk semua dokumen
pendukung, lampiran dan perubahannya;
(9) Fasilitas Kredit adalah fasilitas pembayaran cashless untuk Tertanggung
atas Layanan Kesehatan yang diberikan Pihak Kedua yang akan ditagihkan
kepada Pihak Pertama sesuai batas waktu penagihan yang telah disepakati
Para Pihak.
(10) Rawat Inap adalah pelayanan kesehatan berupa perawatan di tempat Pihak
Kedua dimana Tertanggung harus menginap di tempat Pihak Kedua selama
satu malam atau lebih.
(11) Rawat Harian adalah perawatan di tempat Pihak Kedua dimana
Tertanggung memerlukan perawatan yang mengharuskan rawat di tempat
tidur di tempat Pihak Kedua tetapi tidak sampai menginap, karena tidak
dapat dilakukan perawatan Rawat Jalan, atau terdapat tindakan
pembedahan tanpa menginap, atau tindakan pertolongan pertama pada
kasus Kecelakaan sesuai dengan indikasi medis yang standar.
(12) Rawat Jalan adalah pelayanan kesehatan yang diberikan oleh dokter
kepada Tertanggung dimana Tertanggung tidak perlu menjalani Rawat Inap
di tempat Pihak Kedua
(13) Persalinan adalah setiap sebab atau kondisi yang timbul dari atau selama
satu masa kehamilan, kelahiran, keguguran atau aborsi untuk penyelamatan
atau komplikasi yang timbul darinya.
(14) Rawat Gigi adalah proses perawatan gigi yang dilakukan oleh dokter gigi
atau Spesialis bedah mulut kepada Tertanggung berupa tindakan
pencegahan dan/atau pengobatan gigi asli.
(15) Biaya/Tarif Layanan Kesehatan adalah setiap biaya atau nominal yang
dibebankan kepada Pihak Pertama sehubungan dengan Layanan
Kesehatan yang diberikan oleh Pihak Kedua sebagaimana yang diatur
dalam Perjanjian ini;
(16) "Emergency” atau “Gawat Darurat” adalah suatu kondisi penyakit atau
kecelakaan yang tiba-tiba dan serius, dan/atau untuk kasus-kasus yang
terjadi, maka Layanan Kesehatan dapat disediakan oleh Pihak Kedua
melalui Unit Gawat Darurat pada Pihak Kedua.
(17) Perjanjian adalah perjanjian kerja sama ini, termasuk semua lampiran dan
perubahannya.
(18) Dibutuhkan Secara Medis adalah setiap dan semua Layanan Kesehatan
yang berkaitan secara langsung dengan keadaan medis Tertanggung yang
diperlukan untuk memulihkan kesehatan Tertanggung sejalan dengan
standar medis yang berlaku dan bukan semata-mata untuk memenuhi
kehendak Tertanggung atau dokter yang merawatnya dan dilakukan di
tempat Pihak Kedua untuk melakukan pengobatan dengan cara efisien dan

Paraf Pihak Pertama Paraf Pihak Kedua

Hal 3 dari 21
 ekonomis dan tidak bersifat percobaan atau eksperimen, dan tidak
dilakukan di tempat peristirahatan/petirahan (rehabilitasi).
(19) Surat Jaminan adalah surat yang dikeluarkan oleh Pihak Pertama atau
TPA yang ditunjuk oleh Pihak Pertama sebagai pengantar bagi Tertanggung
untuk mendapatkan pelayanan Rawat Inap dari Pihak Kedua dan
merupakan jaminan pembayaran atas pelayanan Rawat Inap yang
dilaksanakan.
(20) Surat Tagihan adalah daftar rincian tagihan, termasuk namun tidak terbatas
pada bukti tagihan klaim seperti resume medis, kwitansi, rincian biaya, copy
resep dokter dan detail pemakaian obat, fotokopi surat jaminan, Letter of
Guarantee (LOG) atau Statement of Approval Claim, fotokopi surat
pernyataan Tertanggung dan dokumen penunjang lainnya yang relevan.
(21) Surat Persetujuan/Letter of guarantee (LOG)/Statement of Approval
Claim adalah Surat yang berisikan persetujuan pembayaran dari Pihak
Pertama atas biaya-biaya yang timbul dari Pelayaran Kesehatan yang
diberikan Pihak Kedua kepada Tertanggung serta informasi terkait dengan
biaya ekses yang tidak dijamin oleh Pihak Pertama yang harus dibayar
ditempat oleh Tertanggung.
(22) Penyelenggara Jasa Administrasi Klaim Kesehatan (Third Party
Administration – TPA) adalah suatu badan hukum/badan administrasi
yang bergerak dibidang usaha jasa pelayanan administrasi kesehatan yang
memberikan jasa pengelolaan administrasi klaim kepada Pihak Pertama
selaku perusahaan asuransi dengan menggunakan sistem dan infrastruktur
untuk memeriksa keabsahan dan memasukkan data secara elektronik.

Pasal 2
LINGKUP KERJA SAMA

1. Pihak Pertama bekerja sama dengan Pihak Kedua dengan menyediakan Layanan
Kesehatan untuk Kepentingan Pihak Pertama guna memberikan kemudahan
pelayanan kepada Tertanggung yang hendak menggunakan fasilitas Pihak Kedua,
berdasarkan syarat dan ketentuan sebagaimana dijabarkan dalam Perjanjian ini.

2. Pihak Pertama bekerja sama dengan Pihak Kedua sehubungan dengan pemanfaatan
Fasilitas Kredit oleh Tertanggung yang menggunakan Layanan Kesehatan di lokasi
operasional Pihak Kedua. Tatacara kerja sama antara Para Pihak sehubungan
dengan Layanan Kesehatan dan Fasilitas Kredit, berdasarkan syarat dan ketentuan
sebagaimana dijabarkan dalam Perjanjian ini.

3. Pihak Pertama bekerja sama dengan Pihak Kedua tidak bersifat eksklusif
sehubungan dengan produk dan layanan yang disediakan Pihak Pertama kepada
Pemegang Polis dan/atau Tertanggung.

PASAL 3
PENYEDIAAN PELAYANAN KESEHATAN

Paraf Pihak Pertama Paraf Pihak Kedua

Hal 4 dari 21
1. Pihak Kedua setuju untuk menyediakan Layanan Kesehatan kepada Tertanggung
dengan memperhatikan ketersediaan sumber daya, sarana dan prasarana yang
dimiliki oleh Pihak Kedua dari waktu ke waktu.

2. Pihak Pertama dapat mengubah atau menambah jenis Layanan Kesehatan dengan
memperhatikan ketersediaan jenis pelayanan yang disediakan Pihak kedua dan
memberitahukan perubahan tersebut secara tertulis kepada Pihak Kedua.

3. Berdasarkan permintaan Pihak Pertama atau saran dari Pihak Kedua yang telah
disetujui oleh Pihak Pertama, Pihak Kedua akan menyediakan Layanan Kesehatan
selain Layanan Kesehatan yang diatur dalam Perjanjian ini.

PASAL 4
HAK KEKAYAAN INTELEKTUAL

1. Selain daripada yang ditetapkan dalam Perjanjian ini, Para Pihak tidak
diperkenankan untuk menggunakan nama, nama usaha, merek dagang, logo dari
masing-masing Pihak dalam hubungannya dengan perwakilan, alat-alat penjualan,
periklanan atau promosi, tanpa izin tertulis terlebih dahulu dari Pihak lainnya;

2. Para Pihak menyadari bahwa penggunaan hak milik intelektual dari masing-masing
Pihak dalam Perjanjian ini tidak dengan sendirinya memberikan hak atau wewenang
atas hak milik intelektual kepada pihak yang menggunakannya. Masing-masing Pihak
tetap mempunyai hak eksklusif atas kepemilikan hak milik intelektualnya setiap saat
selama dilaksanakannya dan sampai berakhirnya atas diakhirinya perjanjian ini.

PASAL 5
PENGALIHAN

1. Perjanjian ini berlaku dan mengikat Para Pihak termasuk penerima atau
penggantinya yang sah.
2. Para Pihak dilarang untuk mengalihkan sebagian atau seluruh Perjanjian ini dan/atau
hak dan/atau kewajiban tanpa adanya persetujuan dari Pihak lainnya. Dalam hal
terjadinya pengalihan demikian, maka pengalihan tersebut menjadi batal demi
hukum.

3. Para Pihak mengetahui dan menyetujui bahwa beberapa Layanan Kesehatan

membutuhkan bantuan dan penugasan TPA sehubungan dengan produk yang
ditawarkan oleh Pihak Pertama. Atas penugasan kepada TPA ini, Pihak Kedua
menyatakan persetujuannya atas penunjukan TPA dimaksud. Setiap biaya,
reimbursement, pengeluaran yang berhubungan dengan TPA tersebut akan
ditanggung oleh Pihak Pertama.

4. Perusahaan TPA yang dimaksudkan pada Perjanjian ini diberitahukan secara tertulis
oleh Pihak Pertama kepada Pihak Kedua melalui surat resmi yang merupakan bagian
tidak terpisahkan dari Perjanjian ini.

Paraf Pihak Pertama Paraf Pihak Kedua

Hal 5 dari 21
5. Pihak Pertama berhak untuk melakukan perubahan Perusahaan TPA yang
digunakan atau ditunjuk. Setiap adanya perubahan tersebut, Pihak Pertama akan
melakukan pemberitahuan resmi secara tertulis kepada Pihak Kedua.

PASAL 6
PERNYATAAN DAN JAMINAN

1. Sehubungan dengan Perjanjian ini dan akibat hukumnya, masing-masing Pihak

menyatakan dan menjamin hal-hal sebagai berikut:
a. Bahwa masing-masing Pihak adalah perusahaan yang didirikan dan tunduk
pada hukum yang berlaku di yurisdiksinya;.
b. Bahwa masing-masing Pihak memiliki kekuatan dan wewenang penuh untuk
menandatangani Perjanjian ini dan untuk melakukan semua hal yang
diperlukan untuk pelaksanaan Perjanjian ini;
c. Bahwa masing-masing Pihak akan mempertahankan seluruh sertifikasi,
perizinan dan lisensi yang diperlukan untuk pelaksanaan Perjanjian ini;
d. Bahwa masing-masing Pihak akan melaksanakan seluruh kewajibannya
berdasarkan Perjanjian ini.
e. Bahwa masing-masing Pihak tidak akan melanggar setiap hak (termasuk hak
kekayaan intelektual) Pihak lain dan oleh karenanya, akan melindungi Pihak
lainnya dari kerugian, kerusakan, biaya dan gugatan dalam bentuk dalam
apapun dan dari Pihak manapun yang mungkin timbul atas pelanggaran hak
tersebut.

2. Pihak Kedua dengan ini menjamin dan menyatakan bahwa:

a. Membebaskan Pihak Pertama dari tuntutan, gugatan, dan biaya yang
mungkin timbul dalam hal terjadinya kerugian, kecelakaan, atau kematian
yang diderita oleh Pengguna Aplikasi dan dapat dibuktikan bahwa kerugian,
kecelakaan, atau kematian tersebut disebabkan adanya kesalahan, kelalaian
dan penyimpangan tindakan yang dilakukan oleh Pihak Kedua.
b. Bersedia untuk menerapkan, mendukung dan mematuhi ketentuan Undang-
undang Anti Korupsi sebagaimana diatur dalam Undang-Undang No 31
Tahun 1999 sebagaimana telah diubah dengan UU No. 20 tahun 2001
tentang Pemberantasan Tindak Pidana Korupsi beserta peraturan
pelaksanaannya sesuai dengan ketentuan yang berlaku di Indonesia.
c. Bersedia untuk menerapkan, mendukung dan mematuhi ketentuan Undang-
Undang Anti Pencucian Uang sebagaimana diatur dalam Undang-Undang
Nomor 8 Tahun 2010 tentang Pencegahan dan Pemberantasan Tindak
Pidana Pencucian Uang beserta peraturan pelaksanaannya

3. Jika pernyataan dan jaminan salah satu Pihak ternyata terbukti di kemudian hari tidak
benar dan/atau menyesatkan dan menimbulkan kerugian terhadap Pihak lainnya,
maka Pihak yang menyebabkan kerugian tersebut wajib mengganti segala kerugian
Pihak lainnya sebagai akibat dari pernyataan yang tidak benar dan/atau
menyesatkan tersebut.

PASAL 7

Paraf Pihak Pertama Paraf Pihak Kedua

Hal 6 dari 21
 HAK DAN KEWAJIBAN PARA PIHAK

1. Hak dan Kewajiban Pihak Pertama:

a. Pihak Pertama berhak untuk:
i. Menentukan manfaat yang dapat dibayarkan sesuai dengan Polis
Asuransi setiap Tertanggung;
ii. Mendapatkan pelayanan yang maksimal bagi Tertanggung yang
menjalani Layanan Kesehatan;
iii. Menolak pembayaran biaya-biaya atas Layanan Kesehatan yang tidak
dibutuhkan secara medis atau yang tidak sesuai dengan manfaat Polis
Asuransi milik Tertanggung.
iv. Menolak permintaan pembayaran dengan Biaya/Tarif Layanan yang
pemberitahuan perubahannya tidak sesuai dengan ketentuan Pasal 9
ayat (3) Perjanjian ini; dan
v. Menghentikan perjanjian ini apabila Pihak Kedua tidak memenuhi
kualitas standar layanan sebagaimana tercantum dalam Lampiran 3
Perjanjian.
b. Pihak Pertama berkewajiban untuk:
i. Membayar Pihak Kedua atas biaya Layanan Kesehatan sesuai
dengan ketentuan yang diatur dalam Perjanjian ini.
ii. Memberikan informasi mengenai jenis manfaat yang sesuai dengan
Polis Asuransi setiap Tertanggung yang berkaitan dengan Layanan
Kesehatan.
2. Hak dan Kewajiban Pihak Kedua
a. Pihak Kedua berhak untuk:
i. Mendapatkan pembayaran atas Layanan Kesehatan yang diberikan
sesuai dengan ketentuan yang diatur dalam Perjanjian ini;
ii. Apabila Tertanggung tidak dapat menunjukkan Kartu Tertanggung
atau apabila data dalam Kartu Tertanggung tidak sesuai dengan data
identitas diri Tertanggung yang membutuhkan perawatan Rawat Inap,
Rawat Jalan dan Melahirkan, Rawat Jalan, Rawat Gigi atau apabila
manfaatnya tidak tercantum dalam Tabel Manfaat yang diperuntukkan
bagi Tertanggung, maka Pihak Kedua mempunyai hak untuk tidak
memberikan Layanan Kesehatan sebagaimana dimaksud dalam
Perjanjian Kerjasama atau Pihak Kedua akan memperlakukan
Tertanggung sebagai pasien umum biasa. Atas kejadian demikian,
maka Pihak Pertama tidak bertanggung jawab terhadap biaya-biaya
yang terjadi;
iii. Memperoleh informasi mengenai jenis manfaat yang sesuai dengan
Polis Asuransi setiap Tertanggung yang berkaitan dengan Layanan
Kesehatan.
b. Pihak Kedua berkewajiban untuk:
i. Melakukan pengecekan terhadap keabsahan Kartu Tertanggung
sebagaimana dimaksud dalam Lampiran 1 Perjanjian ini.
ii. Memberikan Layanan Kesehatan kepada Tertanggung sesuai dengan
standar medis yang berlaku dan apabila perlu melakukan suatu
tindakan lain yang dapat dianggap sebagai dibutuhkan secara medis
dengan tetap memperhatikan ketentuan dan persyaratan yang berlaku
dalam Perjanjian ini.

Paraf Pihak Pertama Paraf Pihak Kedua

Hal 7 dari 21
 iii. Melakukan Layanan Kesehatan untuk Tertanggung sesuai dengan
waktu dan jadwal operasional Pihak Kedua.
iv. Menangani dan menyelesaikan semua keluhan dari Tertanggung
ataupun Pihak Pertama sehubungan dengan Layanan kesehatan yang
dilakukan oleh Pihak Kedua.
v. Mengumpulkan semua bukti-bukti klaim dan dokumen-dokumen
pendukung lainnya untuk proses penagihan Biaya Layanan kepada
Pihak Pertama;
vi. Melakukan pengawasan dan pemeriksaan terhadap biaya-biaya yang
timbul sehubungan dengan Layanan Kesehatan, sehingga biaya yang
timbul tersebut adalah biaya yang wajar dan lazim, sesuai dengan
biaya yang disepakati Para Pihak sebagaimana tercantum dalam
daftar yang berlaku. Apabila biaya-biaya tersebut melebihi jumlah yang
telah disepakati Para Pihak, maka kelebihan biaya tersebut akan
menjadi beban dan tanggung jawab Pihak Kedua;
vii. Mengawasi dan menjamin bahwa penggunaan laboratorium dan
pemberian obat-obatan oleh dokter yang berpraktek di Rumah Sakit
adalah sesuai indikasi, Dibutuhkan Secara Medis dan tidak berlebihan,
dan apabila terbukti bahwa penggunaan laboratorium dan pemberian
obat-obatan tersebut tidak sesuai indikasi, tidak Dibutuhkan Secara
Medis dan berlebihan, maka semua biaya yang timbul akan menjadi
tanggung jawab Pihak Kedua;
viii. Memberitahukan secara tertulis terlebih dahulu kepada Pihak Pertama
paling lambat dalam jangka waktu 15 (lima belas) hari kerja
sebelumnya bila akan menghentikan Layanan Kesehatan kepada
Tertanggung berdasarkan alasan apapun juga;
ix. Menagih langsung selisih biaya kepada Tertanggung jika terjadi selisih
atas biaya pengobatan pada saat Tertanggung selesai berobat sesuai
dengan batas maksimum jaminan yang tertera pada Surat
Persetujuan/Letter of Guarantee (LOG) pada saat melakukan proses
konfirmasi kepulangan Tertanggung dari Rumah Sakit atau Statement
of Approved Claim.
x. Jika terdapat kejadian dimana Tertanggung tidak bersedia membayar
selisih biaya yang ditagihkan oleh Pihak Kedua, maka selisih biaya
tersebut tetap menjadi tanggung jawab Tertanggung, yang wajib
dibayar kepada Pihak Kedua dan membebaskan Pihak Pertama dari
kewajiban apapun;
xi. Bila terdapat biaya-biaya yang merupakan kondisi pengecualian (tidak
ditanggung oleh Pihak Pertama) sesuai dengan apa yang ada di Letter
of Guarantee (LOG) atau Statement of Approved Claim, dan pihak
kedua lalai menagihkan kepada Tertanggung, maka biaya tersebut
tidak dapat ditagihkan kepada Pihak Pertama;
xii. Melindungi Pihak Pertama dari penyalahgunaan fasilitas Layanan
Kesehatan serta menolak permintaan Tertanggung kepada Pihak
kedua untuk:
a) Mengubah tanggal perawatan;
b) Mengubah diagnosis;

Paraf Pihak Pertama Paraf Pihak Kedua

Hal 8 dari 21
 c) Melakukan tes diagnostik dan memberikan obat-obatan yang
tidak diperlukan secara medis dan tidak berhubungan dengan
perawatan yang dijalani.
d) Memberikan Layanan Kesehatan kepada pihak-pihak lain yang
tidak berhak.

PASAL 8
HAK-HAK TERTANGGUNG YANG GUGUR

1. Kartu Tertanggung yang sudah tidak berlaku dan/atau sudah tidak valid secara
otomatis tidak akan dapat diakses pada sistem penjaminan elektronik yang
ditempatkan pada Pihak Kedua dan terhubung dengan aplikasi sistem proses klaim
dari pusat data TPA.

2. Untuk Kartu Tertanggung yang sudah tidak berlaku dan tidak dapat diakses pada
sistem penjaminan elektronik, sebagaimana yang dimaksud pada ayat 1 diatas, maka
Pihak Pertama tidak bertanggung jawab untuk mengganti biaya Layanan Kesehatan
apabila Pihak Kedua tetap memberikan Layanan Kesehatan terhadap pasien.

3. Dalam hal Kartu Tertanggung yang sudah tidak berlaku, namun masih dapat diakses
pada sistem aplikasi Pihak Kedua maka segala biaya Layanan Kesehatan yang
timbul akan menjadi tanggung jawab Pihak Pertama.

PASAL 9
BIAYA/ TARIF DAN PAJAK

1. Pihak Pertama akan menanggung seluruh biaya atas Layanan Kesehatan bagi
Tertanggung, selama Layanan Kesehatan yang diberikan oleh Pihak Kedua tidak
bertentangan dengan ketentuan yang diatur dalam Perjanjian ini dan Layanan
Kesehatan tersebut masih tercakup dalam hak-hak yang dimiliki oleh setiap
Tertanggung sesuai dengan Polis.

2. Apabila oleh sebab apapun juga biaya-biaya Layanan Kesehatan bagi pemegang
Kartu Tertanggung menjadi lebih besar dari batas maksimal sebagaimana tercantum
pada Tabel Manfaat dan/atau dalam Surat Jaminan, maka kelebihannya tersebut
menjadi beban dan tanggung jawab Tertanggung secara pribadi dan dibayarkan oleh
Tertanggung tersebut sebelum meninggalkan tempat Pihak Kedua.

3. Pihak Kedua akan mengirimkan Surat Tagihan atas Layanan Kesehatan per
kunjungan Tertanggung yang harus dibayarkan oleh Pihak Pertama kepada Pihak
Kedua sesuai dengan Biaya/Tarif Layanan yang berlaku dengan mengacu kepada
Lampiran 2 Perjanjian ini.
a. Apabila Pihak Kedua akan melakukan perubahan Biaya/Tarif Layanan Kesehatan
sebagaimana tersebut diatas, Pihak Kedua wajib memberitahukan Pihak Pertama
selambat-lambatnya dalam jangka waktu 30 (tiga puluh) hari kerja sebelum
berlakunya Biaya/Tarif Layanan baru tersebut.

Paraf Pihak Pertama Paraf Pihak Kedua

Hal 9 dari 21
 b. Dalam hal Pihak Kedua memberlakukan Biaya/Tarif Layanan baru, sedangkan
Pihak Kedua belum menyampaikan informasi mengenai Biaya/Tarif Layanan baru
tersebut kepada Pihak Pertama sesuai ketentuan pasal ini, maka Pihak Pertama
berhak membayar tagihan dari Pihak Kedua berdasarkan Biaya/Tarif Layanan
lama yang sebelumnya berlaku.
c. Dalam hal Pihak Kedua tidak mengirimkan Surat Tagihan dalam kurun waktu
paling lambat 2 (dua) bulan terhitung sejak tanggal Tertanggung berobat, maka
Pihak Pertama berhak menolak pembayaran tagihan tersebut.

4. Pihak Pertama hanya akan membayar semua biaya Layanan Kesehatan yang
ditagihkan yang sudah sesuai dan mengirimkan daftar yang sudah disetujui
pembayarannya dalam kurun waktu 15 (lima belas) hari kerja terhitung sejak Surat
Tagihan lengkap diterima oleh Pihak Pertama.

5. Dalam hal Pihak Pertama belum melakukan pembayaran sesuai dengan tenggang
waktu yang ditentukan, maka Pihak Kedua memberikan keleluasan selama 15 (lima
belas) hari kerja kepada Pihak Pertama untuk menyelesaikan pembayaran yang
tertunggak dengan memberikan pemberitahuan kepada Pihak Pertama.

6. Pihak Pertama dapat menunda pembayaran tagihan Layanan Kesehatan dalam hal
ditemukan satu atau lebih kesalahan atas rincian Layanan Kesehatan yang
disampaikan Pihak Kedua kepada Pihak Pertama atau ditemukannya tindakan
menyimpang atas kesepakatan yang telah dibuat Para Pihak dalam Perjanjian ini
sampai dengan selesainya proses verifikasi tagihan dimaksud dalam kurun waktu 30
(tiga puluh) hari kalender terhitung sejak tanggal diterimanya surat tagihan. Pihak
Kedua akan berupaya dengan cepat untuk menindaklanjuti pertanyaan tersebut
untuk menyelesaikan masalah.

7. Dalam hal Pihak Kedua tidak menanggapi surat tanggapan Pihak Pertama
sebagaimana dimaksud pada ayat (6) dalam waktu kurun waktu 30 (tiga puluh) hari
kalender terhitung sejak tanggal diterima surat tanggapan, maka Pihak Kedua
dianggap menyetujui seluruh isi surat tanggapan yang disampaikan oleh Pihak
Pertama secara tertulis baik melalui Surat Resmi ataupun Surat Elektronik

8. Pihak Pertama tidak akan membayar tagihan atas klaim apabila klaim yang diajukan
tidak benar, atau terdapat kecurangan. Apabila di kemudian hari Pihak Pertama
mengetahui bahwa klaim yang dibayarkan berdasarkan klaim yang palsu, Pihak
Pertama berhak melakukan tindakan hukum apapun terhadap Pihak Kedua dan/atau
pihak yang mengajukan tindakan lain untuk menuntut dikembalikannya seluruh klaim
yang telah dibayarkan tersebut.

9. Dalam hal adanya penunjukan kepada TPA, maka Pihak Pertama tetap bertanggung
jawab untuk melakukan pembayaran atas biaya dan pengeluaran yang ditimbulkan
atas penunjukan TPA tersebut.

10. Semua Pajak, biaya, dan pengeluaran yang timbul dan akan timbul sehubungan
dengan Perjanjian ini, termasuk namun tidak terbatas pada biaya dan pengeluaran
yang berhubungan dengan persiapan, review, pelaksanaan, pendaftaran Perjanjian

Paraf Pihak Pertama Paraf Pihak Kedua

Hal 10 dari 21
 ini, maka biaya dan pengeluaran tersebut akan ditanggung oleh masing-masing
Pihak.

11. Pihak Kedua berhak untuk menunda semua permintaan Pihak Pertama dalam
penyediaan Layanan Kesehatan dalam hal masa keleluasaan atas pembayaran
tagihan kadaluarsa sebagaimana dimaksud dalam ayat 5 diatas.

12. Setiap dan semua pembayaran akan dilakukan melalui transfer oleh Pihak Pertama
ke rekening Pihak Kedua, yaitu:
Nama Pemilik Rekening : [………………]
Nomor Rekening : [………………]
Bank : [………………]
Cabang : [………………]

13. Pihak Kedua akan menginformasikan adanya perubahan data bank kepada Pihak
Pertama dengan ketentuan sebagai berikut:
a. Bilamana terdapat perubahan rekening pembayaran, Pihak Kedua wajib untuk
memberitahukan kepada Pihak Pertama terkait dengan perubahan rekening
yang ditujukan secara tertulis serta ditandatangani oleh pejabat yang
berwenang, dan selanjutnya di cantumkan dalam Side Letter.
b. Pihak Pertama berhak untuk menunda pembayaran bilamana Pihak Pertama
belum menerima pemberitahuan resmi terkait adanya perubahan rekening
yang akan dilakukan oleh Pihak Kedua.
c. Pihak Pertama tidak berkewajiban untuk membayar denda, atau hal lain
berkaitan dengan penundaan pembayaran sehubungan dengan tidak
dipenuhinya ketentuan Pasal 9 Butir 13.b diatas.

14. Para Pihak bertanggung jawab atas pembebanan dan pembayaran pajak berkaitan
dengan biaya dan pengeluaran yang timbul dan akan timbul atas pelaksanaan
Perjanjian ini sesuai dengan hukum dan ketentuan perpajakan yang berlaku.

PASAL 10
JANGKA WAKTU DAN PENGAKHIRAN

1. Perjanjian ini akan dimulai pada tanggal ditandatanganinya Perjanjian ini dan akan
terus berlangsung sampai dengan tanggal pengakhiran Perjanjian yang disepakati
oleh Para Pihak.

2. Salah satu Pihak dapat mengakhiri Perjanjian ini dengan melakukan pemberitahuan
selambat-lambatnya 60 (enam puluh) hari kalender sebelum tanggal efektif
berakhirnya Perjanjian.

3. Dalam hal terjadi Peristiwa Wanprestasi, maka Pihak yang Tidak Melakukan
Wanprestasi dapat mengakhiri Perjanjian ini yang berlaku efektif pada tanggal surat
pemberitahuan kepada Pihak yang Melakukan Wanprestasi disertai dengan alasan
pengakhiran.

4. Dalam hal terjadi Keadaan Memaksa yang terus berlanjut dalam jangka waktu yang
melebihi 30 (tiga puluh) hari kalender, maka Pihak yang tidak mengalami Keadaan

Paraf Pihak Pertama Paraf Pihak Kedua

Hal 11 dari 21
 Memaksa dapat mengakhiri Perjanjian ini yang berlaku efektif pada tanggal surat
pemberitahuan kepada Pihak yang mengalami Keadaan Memaksa disertai dengan
alasan pengakhiran.

5. Apabila saat Perjanjian ini berakhir dan/atau diputuskan dengan alasan apapun dan
masih terdapat kewajiban yang belum diselesaikan oleh Para Pihak, maka ketentuan-
ketentuan dalam Perjanjian ini tetap berlaku sampai diselesaikannya hak dan
kewajiban masing-masing Pihak.

6. Para Pihak sepakat dengan ini mengesampingkan ketentuan Pasal 1266 Kitab
Undang Undang Hukum Perdata.

PASAL 11
KERAHASIAAN

1. Kerahasiaan Medis
a. Para Pihak menjamin Pihaknya telah mempunyai kewenangan/kuasa yang
diberikan oleh Pengguna Aplikasi, Pemegang Polis dan/atau Tertanggung
sehubungan dengan informasi rahasia termasuk namun tidak terbatas pada data
pribadi, resume medis/keterangan medis Tertanggung yang mendapat Layanan
Kesehatan (“Kerahasiaan Medis”).
b. Para Pihak menjamin bahwa akan mempergunakan Kerahasiaan Medis dengan
sebaik-baiknya dan menjaga Kerahasiaan Medis tersebut kepada Pihak lain.
c. Para Pihak mengetahui dan menyetujui bahwa Pihak Pertama dapat sewaktu-
waktu mengumpulkan Kerahasiaan Medis sebagaimana disebutkan pada Pasal
11 ayat (1) huruf a ini, dalam bentuk informasi statistic anonim untuk
menghasilkan wawasan yang terkait dengan kinerja VIDA dan untuk tujuan
penelitian sesuai dengan peraturan perundang-undang yang berlaku.

2. Kerahasiaan
a. Para Pihak wajib menjaga kerahasiaan, dan tidak akan menggunakan untuk
tujuan lain selain untuk pelaksanaan Perjanjian ini dan tidak akan
mengungkapkan atau membocorkan kepada TPA setiap informasi rahasia dari
Pihak lainnya termasuk Kerahasiaan Medis, dokumen, materi, informasi bisnis
dan informasi teknis (“Informasi Rahasia”) yang diungkapkan oleh Pihak
lainnya atau yang diperoleh dalam melaksanakan Perjanjian ini tanpa
persetujuan tertulis sebelumnya dari Pihak lainnya.
b. Ayat 2(a) Pasal ini tidak berlaku bagi pengungkapan Informasi Rahasia dalam
hal:
i. Informasi Rahasia wajib dibuka oleh masing-masing Pihak untuk
kepentingan pelaksanaan Perjanjian ini dan/atau peraturan yang berlaku;
ii. Informasi Rahasia telah menjadi informasi umum atau diketahui oleh
publik sebelumnya;
iii. Informasi Rahasia diumumkan secara serentak kepada publik oleh Para
Pihak; dan/atau,
iv. Masing-masing Pihak telah memperoleh izin tertulis lebih dulu dari Pihak
lain
3. Pasal ini tetap berlaku dan mengikat masing-masing Pihak meskipun jangka waktu
berakhir atau Perjanjian ini diakhiri sebelum jangka waktu berakhir.

Paraf Pihak Pertama Paraf Pihak Kedua

Hal 12 dari 21
 PASAL 12
WANPRESTASI

1. Setiap peristiwa wanprestasi (“Peristiwa Wanprestasi”) akan terjadi apabila salah

satu Pihak (“Pihak yang Melakukan Wanprestasi”):
a. Melakukan pelanggaran material atas setiap pernyataan dan/atau jaminan
dan/atau syarat atau ketentuan dalam Perjanjian ini atau melakukan kelalaian
yang nyata sehubungan dengan Perjanjian ini, dalam setiap hal yang belum
atau tidak dapat diperbaiki sebagaimana disebutkan pada butir 2 dibawah
(“Pihak yang Tidak Melakukan Wanprestasi”);
b. Tidak mampu membayar hutang-hutangnya, saat jatuh tempo atau tunduk pada
proses kepailitan (atau suatu permohonan pailit sedang diajukan atau
penetapan pailit sedang diberikan untuk proses kepailitan), insolvensi, atau
terlibat dalam likuidasi baik secara sukarela maupun wajib atau suatu penerima
atau pengurus atau kurator (termasuk kurator sementara) ditunjuk sehubungan
dengan usaha atau aset-aset Pihak tersebut atau penundaan kewajiban
pembayaran utang telah dimulai oleh atau terhadapnya atau ada proses lain
yang telah dimulai terhadapnya mengalami Perubahan Pengendalian, kecuali
apabila disetujui sebaliknya dalam bentuk tertulis oleh Pihak yang Tidak
Melakukan Wanprestasi;

2. Apabila Peristiwa Wanprestasi dapat diperbaiki, Pihak yang tidak melanggar dapat
mengirimkan pemberitahuan tertulis kepada Pihak yang melanggar segera setelah
terjadinya Peristiwa Wanprestasi, dengan menyebutkan pasal Perjanjian yang
dilanggar dan meminta Pihak yang melanggar untuk memperbaiki pelanggaran
dalam 30 (tiga puluh) hari kalender setelah tanggal pemberitahuan. Apabila
pelanggaran diperbaiki sesuai standar yang berlaku di Perjanjian ini, Para Pihak akan
melanjutkan Perjanjian ini;

3. Apabila Peristiwa Wanprestasi tidak diperbaiki sesuai dengan standar yang berlaku
di Perjanjian ini dalam jangka waktu di atas atau sebaliknya tidak dapat diperbaiki,
Pihak yang tidak melanggar dapat memilih untuk mengakhiri Perjanjian ini dengan
memberikan pemberitahuan pengakhiran kepada Pihak yang melanggar dengan
keberlakuan segera.

4. Tanpa mengurangi hak Pihak yang tidak melanggar dalam Perjanjian ini, Pihak yang
tidak melanggar berhak mengupayakan hak atau upaya hukum lain yang tersedia
baginya berdasarkan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

PASAL 13
KEADAAN MEMAKSA

1. Keadaan Memaksa adalah suatu peristiwa atau keadaan yang terjadi diluar
kekuasaan atau kemampuan salah satu atau Para Pihak yang mengakibatkan salah
satu atau Para Pihak tidak dapat melaksanakan kewajiban-kewajiban sesuai dengan
ketentuan-ketentuan dalam Perjanjian ini dan yang dapat menimbulkan kerugian
termasuk namun tidak terbatas kepada kebakaran, bencana alam, peperangan, aksi

Paraf Pihak Pertama Paraf Pihak Kedua

Hal 13 dari 21
 militer, huru-hara, malapetaka, pemogokan, epidemi, dan kebijakan ataupun
peraturan pemerintah atau penguasa setempat yang secara langsung dapat
mempengaruhi pemenuhan pelaksanaan Perjanjian ini.

2. Dalam hal terjadi Keadaan Memaksa sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) Pasal
ini, maka pihak yang mengalami Keadaan Memaksa wajib memberitahukan secara
tertulis kepada pihak lain mengenai Keadaan Memaksa tersebut disertai dengan
bukti-bukti yang layak dari pihak atau instansi yang berwenang paling lambat 7
(tujuh) hari kalender setelah terjadinya Keadaan Memaksa dimaksud.

3. Apabila Pihak yang mengalami Keadaan Memaksa tersebut tidak atau terlambat
memberitahukan mengenai terjadinya Keadaan Memaksa kepada pihak lainnya
maka Para Pihak sepakat bahwa Perjanjian ini akan tetap berlangsung seakan-akan
tidak terjadi Keadaan Memaksa dan oleh karenanya Para Pihak wajib untuk
melaksanakan kewajibannya masing-masing berdasarkan Perjanjian ini.

4. Apabila dengan bukti-bukti yang disampaikan sebagaimana dimaksud dalam ayat (2)
Pasal ini benar telah terjadi Keadaan Memaksa, Para Pihak tidak bertanggung jawab
terhadap keterlambatan atau kegagalan melaksanakan kewajibannya berdasarkan
Perjanjian ini apabila hal tersebut disebabkan oleh Keadaan Memaksa dan para
Pihak sepakat untuk menyelesaikan segala hak dan kewajibannya berdasarkan
Perjanjian ini secara musyawarah.

5. Tanpa mengesampingkan ketentuan ayat (4) Pasal ini, setelah berakhirnya atau
dapat diatasinya Keadaan Memaksa maka Pihak yang tertunda akibat terjadinya
Keadaan Memaksa tersebut wajib dengan itikad baik segera melaksanakan
kewajibannya yang tertunda akibat terjadinya Keadaan Memaksa tersebut.

6. Dalam hal Keadaan Memaksa terus berlanjut jangka waktu yang melebihi 30 (tiga
puluh) hari kalender, maka Pasal 13 ayat (4) akan berlaku.

PASAL 14
SANKSI

1. Dalam hal Pihak Kedua melanggar atau lalai dalam menjalankan tugas dan tanggung
jawabnya sesuai dengan prosedur Layanan Kesehatan sebagaimana tercantum
dalam Perjanjian ini, maka Pihak Pertama dapat mengajukan sanksi administratif
terhadap Pihak Kedua, termasuk namun tidak terbatas berupa teguran tertulis,
penundaan pembayaran.

2. Dalam hal Pihak Pertama melanggar atau lalai dalam melakukan pembayaran atas
tagihan Pihak Kedua sebagaimana ditentukan dalam Pasal 9 Perjanjian ini, maka
Pihak Pertama dikenakan denda sebesar 1 0/00 (satu permil) untuk setiap hari
keterlambatan dengan maksimum denda sebesar 3 % (tiga persen) dari total tagihan
dimaksud yang belum dibayarkan.

PASAL 15
PEMBERITAHUAN

Paraf Pihak Pertama Paraf Pihak Kedua

Hal 14 dari 21
Setiap dan semua pemberitahuan yang dilakukan dengan segala fasilitas-fasilitas
komunikasi yang berkaitan dengan Perjanjian ini dilakukan secara tertulis baik melalui
Surat resmi ataupun Surat Elektronik dan akan dianggap diterima berdasarkan tanggal
diterima oleh petugas yang berwenang.

PT LIPPO LIFE ASSURANCE [ Nama Rumah Sakit]

Gdg. Lippo Kuningan Lt. 17 unit E
Jl. H.R. Rasuna Said Kav B 12
Jakarta 12920
Phone : 021 – 29770877
Faximile : 021 – 29770877 Phone : 021 –
UP : Divisi Provider/ Faximile : 021 –
Operasional HP : +62
Email : provider@lippolife.co.id UP :
adi.kurnia@lippolife.co.id Email :
agustinus.eka@lippo.co.id

PASAL 16
KETENTUAN UMUM

1. Perjanjian ini dan penafsirannya tunduk dan diatur berdasarkan hukum Negara
Republik Indonesia.

2. Semua Perselisihan, sengketa, perdebatan atau perbedaan yang mungkin timbul di

antara Para Pihak berhubungan atau berkaitan dengan Perjanjian ini atau terjadinya
pelanggaran atas Perjanjian ini akan diselesaikan dengan cara musyawarah untuk
mufakat oleh Para Pihak. Dalam hal perselisihan, sengketa, perdebatan atau
perbedaan tersebut tidak dapat diselesaikan dalam kurun waktu 30 (tiga puluh) hari
setelah pemberitahuan tertulis oleh salah satu Pihak kepada Pihak lainnya, masalah
tersebut akan diselesaikan secara arbitrase di Jakarta dan dilaksanakan sesuai
ketentuan yang ditetapkan oleh Badan Arbitrase Nasional Indonesia (BANI) dan
menggunakan Bahasa Indonesia. Keputusan yang ditetapkan bersifat final dan
mengikat Para Pihak dan dapat dieksekusi oleh Pengadilan di wilayah manapun.
Para Pihak tidak akan mengajukan upaya hukum banding atas keputusan tersebut.

3. Perjanjian ini berikut dengan dokumen pendukung dan Lampiran-Lampirannya

merupakan satu kesatuan dan bagian yang tidak terpisahkan dari Perjanjian di antara
Para Pihak dan menggantikan seluruh perjanjian, kesepakatan, pengajuan,
perwakilan, pemahaman dan negosiasi, baik yang dilakukan secara tertulis maupun
lisan, di antara Para Pihak sehubungan dengan pelaksanaan isi Perjanjian ini.

4. Para Pihak dilarang untuk mengalihkan sebagian atau seluruh Perjanjian ini dan/atau
hak dan/atau kewajiban tanpa adanya persetujuan dari Pihak lainnya;

5. Hal-hal yang belum diatur atau belum cukup diatur dan karenanya perlu dilakukan
perubahan ataupun penambahan persyaratan dalam Perjanjian ini, maka Para Pihak
sepakat untuk menuangkannya dalam suatu perjanjian tambahan (addendum) atau

Paraf Pihak Pertama Paraf Pihak Kedua

Hal 15 dari 21
 Side Letter yang merupakan satu kesatuan serta bagian yang terpisahkan dari
Perjanjian ini.

6. Tidak ada satupun variasi, modifikasi atau perubahan terhadap perjanjian ini akan
berlaku kecuali variasi, modifikasi atau perubahan tersebut dibuat secara tertulis dan
ditandatangani oleh Para Pihak.

7. Setiap Pihak harus memberikan penggantian kerugian dan membebaskan Pihak Lain
dari gugatan, tuntutan, dasar pengajuan gugatan, kehilangan, kewajiban, putusan,
kerugian, biaya atau pengeluaran (termasuk biaya penasihat hukum), yang diajukan
antara lain oleh siapapun yang muncul dari atau sehubungan dengan Peristiwa
Wanprestasi yang dilakukan sehubungan dengan pelaksanaan Perjanjian ini.

8. Apabila satu atau lebih ketentuan yang dimuat dalam Perjanjian ini atau perjanjian-
perjanjian lainya yang dibuat untuk ini tidak berlaku, tidak sah atau tidak dapat
dilaksanakan dalam hal apapun berdasarkan hukum yang berlaku, maka ketentuan-
ketentuan lain dalam Perjanjian ini, tetap berlaku sah dan dapat dilaksanakan.

Demikianlah Perjanjian ini dibuat dan ditandatangani oleh Para Pihak pada hari dan
tanggal yang tercantum di atas, dibuat dalam rangkap 2 (dua) asli dan masing-masing
memiliki kekuatan hukum yang sama.

Pihak Pertama Pihak Kedua

PT LIPPO LIFE ASSURANCE [NAMA BADAN HUKUM]

Cecil Mundisugih [Nama Direktur]

Presiden Direktur [Jabatan]

Johannes M. Agus
Direktur

Paraf Pihak Pertama Paraf Pihak Kedua

Hal 16 dari 21
 LAMPIRAN 1

CONTOH KARTU DIGITAL TERTANGGUNG

LAMPIRAN 2
BIAYA

1. Pihak Pertama diwajibkan membayar setiap Biaya Layanan Kesehatan yang

diberikan oleh Pihak Kedua kepada Tertanggung.
2. Biaya Layanan Kesehatan yang berlaku akan merujuk kepada Buku atau Tabel Tarif
yang diberlakukan oleh Pihak Kedua pada saat Tertanggung mendapatkan pelayanan
dari Pihak Kedua.
3. Biaya Layanan Kesehatan dapat berubah sewaktu-waktu. Pihak Kedua akan
memberitahukan mengenai perubahan Biaya Layanan Kesehatan selambat-
lambatnya 30 (tiga puluh) hari kalender sebelum tanggal efektif pemberlakukan Biaya
Layanan Kesehatan yang baru tersebut.

LAMPIRAN 3
PENGAWASAN KUALITAS PELAYANAN

1. Pihak Pertama melalui jasa layanan TPA berhak melakukan pengawasan kualitas
Layanan Kesehatan dan biaya perawatan dengan berkoordinasi dengan Pihak Kedua
sesuai keperluan yang dapat dilakukan secara lisan maupun tertulis.
2. Pihak Pertama melalui jasa layanan TPA akan melakukan pengawasan atas kualitas
Layanan Kesehatan yang diberikan oleh Pihak Kedua kepada Tertanggung, dan
apabila terbukti bahwa Pihak Kedua tidak menjalankan tugas dan tanggung jawabnya
sesuai dengan standar Layanan Kesehatan yang baik, maka Pihak Pertama berhak
mengajukan sanksi, termasuk namun tidak terbatas berupa peringatan tertulis,
penundaan pembayaran hingga penolakan pembayaran, terhadap Pihak Kedua.
3. Jika ternyata Pihak Kedua tetap tidak bertanggung jawab atas kelalaian dan/atau
kesalahan tersebut diatas, maka Para Pihak akan menyelesaikan dengan cara
sebagaimana diatur dalam Pasal 16 ayat (2) Perjanjian ini.
4. Pihak Pertama melalui jasa layanan TPA akan melakukan monitoring biaya dan
pelayanan medis, yaitu dokter/staff. Pihak Pertama atau jasa layanan TPA, akan
menghubungi dokter pada Pihak Kedua untuk mempertanyakan kondisi medis pasien,

Paraf Pihak Pertama Paraf Pihak Kedua

Hal 17 dari 21
 dan akan monitoring administrasi, yaitu pihak coordinator di bagian Hotline jasa
layanan TPA akan menghubungi bagian keuangan dan perawatan Pihak Kedua yang
menyangkut administrasi, termasuk namun tidak terbatas pada surat jaminan, biaya
medis yang sedang berjalan.
5. Para Pihak sepakat bahwa standar kualitas Layanan Kesehatan yang dipakai dalam
kerja sama ini adalah mengacu kepada standar kualitas Layanan Kesehatan yang
dikeluarkan oleh Menteri Kesehatan Republik Indonesia beserta peraturan
pelaksanaannya yang berlaku di Negara Indonesia berikut perubahan-perubahannya
dikemudian hari.
6. Para Pihak sepakat untuk menjaga nama baik masing-masing Pihak.

LAMPIRAN 4
PROSEDUR PEMBERIAN PELAYANAN KESEHATAN

A. Prosedur Umum
1. Dalam hal Tertanggung membutuhkan Layanan Kesehatan dari Pihak Kedua,
Pihak Kedua wajib terlebih dahulu memeriksa keabsahan Kartu Digital
Tertanggung atau scan QR dan mencocokan dengan bukti Identitas diri
Tertanggung yang masih berlaku (KTP/SIM/Paspor)
2. Bagian Administrasi dari Pihak Kedua akan melakukan validasi dan verifikasi
Tertanggung sebagai bagian dari proses Pengeluaran Surat Jaminan dengan
melakukan (salah satu) proses dibawah ini:
a. Melakukan proses penjaminan Layanan Kesehatan pada web portal yang
sesuai dengan jaringan TPA yang ditunjuk oleh Pihak Pertama
b. Menghubungi Hotline TPA, apabila terdapat kegagalan dalam proses pada
web portal TPA.
c. Apabila terdapat kegagalan dalam menghubungi Hotline TPA, maka dalam
2x24 jam, Pihak Kedua berkewajiban untuk terus berusaha menghubungi
Hotline TPA atau dapat menghubungi Contact Person Pihak Pertama di
jam kerja. Dalam hal kegagalan tersebut sebagaimana dimaksud dalam
pasal ini, maka Pihak Kedua dapat memberlakukan Tertanggung dari
Pihak Pertama sebagai pasien umum dengan terlebih dahulu meminta
persetujuan Tertanggung (khusus untuk Rawat Jalan).
d. Tertanggung yang tidak mampu memperlihatkan Kartu Digital Tertanggung
yang masih berlaku atas namanya sendiri dan Kartu Identitas Diri Resmi
Tertanggung, akan diberlakukan sebagai pasien umum dengan ketentuan
yang berlaku bagi pasien umum Pihak Kedua atau dalam keadaan darurat
dimana Tertanggung tidak membawa Kartu Tertanggung atau Kartu
Digital, Rumah Sakit dapat menghubungi petugas Pihak Pertama
3. Tertanggung yang sudah melewati proses validasi dan verifikasi oleh TPA melalui
web portal TPA telah diterbitkan Surat Pendaftaran/Letter of Admission (LOA),
dibebaskan dari kewajiban membayar uang muka dan/atau membayar apapun di
awal.

B. Prosedur Layanan Rawat Inap atau Persalinan

1. Pihak Kedua harus menghubungi TPA untuk mendapatkan informasi mengenai
manfaat Polis yang dapat ditanggung oleh Pihak Pertama

Paraf Pihak Pertama Paraf Pihak Kedua

Hal 18 dari 21
2. TPA akan mengkonfirmasikan Tertanggung yang berhak mendapatkan Layanan
Kesehatan dan pengobatan berdasarkan Perjanjian ini kepada Pihak Kedua
setelah proses validasi dan verifikasi dilakukan dengan mengirimkan dan/atau
mencetak “Surat Jaminan Rawat Inap” atau “Surat Penolakan Rawat Inap”.
3. Apabila tidak berhasil menghubungi Contact Person Pihak Pertama di Jam kerja
dalam 2 x 24 jam, maka Pihak Pertama akan menanggung Biaya Kamar
Perawatan selama 2 x 24 jam tersebut.
4. Kecuali ditentukan oleh Pihak Pertama, Pihak Pertama akan menanggung seluruh
biaya Rawat Inap sesuai dengan Biaya yang tercantum dalam Formulir
Persetujuan Rawat Inap yang diterbitkan oleh TPA atau Pihak Pertama. Adapun
biaya yang telah melewati batas/limit manfaat merupakan tanggung jawab dari
Tertanggung dan untuk itu Pihak Kedua dapat secara langsung menagih selisih
biaya kepada Tertanggung sebelum pulang.
5. Dalam hal hasil proses verifikasi TPA mengirimkan dan/atau mencetak “Surat
Penolakan Rawat Inap” kepada Pihak Kedua, maka seluruh biaya
perawatan/kesehatan yang timbul sepenuhnya ditanggung oleh Tertanggung
secara pribadi.
6. Pihak Kedua wajib memberi pertolongan dan perawatan terlebih dahulu pada
Tertanggung dengan keadaan Gawat Darurat yang membutuhkan perawatan
Rawat Inap, dan kemudian menghubungi TPA atau Pihak Pertama dalam waktu
setidaknya dua kali dua puluh empat (2x24) jam untuk mendapatkan Surat
Jaminan.
7. Pada keadaan Gawat Darurat, penyakit atau kecelakaan yang tiba-tiba dan
serius, dan atau untuk kasus-kasus yang terjadi pada hari libur, maka Layanan
Kesehatan dapat disediakan oleh Pihak Kedua melalui Unit Gawat Darurat.
8. Tertanggung yang Dibutuhkan Secara Medis untuk mendapatkan Layanan
Kesehatan berupa Rawat Inap, akan ditempatkan pada kelas perawatan yang
tidak melebihi batas maksimum biaya atau kelas perawatan yang menjadi haknya
sesuai yang tercantum pada Surat Jaminan Rawat Inap yang diterbitkan oleh TPA
atau Pihak Pertama atau Surat Pendaftaran/Letter of Admission (LOA) yang
tercetak melalui Web Portal TPA.
9. Dalam hal Tertanggung atas kehendak sendiri meminta kelas perawatan yang
lebih tinggi dari kelas yang menjadi haknya, maka Pihak Kedua wajib untuk
menjelaskan terlebih dahulu kepada Tertanggung mengenai selisih/kelebihan
biaya-biaya (excess charge) yang akan timbul serta mengkonfirmasikan terlebih
lanjut dahulu atas hal tersebut kepada TPA yang menjadi perantara atau Pihak
Pertama untuk mendapatkan Surat Jaminan. Pihak Kedua selanjutnya akan
menagihkan semua kelebihan biaya yang timbul sehubungan perbedaan kelas
perawatan tersebut langsung kepada Tertanggung pada saat Tertanggung
Pulang.
10. Dalam hal Tertanggung dirujuk oleh Dokter yang merawat sebelumnya, Pihak
Kedua wajib untuk mendapatkan Surat Rujukan dari Dokter tersebut dan
mengkonfirmasi hasil diagnosanya guna mendapatkan indikasi Rawat Inap
Tertanggung, dan melaporkannya ke TPA yang menjadi perantara atau Pihak
pertama untuk mendapatkan Surat Jaminan.
11. Dalam hal Tertanggung tidak dapat menunjukkan diagnosis dan Surat Rujukan
dari Dokter yang merawat, maka Pihak Kedua dapat melakukan pemeriksaan
ulang guna mendapatkan indikasi medis dalam menentukan Rawat Inap peserta,
dan Pihak Kedua wajib melakukan konfirmasi terlebih dahulu kepada TPA yang
menjadi perantara atau Pihak Pertama guna mendapatkan Surat Jaminan.

Paraf Pihak Pertama Paraf Pihak Kedua

Hal 19 dari 21
 12. Pelaksanaan Layanan Kesehatan yang dilaksanakan oleh Pihak Kedua harus
tetap memperhatikan pengecualian -pengecualian sebagaimana disepakati oleh
Para Pihak dalam Perjanjian ini.

C. Prosedur Layanan Kesehatan Rawat Jalan, Rawat Gigi atau Pemeriksaan

Kehamilan
1. Pihak Kedua harus menghubungi TPA untuk mendapatkan informasi mengenai
manfaat Polis yang dapat ditanggung oleh Pihak Pertama
2. Tertanggung dapat langsung mendapatkan Layanan Kesehatan yang dibutuhkan
setelah Surat Pendaftaran/Letter of Admission (LOA) telah tercetak dari web
portal TPA dan selesai melakukan prosedur pendaftaran sesuai ketentuan Pihak
Kedua.
3. Kecuali ditentukan lain oleh Pihak Pertama, Tertanggung bisa langsung
mendapatkan Layanan Kesehatan dari Dokter Spesialis tanpa perlu rujukan dari
dokter umum.
4. Setelah pemeriksaan dan/atau pengobatan dilakukan maka selanjutnya petugas
dari Pihak Kedua melakukan prosedur untuk mendapatkan Surat
Pengesahan/Letter of Confirmation (LOC) yang akan diterima melalui web portal
TPA kepada Pihak Kedua.
5. Kecuali ditentukan lain oleh Pihak Pertama, Pihak Pertama akan menanggung
seluruh biaya Rawat Jalan atau Rawat Gigi atau pemeriksaan kehamilan sesuai
dengan batas/limit manfaat Tertanggung Asuransi yang tercantum dalam Surat
Pengesahan/Letter of Confirmation (LOC) yang diterbitkan oleh TPA, melalui web
portal dan biaya telah melewati batas/limit manfaat merupakan tanggung jawab
dari Tertanggung dan untuk itu Pihak Kedua dapat secara langsung menagih
biaya yang melewati batas/limit manfaat tersebut kepada Tertanggung.
6. Dalam hal TPA, menyatakan ‘penolakan”, maka seluruh biaya merupakan
tanggung jawab dari Tertanggung dan untuk itu Pihak Kedua dapat secara
langsung menagih biaya tersebut kepada Tertanggung.
7. Pelaksanaan Layanan Kesehatan yang dilaksanakan oleh Pihak Kedua harus
tetap memperhatikan pengecualian-pengecualian sebagaimana disepakati oleh
Para Pihak dalam Perjanjian ini.

Paraf Pihak Pertama Paraf Pihak Kedua

Hal 20 dari 21