REVISI T&T 20 MARET 2018

PERJANJIAN KERJASAMA
ANTARA
PT ASURANSI JIWA INHEALTH INDONESIA
DENGAN
PT. AINI
(
RUMAH SAKIT MATA AINI PROF DR ISAK SALIM)………………….
TENTANG
PELAYANAN KESEHATAN BAGI PESERTA
PT ASURANSI JIWA INHEALTH INDONESIA

Nomor : 2.15/AJII/KOP-JKT/KTR/0218...........................
Nomor : 029/SEKR/IKS-MITRA/DIRUT/VIII/2018...........................

Perjanjian Kerjasama ini dibuat dan ditandatangani di ............... Jakarta pada hari
......... Senin tanggal ........ Dua Puluh bulan ..... Agustus tahun ................Dua Ribu
DelapanTujuh Belas (…/…/……) (20/08/2018) oleh dan antara :

1. PT Asuransi Jiwa Inhealth Indonesia dalam hal ini diwakili oleh diwakili oleh
Tunggul Yogi Hernowo, selaku Kepala Kantor Operasional PT Asuransi Jiwa
Inhealth Indonesia di yang berkedudukan dan berkantor di Jalan HR Rasuna Said,
Blok X2 Kav. 6, Jakarta Selatan 12950, Gedung Menara Palma, Lantai 6 dalam hal
ini bertindak dalam jabatannya tersebut berdasarkan Surat Keputusan Direksi PT
Asuransi Jiwa Inhealth Indonesia Nomor 220/I/CORSEC/KEP/1015 tanggal 27
Oktober 2015 tentang Penandatanganan Perjanjian Kerjasama Provider Oleh Kepala
Kantor Operasional PT Asuransi Jiwa Inhealth Indonesia, dengan demikian
berwenang untuk menandatangani Perjanjian ini, selanjutnya disebut sebagai
“PIHAK PERTAMA”.

2. PT Asuransi Jiwa Inhealth Indonesia dalam hal ini diwakili oleh (---nama sesuai
KTP dari Kepala Kantor Operasional setempat---), selaku Kepala Kantor Operasional
PT Asuransi Jiwa Inhealth Indonesia di (---nama kota tempat Kantor Operasional
setempat---) yang berkedudukan dan berkantor di (---masukkan alamat/domisili
kantor operasional setempat---) dalam hal ini bertindak dalam jabatannya tersebut
berdasarkan Surat Keputusan Direksi PT Asuransi Jiwa Inhealth Indonesia Nomor
220/I/CORSEC/KEP/1015 tanggal 27 Oktober 2015 Tentang Penandatanganan
Perjanjian Kerjasama Provider oleh Kepala Kantor Operasional PT. Asuransi Jiwa
Inhealth Indonesia, dengan demikian berwenang untuk menandatangani Perjanjian
ini, selanjutnya disebut sebagai “PIHAK PERTAMA”.
3.
4. Rumah SakitPT. AINI (RUMAH SAKIT MATA AINI PROF DR ISAK SALIM)
[_____], yang berkedudukan dan berkantor di .......... Jalan Rumah Sakit Mata
AINI, HR. Rasuna Said, Kuningan, Jakarta Selatan 12920, didirikan berdasarkan
Anggaran Dasar Perseroan sebagaimana dimuat dalam Akta Notaris ........ dengan
PKS RS MC versi 2016.01
Halaman 1

Pihak 1
Paraf
Pihak 2
 perubahan terakhir dalam Akta Notaris ...... , dalam hal ini diwakili oleh
………………., IGK Manila, selaku .......... Dirketur Utama, dalam hal ini bertindak
untuk dan atas nama serta sah mewakili PT. AINIdalam jabatannya tersebut
berdasarkan ........... dengan demikian berwenang untuk menandatangani Perjanjian
ini, selanjutnya disebut “PIHAK KEDUA”.

Selanjutnya PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA selanjutnya secara bersama-sama

disebut “Para Pihak” dan secara masing-masing disebut “Pihak”.

Dengan terlebih dahulu menerangkan hal-hal sebagai berikut :

a) Bahwa PIHAK PERTAMA adalah perusahaan yang bergerak di bidang asuransi jiwa
yang menyelenggarakan asuransi kesehatan untuk kepentingan Peserta Mandiri
Inheath;
b) PIHAK KEDUA adalah pemilik dan pengelola Rumah Sakit Mata AINI Prof. Dr. Isak
Salim dan penyedia layanan kesehatan/ Provider untuk kepentingan peserta Mandiri
Inhealth (“Rumah Sakit”);
c) Bahwa untuk menyelenggarakan asuransi kesehatan bagi Peserta Mandiri Inhealth,
PIHAK PERTAMA bermaksud menjalin kerjasama dengan PIHAK KEDUA dalam
penyediaan Pelayanan Rawat Jalan Lanjutan, Rawat Inap, serta Penyediaan
Pelayanan Obat bagi Peserta Mandiri Inhealth berdasarkan syarat dan ketentuan
yang diatur dalam Perjanjian ini dan berlaku pada PIHAK PERTAMA ;
d) Bahwa berdasarkan surat PIHAK PERTAMA Nomor............ tentang penawaran
kerjasama, PIHAK PERTAMA menawarkan kerjasama pelayanan kesehatan kepada
PIHAK KEDUA; (hapus jika tdk ada)
e) Bahwa berdasarkan surat PIHAK KEDUA tentang ..........; PIHAK KEDUA
menerima penawaran PIHAK PERTAMA. (hapus jika tdk ada)
f) Berita Acara Kesepakatan..... .....Nomor…..tanggal…..bulan….tahun……(jika ada)
g) Bahwa untuk menindaklanjuti hal tersebut, Para Pihak sepakat agar kerjasama
penyediaan Pelayanan kesehatan tetap mengingat dan tunduk serta patuh pada
syarat dan ketentuan yang berlaku pada PIHAK PERTAMA.

Selanjutnya berdasarkan hal-hal tersebut di atas, Para Pihak sepakat untuk membuat
dan menandatangani Perjanjian Kerjasama Tentang Pelayanan Kesehatan Bagi Peserta
Mandiri Inhealth (selanjutnya disebut “Perjanjian”), dengan syarat-syarat dan
ketentuan-ketentuan sebagai berikut :

PASAL 1
DEFINISI DAN PENGERTIAN

1. Definisi dan Pengertian sebagaimana dimaksud dalam Perjanjian ini ditentukan

sebagai berikut :
1) Alat kesehatan adalah suplemen yang diberikan kepada Peserta Mandiri
Inhealth seperti kacamata, alat bantu dengar, gigi tiruan, alat gerak tiruan,
implant ( IOL, plat, pen, screw, K-Wire dan implant lain);
2) Bahan dan aAlat kKesehatan hHabis Ppakai (BAHP), adalah bahan dan
alat kesehatan yang digunakan oleh Rumah Sakit dalam rangka menegakkan
diagnosa, pengobatan, dan perawatan yang disediakan oleh PIHAK KEDUA;

PKS RS MC versi 2016.01

Halaman 2

Pihak 1
Paraf
Pihak 2
 3) Bulan Pelayanan adalah bulan dimana PIHAK KEDUA memberikan pelayanan
kesehatan kepada Peserta Mandiri Inhealth;
4) Formularium Obat Inhealth (FOI) adalah daftar obat yang digunakan oleh
PIHAK PERTAMA, yang disusun berdasarkan item obat melalui kesepakatan
kerjasama dengan perusahaan farmasi untuk memenuhi kebutuhan peresepan
obat bagi Peserta Mandiri Inhealth dengan prinsip Evidence Based Medicine,
Patient Safety dan indikasi yang disetujui oleh Badan Pengawas Obat dan
Makanan (BPOM) ;
5) Formulir Pengajuan Klaim (FPK) adalah formulir standar yang dikeluarkan
oleh PIHAK PERTAMA, yang wajib diisi oleh PIHAK KEDUA dan disertakan
sebagai salah satu syarat dalam pengajuan klaim/tagihan atas biaya pelayanan
kesehatan;
6) Hari Kalender adalah setiap hari dalam 1 (satu) tahun sesuai dengan kalender
gregorius tanpa kecuali termasuk hari sabtu, minggu dan hari libur nasional
yang ditetapkan sewaktu – waktu oleh pemerintah dan hari kerja biasa yang
karena suatu keadaan tertentu ditetapkan oleh pemerintah sebagai bukan hari
kerja;
7) Hari Kerja adalah suatu hari di mana PIHAK PERTAMA beroperasi pada jam
kerja yang bukan merupakan hari sabtu, minggu, atau hari libur nasional;
8) Hari Rawat adalah lamanya peserta dirawat inap, perhitungan jumlah lama
hari rawat adalah :
9)
 Dimulai dari tanggal masuk sampai dengan tanggal keluar atau
 tanggal keluar dikurangi tanggal masuk.
( dipilih sesuai kesepakatan)

Khusus untuk perhitungan hari rawat apabila tanggal keluar sama dengan
tanggal masuk, maka dihitung sebagai 1 (satu) hari rawat inap;

10) Hospital Liaison Officer (HLO) adalah pegawai PIHAK KEDUA yang ditunjuk
PIHAK KEDUA sebagai penghubung antara PIHAK KEDUA dengan PIHAK
PERTAMA dan memiliki tugas termasuk tetapi tidak terbatas pada pemberian
informasi tentang jadwal praktik, hak dan kewajiban peserta serta menangani
keluhan peserta;
11) Kartu Mandiri Inhealth adalah identitas Peserta Mandiri Inhealth sebagai bukti
kepesertaan dalam asuransi kesehatan yang sah untuk memperoleh Pelayanan
Kesehatan;
12) Kelas Perawatan adalah fasilitas Rawat Inap yang menjadi hak Peserta Mandiri
Inhealth sesuai dengan yang tercantum pada Kartu Mandiri Inhealth;
13) Klaim adalah uang penggantian yang dibayar PIHAK PERTAMAenanggung
apabila Peserta Mandiri Inhealth/ Pemegang Polis mengalami perawatan di
Provider Rumah Sakit PIHAK PERTAMAKEDUA;
14) Manfaat Pelayanan adalah jenis pelayanan kesehatan yang berdasarkan
fasilitas, cakupan wilayah dibedakan atas Manfaat Utama, Manfaat Khusus, dan
Manfaat Pilihan;
15) PRO (Provider Relation Officer) adalah perwakilan PIHAK PERTAMA yang
secara langsung berhubungan dengan ProviderRumah Sakit, dan bertugas untuk
mengendalikan kualitas dan biaya pelayanan.
16) Pelayanan Gawat Darurat (emergency) adalah pelayanan kesehatan tingkat
lanjutan yang harus diberikan secepatnya pada kasus-kasus gawat darurat
untuk mengurangi resiko kematian atau cacat;
17) Pelayanan Obat adalah pemberian semua jenis obat-obatan yang sesuai
dengan kebutuhan medis, dapat diberikan dengan cara diminum/ disuntik/
dioles/ dihirup atau diteteskan yang berpedoman kepada Formularium Obat
Inhealth dan formularium Rumah Sakit yang telah disepakati Para Pihak dalam

PKS RS MC versi 2016.01

Halaman 3

Pihak 1
Paraf
Pihak 2
 rangka penyembuhan, tidak termasuk obat-obatan yang masih merupakan
percobaan/ hipotesa/riset;
18) Pelayanan Satu Hari (One Day Care/ODC) adalah pelayanan yang dilakukan
tindakan pembedahan atau perawatan darurat di Pelayanan Gawat DaruratIGD
terhadap kondisi penyakit tertentu yang dilaksanakan oleh tenaga ahli dengan
atau tanpa anestesi dimana peserta dapat langsung pulang tanpa harus rawat
inap;
19) Pemeriksaan penunjang diagnostik adalah kegiatan pemeriksaan yang
dilakukan untuk membantu menegakkan diagnosa;
20) Persalinan adalah proses lahirnya bayi cukup bulan atau hampir cukup bulan
baik secara spontan maupun lahir dengan memerlukan tindakan medis baik
operatif dan non operatif;
21) Peserta Mandiri Inhealth adalah karyawan tetap dan atau karyawan kontrak,
pensiunan dan anggota keluarga, yang didaftarkan oleh Institusi/Badan Usaha
yang membayar premi kepada PIHAK PERTAMA sebagai peserta asuransi
kesehatan;
22) Produk Mandiri Inhealth adalah produk Managed Care yang dibedakan
menurut plan yang terdiri dari: Inhealth Diamond, Inhealth Platinum, Inhealth
Gold, Inhealth Silver, Inhealth Blue, dan Inhealth Alba;
23) Provider adalah sarana pelayanan kesehatan yang bekerja sama dengan
Inhealth untuk memberikan pelayanan kesehatan bagi peserta berdasarkan
tingkat pelayanan yang diberikan yang terdiri dari Provider Tingkat Pertama dan
Provider Tingkat Lanjutan;
24) Provider Tingkat Lanjutan adalah sarana pelayanan kesehatan yang
memberikan pelayanan kesehatan spesialis dan subspesialis untuk keperluan
observasi, diagnosis, pengobatan, rehabilitasi medis, dan atau pelayanan medis
lainnya;
25) Provider Tingkat Pertama adalah sarana pelayanan kesehatan yang
memberikan pelayanan kesehatan umum yang menyeluruh, dan mengutamakan
pelayanan promotif dan preventif;
26) Rawat Inap (RI) adalah pelayanan yang bersifat spesialistik/ subspesialistik
untuk keperluan observasi, perawatan, diagnosis, pengobatan, rehabilitasi
medis dan atau pelayanan medis lainnya, yang dilaksanakan di Rumah Sakit
yang bekerjasama dengan PIHAK PERTAMA dimana peserta dirawat inap di
ruang perawatan paling sedikit 1 (satu) hari;
27) Rawat Jalan Lanjutan (RJL) adalah pelayanan kesehatan yang bersifat
spesialistik atau sub spesialistik tanpa menginap di ruangan perawatan dan
dilaksanakan pada Provider Tingkat Lanjutan sebagai rujukan dari Provider
Tingkat Pertama;
28) Rehabilitasi medis adalah pelayanan yang diberikan oleh instalasi rehabilitasi
medis dalam bentuk fisioterapi, terapi okupasional, terapi wicara, dan
bimbingan sosial medik;
29) Rekam Medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang
identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakkan dan pelayanan lain yang
telah diberikan kepada pasien;
30) Rumah Sakit adalah sarana upaya kesehatan yang menyelenggarakan kegiatan
pelayanan kesehatan secara komprehensif serta dapat dimanfaatkan untuk
pendidikan tenaga kesehatan dan penelitian;
31) Surat Jaminan Pelayanan (SJP) adalah surat jaminan yang diterbitkan oleh
petugas Rumah Sakit atau PRO dan diberikan kepada peserta sebagai jaminan
untuk memperoleh pelayanan kesehatan di rumah sakit tersebut;
32) Tindakan medis adalah tindakan yang bersifat operatif dan non operatif yang
dilaksanakan baik untuk tujuan diagnostik maupun pengobatan;

PKS RS MC versi 2016.01

Halaman 4

Pihak 1
Paraf
Pihak 2
 33) Verifikasi klaim adalah upaya pemeriksaan kelengkapan/kebenaran berkas
kelayakan klaim yang diajukan oleh providerRumah Sakit/Peserta Mandiri
Inhealth.

2. Para Pihak sepakat bahwa dalam Perjanjian ini :

a. Judul suatu Pasal atau ayat semata-mata hanya untuk kemudahan saja dan tidak
dapat dianggap mempunyai arti dalam menafsirkan syarat-syarat dan ketentuan-
ketentuan dalam Perjanjian ini;
b. Kata-kata dalam bentuk tunggal dapat mencakup bentuk jamak dan sebaliknya;
c. Kata yang menyatakan kata ganti orang dapat mencakup kata ganti benda,
termasuk perseorangan, perusahaan, kemitraan, asosiasi, bentuk kerjasama
lainnya, pemerintahan dan badan-badan pemerintah;
d. Apabila hari atau tanggal yang ditetapkan dalam kaitannya dengan pelaksanaan
suatu hak atau kewajiban masing-masing Pihak dalam Perjanjian ini, jatuh pada
hari Sabtu, Minggu atau hari libur nasional, maka pelaksanaan hak atau
kewajiban tersebut dianggap jatuh pada hari kerja berikutnya, kecuali apabila
ditetapkan lain secara tegas oleh Para Pihak dalam Perjanjian ini;
e. Setiap dan semua lampiran yang disebut dan dilampirkan pada Perjanjian ini,
merupakan satu kesatuan dan bagian yang tidak terpisahkan dari Perjanjian ini

PASAL 2
MAKSUD DAN TUJUAN

1. Para Pihak sepakat untuk saling bekerja sama dalam penyediaan pelayanan
kesehatan kepada Peserta Mandiri Inhealth dengan syarat dan ketentuan yang
diatur dalam Perjanjian ini.

2. Para Pihak sepakat bahwa Perjanjian ini menjadi dasar dan acuan dalam
pelaksanaan pelayanan kesehatan yang diberikan oleh PIHAK KEDUA kepada
Peserta.

PASAL 3
RUANG LINGKUP DAN PROSEDUR PELAYANAN

Ruang lingkup dan Prosedur Pelayanan kepada Peserta Mandiri Inhealth diuraikan dalam
Lampiran I Perjanjian ini.

PASAL 4
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK PERTAMA

1. Tanpa mengesampingkan hak PIHAK PERTAMA sebagaimana diatur dalam Pasal-

pPasal lain dalam Perjanjian ini, maka PIHAK PERTAMA berhak untuk :

a. Melihat Kartu Status dan/atau resume Rekam Medis dan bukti pelayanan
Peserta Mandiri Inhealth, apabila diperlukan , dengan persetujuan yang telah
diberikan Peserta kepada PIHAK PERTAMA;
PKS RS MC versi 2016.01
Halaman 5

Pihak 1
Paraf
Pihak 2
 b. Melakukan peninjauan atas pelayanan kesehatan yang diberikan PIHAK KEDUA
kepada Peserta Mandiri Inhealth dengan cara, termasuk tetapi tidak terbatas
pada, mendapatkan data dan informasi tentang fasilitas PIHAK KEDUA dan
kunjungan Peserta Mandiri Inhealth;
c. Memberikan sanksi kepada PIHAK KEDUA dalam hal PIHAK PERTAMA
menemukan terjadinya penyimpangan terhadap pelaksanaan kewajiban PIHAK
KEDUA berdasarkan pasal 13 dalam Perjanjian ini;
d. Mengakhiri Perjanjian ini sesuai dengan ketentuan pasal 14 dalam Perjanjian ini;
e. Mengakhiri Perjanjian ini apabila PIHAK KEDUA tidak lulus tahap peninjauan
atas kesiapan dalam memberikan pelayanan kesehatan kepada Peserta Mandiri
Inhealth sesuai dengan ketentuan dalam pasal 11;

2. Tanpa mengesampingkan kewajiban PIHAK PERTAMA sebagaimana diatur dalam

pPasal-pPasal lain dari Perjanjian ini, maka PIHAK PERTAMA berkewajiban untuk:
a. Membayar biaya atas pelayanan kesehatan yang diberikan oleh PIHAK KEDUA
kepada Peserta Mandiri Inhealth, baik terhadap pembayaran sepanjang
memenuhi ketentuan dan prosedur yang telah disepakati Para Pihak
sebagaimana diatur dalam Pasal 10 Perjanjian ini;
b. Menyediakan dan memberikan kepada PIHAK KEDUA, buku panduan/ leaflet/
petunjuk tata cara Peserta Inhealth untuk memperoleh hak atas Pelayanan
Kesehatan dari Dokter Inhealth, blangko resep, kartu status Pasien, blangko
rujukan, format sistem pencatatan pelaporan;
c.
d.
e.
f.

PASAL 5
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KEDUA

1. Tanpa mengesampingkan hak PIHAK KEDUA sebagaimana diatur dalam Pasal-

pPasal lain dari Perjanjian ini, maka PIHAK KEDUA berhak untuk:

a. Menerima informasi tentang ruang lingkup dan prosedur Pelayanan Kesehatan

yang disediakan bagi Peserta Mandiri Inhealth;
b. Memperoleh pembayaran biaya Pelayanan Kesehatan dari PIHAK PERTAMA
atas Pelayanan Kesehatan yang telah diberikan oleh PIHAK KEDUA, sesuai
dengan ketentuan dan prosedur yang telah disepakati Para Pihak sebagaimana
diatur dalam Pasal 10 Perjanjian ini;
c. Memperoleh buku/panduan /leaflet /petunjuk tata cara Peserta Mandiri Inhealth
untuk memperoleh hak atas Pelayanan Kesehatan dari Dokter Mandiri Inhealth,
blangko resep, kartu status Pasien, blangko rujukan ke Provider lanjutan, format
sistem pencatatan dan pelaporan.

2. Tanpa mengesampingkan kewajiban PIHAK KEDUA sebagaimana diatur dalam

pPasal-pPasal lain dari Perjanjian ini, maka PIHAK KEDUA berkewajiban untuk:

PKS RS MC versi 2016.01

Halaman 6

Pihak 1
Paraf
Pihak 2
 a. Melayani Peserta Mandiri Inhealth sesuai dengan standar dan prosedur
pelayanan kesehatan yang berlaku bagi Rumah Sakit sebagaimana ditetapkan
oleh peraturan perundang-undangan yang berlaku;
b. Melayani Peserta Mandiri Inhealth sesuai dengan indikasi medis, ketentuan
dan benefit Plan serta Prosedur pelayanan Mandiri Inhealth yang berlaku;
c. Menyediakan data dan informasi tentang fasilitas PIHAK KEDUA, kunjungan
Peserta Mandiri Inhealth, rata-rata jumlah hari Rrawat iInap, tingkat
kepuasan Peserta Mandiri Inhealth, termasuk Rekam Medis dan bukti
pelayanan Peserta Mandiri Inhealth, apabila diperlukan oleh PIHAK
PERTAMA;
d. Menyediakan data dan informasi secara benar dan akurat tentang fasilitas dan
pelayanan kesehatan yang diberikan kepada Peserta Mandiri Inhealth terkait
peninjauan yang dilakukan oleh PIHAK PERTAMA;
e. Mengajukan tagihan atas biaya pelayanan kesehatan Peserta Mandiri Inhealth
secara teratur setiap bulan kepada PIHAK PERTAMA;
f. PIHAK KEDUA wajib menyediakan dokter untuk kebutuhan Peserta Mandiri
Inhealth sesuai dengan jam kerja dokter pada PIHAK KEDUA, dan PIHAK
KEDUA wajib menyediakan penggantinya dalam hal dokter yang disediakan
berhalangan dan/atau tidak lagi bekerja atau berpraktik di PIHAK KEDUA;
g. Sehubungan dengan ketentuan huruf e di atas ayat ini, PIHAK KEDUA wajib
memastikan bahwa dokter yang bekerja atau berpraktik di PIHAK KEDUA
mematuhi ruang lingkup dan prosedur pelayanan kesehatan yang ditetapkan
dalam Perjanjian ini serta membuat perjanjian tertulis dengan dokter yang
intinya memuat ruang lingkup, tugas dan kewajiban pemberian layanan
sebagaimana diatur dalam Perjanjian ini;
h. Melampirkan yang ditetapkan PIHAK PERTAMA dalam Dokumen Klaim.

PASAL 6
KELAS/KAMAR PERAWATAN

Dalam hal Peserta Mandiri Inhealth harus menjalani Rawat Inap di PIHAK KEDUA,
maka hak Peserta Mandiri Inhealth atas kelas/kamar perawatan ditentukan sebagai
berikut:

1. Hak Peserta Mandiri Inhealth atas kelas/kamar perawatan adalah sesuai dengan
kelas/kamar perawatan yang menjadi haknya sebagaimana tercantum pada Kartu
Mandiri Inhealth dari Peserta Mandiri Inhealth yang bersangkutan;

2. Dalam hal Peserta Mandiri Inhealth atas kehendak sendiri dengan alasan apapun
mengambil kelas/kamar perawatan di atas kelas/kamar perawatan yang menjadi
haknya, maka selisih biaya yang timbul sehubungan dengan hal tersebut bukan
merupakan tanggung jawab PIHAK PERTAMA, tetapi akan menjadi tanggung
jawab Peserta Mandiri Inhealth;

3. Dalam hal Peserta Mandiri Inhealth atas kehendak sendiri dengan alasan apapun
mengambil kelas/kamar perawatan di atas bawah kelas/kamar perawatan yang
menjadi haknya, maka selisih biaya yang timbul sehubungan dengan hal tersebut
tidak dapat diuangkan dan tidak dapat diklaim ke PIHAK PERTAMA, baik oleh
Peserta Mandiri Inhealth maupun PIHAK KEDUA;

PKS RS MC versi 2016.01

Halaman 7

Pihak 1
Paraf
Pihak 2
4. Dalam hal kelas/kamar perawatan yang menjadi hak Peserta Mandiri Inhealth
penuh, maka berlaku ketentuan sebagai berikut :

a. Peserta Mandiri Inhealth dirawat di kelas/kamar perawatan 1 (satu)

tingkat lebih tinggi dari hak kelas/kamar Peserta, untuk maksimal 3 (tiga)
hari perawatan menjadi tanggung jawab PIHAK PERTAMA, kecuali untuk
pPeserta Mandiri Inhealth yang telah memiliki hak kelas perawatan kelas 1;
b. Peserta Mandiri Inhealth yang memiliki hak kelas perawatan kelas 1
dianjurkan untuk memilih Rumah Sakit Provider lainnya;
c. Apabila hari rawat maksimal sebagaimana dimaksud huruf a diatas
terlewati maka selisih biaya yang timbul atas kondisi tersebut menjadi
tanggung jawab PIHAK KEDUA.

Dalam hal Peserta Mandiri Inhealth mengambil kelas/kamar perawatan di atas

haknya sebagaimana dimaksud dalam ayat (2) Pasal ini, maka PIHAK KEDUA
wajib memberitahukan kepada Peserta Mandiri Inhealth mengenai konsekuensi
yang timbul dari hal tersebut dan meminta kepada Peserta Mandiri Inhealth untuk
menandatangani surat pernyataan sanggup membayar selisih biaya yang timbul
sebelum keluar dari Rumah sakit.

PASAL 7
PAJAK

Pajak-pajak yang timbul akibat dari Perjanjian ini dibebankan kepada PIHAK KEDUA
sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku.

PASAL 8
TARIF PELAYANAN KESEHATAN

1. Tarif pelayanan kesehatan bagi Peserta Mandiri Inhealth adalah tarif yang disepakati
oleh Para Pihak sebagaimana tersebut dalam Lampiran II Perjanjian ini.

2. Besarnya tarif pelayanan kesehatan sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) Pasal ini
berlaku tetap untuk jangka waktu minimal 1 (satu) tahun terhitung sejak tanggal
berlakunya Perjanjian ini.

3. Tarif pelayanan kesehatan sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) Pasal ini, hanya
dapat diubah berdasarkan kesepakatan tertulis.

4. PIHAK KEDUA tidak diperkenankan menarik biaya apapun terhadap Peserta Mandiri
Inhealth sepanjang Pelayanan Kesehatan yang diberikan masih tercakup dalam
ruang lingkup serta memenuhi prosedur Pelayanan Kesehatan sebagaimana diatur
dalam Perjanjian ini.

PKS RS MC versi 2016.01

Halaman 8

Pihak 1
Paraf
Pihak 2
 PASAL 9
BIAYA PELAYANAN OBAT

1. Biaya Pelayanan Obat sebagaimana dimaksud dalam Perjanjian ini diatur dalam
Lampiran III Perjanjian ini.

2. Besarnya tarif pelayanan obat sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) Pasal ini
berlaku tetap untuk jangka waktu minimal 1 (satu) tahun terhitung sejak tanggal
berlakunya Perjanjian ini.

3. Tarif pelayanan obat sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) Pasal ini, hanya dapat
diubah berdasarkan kesepakatan tertulis.

4. PIHAK KEDUA tidak diperkenankan menarik biaya apapun terhadap Peserta

Mandiri Inhealth sepanjang Pelayanan Obat yang diberikan masih tercakup dalam
ruang lingkup serta memenuhi prosedur Pelayanan Obat sebagaimana diatur dalam
Perjanjian ini.

PASAL 10
TATA CARA PENGAJUAN TAGIHAN DAN PEMBAYARAN

Tata cara Pengajuan Tagihan dan pembayaran sebagaimana dimaksud dalam Perjanjian
ini diatur dalam Lampiran IV Perjanjian ini dan merupakan bagian tidak terpisahkan
dari Perjanjian ini.

PASAL 11
TAHAP PENINJAUAN TERHADAP PELAYANAN KESEHATAN
1. PIHAK KEDUA wajib mengikuti tahap Peninjauan dan Penilaian kesiapan sebagai
Provider Rumah Sakit Penyedia Pelayanan Rawat Jalan Lanjutan dan Rawat Inap
yang dilakukan oleh PIHAK PERTAMA.

2. PIHAK PERTAMA akan mengirimkan pemberitahuan tertulis hasil Peninjauan

dan Penilaian yang dilakukan beserta rekomendasi yang diperlukan kepada PIHAK
KEDUA.

3. Apabila PIHAK KEDUA dinyatakan tidak lulus tahap Peninjauan dan penilaian
sebagaimana dimaksud ayat 1 Pasal ini, PIHAK PERTAMA berhak untuk melakukan
peninjauan ulang atas Perjanjian ini dan memutuskan untuk mengakhiri atau
melanjutkan dengan melakukan perubahan terhadap syarat dan ketentuan yang
berlaku dalam Perjanjian ini.

PASAL 12
JANGKA WAKTU PERJANJIAN

PKS RS MC versi 2016.01

Halaman 9

Pihak 1
Paraf
Pihak 2
1. Perjanjian ini berlaku efektif terhitung sejak tanggal ................. Duaau Puluh bulan
........... Agustus tahun .................. Dua Ribu Delapan Belas (20-08-2018) dan
berlaku untuk jangka waktu ……… 1 (satu) tahun atau berakhir pada tanggal
............ Sembilan Belas bulan ............... Agustus tahun……….... Dua Ribu
Sembilan Belas (19-08-2019) (“Jangka Waktu Perjanjian”).

2. Jangka Waktu Perjanjian ini dapat diperpanjang berdasarkan kesepakatan tertulis

Para Pihak dan kehendak untuk memperpanjang jangka waktu Perjanjian tersebut
wajib disampaikan oleh salah satu Pihak kepada Pihak lainnya dalam jangka waktu
selambat-lambatnya 2 (dua) bulan sebelum jangka waktu Perjanjian ini berakhir.

3. Apabila sampai dengan berakhirnya Jangka Waktu Perjanjian tidak ada surat
pemberitahuan dari salah satu Pihak kepada Pihak yang lainnya untuk
memperpanjang Jangka Waktu Perjanjian, maka Perjanjian ini secara otomatis
berakhir.

4. Dalam hal berakhirnya Perjanjian ini karena tidak diperpanjang lagi, mengharuskan
masing-masing Pihak menyelesaikan kewajibannya masing-masing yang masih ada
dan/atau tertunda terhadap Pihak lainnya sebelum berakhir masa berlaku Perjanjian
ini.

PASAL 13
SANKSI

1. Dalam hal PIHAK KEDUA terbukti secara nyata melakukan hal-hal

sebagai berikut :
a. Tidak melayani Peserta Mandiri Inhealth sesuai dengan kewajibannya sebagai
ProviderRumah Sakit;
b. Tidak memberikan fasilitas dan Pelayanan Kesehatan kepada Peserta Mandiri
Inhealth sesuai dengan haknya berdasarkan Plan yang dipilihnya; dan/atau
c. Memungut biaya tambahan kepada Peserta Mandiri Inhealth diluar kesepakatan
yang ada.
dan hal tersebut dibuktikan oleh PIHAK PERTAMA maka PIHAK PERTAMA berhak
untuk menangguhkan pembayaran atas tagihan/ invoice biaya Pelayanan Obat yang
telah diajukan oleh PIHAK KEDUA, sampai adanya penyelesaian yang dapat
diterima oleh Para Pihak.

2. Dalam hal PIHAK KEDUA melakukan tindakan atau kesalahan atau

malpraktik yang menimbulkan kerugian bagi Peserta Mandiri Inhealth sehingga
mengakibatkan Peserta Mandiri Inhealth menuntut PIHAK KEDUA dan/atau PIHAK
PERTAMA maka PIHAK KEDUA wajib mengganti kerugian dan menghadapi
tuntutan yang diajukan oleh Peserta Mandiri Inhealth, serta melepaskan tuntutan
hukum dari PIHAK PERTAMA.
3. Dalam hal PIHAK PERTAMA tidak dapat melaksanakan kewajiban
pembayarannya sebagaimana diatur dalam Pasal 10 Perjanjian ini, maka PIHAK
KEDUA berhak memberikan sanksi denda yaitu 1‰ (satu per seribu) per hari
keterlambatan dan maksimal 2% (dua per seratus) per bulan. Apabila PIHAK
PERTAMA belum juga membayar tagihan beserta dendanya sampai melewati 60
PKS RS MC versi 2016.01
Halaman 10

Pihak 1
Paraf
Pihak 2
 (enam puluh) hari kalender, maka PIHAK KEDUA berhak untuk memberikan sanksi
suspend yaitu, pemberhentian sementara pelayanan kesehatan kepada seluruh
Peserta PIHAK PERTAMA sampai dengan pemberitahuan selanjutnya dari PIHAK
KEDUA.

PASAL 14
PENGAKHIRAN PERJANJIAN

1. Perjanjian ini dapat diakhiri oleh salah satu Pihak sebelum berakhirnya Jangka Waktu
Perjanjian, berdasarkan hal-hal sebagai berikut:
a. Dalam hal PIHAK KEDUA pindah praktik ke lokasi yang tidak disepakati
oleh PIHAK PERTAMA;
b. Dalam hal PIHAK KEDUA tidak lulus dalam tahap Peninjauan sesuai ketentuan di
dalam Pasal 11 Perjanjian ini;
c. Salah satu Pihak tidak memenuhi atau melanggar salah satu atau lebih
ketentuan yang diatur dalam Perjanjian ini dan tetap tidak memenuhi atau tidak
berusaha untuk memperbaikinya setelah menerima surat teguran/ peringatan
sebanyak 3 (tiga) kali dengan tenggang waktu masing-masing surat teguran/
peringatan minimal 14 (empat belas) hari kerja. Pengakhiran berlaku efektif
secara seketika pada tanggal surat pemberitahuan pengakhiran Perjanjian ini dari
Pihak yang dirugikan;
d. Ijin usaha atau operasional PIHAK PERTAMA atau ijin praktik PIHAK
KEDUA dicabut oleh Pemerintah atau asosiasi profesi. Pengakhiran berlaku efektif
pada tanggal pencabutan ijin usaha atau operasional Pihak atau ijin praktik yang
bersangkutan oleh Pemerintah atau asosiasi profesi;
e. PIHAK PERTAMA dinyatakan bubar oleh hukum atau bangkrut atau pailit
oleh pengadilan. Pengakhiran berlaku efektif pada tanggal dikeluarkannya
keputusan pailit oleh Pengadilan ;
f. PIHAK PERTAMA mengadakan/ berada dalam keadaan likuidasi.
Pengakhiran berlaku efektif pada tanggal Pihak yang bersangkutan telah
dinyatakan dilikuidasi secara sah menurut ketentuan dan prosedur hukum yang
berlaku;
g. PIHAK KEDUA berhenti praktik yang disebabkan karena kehendaknya
sendiri.

2. Kecuali berdasarkan ketentuan Pasal 14 ayat (1) huruf c Perjanjian ini atau sebagai
akibat Force Majeure, maka dalam hal PIHAK KEDUA bermaksud untuk mengakhiri
Perjanjian ini secara sepihak sebelum berakhirnya Jangka Waktu Perjanjian, PIHAK
KEDUA wajib memberikan pemberitahuan tertulis kepada PIHAK PERTAMA
mengenai maksudnya tersebut sekurang-kurangnya 2 (dua) bulan sebelumnya
sebelumnya.
3. Sehubungan dengan pengakhiran Perjanjian ini, Para Pihak dengan ini sepakat
untuk mengesampingkan berlakunya ketentuan dalam Pasal 1266 Kitab Undang-
undang Hukum Perdata, sejauh yang mensyaratkan diperlukannya suatu putusan
atau penetapan Hakim/Pengadilan terlebih dahulu untuk membatalkan/mengakhiri
suatu Perjanjian.

PKS RS MC versi 2016.01

Halaman 11

Pihak 1
Paraf
Pihak 2
4. Berakhirnya Perjanjian ini tidak menghapuskan kewajiban yang telah timbul yang
belum diselesaikan oleh salah satu Pihak terhadap Pihak lainnya, sehingga syarat-
syarat dan ketentuan-ketentuan di dalam Perjanjian ini akan tetap berlaku sampai
terselesaikannya kewajiban tersebut oleh Pihak yang wajib melaksanakannya.

PASAL 15
PENGALIHAN PERJANJIAN

Hak dan kewajiban PIHAK KEDUA sebagai Provider Ruimah Sakit yang timbul
berdasarkan Perjanjian ini tidak boleh dialihkan, baik sebagian maupun seluruhnya
kepada pihak lain, kecuali apabila pengalihan tersebut dilakukan sesuai dengan
ketentuan dalam Perjanjian ini atau berdasarkan persetujuan tertulis PIHAK PERTAMA.

PASAL 16
PERNYATAAN DAN JAMINAN

1. PIHAK KEDUA dengan ini menyatakan akan bertanggung jawab secara penuh
terhadap segala kerugian yang timbul dan/ atau tuntutan yang diajukan oleh
Peserta Mandiri Inhealth dalam hal terjadi tindakan atau kesalahan atau malpraktik
pada Peserta Mandiri Inhealth yang ditimbulkan oleh PIHAK KEDUA.

2. PIHAK KEDUA dengan ini menyatakan akan membebaskan PIHAK PERTAMA dari
segala tuntutan yang diajukan oleh Peserta Mandiri Inhealth dalam hal terjadi
malpraktik yang menyebabkan kerugian bagi Peserta Mandiri Inhealth.

3. PIHAK KEDUA dengan ini menjamin akan memberikan Pelayanan Kesehatan

kepada Peserta Mandiri Inhealth sesuai dengan Ruang Lingkup dan Prosedur
Pelayanan Kesehatan bagi Peserta sebagaimana diuraikan dalam Perjanjian ini.

PASAL 17
KEADAAN MEMAKSA (FORCE MAJEURE)

1. Yang dimaksud dengan keadaan memaksa (selanjutnya disebut “Force Majeure”)

adalah suatu keadan yang terjadinya di luar kemampuan, kesalahan atau kekuasaan
Para Pihak dan yang menyebabkan Pihak yang mengalaminya tidak dapat
melaksanakan atau terpaksa menunda pelaksanaan kewajibannya dalam Perjanjian
ini. Force Majeure tersebut meliputi: banjir, wabah, perang (yang dinyatakan
maupun yang tidak dinyatakan), pemberontakan, huru-hara pemogokkan umum,

PKS RS MC versi 2016.01

Halaman 12

Pihak 1
Paraf
Pihak 2
 kebakaran dan kebijakan Pemerintah yang berpengaruh secara langsung terhadap
pelaksanaan Perjanjian ini

Dalam hal terjadinya peristiwa Force Majeure, maka Pihak yang terhalang untuk
melaksanakan kewajibannya tidak dapat dituntut oleh Pihak lainnya. Pihak yang
terkena Force Majeure wajib memberitahukan adanya peristiwa Force Majeure
tersebut kepada Pihak yang lain secara tertulis paling lambat 7 (tujuh) hari kalender
sejak saat terjadinya peristiwa Force Majeure, yang dikuatkan oleh surat keterangan
dari pejabat yang berwenang yang menerangkan adanya peristiwa Force Majeure
tersebut. Pihak yang terkena Force Majeure wajib mengupayakan dengan sebaik-
baiknya untuk tetap melaksanakan kewajibannya sebagaimana diatur dalam
Perjanjian ini segera setelah peristiwa Force Majeure berakhir.

2. Apabila Force Majeure tersebut berlangsung terus melebihi atau diduga oleh Pihak
yang mengalami Force Majeure akan melebihi jangka waktu 30 (tiga puluh) hari
kalender, maka Para Pihak sepakat untuk meninjau kembali pelaksanaan
Perjanjian ini.

3. Semua kerugian dan biaya yang diderita oleh salah satu pihak sebagai akibat
terjadinya peristiwa Force Majeure bukan merupakan tanggung jawab pihak yang
lain.

PASAL 18

PENYELESAIAN PERSELISIHAN DAN DOMISILI

1. Setiap perselisihan, pertentangan dan perbedaan pendapat yang timbul

sehubungan dengan Perjanjian ini sepanjang memungkinkan diselesaikan secara
musyawarah dan mufakat oleh Para Pihak.

2. Apabila penyelesaian secara musyawarah sebagaimana dimaksud dalam ayat (1)

Pasal ini tidak berhasil mencapai mufakat, maka Para Pihak sepakat untuk
menyerahkan penyelesaian perselisihan tersebut melalui Pengadilan.

3. Mengenai Perjanjian ini dan segala akibatnya, Para Pihak memilih kediaman
hukum atau domisili yang tetap dan umum di Kantor Panitera Pengadilan Negeri
Jakarta Selatan.

PASAL 19
PEMBERITAHUAN

1. Semua surat-menyurat atau pemberitahuan-pemberitahuan atau pernyataan-

pernyataan atau persetujuan-persetujuan yang wajib dan perlu dilakukan oleh salah
satu Pihak kepada Pihak lainnya dalam pelaksanaan Perjanjian ini, harus dilakukan
secara tertulis dan disampaikan secara langsung, faksimili atau email dialamatkan
kepada:

PIHAK PERTAMA : PIHAK PERTAMA : Kantor Operasional Jakarta

PKS RS MC versi 2016.01
Halaman 13

Pihak 1
Paraf
Pihak 2
 Jl. HR Rasuna Said, Blok X2 Kav. 6, Jakarta Selatan
12950, Gedung Menara Palma, Lantai 6
Up. : David Januardi
Telp./Fax : 021-3907037 / 021-3907137
Email : David.januardi@inhealth.co.id
Pro.jakarta@inhealth.co.id

PT Asuransi Jiwa Inhealth Indonesia

Disesuaikan dengan alamat yang berlaku pada saat
penandatanganan perjanjian (perubahan alamat kantor)

Kantor Operasional…………
Up. : ………………
Telp. : ……………..
Faks. : ……………..
Email : ……………..

PIHAK KEDUA : Rumah Sakit ………………PT. AINI (Rumah Sakit Mata

AINI Prof Dr Isak Salim
Jl. RS Mata AINI, HR Rasuna Said, Kuningan - Jakarta
Selatan 12920
Up. : ………………Marketing & Humas
Telp. : ……………..021 – 525 6228 Ext.212
Faks. : ……………..021 – 5296 4781
Email : …………….info@rsmataaini.co.id

atau kepada alamat lain yang dari waktu ke waktu diberitahukan oleh Para Pihak,
satu kepada yang lain, secara tertulis.

2. Pemberitahuan yang diserahkan secara langsung dianggap telah diterima pada hari
penyerahan dengan bukti tanda tangan penerimaan pada buku ekspedisi atau buku
tanda terima pengiriman, sedangkan pengiriman melalui email atau faksimili
dianggap telah diterima pada saat telah ada konfirmasi pengiriman

PASAL 20
LAIN-LAIN

1. Keterpisahan
Jika ada salah satu atau lebih ketentuan dalam Perjanjian ini ternyata tidak sah,
tidak berlaku atau tidak dapat dilaksanakan berdasarkan hukum atau keputusan
yang berlaku, maka Para Pihak dengan ini setuju dan menyatakan bahwa
keabsahan, dapat berlakunya dan dapat dilaksanakannya ketentuan lainnya dalam
Perjanjian ini tidak akan terpengaruh.

2. Perubahan

PKS RS MC versi 2016.01

Halaman 14

Pihak 1
Paraf
Pihak 2
 Perjanjian ini tidak dapat diubah atau ditambah, kecuali dibuat dengan suatu
Perjanjian perubahan atau tambahan (addendum/amandemen) yang ditandatangani
oleh Para Pihak dan menjadi bagian yang tidak terpisahkan dari Perjanjian ini.

3. Batasan Tanggung Jawab

PIHAK PERTAMA tidak bertanggung jawab atas penyediaan fasilitas dan Pelayanan
Kesehatan dari PIHAK KEDUA kepada Peserta Mandiri Inhealth yang dilakukan
secara tidak sah atau melanggar syarat ketentuan Perjanjian ini dan terhadap
kerugian maupun tuntutan yang diajukan oleh Peserta Mandiri Inhealth kepada
PIHAK KEDUA yang disebabkan karena kesalahan atau pelanggaran yang
dilakukan oleh PIHAK KEDUA dalam menjalankan tanggung jawab profesinya
seperti, termasuk tetapi tidak terbatas pada, kesalahan dalam melakukan
pemeriksaan dan pengobatan, kesalahan dalam memberikan indikasi medis atau
kesalahan dalam memberikan tindakan medis.

4. Penugasan
Perjanjian ini mengikat dan menjamin hak-hak dan kewajiban bagi Para Pihak,
penerus dan wakilnya.

5. Keseluruhan Perjanjian
Perjanjian ini merupakan keseluruhan perjanjian dan pemahaman di antara Para
Pihak yang berkaitan dengan pokok Perjanjian ini dan menggantikan perjanjian atau
pemahaman sebelumnya, baik lisan maupun tertulis, yang berkaitan dengan pokok
masalah Perjanjian. Para Pihak masing-masing menyatakan memiliki kapasitas
hukum untuk melaksanakan Perjanjian ini dan melakukan kewajibannya dan telah
memperoleh semua pendaftaran yang diperlukan dari pihak yang berwenang untuk
melaksanakan kegiatan yang dimaksud di dalam Perjanjian ini.

6. Hukum Yang Berlaku

Interpretasi dan pelaksanaan dari syarat dan ketentuan dalam Perjanjian ini adalah
menurut hukum Negara Kesatuan Republik Indonesia.

Demikianlah, Perjanjian ini dibuat dalam rangkap 2 (dua), asli masing-masing sama
bunyinya di atas kertas bermeterai cukup serta mempunyai kekuatan hukum yang sama
setelah ditanda-tangani oleh Para Pihak.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

PT Asuransi Jiwa Inhealth Indonesia PT. AINI

PKS RS MC versi 2016.01

Halaman 15

Pihak 1
Paraf
Pihak 2
Tunggul Yogi Hernowo, SE,AAAK,PIA,MM IGK. MANILA
Kepala Kantor OperasionalPIHAK Direktur Utama
PERTAMA
PT Asuransi Jiwa Inhealth Indonesia
............................

……………………………
Kepala Kantor Operasional

PKS RS MC versi 2016.01

Halaman 16

Pihak 1
Paraf
Pihak 2
LAMPIRAN I
Nomor : 2.15/AJII/KOP-JKT/KTR/0218..........................
Nomor : 029/SEKR/IKS-MITRA/DIRUT/VIII/2018..........................

PETUNJUK TEKNIS
PELAYANAN KESEHATAN RAWAT JALAN LANJUTAN
BAGI PESERTA MANDIRI INHEALTH
DI RUMAH SAKIT................. MATA AINI

I. KEPESERTAAN
A. Peserta Mandiri Inhealth mempunyai dan membawa Kartu Mandiri Inhealth yang
masih berlaku.
B. Peserta yang dilayani di PIHAK KEDUA adalah Peserta yang memenuhi prosedur
dan ketentuan serta memiliki Produk dan Plan Mandiri Inhealth sesuai
kesepakatan di bawah ini :
1. Benefit dan Plan Mandiri Inhealth yang dapat dilayani di PIHAK KEDUA:
(ket: beri tanda (X) untuk pilihan sesuai kesepakatan plan yang dilayani)
a. Manfaat Utama, Pelayanan Khusus dan atau tanpa
X Manfaat Pilihan;
b. Dapat memanfaatkan ke poli umum RS;
c. Pelayanan di poli spesialis RS tanpa rujukan;
d. Berlaku Nasional dan Internasional;
e. Dapat dirujuk ke RS eksklusif, RS sekelas lainnya
atau RS diluar negeri (Singapore);
f. Kelas rawat inap VVIP.

Inhealth Diamond

PKS RS MC versi 2016.01

Halaman 17

Pihak 1
Paraf
Pihak 2
 a. Manfaat Utama, Pelayanan Khusus dan atau tanpa
X Manfaat Pilihan;
b. Dapat memanfaatkan ke poli umum RS;
g. Pelayanan di poli spesialis RS tanpa rujukan;
c. Berlaku Nasional;
d. Dapat dirujuk ke RS eksklusif;
e. Kelas rawat inap VIP dan Kelas I.

Inhealth Platinum

a. Manfaat utama dan atau tanpa manfaat pilihan,

X pelayanan khusus;
b. Pelayanan spesialistik kandungan, THT, Mata dan
Anak berlaku tanpa rujukan;
c. Berlaku Nasional;
d. Pelayanan pada seluruh jaringan provider yang
ditunjuk, kecuali RS eksklusif;
e. Kelas rawat inap VIP, Kelas I dan Kelas II.

Inhealth Gold

a. Manfaat utama dan atau tanpa manfaat pilihan;

b. Berlaku Nasional.Tanpa pelayanan khusus;
c. Dapat dirujuk pelayanan pada seluruh jaringan
provider yang ditunjuk , kecuali ke RS eksklusif;
d. Kelas rawat inap VIP, Kelas I dan Kelas II.

Inhealth Silver

Manfaat utama dan atau tanpa manfaat pilihan;

Inhealth Blue Berlaku Regional/Provinsi.Tanpa pelayanan khusus;
Kelas rawat inap Kelas I dan Kelas II.
Manfaat utama dan atau tanpa manfaat pilihan;
Inhealth Alba Berlaku Kota/Kabupaten.Tanpa pelayanan khusus;
Kelas rawat inap Kelas I dan Kelas II.

II. PELAYANAN KESEHATAN

PKS RS MC versi 2016.01
Halaman 18

Pihak 1
Paraf
Pihak 2
 A. Ruang Lingkup Pelayanan

Ruang Lingkup Pelayanan di RS terdiri atas :

1. Rawat Jalan Lanjutan (RJL);
2. Pelayanan Satu Hari (One Day Care);
3. Rawat Inap (RI);
4. Pelayanan Khusus dan Canggih (untuk Produk Diamond, Platinum, dan
Gold);
5. Pelayanan Gawat Darurat;
6. Pelayanan Obat-obatan;
7. Transfusi Darah.

B. Penjelasan Ruang Lingkup Pelayanan

1. Pelayanan Rawat Jalan Lanjutan (RJL)

a. Konsultasi medis, penyuluhan kesehatan, pemeriksaan dan
pengobatan oleh dokter spesialis/sub spesialis;
b. Pemeriksaan penunjang diagnostik sederhana sampai canggih ;
c. Tindakan medis;
d. Rehabilitasi medis;
e. Pelayanan kesehatan gigi dan mulut;
f. Pemberian obat-obatan sesuai dengan kesepakatan yang berlaku;
g. Bahan dan alat kesehatan habis pakai (BAHP);
h. Pelayanan gawat darurat dengan kriteria emergency;
i. Pemberian rujukan ke Provider lebih tinggi;
j. Pemberian rujukan balik ke tingkat pertama.

2. Pelayanan Rawat Inap

a. Pemeriksaan dan konsultasi oleh Dokter Spesialis/ sub-spesialis;
b. Perawatan dan akomodasi di ruang perawatan sesuai hak
peserta;
c. Pemeriksaan penunjang diagnostik sederhana sampai canggih;
d. Tindakan medis yang bersifat diagnostik, terapeutik dan operatif;
e. Rehabilitasi medis;
f. Kedaruratan akibat kecelakaan, baik akibat kecelakaan lalu lintas
maupun kecelakaan kerja;
g. Pemberian obat-obatan sesuai dengan kesepakatan yang
berlaku;
h. Bahan dan alat kesehatan habis pakai (BAHP);
i. Pelayanan transfusi darah;
j. Pemberian surat rujukan.

3. Pelayanan Obat-obatan
Meliputi pemberian obat sebagai tindak lanjut dari pelayanan yang diberikan
pada berbagai jenjang pelayanan kesehatan:

a. Obat Rawat Jalan Lanjutan (RJL)

Pemberian obat berdasarkan resep obat yang dikeluarkan oleh Dokter

Mandiri Inhealth. Obat mengacu pada kesepakatan yang berlaku yang
kemudian dapat diambil pada Instalasi Farmasi RS atau Apotek yang
bekerjasama dengan PIHAK PERTAMA.

PKS RS MC versi 2016.01

Halaman 19

Pihak 1
Paraf
Pihak 2
 b. Obat Rawat Inap

Obat Rawat Inap diberikan langsung oleh Dokter Rumah Sakit. Obat dapat
diambil pada Apotek atau Instalasi Farmasi Rumah Sakit yang bekerjasama
dengan PIHAK PERTAMA. Pelayanan obat Rawat Inap mengacu kepada
kesepakatan yang berlaku.

c. Untuk obat yang bersifat Khusus seperti Albumin, Sitostatika, dan lain-lain
mengacu ketentuan pada FOI yang berlaku.

II.2.4. Pelayanan Khusus dan Canggih hanya untuk Plan Diamond, Platinum, dan Gold.

II.2.5. Pelayanan Gawat Darurat

1. Konsultasi medis, pemeriksaan dan pengobatan oleh dokter UGD;
2. Pemeriksaan penunjang diagnostik sederhana sampai canggih;
3. Tindakan medis;
4. Pemberian obat-obatan sesuai dengan kesepakatan yang berlaku;
5. Bahan dan alat kesehatan habis pakai;
6. Pemberian rujukan ke spesialis/subspesialis dan rawat inap.

II.2.6. Pelayanan Transfusi Darah

a. Diberikan atas indikasi medis untuk pelayanan rawat inap, persalinan;
b. Darah diperoleh dari Unit Transfusi Darah (UTD) Palang Merah Indonesia
(PMI) setempat atau UTD di rumah sakit, dengan menyerahkan surat
permintaan kebutuhan darah dari dokter yang merawat;
c. Ketentuan pelayanan darah diatur berdasarkan perjanjian kerjasama antara
PIHAK PERTAMA dengan Unit Transfusi Darah Palang Merah Indonesia
(PMI) setempat atau dengan Rumah Sakit.

II.3. Prosedur dan Syarat-syarat Administratif untuk Mendapatkan Pelayanan

II.3.1. Pelayanan Rawat Jalan Lanjutan (RJL)

RJL merupakan kelanjutan dari pelayanan Rawat Jalan Pertama, berdasarkan

surat rujukan dari Dokter Mandiri Inhealth.

A. Persyaratan Administratif

Syarat-syarat untuk mendapatkan pelayanan di provider RJL adalah:

a. Membawa dan menunjukkan Kartu Mandiri Inhealth .
b. Menyerahkan surat rujukan dari provider RJP.

B. Prosedur Pelayanan di Rumah Sakit dengan layanan Personal

Relation Officer (PRO) Mandiri Inhealth
a. Peserta Mandiri Inhealth ke Rumah Sakit untuk mendapatkan pelayanan
RJL dengan memperlihatkan Kartu Mandiri Inhealth dan menyerahkan
surat rujukan dari Dokter ke petugas rumah sakit atau PRO.
b. Petugas rumah sakit atau PRO meneliti kelengkapan dan keabsahan
surat rujukan dan Kartu Mandiri Inhealth. Apabila berkas tidak lengkap,
langsung dikembalikan ke peserta untuk melengkapinya.

PKS RS MC versi 2016.01

Halaman 20

Pihak 1
Paraf
Pihak 2
 c. Petugas RS atau PRO selanjutnya meng-entry, mencetak dan
melegalisir Surat Jaminan Pelayanan (SJP).
d. Setelah mendapatkan Surat Jaminan Pelayanan (SJP), Peserta Mandiri
Inhealth menuju poli spesialis/subspesialis/laboratorium/radiologi.
e. Di poli spesialis/subspesialis, dapat terjadi :
 Bila peserta hanya mendapatkan pelayanan di satu poli
spesialis/subspesialis, maka Surat Jaminan Pelayanan (SJP)
diserahkan di poli spesialis/subspesialis tersebut, selanjutnya
peserta dan dokter menandatangani bukti pelayanan pada Surat
Jaminan Pelayanan (SJP).
 Bila peserta juga mendapatkan pemeriksaan penunjang diagnostik
atau tindakan, maka peserta ke unit pelayanan penunjang
diagnostik/tindakan dengan membawa :
(1) Surat permintaan dari dokter;
(2) Surat Jaminan Pelayanan (SJP) lembar
pertama dan bila pelayanan tak berlanjut maka Surat
Jaminan Pelayanan (SJP) lembar pertama diserahkan pada
poli spesialis/subspesialis.

 Bila peserta mendapat pelayanan di poli spesialis lain (rujukan

intern), poli spesialis pertama memberikan “surat rujukan/konsul
intern”. Di poli spesialis tempat penerima surat rujukan intern,
peserta menyerahkan surat rujukan intern dan Surat Jaminan
Pelayanan (SJP), dan peserta maupun petugas menandatangani
bukti pelayanan.
 Bila peserta mendapatkan pelayanan khusus (ESWL, MRI, dll),
maka peserta membawa “surat pemeriksaan” dari dokter ke PRO
untuk mendapatkan legalisasi Petugas Mandiri Inhealth di PRO.
Setelah peserta mendapatkan pelayanan khusus, peserta
menyerahkan Surat Jaminan Pelayanan (SJP) di tempat tersebut,
selanjutnya peserta dan petugas menandatangani bukti pelayanan.
 Bila peserta mendapat resep, selanjutnya resep tersebut dibawa ke
PRO untuk dilegalisasi, setelah dilegalisir oleh PRO, dibawa ke
IFRS/Apotek yang bekerjasama dengan PIHAK PERTAMA,
diserahkan bersama dengan Surat Jaminan Pelayanan (SJP) &
setelah mendapat obat, peserta dan petugas memparaf atau
menandatangani bukti pelayanan.
 Peserta yang membawa surat perintah kontrol kembali, diserahkan
ke PRO untuk mendapat Surat Jaminan Pelayanan (SJP) yang baru.

C. Prosedur Pelayanan di Rumah Sakit tanpa layanan Mandiri Inhealth

Center / Personal Relation Officer
a. Peserta ke Rumah Sakit untuk mendapatkan pelayanan RJL dengan
memperlihatkan Kartu Mandiri Inhealth dan menyerahkan surat rujukan
dari Dokter Mandiri Inhealth/klinik ke loket pelayanan Mandiri Inhealth
di Rumah Sakit.
b. Petugas RS meneliti kelengkapan dan keabsahan surat rujukan dan
Kartu Mandiri Inhealth. Apabila berkas tidak lengkap, berkas langsung

PKS RS MC versi 2016.01

Halaman 21

Pihak 1
Paraf
Pihak 2
 dikembalikan ke Peserta Mandiri Inhealth untuk melengkapinya.
Petugas RS selanjutnya membuat Surat Jaminan Pelayanan (SJP).
c. Peserta menuju poli spesialis/subspesialis/dokter yang merawat.
d. Di poli spesialis/subspesialis peserta menyerahkan Surat Jaminan
Pelayanan (SJP) yang dikeluarkan petugas RS dan dapat terjadi:
 Peserta mendapatkan pelayanan di satu poli spesialis/subspesialis,
maka Surat Jaminan Pelayanan (SJP) diserahkan ke poli
spesialis/subspesialis dan peserta serta dokter menandatangani
bukti pelayanan pada Surat Jaminan Pelayanan (SJP) tersebut;
 Apabila peserta mendapatkan pemeriksaan penunjang diagnostik
atau tindakan, maka peserta membawa surat permintaan dokter,
dan diserahkan ke poli spesialis, selanjutnya petugas laboratorium
dan peserta memparaf atau menandatangani lembar bukti
pelayanan pada surat permintaan dokter;
 Bila peserta mendapat pelayanan di poli spesialis lain (rujukan
intern), poli spesialis pertama memberikan “surat rujukan/konsul
intern”. Di poli spesialis tempat penerima surat rujukan intern,
peserta menyerahkan surat rujukan intern dan bila pelayanan tidak
berlanjut maka surat rujukan konsul intern diserahkan di poli
tersebut;
 Bila peserta mendapatkan pelayanan khusus (ESWL, MRI dll), maka
peserta membawa “surat permintaan pemeriksaan” dari dokter ke
tempat pemeriksaan. Setelah peserta mendapatkan pelayanan
khusus, maka peserta dan petugas menandatangani lembar bukti
pelayanan;
 Bila peserta mendapat resep, selanjutnya resep dibawa ke apotek
yang bekerjasama dengan PIHAK PERTAMA, setelah dilegalisir
petugas. Setelah mendapat obat, peserta dan petugas
menandatangani bukti pelayanan pada lembar resep tersebut;
 Untuk peserta yang membawa surat perintah kontrol kembali,
diserahkan ke Petugas di RS untuk mendapat Surat Jaminan
Pelayanan (SJP) yang baru.

D. Tindak Lanjut
1. Setelah mendapatkan pelayanan RJL, beberapa kemungkinan sebagai
tindak lanjut bagi Peserta Mandiri Inhealth, adalah:
a. Pelayanan RJL selesai diberikan rujukan balik;
b. Peserta pulang, tetapi disuruh kontrol kembali;
c. Peserta Mandiri Inhealth dirawat;
d. Peserta Mandiri Inhealth di rujuk.

2. Rujukan Intern
Bila diperlukan konsul kebagian/Poliklinik spesialis lain, maka peserta
diberikan surat rujukan/konsul intern di dalam lingkungan RS tersebut.
Selanjutnya perhatikan alur pelayanan diatas.

PKS RS MC versi 2016.01

Halaman 22

Pihak 1
Paraf
Pihak 2
 3. Rujukan Ekstern bila peserta dirujuk keluar dari lingkungan RS tersebut,
maka peserta diberikan surat rujukan/konsul ekstern dari RS pengirim.
Surat rujukan/konsul ekstern harus dilegalisasi oleh InhealthPetugas Mandiri
Inhealth atau Petugas PRO di RS.

II.3.2. Rawat Inap (RI)

Rawat Inap merupakan lanjutan pelayanan atas rujukan dari RJL dan atau Unit
Gawat Darurat (UGD), dengan syarat-syarat sebagai berikut:
1 Persyaratan Administratif
a. Membawa dan menunjukkan Kartu Mandiri Inhealth.
b. Menyerahkan surat perintah Rawat Inap dari poliklinik
spesialis/subspesialis ataupun dari UGD

2 Prosedur pelayanan
a. Peserta mendapat “surat keterangan rawat Inap” dari Poli
Spesialis/subspesialis atau dari Instalasi UGD.
b. Peserta menyerahkan surat perintah rawat inap ke Petugas RS atau PRO
untuk mendapatkan Surat Jaminan Pelayanan (SJP). Pengurusan Surat
Jaminan Pelayanan (SJP) oleh peserta ini paling lambat 3 x 24 jam hari
kerja dihitung sejak peserta masuk Rumah Sakit.
c. Petugas RS atau PRO meneliti kelengkapan dan keabsahan surat perintah
rawat inap dan Kartu Mandiri Inhealth. Apabila berkas tidak lengkap,
langsung dikembalikan ke peserta untuk melengkapinya. Petugas RS atau
PRO selanjutnya meng-entry, mencetak dan melegalisir Surat Jaminan
Pelayanan (SJP).
d. Peserta InHelath memberikan Surat Jaminan Pelayanan (SJP) kepada
petugas Rumah Sakit.
e. Jika secara medis peserta membutuhkan pemeriksaan penunjang
diagnostik dan tindakan dengan anastesi lokal, maka peserta membawa
permintaan pemeriksaan penunjang diagnostik/tindakan serta
menunjukkan Surat Jaminan Pelayanan (SJP). Setelah mendapat
pelayanan, peserta dan dokter menandatangani bukti pelayanan pada
lembar Surat Jaminan Pelayanan (SJP).
f. Untuk mendapatkan pelayanan obat, peserta menyerahkan resep dan
menunjukkan Surat Jaminan Pelayanan (SJP) ke instalasi farmasi atau
apotek. Setelah mendapat pelayanan, Peserta Mandiri Inhealth
menandatangani bukti pelayanan pada lembar resep.
g. Untuk pelayanan resep obat khusus seperti: cairan nutrisi tertentu dan
obat kanker, peserta menyerahkan resep asli, protokol terapi dan Surat
Jaminan Pelayanan (SJP) untuk mendapatkan legalisir PRO. Selanjutnya
dibawa ke Apotek atau instalasi farmasi yang bekerjasama dengan
PIHAK PERTAMA.

PKS RS MC versi 2016.01

Halaman 23

Pihak 1
Paraf
Pihak 2
III. PELAYANAN YANG TIDAK DITANGGUNG PIHAK PERTAMA (disesuaikan
dengan ketentuan dalam polis peserta Mandiri Inhealth)

1. Tidak sesuai ketentuan, prosedur dan indikasi medis.

2. Pelayanan/pengobatan terhadap gangguan mental dan perilaku
(schizophrenia, schizotypal, delusional disorders) dalam kategori F20 – F29
ICD-10.
3. Penyakit yang diakibatkan oleh perbuatan sendiri (upaya bunuh diri, Olah
Raga Berbahaya, Penyalah gunaan Narkoba/Zat adiktif lain)
4. Pelayanan bersifat kosmetik dan estetik, termasuk perawatan keloid yang
tidak menggangu fungsi.
5. Imunisasi diluar imunisasi dasar.
6. Khitanan tanpa indikasi medis.
7. Pelayanan yang belum diakui secara sah oleh Kementrian Kesehatan RI
(masih dalam uji coba).
8. Pelayanan program dalam upaya memperoleh keturunan.
9. Alat bantu kesehatan antara lain dan tidak terbatas pada: kursi roda, tongkat
penyangga, korset, kantong es batu/air hangat, pispot, kasur decubitus,
decker, underpad.
10. Biaya transportasi/ambulance, fotocopy, telepon.
11. Biaya administrasi lain yang tidak terkait dengan pengobatan (misalnya.
administrasi pengurusan surat-surat keterangan kelahiran, resume medis,
visum dll)
12. Memulihkan kesehatan selain di Rumah Sakit (Homecare, Sanatorium dan
sejenisnya).
13. AIDS dan ARC (Aids Relative Complex), HIV positive, termasuk dan tidak
terbatas pada pemeriksaan HIV dalam darah.
14. Kelainan bawaan/congenital dan herediter, misalnya: hernia pada usia
sampai dengan 8 tahun, VSD, ASD, debil, embicil, mongoloid, cretinism,
thallasemia, haemophilli, autism, dan lain-lain.
15. Kelainan Tumbuh Kembang.
16. General Check Up, screening kesehatan dan tes kesehatan yang tidak
berhubungan dengan pengobatan.
17. Pemeriksaan HBV-DNA secara langsung tanpa didahului pemeriksaan HbsAg.
18. Screening ulang darah oleh Rumah Sakit
19. Pembersihan karang gigi (scalling), upaya-upaya/tindakan perataan letak gigi
(orthodontie), pemutihan gigi (bleaching), mahkota selubung dan mahkota
jembatan.
20. Dialisa (Peritoneal dialisa dan Haemodialisa)
21. Pembuatan Visum et repertum.
22. Vitamin, multivitamin, obat-obatan herbal dan suplemen diluar FOI.
23. Penyakit Menular Seksual dalam kategori A50 – A64 ICD-10.
24. Pengobatan akibat tindakan percobaan melanggar hukum, kriminal, melawan
penahanan yang sah, peserta Mandiri Inhealth diserang akibat tindakan
provokasi yang dilakukannya.

Catatan :

PKS RS MC versi 2016.01

Halaman 24

Pihak 1
Paraf
Pihak 2
 Bila ada pemeriksaan/tindakan yang tidak ditanggung oleh PIHAK PERTAMA, maka
dokter yang bersangkutan wajib menginformasikan kepada Peserta Mandiri
Inhealth.

PKS RS MC versi 2016.01

Halaman 25

Pihak 1
Paraf
Pihak 2
LAMPIRAN II
Nomor : 2.15/AJII/KOP-JKT/KTR/0218...........................
Nomor : 029/SEKR/IKS-MITRA/DIRUT/VIII/2018...........................

TARIF PELAYANAN
KESEHATAN

Tarif pelayanan kesehatan bagi Peserta Mandiri Inhealth adalah sesuai

dengan ..................( Isi dengan : SK Direksi/Kepala RS/SK Bupati No...tahun.... atau
tarif RS tahun.... dengan diskon .....).

(Dalam Lampiran ini dirinci Tarif Pelayanan Kesehatan sesuai dengan kesepakatan/hasil
negosiasi Para Pihak)

PKS RS MC versi 2016.01

Halaman 26

Pihak 1
Paraf
Pihak 2
LAMPIRAN III
Nomor : 2.15/AJII/KOP-JKT/KTR/0218...........................
Nomor : 029/SEKR/IKS-MITRA/DIRUT/VIII/2018...........................

BIAYA PELAYANAN OBAT

1. Harga obat formularium RS yang disepakati adalah sebesar : (Jika

menggunakan Formularium RS)
Pilihan 1 : Harga Netto Apotek (HNA)+PPN 10 % x Margin (maksimal 1,2)

Faktor Pelayanan
Harga satuan
2. Maksimal
≤ Rp 50.000,- 0.20
>Rp 50.000,- sampai dengan ≤ Rp 250.000,- 0.15
>Rp 250.000,- sampai dengan ≤ Rp 500.000,- 0.10
>Rp 500.000,- sampai dengan ≤ Rp 1.000.000,- 0.05
>Rp 1.000.000,- 0.02
Daftar Obat Tambahan yang dapat diakomodir di RS. Mata Aini sebagai berikut :

NAMA DAGANG
OBAT HARGA OBAT
NO NAMA GENERIK INDIKASI
TAMBAHAN HHA+PPNOBAT
2018
sebagai antibiotik pada infeksi 88.275
1 Gatiflosasin giflox md
okuli 80.250
intraokuler, glaukoma,
2 Tafluprost Taflotan ed 310.000341.000
hipertensi okuli
kasus oklusi pembuluh darah 1.000.900 /100
3 pentosifilin trental tab
retina tab11.011
Nephazolin hcl+ antazolin sebagai vasokonstriktor pada
4 Vasacon A ed 22.37524.612,5
hcl peradangan konjungtiva
5 nepafenak Nevanax ed NSAID sebagai antiinflamasi 104.000114.400
pada peradangan intraokular
(mencaup peradangan pada
PKS RS MC versi 2016.01
Halaman 27

Pihak 1
Paraf
Pihak 2
 konjungiva hingga retina)
sebagai antibiotik dan
xitrol ED 27.250 29.975
antiinflamasi
digunakan pada kasus
komb. xitrol eo hordeolum dan kalazion , 35.875 39.462,5
6 Deksametason+neomisin maupun trauma pada palpebra
sulfat+pilimisin sulfat sebagai antibiotik dan
xitrol md 24.37526.812,5
antiinflamasi
radiasi ultraviolet pada kasus 44.000
7 Pirenoxine kary uni ed
karatak 40.000
kasus konjungtiva alergi,
8 natrium kromogilat conver 4% md 22.25024.475
konjungtiva vernal
komb : natrium
9 vitrolenta md kasus kekeruhan vitreous 28.625 31.487,5
iodida+kaliumk iodida
yang membutuhakan lubrikasi
10 komb : hpmc+dekstran eye fresh plus md 34.87538.362,5
permukaan okuli
19.662,5
komb : polynel md sebagai antibitik dan inflamasi
17.875
11 fluorometalon+neomisin
sulfat sebagai antibiotik dan 26.875 29.562,5
polynel ed
antiinflamasi
kasus peningkatan tekanan
12 acetazolamid glaucon tab 76.0004.180
intraokular, glaukoma
komb : naphazolin kasus konjungtivitis alergi,
13 varnacel ed 18.500 20.350
hcl+pheniramin maleat konjungtivitis alergi
pada kasus konjungtivitis,
komb : deksametason inflamasi dan infeksi paska
14 sodium fosfat +neomisin Polydex md operasi, uveitis serta sebagai 26.50029.150
sulfat+polimisin sulfat antibiotik dan anti inflamsi
(banyak digunakan)
yang membutuhkan lubrikasi
70.262,5
15 vitamin A palmitrat oculenta gel permukaan okuli, dry eyes dan
63.875
kasus-kasus lain
komb :
sebagai antibiotik dan
16 kloramfinkol+polimiksin B mycetin eo 12.750 14.025
antiinflamasi
sulfat
kasusu konjungtivitis alergi,
17 kalium pemirolast alegisal ed 85.00093.500
konjungtivitis vernal
kasus dengan edema kornea
komb : polietilen
(paling sering pada paska
18 glikol+natrium siloxan ed 52.75058.025
operasi, peradangan, maupun
hialuronat+natrium klorida
kasus dry eyes dan kasus lain
kasus dry eyes dengan
19 oxycetracycline HCl Terramycin eo 11.47612.623,6
meiborn gland dysfunction
ethylenediaminetetraacetic sebagai chelating agent pada
20 EDTA MD 41.125 45.237,5
acid trauma kimia mata
komb : natrium sebagai antibiotik dan
21 cetapred ED 14.25015.675
sulfasetamid+prednison antiinflamasi
komb : polimiksin b + sebagai antibiotik dan
22 statrol md 16.87518.562,5
neomisin+tetrahidrozolin antiinflamasi
pada kasus konjungtivitis,
inflamasi dan infeksi paska
komb : tobroson ed operasi, uveitis serta sebagai 46.250 50.875
23 antibiotik dan anti inflamsi
tobramisin+dexametson
(banyak digunakan)
tobroson md pada kasus konjungtivitis, 29.00031.900
PKS RS MC versi 2016.01
Halaman 28

Pihak 1
Paraf
Pihak 2
 inflamasi dan infeksi paska
operasi, uveitis serta dry eyes,
dan kasus-kasus lain
4.785.0005.263.50
24 Ranibizumab Patizra kasus dengan edema makula
0

Pilihan 2 : Harga Netto Apotek (HNA)+PPN 10 % x Faktor Pelayanan FOI

Faktor Pelayanan
Harga satuan
Maksimal
≤ Rp 50.000,- 0.20
>Rp 50.000,- sampai dengan ≤ Rp 250.000,- 0.15
>Rp 250.000,- sampai dengan ≤ Rp 500.000,- 0.10
>Rp 500.000,- sampai dengan ≤ Rp 1.000.000,- 0.05
>Rp 1.000.000,- 0.02

LAMPIRAN IV
Nomor : 2.15/AJII/KOP-JKT/KTR/0218...........................
Nomor : 029/SEKR/IKS-MITRA/DIRUT/VIII/2018...........................

PKS RS MC versi 2016.01

Halaman 29

Pihak 1
Paraf
Pihak 2
PETUNJUK TEKNIS TATA CARA PENGAJUAN TAGIHAN OLEH RUMAH SAKIT DAN
TATA CARA PEMBAYARAN OLEH PT ASURANSI JIWA INHEALTH INDONSIA

TATA CARA PENGAJUAN TAGIHAN PELAYANAN KESEHATAN

1. Pengajuan tagihan atas biaya pelayanan kesehatan Peserta Mandiri Inhealth oleh
PIHAK KEDUA kepada PIHAK PERTAMA dilakukan secara kolektif.

2. Waktu pengajuan tagihan:

a. Pengajuan tagihan oleh PIHAK KEDUA kepada PIHAK PERTAMA
dilaksanakan secara teratur setiap bulannya selambat-lambatnya pada tanggal
10 (sepuluh) di hari kerja bulan berikutnya.

b. Pengajuan tagihan dilampiri dengan dokumen-dokumen sebagai berikut:

1) Kuitansi asli rangkap 3 (tiga), bermaterai cukup.
2) Formulir Pengajuan Klaim (FPK) rangkap 3 (tiga).
3) Lampiran rekapitulasi pelayanan.
4) Surat rujukan/keterangan gawat darurat atau kondisi Emergency.
5) Lembar pertama dari surat jaminan pelayanan (SJP) Rawat Jalan Lanjutan.
6) Bukti-bukti pendukung seperti bukti pemeriksaan, bukti penunjang
diagnostik, bukti tindakan medik, bukti diagnosis yang menyebutkan nama
dokternya, bukti resep bukti / billing pelayanan dari masing – masing unit
pelayanan. Bukti – bukti tersebut ditandatangani oleh petugas yang
bertanggung jawab dalam setiap kegiatan pelayanan.
7) FPK Rawat Jalan Luaran RS On line
8) FPK Rawat Jalan Luaran RS Desktop
9) FPK Rawat Inap Luaran RS On line
10) FPK Rawat Inap Luaran RS Desktop
11) Formulir Persetujuan Pengajuan Klaim (FPPK)

c. Dalam hal berkas tagihan yang disampaikan tidak atau belum memenuhi
persyaratan atau belum lengkap, maka berkas tagihan yang tidak lengkap
akan dikembalikan kepada PIHAK KEDUA untuk diperbaiki atau dilengkapi.
Selanjutnya PIHAK KEDUA wajib segera mengirimkan kembali berkas tagihan
yang telah diperbaiki atau dilengkapi tersebut ke PIHAK PERTAMA dalam
waktu selambat-lambatnya 1 (satu) bulan tersebut dikembalikan;

d. Dalam hal Jangka Waktu Perjanjian berakhir dan tidak diperpanjang oleh Para
Pihak, maka tagihan terakhir dari PIHAK KEDUA kepada PIHAK PERTAMA
wajib diajukan selambat-lambatnya 3 (tiga) bulan setelah berakhirnya
Perjanjian ini.

3. PIHAK PERTAMA berhak melakukan verifikasi atau pemeriksaan terhadap tagihan

yang dikirimkan oleh PIHAK KEDUA. Dalam hal hasil verifikasi terhadap tagihan
tersebut PIHAK PERTAMA menemukan adanya kekeliruan atau penyimpangan
maka PIHAK PERTAMA berhak untuk menolak pembayaran tagihan atau meminta
PIHAK KEDUA untuk memperbaiki tagihannya dan menyampaikan tagihan yang
telah diperbaiki kepada PIHAK PERTAMA.

4. Apabila PIHAK PERTAMA telah melakukan pembayaran dan di kemudian hari

ditemukan adanya kelebihan pembayaran tagihan kepada PIHAK KEDUA, maka
PKS RS MC versi 2016.01
Halaman 30

Pihak 1
Paraf
Pihak 2
 PIHAK KEDUA wajib mengembalikan kelebihan pembayaran tersebut kepada atau
dikompensasikan di pembayaran bulan berikutnya PIHAK PERTAMA.

TATA CARA PEMBAYARAN

1. Pembayaran biaya pelayanan kesehatan oleh PIHAK PERTAMA kepada PIHAK

KEDUA, dilaksanakan selambat-lambatnya 1 (satu) bulan terhitung sejak tanggal
PIHAK PERTAMA telah menerima secara lengkap tagihan yang diajukan oleh
PIHAK KEDUA dan proses verifikasi selesai dilaksanakan oleh PIHAK PERTAMA.

2. Tagihan yang diajukan lebih dari 3 (tiga) bulan sejak berakhirnya Bulan Pelayanan
dan/atau berakhirnya Perjanjian ini, berhak untuk ditolak atau tidak diproses
pembayarannya oleh PIHAK PERTAMA dan dinyatakan daluarsa.

3. PIHAK PERTAMA tidak bertanggung jawab untuk membayar tagihan yang diajukan
oleh PIHAK KEDUA, yang timbul oleh karena PIHAK KEDUA memberikan fasilitas
dan/atau pelayanan kesehatan kepada Peserta Mandiri Inhealth yang tidak
termasuk ke dalam fasilitas dan/atau pelayanan kesehatan yang menjadi hak
Peserta Mandiri Inhealth berdasarkan Produk yang dipilihnya.

4. Pembayaran biaya pelayanan kesehatan oleh PIHAK PERTAMA kepada PIHAK

KEDUA dilakukan melalui transfer ke rekening:
a. Nama Bank : ......Mandiri
b. Atas Nama : ......PT.AINI
c. No Rekening : .......124.000.461.8121
d. No NPWP :
.......02.261.605.6-011.000
e. Nama atas NPWP
: .......PT.AINI

PKS RS MC versi 2016.01

Halaman 31

Pihak 1
Paraf
Pihak 2