DRAFT

PERJANJIAN KERJASAMA
Antara
PT. ASURANSI JIWA BRINGIN JIWA SEJAHTERA
Dengan
KLINIK KASIH IBU SATUI
Tentang
PELAYANAN KESEHATAN RAWAT JALAN
SECARA BERLANGGANAN
Nomor : B. /DIR/BK/V/2010
Nomor :

Pada hari ini………….., tanggal………....…, bulan………......…, tahun…....………......

(…………………………)

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SULTAN HAMID

Jabatan : DIREKTUR UTAMA PT AJ. BRINGIN JIWA SEJAHTERA
Alamat : Jalan Pulo Gebang Permai Blok G 10/29 RT.001 RW.012
Kelurahan Pulo Gebang Kecamatan Cakung, Jakarta Timur
N.I.K : 09.5403.2.10253.0137

Nama : Ir. SUGENG SUDIBJO

Jabatan : DIREKTUR TEKHNIK PT AJ.BRINGIN JIWA SEJAHTERA
Alamat : Jalan Parikesit Raya No.23-25 RT.001 RW.015 Kelurahan
Bantarjati Kecamatan Bogor Utara
N.I.K : 10.5101.200362.0003

Dalam jabatan tersebut diatas berdasarkan Anggaran Dasar Perseroan, Akta

Pendirian Nomor 116 tertanggal 28-10-1987, Akta Nyonya Purbaningsih Adi
Warsito, Sarjana Hukum, Notaris di Jakarta, disahkan Menteri Kehakiman R.I.
Nomor C2.6645.HT.01.01.TH.88 tanggal 2-8-1988 dimuat dalam Berita
Negara R.I. Nomor 71 Tanggal 4-9-1990, Tambahan Berita Negara Nomor
3188 Tahun 1990; Telah mengalami beberapa kali perubahan, Perubahan
terakhir Akta Nomor 49 tertanggal 15-8-2009, Akta Nyonya Esther Mercia
Sulaiman, Sarjana Hukum, Notaris di Jakarta, NPWP Nomor 01.334.064.1-
062.000, disahkan Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia Nomor :
AHU.80551.AH.01.02.Tahun 2008, tanggal 31-10-2008, dimuat dalam Berita
Negara R.I. No. 48 Tanggal 16-6-2009, Tambahan Berita Negara No. 15842
Tahun 2009, Izin Usaha Nomor Kep-181/KM.13/1988, Tanda Daftar
Perusahaan Nomor 090316623301, oleh karenanya berdasarkan pasal 11
1 dari 10
ayat 7 (a) Anggaran Dasar Perseroan sah menurut Hukum Direktur Utama
mewakili Direksi bertindak untuk dan atas nama PT. Asuransi Jiwa Bringin
Jiwa Sejahtera berkedudukan di Jakarta, Graha Irama Lantai 5 dan 15, Jalan
HR. Rasuna Said Blok X-1 Kav. 1 & 2 Jakarta Selatan 12950, selanjutnya
disebut PIHAK PERTAMA

Nama :
Jabatan :
Alamat :
KTP No :

Bertindak dalam jabatan diatas berdasarkan Pasal……………Anggaran Dasar

Perseroan,berdasarkan putusan Rapat Umum Pemegang Saham (RUPS) Akta
No………tanggal…………….yang dibuat oleh……………,Notaris
di………………,Anggaran Dasar terakhir yang disetujui Menteri Kehakiman dan
Hak Azasi Manusia No……..tanggal……….,Tambahan Berita Negara RI
No…………….,Tahun……..,NPWP No…………..,Tanda Daftar Perusahaan
No……………..,Izin Usaha No……………Tanggal…………,yang berkedudukan
di………………….; untuk selanjutnya dalam Perjanjian ini disebut PIHAK
KEDUA.

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA, menerangkan terlebih dahulu :

1. Bahwa PIHAK KEDUA adalah Klinik swasta yang memberikan

pelayanan kesehatan kepada masyarakat umum.

2. Bahwa pelayanan kesehatan lengkap yang diberikan PIHAK

KEDUA kepada masyarakat meliputi Rawat Jalan, yang lazim dalam
pelayanan kesehatan yang diberikan oleh Klinik yang lengkap.

3. Bahwa PIHAK PERTAMA adalah perusahaan asuransi jiwa

dalam perjanjian ini menjamin biaya pelayanan kesehatan para peserta
tertanggung PIHAK PERTAMA sesuai dengan Polis Asuransi Kesehatan
yang berisi syarat-syarat Asuransi pemberian jaminan pelayanan
kesehatan kepada para peserta tertanggung.

4. Bahwa Peserta dijamin biaya perawatan / pelayanan kesehatan

Rawat Jalan termasuk biaya Rawat Jalan yang dilakukan oleh PIHAK
KEDUA, dengan ruang lingkup pelayanan kesehatan Rawat Jalan yang
telah ditentukan dan yang tidak melampaui batas maksimum biaya atau
kelas Rawat Jalan.

2 dari 10
5. Buku tarif pelayanan PIHAK KEDUA (Yang merupakan berkas
tersendiri yang tidak terpisahkan dari perjanjian kerjasama ini), berlaku
1 ( Satu ) tahun dan jika mengalami perubahan PIHAK KEDUA akan
menginformasikan terlebih dahulu kepada PIHAK PERTAMA paling
lambat 1 (satu) bulan sebelum berlakunya perubahan. Apabila PIHAK
KEDUA terlambat dan atau tidak memberitahukan adanya perubahan
maka akan tetap berlaku tarif lama.

6. Bahwa PIHAK KEDUA wajib meminta kepada setiap Peserta

Tertanggung PIHAK PERTAMA yang mendapat pelayanan Rawat Jalan
untuk menandatangani Formulir Rawat Jalan yang diberlakukan oleh
PIHAK KEDUA.

7. Bahwa apabila selama dalam Perawatan Rawat Jalan

memerlukan obat-obatan, obat dapat diberikan berdasarkan Formulir
Resep Dokter yang disediakan oleh PIHAK PERTAMA.
8. Biaya tagihan harga obat, jika tidak menggunakan Formulir
Resep Dokter BRINGIN LIFE yang disediakan oleh PIHAK PERTAMA atau
Fotocopi Formulir Resep Dokter BRINGIN LIFE ( Persediaan Formulir
Resep Dokter Bringin Life Habis ) maka PIHAK PERTAMA tidak
bertanggung jawab memberikan penggantian tagihan harga obat
tersebut.

9. Bahwa Formulir Resep Dokter BRINGIN Life akan menjadi

lampiran kuitansi harga obat sebagai dasar penagihan kepada PIHAK
PERTAMA.

Bahwa berdasarkan hal-hal tersebut diatas PIHAK PERTAMA dan PIHAK

KEDUA sepakat mengadakan Perjanjian Kerjasama Pemberian Pelayan
Kesehatan Rawat Jalan oleh PIHAK KEDUA kepada Peserta Tertanggung
PIHAK PERTAMA berdasarkan Kartu Peserta, yang diatur berdasarkan
ketentuan ketentuan dibawah ini.

Pasal 1
PESERTA TERTANGGUNG YANG DIBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN

(1) Peserta PIHAK PERTAMA yang diberikan pelayanan kesehatan

Rawat Jalan oleh PIHAK KEDUA yang menunjukan Kartu Peserta Asli
yang berlaku dan akan dicocokkan dengan Kartu Tanda Pendududk
( KTP ) Peserta Tertanggung yang bersangkutan.

(2) PIHAK PERTAMA bertanggung jawab atas pembayaran

jasa pelayanan kesehatan yang telah diberikan PIHAK KEDUA kepada
Peserta Tertanggung yang sah, yang tidak melampaui batas maksimun
biaya atau kelas Rawat Jalan.

3 dari 10
 Pasal 2
LINGKUP PELAYANAN KESEHATAN

Pelayanan kesehatan yang diberikan PIHAK KEDUA kepada Peserta

Tertanggung meliputi pelayanan Rawat Jalan, serta pelayanan kesehatan lain
seperti pengobatan atau penggunaan peralatan kedokteran, kamar bedah,
pemeriksaan laboratorium, asuhan keperawatan serta tindakan lain yang
lazim dalam pelayanan kesehatan yang diberikan oleh PIHAK KEDUA.

Pasal 3
BIAYA PERAWATAN DAN PENGOBATAN YANG TIDAK DIJAMIN OLEH
PIHAK PERTAMA

1. Pengeluaran terhadap biaya biaya yang tidak berhubungan dengan

kegiatan yang bersifat Medis yang semata-mata untuk kenyamanan
PESERTA (Pemakaian Fasilitas Telepon, Facsimile,Televisi, Laundry,
Koran,Tissue dsb).

2. Operasi dan Perawatan untuk tujuan kecantikan, hemodialisis (cuci

darah), alat pacu jantung, alat protesa, alat bantu dengar dan transpalansi
organ tubuh termasuk sumsum tulang belakang.

3. Penyalahgunaan kartu peserta dan adanya penyimpangan fasilitas

yang diberikan.

4. Pengobatan terhadap kondisi bawaan sejak lahir yang telah diketahui

dan telah ada sebelum masa pertanggungan.

5. Pengobatan psikosis, neurosis, penyakit jiwa dan penyakit mental

lainnya (termasuk setiap manifestasi dari gangguan kejiwaan atau
psikosomatik)

6. Perawatan khusus (rest cures) dan perawatan yang semata-mata

hanya untuk, membantu seseorang dalam menjalankan kegiatan sehari-
harinya (custodial care) contoh : kursi roda, krueq atau perawatan suster
pribadi di rumah.

7. Perawatan penyakit atau cidera yang timbul dari atau berhubungan

dengan penyalahgunaan alkohol, narkotik atau obat-obatan lainnya
(kecuali akibat dari obat-obatan yang berdasarkan resep dokter dan
bertujuan medis), bunuh diri, percobaan bunuh diri, cidera yang
disengaja, keterbukaan yang disengaja terhadap bahaya besar.

4 dari 10
8. Tindakan-tindakan atau perlengkapan yang berhubungan dengan
aborsi (kecuali atas pertimbangan medis), PAP’s Smear atau test yang
tidak berhubungan dengan pengobatan (Tes alergi ; penurunan berat
badan ); sterilisasi dan mendapatkan kesuburan, mendapatkan bayi
tabung, termasuk penyakit-penyakit yang timbul akibat keadaan tersebut.

9. Pengobatan penyakit atau cidera yang timbul dari atau berhubungan

dengan semua jenis olah raga beresiko tinggi dan setiap tindakan perang
(dinyatakan atau tidak), pemberontakan atau kerusuhan sipil,
pemogokan, KEADAAN DARURAT perang dan Bencana Alam Nasional.

10. Segala jenis Vitamin,Food Supplement yang dipergunakan bukan

untuk suatu penyembuhan, Immunisasi (Immunisasi Bukan Dasar / yang
bukan Program Pemerintah seperti DPT Polio Tidak Panas,HIB,MMR),
Produk Kesehatan Bebas, Pemeriksaan Fisik dan Laboratorium yang
bertujuan untuk Pengecekan Kesehatan saja ( General Check-Up ).

11. AIDS dan ARC (AIDS Related Complex ) atau pengobatan yang
berhubungan dengan penyakit kelamin serta akibat yang ditimbulkan
.
12. Terapi Kosmetik, Terapi Disfungsi Seksual.

Pasal 4
TATACARA PEMBERIAN PELAYANAN KESEHATAN

(1) PIHAK KEDUA berkewajiban memberikan pelayanan kesehatan Rawat

Jalan Peserta Tertanggung yang memiliki dan menunjukkan Kartu
Peserta Asli yang diterbitkan oleh PIHAK PERTAMA dan mencocokan
kebenaran Kartu Peserta tersebut dengan Identitas pribadi PESERTA
yang bersangkutan, misalnya Kartu Tanda Penduduk ( KTP ).

(2) PIHAK KEDUA menempatkan dan memberi pelayanan kesehatan Rawat

Jalan kepada Peserta Tertanggung sebesar jaminan yang tidak
melampaui batas maksimum biaya atau kelas Rawat Jalan

(3) PIHAK PERTAMA hanya akan menjamin biaya Rawat Jalan peserta
tertanggung maksimum sebesar jaminan yang tidak melampaui batas
maksimum biaya atau kelas Rawat Jalan.

(4) Atas permintaan PIHAK PERTAMA, PIHAK KEDUA wajib memberikan

keterangan kronologis secara tertulis mengenai Peserta Tertanggung
PIHAK PERTAMA yang menjalani Rawat Jalan. PIHAK PERTAMA dengan
ini menyatakan bahwa PIHAK PERTAMA telah mendapatkan ijin dan
kuasa dari Peserta Tertanggung untuk meminta dan atau menerima
keterangan medis baik secara lisan maupun tertulis dari PIHAK KEDUA

5 dari 10
 mengenai kesehatan Peserta Tertanggung dan untuk itu PIHAK
PERTAMA akan bertanggungjawab penuh serta membebaskan PIHAK
KEDUA dari segala tuntutan hokum dari Peserta Tertanggung atas
keterangan medis yang telah disampaikan PIHAK KEDUA kepada
PIHAK PERTAMA.

Pasal 5
PELAKSANAAN PELAYANAN KESEHATAN

(1) Pemberian pelayanan kesehatan Rawat Jalan oleh PIHAK KEDUA kepada
Peserta Tertanggung wajib dilakukan sesuai dengan diagnosa dan
merupakan perawatan normal untuk jenis penyakit atau luka badan
yang diderita Peserta Tertanggung, sesuai dengan standar kedokteran
serta bukan untuk tujuan mendapatkan kenyamanan.

(2) PIHAK KEDUA wajib menolak permintaan Peserta Tertanggung untuk

merubah: Tanggal Perawatan, Diagnosa, Pemeriksaan Tes
Laboratorium dan Tes Diagnostic.

(3) PIHAK KEDUA wajib menolak pemeriksaan yang secara medis tidak
diperlukan dan tidak berhubungan dengan perawatan serta pemberian
pelayanan kesehatan atas diri Peserta Tertanggung.

(4) Pelayanan kesehatan Rawat Jalan menyimpang dari ayat (1),(2) dan ayat
(3) Pasal ini, PIHAK PERTAMA tidak bertanggung jawab atas biaya
tagihan yang diajukan.

(5) PIHAK KEDUA wajib memberitahukan secara tertulis kepada PIHAK

PERTAMA dengan formulir pelaporan ( konfirmasi ) perawatan Peserta
Tertanggung, paling lambat 1 x 24 ( satu kali dua puluh empat ) jam
sejak Peserta Tertanggung akan melakukan tindakan penunjang Medis
saat manjalani Rawat Jalan. ( misalnya : Pemakaian Obat, Pemeriksaan
Laboratorium ).

(6) PIHAK KEDUA wajib memberitahukan secara tertulis kepada PIHAK

PERTAMA, bila penggunaan obat per item mencapai Rp. 200.000,-
(dua ratus ribu rupiah) dan pemakaian obat-obatan dengan total biaya
lebih dari Rp. 500.000,- (Lima ratus ribu rupiah) untuk mendapat
persetujuan dari PIHAK PERTAMA.

(7) PIHAK KEDUA dapat merujuk Peserta Tertanggung untuk dirawat ke

Rumah Sakit, apabila Peserta Tertanggung perlu menjalani Rawat Jalan
dengan ketentuan jumlah biaya, maksimum sejumlah biaya / kelas yang
dijamin yang tercantum dalam Kartu Peserta .

6 dari 10
 PASAL 6
TARIF

(1) PIHAK KEDUA wajib memberikan daftar tarif Pelayanan Kesehatan

Rawat Jalan yang berlaku di Klinik PIHAK KEDUA yang merupakan
berkas tersendiri yang tidak terpisahkan dari perjanjian kerjasama ini.

(2) PIHAK KEDUA dan PIHAK PERTAMA sepakat memberikan tarif pelayanan
pemeriksaan atau pengobatan Rawat Jalan maksimum sebesar Rp.
………………., untuk Jasa Dokter Umum dan Obat dan Rp………………..,
untuk Jasa Dokter Spesialis dan Obat.

(3) Apabila terjadi perubahan tarif, maka PIHAK KEDUA akan

memberitahukan kepada PIHAK PERTAMA secara tertulis paling
lambat 30 (tiga puluh) hari sebelum perubahan tarif tersebut
diberlakukan dengan menyampaikan penawaran terlebih dahulu
kepada PIHAK PERTAMA, dan apabila sesudah 30 (tiga puluh) hari
sejak dikirimkan tarif baru tanpa tanggapan berarti setuju.

Pasal 7
PEMBAYARAN ATAS JASA PELAYANAN KESEHATAN

(1) Untuk konfirmasi tagihan yang telah jatuh tempo dan tagihan akan
dikirimkan atau disampaikan kepada PIHAK PERTAMA dapat
menghubungi Bagian Klaim Ext. 442 dan Ext. 926 Gedung Graha
Irama lantai 5, Jl. H. R. Rasuna Said Blok X–1 kav 1 & 2 Jakarta Selatan
12950 Telepon : (021) 5261260 / 5261261, Facsimile : (021)
5275676, 52907235.

(2) PIHAK PERTAMA wajib memberi tanggapan ada tidaknya penolakan

untuk perbaikan tagihan yang sudah diterima, dalam batas waktu 7
( tujuh ) hari untuk diserahkan kembali ke PIHAK KEDUA.

(3) PIHAK KEDUA akan melengkapi tagihan yang ditolak dan sesegera
mungkin mengirimkan kembali ke PIHAK PERTAMA untuk proses
seperti yang tersebut pada ayat 5 pasal ini.

(4) Bahwa tagihan yang tidak diberi tanggapan atau penolakan dari PIHAK
PERTAMA, disepakati untuk dibayar sesuai jadwal yang disebut dalam
ayat 5 Pasal ini.

7 dari 10
(5) PIHAK PERTAMA melakukan pembayaran tagihan biaya PIHAK KEDUA
tersebut paling lambat 30 ( tiga puluh ) hari kerja sejak tagihan PIHAK
KEDUA diterima PIHAK PERTAMA tanpa tanggapan atau penolakan
dalam 7 ( tujuh ) hari setelah menerima tagihan; dengan mentransfer
jumlah yang ditagih ke rekening PIHAK KEDUA pada Bank ………………,
Kantor Cabang ………………….., Nomor Rekening : ……………………..,
Atas nama …………………………….

(6) Apabila 3 (Tiga) kali berturut – turut Pembayaran PIHAK PERTAMA

mengalami keterlambatan maka PIHAK KEDUA akan membicarakan hal
tersebut untuk mengevaluasi perjanjian kerjasama.

(7) Apabila pembayaran PIHAK PERTAMA lebih dari 90 (sembilan puluh)

hari dari tanggal diterimanya tagihan maka PIHAK KEDUA berhak
untuk membatalkan dan menghentikan Perjanjian Kerjasama ini
dengan seketika dan pembatalan sepihak Perjanjian Kerjasama ini
dengan mengenyampingkan ketentuan Undang-undang yang diatur
dalam pasal 1266 dan pasal 1267 KUH Perdata.

(8) Apabila PIHAK KEDUA lalai dalam mengajukan tagihan kepada PIHAK
PERTAMA sesuai batas waktu penagihan yaitu 60 (enam puluh) hari
setelah pasien keluar, maka tagihan tersebut dianggap kadaluarsa dan
PIHAK PERTAMA dibebaskan dari kewajiban pembayaran atas tagihan
tersebut.

(9) PIHAK KEDUA harus melakukan PENGIRIMAN TAGIHAN kepada PIHAK

PERTAMA dan tagihan tersebut harus sudah diterima 14 ( empat belas )
hari kerja, terhitung sejak Peserta PIHAK PERTAMA mendapatkan
fasilitas pelayanan Rawat Jalan dari PIHAK KEDUA.
Dengan dilengkapi dokumen pendukung penagihan klaim sebagai
berikut :

a. Fotocopy Kartu Peserta Askes BRINGIN LIFE

b. Formulir Rawat Jalan BRINGIN LIFE yang ditandatangani Peserta
Tertanggung.
c. Formulir Resep Dokter BRINGIN LIFE.
d. Kuitansi Asli ( Bermaterai cukup )
e. Rekapitulasi Peserta dan Perincian Biaya Perawatan atas Biaya-
biaya / fasilitas penunjang yang dipegunakan ( Obat-obatan,
Laboratorium dll )

Pasal 8
JANGKA WAKTU PERJANJIAN

8 dari 10
(1) Perjanjian ini berlaku sejak ditandatangani untuk jangka waktu 2 (dua)
tahun terhitung mulai tanggal ……………………… s/d ……………………….. dan
dapat diperpanjang atas kesepakatan PIHAK PERTAMA dan PIHAK
KEDUA.

(2) Salah satu Pihak dan atau PIHAK PERTAMA atau PIHAK KEDUA yang
menghendaki memperpanjang perjanjian kerjasama ini wajib
memberitahukan kepada pihak lain paling lambat 2 ( dua ) bulan
sebelum Perjanjian akan berakhir.

(3) Kedua belah Pihak berhak mengakhiri perjanjian. Bagi Pihak yang
menginginkan berakhirnya perjanjian berkewajiban menyampaikan
secara tertulis kepada Pihak lain sekurang-kurangnya 2 ( dua ) bulan
sebelum tanggal berakhirnya perjanjian yang diinginkan.

Pasal 9
MASALAH KHUSUS SAAT PERJANJIAN KERJASAMA BERAKHIR

(1) Bila pada saat Perjanjian Kerjasama ini berakhir karena sebab-sebab yang
diatur dalam Pasal 8 ayat 3 perjanjian ini dan pada saat itu masih ada
Peserta Tertanggung yang berada dalam Perawatan Jalan di Klinik
PIHAK KEDUA maka Peserta Tertanggung tersebut tetap mendapat
pelayanan kesehatan dari PIHAK KEDUA sampai selesai, sesuai batasan
etika kedokteran dan etika Klinik; dan PIHAK PERTAMA mengikatkan
dirinya serta bertanggung jawab penuh untuk membayar biaya
pelayanan kesehatan Peserta Tertanggung kepada PIHAK KEDUA sesuai
aturan-aturan yang ditetapkan dalam Perjanjian Kerjasama ini.

(2) PIHAK KEDUA memberi masa penyelesaian pembayaran tagihan biaya

yang dimaksud dalam pasal 7 Perjanjian Kerjasama ini kepada PIHAK
PERTAMA untuk membayar lunas dalam batas waktu 30 ( tiga puluh )
hari dan menerapkan ketentuan serupa dengan Pasal 7 Ayat 5.

Pasal 10
PENAMBAHAN DAN / ATAU PERUBAHAN
PADA ATURAN PERJANJIAN KERJASAMA

(1) Selama Perjanjian Kerjasama ini berlangsung, PIHAK PERTAMA dan

PIHAK KEDUA atas kesepakatan bersama dapat menambah dan atau
merubah aturan-aturan dalam Perjanjian ini, dengan membuat
Addendum pada Perjanjian Kerjasama yang ditandatangani PIHAK
PERTAMA dan PIHAK KEDUA.

9 dari 10
(2) Dengan telah ditandatanganinya Perjanjian Kerjasama ini oleh kedua
belah pihak maka Perjanjian Kerjasama yang telah ada sebelumnya
dianggap tidak berlaku lagi.

Pasal 11
PENYELESAIAN PERBEDAAN PENDAPAT

1. Setiap perbedaan pendapat dalam melaksanakan perjanjian ini, akan

diselesaikan oleh PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara
musyawarah dan mufakat

2. Apabila musyawarah dan mufakat tidak mencapai titik temu PIHAK

PERTAMA dan PIHAK KEDUA akan menyelesaikan perbedaan
pendapatnya melalui Pengadilan Negeri dengan mengambil domisili yang
umum dan tetap pada Kantor Pengadilan Negeri ………………………………..

Pasal 12
PENUTUP

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA sepakat akan melaksanakan Perjanjian

ini dengan itikad baik dan saling berkomunikasi untuk mengatasi
permasalahan yang timbul dalam pelaksanaan Perjanjian ini.

Demikian Perjanjian Kerjasama ini telah disepakati dan ditandatangani oleh

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

PT ASURANSI JIWA
BRINGIN JIWA SEJAHTERA

SULTAN HAMID Ir.SUGENG SUDIBJO

Direktur Utama Direktur Tekhnik Pimpinan

10 dari 10