PERJANJIAN KERJASAMA

PEMBERIAN PELAYANAN KESEHATAN BAGI PESERTA

ANTARA
PT ASURANSI RAMAYANA Tbk
DENGAN
…………………..

Nomor :
Nomor :

Pada hari ini ____ tanggal ____ bulan ____ tahun ____ (____ - ____ -2022), telah
ditandatangani perjanjian kerjasama oleh dan antara pihak-pihak dibawah ini, dengan dihadiri
oleh saksi-saksi yang nama-namanya akan disebutkan pada bagian akhir dari Perjanjian ini :

1. PT ASURANSI RAMAYANA Tbk., berkedudukan di Jakarta, Jalan Kebon Sirih No.

49 Jakarta Pusat berdasarkan Anggaran Dasar PT Asuransi Ramayana Tbk, termuat dalam
Akta No.14 yang dibuat oleh Raden Meester Soewandi, Notaris di Jakarta, dan telah
ditetapkan oleh Menteri Kehakiman Republik Indonesia tertanggal 15 September 1956
dengan No. J.A 5/67/16, serta diumumkan dalam Berita Negara Republik Indonesia No.94
tanggal 23 November 1956, dengan perubahan Anggaran Dasar terakhir termuat dalam
akta No.72 tanggal 18 Juni 2015 yang dibuat oleh Arry Supratno, S.H. Notaris di Jakarta,
dan telah diterima serta dicatat oleh Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia Republik
Indonesia dengan No. AHU-AH.01.03-0949585, tanggal 08 Juli 2015 tentang
Penerimaan Pemberitahuan Perubahan Anggaran Dasar, dalam hal ini diwakili oleh
Mizwar Rosidi dan Pristiwanto Bani selaku Direktur,berdasarkan Akta No. 111
tanggal 31 Mei 2018 yang dibuat oleh Arry Supratno, S.H. Notaris di Jakarta, dan telah
diterima dan dicatat oleh Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia dengan No. AHU-
AH.01.03-0211845 tanggal 04 Juni 2018, untuk selanjutnya disebut PIHAK
PERTAMA

2. __________________, Direktur/Pimpinan, dari dan karenanya bertindak untuk dan atas

nama RSUD ______________ berkedudukan di________________, selanjutnya disebut
PIHAK KEDUA;

Kedua belah pihak, secara bersama-sama selanjutnya disebut “PARA PIHAK”, dengan ini :

--------- MENERANGKAN ---------

1. PIHAK PERTAMA adalah perusahaan asuransi umum, dengan ini bermaksud

bekerjasama dengan PIHAK KEDUA untuk mendapatkan pelayanan perawatan
kesehatan dan pengobatan bagi peserta asuransi PIHAK PERTAMA.

2. PIHAK KEDUA adalah Rumah Sakit yang dengan ini bersedia dan menyatakan sanggup
untuk bekerjasama dengan PIHAK PERTAMA dengan segala fasilitasnya untuk
memberikan pelayanan perawatan kesehatan dan pengobatan kepada peserta asuransi
PIHAK PERTAMA.
1
PIHAK PERTAMA
PIHAK KEDUA
MAKA, berdasarkan hal tersebut diatas, PARA PIHAK telah saling bermufakat dan
bersetuju untuk dan dengan ini menetapkan perjanjian kerjasama pelayanan perawatan
kesehatan dan pengobatan secara berlangganan ini, yang selanjutnya disebut
“PERJANJIAN”, berdasarkan ketentuan-ketentuan sebagai berikut :

PASAL 1
RUANG LINGKUP PERJANJIAN

1. PIHAK KEDUA berkewajiban memberikan fasilitas pelayanan perawatan kesehatan dan

pengobatan Rawat Inap, Rawat Jalan, Pelayanan ODS/ODC kepada peserta asuransi
PIHAK PERTAMA sesuai dengan Kartu Peserta Asuransi yang diterbitkan oleh PIHAK
PERTAMA.

2. Bahwa lingkup kerjasama atas pelayanan kesehatan yang dinyatakan dalam butir (1) di
atas tidak mengabaikan prinsip-prinsip pelayanan kesehatan berdasarkan biaya yang
lazim, layak dan wajar (usual, customary & reasonable / U.C.R) serta sadar mutu dan
prosedur (PTO), sehingga dalam pelaksanaannya PIHAK KEDUA akan selalu
menjalankan upaya paling optimal dalam mengendalikan biaya (cost effective & cost
efficient).

3. Kelas perawatan dan fasilitas lainnya yang menjadi hak dari peserta asuransi PIHAK
PERTAMA tercantum dalam Kartu Peserta.

PASAL 2
ISTILAH DAN PENGERTIAN

1. Pasien atau Peserta Asuransi adalah Peserta yang terdaftar secara resmi di PIHAK
PERTAMA dan atau keluarganya yang mempunyai hak mendapatkan pelayanan
perawatan kesehatan dan pengobatan oleh PIHAK KEDUA dan diadministrasi serta
didaftarkan sebagai peserta PIHAK PERTAMA;

2. Kartu Peserta Asuransi adalah kartu identitas Peserta yang masih berlaku, yang
diterbitkan oleh PIHAK PERTAMA sekaligus menjadi alat bukti Peserta telah
diasuransikan;

3. Surat Jaminan (Guarantee Letter) adalah surat yang dikeluarkan oleh PIHAK
PERTAMA yang dipergunakan sebagai alat bukti guna melaksanakan pelayanan
kesehatan oleh PIHAK KEDUA sesuai isi surat jaminan tersebut;

4. Manfaat Asuransi adalah penggantian biaya oleh PIHAK PERTAMA yang memenuhi
ketentuan-ketentuan yang tercantum dalam Polis atas pelayanan kesehatan Peserta yang
diasuransikan berdasarkan Perjanjian Asuransi;

5. Tabel Manfaat adalah Tabel yang menerangkan secara jelas dan terperinci mengenai
jumlah Manfaat Asuransi dan sebagai batasan nilai maksimum Manfaat Asuransi,
sehingga menjadi bagian yang tidak terpisahkan dari Polis;

2
PIHAK PERTAMA
PIHAK KEDUA
6. Cashless adalah pelayanan kesehatan dengan menggunakan jaringan rumah sakit yang
memiliki Perjanjian Kerjasama dengan PIHAK PERTAMA dimana biaya yang timbul
dari hasil pelayanan kesehatan terhadap peserta asuransi PIHAK PERTAMA akan
dibayarkan oleh PIHAK PERTAMA;

7. Reimbursement adalah pembayaran kembali oleh PIHAK PERTAMA atas biaya

pelayanan kesehatan yang telah dikeluarkan oleh Peserta Asuransi dalam jumlah tertentu
sebagai klaim karena adanya pelayanan kesehatan dan/atau kecelakaan atas diri Peserta
Asuransi;

8. Ekses Klaim adalah sejumlah biaya klaim atas pelayanan perawatan kesehatan diluar
kewajiban yang menjadi tanggung jawab PIHAK PERTAMA, oleh karenanya menjadi
tanggung jawab Peserta Asuransi, yang disebabkan oleh namun tidak terbatas :
a. Melebihi batas maksimum Manfaat Peserta;
b. Kondisi yang menjadi pengecualian;
c. Diluar prosedur yang telah diatur dalam Syarat Umum Polis;
d. Prosedur Rumah Sakit atau klinik yang tidak berhubungan langsung dengan
penyakit atau luka;

9. Rawat Inap adalah pelayanan kesehatan yang membutuhkan peralatan khusus yang
terpasang di rumah sakit; dan perawatan tersebut dilakukan di rumah sakit; akibat suatu
penyakit atau kecelakaan yang mendapat rekomendasi dari seorang dokter untuk
mendapatkan pelayanan kesehatan lebih dari 6 (enam) jam;

10. Layanan Gawat Darurat (Emergency) adalah pelayanan kesehatan yang dilakukan di
Unit Gawat Darurat rumah sakit akibat suatu penyakit atau kecelakaan serta memerlukan
pemeriksaan dan tindakan medis segera dimana apabila tidak dilakukan akan
menyebabkan hal yang fatal bagi peserta. Hal ini dibuktikan dengan resume medis yang
diberikan oleh dokter yang menangani;

11. Pembedahan adalah suatu tindakan spesialistik yang dilaksanakan oleh tenaga ahli
(dokter umum/dokter spesialis).
Pembedahan dalam jaminan polis dikategorikan :
a. Bedah / Operasi Kecil adalah semua tindakan bedah yang dilakukan dengan anestesi
lokal tanpa risiko tinggi dan sesuai ketetapan dari Dokter Bedah.
b. Bedah / Operasi Sedang adalah semua tindakan bedah yang dilakukan dengan
anestesi umum / narkose tanpa risiko tinggi dan sesuai ketetapan dari Dokter Bedah.
c. Bedah / Operasi Besar adalah semua tindakan bedah yang dilakukan dengan anestesi
umum / narkose dan mempunyai risiko tinggi dan sesuai ketetapan dari Dokter
Bedah.
d. Bedah / Operasi Kompleks adalah semua tindakan bedah yang dilakukan dengan
anestesi umum, dengan teknik pembedahan yang rumit dan mempunyai risiko tinggi,
termasuk pula jenis pembedahan yang sudah ditangani oleh lebih dari satu dokter
ahli.

12. Anestesi adalah pelayanan kesehatan dalam bentuk pembiusan atau pengurangan /
penghilangan sensasi untuk sementara sehingga operasi / pelayanan kesehatan dapat

3
PIHAK PERTAMA
PIHAK KEDUA
 dilakukan oleh dokter yang secara medis dapat membuktikan bahwa tindakannya
memang diperlukan;

13. Kamar Perawatan Intensif adalah bagian dari pelayanan kesehatan dalam operasional
Rumah Sakit yang secara permanen disediakan untuk perawatan terhadap orang-orang
yang secara medis dikategorikan sakit kritis yang membutuhkan pengawasan secara terus
menerus baik secara manual maupun secara audio visual yang meliputi ICU, PICU,
NICU, HCU, Intermediate dan ICCU;

14. Ruang Isolasi adalah bagian dari Rumah Sakit yang secara permanen dicadangkan untuk
perawatan inap dari orang yang berpotensi dapat menularkan penyakit pada pasien rawat
inap lainnya atau karena penyakitnya diharuskan menghindari dari adanya suatu
rangsangan cahaya atau suara;

15. Rawat Jalan adalah pelayanan kesehatan yang dilakukan tanpa rawat inap sebagai
akibat dari suatu penyakit, luka, dan/atau kecelakaan, yang mana manfaat ini tidak
termasuk pengobatan dan perawatan dengan tindakan pembedahan;

16. Obat-obatan Berdasarkan Resep adalah obat-obatan yang diberikan atas resep yang
ditulis seorang dokter yang merawat Peserta, dibeli di Apotik yang memiliki apoteker
serta memiliki ijin yang dikeluarkan oleh instansi yang berwenang untuk itu;

17. Kelainan Bawaan / cacat congenital atau penyakit bawaan adalah suatu kelainan
atau penyakit yang secara medis telah ada pada saat dilahirkan atau kelainan fisik neo
natal yang terbentuk dalam 6 (enam) bulan setelah kelahiran, kelainan ini dapat menetap
dan atau ditemukan saat dewasa;

18. Kondisi Penyakit atau Luka yang telah ada sebelumnya (Pre-existing conditions)
adalah Penyakit atau luka yang telah ada pada diri Peserta sebelum dan pada saat tanggal
berlakunya asuransi, yang memerlukan pelayanan kesehatan lanjutan dan atau keadaan
penyakit yang secara medis akan muncul berulang berkaitan dengan penyakit terdahulu
dan atau penyakit kronis baik yang diturunkan (herediter) atau yang didapat (acquired)
dan atau penyakit yang telah ada atau tidak diketahui oleh peserta yang memenuhi syarat
sebagai berikut:
a. Telah mendapatkan diagnosa; atau
b. Pada umumnya seseorang secara wajar akan berusaha untuk mendapat suatu
diagnosa, perawatan, pengobatan; atau
c. Telah dianjurkan oleh dokter untuk mendapat pengobatan medis, terlepas dari
pengobatan sebenarnya telah dilakukan ataupun tidak.

PASAL 3
PEMBEBASAN UANG PEMBAYARAN

1. Dengan berlakunya perjanjian ini, maka Peserta Asuransi PIHAK PERTAMA yang
memerlukan Pelayanan Pengobatan dan Perawatan Kesehatan di Rumah Sakit PIHAK
KEDUA dengan menunjukan Kartu Peserta Asuransi dibebaskan dari prosedur
pembayaran (cashless)

4
PIHAK PERTAMA
PIHAK KEDUA
2. Pembebasan prosedur pembayaran sebagaimana dimaksud ayat (1) diatas diatur dengan
ketentuan sebagai berikut :

a. PIHAK PERTAMA akan menanggung seluruh biaya Rawat Inap dan Rawat Jalan
sesuai dengan batas/limit santunan peserta asuransi yang didapatkan, dan
b. Biaya yang telah melewati batas/limit santunan (Ekses Klaim) merupakan tanggung
jawab dari Peserta Asuransi yang bersangkutan dan untuk itu PIHAK KEDUA
secara langsung menagih biaya yang melewati batas/limit santunan tersebut kepada
Peserta Asuransi (Pasien) yang bersangkutan.

3. Pembebasan prosedur pembayaran sebagaimana dimaksud ayat (1) & (2) pasal ini adalah
dengan ketentuan PIHAK KEDUA tidak memberikan pelayanan yang bertentangan
dalam perjanjian ini.

PASAL 4
FASILITAS YANG DISEDIAKAN

Fasilitas pelayanan perawatan kesehatan dan pengobatan yang disediakan oleh PIHAK
KEDUA adalah yang sesuai dengan hak peserta asuransi PIHAK PERTAMA yang meliputi :

1. Rawat Inap, meliputi :

a. Kamar Perawatan
b. Kamar Perawatan Intensif
c. Kunjungan Dokter di Rumah Sakit
d. Dokter Ahli (Spesialis) Rujukan
e. Pembedahan
f. Aneka Perawatan Rumah Sakit
g. Perawatan Darurat Akibat Kecelakaan Tanpa Rawat Inap
h. Perawatan Sebelum dan Sesudah Rawat Inap
i. Perawatan Unit Gawat Darurat Sebelum Rawat Inap

2. Rawat Jalan, meliputi :

a. Pemeriksaan dan pengobatan dokter umum / dokter spesialis.

b. Pemeriksaan Laboratorium dan alat diagnostik lain atas indikasi yang tepat sesuai
dengan diagnosa
c. Pemberian obat-obatan yang sesuai dengan Daftar Obat Esensial Nasional (DOEN).

3. Pembelian kacamata harus berdasarkan rujukan dari dokter Spesialis Mata dan tidak
menjamin Kontak Lensa, accessories kacamata, Lensa Transisi atau anti ultravioleh atau
anti radiasi dan sunglasses

PASAL 5
PELAPORAN PASIEN (RAWAT INAP)

Dalam hal peserta asuransi PIHAK PERTAMA memerlukan perawatan di Rumah Sakit
PIHAK KEDUA, dimana dalam perawatan tersebut :
5
PIHAK PERTAMA
PIHAK KEDUA
1. PIHAK PERTAMA akan mengkonfirmasikan peserta asuransi PIHAK PERTAMA
yang berhak mendapatkan pelayanan perawatan kesehatan dan pengobatan berdasarkan
perjanjian kerja sama ini kepada PIHAK KEDUA setelah PIHAK KEDUA melaporkan
kepada PIHAK PERTAMA dengan mengirimkan dan/atau mencetak “Surat Jaminan
Rawat Inap” atau “Surat Penolakan Rawat Inap” (yang keduanya merupakan satu
kesatuan yang tak terpisahkan dari perjanjian ini)

PASAL 6
KONFIRMASI PESERTA ASURANSI (RAWAT INAP)

1. Dalam hal PIHAK PERTAMA mengirimkan dan/atau mencetak “Surat Penolakan

Rawat Inap” kepada PIHAK KEDUA, maka seluruh biaya perawatan/kesehatan yang
timbul sepenuhnya ditanggung oleh Peserta Asuransi PIHAK PERTAMA secara pribadi.

2. PIHAK PERTAMA akan menanggung biaya perawatan sesuai dengan kelas yang
menjadi hak yang bersangkutan, dan jika terdapat selisih biaya (Ekses Klaim) maka
ditanggung oleh Peserta yang bersangkutan.

PASAL 7
PERAWATAN DIRUMAH SAKIT LAIN (RAWAT INAP)

1. Apabila peserta asuransi PIHAK PERTAMA memerlukan Rawat Inap, akan tetapi tempat
tidur di Rumah Sakit PIHAK KEDUA dalam keadaan penuh, maka PIHAK KEDUA
akan mengirim/merujuk ke Rumah Sakit lain di wilayah _______.

2. Apabila dianggap perlu dan dengan pertimbangan demi kesehatan dan keselamatan
pasien, dokter yang merawat dapat merujuk peserta asuransi PIHAK PERTAMA ke
Rumah Sakit lain di wilayah _______.

3. Biaya yang ditimbulkan akibat perawatan atau pengobatan di Rumah Sakit lain
sepenuhnya menjadi tanggung jawab PIHAK PERTAMA dan akan dibayarkan melalui
PIHAK KEDUA kepada Rumah Sakit tersebut.

PASAL 8
BIAYA PELAYANAN

1. Daftar Tarif Rawat Inap adalah sebagai berikut :

a. Tarif fasilitas pelayanan perawatan kesehatan dan pengobatan bagi peserta asuransi
PIHAK PERTAMA adalah yang berlaku pada Rumah Sakit PIHAK KEDUA (daftar
tarif terlampir).

b. Apabila terjadi perubahan tarif, maka PIHAK KEDUA akan memberitahukan secara
tertulis kepada PIHAK PERTAMA.

6
PIHAK PERTAMA
PIHAK KEDUA
 c. Pembayaran oleh PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA dilakukan sesuai
dengan fasilitas yang ditetapkan dalam Surat Pengantar atau Kartu Peserta asuransi
yang diterbitkan PIHAK PERTAMA.

d. Apabila ada permintaan dari peserta asuransi PIHAK PERTAMA untuk di rawat di
kelas perawatan yang lebih tinggi dari haknya, maka tambahan biaya ditanggung
oleh peserta asuransi PIHAK PERTAMA yang bersangkutan secara pribadi sebelum
meninggalkan Rumah Sakit milik PIHAK KEDUA
e. Toleransi Kenaikan Biaya Kamar di Rumah Sakit :
i. Jika kamar sesuai haknya penuh berdasarkan penjelasan tertulis dari Rumah
Sakit, maka Peserta Asuransi berhak menempati kelas kamar yang lebih tinggi
satu tingkat dari haknya selama 2x24 jam, dan tambahan biaya kamar
ditanggung oleh PIHAK PERTAMA.
ii. Jika kamar sesuai haknya tidak tersedia berdasarkan penjelasan tertulis dari
Rumah Sakit, maka peserta berhak menempati kelas kamar yang lebih tinggi
maksimum 50% selama 2x24 jam, dan tambahan biaya kamar ditanggung oleh
PIHAK PERTAMA.

2. Daftar tarif fasilitas pemeriksaan dan/atau pengobatan Rawat Jalan yang disepakati oleh
PARA PIHAK untuk selama jangka waktu perjanjian adalah tarif yang berlaku di Rumah
Sakit PIHAK KEDUA.

PASAL 9
KETENTUAN PELAYANAN MEDIS

PIHAK KEDUA dalam hal memberikan pelayanan perawatan kesehatan dan pengobatan
wajib memenuhi ketentuan pelayanan medis yang ditetapkan oleh PIHAK PERTAMA,
sebagai berikut:

1. Memperhatikan daftar Pengecualian yang tercantum pada bagian lampiran yang

merupakan satu kesatuan yang tak terpisahkan dari perjanjian ini.

2. Pemberian obat-obatan harus selalu berpedoman pada Daftar Obat Generik dan Daftar
Obat Esensial Nasional (DOEN).

7
PIHAK PERTAMA
PIHAK KEDUA
Peresepan Obat Ketentuan Umum :

a. Peresepan maksimal :
Berdasarkan tujuan pemberian obat, peresepan maksimal obat dalam Formularium
Obat dibedakan menjadi :

1) Obat simptomatis : peresepan 3-5 hari

2) Obat kausatif
- Akut : peresepan maksimal 5 (lima) hari
- Kronis : peresepan maksimal 30 (tiga puluh) hari
3) Pemberian suplemen peresepan maksimal 3-5 hari

Peresepan Obat dengan Ketentuan Khusus

Obat-obatan yang pemberiannya harus disertai dengan :
a. Keterangan medis dari dokter yang merawat,
b. Protokol terapi dan mengacu pada restriksi pemberian,
c.Resep harus dilegalisasi oleh Asuransi Kesehatan dengan nominal Rp 3.000.000,-
(Tiga juta Rupiah)

Peresepan Antibiotika
a. Obat-obatan Antibiotika dapat diresepkan sesuai dengan ketentuan pada
Formularium Obat yang berlaku.
b. Khusus antibiotika yang mempersyaratkan hasil uji resistensi, obat dapat
diberikan tanpa hasil uji resistensi pada kasus ICU/ ICCU selama 7 (tujuh) hari
dan pada kasus bedah 1 (satu) hari sebelum dan 3 (tiga) hari sesudah tindakan
pembedahan. Penggunaan setelah waktu tersebut harus melampirkan hasil uji
resistensi. Jika hasil uji resistensi menyatakan bahwa antibiotika yang diberikan
sebelum uji resistensi tidak sensitif untuk infeksi pasien, maka antibiotika yang
diberikan selanjutnya harus sesuai dengan hasil uji resistensi tersebut.
c. Antibiotika lini ketiga (misal : injeksi Vankomisin, Meropenem dan Teicoplanin)
dapat diberikan jika penggunaan antibiotika lini pertama dan kedua (misal: injeksi
Cefotaxim) telah resisten terhadap infeksi pasien.

Peresepan Obat Kanker

a. Peresepan obat kanker sesuai dengan stadium penyakit serta kondisi pasien.
b. Hanya boleh diresepkan oleh Dokter Ahli Onkologi Medis dan harus dilengkapi
dengan protokol terapi.
c. Peserta yang tidak dirawat langsung oleh Dokter Ahli Onkologi Medis harus
dilengkapi dengan protokol terapi yang diketahui/disetujui oleh Dokter Ahli
Onkologi Medis.
d. Peresepan pertama obat kanker harus diberikan oleh Dokter Ahli Onkologi Medis
dan peresepan selanjutnya dapat diberikan oleh Dokter Spesialis yang telah
direkomendasikan oleh Dokter Ahli Onkologi Medis.
e. Provider Rekanan yang tidak memiliki Dokter Ahli Onkologi Medis, protokol
terapi dan peresepan pertamanya dapat dikonsultasikan ke Dokter Ahli Onkologi
Medis setempat.
f. Obat dengan kandungan zat aktif Goserelin Asetat dan Leuprorelin Asetat untuk
terapi endometriosis dapat diresepkan dan disetujui oleh Dokter Ahli Obstetri dan
Ginekologi.
g. Resep harus dilegalisasi terlebih dahulu oleh petugas Asuransi Kesehatan dengan
nominal Rp 10.000.000,- (sepuluh juta Rupiah)
8
PIHAK PERTAMA
PIHAK KEDUA
3. Pengambilan Kacamata harus berkoordinasi ke Patugas Askes Ramayana dan
mencantumkan resep ukuran kacamata dari dokter spesialis mata

4. Apabila pasien PIHAK PERTAMA menginginkan tindakan Fakoemulsifikasi maka

PIHAK KEDUA harus berkoordinasi ke Patugas Askes Ramayana.

PASAL 10
TATA CARA PELAYANAN MEDIS

1. Sebelum dilakukan pemeriksaan dan/atau pengobatan PIHAK KEDUA harus meminta

peserta asuransi PIHAK PERTAMA untuk :

a. Memberikan Kartu Peserta Asuransi yang diterbitkan oleh PIHAK PERTAMA dan
menunjukkan tanda bukti diri (KTP) atas nama yang bersangkutan yang masih
berlaku, guna pemeriksaan dan/atau pengobatan dapat dilakukan.

b. Setelah pemeriksaan dan/atau pengobatan dilakukan maka selanjutnya adalah Surat

Pengesahan & Tagihan yang tercetak.

2. Setelah dilakukan pelayanan pemeriksaan dan/atau pengobatan, PIHAK KEDUA

berkewajiban mengembalikan Kartu Peserta Asuransi atas nama yang bersangkutan
kepada Pasien.

PASAL 11
TATA CARA PENGAJUAN PENAGIHAN

Kuitansi penagihan biaya pelayanan pemeriksaan dan/atau pengobatan dari PIHAK KEDUA
kepada PIHAK PERTAMA wajib dilengkapi dengan dokumen-dokumen pendukung sebagai
berikut :

1. Rawat Jalan & Rawat Inap :

a. Rekap pengajuan penagihan dan perincian biaya per pasien dengan melampirkan slip
hasil validasi .
b. Foto-copy Kartu Peserta Asuransi yang bersangkutan
c. Kuitansi pemeriksaan dokter umum / spesialis harus disertai dengan :
i. Formulir Perawatan Medis yang disediakan oleh PIHAK PERTAMA yang
telah diisi lengkap dan jelas oleh dokter yang memeriksa
d. Kuitansi pengambilan obat di apotik/Rumah Sakit
e. Kuitansi pemeriksaan laboratorium yang harus disertai dengan :
i. Foto-copy surat pengantar dari dokter untuk pemeriksaan tersebut
ii. Kuitansi dari laboratorium beserta perinciannya
iii. Foto-copy hasil pemeriksaan tersebut.

2. Tindakan Pemeriksaan & Pengobatan Akibat Kecelakaan :

a. Rekap pengajuan penagihan dan perincian biaya per pasien.
b. Foto-copy Kartu Peserta Asuransi yang bersangkutan.
c. Surat Keterangan dari pejabat yang berwenang atas sebab kecelakaan tersebut.

9
PIHAK PERTAMA
PIHAK KEDUA
 d. Keterangan medis termasuk sebab terjadinya kecelakan dari dokter yang mengobati
dengan mengisi Formulir Perawatan Medis yang disediakan oleh PIHAK
PERTAMA.

PASAL 12
JANGKA WAKTU PENAGIHAN

Jangka waktu penagihan biaya pemeriksaan dan/atau pengobatan dari PIHAK KEDUA
kepada PIHAK PERTAMA maksimal adalah 1 (satu) bulan setelah tanggal pelayanan
pemeriksaan dan/atau pengobatan Peserta Asuransi PIHAK PERTAMA di PIHAK KEDUA
atau setelah lepas perawatan rawat inap dari Rumah Sakit PIHAK KEDUA, di luar batas
waktu tersebut biaya sepenuhnya menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA dan tidak dapat
ditagihkan kepada PIHAK PERTAMA maupun kepada peserta asuransi PIHAK PERTAMA.

PASAL 13
WAKTU PELAYANAN

PIHAK KEDUA melaksanakan pelayanan perawatan kesehatan dan pengobatan bagi peserta
asuransi PIHAK PERTAMA sesuai dengan ketentuan yang berlaku pada Rumah Sakit
PIHAK KEDUA.

PASAL 14
CARA PEMBAYARAN

1. PIHAK KEDUA secara berkala akan melakukan penagihan kepada PIHAK PERTAMA,
yang harus dilunasi sepenuhnya dalam waktu 45 (empat puluh lima) hari kalender
sejak tagihan tersebut diterima oleh PIHAK PERTAMA secara lengkap.

2. Setiap pembayaran dilakukan PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA melalui

transfer/pemindah-bukuan pada rekening Bank PIHAK KEDUA nomor : _______, atas
nama _______, pada _______, cabang _______.
.

PASAL 15
TUGAS DAN KEWAJIBAN

1. PIHAK KEDUA berkewajiban menjamin bahwa pelayanan dan/atau perawatan medis

yang diberikan kepada peserta asuransi PIHAK PERTAMA adalah :

a. Konsisten dengan diagnosa dan prosedur pelayanan medis yang lazim untuk
penyakit atau cidera yang membutuhkan pelayanan rawat inap & rawat jalan.
b. Sesuai dengan standar praktisi medis yang berlaku (Kementrian Kesehatan RI).
c. Tidak untuk dimanfaatkan secara negatif oleh peserta asuransi PIHAK PERTAMA
atau oknum PIHAK KEDUA.

10
PIHAK PERTAMA
PIHAK KEDUA
2. PIHAK KEDUA berkewajiban mengambil semua tindakan yang sepantasnya guna
mencegah penyalahgunaan dari limit santunan dan/atau fasilitas kredit, seperti namun
tidak terbatas pada hal-hal dibawah ini :

a. Permintaan peserta asuransi PIHAK PERTAMA untuk mengubah tanggal

pemeriksaan dan/atau perawatan ataupun diagnosa penyakit.
b. Permintaan pelayanan medis seperti pemeriksaan laboratorium atau penunjang
diagnostik lain yang tidak diperlukan secara medis.
c. Permintaan untuk mengadakan tagihan sampai pada jumlah limit santunan untuk
pelayanan yang diberikan kepada orang lain yang tidak sesuai dengan nama yang
tertera pada Kartu Peserta Asuransi PIHAK PERTAMA.
d. PIHAK KEDUA wajib memperhatikan Daftar Pengecualian yang tercantum pada
bagian lampiran yang merupakan satu kesatuan yang tak terpisahkan dari
perjanjian ini.
e. Dalam hal PIHAK PERTAMA membutuhkan laporan medis peserta asuransinya
dari PIHAK KEDUA, PIHAK PERTAMA menjamin bahwa telah memiliki
otorisasi dari peserta asuransinya untuk memperoleh laporan medisnya dari PIHAK
KEDUA.

3. PIHAK KEDUA bertanggung-jawab dan menjamin atas kebenaran keterangan medis

peserta asuransi PIHAK PERTAMA yang pertama kali diterima oleh PIHAK
PERTAMA yang dituangkan/dinyatakan oleh PIHAK KEDUA dalam Formulir
Perawatan Medis setelah pasien meninggalkan Rumah Sakit, serta PIHAK PERTAMA
dibebaskan dari segala tuntutan/ gugatan dalam bentuk apapun dari PIHAK KEDUA
atau pihak manapun atas kesalahan atau kelalaian dalam pengisian Formulir Perawatan
Medis.

4. PIHAK KEDUA berkewajiban mengetahui jumlah biaya santunan Peserta Asuransi

PIHAK PERTAMA baik untuk rawat inap, rawat jalan, dan ODS/ODC yang ada pada
hasil, dan untuk itu apabila terjadi kelebihan antara jumlah santunan dengan jumlah
biaya perawatan/pengobatan yang telah dilakukan, dan/atau terdapat biaya yang tidak
mendapat penggantian dari PIHAK PERTAMA, maka PIHAK KEDUA wajib secara
langsung menagih atas kekurangan biaya tersebut kepada Peserta Asuransi (Pasien)
sebelum pasien meninggalkan rumah sakit PIHAK KEDUA.

5. Apabila PIHAK KEDUA melalaikan kewajibannya sebagaimana yang telah diatur dalam
pasal 5 & pasal 15 perjanjian ini, maka PIHAK PERTAMA berhak untuk terlebih dahulu
memeriksa tagihan-tagihan PIHAK KEDUA akibat pelayanan perawatan kesehatan dan
pengobatan yang telah dilakukan di Rumah Sakit PIHAK KEDUA kepada peserta
asuransi PIHAK PERTAMA.

6. Apabila PIHAK KEDUA memberikan pelayanan yang dikecualikan oleh PIHAK

PERTAMA seperti yang disebutkan dalam pasal 9 butir (1), maka PIHAK PERTAMA
berhak untuk tidak melunasi semua tagihan yang diberikan.

11
PIHAK PERTAMA
PIHAK KEDUA
 PASAL 16
JANGKA WAKTU PERJANJIAN

4. Perjanjian ini berlaku dalam jangka waktu _______ tahun, terhitung sejak tanggal
ditandatangani dan dapat diakhiri sewaktu-waktu atau diadakan perubahan-perubahan
berdasarkan persetujuan PARA PIHAK.

1. Apabila jangka waktu Perjanjian ini sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) Pasal ini
berakhir dan tidak ada Pihak yang bermaksud mengakhiri Perjanjian ini maka PARA
PIHAK sepakat bahwa setiap tanggal berakhirnya Perjanjian ini akan diperpanjang
otomatis untuk jangka waktu yang sama

2. Pihak yang menginginkan berakhirnya perjanjian kerja sama ini atau mengadakan
perubahan-perubahan berkewajiban menyampaikan kepada pihak lainnya selambat-
lambatnya 60 (enam puluh) hari sebelum tanggal berakhirnya perjanjian atau tanggal
dimulainya perubahan-perubahan yang dikehendaki.

PASAL 17
POTONGAN YANG DIBERIKAN

PIHAK KEDUA memberikan potongan ___% (___ persen) dari besarnya nilai nominal
tagihan Rawat Inap, Rawat Jalan dan ODS/ODC yang diajukan kepada PIHAK PERTAMA.

PASAL 18
PEMBERITAHUAN

Bahwa setiap Surat menyurat, Pemberitahuan, Permintaan, Persetujuan, Perubahan dan lain-
lainnya sehubungan dengan Perjanjian ini, dilakukan secara tertulis dan ditujukan kealamat
sebagai berikut :

1. PIHAK PERTAMA,

Perusahaan : PT. ASURANSI RAMAYANA Tbk

CLAIM CENTER
Alamat lengkap : Komp. Harmoni Plaza Blok A/II
Jl. Suryopranoto No. 2-4 Jakarta 10130
No. Telepon : (021) 391 3864
No. Facsimile : (021) 391 1790
Email : provider@asuransiramayana.co.id
Untuk Perhatian : 1. Noviyola Susanti - Provider Relation (ext. 362)
2. Al Husaini Ali Zainul A - Administrasi Klaim (ext 350)
3.Rama Irawan,SE,AAAI-K–Wakadiv Klaim Askes (ext. 349)

2. PIHAK KEDUA,

12
PIHAK PERTAMA
PIHAK KEDUA
 Perusahaan : RSUD ________________________________
Alamat lengkap : Jl. ___________________________________________
No. Telepon : (____) - ______________________
No. Facsimile : (____) - _____________________
Up : ________________________

PASAL 19
PENYELESAIAN PERSELISIHAN

Apabila dalam melaksanakan perjanjian ini terdapat perselisihan/perbedaan pendapat, maka

PARA PIHAK sepakat untuk menyelesaikan perselisihan/perbedaan pendapat secara
musyawarah untuk mufakat, tetapi dalam hal mufakat tidak tercapai maka PARA PIHAK
sepakat untuk menyelesaikan perselisihan/perbedaan pendapat melalui Pengadilan Negeri di
tempat Termohon.

PASAL 20
PENUTUP

Hal-hal yang belum diatur dalam perjanjian kerjasama ini apabila dikemudian hari dipandang
perlu akan ditetapkan tersendiri secara musyawarah sebagai suatu Addendum yang
merupakan satu kesatuan yang tak terpisahkan dari perjanjian kerja sama ini.

Demikianlah perjanjian kerja sama ini, ditandatangani di Jakarta, dalam 2 (dua) rangkap
yang sama bunyinya dan masing-masing mempunyai kekuatan hukum yang sama.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

PT Asuransi Ramayana Tbk RSUD…………………………

Mizwar Rosidi Pristiwanto Bani …………………………

Direktur Direktur Direktur/Kepala RSUD

Lampiran

DAFTAR PENGECUALIAN

13
PIHAK PERTAMA
PIHAK KEDUA
Hal-hal yang tidak mendapat penggantian dari PIHAK PERTAMA (PT. ASURANSI
RAMAYANA Tbk.) adalah :

1. Pelayanan kesehatan yang berhubungan dengan kelainan bawaan dan cacat congenital
yang ditemukan dan diketahui setelah kelahiran;

2. Hernia untuk usia kurang dari 12 tahun;

3. Pelayanan kesehatan yang menggunakan pelayanan Rawat Jalan kecuali dijamin dalam
manfaat tambahan Jaminan Rawat Jalan;

4. Pelayanan kesehatan yang berhubungan dengan kehamilan, keguguran, aborsi, termasuk

tindakan aborsi atas kehamilan anggur (Mola Hidatidosa); melahirkan anak, perawatan
setelah melahirkan, kecuali dijamin dalam manfaat tambahan Jaminan Melahirkan;

5. Pengobatan dan perawatan apapun sehubungan dengan pengguguran kandungan tanpa

indikasi medis, sterilisasi, pemeriksaan kemandulan dan pengobatannya termasuk
komplikasi yang berhubungan dengannya

6. Biaya pelayanan kesehatan yang berhubungan dengan kelainan refraksi mata, kecuali
dijamin dalam manfaat tambahan Jaminan Kacamata;

7. Penyakit atau luka yang timbul sebagai akibat dari kecanduan obat, pemakaian dan/atau
konsumsi alkohol, narkotika, obat bius, dan obat-obatan psikotropika lainnya;

8. Bedah plastik atau pemeriksaan dan pembedahan kosmetik, pengobatan dan/atau

perawatan dengan indikasi kosmetik, penurunan berat badan dan/atau upaya menambah
berat badan, dan/atau komplikasinya, akupunktur yang dilakukan bukan oleh dokter
dan/atau bertujuan untuk kosmetik, fisioterapi yang dilakukan bukan oleh tenaga medis;

9. Biaya pembelian perlengkapan kesehatan, alat penunjang dan/atau alat bantu buatan
seperti namun tidak terbatas pada alat bantu dengar, alat pacu jantung, kursi roda, alat
pengganti / protesa;

10. Pembelian organ tubuh untuk transplantasi organ;

11. Penyakit Menular Seksual; penyakit menular yang berdasarkan hukum yang berlaku
membutuhkan isolasi atau karantina; pemeriksaan dan/atau pengobatan beserta
komplikasinya yang terjadi karena, sehubungan dengan atau akibat AIDS (Acquired
Immune Deficiency Syndrome), dan semua penyakit yang disebabkan oleh dan/atau
berhubungan dengan virus HIV (Human Imunodeficiency Virus) positif;

12. Pelayanan kesehatan beserta komplikasinya yang berhubungan dengan impotensi,

kemandulan, kesuburan, inseminasi buatan, bayi tabung, sterilisasi, pemeriksaan atas
tindakan diagnostik TORCH, gangguan menstruasi; trauma/rupture vagina post coitus,
pembedahan ganti kelamin; serta segala jenis penyakit akibat gangguan hormonal pada
sistem reproduksi wanita;

13. Sunat (sirkumsisi) atas permintaan sendiri dan/atau berhubungan dengan adat istiadat
dan/atau keagamaan;
14
PIHAK PERTAMA
PIHAK KEDUA
14. Pelayanan kesehatan dan komplikasinya yang berhubungan dengan stres, depresi,
psikosa, termasuk neurosis dan manifestasi psikosomatis;

15. Biaya yang dikeluarkan untuk pemeriksaan secara berkala (Periodical Medical Check
Up), check-up kesehatan, atau tes-tes yang tidak berhubungan dengan pengobatan atau
diagnosa dari ketidakmampuan secara fisik yang dijamin, atau obat-obatan atau
pemeriksaan pencegahan atau bersifat screening oleh seorang dokter, atau setiap
pengobatan yang tidak diperlukan secara medis serta setiap pengobatan preventif, biaya
non-medis selama perawatan di Rumah Sakit kecuali biaya administrasi;

16. biaya perawat pribadi di rumah; pengobatan tradisional;

17. biaya perawatan di rumah perawatan atau sanatorium untuk memulihkan kesehatan,
klinik pengobatan tradisional atau yang sejenis, untuk rawat istirahat, atau dirawat di
Rumah Sakit sehubungan dengan akan melakukan pemeriksaan kesehatan;

18. Vitamin tunggal yang diberikan tanpa disertai obat-obatan utama dan/atau melebihi
jangka waktu pemberian obat-obatan utama, zat makanan pelengkap, obat-obat herbal,
jamu-jamuan, pembelian obat tanpa resep dokter dan segala jenis obat tradisional ;
Multivitamin pada Jaminan Rawat Jalan dan Jaminan Perawatan Gigi; Food supplement
pada Jaminan Melahirkan, Jaminan Rawat Jalan dan Jaminan Perawatan Gigi;

19. Pelayanan kesehatan untuk kelesuan (fatique atau asthenia);

20. Pelayanan kesehatan yang berhubungan dengan gangguan tumbuh kembang termasuk
namun tidak terbatas pada Failure To Thrive (FTI), gangguan makan, gangguan bicara,
hiperaktif, gangguan pemusatan perhatian (autisme), disleksia, retardasi mental,
keterlambatan berjalan;

21. Penyakit atau cedera yang timbul sebagai akibat dari mengikuti segala jenis perlombaan
balap (kecuali balap lari), terjun payung, terbang layang, sky diving, ultralite, layang
gantung, olah raga selama (scuba diving), arung jeram, panjat tebing atau gedung, bungy
jumping, olah raga kontak fisik, semua jenis lomba kecepatan kendaraan bermesin, dan
semua jenis olah raga berisiko lainnya;

22. Naik ke dalam atau turun dari, berada di dalam atau terbang dengan suatu alat angkutan di
udara yang bermesin maupun yang tidak bermesin, tidak terjadwal (Unscheduled Flight),
Pesawat carter (Charter Flight) ataupun melakukan penerbangan dengan pesawat udara
carteran, militer / Polisi atau helikopter, kecuali jika peserta sedang menggunakan
pesawat udara penerbangan komersil dengan jadwal dan jalur penerbangan yang tetap;

23. Perang, baik diumumkan atau tidak, setiap aktifitas yang berkaitan dengan perang,
pemogokan, kerusuhan, huru-hara, sedang bertugas sebagai anggota angkatan bersenjata
atau kepolisian, sedang melaksanakan tugas operasi militer, pemulihan keamanan dan
ketertiban umurn:

24. Penyakit atau luka yang disebabkan oleh atau berhubungan dengan radiasi ionisasi atau
kontaminasi oleh radioaktif dari setiap bahan bakar nuklir atau limbah nuklir dari proses
fisi dan/atau fusi nuklir atau dari setiap bahan-bahan senjata nuklir;
15
PIHAK PERTAMA
PIHAK KEDUA
25. Peserta bunuh diri, melukai diri sendiri, percobaan bunuh diri, baik dalam keadaan waras
atau tidak waras, atau akibat peserta dengan sengaja melibatkan diri ke dalam suatu
situasi yang membahayakan dirinya; peserta melakukan tindakan percobaan melanggar
hukum, kriminal, melawan penahanan yang sah, perkelahian, diserang karena tindakan
provokasi yang dilakukannya;

26. Pelayanan kesehatan eksperimental yaitu pelayanan kesehatan yang belum diakui resmi
oleh Departemen Kesehatan Republik Indonesia, Badan Pengawasan Obat dan Makanan,
organisasi profesi medis; pelayanan kesehatan yang dilakukan oleh bukan profesi dokter,
sinshe, tabib, dukun; hyperbaric; chiropractic; naturopathy; homeopathy; accupresure;
chelation therapy dan semua jenis pengobatan alternatif;

27. Biaya yang sebenarnya tidak dikeluarkan, biaya yang tidak wajar dan tidak diperlukan
untuk pengobatan suatu penyakit atau luka; perawatan atau pengobatan yang tidak
dibutuhkan secara medis atau sampai suatu tingkatan dimana hal itu dapat dibayar oleh
setiap Asuransi lain atau dapat diberikan ganti rugi kepada Peserta;

28. Biaya pemberian jasa medis dan/atau biaya pembuatan resep obat yang dikeluarkan oleh
keluarga dekat Peserta atau oleh seseorang yang secara normal tinggal dalam rumah
tangga Peserta.

16
PIHAK PERTAMA
PIHAK KEDUA