PERJANJIAN KERJASAMA LAYANAN KESEHATAN

ANTARA
PT AVRIST ASSURANCE
DAN
RUMAH SAKIT GRAHA MEDIKA

No :
No :

Perjanjian Kerja Sama Layanan Kesehatan ini (selanjutnya disebut “Perjanjian”) dibuat dan
ditandatangani pada hari ini, **, tanggal ** bulan ** tahun dua ribu delapan belas (**-**-
2018) oleh dan antara:

1. PT AVRIST ASSURANCE, suatu perseroan terbatas yang didirikan berdasarkan dan

menurut hukum Republik Indonesia, beralamat di Gedung Bank Panin Senayan, lantai
7, Jalan Jenderal Sudirman, Jakarta Pusat 10270, dalam hal ini diwakili oleh Makki
Ibrahim Kusuma, dalam kapasitasnya selaku Direktur perusahaan (selanjutnya
disebut “Pihak Pertama”); dan

2. RUMAH SAKIT GRAHA MEDIKA, suatu instansi penyelenggara Layanan

Kesehatan yang beralamat di Dusun Sidorejo Wetan RT 001 RW 001 Desa
Yosomulyo, Kecamatan Gambiran, Kabupaten Banyuwangi dalam hal ini diwakili
oleh dr. Wahyu Lulus Ariyanto, MARS, dalam kapasitasnya selaku Direktur
Utama/Direktur Rumah Sakit Graha Medika berdasarkan Surat Keputusan
pengangkatan Direktur Utama/Direktur Rumah Sakit Graha Medika dari PT. Graha
Medika Prima No. 005/KEP.KOM/PT.GMP/II/2018 tertanggal tujuh bulan Desember
tahun dua ribu delapan belas (07-02-2018), sehingga sah bertindak untuk dan atas
nama Rumah Sakit Graha Medika (selanjutnya disebut “Pihak Kedua”).

(Pihak Pertama dan Pihak Kedua selanjutnya secara bersama-sama disebut “Para Pihak” dan
secara sendiri-sendiri disebut “Pihak”)

Para Pihak dalam kapasitasnya tersebut di atas menerangkan terlebih dahulu hal-hal sebagai
berikut:

A. Bahwa Pihak Pertama adalah suatu perusahaan yang bergerak di bidang asuransi jiwa
yang menyediakan jaminan biaya atas Layanan Kesehatan bagi setiap Anggota Yang
Dipertanggungkan (sebagaimana didefinisikan di bawah) dalam Polis Asuransi
Kesehatan Kumpulan dan Individu (sebagaimana didefinisikan di bawah) dan
bermaksud mengadakan kerja sama dengan Pihak Kedua untuk menyediakan jasa
Layanan Kesehatan bagi setiap Anggota Yang Dipertanggungkan dalam Polis
Asuransi Kesehatan Kumpulan dan Individu.

B. Bahwa Pihak Kedua adalah suatu instansi penyelenggara Layanan Kesehatan yang dalam
melakukan perbuatan hukum ini telah mendapatkan persetujuan dari PT. Graha
Medika Prima yang merupakan pengelola Tempat Layanan Kesehatan (sebagaimana
didefinisikan di bawah) dan bersedia menerima serta menyatakan sanggup untuk
bekerja sama dengan Pihak Pertama untuk menyediakan jasa Layanan Kesehatan

RS Graha Medika 1 IPOP (ADM,AVR,NET)

 kepada Anggota Yang Dipertanggungkan dalam Polis Asuransi Kesehatan Kumpulan
dan individu.

C. Bahwa Pihak Pertama bermaksud menunjuk Pihak Kedua untuk menyediakan jasa
Layanan Kesehatan sebagaimana disebutkan di bawah ini dan Pihak Kedua bersedia
menerima penunjukan Pihak Pertama tersebut sesuai dengan ketentuan-ketentuan dan
syarat-syarat yang tercantum dalam Perjanjian ini.

Berdasarkan hal-hal tersebut di atas, Para Pihak telah menyepakati dan menyetujui serta
mengikatkan diri untuk mengadakan Perjanjian ini berdasarkan ketentuan-ketentuan dan
syarat-syarat sebagai berikut:

Pasal 1
DEFINISI DAN INTERPRETASI

1.1. Definisi. Dalam Perjanjian ini, sepanjang tidak ditentukan lain atau tersendiri, istilah-
istilah di bawah ini mempunyai arti sebagai berikut:

1.1.1. “Peserta Asuransi” adalah setiap orang yang terdaftar sebagai Anggota Yang
Dipertanggungkan dalam Polis Asuransi Kesehatan Kumpulan dan Individu
serta memiliki Kartu Peserta Asuransi (sebagaimana didefinisikan di bawah)
yang masih berlaku sehingga oleh karenanya berhak untuk memperoleh
Layanan Kesehatan (sebagaimana didefinisikan di bawah) pada sarana dan
fasilitas yang terdapat di Tempat Layanan Kesehatan.

1.1.2. “Kartu Peserta Asuransi” adalah kartu kepesertaan yang diterbitkan oleh
Pihak Pertama sebagai bukti yang sah atas kepesertaan Peserta Asuransi dalam
program Asuransi Kesehatan Kumpulan dan Individu (sebagaimana
didefinisikan di bawah) yang digunakan untuk memperoleh Layanan
Kesehatan pada sarana dan fasilitas yang terdapat di Tempat Layanan
Kesehatan. Contoh Kartu Peserta Asuransi adalah sebagaimana terlampir
dalam Lampiran I Perjanjian ini.

1.1.3. “Polis” atau “Polis Asuransi Kesehatan Kumpulan dan Individu” adalah
kontrak-kontrak Asuransi Kesehatan Kumpulan dan Individu berikut kontrak-
kontrak tambahan atau endosemen-endosemen, perubahan-perubahan yang
terdapat di dalamnya yang dibuat dan ditandatangani oleh Pihak Pertama
dengan Pemilik Polis (sebagaimana didefinisikan di bawah), permohonan
Pemilik Polis yang dilekatkan, dan formulir-formulir pendaftaran perorangan
dari setiap Anggota Yang Dipertanggungkan, jika ada, yang secara bersama-
sama merupakan keseluruhan kontrak diantara Pihak Pertama dengan Pemilik
Polis.

1.1.4. “Asuransi Kesehatan Kumpulan dan Individu” adalah produk asuransi

kesehatan Pihak Pertama sebagaimana dimaksud dalam Polis yang
memberikan manfaat berupa jaminan Layanan Kesehatan bagi Peserta
Asuransi.

1.1.5. “Anggota Yang Dipertanggungkan” adalah anggota yang berhak

diikutsertakan dalam program Asuransi Kesehatan Kumpulan dan Individu,

RS Graha Medika 2 IPOP (ADM,AVR,NET)

 yang sesuai dengan ketentuan dalam Polis, serta menikmati manfaat asuransi
berdasarkan Polis.

1.1.6. “Pemilik Polis” adalah individu atau badan hukum atau perkumpulan atau
asosiasi yang permohonan asuransinya telah disetujui oleh Pihak Pertama.

1.1.7. “Layanan Kesehatan” adalah jenis-jenis Layanan Kesehatan dan pengobatan

yang disediakan oleh Pihak Kedua kepada Peserta Asuransi yang berkaitan
langsung dengan keadaan kesehatan dari dan yang diperlukan untuk
memulihkan keadaan kesehatan Peserta Asuransi yang diberikan berdasarkan
diagnosa dan keadaan klinis Peserta Asuransi termasuk layanan konsultasi
dokter umum, dokter gigi, maupun dokter spesialis, layanan Rawat Inap,
layanan Rawat Jalan, dan Layanan Kesehatan lainnya seperti pengobatan
dan/atau penggunaan peralatan kedokteran, kamar bedah, pemeriksaan
laboratorium, radiologi, asuhan keperawatan, serta tindakan-tindakan lainnya,
baik yang bersifat medis maupun administrasi, yang lazim dilakukan dalam
Layanan Kesehatan yang disediakan oleh rumah sakit atau klinik yang
lengkap.

1.1.8. “Rawat Inap” adalah Layanan Kesehatan yang diberikan kepada Peserta
Asuransi, dimana berdasarkan diagnosa dan keadaan klinis diketahui bahwa
Peserta Asuransi membutuhkan perawatan kesehatan yang mengharuskannya
untuk menetap atau tinggal di Tempat Layanan Kesehatan.

1.1.9. “Persalinan” adalah Layanan Kesehatan berupa tindakan terminasi kehamilan

beserta pemeriksaan yang menyertainya yang diperlukan oleh dan diberikan
kepada Peserta Asuransi sesuai dengan standar kesehatan dan bukan semata-
mata untuk memenuhi kehendak pribadi Peserta Asuransi atau dokter yang
merawatnya.

1.1.10. “Rawat Jalan dan Gigi” adalah Layanan Kesehatan yang diberikan kepada
Peserta Asuransi yang tidak memerlukan Rawat Inap.

1.1.11. “Tempat Layanan Kesehatan” adalah rumah sakit yang dikelola penuh oleh
PT. Graha Medika Prima yang lokasinya adalah sebagaimana diuraikan dalam
Lampiran III Perjanjian ini.

1.1.12. “Surat Jaminan” adalah surat yang di terbitkan oleh Pihak Pertama mengenai
batasan Jaminan bagi masing-masing Peserta Asuransi untuk dapat
memperoleh Layanan Kesehatan Rawat Inap dan Persalinan sebagaimana
dimaksud dalam Perjanjian ini, termasuk prosedur pembedahan yang tidak
memerlukan Rawat Inap yang dipersiapkan oleh Pihak Pertama dalam bentuk
atau format yang ditetapkan oleh Pihak Pertama.

1.1.13.“Surat Konfirmasi” adalah suatu konfirmasi atas informasi-informasi

mengenai medis awal dari Peserta Asuransi yang tertuang dalam surat dengan
format dan substansi yang diuraikan dalam Lampiran IV Perjanjian ini, atau
format lain yang diberitahukan secara tertulis oleh Pihak Pertama kepada
Pihak Kedua dari waktu ke waktu.

RS Graha Medika 3 IPOP (ADM,AVR,NET)

 1.1.14.“Surat Pernyataan” adalah pernyataan dari Peserta Asuransi mengenai (i)
biodata lengkap Peserta Asuransi, (ii) persetujuan untuk membayar selisih
antara batas manfaat yang ditanggung oleh Pihak Pertama dengan biaya
pengobatan yang terjadi (excess) jika ada, dan (iii) pemberian kuasa kepada
Pihak Pertama untuk mendapatkan keterangan medis sehubungan dengan
diagnosa dan atau layanan medis yang diberikan oleh Pihak Kedua kepada
Peserta Asuransi, yang dituangkan dalam surat dengan format dan substansi
yang diuraikan dalam Lampiran V Perjanjian ini, atau format lain yang
diberitahukan secara tertulis oleh Pihak Pertama kepada Pihak Kedua dari
waktu ke waktu.

1.1.15.“Perawatan tanpa Indikasi Medis” adalah setiap layanan yang bersifat non
medis, termasuk tetapi tidak terbatas pada layanan untuk keperluan pribadi,
layanan khusus, dan kemudahan lainnya yang diberikan oleh Pihak Kedua
semata-mata untuk kenyamanan Peserta Asuransi dan tidak berkaitan dengan
indikasi medis sebagaimana tercantum dalam resume medis atau formulir
klaim, antara lain seperti pemakaian telepon, faksimili, makanan dan minuman
pesanan, cucian (laundry), handuk, perlengkapan mandi, dan salon, dimana
biaya-biaya yang timbul atasnya tidak ditanggung oleh Pihak Pertama.

1.1.16.“Hari Kerja” adalah hari kerja yang berlaku pada Pihak Pertama yaitu hari
Senin sampai dengan hari Jumat terhitung mulai pukul 08.00 WIB sampai
dengan pukul 17.00 WIB, kecuali apabila hari libur nasional jatuh pada hari-
hari tersebut.

1.1.17. “Daftar Pengecualian” adalah sebagaimana dimaksud pada Pasal 4.5.

Perjanjian ini.

1.1.18.“Daftar Perusahaan Peserta” atau “Daftar” adalah suatu daftar yang

diterbitkan Pihak Pertama kepada Pihak Kedua yang berisikan keterangan
mengenai perusahaan-perusahaan yang terdaftar sebagai Pemilik Polis serta
keterangan mengenai pihak yang akan mengirimkan Surat Jaminan atas
layanan Rawat Inap, Persalinan dan prosedur pembedahan yang tidak
memerlukan Rawat Inap.

1.1.19.“Sistem AdMedika” adalah sistem penyediaan Layanan Kesehatan kepada

Peserta Asuransi secara elektronik dengan menggunakan electronic data
capture terminal atau sistem di Tempat Layanan Kesehatan.

1.1.20. “Tagihan” adalah Tagihan sebagaimana yang dimaksud dalam Klausula 5.1.
Perjanjian ini.

1.1.21.“Tarif” adalah tarif-tarif Layanan Kesehatan yang berlaku di Tempat Layanan

Kesehatan.

1.2. Interpretasi. Kecuali konteksnya menyatakan lain:

1.2.1. Judul-judul hanya untuk kenyamanan belaka dan tidak akan mempengaruhi
interpretasi;

RS Graha Medika 4 IPOP (ADM,AVR,NET)

 1.2.2. Kata-kata yang mengandung pengertian orang-orang akan meliputi badan dan
perusahaan dan demikian pula sebaliknya;

1.2.3. Rujukan kepada Pihak dalam Perjanjian ini akan meliputi penerus dan
penerima pengalihan yang diizinkan;

1.2.4. Rujukan kepada Perjanjian ini akan dianggap meliputi rujukan kepada
lampiran, tambahan, pertimbangan, jadwal dan tabel sebagaimana dapat
diubah dari waktu ke waktu; dan

1.2.5. Perjanjian ini diusulkan, dipersiapkan dan dibuat secara bersama-sama oleh
Para Pihak sehingga setiap interpretasi dan persepsi dari Perjanjian ini tidak
dapat digunakan hanya untuk keuntungan salah satu Pihak.

Pasal 2
RUANG LINGKUP KERJA SAMA

2.1. Pihak Kedua berkewajiban memberikan Layanan Kesehatan kepada Peserta Asuransi
di Tempat Layanan Kesehatan yang memiliki serta membawa Kartu Peserta Asuransi
yang masih berlaku dan sesuai dengan Surat Jaminan yang disetujui oleh Pihak
Pertama.

2.2. Kelas perawatan dan fasilitas lainnya yang menjadi hak dari Peserta Asuransi adalah
sebagaimana yang tercantum dalam Kartu Peserta Asuransi dan/atau Surat Jaminan.

2.3. Pihak Kedua wajib menyediakan dan memberikan fasilitas Layanan Kesehatan sesuai
dengan Layanan Kesehatan yang menjadi hak Peserta Asuransi, yang meliputi:

2.3.1. Rawat Inap dan Persalinan meliputi:

a. Penyediaan fasilitas dan sarana Rawat Inap baik dengan atau tanpa
tindakan pembedahan.
b. Pemeriksaan dan pengobatan oleh dokter umum atau dokter
spesialis.
c. Pemeriksaan laboratorium dan alat diagnostik lain atas indikasi
yang tepat sesuai dengan diagnosa dan atas rujukan dokter.
d. Pemberian obat-obatan dan alat kesehatan yang berhubungan
dengan perawatan dan sesuai dengan diagnosa.
e. Operasi kecil dengan anestesi lokal tanpa penyulit yang tidak
memerlukan tindakan Rawat Inap.
f. Pemberian jasa medis, jasa pemakaian alat kesehatan atau alat
kedokteran serta jasa penunjang lainnya, baik yang bersifat medis maupun
administrasi, yang diperuntukkan bagi Peserta Asuransi selama
dilakukannya Rawat Inap dan/atau Persalinan di setiap ruang perawatan.
g. Layanan dalam Persalinan berupa terminasi kehamilan beserta
pemeriksaan yang menyertainya.

2.3.2. Rawat Jalan meliputi:

a. Pemeriksaan dan pengobatan oleh dokter umum atau dokter spesialis.

RS Graha Medika 5 IPOP (ADM,AVR,NET)

 b. Pemeriksaan laboratorium dan alat diagnostik lain atas indikasi yang tepat
sesuai dengan diagnosa dan atas rujukan dokter.
c. Perawatan fisioterapi atas indikasi yang tepat sesuai dengan diagnosa dan
atas rujukan dokter.
d. Pemberian obat-obatan dan alat kesehatan yang berhubungan dengan
perawatan dan sesuai dengan diagnosa.

2.3.3. Gigi, pemeriksaan dan pengobatan dokter gigi meliputi:

a. Pencabutan gigi tanpa penyulit (non impacted).

b. Perawatan syaraf gigi.
c. Tambal gigi.
d. Pembersihan karang gigi.
e. Pemberian obat-obatan dan alat kesehatan yang berhubungan dengan
perawatan gigi.
f. Pemeriksaan laboratorium dan alat diagnostik lain atas indikasi yang
berhubungan dengan diagnosa gigi dan atas rujukan dokter gigi.

Pasal 3
HAK DAN KEWAJIBAN

3.1. Hak dan Kewajiban Pihak Pertama

3.1.1. Peserta Asuransi berhak mendapatkan fasilitas Layanan Kesehatan dari Pihak
Kedua pada setiap waktu diperlukan.

3.1.2. Dalam hal Pihak Pertama membutuhkan laporan medis Peserta Asuransi dari
Pihak Kedua dan setelah mendapatkan otorisasi dari Peserta Asuransi, maka
Pihak Pertama berhak untuk memperoleh laporan medis tersebut dari Pihak
Kedua, dimana ketentuan ini berlaku untuk semua produk asuransi milik Pihak
Pertama dengan atau tanpa Surat Jaminan dari Pihak Pertama.

3.1.3. Pihak Pertama berhak untuk menghentikan pemberian jaminan atas fasilitas
Layanan Kesehatan dari Pihak Kedua kepada Peserta Asuransi dengan terlebih
dahulu menyampaikan pemberitahuan tertulis kepada Pihak Kedua selambat-
lambatnya 30 (tiga puluh) hari kalender sebelum penghentian pemberian
jaminan tersebut dilakukan.

3.1.4. Pihak Pertama berkewajiban untuk menghormati dan menjaga kredibilitas

masing-masing Pihak terutama dalam menjalankan dan melaksanakan ketentuan
dalam Perjanjian ini.

3.1.5. Pihak Pertama berkewajiban mempersiapkan dan menyerahkan Daftar

Perusahaan Peserta kepada Pihak Kedua sebagai referensi Pihak Kedua dalam
meminta Surat Jaminan.

3.1.6. Pihak Pertama berkewajiban memenuhi pembayaran atas seluruh Tagihan

Layanan Kesehatan yang telah diberikan oleh Pihak Kedua kepada Peserta
Asuransi dan yang telah memenuhi ketentuan-ketentuan dan syarat-syarat dalam
Perjanjian ini dan Polis Asuransi Kesehatan Kumpulan dan Individu.

RS Graha Medika 6 IPOP (ADM,AVR,NET)

 3.1.7. Pihak Pertama tidak bertanggung jawab atas kerugian yang diderita atau
diajukan oleh Peserta Asuransi atau walinya yang timbul akibat kelalaian, mal
praktek, atau sebab lainnya terhadap Layanan Kesehatan yang diberikan oleh
Pihak Kedua kepada Peserta Asuransi.

3.2. Hak dan Kewajiban Pihak Kedua

3.2.1. Pihak Kedua berhak atas pembayaran seluruh Tagihan Layanan Kesehatan
yang telah diberikan oleh Pihak Kedua kepada Peserta Asuransi sesuai dengan
ketentuan-ketentuan dan syarat-syarat dalam Perjanjian ini dan Polis Asuransi
Kesehatan Kumpulan dan Individu.

3.2.2. Pihak Kedua berkewajiban untuk menghormati dan menjaga kredibilitas

masing-masing Pihak terutama dalam menjalankan dan melaksanakan
ketentuan dalam Perjanjian ini termasuk untuk tidak melakukan tindakan-
tindakan yang bertujuan untuk mempengaruhi Peserta Asuransi untuk
mengalihkan perlindungan asuransinya dari Pihak Pertama kepada perusahaan
asuransi lain.

3.2.3. Pihak Kedua berkewajiban menjamin bahwa Layanan Kesehatan yang

diberikan kepada Peserta Asuransi adalah:

3.2.3.1. Konsisten dengan diagnosa dan tata cara Layanan Kesehatan yang
lazim untuk penyakit atau cedera yang membutuhkan perawatan
medis di Rumah Sakit atau Klinik lainnya.

3.2.3.2. Sesuai dengan standar praktik medis yang berlaku yang ditetapkan
oleh Departemen Kesehatan Republik Indonesia.

3.2.4. Pihak Kedua berkewajiban mengambil semua tindakan yang sepantasnya guna
mencegah penyalahgunaan Layanan Kesehatan sebagaimana yang diatur
dalam Perjanjian ini, termasuk tetapi tidak terbatas pada hal-hal di bawah ini:

3.2.4.1. Pengubahan informasi medis yang tidak sesuai dengan keadaan yang
sesungguhnya, termasuk tetapi tidak terbatas pada data Peserta
Asuransi, tanggal pemeriksaan, dan/atau perawatan maupun diagnosa
penyakit.

3.2.4.2. Pemberian obat-obatan maupun alat kesehatan dan pemeriksaan

laboratorium atau penunjang diagnostik lain yang tidak diperlukan
secara medis.

3.2.4.3. Pemberian Layanan Kesehatan kepada seseorang yang namanya

tidak sesuai dengan nama yang tertera pada Kartu Peserta Asuransi
dan/atau Surat Jaminan.

3.2.5. Dalam hal Pihak Pertama membutuhkan informasi medis Peserta Asuransi,
maka Pihak Kedua bersedia memberikan laporan medis yang menjelaskan

RS Graha Medika 7 IPOP (ADM,AVR,NET)

 tentang keadaan Peserta Asuransi dan kesimpulan medis yang perlu diketahui
Pihak Pertama kepada dokter yang ditunjuk oleh Pihak Pertama.

3.2.6. Pihak Kedua bertanggung jawab dan menjamin kebenaran laporan medis
Peserta Asuransi yang pertama kali diterima oleh Pihak Pertama dan yang
dituangkan atau dinyatakan oleh Pihak Kedua dalam suatu formulir perawatan
medis setelah Peserta Asuransi meninggalkan Tempat Layanan Kesehatan, dan
Pihak Kedua membebaskan Pihak Pertama dari segala tuntutan atau gugatan
dalam bentuk apapun dari Pihak Kedua atau pihak manapun atas kesalahan
atau kelalaian dalam pengisian formulir perawatan medis.

3.2.7. Pihak Kedua wajib memperhatikan Daftar Pengecualian sebagaimana diatur

dalam Pasal 4.5. Perjanjian ini, yang merupakan satu kesatuan dan bagian
yang tidak terpisahkan dari Perjanjian ini.

3.2.8. Pihak Kedua berkewajiban memberikan layanan atau menjamin dilakukannya

Layanan Kesehatan kepada Peserta Asuransi Pihak Pertama dengan sebaik-
baiknya sesuai dengan kode etik kedokteran atau sesuai dengan ketentuan
yang berlaku tentang praktik kedokteran.

3.2.9. Pihak Kedua berkewajiban untuk memberitahukan kepada Pihak Pertama

apabila terjadi perubahan Tarif baru atas Layanan Kesehatan di Tempat
Layanan Kesehatan Pihak Kedua, selambat-lambatnya 30 (tiga puluh) hari
kalender sebelum Tarif baru tersebut diberlakukan.

Pasal 4
PROSEDUR LAYANAN KESEHATAN

4.1. Prosedur Umum Layanan Kesehatan

4.1.1. Pihak Kedua bersama-sama dengan Pihak Pertama hanya akan menyediakan
dan memberikan Layanan Kesehatan kepada Peserta Asuransi yang memiliki
Kartu Peserta Asuransi yang masih berlaku pada saat Peserta Asuransi
mendaftarkan diri untuk mendapatkan Layanan Kesehatan yang diperlukan.

4.1.2. Pihak Kedua hanya akan memberikan Layanan Kesehatan kepada Peserta
Asuransi yang dapat menunjukan bahwa data identitas diri yang tertera pada
Kartu Peserta Asuransi yang masih berlaku adalah sama dengan data identitas
diri yang tertera pada kartu tanda penduduk, surat izin mengemudi, paspor,
dan/atau kartu izin tinggal terbatas.

4.1.3. Pihak Kedua tidak dapat memberikan Layanan Kesehatan sebagaimana

dimaksud dalam Perjanjian ini dan akan memperlakukan Peserta Asuransi
sebagai pasien umum atau pasien biasa apabila:

a. Peserta Asuransi atau walinya tidak dapat menunjukan Kartu Peserta

Asuransi yang masih berlaku; atau
b. Data identitas diri dalam Kartu Peserta Asuransi yang masih berlaku tidak
sesuai dengan data identitas diri Peserta Asuransi yang tertera dalam kartu

RS Graha Medika 8 IPOP (ADM,AVR,NET)

 tanda penduduk, surat izin mengemudi, paspor, dan/atau kartu izin tinggal
terbatas; atau
c. Peserta Asuransi sebenarnya secara medis tidak membutuhkan Layanan
Kesehatan dalam bentuk apapun; atau
d. Tidak ada manfaat Layanan Kesehatan yang tercantum dalam Kartu
Peserta Asuransi.

4.1.4. Pihak Kedua berkewajiban memastikan bahwa Peserta Asuransi menggunakan

dan melengkapi formulir-formulir yang telah disediakan oleh Pihak Pertama
setelah Peserta Asuransi selesai melakukan pemeriksaan dokter dan/atau
sebelum Peserta Asuransi meninggalkan Tempat Layanan Kesehatan,
sebagaimana dibawah ini:

a. Formulir keterangan resume medis beserta dengan formulir klaim asuransi

kesehatan Kumpulan dan Individu yang berisi mengenai keterangan Rawat
Inap Peserta Asuransi (apabila Peserta Asuransi mendapatkan Layanan
Kesehatan Rawat Inap); dan
b. Formulir klaim faedah kelompok Rawat Jalan dan Gigi (apabila Peserta
Asuransi mendapatkan Layanan Kesehatan Rawat Jalan dan Gigi).

4.1.5. Peserta Asuransi yang sedang menjalani perawatan Layanan Kesehatan di

Tempat Layanan Kesehatan sebelum tanggal berlakunya Tarif baru, maka
Peserta Asuransi tersebut akan dikenakan biaya sesuai dengan Tarif Layanan
Kesehatan yang lama.

4.2. Prosedur Layanan Rawat Inap dan/atau Persalinan

4.2.1. Pihak Kedua wajib melaporkan kepada Pihak Pertama dalam tempo selambat-
lambatnya 2 x 24 jam sejak Peserta Asuransi mendapatkan fasilitas Rawat
Inap dan/atau Persalinan, dengan mekanisme sebagai berikut:

4.2.1.1. Bersamaan dengan pelaporan tersebut, Pihak Kedua wajib

menyerahkan kepada Pihak Pertama Surat Konfirmasi dan Surat
Pernyataan yang telah diisi dan ditandatangani dengan lengkap.

4.2.1.2. Setelah Pihak Pertama menerima Surat Konfirmasi dan Surat

Pernyataan dari Pihak Kedua, maka Pihak Pertama akan segera
menerbitkan dan mengirimkan Surat Jaminan kepada Pihak Kedua.

4.2.1.3. Surat Jaminan hanya diterbitkan pada Hari Kerja sedangkan pada hari
libur, Pihak Pertama akan memberikan persetujuan secara lisan dan
Surat Jaminan akan diterbitkan pada Hari Kerja berikutnya oleh
Pihak Pertama.

4.2.1.4. Terhadap tindakan atau perawatan kurang dari 2 x 24 jam, seperti

operasi kecil dengan anestesi lokal tanpa penyulit yang tidak
memerlukan tindakan Rawat Inap, Pihak Kedua wajib terlebih
dahulu mendapatkan Surat Jaminan atau persetujuan secara lisan dari
Pihak Pertama sebelum memberikan tindakan atau perawatan
tersebut kepada Peserta Asuransi.

RS Graha Medika 9 IPOP (ADM,AVR,NET)

 4.2.2. Apabila Peserta Asuransi telah memenuhi prosedur layanan Rawat Inap
dan/atau Persalinan sebagaimana diatur dalam Pasal 4.2.1. di atas, maka
Peserta Asuransi yang memerlukan layanan Rawat Inap dan/atau Persalinan
dari Pihak Kedua dengan menunjukan Kartu Peserta Asuransi dibebaskan dari
prosedur pembayaran dengan ketentuan sebagai berikut:

4.2.2.1. Peserta Asuransi akan ditempatkan pada kelas perawatan sesuai

dengan kelas perawatan yang tertera pada Surat Jaminan atau Kartu
Peserta Asuransi.

4.2.2.2. Apabila kelas perawatan yang tertera pada Surat Jaminan atau Kartu
Peserta Asuransi penuh, maka ketentuan-ketentuan di bawah ini akan
berlaku:

a. Peserta Asuransi, untuk sementara sampai kelas perawatan yang

menjadi haknya tersedia, akan ditempatkan pada kelas perawatan
setingkat lebih rendah atau lebih tinggi dimana biaya perawatan
yang akan dibebankan kepada Peserta Asuransi adalah sesuai
dengan biaya kelas perawatan yang ditempati.

b. Apabila Peserta Asuransi harus menempati kelas perawatan yang

lebih tinggi, maka Peserta Asuransi harus mengisi dan
menandatangani formulir Surat Pernyataan yang disediakan di
Tempat Layanan Kesehatan dimana dalam formulir Surat
Pernyataan tersebut dijelaskan alasan penempatan Peserta
Asuransi pada kelas perawatan yang lebih tinggi.

c. Selisih biaya yang timbul atas penempatan Peserta Asuransi pada

kelas perawatan yang lebih tinggi menjadi tanggung jawab
Pemilik Polis dimana selisih biaya tersebut akan dibayarkan oleh
Peserta Asuransi sebelum meninggalkan Tempat Layanan
Kesehatan, kecuali ada pemberitahuan dari Pihak Pertama.

4.2.2.3. Apabila kelas perawatan yang menjadi hak Peserta Asuransi tersedia
akan tetapi Peserta Asuransi tetap memilih kelas perawatan yang
lebih tinggi dari kelas perawatan yang tertera pada Surat Jaminan
atau Kartu Peserta Asuransi, maka selisih biaya Layanan Kesehatan
akan dibebankan kepada Peserta Asuransi yang bersangkutan dengan
ketentuan bahwa Peserta Asuransi harus membayarkan selisih biaya
tersebut secara tunai dan langsung pada saat diperbolehkan pulang
dan mengisi serta menandatangani formulir Surat Pernyataan yang
disediakan di Tempat Layanan Kesehatan.

4.2.3. Pihak Kedua wajib menginformasikan melalui faksimili/telepon kepada Pihak

Pertama untuk setiap prosedur atau tindakan medis yang akan dilakukan
kepada Peserta Asuransi beserta dengan indikasi medisnya apabila biaya untuk
melakukan tindakan medis tersebut telah melebihi jumlah Rp. 1.000.000,-
(satu juta Rupiah).

RS Graha Medika 10 IPOP (ADM,AVR,NET)

 4.2.4. Apabila biaya layanan Rawat Inap dan/atau Persalinan Peserta Asuransi
tersebut mendekati jumlah yang tercantum dalam Surat Jaminan, maka Pihak
Kedua berkewajiban untuk mengkonfirmasikan hal tersebut terlebih dahulu
kepada Pihak Pertama sebelum Peserta Asuransi meninggalkan Tempat
Layanan Kesehatan.

4.3. Prosedur Layanan Rawat Jalan dan/atau Perawatan Gigi

4.3.1. Pihak Kedua hanya memberikan layanan Rawat Jalan dan/atau Perawatan Gigi
kepada Peserta Asuransi sesuai dengan informasi yang tercantum dalam Kartu
Peserta Asuransi.

4.3.2. Kecuali diatur secara khusus oleh Pihak Pertama, apabila ternyata biaya
layanan Rawat Jalan dan/atau perawatan gigi yang diberikan melebihi hak
yang tercantum dalam Kartu Peserta Asuransi, maka kelebihan biaya tersebut
harus dibayarkan oleh Peserta Asuransi kepada Pihak Kedua. Dalam hal
demikian, Pihak Kedua wajib memberikan kuitansi asli atas kelebihan biaya
tersebut beserta dokumen pendukung lainnya kepada Peserta Asuransi.

4.4. Apabila Pihak Pertama dan Pihak Kedua telah sepakat untuk menggunakan Layanan
Kesehatan dengan Sistem AdMedika, Pihak Kedua wajib menyediakan dan
memberikan Layanan Kesehatan dengan menggunakan Sistem AdMedika kepada
Peserta Asuransi sesuai dengan ketentuan sebagaimana diatur dalam Lampiran II
Perjanjian ini.

4.5. Daftar Pengecualian

Pihak Pertama menjamin pembayaran atas seluruh biaya Layanan Kesehatan Peserta
Asuransi, kecuali atas biaya-biaya berikut ini:

a. Untuk Peserta Asuransi kelompok:

4.5.1.1. Pengecualian Layanan Kesehatan Rawat Inap:

a. Perawatan tanpa Indikasi Medis.

b. Layanan medis yang bersifat eksperimental dan yang tidak diakui
secara meluas dalam bidang kedokteran sebagai metode yang
tepat untuk pengobatan suatu penyakit.
c. Pengobatan alternatif yang tidak termasuk dalam standarisasi
pengobatan kedokteran barat.
d. Operasi dan perawatan yang berhubungan dengan kecantikan.
e. Pembelian protesa alat penunjang atau alat bantu seperti tongkat,
kursi roda, stagen, alat bantu dengar, lensa mata, dan alat
fisioterapi.
f. Pengobatan terhadap penyakit bawaan (congenital).
g. Pengobatan psikosis, neurosis, penyakit jiwa, dan penyakit
mental lainnya (termasuk setiap manifestasi dari gangguan
kejiwaan atau psikosomatik).
h. Perawatan penyakit atau cedera yang timbul dari atau
berhubungan dengan penyalahgunaan NAPZA (Narkotika,

RS Graha Medika 11 IPOP (ADM,AVR,NET)

 Alkohol, Psikotropika, dan Zat Adiktif lainnya) termasuk segala
komplikasinya.
i. Tindakan-tindakan yang berhubungan dengan kesuburan dan
ketidaksuburan.
j. Perawatan penyakit atau cedera akibat bunuh diri, percobaan
bunuh diri, atau cedera yang disengaja.
k. Pengobatan penyakit atau cedera yang timbul langsung atau tidak
langsung dari atau berhubungan dengan:
 Tindakan perang baik diumumkan atau tidak diumumkan,
invasi, perang saudara, revolusi, atau tindakan operasional
sejenis perang.
 Keterlibatan dalam huru-hara dan kerusuhan sipil atau
pemogokan dan kegiatan teroris.
 Keterlibatan dalam pelanggaran hukum dan percobaan
pelanggaran hukum atau perlawanan dalam proses
penahanan.
l. Segala jenis food supplement.
m. Pemeriksaan fisik rutin, pemeriksaan kesehatan atau laboratorium
yang bertujuan untuk pengecekan kesehatan saja (medical check-
up) termasuk pemeriksaan kesehatan pada masa kehamilan.
n. Obat-obatan kepada Peserta Asuransi yang akan digunakan
setelah 7 (tujuh) hari kalender sejak Peserta Asuransi
diperbolehkan pulang meninggalkan Tempat Layanan Kesehatan.

4.5.1.2. Pengecualian Layanan Kesehatan Rawat Jalan:

a. Perawatan dari non-medis (akupuntur, dukun, sinshe dan

pengobatan alternatif lainnya).
b. Obat-obatan yang dibeli diluar apotik atau tidak ada
hubungannya dengan penyakit yang diderita atau diagnosa
dokter.
c. Pemeriksaan laboratorium dan x-ray tanpa rujukan dokter.
d. Refraksi mata atau optikal (kacamata, lensa kontak) atau alat
bantu pendengaran.
e. Perawatan yang berhubungan dengan sterilisasi, kontrol
kehamilan dan program keluarga berencana.
f. Penyakit bawaan yang sudah diderita dari lahir (antara lain
jantung bocor, hernia bayi).
g. Imunisasi dan vaksinasi (tertentu).
h. General check-up.
i. Penyakit menular yang secara hukum harus diisolasikan
(kecuali SARS).
j. Perawatan kecantikan dan kosmetik.
k. Konsultasi dokter spesialis tanpa rujukan dari dokter umum,
kecuali: konsultansi dokter spesialis mata, anak, THT, kulit dan
kelamin dan kandungan. (Peserta Asuransi khusus),
sebagaimana yang telah dikonfirmasi terlebih dahulu oleh
Pihak Pertama, dapat langsung ke spesialis, sesuai dengan
ketentuan yang tercantum dalam Sistem AdMedika).

RS Graha Medika 12 IPOP (ADM,AVR,NET)

 b. Untuk Peserta Asuransi individu:

a. Penyakit/keadaan yang telah ada sebelumnya.

b. Cedera yang timbul langsung atau tidak langsung oleh perang, diumumkan
atau tidak diumumkan.
c. Perawatan atau Layanan Kesehatan yang disebabkan oleh aksi teroris
apapun (suatu aksi teroris berarti suatu aksi, termasuk tetapi tidak terbatas
pada penggunaan tekanan atau kekerasan, penggunaan bahan kimia atau
biologi dan/atau ancaman daripadanya, atau dari orang atau sekelompok
orang, baik bertindak sendiri maupun atas nama dari atau berhubungan
dengan organisasi atau pemerintah apapun, yang mempunyai komitmen
untuk tujuan politik, agama, ideologi atau tujuan serupa termasuk
keinginan untuk mempengaruhi pemerintah apapun dan/atau untuk
membuat masyarakat atau sebagian dalam ketakutan).
d. Perawatan atau layanan yang tidak sesuai dengan diagnosa, atau tidak
dibutuhkan secara medis, atau tidak wajar secara medis, atau tidak sesuai
dengan standar praktik kedokteran yang baik.
e. Bedah atau perawatan kosmetika yang berhubungan dengan kecantikan
seperti bedah plastik, kecuali bedah plastik rekonstruksi yang disebabkan
oleh Kecelakaan (sebagaimana didefinisikan dalam Polis) yang dilakukan
dalam kurun waktu 30 (tiga puluh) hari kalender sejak terjadinya
Kecelakaan (sebagaimana didefinisikan dalam Polis).
f. Pemeriksaan fisik rutin dan pemeriksaan kesehatan.
g. Penyakit menular yang berdasarkan hukum harus diasingkan dan
dikarantinakan.
h. Refraksi mata, pemakaian kaca mata, lensa kontak atau alat bantu
pendengaran; gingivitis; setiap perawatan, pengobatan atau pembedahan
gigi atau oral dalam bentuk apapun, kecuali perawatan yang diperlukan
karena rusaknya gigi asli akibat Kecelakaan.
i. Cedera yang diakibatkan gangguan kejiwaan atau mencederai diri sendiri;
atau keadaan berhubungan dengan gangguan kejiwaan; perawatan istirahat
atau perawatan kejiwaan (contoh: neurasthenia, anxiety state, anemia);
perawatan optimum alamiah (contoh: anorexia, indigestion atau dyspepsia,
constipation, acne) kecanduan obat atau alkohol.
j. Kelainan-kelainan bawaan; perawatan yang berhubungan dengan
perencanaan kelahiran, sterilisasi, atau perawatan-perawatan sehubungan
dengan ketidaksuburan, keguguran, aborsi, impotensi, termasuk semua
komplikasi yang terjadi karenanya.
k. Segala biaya yang timbul akibat donor organ tubuh dan/atau donor darah
yang dilakukan oleh Peserta Asuransi, kecuali apabila Peserta Asuransi
adalah penerima donor organ tubuh dan/atau donor darah tersebut maka
biaya tersebut akan dibayarkan berdasarkan faedah Rawat Inap dan
pembedahan sesuai dengan batas maksimum yang menjadi hak Peserta
Asuransi, namun biaya yang dibayarkan tersebut tidak termasuk biaya
untuk memperoleh organ tubuh dan/atau total biaya pemeriksaan
pendahuluan.
l. Rawat Inap untuk keadaan atau perawatan sehubungan dengan Rawat
Jalan, rawat gigi, kehamilan, termasuk yang berakibat melahirkan,
keguguran, atau komplikasi yang timbul akibat kehamilan, kecuali secara
jelas dimuat secara terpisah dalam satu ketentuan tambahan.

RS Graha Medika 13 IPOP (ADM,AVR,NET)

 m. Biaya perawatan yang disebabkan oleh atau berhubungan dengan AIDS,
infeksi karena HIV, dan komplikasinya, atau segala penyakit menular
seksual.
n. Sunat dengan segala konsekuensinya selain sunat yang dilaksanakan
sehubungan dengan kecelakaan atau penyakit yang diderita oleh Peserta
Asuransi.
o. Vitamin dan zat makanan pelengkap.
p. Perawatan untuk mengatasi kegemukan, penurunan berat badan atau
menambah berat badan, bulimia, anorexia atau segala komplikasinya.
q. Peserta Asuransi didiagnosa menderita penyakit-penyakit termasuk segala
komplikasinya di bawah ini selama dua belas (12) bulan pertama sejak
tanggal berlakunya asuransi:
(i) Batu dalam ginjal, saluran kemih, saluran empedu
(ii) Jantung dan pembuluh darah (seperti darah tinggi dan stroke)
(iii) Katarak
(iv) Segala bentuk kista, tumor jinak dan/atau ganas (seperti myoma
uterus)
(v) Penyakit yang berhubungan dengan telinga, hidung dan
tenggorokan yang membutuhkan pembedahan
(vi) Diabetes melitis
(vii) Tuberculosis
(viii) Gangguan kelenjar tiroid
(ix) Kelainan lemak dalam darah (seperti kolesterol)
(x) Gagal ginjal kronis dan terminal
(xi) Semua jenis Hernia
(xii) Semua kasus hematologi
(xiii) Wasir
(xiv) Tukak pada lambung atau usus dua belas jari
(xv) Kelumpuhan
(xvi) Kebutaan
(xvii) Penyakit Alzheimer
(xviii) Koma
(xix) Kehilangan pendengaran
(xx) Penyakit paru-paru kronis
(xxi) Kegagalan fungsi hati
(xxii) Penyakit kritis lainnya
r. Obat-obatan kepada Peserta Asuransi yang akan digunakan oleh Peserta
Asuransi setelah 7 (tujuh) hari kalender sejak tanggal Peserta Asuransi
diperbolehkan pulang meninggalkan Tempat Layanan Kesehatan.

Biaya-biaya yang timbul sehubungan dengan Layanan Kesehatan yang diberikan

Pihak Kedua kepada Peserta Asuransi, sebagaimana tercantum dalam Daftar
Pengecualian pada Pasal ini, akan dibebankan kepada Peserta Asuransi yang
bersangkutan dan harus dibayarkan secara tunai dan langsung oleh Peserta Asuransi
pada saat diperbolehkan pulang, kecuali Pihak Pertama menentukan sebaliknya.

Pasal 5
TATA CARA PENAGIHAN DAN PEMBAYARAN TAGIHAN

5.1. Prosedur Penagihan

RS Graha Medika 14 IPOP (ADM,AVR,NET)

 5.1.1. Penerbitan Tagihan

Pihak Kedua wajib menerbitkan Tagihan atas setiap Layanan Kesehatan yang
telah diberikannya kepada Peserta Asuransi. Tagihan tersebut wajib
disampaikan secara bersamaan dengan dokumen-dokumen lainnya yang
dipersyaratkan saat mengajukan klaim pembayaran atas Tagihan biaya
Layanan Kesehatan kepada Pihak Pertama dan ditujukan ke alamat berikut:

PT Avrist Assurance
Gedung Bank Panin Senayan, lantai 3.
Jalan Jenderal Sudirman
Jakarta Pusat 10270
No. Telepon : 021-57898188
No. Faksimili : 021-5741738 / 021 - 7257051
U.p. : Claim Department

Setiap invoice (Tagihan) dari total biaya perawatan pada layanan Rawat Inap,
Pihak Kedua akan mengenakan biaya administrasi sebesar xx % (xxxxx) dari
total Tagihan dengan batas maksimum sebesar Rp. Xxxxxxxxx.

5.1.2. Dokumen yang Perlu Dilampirkan Bersama Tagihan

5.1.2.1. Dokumen yang perlu dilampirkan bersama Tagihan Rawat Inap

dan/atau Persalinan:

a. Formulir klaim Pihak Pertama atau resume medis yang harus

diisi oleh dokter yang merawat Peserta Asuransi.
b. Tagihan atau kuitansi asli sesuai dengan ketentuan pemerintah
yang berisi tentang biaya layanan Rawat Inap dan/atau Persalinan
yang diberikan Pihak Kedua kepada Peserta Asuransi.
c. Salinan hasil pemeriksaan laboratorium dan pemeriksaan
penunjang lainnya, jika ada.
d. Perincian keseluruhan biaya layanan Rawat Inap dan/atau
Persalinan yang digunakan oleh Peserta Asuransi di Tempat
Layanan Kesehatan.
e. Surat Jaminan Rawat Inap dari Pihak Pertama.
f. Formulir Surat Pernyataan yang disediakan oleh Pihak Kedua
yang harus diisi dan ditandatangani oleh Peserta Asuransi apabila
Peserta Asuransi menggunakan kelas perawatan setingkat lebih
tinggi dari kelas perawatan yang menjadi hak Peserta Asuransi
sebagaimana yang tertera pada Surat Jaminan atau Kartu Peserta
Asuransi.
g. Dokumen medis yang memuat penjelasan secara tertulis
mengenai isi rekam medis, termasuk didalamnya laporan atas
tindakan operasi, pemeriksaan Patologi Anatomi atas Peserta
Asuransi dan/atau penjelasan tertulis lainnya dari pihak
penyelenggara Layanan Kesehatan yang akan
digunakan untuk menunjang analisa dalam proses penjaminan
dan pembayaran klaim Peserta Asuransi.

RS Graha Medika 15 IPOP (ADM,AVR,NET)

 5.1.2.2. Dokumen yang perlu dilampirkan bersama Tagihan Rawat Jalan
dan/atau Perawatan Gigi:

a. Formulir klaim Pihak Pertama atau resume medis yang harus

diisi oleh dokter yang merawat Peserta Asuransi.
b. Kuitansi asli atas Layanan Kesehatan yang diberikan Pihak
Kedua kepada Peserta Asuransi.
c. Kuitansi asli pengambilan obat di apotik atau Tempat Layanan
Kesehatan disertai dengan salinan resep dokter yang merawat
Peserta Asuransi.
d. Kuitansi asli pemeriksaan laboratorium yang harus disertai
dengan:
 Salinan surat pengantar atau rujukan dari dokter untuk
pemeriksaan laboratorium tersebut.
 Kuitansi dari laboratorium beserta perincian pemeriksaan
yang dilakukan dan biayanya.
 Salinan hasil pemeriksaan laboratorium.
e. Dokumen medis yang memuat penjelasan secara tertulis
mengenai isi rekam medis, termasuk didalamnya laporan
pemeriksaan atas Peserta Asuransi dan/atau penjelasan tertulis
lainnya dari pihak penyelenggara Layanan Kesehatan yang akan
digunakan untuk menunjang analisa dalam proses penjaminan
dan pembayaran klaim Peserta Asuransi.

5.1.2.3. Tagihan yang tidak disertai dengan dokumen lengkap sesuai yang
tercantum dalam ketentuan Pasal 5.1.2.1. dan 5.1.2.2. di atas tidak
dapat diproses pembayarannya oleh Pihak Pertama.

5.1.3. Jangka Waktu Pengiriman Tagihan

5.1.3.1. Jangka waktu pengiriman Tagihan atas biaya Layanan Kesehatan

Peserta Asuransi dilakukan oleh Pihak Kedua kepada Pihak Pertama
selambat-lambatnya 30 (tiga puluh) hari kalender setelah tanggal
layanan pemeriksaan dan/atau pengobatan Peserta Asuransi di
Tempat Layanan Kesehatan atau 30 (tiga puluh) hari kalender setelah
tanggal lepas layanan Rawat Inap dan/atau Rawat Jalan Peserta
Asuransi dari Tempat Layanan Kesehatan.

5.1.3.2. Pengiriman Tagihan yang dilakukan oleh Pihak Kedua setelah lewat
jangka waktu 30 (tiga puluh) hari kalender tersebut sepenuhnya akan
menjadi tanggung jawab Pihak Kedua dan tidak ada biaya apapun
yang dapat ditagihkan oleh Pihak Kedua kepada Pihak Pertama
maupun kepada Peserta Asuransi terhadap Tagihan yang terlambat
tersebut.

5.2. Pembayaran Tagihan

5.2.1. Ketentuan Pembayaran Tagihan

RS Graha Medika 16 IPOP (ADM,AVR,NET)

 5.2.1.1. Pihak Pertama wajib untuk segera melunasi seluruh Tagihan dalam
jangka waktu paling lambat 30 (tiga puluh) hari kalender sejak
seluruh dokumen yang dipersyaratkan dalam Pasal 5.1.2. Perjanjian
ini diterima dengan lengkap oleh Pihak Pertama.

5.2.1.2. Pihak Pertama hanya akan memproses dokumen Tagihan yang

lengkap. Jika Pihak Pertama menemukan bahwa dokumen tersebut
tidak lengkap, maka Pihak Pertama akan meminta kepada Pihak
Kedua untuk melengkapi dokumen dalam jangka waktu paling
lambat 10 (sepuluh) Hari Kerja sejak surat pemberitahuan mengenai
ketidaklengkapan dokumen tersebut diterima oleh Pihak Kedua.
Apabila Pihak Pertama tidak menerima kelengkapan dokumen pada
waktu yang telah ditentukan, maka Pihak Pertama akan
mengembalikan dokumen asli Tagihan ke Pihak Kedua dan selisih
biaya (excess) yang terjadi bukan menjadi tanggung jawab Pihak
Pertama.

5.2.1.3. Pembayaran atas Tagihan akan dilakukan dengan cara

pemindahbukuan (transfer) ke rekening Pihak Kedua sebagai
berikut:

Bank : BNI
Cabang : Jajag
No. Rekening : 431-666-666-6
Atas Nama : PT. Graha Medika Prima

Jumlah pembayaran yang dilakukan oleh Pihak Pertama adalah total

Tagihan dikurangi dengan potongan Tagihan Layanan Kesehatan
sebesar 5% sebagaimana diatur pada Pasal 6 Perjanjian ini. [note.
ketentuan ini digunakan apabila ada diskon]

5.2.1.4. Tagihan akan dianggap telah dibayar secara lunas pada tanggal
dimana dana untuk pembayaran Tagihan telah diterima dan tercatat
dalam rekening Pihak Kedua. Namun demikian, Pihak Pertama tidak
bertanggung jawab atas keterlambatan pembayaran Tagihan yang
diakibatkan kelalaian bank dan/atau pihak lainnya.
5.2.1.5. Pihak Kedua setuju untuk tidak menerbitkan dan memberikan
fotokopi kuitansi sesuai asli kepada Peserta Asuransi, yang
pembayaran Tagihan Layanan Kesehatannya telah dibayarkan oleh
Pihak Pertama sesuai dengan yang tercantum di dalam Surat
Jaminan.

5.2.1.6. Pihak Pertama dapat menerbitkan dan memberikan permintaan

fotokopi kuitansi sesuai asli untuk sisa pembayaran Tagihan Layanan
Kesehatan yang tidak dijamin oleh Pihak Pertama apabila ada
permintaan dari Peserta Asuransi dengan pemberitahuan terlebih
dahulu kepada Pihak Pertama.

5.2.1.7. Biaya transfer pembayaran Tagihan sepenuhnya menjadi tanggung

jawab Pihak Pertama.

RS Graha Medika 17 IPOP (ADM,AVR,NET)

 5.2.2. Sanksi atas Keterlambatan Pembayaran Tagihan

5.2.2.1. Denda Keterlambatan Pembayaran Tagihan

Apabila dalam jangka waktu 30 (tiga puluh) hari kalender

sebagaimana dimaksud dalam Pasal 5.2.1.1. di atas, Pihak Pertama
belum melunasi Tagihan tersebut, maka Pihak Pertama akan
dikenakan denda keterlambatan sebesar 1% (satu persen) per bulan
yang dihitung dari total Tagihan yang seharusnya dilunasi dengan
batas maksimum denda sebesar Rp 1.000.000,- (satu juta Rupiah).

5.2.2.2. Pengakhiran Perjanjian

Apabila Tagihan Pihak Kedua tidak dilunasi oleh Pihak Pertama

dalam jangka waktu 3 (tiga) bulan sejak lewatnya jangka waktu 30
(tiga puluh) hari kalender sebagaimana dimaksud dalam Pasal
5.2.1.1. di atas, maka Pihak Kedua berhak mengakhiri Perjanjian ini
secara sepihak dengan terlebih dahulu memberikan pemberitahuan
tertulis selambat-lambatnya 30 (tiga puluh) hari kalender sebelum
tanggal pengakhiran yang dikehendaki.

5.3. Rekonsiliasi

5.3.1. Keberatan

Pihak Kedua mempunyai hak untuk menyampaikan keberatan kepada dan

mendapatkan keterangan dari Pihak Pertama apabila terdapat selisih antara
nilai yang dibayar oleh Pihak Pertama dengan nilai yang dicantumkan dalam
Tagihan. Hak untuk menyampaikan keberatan. Penyampaian keberatan dalam
Pasal ini harus disampaikan secara tertulis oleh Pihak Kedua kepada Pihak
Pertama.

5.3.2. Periode Penyampaian Keberatan

Hak untuk menyampaikan keberatan sebagaimana yang dimaksud dalam Pasal

5.3.1 di atas berlaku selama 30 (tiga puluh) hari kalender sejak tanggal
pembayaran Tagihan yang dilakukan oleh Pihak Pertama kepada Pihak Kedua.
Apabila selama periode penyampaian keberatan tersebut Pihak Kedua tidak
menyampaikan keberatannya kepada Pihak Pertama, maka Pihak Kedua
dianggap tidak keberatan atas nilai yang dibayarkan sehingga Pihak Kedua
tidak dapat menuntut nilai yang dibayarkan oleh Pihak Pertama lebih lanjut.

5.3.3. Rekonsiliasi

Segera setelah penyampaian keberatan oleh Pihak Kedua kepada Pihak

Pertama, Para Pihak akan melakukan rekonsiliasi dengan cara melakukan

RS Graha Medika 18 IPOP (ADM,AVR,NET)

 investigasi terhadap selisih nilai Tagihan dan nilai pembayaran yang dilakukan
oleh Pihak Pertama kepada Pihak Kedua. Para Pihak memiliki jangka waktu
30 (tiga puluh) hari kalender terhitung sejak tanggal penyampaian keberatan
tertulis untuk menyelesaikan rekonsiliasi dalam Pasal ini secara musyawarah
dan mufakat.

Pasal 6
POTONGAN TAGIHAN LAYANAN KESEHATAN

Pihak Kedua setuju untuk memberikan potongan Tagihan kepada Pihak Pertama sebesar 5%
(lima) persen, dari total Tagihan Layanan Kesehatan. [note. ketentuan ini digunakan apabila
ada diskon]

Pasal 7
JANGKA WAKTU DAN PENGAKHIRAN PERJANJIAN

7.1. Jangka Waktu

Pilihan 1 : Perjanjian ini berlaku sejak tanggal xxxxxxx dan akan tetap berlaku
sampai dengan salah satu pihak mengakhiri Perjanjian ini secara tertulis atau diakhiri
berdasarkan kesepakatan Para Pihak dengan menandatangani perjanjian pengakhiran.

Pilihan 2 : Perjanjian ini berlaku ….. (…..) tahun sejak tanggal xxxxxxxxxx sampai
dengan xxxxxxxxxx, dan dapat diperpanjang masa berlakunya sesuai kesepakatan
tertulis dari Para Pihak dengan memberikan pemberitahuan tertulis 30 (tiga puluh)
hari kalender sebelum tanggal berakhirnya Perjanjian ini.

7.2. Pengakhiran Perjanjian

7.2.1. Tanpa mengurangi ketentuan Pasal 5.2.2.2., apabila salah satu Pihak
bermaksud untuk mengakhiri Perjanjian ini, maka Pihak yang bersangkutan
harus terlebih dahulu memberitahukan maksudnya tersebut secara tertulis
kepada Pihak lainnya sekurang-kurangnya 2 (dua) bulan sebelum tanggal
pengakhiran yang dikehendaki.

7.2.2. Apabila Para Pihak bermaksud untuk mengakhiri Perjanjian ini, maka saat
berakhirnya Perjanjian ditentukan bersama oleh Para Pihak.

7.2.3. Pengakhiran Perjanjian tidak menghapus kewajiban masing-masing Pihak

yang masih ada dan belum diselesaikan oleh masing-masing Pihak saat
Perjanjian ini berakhir, dan masing-masing Pihak wajib untuk tetap
menyelesaikan kewajibannya tersebut, termasuk tetapi tidak terbatas pada:

a. Kewajiban Pihak Pertama untuk melunasi seluruh Tagihan dan denda

keterlambatan pembayaran Tagihan sebagaimana dimaksud dalam Pasal
5.2.1.1. dan Pasal 5.2.2.1. di atas.

b. Kewajiban Pihak Kedua untuk tetap melanjutkan perawatan dan Layanan

Kesehatan kepada Peserta Asuransi yang sedang dirawat sebelum tanggal
pengakhiran Perjanjian ini, dengan ketentuan bahwa Pihak Kedua tidak

RS Graha Medika 19 IPOP (ADM,AVR,NET)

 memiliki tanggung jawab apapun kepada Peserta Asuransi yang
memerlukan perawatan dan Layanan Kesehatan setelah Perjanjian ini
berakhir dimana terhadap Peserta Asuransi tersebut akan diberikan
perlakuan sebagai pasien umum.

7.2.4. Para Pihak setuju untuk mengesampingkan berlakunya Pasal 1266 dan 1267
Kitab Undang-undang Hukum Perdata sepanjang menyangkut diperlukannya
putusan pengadilan untuk mengakhiri Perjanjian ini.

Pasal 8
KEADAAN MEMAKSA

8.1. Definisi Keadaan Memaksa

Keadaan Memaksa adalah segala peristiwa yang terjadi di luar kekuasaan Para Pihak
yang dapat menimbulkan kerugian, termasuk tetapi tidak terbatas pada kecelakaan,
huru-hara, epidemi, kebakaran, banjir, ledakan, pemogokan umum, perang, perubahan
peraturan perundang-undangan, tindakan pemerintah, kekacauan sosial, bencana
alam, atau sebab-sebab lain yang terjadi di luar kekuasaan wajar Para Pihak.

8.2. Pemberitahuan Terjadinya Keadaan Memaksa

8.2.1. Apabila terjadi Keadaan Memaksa, maka Pihak yang mengalami Keadaan
Memaksa tersebut wajib memberikan pemberitahuan secara tertulis mengenai
kejadian tersebut kepada Pihak lainnya paling lambat 7 (tujuh) hari kalender
setelah terjadinya Keadaan Memaksa tersebut.

8.2.2. Berdasarkan pemberitahuan tersebut, Para Pihak sepakat untuk

menyelenggarakan musyawarah mengenai kelangsungan atau kelanjutan
Perjanjian ini dan tidak ada Pihak yang bertanggung jawab terhadap
keterlambatan atau kegagalan melaksanakan kewajibannya sebagaimana diatur
dalam Perjanjian ini yang diakibatkan oleh Keadaan Memaksa.

8.3. Akibat Tiada Pemberitahuan

Bilamana salah satu Pihak yang mengalami Keadaan Memaksa tersebut tidak
memberitahukan atau terlambat memberitahukan mengenai terjadinya Keadaan
Memaksa tersebut kepada Pihak lainnya, maka Para Pihak sepakat bahwa Perjanjian
ini akan tetap berlangsung seakan-akan tidak terjadi Keadaan Memaksa dan oleh
karenanya Para Pihak wajib untuk tetap melaksanakan hak dan kewajibannya masing-
masing berdasarkan Perjanjian ini.

RS Graha Medika 20 IPOP (ADM,AVR,NET)

 Pasal 9
PENYELESAIAN PERSELISIHAN
DAN PELAKSANAAN PUTUSAN ARBITRASE

9.1. Penyelesaian Perselisihan

9.1.1. Setiap perselisihan atau perbedaan pendapat yang mungkin timbul akibat
pelaksanaan Perjanjian ini akan diselesaikan secara musyawarah dan mufakat.

9.1.2. Dalam hal penyelesaian secara musyawarah dan mufakat sebagaimana

dimaksud dalam Pasal 9.1.1. di atas tidak tercapai, maka semua sengketa yang
timbul dari Perjanjian ini akan diselesaikan dan diputus melalui Badan
Arbitrase Nasional Indonesia (BANI) menurut peraturan-peraturan
administrasi dan peraturan-peraturan prosedur arbitrase BANI yang
keputusannya mengikat kedua belah Pihak yang bersengketa sebagai
keputusan tingkat pertama dan terakhir.

9.1.3. Proses arbitrase akan dilaksanakan di kantor BANI di Jakarta, Indonesia,

dengan menggunakan bahasa Indonesia.

9.1.4. Seluruh biaya yang timbul untuk penyelesaian perselisihan atau perbedaan
pendapat melalui BANI, akan ditetapkan sesuai dengan keputusan BANI.

9.2. Pelaksanaan Putusan Arbitase

Untuk kepentingan Para Pihak sebagaimana diatur dalam Perjanjian ini dan untuk
pelaksanaan keputusan arbitrase sebagaimana dimaksud dalam Pasal 9.1. di atas, Para
Pihak setuju dan sepakat untuk tunduk kepada Undang-Undang nomor 30 tahun 1999
tentang Arbitrase dan Alternatif Penyelesaian Sengketa serta memilih domisili hukum
yang tetap dan tidak berubah di Kantor Panitera Pengadilan Negeri Jakarta Pusat di
Jakarta.

Pasal 10
PEMBERITAHUAN

10.1. Setiap surat menyurat, pemberitahuan, permintaan, persetujuan, perubahan dan lain-
lain sehubungan dengan Perjanjian ini dan/atau pelaksanaan Perjanjian ini akan
dilakukan secara tertulis oleh Para Pihak dan disampaikan secara langsung atau
melalui pos tercatat, kurir, atau faksimili ke alamat-alamat sebagai berikut:

Kepada Pihak Pertama:

PT Avrist Assurance
Gedung Bank Panin Senayan, lantai 3.
Jalan Jenderal Sudirman
Jakarta Pusat 10270
No. Telepon : 021-57898188
No. Faksimili : 021-5741738 / 021- 7257051
Email : providerteam@avrist.com
UP : Provider Relation Team

RS Graha Medika 21 IPOP (ADM,AVR,NET)

 Email : julia.lestari@avrist.com
U.p. : Julia Lestari, ext. 8510
Email : ria.astriani@avrist.com
U.p. : Ria Astriani, ext. 8530
Email : Cahyastri.Sisca@avrist.com
U.p. : Cahyastri Sisca, ext. 8524
Email : mukhlisa@avrist.com
U.p. : Mukhlisa (EBD Group Claim), ext. 8526

Kepada Pihak Kedua:

Rumah Sakit Graha Medika
Dusun Sidorejo Wetan RT 001 RW 001 Desa Yosomulyo, Kecamatan Gambiran,
Kabupaten Banyuwangi.
No. Telepon : 0333-848999
No. Faksimili : 0333-843120
Email : rs.grahamedika@yahoo.co.id
U.p. : harap diisi

10.2. Bilamana terjadi perubahan alamat dan/atau nomor rekening Para Pihak, maka Pihak
yang alamat dan/atau nomor rekeningnya berubah wajib memberitahukannya secara
tertulis kepada Pihak yang lain selambat-lambatnya 7 (tujuh) Hari Kerja sebelum
perubahan tersebut.

10.3. Segala risiko dan kerugian yang mungkin timbul sebagai akibat kelalaian dalam
memberitahukan perihal perubahan alamat dan/atau nomor rekening dalam batas
waktu tersebut di atas akan menjadi tanggungan Pihak yang mengalami perubahan
alamat dan/atau nomor rekening.

Pasal 11
PERNYATAAN DAN JAMINAN

11.1. Masing-masing Pihak dengan ini menyatakan dan menjamin kepada Pihak lainnya
bahwa:

11.1.1. Masing-masing Pihak adalah suatu badan hukum yang didirikan berdasarkan
hukum Republik Indonesia, memiliki semua kuasa serta wewenang yang
diwajibkan untuk mengadakan dan melaksanakan kewajibannya berdasarkan
Perjanjian ini, serta telah melakukan tindakan yang wajar untuk memastikan
pelaksanaan tersebut, dan Perjanjian ini tidak bertentangan atau melanggar
undang-undang, peraturan, atau pedoman dari otoritas atau badan apapun, atau
perjanjian dengan pihak ketiga, yang mungkin berlaku atasnya serta akan
menjalankan usahanya secara wajar dan tidak akan dicabut kekuasaan dan
kewenangannya tersebut.

11.1.2. Bahwa orang yang mewakili masing-masing Pihak dalam Perjanjian ini
memiliki wewenang untuk membuat dan menandatangani Perjanjian ini atas
nama masing-masing Pihak.

RS Graha Medika 22 IPOP (ADM,AVR,NET)

 11.1.3. Masing-masing Pihak telah mendapatkan atau akan mendapatkan semua ijin,
lisensi, persetujuan, dan lain-lain yang diperlukan dari otoritas yang terkait
untuk pelaksanaan kewajibannya berdasarkan Perjanjian ini.

11.1.4. Masing-masing Pihak tidak sedang mengalami keadaan yang merupakan suatu
kelalaian atau wanprestasi terhadap perjanjian dengan pihak ketiga lainnya
yang dapat atau memiliki akibat tidak terlaksananya setiap dan/atau seluruh
ketentuan dalam Perjanjian ini.

11.2. Pihak Kedua menyatakan dan menjamin kepada Pihak Pertama bahwa Pihak Kedua
telah mendapatkan persetujuan dari PT. Graha Medika Prima yang merupakan pemilik
dan pemegang hak pengelolaan penuh atas Tempat Layanan Kesehatan, serta
bertanggung jawab untuk pengoperasian kegiatan Tempat Layanan Kesehatan sehari-
hari. Dalam melakukan pengelolaan Tempat Layanan Kesehatan Pihak Kedua tidak
pernah menerima suatu surat, permintaan, atau tuntutan dari pihak ketiga lain yang
dapat mengganggu atau menghentikan pengoperasian Tempat Layanan Kesehatan.

11.3. Pihak Kedua, baik saat Perjanjian ini berlangsung atau telah berakhir, dengan ini
membebaskan Pihak Pertama dari seluruh bentuk tanggung jawab, tuntutan, gugatan,
klaim, atau ganti rugi yang diajukan oleh pihak manapun, dalam hal terjadinya
kesalahan pernyataan dan jaminan yang disampaikan Pihak Kedua dan/atau kerugian
yang diderita oleh Peserta Asuransi, yang disebabkan karena Layanan Kesehatan dari
Pihak Kedua melanggar kode etik dan ketentuan tentang praktik kedokteran, tidak
konsisten dengan diagnosa dan tata cara Layanan Kesehatan yang lazim di Tempat
Layanan Kesehatan, dan/atau tidak sesuai dengan standar medis yang berlaku
sebagaimana ditetapkan oleh Departemen Kesehatan Republik Indonesia, dan oleh
karenanya, Pihak Kedua bertanggung jawab atas seluruh kerugian yang timbul
sehubungan dengan hal tersebut.

11.4. Para Pihak mengerti pernyataan dan jaminan yang dilakukan oleh Pihak lainnya, dan
percaya bahwa pernyataan dan jaminan tersebut tetap berlangsung selama jangka
waktu Perjanjian ini. Apabila pada setiap saat selama jangka waktu Perjanjian ini,
terdapat suatu peristiwa yang menyebabkan salah satu Pihak melanggar pernyataan
dan jaminan tersebut atau seluruh informasi yang disampaikan dalam Perjanjian
menjadi tidak benar dan akurat, maka Pihak tersebut harus segera memberitahu
peristiwa tersebut kepada Pihak lainnya.

Pasal 12
KETENTUAN-KETENTUAN LAIN

12.1. Kerahasiaan

Segala informasi yang diberikan dan Perjanjian ini adalah bersifat rahasia dan oleh
karena itu keberadaan, ketentuan-ketentuan, dan syarat-syarat dalam Perjanjian ini,
maupun segala informasi dan keterangan-keterangan, surat-surat, serta dokumen-
dokumen lainnya yang diberikan atau disampaikan berdasarkan atau sehubungan
dengan Perjanjian ini oleh salah satu Pihak kepada Pihak yang lainnya harus
diperlakukan sebagai rahasia dan masing-masing Pihak tidak diperbolehkan
mengungkapkan atau mengijinkan untuk mengungkapkan keberadaan Perjanjian ini

RS Graha Medika 23 IPOP (ADM,AVR,NET)

 maupun segala informasi yang berkaitan dengan Perjanjian ini, kecuali dengan
persetujuan tertulis dari Pihak lainnya.

12.2. Pengalihan

Masing-masing Pihak tidak akan mengalihkan hak dan kewajibannya berdasarkan

Perjanjian ini kepada pihak ketiga tanpa persetujuan tertulis dari Pihak lainnya.

12.3. Keseluruhan Perjanjian

Perjanjian ini termasuk setiap dan seluruh lampiran serta segala perubahannya adalah
satu perjanjian yang menyeluruh dari Para Pihak berkaitan dengan hal-hal
sebagaimana diatur dalam Perjanjian ini dan akan menggantikan seluruh penawaran,
pernyataan, maksud, atau pengertian sebelumnya yang berkaitan dengan hal-hal
tersebut.

12.4. Adendum

Hal-hal yang belum diatur dalam Perjanjian ini akan diatur lebih lanjut dalam
perjanjian tambahan, perubahan, atau adendum sebagaimana disepakati dan dibuat
secara tertulis oleh Para Pihak yang merupakan satu kesatuan dan bagian yang tidak
terpisahkan dari Perjanjian ini.

12.5. Ketentuan yang Tetap Berlaku

12.5.1. Para Pihak sepakat bahwa batalnya demi hukum atau pembatalan salah satu
ketentuan dalam Perjanjian ini tidak akan mengakibatkan batalnya atau
pembatalan ketentuan-ketentuan lain dalam Perjanjian ini dan Para Pihak
berkewajiban untuk mengganti ketentuan yang batal atau dibatalkan tersebut
dengan suatu ketentuan lain yang sah menurut hukum dengan sejauh dan
sedapat mungkin mencerminkan maksud dan tujuan dari ketentuan yang batal
atau dibatalkan tersebut.

12.5.2. Pihak Kedua setuju bahwa tidak ada tuntutan hukum dan/atau ganti kerugian
apapun terhadap Pihak Pertama, Direksi, karyawan, afiliasi, maupun wakil
Pihak Pertama atas pembatalan kerja sama Layanan Kesehatan dengan
menggunakan Sistem AdMedika, sebagaimana ternyata dalam Lampiran II
Perjanjian ini, maupun kegagalan penggunaan Sistem AdMedika, kegagalan
mana tidak disebabkan oleh kelalaian Pihak Pertama, serta pembatalan dan
kegagalan tersebut tidak akan menghapus kesepakatan dan kerja sama antara
Pihak Pertama dan Pihak Kedua sebagaimana diatur dalam Perjanjian ini.

12.6. Hukum yang Berlaku

Ketentuan-ketentuan dalam Perjanjian ini dibuat, diartikan, ditafsirkan, dilaksanakan

dengan sesungguhnya, dan tunduk pada peraturan perundang-undangan yang berlaku
di Republik Indonesia.

RS Graha Medika 24 IPOP (ADM,AVR,NET)

Demikianlah Perjanjian ini dibuat dan ditandatangani oleh Para Pihak pada tanggal
sebagaimana disebut pada bagian awal Perjanjian ini, dalam rangkap 2 (dua) asli yang sama
bunyinya, dan masing-masing mempunyai kekuatan hukum yang sama bagi Para Pihak.

Untuk dan atas nama, Untuk dan atas nama,

Pihak Pertama Pihak Kedua
PT AVRIST ASSURANCE RUMAH SAKIT GRAHA MEDIKA

Makki Ibrahim Kusuma dr. Wahyu Lulus Ariyanto, MARS

Direktur Direktur

RS Graha Medika 25 IPOP (ADM,AVR,NET)

 LAMPIRAN I

KARTU PESERTA

1. Contoh Kartu Peserta Asuransi untuk asuransi Kelompok:

CONTOH KARTU GROUP PROVIDER

a. Kartu Peserta Lama

b. Kartu Peserta Baru

Catatan :
Contoh Kartu Peserta Asuransi diatas, hanya berlaku khusus untuk Layanan Kesehatan Rawat
Inap saja, dan tidak berlaku untuk Layanan Kesehatan Rawat Jalan.

RS Graha Medika 26 IPOP (ADM,AVR,NET)

 CONTOH KARTU SYARIAH PROVIDER / NON PROVIDER

RS Graha Medika 27 IPOP (ADM,AVR,NET)

2. Contoh Kartu Peserta Asuransi untuk asuransi Individu:

2.1. Kartu Peserta Netcare

a. Kartu Peserta Lama

b. Kartu Peserta Baru

2.2. Kartu Peserta Avrist Sehati

RS Graha Medika 28 IPOP (ADM,AVR,NET)

 3. Kartu Peserta Asuransi untuk Penyediaan Layanan Kesehatan Menggunakan
Sistem AdMedika:

a. Kartu Peserta Lama

b. Kartu Peserta Baru

Catatan :
Mohon perhatikan informasi pada kartu diatas, jika informasi Provider RI/Melahirkan
tercantum tanpa AdMedika maka Peserta Asuransi dapat dilayani secara cashless untuk
Layanan Kesehatan Rawat Inap dan Persalinannya dengan menggunakan jaminan dari
Pihak Pertama.

RS Graha Medika 29 IPOP (ADM,AVR,NET)

 LAMPIRAN II

PENYEDIAAN LAYANAN KESEHATAN

MENGGUNAKAN SISTEM ADMEDIKA

1. Penyediaan Layanan Kesehatan di Tempat Layanan Kesehatan kepada Peserta

Asuransi akan dilakukan dengan menggunakan Sistem AdMedika sesuai dengan
prosedur dan tata cara yang berlaku di PT Administrasi Medika (selanjutnya disebut
“AdMedika”) sebagaimana telah disepakati bersama oleh Pihak Pertama dan
AdMedika.

2. Layanan Kesehatan sebagaimana dimaksud dalam angka 1 di atas hanya akan

disediakan dan diberikan kepada Peserta Asuransi yang memiliki dan membawa Kartu
Peserta Asuransi sebagaimana terlampir dalam angka 3 Lampiran I Perjanjian ini.

3. Penagihan atas biaya dan dokumen klaim yang timbul atas penyediaan Layanan
Kesehatan dengan Sistem AdMedika di Tempat Layanan Kesehatan kepada Peserta
Asuransi akan dikirimkan oleh Pihak Kedua ke alamat berikut:

PT Avrist Assurance
Gedung Bank Panin Senayan, lantai 3.
Jalan Jenderal Sudirman
Jakarta Pusat 10270
No. Telepon : 021-57898188
No. Faksimili : 021-5741738 - 7257051
U.p. : Claim Department

RS Graha Medika 30 IPOP (ADM,AVR,NET)

 LAMPIRAN III

TEMPAT LAYANAN KESEHATAN

Tempat Layanan Kesehatan adalah sebagai berikut:

Nama RS : RS Graha Medika

Alamat : Dusun Sidorejo Wetan RT 001 RW 001 Desa Yosomulyo, Kecamatan
Gambiran, Kabupaten Banyuwangi
No. Telpon : (0333) 848999
PIC :

(diisi nama RS, alamat, dan no telp dan PIC)

RS Graha Medika 31 IPOP (ADM,AVR,NET)

 LAMPIRAN IV

FORMAT SURAT KONFIRMASI

RS Graha Medika 32 IPOP (ADM,AVR,NET)

 LAMPIRAN V

FORMAT SURAT PERNYATAAN

RS Graha Medika 33 IPOP (ADM,AVR,NET)