PERJANJIAN KERJASAMA

……………………………….
Dengan
RS. ALI SIBROH MALISI
 PERJANJIAN KERJASAMA
……………………………………
Dengan
RS. ALI SIBROH MALISI

TENTANG
PENYELENGGARAAN PROGRAM RUJUKAN DAN PROMOSI KESEHATAN
MASYARAKAT
Nomor :
Nomor :

Perjanjian Peneyelenggaraan Program Rujukan dan Promosi Kesehatan Masyarakat RS. Ali
Sibroh Malisi ini dibuat dan ditandatangani pada hari ……, Tanggal …… Bulan ….. Tahun
………. untuk selanjutnya disebut “Perjanjian”, oleh dan antara :

1. ………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
sebagai PIHAK PERTAMA.

2. Dr Lilis Kurniah Rahmawati, MARS Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama
Rumah Sakit Ali Sibroh Malisi, adalah yayasan berbadan hukum dengan Akta notaris
Erlina Dwi Kurniawati, SH dengan No. 05 tanggal 04 maret 2010 yang juga telah
disahkan berdasarkan SK Menteri Hukum dan Ham Republik Indonesia No. C-76-
HT.03.02 tanggal 8 Mei 1998 di Jakarta PIHAK KEDUA.

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara Bersama-sama disebut PARA PIHAK.
Berdasarkan kewenangan Jabatan masing-masing dengan tetap mengindahkan ketentuan
peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Berdasarkan pertimbangan sebagaimana diuraikan di atas PARA PIHAK menyetujui

untuk mengadakan Kesepakatan Bersama (Memorandum of Understanding) sebagai berikut :
 Pasal 1
KETENTUAN UMUM
1. Rawat Jalan adalah semua jasa kesehatan yang diberikan oleh PIHAK KEDUA dalam
upaya pemulihan kesehatan termasuk di dalamnya jasa medis, jasa pemakaian alat
kesehatan, alat kedokteran serta jasa penunjang lainnya baik bersifat medis dan
administasi yang diperuntukkan bagi pasien yang berobat di Rumah Sakit tanpa harus
menginap.

2. Rawat Inap adalah semua jasa kesehatan yang diberikan oleh PIHAK KEDUA dalam
upaya pemulihan kesehatan termasuk didalamnya jasa medis, jasa pemakaian alat
kesehatan, alat kedokteran, serta jasa penunjang lainnya baik bersifat medis dan
administrasi yang diperuntukkan bagi pasien yang diharuskan untuk tetap berada di
Rumah Sakit dalam kurun waktu tertentu.

3. Layanan Eksekutif adalah pelayanan kesehatan yang dikerjakan oleh Dokter Spesialis.

4. Layanan Penunjang Medis adalah pelayanan pendukung untuk membantu pelayanan

medis guna menegakkan diagnosis yang tepat kepada pasien.

5. Pelayanan 24 Jam merupakan pelayanan 24 jam yang melayani pasien dengan kondisi
gawat darurat serta membutuhkan penanganan yang cepat dan tepat.

6. Form Rujukan adalah berupa formulir yang telah di salurkan PIHAK KEDUA ke
PIHAK PERTAMA yang akan diberikan kepada pasien PIHAK PERTAMA dan di bawa
pada saat pasien datang ke Rumah Sakit Rujukan (PIHAK KEDUA).

Pasal 2
MAKSUD DAN TUJUAN
1. Nota Kesepakatan bersama ini dimaksudkan untuk mengadakan kerjasama dalam
program Promosi Kesehatan Masyarakat.

2. Tujuan membuat Nota Kesepakatan Bersama ini adalah sebagai pedoman kerjasama dan
agar dapat memberikan manfaat timbal balik bagi kepentingan PARA PIHAK.
3. Dalam rangka memperlancar dan atau mempermudah pemberian pelayanan kesehatan
kepada pasien dengan dasar saling menguntungkan PARA PIHAK.

Pasal 3
LINGKUP KESEPAKATAN BERSAMA
Untuk mencapai maksud dan tujuan Kesepakatan Bersama, PARA PIHAK sepakat untuk
melaksanakan kegiatan bersama dalam Program Rujukan Pelayanan Kesehatan dan Promosi
Kesehatan Masyarakat sebagai tersebut dalam pasal 2 meliputi tindakan preventif, promotive
dan kuratif yang terkait dengan kesehatan.

Pasal 4
PELAKSANAAN
PIHAK PERTAMA merujuk pasien ke PIHAK KEDUA dengan memberikan form rujukan
kepada pasien untuk dibawa saat datang ke Rumah Sakit (PIHAK KEDUA) serta, PIHAK
KEDUA menyediakan fasilitas pengobatan dan atau perawatan dan atau penunjang medik
kepada pasien yang di rujuk oleh PIHAK PERTAMA.

Pasal 5
JANGKA WAKTU PERJANJIAN KERJASAMA
1. Nota Kesepakatan Bersama ini berlaku untuk jangka waktu … (….) tahun, terhitung
sejak tanggal …………….. sampai dengan tanggal ………………..

2. Perjanjian ini dapat diakhiri oleh salah satu pihak sebelum jangka waktu perjanjian ini
berakhir dengan pemberitahuan secara tertulis selambat-lambatnya … (…) bulan sebelum
tanggal pemutusan dilaksanakan.

3. Jangka waktu perjanjian ini dapat diperpanjang berdasarkan kesepakatan tertulis PARA
PIHAK dan disampaikan oleh salah satu Pihak kepada Pihak lainnya dalam jangka waktu
selambat-lambatnya 2 (dua) bulan sebelum jangka waktu Perjanjian ini berakhir.

4. Apabila dalam jangka waktu Perjanjian terlah berakhir dan telah disepakati oleh PARA
PIHAK untuk memperpanjang kerjasama ini, namun PARA PIHAK belum membuat
Perjanjian, maka segala akibat atau ketentuan – ketentuan dalam Perjanjian ini tetap
berlaku sampai dengan adanya Perjanjian baru.
5. Apabila dan waktu 1 (satu) bulan sejak tanggal diterimanya pemberitahuan pengakhiran
Perjanjian sebagaimana pada ayat (b) Pasal ini, pihak yang menerima pemberitahuan
pengakhiran belum memberikan jawaban, maka Perjanjian ini berakhir pada tanggal
pengakhiran Perjanjian yang dikehendaki.

6. Berakhirnya Perjanjian ini tidak menghapuskan kewajiban yang telah timbul yang belum
diselesaikan okeh salah satu Pihak terhadap Pihak lainnya, sehingga syarat-syarat dan
ketentuan-ketentuan di dalam Perjanjian ini akan tetap berlaku sampai terselesaikannya
kewajiban tersebut oleh Pihak yang wajib melaksanakannya.

Pasal 6
PROSEDUR RUJUKAN
1. Layanan yang dapat diberikan oleh PIHAK KEDUA kepada Pasien yang di rujuk oleh
PIHAK PERTAMA adalah semua layanan baik Layanan Medik dan Layanan Penunjang
Medik yang jenis dan penjelasannya terlampir dalam Company Profile Perusahaan
PIHAK KEDUA yang dilampirkan dan merupakan satu kesatuan yang tidak terpisahkan
dengan Perjanjian Kerjasama ini.

2. Pasien PIHAK PERTAMA membawa dan menunjukkan surat / form rujukan yang
dikeluarkan oleh PIHAK KEDUA dan telah di distribusikan ke tempat PIHAK
PERTAMA.

3. Berdasarkan Perjanjian ini atau atas permintaan PIHAK PERTAMA maka PIHAK
KEDUA dapat memberikan keterangan medis/expertise mengenai kesehatan pasien
PIHAK PERTAMA baik secara lisan maupun tertulis kepada PIHAK PERTAMA dan
karena itu PIHAK PERTAMA dengan ini menyatakan bahwa PIHAK PERTAMA telah
mendapatkan izin dan kuasa dari pasien PIHAK PERTAMA untuk meminta dan atau
menerima keterangan medis secara tertulis dari PIHAK KEDUA mengenai keadaan
kesehatan pasien PIHAK PERTAMA dan karenanya PIHAK PERTAMA akan
bertanggung jawab sepenuhnya serta membebaskan PIHAK KEDUA dari segala
tanggung jawab apabila terjadi tuntutan yang berkaitan dengan diinformasikan /
diserahkannya keterangan medis tersebut kepada PIHAK PERTAMA.
4. Resume Medis/Expertise yang dipergunakan sesuai dengan Resume Medis/Expertise
yang berlaku di Rumah Sakit PIHAK KEDUA.

Pasal 7
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK PERTAMA
1. Pasien PIHAK PERTAMA berhak memperoleh pelayanan kesehatan sesuai dengan jenis
pelayanan sebagaimana dimaksud dalam Perjanjian ini.

2. PIHAK PERTAMA berhak meminta resume Rekam Medis, apabila diperlukan.

3. PIHAK PERTAMA berhak menerima informasi dari PIHAK KEDUA tentang jenis
pelayanan kesehatan sesuai dengan keadaan pasien PIHAK PERTAMA.

4. PIHAK PERTAMA berhak meninjau kembali Perjanjian ini, apabila PIHAK KEDUA
melalaikan kewajibannya.

5. PIHAK PERTAMA wajib memberikan dan mengisi kebutuhan Rujukan pada Form
Rujukan Pasien kepada Pasien yang akan di rujuk ke Rumah Sakit Rujukan (PIHAK
KEDUA).

6. PIHAK PERTAMA wajib melakukan konfirmasi terlebih dahulu dengan PIHAK

KEDUA sebelum merujuk pasien.

7. PIHAK PERTAMA wajib menjaga kerahasiaan Rekam Medis pasien.

Pasal 8
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KEDUA
1. PIHAK KEDUA berkewajiban melayani Pasien PIHAK PERTAMA dengan baik sesuai
dengan standar dan prosedur pelayanan kesehatan yang berlaku bagi Rumah Sakit
PIHAK KEDUA sebagaimana diatur dalam ketentuan yang berlaku.
2. PIHAK KEDUA berkewajiban menjaga kerahasiaan Rekam Medis Pasien PIHAK
PERTAMA.
3. PIHAK KEDUA berhak untuk melakukan evaluasi terhadap kerjasama program Rujukan
dan Promosi Kesehatan Masyarakat.
4. PARA PIHAK berhak meninjau kembali Perjanjian ini, apabila PARA PIHAK
melalaikan kewajibannya.

Pasal 9
BIAYA PELAYANAN KESEHATAN
1. Harga/Tarif yang diberlakukan untuk pasien PIHAK PERTAMA adalah harga/tarif yang
berlaku dan terdapat dalam lampiran yang merupakan satu kesatuan yang tidak
terpisahkan dengan perjanjian ini.

2. PIHAK KEDUA akan menginformasikan kepada PIHAK PERTAMA apabila terdapat

perubahan harga.

Pasal 10
FORCE MAJEURE
1. Keadaan Memaksa adalah segala peristiwa yang terjadi di luar kekuasaan PARA PIHAK
yang dapat menimbulkan kerugiaan, termasuk tetapi tidak terbatas pada kecelakaan, huru-
hara, epidemi, kebakaran di lokasi salah satu Pihak, banjir dengan ketinggian 3 (tiga)
meter, ledakan, perang, perubahan peraturan perundang-undangan, tindakan pemerintah,
kekacauan social, bencana alam, atau sebab-sebab lain yang terjadi di luar kekuasaan
wajar PARA PIHAK untuk selanjutnya disebut Force Majeure.

2. Pihak yang mengalami Force Majeure diwajibkan memberitahukan secara tertulis yang
dibuktikan dengan surat yang diterbitkan dari instansi pemerintah dan disampaikan
kepada Pihak lainnya dalam waktu 7x24 jam setelah Force Majeure terjadi untuk
mendapatkan toleransi dari Pihak lainnya.

3. Berdasarkan pemberitahuan tersebut, PARA PIHAK sepakat untuk menyelenggarakan

musyawarah mengenai kelangsungan atau kelanjutan Perjanjian ini dan tidak ada Pihak
yang bertanggung jawab terhadap keterlambatan atau kegagalan melaksanakan
 kewajibannya sebagaimana diatur dalam Perjanjian ini yang diakibatkan oleh Force
Majeure.

4. Bilamana salah satu Pihak yang mengalami Keadaan Memaksa tersebut tidak
memberitahukan atau terlambat memberitahukan mengenai terjadinya Keadaan Memaksa
tersebut kepada Pihak Lainnya, maka PARA PIHAK sepakat bahwa Perjanjian ini akan
tetap berlangsung seakan-akan tidak terjadi Keadaan Memaksa dan oleh karenanya
PARA PIHAK wajib untuk tetap melaksanakan hak dan kewajibannya masing-masing
berdasarkan Perjanjian ini.

Pasal 11
KERAHASIAAN INFORMASI
1. Setiap informasi yang diberikan oleh satu Pihak kepada Pihak lainnya sehubungan
dengan pelaksanaan Perjanjian ini, baik yang diberikan atau disampaikan secara lisan,
tertulis, grafik atau yang disampaikan melalui media elektronik atau informasi dalam
bentuk lainnya selama berlangsungnya pembicaraan atau selama pelaksanaan pekerjaan
lain antara PARA PIHAK adalah bersifat rahasia.

2. PARA PIHAK termasuk para pejabat, direksi dan karyawannya wajib untuk menjaga
kerahasian dan tidak diperbolehkan untuk mengungkapkan dan atau menyebarluaskan
segala informasi Rahasia termasuk namun tidak terbatas pada data Peserta/Tertanggung,
data, laporan dan atau dokumen lainnya baik yang tertulis maupun tidak tertulis
(informasi rahasia) yang digunakan maupun yang berkaitan dengan Perjanjian ini kepada
pihak manapun tanpa persetujuan tertulis sebelumnya dari Pihak lainnya, kecuali
informasi rahasia tersebut harus/wajib untuk diungkapkan berdasarkan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.

3. Informasi Rahasia tetap wajib untuk dijaga oleh PARA PIHAK sekalipun jangka waktu
Perjanjian ini telah berakhir.

4. Dalam hal salah satu Pihak melanggar ketentuan kerahasiaan yang tercantum dalam pasal
ini, maka PARA PIHAK sepakat bahwa segala kerugian yang timbul dari pelanggaran
tersebut ditanggung sepenuhnya oleh Pihak yang melanggar.
 Pasal 12
KORESPONDENSI
1. Setiap surat menyurat atau pemberitahuan atau korespondensi atau komunikasi yang
berhubungan dengan Perjanjian ini wajib diberikan secara tertulis oleh masing-masing
pihak dengan menggunakan pos tercatat atau melalui perusahaan ekspedisi kurir atau
kurir intern atau facsimile dari masing-masing pihak kepada pejabat dan alamat yang
tersebut dibawah ini :
PIHAK PERTAMA :
Klinik sidokter.id
Nama Contact Person :
Telepon :
Fax :
Email :
PIHAK KEDUA :
RS. Ali Sibroh Malisi
Nama Contact Person : Ardian, S.Ap
Telepon :
Fax :
Email :

2. Setiap perubahan alamat surat menyurat dari salah satu pihak harus disampaikan kepada
pihak lainnya paling lambat 14 (empat belas) hari sejak efektif perubahan tersebut
berlaku.

Pasal 13
BERAKHIRNYA PERJANJIAN
1. Perjanjian kerjasama ini akan berakhir dengan sendirinya jika waktu yang telah
ditentukkan sudah terlewat.

2. Apabila salah satu pihak ingin mengakhiri perjanjian ini dengan pemberitahuan secara
tertulis 30 (tiga puluh) hari sebelumnya.
3. Untuk mengakhiri perjanjian ini para pihak sepakat mengesampingkan pasal 1266 dan
1267 Kitab Undang-Undang Hukum Perdata sejauh yang mensyaratkan diperlukannya
suatu putusan atau penetapan Hakim/Pengadilan terlebih dahulu untuk
membatalkan/mengakhiri suatu Perjanjian.

Pasal 14
PENYELESAIAN PERSELISIHAN
1. Setiap perselisihan yang timbul sebagai akibat dari pelaksanaan Perjanjian ini akan
diselesaikan secara musyawarah dan mufakat oleh PARA PIHAK.

2. Apabila perselisihan dalam pelaksanaan Perjanjian ini tidak dapat diselesaikan secara
musyawarah dan mufakat oleh PARA PIHAK, maka perselisihan tersebut akan
diselesaikan melalui kantor kepaniteraan yang tetap di Pengadilan Negeri Jakarta Timur.

Pasal 15
KETENTUAN LAIN
1. Setiap perubahan terhadap Perjanjian ini dimasa yang akan datang harus didasarkan pada
persetujuan tertulis bersama PARA PIHAK.

2. Hal-hal yang belum atau kurang cukup diatur dalam Perjanjian ini, akan diatur dan dibuat
dalam Perjanjian tersendiri (Addendum) yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan
dari Perjanjian ini.

3. Setiap dan semua lampiran-lampiran yang dibuat dalam rangka pelaksanaan Perjanjian ini
merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Perjanjian ini.

4. Apabila terdapat ketentuan yang dinyatakan tidak berlaku oleh ketentuan / peraturan dari
instansi yang berwenang, makan ketentuan-ketentuan lain tetap berlaku dan mengikat
PARA PIHAK.
 Pasal 17
PENUTUP

Dengan Perjanjian ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) asli dengan bunyi yang sama
diatas kertas bermaterai cukup dan mempunai kekuatan hukum yang sama, serta
ditandatangani oleh wakil-wakil yang berwenang dari PARA PIHAK. Masing-masing
memiliki satu rangkap untuk dilaksanakan sejak tanggal efektif dengan itikad baik dan penuh
rasa tanggung jawab.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Dr Lilis Kurniah Rahmawati, MARS

Direktur RS. Sibro Ali Malisi