DRAFT

PERJANJIAN KERJASAMA
ANTARA
KLINIK ANNAFISA HUSADA
DENGAN
PUSKESMAS BANJARAN DTP

TENTANG

JEJARING DENGAN TENAGA DAN FASILITAS KESEHATAN

NOMOR:
NOMOR:__________________

Pada ini hari ........ tanggal ............ bulan ........... tahun ............ kami yang bertandatangan di bawah ini:

dr. Hj Nieke Resmiati S,MARS selaku penanggung jawab Klinik Annafisa Husada yang berkedudukan di
Jalan Raya Banjaran No 672 dalam hal ini bertindak dalam jabatan tersebut di atas untuk atas nama
serta sah mewakili Klinik Annafisa Husada.

Penanggung jawab Klinik tersebut dalam perjanjian kerjasama ini disebut sebagai PIHAK PERTAMA

....................................... selaku kepala Puskesmas Banjaran DTP, yang berkedudukan di Jalan Raya
Banjaran No 596 dalam hal ini bertindak dalam jabatan tersebut di atas untuk atas nama serta sah
mewakili Puskesmas Banjaran DTP, Kepala Pukesmas tersebut dalam perjanjian kerjasama ini disebut
sebagai PIHAK KEDUA.

Bahwa PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama - sama disebut “PARA PIHAK” dan
secara sendiri – sendiri disebut “PIHAK”. PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA mengadakan perjanjian
kerjasama (selanjutnya disebut “PERJANJIAN”) dengan ketentuan – ketentuan sebagaimana diatur lebih
lanjut dalam perjanjian ini.

Pasal 1
PENUNJUKAN

PIHAK PERTAMA maupun PIHAK KEDUA memberikan pelayanan kesehatan dasar bagi seluruh
Masyarakat yang berada diwilayah kerja Klinik Annafisa Husada dibawah tanggung jawab yang
bersangkutan berdasarkan PERMENKES nomor 75 tahun 2014 BAB I pasal 1 ayat 6 dan 9, BAB II
Prinsip Penyelenggaraan, Tugas, Fungsi, dan Wewenang dan PIHAK KEDUA menerima penunjukan
tersebut.
Pasal 2
MAKSUD DAN TUJUAN

1. Maksud dari perjanjian ini adalah sebagai dasar pelaksaan PARA PIHAK dalam memberikan
pelayanan Kesehatan dasar diwilayah Kerja Klinik Annafisa Husada
2. Tujuan perjanjian ini adalah untuk membuat perjanjian kerjasama dengan Sistem Jejaring
dengan tenaga dan fasilitas kesehatan.
 Pasal 3
RUANG LINGKUP PELAYANAN TENAGA DAN FASILITAS JEJARING

1. Sistem Rujukan
2. Penatalaksaan tindakan Pra Rujukan
3. Pelayanan Dokter Umum
4. Pelayanan Dokter Gigi
5. Pelayanan Farmasi
6. Pelayanan KB

Pasal 4
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK PERTAMA

1. PIHAK PERTAMA berhak :

a. Memperoleh bimbingan teknis dari PIHAK KEDUA atas nama Dinas Kesehatan
Kabupaten Bandung atas pelaksanaan pelayanan kesehatan dasar Emergensi.
b. Melakukan klarifikasi jika terdapat perbedaan / komplain antara penerima pelayanan dan
informasi yang diterima oleh Puskesmas
c. Menerima umpan balik atas hasil monitoring dan evaluasi tentang pelayanan kesehatan
dan penerima layanan dari PIHAK KEDUA
d. Mengajukan usul / keluhan sehubungan penyelenggaraan program jejaring pelayanan
rujukan kegawatdaruratan Ibu dan BBL dalam upaya peningkatan kualitas pelayanan
2. PIHAK PERTAMA berkewajiban :
a. Memberikan pelayanan kesehatan dasar, Maternal dan Neonatal mengacu kepada
petunjuk teknis jejaring pelayanan rujukan kegawatdaruratan
b. Menyediakan fasilitas pelayanan rawat jalan dan rujukan emergensi dasar sesuai
dengan standar yang berlaku
c. Menyediakan pelayanan dan obat standar emergensi dasar. Biaya pelayanan yang
dilaksanakan oleh PIHAK PERTAMA dibebankan kepada klien sesuai tarif yang berlaku

Pasal 5
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KEDUA

1. PIHAK KEDUA berhak :

a. Melakukan verifikasi atas pemberian pelayan kesehatan dan kesesuaian tenaga dan
fasilitas kesehatan yang berjejaring
b. Menerima keluhan dari pengguna layanan kesehatan dan meneruskan kesehatan dan
meneruskan keluhan tersebut kepada PIHAK PERTAMA sepanjang hal tersebut
menyangkut pelayanan
c. Menerima laporan hasil pelayanan dari PIHAK PERTAMA
d. Melakukan pembinaan dan pengawasan terhadap penyelenggaraan sistem jejaring
pelayanan rujukan kesehatan dasar dan kegawatdaruratan
e. Menerima kontribusi untuk BBM mobil Ambulance

2. PIHAK KEDUA berkewajiban :

a. Melakukan dan memberikan informasi terkini, tentang kebijakan pemerintah daerah dan
Dinas Kesehatan Kabupaten Bandung
b. Melakukan monitoring dan evaluasi pelayanan kesehatan dasar, maternal dan neonatal
yang diterima PIHAK KEDUA
c. Menerima usulan dan keluhan PIHAK PERTAMA
d. Melakukan sosialisasi dan petunjuk teknis jejaring pelayanan rujukan kegawatdaruratan
e. Menfasilitasi pengadaan vaksin
f. Menfasilitasi ambulance untuk rujukan
g. Menfasilitasi rujukan TB
 Pasal 6
JANGKA WAKTU

(1) Kesepakatan ini berlaku sejak tanggal ............. bulan ............... tahun .............. selambat –
lambatnya (...) bulan sebelum berakhirnya jangka waktu perjanjian kerjasama ini, PARA PIHAK
sepakat saling memberitahukan maksudnya apabila hendak memperpanjang kesepakatan ini.
(2) Apabila selambat – lambatnya sampai dengan 1 (satu) bulan sebelum berakhirnya jangka waktu
perjanjian ini dan jika tidak ada surat pemberitahuan dari PIHAK PERTAMA untuk
memperpanjang waktu perjanjian, maka perjanjian ini berakhir dengan sendirinya.

Pasal 7
FORCE MAJEURE

(1) Force majeure meliputi keadaan keadaan:

1. Bencana alam seperti banjir, kebakaran, gempa bumi, longsor dan kejadian-kejadian lain
diluar kemampuan manusia;
2. Hura-hara seperti kerusakan sosial, perang dan kejadian lain yang ditimbulkan oleh manusia
namun berada diluar kemampuan PARA PIHAK untuk mengatasinya; dan
3. Perubahan kebijakan Pemerintah yang secara langsung ataupun tidak langsung
mempengaruhi pelaksanaan Perjanjian Kerjasama ini.
(2) Dalam hal terjadi force majeure sebagaimana dimaksud pada ayat (1), pihak yang terkena force
majeure harus memberitahukan kepada pihak lainnya secara tertulis, paling lambat dalam waktu
7 (tujuh) hari sejak terjadinya force majeure.
(3) Dalam hal force majeure terjadi terus-menerus melebihi 30 (tiga puluh) hari yang sangat
berdampak pada kemampuan salah satu pihak untuk melaksanakan kewajiban berdasarkan
Perjanjian Kerjasama ini, maka pihak yang terkena dampak force majeure tersebut dapat
mengajukan pemutusan Perjanjian Kerjasama.
(4) Dalam hal dilaksanakan pemutusan Perjanjian Kerjasama sebagaimana dimaksud ayat (3),
masing-masing pihak tidak dapat menuntut ganti rugi kepada pihak lainnya dengan dalih apapun
juga.

Pasal 8
PENYESESAIAN PERSELISIHAN

(1) Apabila dikemudian hari terdapat perselisihan dalam pelaksanaan Perjanjian Kerjasama ini,
PARA PIHAK sepakat untuk menyelesaikan secara musyawarah dan mufakat.
(2) Apabila upaya penyelesaian perselisihan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tidak membawa
hasil yang diharapkan, PARA PIHAK sepakat untuk menyelesaikan secara mediasi, dimana
masing-masing pihak menunjuk seorang wakilnya dan seorang Mediator yang ditunjuk bersama
oleh PARA PIHAK.
(3) Keputusan mediasi sebagaimana dimaksud pada ayat (2) merupakan keputusan yang final dan
bersifat mengikat (final and binding) terhadap PARA PIHAK.

Pasal 9
LAIN-LAIN

(1) Pelaksanaan Perjanjian Kerjasama ini tidak terpengaruh dengan terjadinya pergantian
kepemimpinan dari PARA PIHAK
(2) Perjanjian Kerjasama ini disiapkan dengan melibatkan pihak-pihak yang berkepentingan meliputi
: Dinas Kesehatan Kabupaten Bandung, BPJS, IDI dan IBI
 Pasal 10
PENUTUP

Hal-hal yang belum cukup diatur dalam Perjanjian Kerjasama ini; akan diatur oleh PARA PIHAK
berdasarkan kesepakatan yang dituangkan dalam Perjanjian Tambahan (Addendum) sebagai bagian
yang tidak terpisahkan dari Perjanjian Kerjasama ini.

Demikian Perjanjian Kerjasama ini dibuat dan ditandatangani oleh PARA PIHAK di Bandung pada hari,
tanggal, bulan, dan tahun tersebut diatas dalam rangkap 2 (dua) bermaterai cukup, masing-masing
mempunyai kekuatan hukum yang sama

.
PIHAK KEDUA, PIHAK PERTAMA,

(..........................................................) (dr. Hj Nieke Resmiati S, MARS)

 Lampiran 1

ALUR RUJUKAN ANTAR FASILITAS KESEHATAN

1. Dalam melaksanakan rujukan, Klinik Annafisa Husada dan fasilitas kesehatan dasar lainnya
harus melakukan penapisan kasus untuk menentukan tujuan rujukan horizontal ke Puskesmas
DTP dan Puskesmas mampu PONED., dan rujukan vertikal ke rumah sakit

2. Untuk efesiensi, efektivitas dan pemerataan pelayanan rujukan antar fasilitas kesehatan, maka
dilakukan pengelompokan (regionalisasi) rujukan sebagai berikut:

Rujukan dari failitas kesehatan tingkat pertama Klinik Annafisa Husada adalah:
1) Puskesmas DTP Banjaran dan mampu PONED,
2) Puskesmas Pameungpeuk
3) Rumah Sakit Al Ihsan Bandung
4) Rumah Sakit Soreang kab Bandung
5) Rumah Sakit Bina Sehat

3. Regionalis rujukan horizontal ini dapat diabaikan apabila diketahui bahwa puskesmas dalam
regionalisasi tidak dapat menangani kasus rujukan spesialistik dan kegawatdaruratan dari Klinik
Annafisa Husada dan fasilitas kesehatan dasar berizin lainnya karena alasan keterbatasan,
sarana dan prasarana klinis.
 Lampiran 2

HIRARKI DAN FUNGSI FASILITAS KESEHATAN DALAM RUJUKAN KEGAWATDARURATAN

A. HIRARKI RUJUKAN

RUMAH SAKIT RUMAH SAKIT

(PEM/SWASTA) (PEM/SWASTA)

PUSKESMAS DTP DAN

MAMPU PONED

DOKTER KLINIK
ANNAFISA HUSADA
PRAKTEK SWASTA

BIDAN PUSTU/

JEJARING POSKESDES

MASYARAKAT/

POSYANDU

Alur Rujukan

Alur Rujukan Balik

B. FUNGSI DAN FASILITAS KESEHATAN

a. Klinik Annafisa Husada

 Identifikasi dan diagnosa pasien
 Penatalaksanaan pasien pra rujukan sesuai standar prosedur operasional
 Konsultasi dengan keluarga pasien untuk proses rujukan (persetujuan, transportasi, dll)
 Menghubungi fasilitas kesehatan tujuan rujukan dalam jejaring/wilayahnya
 Menyiapkan kelengkapan/ syarat administratif rujukan
 Mengantar/ mendampingi pasien ke fasilitas kesehatan tujuan rujukan
 Menerima rujukan balik dari fasilitas kesehatan tujuan rujukan
 Memberi umpan balik kepada keluarga
a. Puskesmas DTP dan mampu PONED
 Menerima pasien rujukan dari Klinik Annafisa Husada
 Identifikasi dan diagnosa pasien
 Penatalaksanaan pasien sesuai Standar Prosedur Operasional
 Melakukan rujukan balik ke fasilitas kesehatan perujuk (surat rujukan, buku KIA)
 Konsultasi dengan keluarga pasien untuk proses rujukan (persetujuan, transportasi, dll)
 Menghubungi fasilitas kesehatan tujuan rujukan dalam jejaring/wilayahnya
 Menyiapkan kelengkapan/ syarat administratif rujukan
 Mengantar/mendampingi pasien ke fasilitas kesehatan tujuan rujukan
 Menerima rujukan balik dari fasilitas kesehatan tujuan rujukan
b. Rumah Sakit Pemerintah dan Swasta di Kabupaten Bandung
 Melakukan persiapan untuk menerima pasien rujukan
 Menerima pasien rujukan dari fasilitas kesehatan lain
 Identifikasi dan diagnosa pasien
 Penatalaksanaan pasien sesuai Standar Prosedur Operasional.
 Melakukan rujukan balik ke fasilitas kesehatan perujuk (surat rujukan, buku KIA)
 Konsultasi dengan keluarga pasien untuk proses rujukan (persetujuan, transportasi, dll)
 Menghubungi fasilitas kesehatan tujuan rujukan
 Menyiapkan kelengkapan/ syarat administratif rujukan
 Mengantar/ mendampingi pasien ke fasilitas kesehatan tujuan rujukan

Menerima rujukan balik dari fasilitas kesehatan tujuan rujukan

 Lampiran 4

PEMBIAYAAN RUJUKAN

Pembiayaan pelayanan kasus rujukan di Kabupaten Bandung, adalah sebagai berikut :

(1) Pembiayaan pelayanan kasus dilaksanakan sesuai ketentuan tarif regional biaya pelayanan
kesehatan yang berlaku di Kabupaten Bandung dan mengikuti tata cara yang ditetapkan pada
asuransi kesehatan atau jaminan kesehatan.
(2) Pembiayaan pelayanan kasus rujukan bagi pasien yang bukan peserta asuransi kesehatan atau
jaminan kesehatan menjadi tanggung jawab pasien dan/atau keluarganya.
(3) Biaya transportasi rujukan merupakan bagian dari tarif yang menjadi tanggung jawab pasien
atau pihak penjamin (BPJS kesehatan dan Asuransi lain) sesuai dengan ketentuan yang berlaku
(4) Bagi masyarakat miskin yang belum mempunyai jaminan kesehatan dan memenuhi persyaratan,
pebiayaan dapat menggunakan mekanisme SKTM yang berlaku di Kabupaten Bandung (di 3
RSUD Kabupaten Bandung).
 Lampiran 5

PEMBINAAN FASILITAS KESEHATAN DALAM JEJARING RUJUKAN

1. Pembinaan ilmu keterampilan klinis dilakukan agar semua pemberi layanan rujukan dapat
memberikan pelayanan prima sesuai dengan kewenangannya, sehingga rujukan kegawatdaruratan
dapat berjalan dengan efektif, efesien, dan berkeadilan.

2. Bentuk pembinaan dapat berupa :

 Pembelajaran secara tatap muka dan simulasi
 Pembelajaran secara on the job training dan magang
 Pembelajaran per telepon dengan tenaga ahli klinis untuk kasus tertentu
 Pembelajaran berbasis SMS untuk standar pelayanan
 Pembelajaran berbasis hotline untuk manajemen layanan sesuai standar
 Pembelajaran berbasis komunikasi konsultasi langsung (telepon statis atau telepon
genggam) untuk rujukan kasus
 Pembelajaran berbasis media elektronik bagi masyarakat tentang tanda bahaya dan
pelayanan prima
 Pembelajaran melalui teleconference

3. Pembinaan ilmu/pengetahuan dan keterampilan klinis dapat dilakukan secara berkelompok di

Puskesmas mampu PONED dengan menghadirkan para pemberi pelayanan yang ada di wilayah kerja
Puskesmas tersebut sesuai dengan pembagian wilayah (regionalisasi) yang telah dibuat. Pembiayaan
atas kegiatan ini (akomodasi dan nara sumber) dibebankan pada APBD Kabupaten Bandung melalui
Dinas Kesehatan.

4. Apabila PIHAK KEDUA membutuhkan pembinaan tambahan kepada fasilitas kesehatan dalam
jejaringnya pembiayaan dibebankan pada PIHAK KEDUA
Lampiran 7

ALUR DATA, KEWAJIBAN LAPORAN KEMATIAN, DAN AMP IBU-BBL

RT/RW/DESA/KEC
-Laporan berjenjang:
Kematian Ibu/BBL
------------
dimasyarakat RT-RW-Desa-Kec dan atau

-Laporan langsung ke puskesmas

TIM PUSKESMAS DINKES KAB

-OVM/OVP thd kelg alm
(secepatnya)
Kematian Ibu/BBL ------------ -Lapor ke DInKes kab.
(dalam 3x24 jam).
di Puskesmas
Isi RMM/RMP perantara
-kirim berkas RMM/RMP
perantara ke DInKes Kab
(dalam 2x7 hari)
(SEKRETARIAT TIM AMP) Tim pengkaji AMP audit
-Terima laporanTIMSEKRETARUIAT
dari Pusk, /analisis
(SEKRETARIAT
-Terima laporan dari RSU, Isi form pengkaji,isi form
-Terima/olah berkas RMM/RMP
ringkasan pengkaji
Perantara
No Name,NoBlame, No
-Kirim berkas ke Tim Pengkaji AMP
Samhe,No Projustitia
Kab.

TIM AMP RSU

-Laporan ke DinKes Forum peduli KIBBLA Kab
Kematian Ibu/BBL -------- Kab. (dalam 3x24
Bandung
di RSU jam) Pemikir,pengerak,pemantau
-Isi RMM/RMP
Perantara
-Kirim RMM/RMP
perantara ke Dinkes
Kab. (dalam2x7 hari)
 ALUR DATA KEWAJIBAN LAPORAN KEMATIAN, DAN AMP IBU-BBL

Urutan proses AMP

1. Laporan kematian 3x24 jam dari semua pihak (Poskes Desa sampai dengan Rumah Sakit ke
Sekertariatan AMP Dinas Kesehatan)
2. Otopsi verbal oleh Badan Koordinator/petugas yang ditunjuk dan dikirim ke Sekretariat AMP
Dinas Kesehatan dalam 2x7 hari
3. Fasilitas pemberi layanan mengisi Rekam Medis/ Rekam Medis Perantara setelah melakukan
audit fasilitasnya serta mengirim secara rahasia ke sekretariat AMP dalam 2x7 hari
4. Sekretariat melakukan registrasi, menganonimkan, dan mengirim ke Tim Pengkaji AMP (SK tim
AMP)
5. Pengkajian melakukan audit/analisis mendalam, mengisi Format Pengkaji dan Format Ringkasan
Pengkaji
6. Pertemuan Tim Pengkaji membahas hasil audit/ analisis dan rekomendasi terarah target sasaran
kelompok pembelajaran secara berkesinambungan (bias bulanan tergantung banyaknya kasus)
7. Rekomendasi pembelajaran diarahkan ketempat sasaran kelompok pelayanan, yaitu :
- Kelompok pemberi layanan (bidan/perawat/dokter umum/ dokter spesialis
- Kelompok kepala fasilitas (Klinik Annafisa Husada, rumah sakit, klinik, dll)
- Kelompok masyarakat/FMM
- Kelompok pembuat kebijakan
 Banjaran , Desember 2019

Kepada:

Yth, Kepala Puskesmas Banjaran DTP

Di

Tempat

SURAT PENGANTAR

Nomor :………………………………

NO PERIHAL BANYAKNYA KETERANGAN

1 Surat Permintaan Perjanjian 1 ( Satu) Disampaikan dengan hormat sebagai
Kerja Sama ( PKS) Klinik bahan untuk pembuatan Perjanjian Kerja
Annafisa Husada dengan sama Klinik Annafisa Husada dengan
Puskesmas Banjaran DTP Puskesmas Banjaran DTP

Penangung Jawab Klinik Annafisa Husada

(dr. Hj Nieke Resmiati S,MARS)

Yang Menerima

Nama:……………………………..