DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 02.04.

04
PPK 1 KLINIK HESTI BATURAJA

PERJANJIAN KERJASAMA
ANTARA
PPK 1 KLINIK HESTI BATURAJA
DENGAN
RUMAH SAKIT TK. IV DR NOESMIR BATURAJA
TENTANG
AMBULANCE
NOMOR : / MOU/ /2023
Pada hari ini Senin Tanggal 09 agustus 2023 yang bertanda tangan di bawah ini :
1. PPK 1 Klinik Hesti Baturaja yang beralamat di Jl. A Yani KM 6.5 Kemelak Bindung
Langit dalam hal ini diwakilkan oleh Nasrul Hilali, Am.Kep selaku Kepala PPK 1
Klinik Hesti Baturaja dalam hal ini disebut PIHAK PERTAMA
2. Dodikltpur beralamat di Jl. A Yani KM 6.5 Kemelak Bindung Langit dalam hal ini
diwakilkan oleh dr. Rezky Sagita Girsang, Sp. B selaku Kepala Rumah sakit Tk. IV
dr. Noesmir Baturaja dalam hal ini disebut PIHAK KEDUA

Kedua belah pihak dengan ini menyatakan sepakat mengadakan perjanjian kerjasama
dengan ketentuan dan syarat-syarat sebagaimana tercantum dalam pasal-pasal dibawah
ini:

PASAL 1
Pasal 1
Pengertian

1. Pelayanan Ambulan Terpadu adalah sebuah sistem yang merupakan koordinasi

berbagai multi sektor dan didukung berbagai kegiatan profesi (multi disiplin dan multi
profesi) untuk menyelenggarakan pelayanan terpadu bagi penderita gawat darurat
baik dalam keadaan sehari-hari maupun dalam keadaan bencana.
2. Pelayanan Ambulan Terpadu adalah suatu jejaring provider yang menyelenggarakan
upaya penanggulangan penderita gawat darurat baik untuk kejadian sehari-hari
maupun saat ekskalasi kejadian bencana secara kontinum dan terkoordinasi
3. Pasien/ korban adalah seorang atau lebih yang memerlukan pelayanan kesehatan
yang bersifat GAWAT-DARURAT (gawat = mengancam jiwa dan Darurat = perlu
pertolongan segera)
4. Pelayanan Kesehatan Kegawatdaruratan pra UGD adalah pelayanan kesehatan
yang bersifat GAWAT-DARURAT, berupa : Kecelakaan Lalu lintas, Pertolongan
Pertama pada penyakit yang bersifat Gawat Darurat sebelum dirujuk ke UGD
 BAB II

Pasal 2
Ruang Lingkup

1. Ruang lingkup kerjasama adalah PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA mengikatkan
diri untuk memberikan pelayanan kesehatan terbatas untuk memenuhi kebutuhan dan
hak masyarakat khususnya penggunaan mobil ambulans desa dalam penanganan
pelayanan kesahatan dasar yang bermutu,tanggap,cepat dan terjangkau meliputi
Kecelakaan Lalu lintas, Kecelakaan akibat kerja, Pertolongan Pertama pada penyakit
yang bersifat Gawat Darurat sebelum dirujuk ke IGD
2. Ruang lingkup kegiatan PIHAK KEDUA adalah berkoordinasi dengan PIHAK
PERTAMA dalam melaksanakan kegiatan Pelayanan Ambulan Terpadu dalam hal :
a. Standar pelayanan
b. Peningkatan kompetensi sopir ambulan

.
Pasal 3
Maksud dan Tujuan

1. Maksud dan tujuan diadakan kerjasama adalah dalam rangka penggunaan mobil
ambulans RSMS guna memperlancar / mempermudah pelayanan kesehatan yang
bersifat gawat darurat kepada masyarakat dengan saling menguntungkan Kedua
Belah Pihak.
2. Maksud perjanjian kerja sama ini adalah untuk melaksanakan kegiatan Pelayanan
Ambulan Terpadu .
3. Tujuan perjanjian kerja sama ini adalah menetapkan syarat dan ketentuan untuk
diberlakukan terhadap PIHAK KEDUA dalam berkoordinasi dengan PIHAK
PERTAMA untuk menjamin agar kegiatan Pelayanan Ambulan Terpadu dapat
dilaksanakan secara lancar, professional, tepat waktu dan dapat
dipertanggungjawabkan, serta menerapkan prinsip “kebijakan - kebijakan PIHAK
PERTAMA dan PIHAK KEDUA serta peraturan perundang – undangan yang berlaku.

BAB III
HAK DAN KEWAJIBAN

Pasal 4
Hak

(1) PIHAK PERTAMA mempunyai hak sebagai berikut:

a. Menentukan pasien yang akan ditangani sesuai dengan keadaan pasien;
b. Menghubungi PIHAK KEDUA jika terjadi kegawatdaruratan medis baik di rumah
maupun kecelakaan lalulintas yang menimpa dua orang atau lebih.
 c. Apabila dimungkinkan sesuai keputusan PIHAK KEDUA, bersedia merujuk pasien
PIHAK KEDUA
d. Meminta pendampingan tenaga kesehatan dari PIHAK KEDUA selama proses
rujukan ke Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjutan (FKTL)
e. Meninjau kembali perjanjian kerjasama ini, apabila ternyata PIHAK KEDUA
melalaikan kewajibannya.

(2) PIHAK KEDUA mempunyai hak sebagai berikut:

a. Melakukan peningkatan kompetensi PIHAK PERTAMA dalam hal standard
pelayanan dan sopir
b. Menentukan rujukan pasien keluar wilayah
c. Meninjau kembali perjanjian kerjasama ini, apabila ternyata PIHAK PERTAMA
melalaikan kewajibannya.

Pasal 5
Kewajiban

(1) PIHAK PERTAMA mempunyai kewajiban sebagai berikut:

a. Melaporkan kondisi pasien kepada petugas jaga sebelum pasien di bawa oleh
ambulans desa apabila korban / pasien terdiri atas dua orang atau lebih dalam
waktu yang bersamaan.
b. Melaporkan rujukan langsung dari desa ke FKTL kepada PIHAK KEDUA paling
lambat 2x 24 jam
c. Aktif mengikuti arahan mengenai standart transportasi rujukan yang didaakan oleh
PIHAK PERTAMA
d. Menghormati semua ketentuan-ketentuan yang berlaku dalam isi perjanjian
kerjasama.

(2) PIHAK KEDUA mempunyai kewajiban sebagai berikut:

a. Memberikan pelayanan kegawatdaruratan sewaktu – waktu apabila dihubungi oleh
PIHAK PERTAMA
b. Merujuk pasien ke FKTL , kecuali :
a) Pasien minta di rujuk menggunakan ambulan desa
b) Pasien dalam kondisi tidak stabil yang ditentukan oleh dokter
c. Menghormati semua ketentuan-ketentuan yang berlaku dalam isi perjanjian
kerjasama ini;

BAB IV

Pasal 6
Komunikasi/Korespondensi

(1) Segala bentuk komunikasi, konfirmasi dan permintaan dalam hubungan dengan
perjanjian ini dapat dilakukan secara tertulis maupun lisan (melalui telepon), apabila
tertulis harus ditanda tangani oleh pihak yang berwenang
(2) Semua pemberitahuan dari masing-masing pihak berlaku efektif setelah diterima oleh
para Pihak.
Pasal 8
JANGKA WAKTU PERJANJIAN

Perjanjian ini berlaku untuk masa 1 (satu) Tahun kembali untuk Tahun berikutnya dengan
isi perjanjian dan masa perjanjian sesuai dengan kesepakatan Kedua Belah Pihak.
Pasal 9
PENGAKHIRAN PERJANJIAN
(1) Dengan berakhirnya masa perjanjian maka secara otomatis perjanjian kerjasama ini
telah selesai dengan sendirinya, kecuali dilakukan perpanjangan dengan kesepakatan
Kedua Belah Pihak.
(2) Pemutusan perjanjian kerjasama dapat dilakukan secara sepihak apabila salah satu
pihak melakukan hal-hal yang melanggar atau tidak sesuai dengan ketentuan-
ketentuan yang tercantum dalam perjanjian.
(3) Dengan berakhirnya perjanjian kerjasama ini, maka segala kewajiban yang belum
pihak tetap terikat sampai kewajiban dimaksud diselesaikan.

Pasal 10
PENYELESAIAN PERSELISIHAN
PARA PIHAK sepakat untuk menyelesaikan segala permasalahan / perselisihan / silang
pendapat yang timbul dari Perjanjian Kerjasama ini melalui cara musyawarah.

Pasal 11
LAIN – LAIN
Judul pada setiap pasal dalam perjanjian kerjasama ini dicantumkan hanya untuk
memudahkan PARA PIHAK dalam perjanjian kerjasama ini, oleh karenanya judul tersebut
tidak mempengaruhi arti atau memberikan interpretasi apapun atas ketentuan – ketentuan
dalam perjanjian kerjasama ini.

Pasal 12
PENUTUP
Demikianlah PARA PIHAK dalam perjanjian ini menandatangani perjanjian kerja sama ini
pada hari dan tanggal tersebut diatas.

Baturaja, 09 Agustus 2023

Pihak Kedua Pihak Pertama
Paurkes Dodiklatpur Kepala
PPK 1 Klinik Hesti Baturaja
dr. Rezky Sagita Girsang, Sp. B Nasrul Hilali, Am.Kep
Peltu NRP 21950244151074