BAB II

LAPORAN KASUS

2.1 Identitas Pasien

Nama : Nn. I
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 18 tahun
Pendidikan : SMA
Suku bangsa : Jawa
Alamat : Banjarsari, Metro
Pekerjaan : Pelajar

2.2 ANAMNESIS
Anamnesis pada pasien dilakukan secara autoanamnesis dan alloanamnesis pada tanggal 9
Agustus 2019.

Keluhan Utama:
Keluar cairan kental dari kedua hidung sejak 2 minggu yang lalu

Keluhan Tambahan:
Hidung tersumbat, penurunan penghidu, nyeri kepala, cairan terasa di tenggorok

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke poli RSUD Ahmad Yani Metro dengan keluhan keluar cairan kental dari
kedua hidung sejak 2 minggu yang lalu. Cairan yang keluar berwarna putih. Pasien
mengatakan bahwa cairan yang keluar hilang timbul. Pasien mengatakan bahwa pernah
merasa cairan tersebut terasa di tenggorokan. Pasien juga mengeluhkan hidung tersumbat
dan penurunan penciuman. Hidung tersumbat dirasa hilang timbul. Penurunan penciuman
dirasakan pasien saat pasien merasa hidungnya tersumbat, Selain itu pasien juga
mengeluhkan nyeri kepala. Nyeri kepala bagian depan menjalar hingga kebelakang. Keluhan
tersebut juga dirasakan hilang timbul sejak 2 minggu yang lalu. Pasien mengaku tidak ada
keluhan seperti demam dan alergi. Riwayat alergi obat juga tidak ada.

Riwayat penyakit dahulu :

Keluhan yang sama sebelumnya (-)
 Riwayat penyakit keluarga :
Keluhan serupa (-)

Riwayat pribadi:
Tidak ada

2.3 PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum
Kesadaran : Compos mentis
TD : 120/80 mmHg
Nadi : 84 x/menit
Suhu : 36.7 ˚C
Pernapasan : 20 x/menit

Status Generalis
Kepala : normocephal, tidak ada kelainan
Mata : konjungtiva tidak anemis, sklera anikterik
Leher : pembesaran KGB leher (-), nyeri tekan (-)
Thoraks : jantung dan paru dalam batas normal
Abdomen : Tidak dilakukan pemeriksaan
Ekstremitas : Tidak tampak edema tungkai

Status Lokalis THT

Telinga
TELINGA LUAR KANAN KIRI
Bentuk Telinga Luar Normotia Normotia
Normal, nyeri tarik (-), warna Normal, nyeri tarik (-), warna
Daun Telinga
kulit sama dengan sekitarnya kulit sama dengan sekitarnya
Warna kulit sama dengan Warna kulit sama dengan
Preaurikular sekitar, nyeri tekan (-), fistel (-), sekitar, nyeri tekan (-), fistel (-),
abses (-) abses (-)
Normal, nyeri tekan (-), tidak Normal, nyeri tekan (-), tidak
Retroaurikular
ada benjolan ada benjolan
Nyeri Tekan Tragus Tidak ada Tidak ada
Tumor Tidak ada Tidak ada

LIANG TELINGA KANAN KIRI

 Lapang/Sempit Lapang Lapang
Warna Hiperemis (-) Hiperemis (-)
Sekret (-) (-)
Serumen (-) (-)
Kelainan Lain Tidak ditemukan Tidak ditemukan

MEMBRAN TIMPANI KANAN KIRI

Bentuk Intak (+) Intak (+)
Warna Hiperemis (-) Hiperemi (-)
Reflek Cahaya (+) arah jam 5 (+) arah jam 7
Perforasi (-) (-)
Kelainan Lain Retraksi (-), Bulging (-) Retraksi (-), Bulging (-)

Hidung
HIDUNG LUAR KANAN KIRI
Kulit Warna sama dengan sekitarnya Warna sama dengan sekitarnya
Dorsum Nasi Terletak di linea mediana nasi Terletak di linea mediana nasi
Nyeri Tekan, Krepitasi Nyeri tekan (-), Krepitasi (-) Nyeri tekan (-), Krepitasi (-)
Ala Nasi Selulitis (-), edema (-) Selulitis (-), edema (-)
Nyeri Tekan Frontal Tidak ditemukan Tidak ditemukan
Nyeri Tekan Maksila Tidak ditemukan Tidak ditemukan
Nares Anterior Normal, tidak sempit, simetris Normal, tidak sempit, simetris
Tumor, Fistel Tidak ditemukan Tidak ditemukan

RHINOSKOPI ANTERIOR KANAN KIRI

Lapang, perdarahan (-), mukosa Lapang, perdarahan (-), mukosa
Cavum Nasi
hiperemi (+) hiperemi (+)
Sekret + +
Konka Inferior Normotrofi, edem (-) Normotrofi, edem (-)
Konka Media Sulit dinilai Sulit dinilai
Septum Nasi Deviasi (-) Deviasi (-)
Abses, Massa Tidak ditemukan Tidak ditemukan

Cavum Oris
CAVUM ORIS Hasil Pemeriksaan
Mukosa Tidak hiperemis
Gingiva Ulkus (-), edema (-)
Gigi Karies dentis (-)
Lidah Bentuk normal, atrofi papil (-)
Palatum Durum Permukaan licin
Palatum Mole Permukaan licin
Uvula Posisi letak tengah
Tumor Tidak ditemukan

Faring
 FARING Hasil Pemeriksaan
Dinding Faring Edema (-), Granular (-)
Mukosa Hiperemis (-)
Uvula Ditengah
Arkus Faring Simetris, Hiperemis (-)
Sekret Tidak Ada

Tonsil
TONSIL Hasil Pemeriksaan
Pembesaran T1-T1
Kripta Tidak melebar
Detritus Tidak Ada
Permukaan Permukaan licin
Warna Hiperemis (- )
Sikatrik Tidak Ada

Pemeriksaan Laring
Tidak dilakukan pemeriksaan

Pemeriksaan Nervus Kranialis

Tidak dilakukan pemeriksaan

Pemeriksaan Kelenjar Getah Bening Leher

Inspeksi : tidak terlihat pembesaran kelenjar getah bening
Palpasi : tidak teraba pembesaran kelenjar getah bening, nyeri tekan (-)

2.4 PEMERIKSAAN PENUNJANG

-
2.5 PEMERIKSAAN ANJURAN
Tidak ada

2.6 DIAGNOSIS KERJA

Rhinosinusitis akut

2.7 PENATALAKSANAAN
Medikamentosa
 Cefadroxil 500mg 2x1
 Exaflam 50 mg
 Asam mefenamat 500 mg
 Vit C 50 mg
2.8 PROGNOSIS
Quo ad Vitam : dubia ad bonam
Quo ad Functionam : dubia ad bonam
Quo ad Sanationam : dubia ad bonam