PERJANJIAN KERJASAMA

ANTARA
DINAS KESEHATAN KABUPATEN DELI SERDANG
DENGAN
RUMAH SAKIT UMUM PATAR ASIH
TENTANG
PUBLIK SAFETY CENTER (PSC) 119

Nomor Pihak Pertama : /DS/PSC 119 /XII/2020

Nomor Pihak Kedua : /RSU-FB/XII/2020

=====================================================

Perjanjian Kerjasama Rujukan Pasien Pra Rumah Sakit Dan Penggunaan Ambulans PSC 119
Kabupaten Deli Serdang ini dibuat dan ditandatangani di Lubuk Pakam, pada hari ini Senin tanggal
7 Desember tahun dua ribu dua puluh.
I. Nama : dr ADE BUDI KRISTA
NIP : 19710313 200701 1 026
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Deli Serdang
Alamat : Jl.Karya Asih No.4 Lubuk Pakam
bertindak untuk dan atas nama PSC 119 Kabupaten Deli Serdang, untuk selanjutnya disebut
sebagai PIHAK PERTAMA.
II. Nama : dr.
NIP :-
Jabatan : Direktur RSU Patar Asih.
Alamat : Jl.
bertindak untuk dan atas nama RSU Patar Asih Kabupaten Deli Serdang, untuk selanjutnya
disebut sebagai PIHAK KEDUA.
PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA selanjutnya disebut PARA PIHAK telah saling
setuju dan bermufakat untuk membuat dan menandatangani Perjanjian Kerjasama Sistem
Informasi Ketersediaan Tempat Tidur Rawat Inap Dan IGD serta penggunaan Ambulans PSC 119
Kabupaten Deli Serdang Dalam Pelayanan penanggulangan kegawatdaruratan medis pra rumah sakit dan
rujukan RSU Patar Asih, dengan syarat dan ketentuan sebagai berikut :

Pihak Pertama
Pihak Kedua
 Pasal 1
RUANG LINGKUP KERJASAMA

1. PIHAK PERTAMA berkewajiban mengupayakan menstabilkan pasien dan dapat mengirim

langsung pasien dengan konfirmasi melalui Operator PSC 119.
2. PIHAK PERTAMA  menyetujui PIHAK KEDUA untuk memberikan informasi

ketersediaan tempat tidur rawat inap dan IGD dan ketersediaan medis dan para medis dalam

pelayanan penanggulanggan kegawatdaruratan.

3. Biaya perawatan selama pasien yang dirujuk PIHAK PERTAMA mendapatkan pelayanan

kesehatan oleh PIHAK KEDUA menjadi tanggung jawab pasien.

4. PIHAK PERTAMA merujuk pasien PIHAK KEDUA Menyetujui penanganan pasien di

RSU Patar Asih.

Pasal 2
PENGERTIAN
Dalam Perjanjian Kerjasama ini yang dimaksud dengan :
1. PSC 119 Kabupaten Deli Serdang ad al ah yang menyelenggarakan pelayanan
terpadu rujukan pasien pra rumah sakit bagi penderita gawat darurat baik dalam keadaan
sehari-hari maupun dalam keadaan bencana.
2. PSC 119 Kabupaten Deli Serdang adalah suatu jejaring provider yang menyelenggarakan
upaya penanggulangan penderita Gawat Darurat baik untuk kejadian sehari - hari maupun
saat ekskalasi kejadian bencana secara kontinum dan terkoordinasi pada penduduk di
Kabupaten Deli Serdang. Dalam menjalankan tugasnya sehari-hari saat ini PSC 119
Kabupaten Deli Serdang berada pada unit kegiatan public Safety Center untuk Kab. Deli
Serdang dengan respon time 10 menit, dan terus berkembang kedepan menjangkau
pelayanan kegawatdaruratan diseluruh Kabupaten Deli Serdang baik kegawat daruratan
sehari - hari maupun dalam keadaan bencana.
3. Pasien / korban adalah seorang atau lebih yang memerlukan pelayanan kesehatan yang
bersifat Gawat Darurat (Gawat = mengancam jiwa dan Darurat = perlu pertolongan segera)
di wilayah Kabupaten Deli Serdang dan seseorang yang atau lebih yang memerlukan
pelayanan kesehatan rujukan.
Pelayanan kesehatan kegawatdaruratan pra Rumah Sakit adalah pelayanan kesehatan yang
bersifat Gawat Darurat, berupa : kecelakaan lalu lintas, pertolongan pertama pada penyakit
yang bersifat gawat darurat pasien ibu hamil dan Bayi Baru Lahir yang perlu mendapat
rujukan.

Pihak Pertama
Pihak Kedua
 Pasal 3
Maksud dan Tujuan

1. Maksud dan tujuan diadakan kerjasama adalah dalam rangka penggunaan mobil Ambulans
PSC 119 Kabupaten Deli Serdang guna memperlancar/mempermudah pelayanan kesehatan
yang bersifat gawat darurat kepada masyarakat di Kabupaten Deli Serdang dan bilamana
PIHAK KEDUA memerlukan untuk merujuk pasien dan PIHAK PERTAMA bersedia
untuk membantu PIHAK KEDUA.
2. Maksud perjanjian kerja sama ini adalah untuk melaksanakan kegiatan sistem
penanggulangan Gawat Darurat terpadu (SPGDT).
3. Tujuan Perjanjian Kerjasama Ini adalah menetapkan syarat dan ketentuan untuk
diberlakukan terhadap PIHAK PERTAMA selaku pemilik mobil ambulans, dalam
membantu PIHAK KEDUA untuk menjamin agar rujukan pasien pra rumah sakit kegiatan
sistem penanggulangan Gawat Darurat terpadu (SPGDT) dapat dilaksanakan secara lancar,
professional, tepat waktu dan dapat dipertanggungjawabkan, serta menerapkan prinsip
kebijakan PIHAK KEDUA dan PIHAK PERTAMA serta peraturan perundang-undangan
yang berlaku.
Pasal 4
HAK DAN KEWAJIBAN  PIHAK  PERTAMA
1. PIHAK PERTAMA mempunyai hak sebagai berikut:
a. Mendapat kemudahan saat merujuk ke RSU Patar Asih dengan konfirmasi
ruangan.
b. Meninjau kembali perjanjian kerjasama ini, apabila ternyata PIHAK KEDUA
melalaikan kewajibannya.

2. PIHAK PERTAMA mempunyai kewajiban sebagai berikut:
a. PIHAK PERTAMA berkewajiban mengkonfirmasi keadaan pasien dan tindakan yang
dilakukan tanpa konfirmasi ruangan.
b. M em be ri ka n   pe la ya na n   m ob il  a mb ul an s pr a r um ah s a ki t d an
r uj uk an   ji ka  s ew a kt u   w ak tu   di pe rl uk an  o le h PI HA K   KEDUA dan tidak
diperuntukan untuk membawa jenazah. 
c. Merujuk pasien pra rumah sakit ke Rumah Sakit Umum Patar Asih
kecuali P a s i en me m in ta di r uj uk k e RS s e la in RS U P a ta r A s ih
d. Melaksanakan semua ketentuan-ketentuan yang berlaku dalam isi perjanjian kerjasama
ini;

Pihak Pertama
Pihak Kedua
 Pasal 5
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KEDUA

1. PIHAK KEDUA mempunyai hak sebagai berikut:
a. Menentukan cara penanganan pasien sesuai dengan keadaan pasien; 
b. Meninjau kembali perjanjian kerjasama ini, apabila ternyata PIHAK
PERTAMA melalaikan kewajibannya.

2. PIHAK KEDUA mempunyai kewajiban sebagai berikut:
a. M en er im a s et ia p rujukan Pasien Pra Rumah Sakit PSC 119 R S U P at ar A s ih
dengan konfirmasi ruangan pada kasus gawat darurat.
b. Melaksanakan semua ketentuan-ketentuan yang berlaku dalam isi perjanjian
kerjasama.

Pasal 6
TARIF PELAYANAN RUJUKAN PASIEN DENGAN
PENGGUNAAN AMBULANS
PIHAK PERTAMA menjamin bahwa tarif dan biaya-biaya yang dibebankan kepada
pasien sesuai dengan penggunaan yang berlaku di RS U P at ar A s i h untuk pasien Umum dan
bagi pasien JKN tidak dikenakan biaya ke Pasien yaitu dengan klaim BPJS kesehatan.
Pasal 7
JANGKA WAKTU PERJANJIAN KERJASAMA
Kerjasama ini ditentukan untuk jangka waktu 1 (satu) tahun terhitung sejak tanggal
ditandatangani kerjasama ini.
Pasal 8
PEMUTUSAN HUBUNGAN KERJA
1. PIHAK PERTAMA maupun PIHAK KEDUA dapat memutuskan hubungan kerjasama ini
secara sepihak dengan memberitahukan maksudnya secara tertulis 1 (satu) bulan
sebelumnya, tetapi PARA PIHAK tetap diharuskan menyelesaikan kewajiban yang masih
berjalan sesuai dengan isi perjanjian kerjasama ini.
2. Kedua belah pihak setuju untuk tidak mengesampingkan ketentuan pasal 1266 dan 1267
Kitab Undang-Undang Hukum Perdata Indonesia yang menentukan perlunya putusan
pengadilan sebagai syarat pemutusan perjanjian kerjasama ini.

Pihak Pertama
Pihak Kedua
 Pasal 9
PENYELESAIAN PERSELISIHAN

1. Apabila dalam pelaksanaan perjanjian ini timbul perselisihan, maka kedua belah pihak
sepakat menyelesaikan secara musyawarah dan mufakat.
2. Apabila tidak tercapai kata mufakat, kedua belah pihak sepakat menyerahkan 
penyelesaiannya kepada Kantor Pengadilan Negeri Kabupaten Deli Serdang.

Pasal 10
FORCE MAJEURE
1. Yang dimaksud dengan force majeure adalah kebakaran, bencana alam, huru - hara,
peperangan, pemogokan yang menyeluruh dan adanya Peraturan Pemerintah atau Penguasa
setempat yang secara langsung dapat mempengaruhi kewajiban masing - masing.
2. PARA PIHAK dapat menunda atau membebaskan kewajiban masing - masing bila terjadi
hal diluar kekuasaan manusia / force majeure, dan harus memberitahukan kepada pihak
lainnya secara tertulis selambat - lambatnya dalam waktu 7 (tujuh) hari kalender setelah
terjadinya force majeure disertai bukti - bukti yang layak adanya force majeure dan akibat -
akibatnya terhadap pelaksanaan kewajiban masing – masing.

Pasal 11
PEMBERITAHUAN
Semua surat-menyurat,pemberitahuan,pernyataan atau persetujuan yang wajib dan perlu
dilakukan oleh salah satu pihak kepada Pihak lainnya dalam pelaksanaan Perjanjian ini,
harus dilakukan secara tertulis dan disampaikan secara langsung atau melalui faksimili dan
dialamatkan kepada

PIHAK PERTAMA : Dinas Kesehatan Kabupaten Deli Serdang

Jl. Karya Asih No. 4 Lubuk Pakam Deli Serdang
: Nur Asiyah,SKM,MKM (Ka.Seksi Rujukan D.Serdang.
Telp : (061) 7951849
Faksimili : (061) 7951849
Email : yankesds@yahoo.com

Pihak Pertama
Pihak Kedua
 PIHAK KEDUA :  RSU Patar asih
Jl.

Up. : dr
Telp.                :
Faksimili          :
Email               :
Atau kepada alamat lain yang dari waktu ke waktu diberitahukan oleh PIHAK PERTAMA
atau PIHAK KEDUA atau sebaliknya secara tertulis.
1. Pemberitahuan yang diserahkan secara langsung dianggap telah diterima pada hari
penyerahan dengan bukti tanda tangan penerimaan pada buku ekspedisi atau buku tanda
terima pengiriman, sedangkan pengiriman melalui telex atau faksimili dianggap telah
diterima pada saat telah diterima kode jawabannya (answerback) pada pengiriman telex dan
konfirmasi faksimili pada pengiriman faksimili

Pasal 12
HAL – HAL YANG BELUM DIATUR
1. Hal-hal yang belum diatur dalam perjanjian kerjasama ini akan ditetapkan secara
musyawarah oleh PARA PIHAK.
2. Hasil musyawarah yang disetujui oleh kedua belah pihak secara tertulis merupakan
ketentuan-ketentuan tambahan atau perubahan yang akan dituangkan dalam “ADDENDUM
PERJANJIAN“ yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari perjanjian ini .
3. Perjanjian kerjasama ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) bermaterai cukup dan mempunyai
kekuatan hukum yang sama untuk dilaksanakan dan ditaati oleh PARA PIHAK
sebagaimana mestinya

Perjanjian kerjasama ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) bermaterai cukup dan mempunyai
kekuatan hukum yang sama untuk dilaksanakan dan ditaati oleh PARA PIHAK sebagaimana
mestinya.
Lubuk Pakam, 7 Desember 2020

Pihak Pertama Pihak Kedua

Kepala Dinas Kesehatan Direktur
Kabupaten Deli Serdang RSU Patar Asih

dr. Ade Budi Krista

Pembina TK I
NIP.197103132007071 026