PERJANJIAN KERJA SAMA

MEMORANDUM OF UNDERSTANDING (MoU)

KLINIK PUSPITA
DENGAN
AMBULAN SIAGA TENTANG
PENGGUNAAN AMBULANS DALAM PELAYANAN PENANGGULANGAN
KEGAWATDARURATAN MEDIS PRA RUMAH SAKIT
NOMOR : .............................................

Kami yang bertanda tangan dibawah ini, pada hari jumat, 21 July 2023, adalah :
Nama : Lilis Kurniati
Wakil Direktur perasional dan Pemasaran yang bertindak untuk dan atas nama Klinik Puspita
yang berkedudukan di Ruko Cams Corner Jl. Ciater Raya No.2 untuk selanjutnya disebut
PIHAK PERTAMA
Nama : Taryono yang bertindak untuk dan atas nama ambulan yang berkedudukan di Villa
Pamulang Mas Blok E1 No. 10 untuk selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

BAB I
KETENTUAN UMUM
Pasal 1
Pengertian
1. Taryono adalah suatu jejaring provider yang menyelenggarakan upaya pertolongan
kecelakaan kerja atau penanggulangan penderita gawat darurat baik untuk kejadian
sewaktu-waktu dalam menjalankan pekerjaan sehari-hari. Taryono.saat ini berada pada
unit kegiatan Pelayanan Kesehatan Kerja (PKK) di dalam perusahaan dengan respon
time yang cepat dan terus berkembang kedepan menjangkau pelayanan kegawat
daruratan diseluruh lingkungan perusahaan baik kegawatdaruratan kesehatan maupun
kecelakaan kerja.
2. Taryono saat ini berada pada unit kegiatan Pelayanan Kesehatan Kerja (PKK) di dalam
perusahaan dengan respon time yang cepat danterus berkembang kedepan
menjangkau pelayanan kegawat daruratan diseluruh lingkungan perusahaan baik
kegawat daruratan kesehatan maupun kecelakaan kerja
3. Pasien korban adalah seorang atau lebih yang memerlukan pelayanan Kesehatan yang
bersifat GAWAT-DARURAT (gawat = mengancam jiwa dan Darurat = perlu pertolongan
segera)
4. Pelayanan Kesehatan Kegawatdaruratan pra Rumah Sakit adalah pelayanan kesehatan
yang bersifat GAWAT-DARURAT yang dalam hal ini berupa Kecelakaan Kerja,
Pertolongan Pertama pada penyakit atau kesehatan pekerja yang bersifat Gawat
Darurat sebelum dirujuk ke Rumah Sakit.

BAB II
Pasal 2
RUANG LINGKUP

1. Ruang lingkup kerjasama adalah PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA mengikatkan diri
untuk memberikan pelayanan kesehatan terbatas untuk memenuhi kebutuhan dan hak
masyarakat khususnya penggunaan mobil ambulans dalam penanganan Pelayanan
Kesehatan atau Kecelakaan Akibat Kerja, Pertolongan Pertama pada penyakit yang
bersifat Gawat Darurat saat bekerja sebelum dirujuk ke Rumah Sakit.
2. Ruang lingkup kegiatan PIHAK KEDUA selaku pemilik mobil Ambulans membantu
PIHAK PERTAMA dalam melaksanakan kegiatan Sistem penanggulangan atau
pertolongan pertama Gawat Darurat pada tenaga kerja Pra Rumah Sakit.

Pasal 3
MAKSUD DAN TUJUAN
1. Maksud dan tujuan diadakan kerjasama adalah dalam rangka penggunaan mobil
ambulans ...... guna memperlancar/mempermudah pelayanan kesehatan dankelekaan
kerja yang bersifat gawat darurat kepada para pekerja dengan saling menguntungkan
Kedua Belah Pihak
2. Maksud perjanjian kerja sama (PKK) ini adalah untuk melaksanakan kegiatan sistem
penggulangan gawat darurat rujukan Pra Rumah Sakit.
3. Tujuan perjanjian kerja sama ini adalah menetapkan syarat dan ketentuan untuk
diberlakukan terhadap PIHAK KEDUA selaku pemilik mobil ambulans, dalam membantu
PIHAK PERTAMA untuk menjamin agar kegiatan system penggulangan gawat darurat
rujukan Pra Rumah Sakit dapat dilaksanakan secara lancar, professional, tepat waktu
dan dapat dipertanggungjawabkan, serta menerapkan prinsip kebijakan-kebijakan
PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA serta peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
 BAB III
HAK DAN KEWAJIBAN
Pasal 4

Hak
(1) PIHAK PERTAMA mempunyai hak sebagai berikut:
a. Menentukan pasien yang akan ditangani sesuai dengan keadaan pasien
b. Menghubungi PIHAK KEDUA jika terjadi kegawatdaruratan medis dan kecelakaan
kerja baik yang menimpa satu (1) atau dua (2) orang atau lebih yang mana ke
semua korban memerlukan penggunaan mobil ambulans beserta kelengkapannya
c. Meninjau kembali perjanjian kerjasama ini, apabila ternyata PIHAK KEDUA
melalaikan kewajibannya.

(2) PIHAK KEDUA mempunyai hak sebagai berikut:

a. Mendapatkan jasa medis sebesar Rp. ......................... per-penjemputan pasien yang
ditangani oleh ambulans RS ........, sesuai dengan nominal klaim yang diajukan
Taryono kepada RS ....
b. Meninjau kembali perjanjian kerjasama ini, apabila ternyata PIHAK PERTAMA
melalaikan kewajibannya

Pasal 5
Kewajiban
(1) PIHAK PERTAMA mempunyai kewajiban sebagai berikut:
a. Melakukan komunikasi melalui telepon ke RS ... bahwa akan melakukan rujukan
dengan kasus baik Kesehatan pekerja atau kelekaaan kerja yang bersifat Gawat
Darurat yang akan di bawa ambulans ke RS ......
b. Membuat laporan pertanggung jawaban klaim dan memberikan klaim kepada RS ....
dengan sejumlah pasien yang telah ditangani oleh ambulans RS ... setiap bulan
c. Menghormati semua ketentuan-ketentuan yang berlaku dalam isi perjanjian
kerjasama

(2) PIHAK KEDUA mempunyai kewajiban sebagai berikut:

a. Memberikan pelayanan mobil ambulans jika sewaktu - waktu dihubungi oleh PIHAK
PERTAMA
b. Merujuk pasien ke Rumah Sakit Umum Daerah (RSUD) atau Rumah Sakit Swasta
Lainnya, kecuali:
1) Kondisi pasien menurut dokter klinik perusahaan dikategorikan dalam kondisi
yang membutuhkan perawatan dan serta peralatan yang lengkap dan dalam
kondisi segera (CITO)
 2) Atas Permintaasn Pasien (APS) di rujuk ke Rumah Sakit setempat.
c. Menghormati semua ketentuan-ketentuan yang berlaku dalam isi perjanjian
kerjasama ini;

BAB IV
PASAL 6
KOMUNIKASI/KORESPONDENSI

(1) Segala bentuk komunikasi, konfirmasi dan permintaan dalam hubungan dengan
perjanjian ini dapat dilakukan secara tertulis maupun lisan (melalui telepon), apabila
tertulis harus ditanda tangani oleh pihak yang berwenang, selanjutnya disampaikan
kealamat dibawah ini:
a. Taryono
b. RS….., contact person:
Bpk/Ibu….
(2) Semua pemberitahuan dari masing-masing pihak berlaku efektif setelah diterima oleh
para pihak

Pasal 8
JANGKA WAKTU PERJANJIAN

Perjanjian ini berlaku untuk masa 1 (satu) tahun, terhitung sejak

tanggal .............................................................. dan dapat diperpanjang kembali untuk tahun
berikutnya dengan isi perjanjian dan masa perjanjian sesuai dengan kesepakatan Kedua Belah
pihak

Pasa 9
PENGAKHIRAN PERJANJIAN
Dengan berakhirnya masa perjanjian maka secara otomatis perjanjian kerjasama ini telah
selesai dengan sendirinya, kecuali dilakukan perpanjangan dengan kesepakatan Kedua Belah
pihak.
Pemutusan perjanjian kerjasama dapat dilakukan secara sepihak apabila salah satu pihak
melakukan hal-hal yang melanggar atau tidak sesuai dengan ketentuan-ketentuan yang
tercantum dalam perjanjian.
Dengan berakhirnya perjanjian kerjasama ini, maka segala kewajiban yang belum pihak tetap
terikat sampai kewajiban dimaksud diselesaikan.
 Pasal 10
PENYELESAIAN PERSELISIHAN
PARA PIHAK sepakat untuk menyelesaikan segala permasalahan / perselisihan / silang
pendapat yang timbul dari perjanjian Kerjasama ini melalui cara musyawarah.

Pasal 11
LAIN-LAIN
Judul pada setiap pasal dalam perjanjian kerjasama ini dicantumkan hanya untuk memudahkan
PARA PIHAK dalam perjanjian kerjasama ini, oleh karenanya judul tersebut tidak
mempengaruhi arti atau memberikan interpretasi apapun atas ketentuan - ketentuan dalam
perjanjian kerjasama ini.

Pasal 12
PENUTUP
Demikianlah PARA PIHAK dalam perjanjian ini menandatangani perjanjian kerja sama ini pada
hari dan tanggal tersebut diatas

Kota, tgl-bulan-tahun

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA