KOP SURAT PERUSAHAAN

Nomor : 01/cv.c/kps/I/2023 Kuala Kapuas, 27 Januari 2023

Lamp :........................................
Perihal :Surat Permohonan Penerbitan Sertifikat

Yth. Kepala Kantor Cabang Palangkaraya

BPJS Kesehatan
di
Palangkaraya

Bersama ini kami mohon bantuan BPJS Kesehatan untuk dapat menerbitkan
sertifikat keikutsertaan CV COZY menjadi peserta JKN KIS.
Berikut kami lampirkan Surat Pernyataan sebagai dasar pertimbangan penerbitan Sertifikat
Kepesertaan JKN KIS.

Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasama yang baik kami ucapkan
terima kasih.

Pimpinan Badan Usaha

CV COZY

Sumartin Lamon
Jabatan : Direktur
KOP SURAT PERUSAHAAN

SURAT PERNYATAAN
UNTUK PERMOHONAN SERTIFIKAT KEPESERTAAN JKN KIS

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Sumartin Lamon

Jabatan : Direktur

Nama Badan Usaha : CV COZY

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Sudah mendaftarkan seluruh karyawan dan anggota keluarga dari CV COZY menjadi
peserta Program JKN KIS dengan rincian sebagai berikut :

No Data Badan usaha Jiwa Peserta Terdaftar pada Jiwa

Program JKN KIS
1 Jumlah Karyawan 2 Jumlah Karyawan 2
2 Jumlah Anggota Keluarga 2 Jumlah Anggota Keluarga 2
3 Total 4 Total 4

2. Sudah mendapatkan surat keterangan kepesertaan JKN KIS dari BPJS Kesehatan
Kantor Cabang Kuala Kapuas terlampir.
3. Bersedia untuk dilakukan pemeriksaan oleh Tim Kepatuhan BPJS Kesehatan

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan dapat
dipertanggungjawabkan.

................................,.......,.......,......... Kuala Kapuas, 27 Januari 2023

Disetujui untuk diproses Pimpinan Badan Usaha
dengan terlebih dahulu dilakukan Pemeriksaan.
Kepala Cabang BPJS Kesehatan

Meterai

............................................................... Sumartin Lamon