rs BPJSKesehatan

Badan Penyelenggara Jaminan Sosial

Nomor : 528/IV-08/0319 Jakarta, 22 Maret 2019

Lampiran : Satu berkas
Hal : Penerbitan Surat Keterangan
Dan Sertifikat Badan Usaha

Yth Direktur/ Pimpinan Badan Usaha

Peserta Program JKN-KIS
di
Tempat

Terima kasih kami ucapkan atas kepesertaan dalam program Jaminan Kesehatan
Nasional - Kartu Indonesia Sehat (JKN-KIS).

Dalam upaya memastikan badan usaha telah teregistrasi dan telah mendaftarkan
seluruh pekerja beserta anggota keluarganya dalam program JKN-KIS, maka badan usaha
dapat mengajukan permohonan penerbitan surat keterangan keikutsertaan menjadi peserta
JKN-KIS dan permohonan sertifikat badan usaha. Adapun beberapa persyaratan
pengajuannya adalah sebagai berikut

1 Telah mendaftarkan seluruh pekerja beserta anggota keluarganya menjadi peserta

JKN-KIS dad segmen Pekerja Penerima Upah (PPU).
2 Telah membayarkan uran program JKN-KIS sampai dengan bulan pengajuan
sertifikat.
3 Bersedia untuk dilakukan pemeriksaan oleh Tim Kepatuhan BPJS Kesehatan.
4 Memberikan data gait karyawan yang sebenamya kepada BPJS kesehatan yang terdiri
atas komponen Gaji Pokok dan tunjangan tetap (format terlampir).
5 Terlampir kami sampaikan format surat permohonan penerbitan surat keterangan
keikutsertaan menjadi peserta JKN-KIS dan permohonan sertifikat badan usaha :
a. Format Surat Permohonan dart badan usaha untuk penerbitan Surat Keterangan
keikutsertaaan menjadi peserta JKN KIS.
b. Format Surat Permohonan dart badan usaha untuk penerbitan Sertifikat keikutsertaan
perusahaan menjadi peserta JKN KIS.
c. Format Surat Pemyataan dad badan usaha sebagai dasar penerbitan Surat
Keterangan kepesertaan JKN KIS
d. Format Surat Pemyataan dan badan usaha sebagai dasar penerbitan Sertifikat
kepesertaan JKN KIS
6 Surat Pernyataan tersebut di atas ditandatangani oleh pejabat yang berwewenang
minimal sefingkat Manager di atas materai dan menggunakan kertas kop perusahaan.

AH/gr/PS.00.01
Kantor Cabang Bekasi
Veteran No. 62 Kota Bekasi
Telp. (021) 8896 9222, (021) 8896 9333
Fax (021) 8896 9292
e-mail: kc-bekasi@bpjs-kesehatan.go.id
Website : www.bpjs-kesehatan.go.id
 7. Surat di emailkan kepada Relationship Oficer (RO) masing-masing badan usaha dan
surat aslinya dapat diberikan path saat pengambilan surat keterangan atau sertifikat
badan usaha.

Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima
kasih.

AH/gr/PS.00.01
Nomor :
Lamp •
Perihal :Surat Permohonan Penerbitan Surat Keterangan

Yth. Kepala Kantor Cabang

BPJS Kesehatan
di

Bersama ini kami mohon bantuan BPJS Kesehatan untuk dapat menerbitkan Surat
Keterangan keikutsertaan PT menjadi
peserta JKN XIS.
Berikut kami lampirkan Surat Pernyataan sebagai dasar pertimbangan penerbitan Surat
Keterangan Kepesertaan JKN KIS.
Surat keterangan tersebut akan digunakan untuk

Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasama yang balk kami ucapkan
terima kasih.

Pimpinan Badan Usaha

PT

Jabatan
 KOP SURAT PERUSAHAAN

SURAT PERNYATAAN
UNTUK PERMOHONAN SURAT KETERANGAN KEPESERTAAN JKN KIS

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama

Jabatan

Nama Badan Usaha

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Sudah mendaftarkan karyawan dan anggota keluarga dani PT

menjadi peserta Program JKN KIS dengan rincian
sebagai berikut :

No Data Badan Usaha jiwa Peserta Terdaftar pada Jiwa

Program JKN KIS
1 Jumlah Karyawan Jumlah Karyawan
2 Jumlah Anggota Keluarga Jumlah Anggota Keluarga
3 Total Total

2. Sudah melakukan pembayaran iuran JKN KIS sampai dengan

bulan dan tidak terdapat tunggakan iuran.
3. Sudah memberikan data gaji karyawan yang sebenarnya kepada BPJS Kesehatan
dimana dasar pemotongan iuran sudah sesuai dengan ketentuan regulasi yang berlaku
yaitu terdiri atas komponen: Gaji pokok dan tunjangan tetap.
4. Tidak mempunyai tunggakan iuran atas peserta perorangan/mandiri yang menjadi
peserta di PT

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan dapat
dipertanggungjawabkan.

Disetujui untuk diproses Pimpinan Badan Usaha

Kepala Cabang BPJS Kesehatan

Materai
Lampiran 1

GAJI/UPAH (GA.II
NO NO KARTU JKN NAMA PEKERJA POKOK+TUNJANGAN
TETAP)
KOP SURAT PERUSAHAAN

Nomor :
Lamp -
Perihal :Surat Permohonan Penerbitan Sertifikat

Yth. Kepala Kantor Cabang

BPJS Kesehatan
di

Bersama ini kami mohon bantuan BPJS Kesehatan untuk dapat menerbitkan
sertifikat keikutsertaan PT menjadi
peserta JKN KIS.
Beiikut kami lampirkan Surat Pernyataan sebagai dasar pertimbangan penerbitan Sertifikat
Kepesertaan JKN KIS.

Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan keijasama yang balk kami ucapkan
terima kasih.

Pimpinan Badan Usaha

PT

Jabatan
 KOP SURAT PERUSAHAAN

SURAT PERNYATAAN
UNTUK PERMOHONAN SERTIFIKAT KEPESERTAAN JKN KIS

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama

Jabatan

Nama Badan Usaha

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Sudah mendaftarkan seluruh karyawan dan anggota keluarga dani PT

menjadi peserta Program JKN KIS dengan rincian sebagai
berikut :

No Data Badan usaha jiwa Peserta Terdaftar pada Jiwa

Program JKN KIS
1 Jumlah Karyawan Jumlah Karyawan
2 Jumlah Anggota Keluarga Jumlah Anggota Keluarga
3 Total Total

2. Sudah memdapatkan surat keterangan kepesertaan JKN KIS dani BPJS Kesehatan Kantor
Cabang terlampir.
3. Bersedia untuk dilakukan pemeriksaan oleh Tim Kepatuhan BPJS Kesehatan

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan dapat
dipertanggungjawabkan.

Disetujui untuk diproses Pimpinan Badan Usaha
dengan terlebih dahulu dilakukan Pemeriksaan.
Kepala Cabang BPJS Kesehatan