SURAT PERNYATAAN

UNTUK PERMOHONAN SERTIFIKAT KEPESERTAAN JKN KIS

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Aji Setio Widodo, S.Kep.Ners

Jabatan : Branch Manager

Nama Badan Usaha : Balai Pengobatan Nayaka Husada

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Sudah mendaftarkan seluruh karyawan dan anggota keluarga dari Balai Pengobatan
Nayaka Husada menjadi peserta Program JKN KIS dengan rincian sebagai berikut :

No Data Badan usaha Jiwa Peserta Terdaftar pada Jiwa

Program JKN KIS
1 Jumlah Karyawan 7 Jumlah Karyawan 7
2 Jumlah Anggota Keluarga 3 Jumlah Anggota Keluarga 3
3 Total 10 Total 10

2. Sudah mendapatkan surat keterangan kepesertaan JKN KIS dari BPJS Kesehatan
Kantor Cabang Cimahi terlampir. ( Lampiran 21, Perdir No. 71 Tahun 2018)
3. Bersedia untuk dilakukan pemeriksaan oleh Tim Kepatuhan BPJS Kesehatan

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan dapat
dipertanggungjawabkan.

................................,.......,.......,......... Cimahi, 21 November 2022

Disetujui untuk diproses Pimpinan Badan Usaha
dengan terlebih dahulu dilakukan Pemeriksaan.
Kepala Cabang BPJS Kesehatan

Materai

............................................................... Aji Setio Widodo, S.Kep.Ners

SURAT PERNYATAAN
UNTUK PERMOHONAN SERTIFIKAT KEPESERTAAN JKN KIS

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Aji Setio Widodo, S.Kep.Ners

Jabatan : Branch Manager

Nama Badan Usaha : Balai Pengobatan Nayaka Husada

Dengan ini menyatakan bahwa :

4. Sudah mendaftarkan seluruh karyawan dan anggota keluarga dari Balai Pengobatan
Nayaka Husada 04 menjadi peserta Program JKN KIS dengan rincian sebagai berikut :

No Data Badan usaha Jiwa Peserta Terdaftar pada Jiwa

Program JKN KIS
1 Jumlah Karyawan 4 Jumlah Karyawan 4
2 Jumlah Anggota Keluarga 4 Jumlah Anggota Keluarga 4
3 Total 8 Total 8

5. Sudah mendapatkan surat keterangan kepesertaan JKN KIS dari BPJS Kesehatan
Kantor Cabang Cimahi terlampir. ( Lampiran 21, Perdir No. 71 Tahun 2018)
6. Bersedia untuk dilakukan pemeriksaan oleh Tim Kepatuhan BPJS Kesehatan

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan dapat
dipertanggungjawabkan.

................................,.......,.......,......... Cimahi, 21 November 2022

Disetujui untuk diproses Pimpinan Badan Usaha
dengan terlebih dahulu dilakukan Pemeriksaan.
Kepala Cabang BPJS Kesehatan

Materai

............................................................... Aji Setio Widodo, S.Kep.Ners