KOP SURAT PERUSAHAAN

SURAT PERNYATAAN
UNTUK PERMOHONAN SERTIFIKAT KEPESERTAAN JKN KIS

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : WAHIDIN

Jabatan : DIREKTUR

Nama Badan Usaha : PT DIFA DAYA SELARAS

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Sudah mendaftarkan seluruh karyawan dan anggota keluarga dari PT DIFA DAYA
SELARAS menjadi peserta Program JKN KIS dengan rincian sebagai berikut :

No Data Badan usaha Jiwa Peserta Terdaftar pada Jiwa

Program JKN KIS
1 Jumlah Karyawan  22 Jumlah Karyawan  22
2 Jumlah Anggota Keluarga  36 Jumlah Anggota Keluarga  36
3 Total  58 Total  58

2. Sudah mendapatkan surat keterangan kepesertaan JKN KIS dari BPJS Kesehatan
Kantor Cabang Grogol .terlampir. ( Lampiran 21, Perdir No. 71 Tahun 2018)
3. Bersedia untuk dilakukan pemeriksaan oleh Tim Kepatuhan BPJS Kesehatan

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan dapat
dipertanggungjawabkan.

................................,.......,.......,......... .............................,......,.......,........
Disetujui untuk diproses Pimpinan Badan Usaha
dengan terlebih dahulu dilakukan Pemeriksaan.
Kepala Cabang BPJS Kesehatan

Materai

............................................................... ....................................................